pathologie de la synoviale anne gomez-brouchet 25 mars 2008 pcm2

Pathologie de la synovialeAnne Gomez-Brouchet

25 mars 2008

PCM2

- Tapisse les surfaces non cartilagineuses des articulations synoviales (gaines tendineuses, bourses séreuses)

- Fournit les nutriments au cartilage

- Elabore le liquide synovial

- Fonctions mécaniques et de défense contre les infections et l’inflammation

Biopsie synoviale

- Aide diagnostique quand liquide synovial non analysableou étude est non contributive.

- Reste l’exploration de choix devant: une monoarthrite inexpliquée

un processus tumoralMicroscopie synoviale

Couche discontinue de synoviocytes (1 à 4 C)

Etude du liquide articulaire Très utile

Analyse rapide bactériologie, présence de cristaux

I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires

I.a Le liquide articulaire- Caractéristiques et rôles du liquide articulaire- Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation)modalités de sa prise en charge technique- Examen du liquide synovial- Corrélations cyto-pathologiques

I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale

I.c Diagnostic étiologique- Infections articulaires- Arthropathies microcristallines ou métaboliques- Les rhumatismes inflammatoires chroniques

II. Synoviale et prothèses

III. Les tumeurs de la synovialeIII.a Synovite villonodulaire

III.b Chondromatose de lasynoviale

III.c Hémangiome de la synoviale

III.d Lipome de la synoviale

Le liquide articulaire (LA)

Caractéristiques et rôles du liquide articulaire

- Lubrifier l’articulation (rôle mécanique) et assurer la nutrition du cartilage articulaire (rôle métabolique)

- = dialysat de plasma

- Conditions physiologiques LA présent en faible quantité dans l’articulation et ne peut être

ponctionné

- Face à une agression de la quantité de liquide articulaire Epanchement articulaire

- Ponction articulaire But diagnostique et thérapeutique

- Examen du LA Orientation de façon assez précise vers le type de pathologie en cause

« inflammatoire » ou « mécanique »

- Dans les pathologies inflammatoires +++ dans les arthropathies métaboliques

Apport diagnostique fondamental car mev des microcristaux


Méthodes de recueil du liquide synovial

(conditions de prélèvement et conservation)

Modalités de sa prise en charge technique

-Liquide obtenu par ponction (parfois radioguidée) d’une grosse articulation (le genou)

-Nécessité de plusieurs ml pour une étude complète

-Une goutte de LA suffit pour un examen à l’état frais

-Le liquide ponctionné est recueilli dans des conditions strictes d’asepsie

-Dans un ou plusieurs tubes contenant un anticoagulant non cristallin comme l’héparinate de sodium

-Acheminement au laboratoire d’anatomie et cytologie pathologique le plus rapide possible

Examen à l’état frais

-Conservation possible sans dommage plusieurs heures au réfrigérateur (+ 4°C)


Examen du liquide synovial

MICROSCOPIEMACROSCOPIE

Couleur, Aspect, Viscosité

LA normal

Clair

Incolore ou jaune pâle

Très visqueux

Ne coagule pas

Liquides inflammatoires

Troubles ou opaques

parfois purulents

viscosité ou = 0

Peuvent coaguler

( fibrinogène)


May-Grünwald-Giemsa (MGG)

Rouge d’Alizarine

MICROSCOPIE


Orientation rapidevers un diagnostic

Goutte de liquide fraissur une lame

recouverte d’une lamelle

Evaluation

La cellularité (Polynucléaires)

Hématies

Microcristaux (lumière polarisée)

Urate = Goutte

Pyrophosphate calcium = chondrocalcinose

MGG

Analyse et Comptage des cellules

Numération des cellules(Cellule de Malassez)

Après centrigugation Coloration par le MGG

Meilleure analyse des

cellulesFormule numération

LA normal100 à 150 éléments/mm3

PNN, Lymacrophages et

synoviocytes

Rouge d’Alizarine

En présence de calcium

Laque rouge biréfringente en lumière polarisée

Microcristaux

d’hydroxyapatite= rhumatisme à apatite


Corrélations cyto-pathologiques entre les types

de LA et les catégories d’arthropathies

1. Arthropathies non inflammatoires

0 à 1.103 éléments /mm3 (prédominance d’éléments mononucléés)

2. Arthropathies inflammatoires non infectieuses

2 à 50 103 éléments /mm3 (> 50 % de PNN)

3. Arthrites inflammatoires infectieuses septiques, à LA purulent

50-300.103 éléments /mm3 (> 90 % de PNN)

4. Arthropathies hémorragiques (LA sanglant)

- 103 éléments /mm3 = seuil frontière entre liquides inflammatoires et liquides mécaniques

- Degré d’activité inflammatoire de la maladie donné par le % de PNN

- > 90 % Premier diagnostic à envisager = arthrite septique


Corrélations cyto-pathologiques entre les types

de LA et les catégories d’arthropathies

Hémorragique Non inflammatoireInflammatoire non

infectieuxInflammatoire

purulent

Syndrome

hémorragique,

hémophilie

ArthrosePolyarthrite Rhumatoide

Arthrite septique/infectieuse

Traumatisme fracture TraumatismeArthropathies

microcristallinesTuberculose

Synovite villonodulaire OstéonécroseArthropathies

microcristallines

HémangiomeOstéochondrite

disséquante

Ostéochondromatose

Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale

Macroscopie

- Aspect crayeux Incrustation tissulaire microcristalline

- Couleur Brun rouille (hémarthrose, SVN), gris noir (métallose)

- Hyperplasie des franges +++ pathologie inflammatoire

Fixation

- Dans du formol neutre ou tamponné

- Pas de fixateur acide dépôts calciques dissous Interprétation????

- Inclusion en paraffine et mêmes techniques histopathologiques que pour les autres tissus

Infections articulaires

LA trouble ou puriforme

50.103 à 105 éléments /mm3

+++ PNN

Si > 90 % PNNN Diagnostic d’arthrite à pyogènes quasi certain

Toujours faire la corrélation avec l’ensemble du tableau clinique

Arthrite aiguë à pyogènes

Tuberculose

Arthrite à piquants (épine végétale, épine d’oursin)



PNN

Exsudatsfibrineux


Tuberculose articulaire

Synovite granulomateuse giganto-épithélioïde

Nécrose caséeuse


Tuberculose articulaire

Cellule géante plurinucléée


Arthrites à piquants

Réaction granulomateuseau contactdu piquant

Végétal



Végétal

Cellules géantes plurinucléées

Arthropathies microcristallines ou métaboliques

GoutteAccès crise de goutte 300.103 , en moyenne à 15.103 éléments /mm3

Entre les accès 103 éléments /mm3

Chondrocalcinose

5.103 éléments /mm3

Recherche de microcristaux à l’état frais sur une goutte de LA

entre lame et lamelle, en lumière polarisée

biréfringents en lumière polarisée.

Goutte Urate de sodium

Chondrocalcinose Pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD)

LA Cellularité variable


GOUTTE

Microcristaux d’urate de sodium

très fins, 2 à 20 µM de long

Forme d’aiguille avec des extrémités

effilées

En LP, biréfringents

intracellulaires


GOUTTE

Examen histologique de la synoviale

= dépôts pâles, à bords hérissés- Microcristaux dissous

- Ont laissé leur empreinte

Aspect finement peigné caractéristique

Réaction macrophagique

Tophus Goutteux


Chondrocalcinose

Microcristaux de Pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD)

2 à 10 µM de long

Forme rectangulaire ou losangique

(parallélépipédique)

En LP, biréfringents

intracellulaires et extracellulaires


Chondrocalcinose


Chondrocalcinose

PPCD


Chondrocalcinose


Arthropathies à hydroxyapatite

Dépôts d’apatite

Invisible en MO

Très petite taille 0.1 à 0.2 µM

Mise en évidence

par la coloration au rouge d’Alizarine

Calcifications tendineuses multiples


Arthropathies à hydroxyapatite

Microcristaux de pyrophosphate de calcium

Caractéristiques des microcristaux du LA

dans les arthropathies métaboliques

Microcristaux Etat frais Lumière polariséeRouge

d’AlizarineMGG

Urate de sodium Effilés en aiguille Biréfringents - +/-

PPCD Parallélépipédiques Biréfringents + +

Apatite Invisibles - + -

Rhumatismes inflammatoires chroniques

Polyarthrite rhumatoïde +++

Spondylarthropathies- Spondylarthrite ankylosante

- Rhumatisme psoriasique

- Arthrites réactionnelles

LA > 2.103 éléments /mm3

Nombre d’éléments/ mm3 50.103 en poussée aiguë

5.103 à distance des poussées

PNN = population cellulaire prédominante

Aucune spécificité du LA dans les différents Rhumatismes inflammatoires

Indications biopsie synoviale Présentation clinique et évolution non typique

MONOARTHRITE

≠ Infection ou rhumatisme inflammatoire


- Hyperplasie des franges synoviales

et du revêtement synoviocytaire

- Hyperplasie des vaisseaux synoviaux

- Infiltrat inflammatoire Ly/plasmocytaire superficiel

- Dépôts fibrineux ou fibrinoïdes avec parfois une infiltration de PNN

- Parfois ulcération du revêtement synoviocytaire


Nodule rhumatoïde

Durée de vie limitée

Après 10 ans, moins de 10 % des prothèses Remplacement

Cause la plus fréquente de descellement de la prothèse Aseptique

- Réaction inflammatoire aux débris d’usure prothétique- Mauvaise fixation initiale

Infection Devenue rare du fait de la meilleure gestion du risque

septique

Principaux biomatériaux utilisés en orthopédie

- Alliages métalliques

- Polymères

- Céramiques

Prothèses

Les métaux

Aciers inoxydables

Chromes-Cobalt

Alliage en Titane

Inconvénients

Corrosion

Métallose

Hypersensibilité

Tumeurs malignes

Indications

Implants temporaires

Implants définitifsTiges de PTG, PTH

Métallose

Implant en Titane

Polyesters (dacron) Prothèses ligamentairesPolyéthylène (goretex)Polyamides (nomex)Carbone

Ciments PMMA Matériau d’ancrage et de comblement, scellement

Polyéthylène Matériau de frottement

Inconvénients

Dégradation+

Débris d’usure

Réaction inflammatoire

àcorps étrangers

Indications

Les polymères

Polyéthylène et carbone

OS OS

Tissu d’interpositionfibreux

Ostéolyse

OS OS

Ostéogenèse

Mise en place prothèse non cimentée

OS

Tissu d’interpositionfibreux

Ostéolyse

OS

Ciment

Ostéointégration

OS

Mise en place prothèse cimentée

Nécrose osseuse

Membrane d’interposition

Ostéointégration du ciment

Place de l’anatomopathologiste

Eliminer une infection responsable du descellement

Identifier les granulomes à corps étrangers

Les tumeurs de la synoviale

Synovite villonodulaire

Chondromatose de la synoviale

Hémangiome de la synoviale

Lipome de la synoviale

Chondromatose de la synoviale (CS)

Intra-articulaire (synovite villonodulaire hémopigmentée) ou extra articulaire (TTCG)

Localisée ou diffuse

Implication d’anomalies génétiques Translocations région 1p11-13

Surexpression protéine CSF1 Prolifération cellules tumorales mononucléées

Evolution Destruction articulaire et arthrose secondaire

Récidives 10 à 40 %

Traitement chirurgical:

Macroscopie

Zones fibreuses blanchâtres

Pigmentées brunâtres

Xanthomateuses jaunâtres

Microscopie

Cellules mononucléées

Cellules géantes plurinucléées

Macrophages spumeux

Pigments d’hémosidérine

Synovite villonodulaire (SVN)

Synovite villonodulaire (SVN)

Coloration de Perls

CD 68


Intra-articulaire ou extra articulaire

Gaines synoviale des tendons (mains, pieds)

Probable origine néoplasique

Evolution Destruction articulaire et arthrose secondaire

Récidives variables, faible

Traitement chirurgical: synovectomie et ablation de tous les corps étrangers

Erreur diagnostic+++ Chondrosarcome

Macroscopie

Corps étrangers cartilagineuxou

Ostéocartilagineux

Libres ou enchassés

dans la synoviale

Microscopie

Nodules cartilagineux hyalins

dans synoviale

Chondrocytes regroupés en îlots

+/- Remaniements

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