Etude des processus d’exemption du paiement des soins dans 2 districts sanitaires de la région

du Sahel - Burkina FasoQueuille L. & Ridde V.

MINISTERE DE LA SANTE

Introduction

Etude de processus associée à l’évaluation des effets (après 6 mois de mise en œuvre)

Objectif : Tirer des leçons de la mise en œuvre de la « subvention HELP » (5 questions d’évaluation)

1) Bien fondé & pertinence2) Processus d’information des différents acteurs3) Implication des COGES4) Forces & faiblesses du système de subvention5) Principaux changements perçus

Méthode

Approche participative, pluraliste et centrée sur l’utilisation des résultats

i) Observations (n=15 centres de santé)ii)Revue documentaire (n=20 centres de santé)iii)Entrevues individuelles (n=69)iv)Entrevues collectives (n=27)v)Questionnaire (n=56 agents de santé)vi)Etude de cas multiples sur les délais de

remboursement (n=10 centres de santé)

PRINCIPAUX RÉSULTATS

Bien fondé & pertinence

• Bien fondé, pertinence des GC, ↗ équité, ↘ dépenses (catastrophiques) de santé

• Engagement des AS bien que critiques/craintes concernant planification, capacité de réponse, dérives/abus de certains usagers, accouchements à domicile et absence de stratégie avancée attachement au paiement direct pour une partie d’entre eux

• Inquiétudes des AS et des COGES sur la stratégie de sortie et la pérennité

Processus d’information des différents acteurs

• Processus d’information décrit = planifié• Bonne connaissance des GC (excepté FA) et

des mécanismes de remboursement par les AS et les COGES

• Satisfaction de DRS, ECD, AS, COGES et leaders confortés par les résultats

• Cependant niveau d’information des utilisatrices encore insuffisant

Implication des COGES

• Implication reconnue (/SONU)• Implication, renforcement appréciés• COGES renforcés

Forces du système de subvention

• Information & Implication des COGES• Effectivité des remboursements• Capacité d’adaptation du projet (fiches,

fréquence, délai de remboursements, etc.)• Remboursement (effectif) Vs Intrants

subventionnés (manquants) selon COGES

• Suivi rapprochée des activités selon COGES

Faiblesses du système de subvention

• « Lenteur » des remboursements• Tensions, ruptures de trésorerie, MEG et fiches• Charge de travail (administratif) associé et

l’absence de « motivation »• Omniprésence agents HELP selon AS

• Paiements de produits & services normalement gratuits selon COGES et utilisatrices

Effets perçus +

• ↗ utilisation des services, inclus les pauvres• ↘ du délai de latence et facilitation des

évacuations• Renforcement des acteurs de 1ère ligne selon AS

et COGES

• Amélioration de la qualité des soins selon certains AS

• Stabilité voir ↗ du recouvrement des coûts selon AS, gérant et COGES

Effets perçus -

• « Faux malades » selon AS

• Dégradation des conditions d’accueil/service• Mécontentement des groupes non cible selon AS

• Contraintes sur la relation soignant/soigné• ↗ charges de travail des AS, gérants et COGES• Epuisement de certains AS• Détérioration de la qualité de soins selon certains

AS

Les circuits de remboursement

DS

HELP [3]

Compte HELP (BIB)

Compte bancaire

FS/COGES

[1]

[2]

[4][5]

DS

HELP [3]

Compte HELP (BIB)

Antenne Technique du

Sahel (RCPB)

Caisse populaire

(ATS/RCPB)

FS/COGES

[1]

[2]

[4]

[5]

[6]

Circuit de remboursement avec compte bancaire (BIB)

Circuit de remboursement avec compte caisse populaire (CP)

Synthèse de résultats

Indicateur2008

(dernier trimestre)

2009(premier

trimestre)

Evolu-tion

Nb de remboursements 40 30 Montant mensuel moyen des remboursements 544 523 XOF 720 534 XOF

Délai A moyen [FS/COGESDSHELP] 20 16

Délai B moyen [HELP] 15 11

Délai C moyen [HELPATSCPFS/COGES] 12 6

Délai Total moyen 46 33

Principales leçons apprises

1) Renforcer l’offre de soins (attention pour les AS)2) Renforcer les capacités des COGES et des DMEG3) Améliorer information (stratégie innovante)4) Compléter le remboursement par du

préfinancement5) Expérimenter le remboursement au forfait et

intégrer la comptabilité6) Organiser du contrôle de la subvention au niveau

communautaire (usagers)

Conclusion

• Complexe. Importance de se préoccuper de l’adaptation de l’offre face à une intervention qui transforme la relation entre la demande et l’offre de soins

• Non contradictoire aux 3 piliers de l’Initiative de Bamako (Recouvrement des coûts, participation communautaire et équité)