pathologie du col de lutérus. généralités (1) zone de jonction pavimento-cylindrique exocol :...
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Pathologie du col de l’utérus
Généralités (1)
Zone de jonction pavimento-cylindrique EXOCOL : Epithéliums pavimenteux ENDOCOL : Epithéliums cylindrique
Dysplasie du col = lésions précancéreuses anomalies de l’épithélium pavimenteux Origine : toujours au niveau de la zone de jonction
1er facteur de risque : HPV Human Papillomavirus
Généralités (2)
Pathologies du col : DYSPLASIES CERVICALES
= lésions précancéreuses CANCER DU COL DE L’UTERUS Autres : Ectropion, malformations…
DYSPLASIES CERVICALES
Dysplasie : diagnostic
ASYMPTOMATIQUE DEPISTAGE
FROTTIS CERVICO VAGINAL +++FROTTIS CERVICO VAGINAL +++
Frottis cervico-vaginal (1)
But : DEPISTER les lésions précancéreuses Traitement précoce et facile des dysplasies Diminue le nombre de cancers du col Diminue la mortalité liée au cancer du col
Des 2/3 dans les pays où le dépistage est réalisé
Quand ? 1er FCV juste après le premier rapport sexuel Contrôle à 1 an puis / 2 ans si normal (RMO : /3ans)
Frottis cervico-vaginal (2)
Comment ? En dehors des règles et d’une infection cervicale Prélèvement sur exocol et sur endocol
Zone de jonction 2 types de cellules sur le FCV
Résultats : Examen CYTOLOGIQUE Frottis ininterprétable A refaire Frottis normalFrottis inflammatoire Recontrôler après tt localFrottis pathologique
COLPOSCOPIE + BIOPSIES
Colposcopie (1)
FCV pathologique impose une colposcopie avec biopsies Examen HISTOLOGIQUE
Utilisation colposcope (sorte de loupe) Résultats :
Dysplasie légères = CIN I Dysplasie modérée = CIN II Dysplasie Sévère et cancer in situ = CIN III
(CIN = Cervical Intraepithélial Neoplasy)
Colposcopie (2)
Colposcopie sans préparation
Aspect normal du col
Zone de jonction
Orifice endo cervical
Colposcopie (3)
Application de Lugol
Zone iodo négative
= dysplasie BIOPSIES DIRIGEES
Traitement des dysplasies
D. légère et zone de jonction bien vue 2/3 cas régression spontanée et 1/3 cas : évolution Surveillance à 6 mois Si persistance anomalie :
vaporisation laserEléctrorésection à l’anse diathermique
D. moyennes et sévères ou zone jonction non vueEléctrorésection à l’anse diathermiqueConisation chirurgicale
ANATOMO PATHOLOGIE +++ et SURVEILLANCE
Complications des conisations
Immédiates Hémorragies post op immédiat et J 5-7 Infections
Secondaires Sténoses cervicales Dysménorrhée Béance cervico-isthmique
accouchement prématuré
CANCER DU COL DE L’UTERUS
Introduction, épidémiologie
Cancer fréquent 2ème cancer de la femme dans
le monde En France : 3500 nx cas / an C’est une MST
Rôle du papillomavirus humain (HPV)
Dépistage idéal par le FCV Mais … en France : 40 % des
femmes ne sont pas dépistées +++
Facteurs de risque
MST : infection par le papillomavirus humain Précocité des rapports sexuels (< 17ans) Multiplicité des partenaires sexuels Multiparité (> 5 grossesses) 1ère grossesse < 20 ans TABAC bas niveau socio économique. Immunodépression : HIV, corticoïdes, greffes
Anatomopathologie
Carcinome épidermoïde (85%) Epithélium pavimenteux para-malpighien
exocervical
Adénocarcinome Epithélium cylindrique endocervical
Histoire naturelle du cancer du col
Dysplasie au niveau de la zone de jonction Rupture de la membrane basale
Invasion par étape invasion locale : vagin, utérus, paramètres, vessie, rectum
invasion des vaisseaux par les cellules cancéreusesLymphatiques ADENOPATHIES METASTATIQUESSanguins METASTASES à distance (tardives)
Diagnostic d’un cancer du col
Dépistage colposcopie + biopsie cancer Consultation de routine : tumeur du col biopsie Formes symptomatiques :
Métrorragies spontanées ou provoquées (rapports sexuels) Leucorrhées banales
Formes évoluées Syndrome vésicaux, rectaux, compressions vasculaires
œdèmes des membres inférieurs, Altération de l’état générale, infection cervico vaginale…
Examen clinique
Interrogatoire Antécédents : recherche des facteurs de risque Signes fonctionnels : circonstances de découverte et signes
évocateurs d’une extension pelvienne Examen physique
Examen au spéculum : Peut être normal ou pauvre (tumeur infra clinique, cancer
de l’endocol) colposcopie au moindre doute 3 formes macroscopiques : Bourgeonnante / Ulcérante /
Infiltrante Toucher vaginal :
Induration, saignement au contact, extension vaginale ou des culs de sacs
Examen général complet avec examen des seins +++
Bilan d’extension loco-régional (1)
CLINIQUE : examen sous anesthésie générale STADIFICATION FIGO+++
Choix du traitementPronostic
Stade O : Carcinome in situ, néoplasie intra-épithéliale de grade III.Stade I : Extension strictement limitée au col.
I a : micro invasif ( diagnostic uniquement histologique) .I b : lésion cliniquement visible, limitée au col.
I b 1 : lésion ≤ 4cm.I b2 : lésion > 4cm.
Stade II : Extension au-delà du col, sans atteinte de la paroi pelvienne ni du 1/3 inf du vagin.Stade III : Atteinte de la paroi pelvienne ou du tiers inférieur du vagin, ou uretère.Stade IV : Atteinte au-delà du pelvis, ou atteinte de la muqueuse rectale ou vésicale.
Bilan d’extension loco-régional (2)
PARACLINIQUE IRM (imagerie par résonnance magnétique) Scanner abdomino pelvien = TDM = tomodensitométrie
Volume tumorale Extension de la tumeur
Lymphadénectomie coelioscopique préopéraoire
Exérèse des ganglions lymphatiques pelviens Recherche de métastases ganglionnaires Change le pronostic et le traitement
Principes du traitementMoyens
CHIRURGIE : Laparotomie ou coelioscopie Colpo-hystérectomie élargie aux paramètres
= intervention de Wertheim Curages pelviens bilatéraux +/- lombo aortique
RADIOTHERAPIE Curiethérapie Radiothérapie externe
CHIMIOTHERAPIE
Principes du traitementIndications
Petites tumeurs et facteurs de bon pronostic Curiethérapie puis chirurgie puis radiothérapie
externe Grosses tumeurs et/ou facteurs de mauvais
pronostic Association radio chimiothérapie concomitante Puis Curiethérapie Rarement chirurgie ensuite (pas d’amélioration
survie)
Complications de la chirurgie
Morbidité chirurgicale : Per-opératoire :
Hémorragies Plaies vésicales, urétérales ou digestives Complications trombo-emboliques.
Post opératoire : Majorée en cas de radiothérapie néo adjuvante. Fistules vésicales ou urétérales Fistule digestive, recto vésicale, recto vaginale. Sténoses urétérales. Troubles fonctionnels urinaires plus fréquents.
Complications de la radiothérapie
Morbidité liée à la radiothérapie : Les complications précoces sont peu importantes :
Asthénie, troubles digestifs à type de nausées, de vomissements et diarrhées, cystites et rectites radiques, réactions cutanées.
Les complications tardives : Fibrose ou sclérose sous cutanée Fibrose pelvienne, sténose vaginale responsable de dyspareunie
quelquefois majeure sténose urétérale et parfois fistule cystite, rectite, sigmoïdite, iléite avec possibilité de sténose et de
fistule.
Surveillance
Surveillance clinique et paraclinique A VIE FONDAMENTAL 1 risque : RECIDIVE - récidive locale : fond vaginal au niveau de la cicatrice
et paroi du vagin - Examen vulve + vagin, Touchers pelviens, examen
général complet - frottis du fond vaginal ++++++ - Pratiquer des explorations complémentaires
(échographie rénale, UIV voire IRM) au moindre doute et en particulier en cas de signes urinaires
Autres pathologies du col
Autres pathologies du col
ECTROPION Métaplasie glandulaire du col Banal, surtout pendant la grossesse Métrorragie provoquées Traitement : abstention +++ ou vaporisation
laser MALFORMATIONS (voir cours sur malformations)