Pathologies du col et du corps de l’utérus

A. Thoury

Hôpital Bichat, Maternité Aline de Crépy

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Examen gynécologique

• Interrogatoire et mise en confiance• Inspection+++• Palpation abdominale• Spéculum• Toucher vaginal (+/- TR)• Palpation des seins

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COL DE L ’UTERUS

Accessible au spéculum et au TV.

- Exocol : épithélium malpighien pavimenteux (cellules riches en glycogène)

- Endocol : épithélium cylindrique ou glandulaire

La jonction de ces 2 épithélium : zone de jonction pavimento-cylindriquezone de jonction pavimento-cylindrique.

Moyen d’étude du col : œil nu – colposcope – acide acétique – test de Schiller (Lugol) – frottis - histologie

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Col de Nullipare

Col de multipare

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EctropionEctropion

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Classification du frottis cervico-vaginal

1991, Bethesda: nouvelle classification distinguant 2 types de lésions: lésions de bas grade lésions de haut grade

Colposcopie:

• Col sans préparation• Acide acétique• Lugol (Schiller)

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Dysplasies du col

Anomalies cellulaires et architecturales de l’épithélium pavimenteux naissant au niveau de la zone de jonction entre l’épithélium pavimenteux et cylindrique.

Zone en perpétuel remaniement, sensible aux traumatismes et infections.

EvolutionAggravation Stagnation Régression

Dysplasie légère 10 % (6 ans) 40-50 % 40-50 % Dysplasie modérée 20 % (3 ans) 50-60 % 20-30 % Dysplasie sévère 40-50 % (1 an) 50-60 % 10-20 %

EvolutionAggravation Stagnation Régression

Dysplasie légère 10 % (6 ans) 40-50 % 40-50 % Dysplasie modérée 20 % (3 ans) 50-60 % 20-30 % Dysplasie sévère 40-50 % (1 an) 50-60 % 10-20 %

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Principes de traitements des dysplasies cervicales

Dysplasie légère: CIN 1 Surveillance: colposcopie + frottis

Si > 6 mois, HPV oncogène 16,18,31,33,39 Destruction par laser voire anse

Dysplasie moyenne: CIN 2 Si lésion limitée et jonction bien vue: laser ou conisation à l’anse Si lésion étendue et jonction non vue: conisation chirurgicale

Dysplasie sévère ou CIN 3 Conisation +++ soit chirurgicale soit à l’anse (fonction de l’âge et de

la jonction)

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Première cause de mortalité des femmes de 35 à 45 ans dans de nombreux pays.

Deuxième cancer chez la femme au niveau mondial.

Le cancer du col est responsable dans le monde de 200.000 décès par an, pour 465.000 nouveaux cas par an.

Incidence en France en 1995: 9,9 pour 100 000.

Diminution de 50% de la mortalité par le dépistage: Frottis +++

Cancer du col

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Facteurs de risques

Activité sexuelle précoce < 17 ans (immaturité zone de jonction)

Multiplicité des partenaires sexuels, Infection génitale (HPV 16,18 +++ -> oncogènes) Immunité (SIDA, traitement immunosuppresseur) Tabac

Cancer du col

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Cancer du col

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Diagnostic = histologie (biopsie du col) Examen clinique +++ :

TV-TR, sous anesthésie générale parfois,

pour apprécier l’extension loco-régionale.

- A distance : ganglions sus-claviculaires

Bilan paraclinique :- IRM abdominopelvienne +++- uroscanner abdominopelvien +/- Echo hépatique- Radio de thorax +/- TDM thorax- +/- cystoscopie, rectoscopie- Echographie pelvienne

Bilan d ’extension

Cancer du col

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I : Carcinome limité au colIA : Carcinomes micro-invasifs (diagnostic seulement histologique) IA1 : Invasion du stroma < 3 mm et < 7mm horizontalement IA2 : Invasion du stroma > 3 mm et < 5 mm et < 7mm horizontalement

IB : Tumeur limitée au col > IA2IB1 : Tumeur de taille < 4 cmIB2 : Tumeur de taille > 4 cm

II : Carcinome s’étendant au-delà de l’utérus mais sans atteinte des parois pelvienneset/ou du 1/3 inférieur du vagin IIA : Extension vaginale sans atteinte des paramètresIIB : Envahissement d’au moins un des paramètres

III : Extension à la paroi pelvienne et/ou 1/3 inférieur du vagin et/ou hydronéphrose ou rein muetIIIA : Extension 1/3 inférieur du vagin sans atteinte de la paroiIIIB : Extension jusqu'à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein muet

IV : Atteinte de la vessie, du rectum ou à distanceIVA : Atteinte de la vessie ou du rectumIVB : Métastases à distance

CLASSIFICATION FIGO 1995

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Survie à 5 ans :

• 80 % stade I• 50 % stade II• 20-30 % stade III• < 5% stade IV

Cancer du col

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Prise en charge thérapeutique

CANCERS INVASIFS DU COL UTERIN(Carcinomes épidermoïdes / adénocarcinomes)

Armes thérapeutiques:

•Chirurgie: colpohystérectomie élargie avec annexectomie bilatérale (Wertheim), lymphadénectomie pelvienne +/- lombo-aortique

•Radiothérapie: curiethérapie utérovaginale ou vaginale, radiothérapie externe•Chimiothérapie concomitante (sels de platine)

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Indications

Stade IB1: chirurgie+curiethérapie +/- RTE

Stade IB2: > 3cm radiothérapie+ chimiothérapie concomitante

Puis chirurgie

Stades III: discuter la chirurgie en fonction de la réponse à la RTE

Stades IV : traitement palliatif

.

Pathologies du corps de l’utérus

Bénignes et malignes

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Pathologies du corps de l’utérus

Bénignes: fibromes, polypes, Hyperplasies de l’endomètre, polype endométrial, atrophie, synéchies

Cancers: endomètre++++, sarcomes

(Endométriose= Pathologie pelvienne )

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EchographieEchographie

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HystéroscopieHystéroscopie

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CoelioscopieCoelioscopie

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Fibromes

Tumeurs bénignes constituées de tissu musculaire utérin. Tumeur hormonodépendante.

Dus à une hyperoestrogénie relative. Mais mécanisme exact ? 30% des femmes > 35 ans. Race noire +++

Evolution: dégénérescence hyaline, oedémateuse, kystique, calcifiée,

sarcomateuse (exceptionnelle) nécrobiose aseptique

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Fibromes

Clinique Clinique : asymptomatique, ménorragies +++ (par l ’hyperplasie de l ’endomètre), métrorragies -> anémie, troubles urinaires, douleurs pelviennes, masse pelvienne, stérilité.

Paraclinique : échographie, hystéroscopie, hystérosalpingographie.

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Fibromes

Traitements: Médical: Progestatifs, Hémostatiques Résection hystéroscopique Myomectomie par coelioscopie Myomectomie par laparotomie

Analogues de la LH-RH Embolisation

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Hyperplasie endométriale

Prolifération de l ’endomètre, traduit une hyper-oestrogénie vraie ou relative par insuffisance lutéale.

Fréquent en période péripubertaire et préménopausique. Peut être atypique et évoluer vers le cancer Clinique :

signes liés au troubles de l ’ovulation: cycles irréguliers, métrorragies,ménorragies, polyménorrhée,

clinique normale, parfois associée à des kystes fonctionnels de l ’ovaire, endométriose, fibrome, mastodynie.

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Hyperplasie endométriale

Paraclinique : échographie hystéroscopie Histologie

Traitement: Hormonal: progestatifs Chirurgical: destruction de l’endomètre par différents moyens Hystérectomie

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Polype muqueux

Tuméfaction endo-cavitaire, due à une hyperplasie localisée de la muqueuse utérine (hyperoestrogénie, insuffisance lutéale).

Clinique : métrorragies, ménorragies, stérilité, Peut être associé à une pathologie utérine (polype sentinelle), asymptomatique.

Paraclinique : hystéroscopie, échographie

Traitement: résection hystéroscopique

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Atrophie

Etat physiologique à la ménopause par carence hormonale. Peut se rencontrer en cas d ’insuffisance oestrogénique ou chez les femmes sous

contraception oestro-progestative. Responsable de saignements parfois, de sténose cervicale Diagnostic par hystéroscopie ,échographie

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Synéchies

Zones d ’accolement des parois de l ’utérus. Secondaires le plus souvent à une abrasion de l ’endomètre =

Syndrome d ’AshermanSyndrome d ’Asherman. Etiologie:

traumatique +++ : curetage, résection hystéroscopique, myomectomie, césarienne, révision utérine.

Infectieuse : endométrite, tuberculose. Clinique:

asymptomatique, oligo ou aménorrhée, dysménorrhée, stérilité, anomalies gravidiques, troubles de la délivrance.

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Synéchies

Paraclinique:

Hystérosalpingographie Hystéroscopie.

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Synéchies

Traitement: la chirurgie (hystéroscopie +++)

Hormones: oestrogènes

Prévention++++

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Cancer de l ’endomètre

Fréquence en augmentation Facteurs de risque:

femmes âgées (80 % sont ménopausées) obésité, diabétiques, HTA, terrain d ’hyperoestrogénie, puberté précoce et ménopause

tardive, traitement oestrogénique mal adapté en préménopause, ATCD d ’hyperplasie atypique,

nulliparité Extension en surface dans la cavité et vers l ’isthme, en

profondeur. Extension régionale: paramètres, vessie, rectum.

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Cancer de l ’endomètre

CLASSIFICATION FIGO (1990) Stade I A: tumeur limitée à l ’endomètre Stade I B: invasion < 1/2 myomètre Stade I C: > 1/2 myomètre

Stade II A: extension endo-cervicale uniquement glandulaire Stade II B: invasion du stroma cervical

Stade III A: invasion du chorion et/ou des annexes et/ou cytologie péritonéale +

Stade III B: métastases vaginales Stade III C: ganglions pelviens ou para-aortiques +

Stade IV A: invasion vessie et/ou intestinale Stade IV B: métastases à distances

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Cancer de l ’endomètre

Extension lymphatique. Métastase surtout par atteinte du col et du vagin

Clinique : métrorragies (95 %) post-ménopausiques, pyométrie, douleurs pelviennes, examen difficile par l ’obésité

Paraclinique : frottis endo-cavitaires (10-45 % faux - ou ininterprétables), échographie, doppler, hysteroscopie, IRM+++

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Cancer de l ’endomètre

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Cancer de l ’endomètre

SURVIE A 5 ANS Stade I : 70 - 95 %

Stade II : 70 %

Stade III : 40 %

Stade IV : 9 %

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Cancer de l ’endomètre

Armes thérapeutiques: Chirurgie+++: hystérectomie totale avec annexectomie,

curages pelviens +/- lombo-aortique Radiothérapie externe Curiethérapie vaginale

Indications Petits stades: chirurgie+/- curiethérapie Gros stades: radiothérapie+ curiethérapie (chirurgie

discutée) Bilan d’opérabilité++++

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Endométriose

L ’endométriose de l ’utérus ou adénomyose se définit par la présence de foyers d ’endomètre à l ’intérieur du myomètre.

Affection de la femme en période préménopausique (66 % des cas). Correspond à une dystrophie sénile de l ’utérus pour certains auteurs.

Souvent ATCD de traumatismes utérins. Mécanisme exact encore inconnu. Différentes localisations: ovaires, péritoine, ligaments utérins, vagin,

rectum, vessie

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Endométriose Clinique : douleur cyclique ou permanente (recrudescence

prémenstruelle ++), dysménorrhée secondaire, hémorragies utérines (60 %) -> ménorragies, asymptomatique.

Examen: utérus dur, augmenté de volume, douloureux,

peut être associé à une endométriose extra-utérine, à des fibromes.

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Endométriose pelvienne

Diagnostic clinique+++ (examen et interrogatoire) Échographie pelvienne +/-Echographie endorectale IRM Coelioscopie

Traitement: chirurgie Enlever toutes les lésions

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Adénomyose

Hystérosalpingographie Echographie Traitement: hystérectomie