PASSAGE A L’ACTE Nathalie Forestier CCA psychiatrie de l’adulte

Eléments à ne pas méconnaître:

- Ne jamais banaliser les idées suicidaires.

- Ne jamais parler de « chantage au suicide ».

- Evaluer systématiquement le risque suicidaire évoqué par un état dépressif.

- Appel à l’aide authentique qui doit être reconnu comme tel par l’entourage et par le

thérapeute.

- Il est essentiel de repérer une crise suicidaire car elle justifie une prise en charge et

constitue un moment fécond où une action thérapeutique est possible.

- Attention aux équivalents suicidaires: toxicomanie, alcoolisme, auto-mutilations,

conduites à risque répétées.

Définition de la crise suicidaire:

- Crise psychique réversible et temporaire dont le risque majeur est le suicide.

- Survenue lorsque le sujet est en situation de souffrance extrême ou la seule issue

lui semble être le passage à l’acte. La tentative de suicide constitue une des sorties

possibles de la crise.

- Elle est difficile à identifier.

Le repérage de la crise suicidaire:

Le diagnostic de crise suicidaire doit donc s’appuyer sur:

- Le contexte suicidaire: la présence d’idées suicidaires et leur fréquence,

l’intentionnalité, le sentiment de désespoir et la présence de plans suicidaires

construits

- Des signes de vulnérabilité psychique: mauvaise estime de soi, impulsivité,

agressivité, instabilité psychomotrice, anxiété massive dont on sait qu’ils peuvent

favoriser les passages à l’acte

- Une modification comportementale récente: des troubles relationnels et des

conduites à risque.

Le repérage de la crise suicidaire:

- Les signes que nous venons de décrire ne sont ni spécifiques ni exceptionnels pris

isolément. Ils peuvent être labiles. C’est leur regroupement, leur association ou leur

survenue comme une rupture par rapport au comportement habituel qui doivent alerter

l’entourage, le conduire à suspecter l’existence d’une crise suicidaire et à provoquer

une investigation complémentaire par le médecin.

- L’approche de bienveillance, d’écoute, de dialogue et d’accompagnement de

l’entourage est un élément essentiel pour l’engagement de cette prise en charge.

Les questions à poser en consultation:

- Vous arrive-t-il d’être tellement désespéré que vous avez des idées suicidaires qui

vous passent par la tête ?

- Ces idées sont-elles présentes tous les jours ? Toute la journée?

- Qu’est-ce qui vous aide à les gérer, à les faire diminuer ?

- Ces idées suicidaires vous angoissent-elles beaucoup ?

- Vous est-il déjà arrivé d’avoir de telles idées dans le passé?

- Avez-vous pu en parler à quelqu’un ?

- Avez vous été suivi médicalement ?

Les éléments à rechercher en consultation:

Moyens imaginés pour la TS : abus médicamenteux, phlébotomie, pendaison, arme à

feu, accident volontairement provoqué, défenestration…

Accessibilité des moyens : armes à feu au domicile, accès à des médicaments/objets

blessants, accès à un étage élevé dans l’immeuble ou ailleurs, endroit isolé pour

effectuer la TS

Urgence du plan imaginé : délai que le patient s’est donné

Capacité à faire appel à l’aide: suivi régulier ou non avec psychiatre/médecin traitant,

réseau familial et de proches.

Autres éléments de dépistage:

Les événements de vie (EV) : il s’agit de changements extérieurs au sujet. De

nombreuses études ont établi un lien temporel entre de tels événements de vie et les

tentatives de suicide. Les suicidants présentent 4 fois plus d’EV dans les 6 derniers

mois que la population générale et 1,5 fois plus que les déprimés ne faisant pas de

tentative de suicide. Un pic de fréquence est retrouvé dans le dernier mois précédant le

geste qui concentre 1/3 des EV.

- Les EV prédisposants les plus étudiés sont les pertes précoces, la maltraitance

dans l’enfance, les abus sexuels et les abus physiques. Ils correspondent aux

facteurs de risque secondaires.

- Les EV précipitants : conflits interpersonnels (violences, hostilité, déceptions), et

chez les adolescents des problèmes sentimentaux et des problèmes disciplinaires,

soit avec les parents soit avec la justice, entraînant des sentiments d’injustice, de

rejet, d’humiliation et des situations de tension chronique au sein de la famille.

Evaluation du risque suicidaire:

- Estimation basée sur l’épidémiologie selon les facteurs de risque (FR) et facteurs

protecteurs face au risque de survenue d’un décès par suicide dans les 2 ans

- FR : individuels, psychosociaux, psychiatriques.

- Risque décès par TS 3x plus élevé chez l’homme que femme (2 pics : 15-40 ans et

65-95ans ).

- 2x plus de risque chez les célibataires

- 5x plus de risque chez les veufs.

- 8,5x plus de risque chez les chômeurs.

Evaluation du risque suicidaire:

- Trouble psychiatrique dans 90 % des décès par suicide: trouble de l’humeur (50%

dépression, 20-25% de trouble bipolaire, trouble de la personnalité (35 %) OH et

toxiques (30%), trouble psychotique (6-10 %)

- La coexistence de plusieurs troubles psychiatriques accroît le risque. L’association

de deux troubles : troubles anxieux et troubles dépressifs ou même deux troubles

subliminaires augmentent le nombre de tentatives. Lorsqu’il existe 3 diagnostics le

risque est multiplié par 20. L’impulsivité est un trait essentiel. Elle n’est pas un

facteur spécifique mais elle facilite le passage à l’acte et tout particulièrement

lorsqu’elle est associée à l’anxiété ou à la dépression.

Les facteurs de risque:

- Facteurs primaires : les troubles psychiatriques, les antécédents personnels et familiaux de suicide, la communication d’une intention suicidaire ou une impulsivité. Ils sont en interaction, ont une valeur d’alerte importante au niveau individuel et surtout pourront être influencés par les traitements.

- Facteurs secondaires : les pertes parentales précoces, l’isolement social, le chômage, les difficultés financières et professionnelles, les événements de vie négatifs. Ils sont observables dans l’ensemble de la population et faiblement modifiables par la prise en charge. Ils n’ont qu’une faible valeur prédictive en l’absence de facteurs primaires.

- Facteurs tertiaires: sexe (masculin ), âge (grand âge et jeune âge), période de vulnérabilité (phase prémenstruelle). Ils ne peuvent être modifiés et n’ont de valeur prédictive qu’en présence de facteurs primaires et secondaires.

Evaluation de la dangerosité:

Il est souhaitable d’explorer six éléments:

- 1. Le niveau de souffrance: désarroi ou désespoir, repli sur soi, isolement

relationnel, sentiment de dévalorisation ou d’impuissance, sentiment de

culpabilité.

- 2. Le degré d’intentionnalité: idées envahissantes, rumination, recherche ou non

d’aide, attitude par rapport à des propositions de soins, dispositions envisagées ou

prises en vue d’un passage à l’acte (plan, scénario)

- 3. Les éléments d’impulsivité: tension psychique, instabilité comportementale,

agitation motrice, état de panique, antécédents de passage à l’acte, de fugue ou

d’actes violents.

- 4. Un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte, etc.

- 5. La présence de moyens létaux à disposition : armes, médicaments, etc.

- 6. La qualité du soutien de l’entourage proche : capacité de soutien ou inversement

renforcement du risque dans le cas de familles « à transaction suicidaire ou

mortifère ».

Les échelles d’évaluation:

- Des échelles ont été proposées pour évaluer le risque de suicide mais elles n’ont pas

encore démontré leur utilité en clinique (elles sont surtout destinées à la recherche).

- Pour la pratique, les échelles de Beck sont probablement les plus appropriées en

situation de crise suicidaire : l’échelle de désespoir dans toutes les situations, l’échelle

d’idéation suicidaire et l’échelle d’intention suicidaire (SIS) dans sa forme abrégée

élaborée par J.P. Lindenmayer.

Evaluation de l’urgence:

- Evaluation clinique de la probabilité de décéder dans les 48 h par TS avec la

présence d’idées suicidaires, leur intensité, l’absence d’alternatives, la présence de

scénarios et l’imminence du passage à l’acte.

- Urgence faible: personne qui désire parler et est à la recherche de communication,

cherche des solutions à ses problèmes, pense au suicide mais n’a pas de scénario

suicidaire précis, pense encore à des moyens et à des stratégies pour faire face à la

crise, n’est pas anormalement troublée mais psychologiquement souffrante, a établi

un lien de confiance avec un praticien.

- Urgence moyenne: personne qui a un équilibre émotionnel fragile, envisage le

suicide et son intention est claire, a envisagé un scénario suicidaire mais dont

l’exécution est reportée, ne voit de recours autre que le suicide pour cesser de

souffrir, a besoin d’aide et exprime directement ou indirectement son désarroi.

Evaluation de l’urgence:

- Urgence élevée: personne qui est décidée, sa planification est claire et le passage à

l’acte est prévu pour les jours qui viennent. Coupée de ses émotions, elle rationalise sa

décision ou, au contraire, est très émotive, agitée ou troublée, se sent complètement

immobilisée par la dépression ou, au contraire se trouve dans un état de grande

agitation. La douleur et l’expression de la souffrance sont omniprésentes ou

complètement tues. Elle a un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider :

médicaments, armes à feu, etc. Elle a le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé, est

très isolée.

Les facteurs de protection:

Les facteurs de protection sont le support social et la prise en charge thérapeutique.

- L’intégration sociale, le développement de liens sociaux diversifiés (soutien familial,

relations amicales diversifiées, soutiens associatifs) sont reconnus comme étant de

puissants facteurs de protection contre le suicide.

- Des ressources existent, notamment pour la prise en charge thérapeutique de la

dépression et des addictions, facteurs de vulnérabilité. Le médecin traitant, les

médecins psychiatres et les psychologues, ainsi que les Centre médico-

psychologiques (CMP) peuvent aider ou orienter la personne en souffrance vers des

aides adaptées. De même, des dispositifs d’aide à distance proposent des services

d’écoute garantissant aux appelants anonymat et confidentialité.

Que faire en cas d’idées suicidaires?

- IS fluctuantes, sans projets, angoissantes mais gérables pour le patient: demande de consultation psychiatrique, garder un contact avec le patient en lui disant de faire appel ( à vous/ aux urgences) si majoration.

- IS envahissantes avec ébauche de projet et angoisses importantes: consultation psychiatrique dans les 24h, si le patient peut s’engager à ne pas passer à l’acte/réseau familial. En cas de doute, évaluation psychiatrique en urgence. Favoriser l’expression de la souffrance: être compris par un tiers diminue le niveau de détresse. Trouver un plan d’intervention. Assurer un suivi à court terme. Mobiliser le réseau de soutien (familial, social…)

- IS envahissantes avec projet précis, avec ou sans délai déterminé: Consultation psychiatrique en urgence pour verbaliser la souffrance, identifier et expliquer les facteurs déclenchants pour proposer des nouveaux mécanismes d’adaptation. Eliminer tout accès direct à un moyen de se suicider. Etre directif et rassurant. Proposer une hospitalisation.

Cas particuliers des troubles de personnalité:

- Attention à l’impulsivité: risque réel augmenté de passage à l’acte.

- Fluctuation importante de l’état émotionnel.

- Plus grande difficulté à évaluer.

- Lien thérapeutique plus fragile.

- Contre-attitudes face aux menaces répétées, risque de banalisation, difficulté de la

compliance au suivi.

Cas particuliers des patients addicts:

- L’abus d’alcool ou la dépendance multiplient par 8 le risque de crise suicidaire.

- Le traitement centré sur le problème alcool et/ou toxicomanie est préalable à toute

autre forme de prise en charge.

- Le travail en réseau est d’autant plus nécessaire chez ces patients.

Cas particuliers des patients psychotiques:

- Attention au risque de raptus et aux hallucinations

- Pas de critique face aux incitations de se faire du mal et ATCD d’actes

autodommageables ? > Consultation psychiatrique en urgence !

Cas particuliers des enfants:

- L’expression d’idées et d’intentions suicidaires est rare. La crise psychique peut

s’exprimer par des problèmes somatiques mal étiquetés, un isolement, des troubles de

la communication et de l’apprentissage, une hyperactivité, une encoprésie, des

blessures à répétition, des préoccupations exagérées pour la mort, une tendance à

tenir la place de souffre douleur par rapport aux autres. Parmi les facteurs de

vulnérabilité, on peut souligner l'isolement affectif, les bouleversements familiaux,

l'entrée au collège, un contexte de maltraitance.

- Ne pas chercher à résoudre le problème seul, parler avec lui sans que cela soit

intrusif, signaler à la famille les signes repérés, les signaler aussi au médecin scolaire

qui fera le lien avec le médecin généraliste et/ou le médecin spécialiste.

Cas particuliers des adolescents:

- La crise psychique peut s’exprimer par un infléchissement des résultats scolaires,

des conduites excessives et déviantes, une hyperactivité, une attirance pour la

marginalité, des conduites d’anorexie et de boulimie, des prises de risque

inconsidérées, une violence sur soi et sur autrui, des fugues et des prises de risque

au niveau sexuel.

- Créer un climat d’empathie avec le jeune qui va permettre son accompagnement

vers les professionnels de l’établissement (médecin, infirmière ou assistante

scolaire), la famille et le médecin traitant, utiliser les réseaux spécialisés existants.

Cas particuliers des sujets âgés:

- À partir de 65 ans, le taux de suicides augmente régulièrement avec l’avancée en âge et c’est dans la tranche des plus de 85 ans que le taux de suicides est le plus élevé.

- Des signes comme le repli sur soi, les attitudes de désinvestissement, le refus de s’alimenter ou le refus de soin doivent faire évoquer la possibilité d’une crise suicidaire.

- Nécessité d’améliorer la formation et l’information des professionnels de santé sur les aspects particuliers de la crise suicidaire et du suicide dans le grand âge.

- Encourager le traitement de la dépression chez le sujet âgé.

- Devant une crise suicidaire, mettre à l’écart les moyens d’une méthode de suicide par mort violente.

Que faire en cas de tentative de suicide?

Une hospitalisation de 24h au moins doit être systématique dans le but d’éviter la

banalisation du passage à l’acte et permettre une évaluation psychiatrique de bonne

qualité.

Proposer une PEC ambulatoire si:

- Entourage socio affectif de bonne qualité

- Présence réelle auprès du patient

- Ambiance dédramatisée

- Acceptation d’un suivi psychothérapeutique et/ou chimiothérapeutique.

Que faire en cas de tentative de suicide?

Proposer la poursuite de l’hospitalisation si:

- Prévenir une récidive de passage à l’acte si urgence élevée

- Permet une résolution en milieu protégé de la crise

- En cas d’échec du ttt ambulatoire

- Instaurer une relation d’aide et de confiance

- En cas de pathologie psychiatrique grave

En cas de refus d’hospitalisation malgré un risque suicidaire majeur, envisager une

hospitalisation sous contrainte

Spécificités de la prise en charge:

- La prise en charge de la crise suicidaire devra être de nature pluridisciplinaire.

- Un autre principe de base est la place qui est faite aux liens dans la prise en charge

des personnes en crise suicidaire. Le sentiment d’être compris, reconnu et accepté

par l’intervenant, la capacité d’établir un bon contact avec la personne suicidaire,

ne peuvent être remplacés par aucune technique standardisée. Pour chaque

personne particulière l’intervenant aura à rechercher une alliance thérapeutique qui

suppose une implication active du sujet et de son entourage, et une continuité dans

la relation et dans les soins.

La crise suicidaire au sein de la famille et de l’entourage proche:

- Le sujet suicidaire exprime souvent son intention à la famille, de façon plus ou

moins manifeste.

- La perception de l’intentionnalité par l’entourage est également rapportée. Une

étude américaine montre que les mères perçoivent plus d’idéations suicidaires que

les enfants n’en expriment eux-mêmes.

- D’autres données soulignent l’existence de problématique ou de crise suicidaire

touchant ou ayant touché les proches du sujet en crise. Elles rapportent une plus

grande fréquence dans l’entourage de troubles psychopathologiques et

d’événements de vie traumatiques (rupture, maladie, décès, accident) .

La crise suicidaire au sein de la famille et de l’entourage proche:

- Inciter les familles, et en particulier les parents d’adolescents à accorder, une valeur à leur ressenti et à leurs inquiétudes.

- Il faut informer les parents de la prévalence des facteurs de risque : certains sont repérables sans investigation, d’autres nécessitent le recours aux soins spécialisés d’emblée, d’autres encore doivent conduire la famille à explorer son histoire familiale.

- Malgré les tentatives du sujet suicidaire à s’exclure du cercle familial ou à s’isoler plus généralement, la famille aura à favoriser le maintien ou la restauration du lien affectif avec elle même ou avec les autres.

- Il est primordial d’éviter l’accès aux moyens ou de retirer les objets susceptibles d’être utilisés par la personne en crise pour s’auto-agresser.

La crise suicidaire au sein du milieu socio professionnel:

En milieu scolaire: le cumul des difficultés sociales et familiales, l’absentéisme scolaire,

l’isolement au sein du groupe, la consultation auprès de l’infirmière scolaire ou du

psychologue, le fait qu’un tiers vienne s’inquiéter pour un élève sont à considérer avec

vigilance.

Diverses actions sont à poursuivre et à développer dans les établissements scolaires :

- Favoriser en milieu scolaire le développement des programmes visant à améliorer

l’estime de soi et à s’exercer à la résolution de conflits.

- En cas d’inquiétude ressentie, proposer à l’élève de le rencontrer, éventuellement

plusieurs fois.

- En cas d’énoncé suicidaire ou de plan suicidaire, ne pas se laisser enfermer dans le

secret, se référer à l’infirmière ou au médecin scolaire.

- Dans la connaissance de la situation familiale, contacter les parents.

- En cas d’imminence de passage à l’acte, solliciter l’aide urgente du réseau de soins

(médecins traitants, dispositif d’urgence ou spécialisé en psychiatrie).

La crise suicidaire au sein du milieu socioprofessionnel:

En milieu universitaire: les problèmes d’adaptation, l’isolement, les conduites d’échec constituent les principaux soubassements de crises, particulièrement pendant la première année de faculté.

- L’accueil, les dispositifs de parrainage, la qualité de diffusion de l’information disponible, un accès aisé aux soins sont recommandés. L’infirmier(e) et le médecin du travail sont des interlocuteurs privilégiés.

En milieu professionnel: Les conflits en milieu professionnel sont de gestion difficile et ont souvent un retentissement de souffrance psychique important.

- Les consultations de médecine du travail, particulièrement après un arrêt maladie, doivent faire s’interroger sur ces idées suicidaires.

- Les abus de toxiques (alcool, etc.) sont à rechercher comme facteurs de risques associés. L’entourage familier peut être contacté si cela aide à une diminution des tensions. La distance inspirée par le respect de la vie privée incite à privilégier le médecin généraliste comme premier interlocuteur du soin.

- Le recours à l’urgence est légitimé par l’expression de troubles psychiques aigus et par l’imminence du passage à l’acte.

La crise suicidaire en milieu carcéral:

- La population carcérale est jeune: 29 ans en moyenne et essentiellement masculine (95 % d'hommes).

- Le taux de suicides en milieu carcéral est particulièrement élevé et en augmentation : 240 morts par suicide pour 100 000 détenus.

- La pendaison est surreprésentée comme modalité d'accomplissement du suicide (92,7 % des morts par suicide): ce mode de passage à l'acte est prévalent du fait du contexte carcéral qui limite l'accès à d'autres moyens.

- A l'inverse des données générales, le fait d'avoir une famille, un conjoint ou des enfants est un facteur de risque au moment de l'incarcération.

- Des périodes critiques sont repérées : le premier mois d'incarcération (1/3 des suicides) et la première année (3/4 des suicides), 60 % des suicidés sont des prévenus (en attente de jugement), 90,7 % des suicides ont lieu en maison d'arrêt.

- La psychopathologie de la population carcérale définit 60 % d'états limites et 15 % de psychotiques.

La crise suicidaire en milieu carcéral:

- Il semble utile d'encourager une réflexion sur des supports et des espaces

d'expression destinés aux détenus. Nécessité d’une réflexion entre les acteurs du

soin, du social et de la sécurité en prison, en référence à une démarche partagée

de résolution de problèmes.

La crise suicidaire en milieu militaire:

Les crises suicidaires semblent plutôt concerner :

- les jeunes appelés qui présentent des troubles dépressifs de l’adaptation dans les

premiers mois d’incorporation.

- Les personnels qui présentent des troubles dépressifs masqués par des attitudes

de prestance.

- Les personnes qui présentent des syndromes post-traumatiques, conséquences des

temps de guerre voire des missions à caractère civil ou humanitaire.

- Il semble exister un risque accru chez les gendarmes pour qui les conditions de

travail sont incriminées en premier chef.

La crise suicidaire pour les médecins généralistes:

60 % à 70 % des suicidants ont consulté un généraliste dans le mois précédant une TS,

36 % l’ayant fait dans la semaine précédant l’acte. Dans la grande majorité des cas ces

consultations ont eu pour motif une plainte somatique plus ou moins précise. Ceci rend

difficile la reconnaissance de la souffrance psychique sous-jacente, et donc le repérage

de la crise suicidaire.

Objectifs:

- Meilleure formation des médecins généralistes au repérage des éléments de gravité

de la crise suicidaire et aux modalités de prise en charge en articulation avec leurs

partenaires des réseaux locaux. Une formation plus spécifique centrée sur l’écoute

active de la souffrance psychique et sur la nécessité d’impliquer la famille ou

l’entourage dans la prise en charge des patients en crise.

- Favoriser l’acceptation et la compliance à un suivi spécialisé du sujet et de son

entourage lorsqu’une pathologie psychiatrique est dépistée ou soupçonnée.

- Favoriser l’établissement d’instruments d’aide à la décision spécifiquement

destinés aux généralistes.

La crise suicidaire pour le personnel paramédical:

- Ces derniers sont souvent en première ligne auprès des personnes en crise, reçoivent les premières paroles, accueillent, orientent, conseillent.

- Dans la rencontre avec les personnes en crise psychiatrique, les personnels paramédicaux doivent viser une réduction de la tension et une orientation rapide vers des professionnels de la santé mentale.

- Le professionnel paramédical devra être formé : à reconnaître la nature de la crise suicidaire et à différencier les modes de réponse, à identifier des correspondants extérieurs auxquels il pourra adresser les personnes, à développer et entretenir des relations de complémentarité dans la prise en charge.

- Il est recommandé de ne pas travailler seul face aux sujets en crise et de mettre en place des collaborations, y compris familiales, qui assureront la possibilité d’un suivi pluridisciplinaire de la crise et la qualité de la prise en charge.

La crise suicidaire pour les réseaux d’accueil et d’écoute:

- Les évaluations permettent de dessiner un profil général des appelants. Il s’agit

d’individus stressés, souvent très isolés, déclarant éprouver des difficultés

psychosociales. On note également, parmi eux, un taux élevé de tentatives de

suicide. Les différentes études citées font état d’une part d’une amélioration de

l’état de mal-être de l’appelant entre le début et la fin de l’entretien et d’autre part

d’un effet facilitateur de l’accès aux soins et du processus de prise en charge

thérapeutique.

- Les nouvelles technologies permettent d’identifier rapidement le numéro des

appelants et de garder la trace des appels, autorisant ainsi un « secours » à

l’appelant s’il y a TS, que celui-ci ait mentionné ou non ses coordonnées.

La crise suicidaire pour les services d’urgence:

- L’organisation de l’accueil aux urgences, avec une mise au calme, en essayant de garder autant que possible les mêmes interlocuteurs, contribue à une sécurisation immédiate. Passé ce cap de l’admission, une évaluation de la crise suicidaire du sujet, lorsqu’elle est repérée, participe impérativement à son bilan.

- L’évaluation du risque suicidaire associera les constatations cliniques et l’utilisation de l’échelle de désespoir de Beck. Une souffrance tolérable doit être écoutée, une souffrance intolérable (grande perplexité anxieuse, agitation) doit être soulagée par la prescription des traitements symptomatiques. L’examen médical de la personne en crise reste indispensable et permet d’apaiser et d’entrer en relation. La recherche d’antécédents de tentative de suicide fait partie de l’interrogatoire. La famille et les accompagnants sont à écouter car souvent impliqués dans le suivi. Sera évaluée la possibilité de soutien du suicidaire en cas de retour au domicile comme en cas d’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT).

La crise suicidaire pour les services d’urgence:

- Intérêt des unités de crise avec des lits permettant de garder 72 heures les patients, des consultations de post urgence comme au CPOA ( Centre Psychiatrique d’orientation et d’Accueil) à l’hôpital Sainte Anne à Paris. Il a pour mission l’accès aux soins psychiatriques et leur continuité, il accueille l’urgence psychiatrique et la consultation sans rendez-vous 24h/24, 7 jours/7. Il propose aussi des consultations « famille sans le patient », permettant à l’entourage de personnes manifestant une souffrance psychique de solliciter conseils et guidance, avec, sur indication médicale, possibilité de visites à domicile. L’équipe du CPOA peut également donner renseignements et conseils téléphoniques, aux usagers, à leur entourage, à des professionnels. Il accueille toute personne âgée de plus de 16 ans qui se présente en consultation, quel que soit son domicile ou sans domicile, venant d'elle-même, accompagnée par des proches et/ou adressée par : Médecin, Hôpital général, Services sociaux et médico-sociaux, Pompiers, Police ou autres.

La crise suicidaire pour les psychiatres:

- Le psychiatre peut intervenir à toutes les phases de la crise suicidaire. Il évalue la

psychopathologie, pose les diagnostics psychiatriques qui peuvent être associés à la

crise. Ces éléments sont en effet des facteurs de risque importants pour le suicide et

sont au moins des facteurs de vulnérabilité permanente à la crise suicidaire.

- C’est le préalable à la prise en charge thérapeutique (chimiothérapique ou

psychothérapique) avec l’objectif de prévenir ou traiter la crise suicidaire.

Place des médicaments:

- Le lithium Dans le trouble bipolaire, il ramène le risque suicidant à un taux proche

de celui de la population générale du moins après une année de traitement. Dans

les formes unipolaires ce résultat n’est pas retrouvé.

- Les antidépresseurs: De nombreuses études épidémiologiques sont en faveur d’une

diminution du risque chez les patients suicidaires déprimés. Hypofonctionnement

du système sérotoninergique dans le syndrome suicidaire indépendamment de la

nature des troubles psychiatriques associés. Ceci n’exclut pas l’existence de raptus

suicidaires brutaux et d’idéation suicidaire rapportés avec tous les antidépresseurs.

- Les neuroleptiques: il n’a jamais été clairement démontré que les neuroleptiques

classiques réduisaient le risque de TS ou de suicide chez les patients souffrant de

schizophrénie.

- Les benzodiazépines: malgré leur efficacité sur certains troubles anxieux

spécifiques, elles n’ont pas montré d’efficacité dans le risque suicidaire.

Place de la psychothérapie:

- Elle est recommandée pour traiter les facteurs psychopathologiques de vulnérabilité

ou diminuer les effets critiques.

- Intérêt des doubles prises en charge avec la pharmacothérapie.

Suivi post crise suicidaire:

- L’évaluation du suivi à moyen terme montre un risque majeur de récidive dans l’année qui suit le passage à l’acte: 10 à 20 % des patients des cohortes étudiées. Ce risque est encore majoré pour les suicidants qui présentent des facteurs de risque primaires.

- Faible compliance des suicidants au suivi proposé par les équipes qui ont effectué les enquêtes, en particulier après le passage aux urgences ou l’hospitalisation de courte de durée (selon les etudes, 10 à 50 % de personnes suivent l’orientation proposée).

- Certaines études montrent l’augmentation de la compliance des patients suicidants lorsque les équipes ont mis en œuvre une relance systématique (téléphone ou courrier) voire lorsqu’un suivi à domicile est proposé aux patients qui ne se présentent pas spontanément aux rendez-vous proposés après la crise.

Suivi post crise suicidaire:

- Les études portant sur certaines pathologies psychiatriques à haut risque suicidaire

: dépression et schizophrénie notamment montrent un lien entre survenue d’une

tentative de suicide et diminution récente de l’intensité du traitement (diminution

des posologies, espacement des consultations). Ces résultats montrent

l’importance du suivi de la prise en charge à long terme de ces patients du fait de

leur vulnérabilité à la survenue de crises suicidaires répétées.

- Intérêt des consultations famille sans patient et des visites à domicile pour remettre

le patient dans les soins.

Conclusion

- Importance du lien thérapeutique.

- Importance du suivi et de l’encadrement ambulatoire.

- Donner un contact simple d’accès : URGENCES PSYCHIATRIQUES 24h/24h 7j/7j