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ELAINE DE GUISE Ph.D.

UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL

CONGRÈS CIT MONTRÉAL 2016

MONTRÉAL, 29 SEPTEMBRE 2016

Stratégies et plans d’action prioritaires spécifiques à la phase hospitalière pour améliorer l’offre de services en santé mentale des patients traumatisés crâniens québécois

DÉCLARATION DE CONFLITS D’INTÉRÊT RÉELS OU POTENTIELS _____________

Je n’ai aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel en lien avec le contenu de

cette présentation

LES OBJECTIFS

Identifier les troubles de santé mentale les plus fréquents en traumatologie;

Identifier les priorités d’action pour améliorer l’offre de services en santé mentale suite à un TCC: Forum TCC et santé mentale Février 2014.

LES TROUBLES DE SANTÉ MENTALE ET LA TRAUMATOLOGIE

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.)

Les troubles anxieux • Trouble panique

• Trouble d’anxiété sociale • Agoraphobie

• Phobie spécifique • Trouble d’anxiété généralisée

Les troubles liés à des traumatismes ou stresseurs

- Le stress aigu - État de stress post-

traumatique - Le trouble d’adaptation

• Les troubles dépressifs

• Consommation excessive

• Troubles de comportement

ÉTAT DE STRESS AIGU

Exposition à la mort, à des blessures graves, ou à la violence sexuelle, effectives ou potentielles, d'une (ou plusieurs) des façons suivantes :

Vivre directement l'événement traumatique.

Être témoin, en personne, de l'événement vécu par d'autres.

Apprendre que l'événement traumatique a été vécu par un membre de la famille proche ou un ami proche.

Vivre une exposition répétée ou extrême aux détails pénibles de l'événement traumatique (par exemple, les premiers intervenants ou les policiers).


Persistance de 3 jours à 1 mois après l’exposition

1. Souvenirs pénibles récurrents, involontaires, et envahissants de l'événement

traumatique.

2. Rêves répétitifs pénibles dans lesquels le contenu et/ou l'affect sont liés à l'événement traumatique.

3. Réactions dissociatives (ex. flash-backs) dans lesquelles l'individu se sent ou agit comme

si l'événement traumatique se reproduisait.

4. Détresse psychologique intense ou prolongée ou réactions physiologiques marquées en réponse à des indices internes ou externes symbolisant ou ressemblant à un aspect de l'événement traumatique.


9 symptômes ou plus

Symptômes d'intrusion

5. Incapacité persistante de ressentir des émotions positives (par exemple, incapacité à

éprouver du bonheur, de la satisfaction ou des sentiments affectueux).

6. Altération du sens la réalité de son environnement ou de soi-même (par exemple, se

voir à partir de la perspective de quelqu'un d'autre, être dans un état second, ralentissement du temps).

7. Incapacité de se rappeler un aspect important de l'événement traumatique (typiquement en raison d'une amnésie dissociative et non d'autres facteurs tels que blessure à la tête, alcool ou drogues).


Humeur négative

Symptômes dissociatifs

8. Efforts pour éviter les souvenirs, les pensées ou les sentiments pénibles à propos de,

ou étroitement associés à l'événement traumatique. 9. Efforts pour éviter les rappels externes (personnes, lieux, conversations, activités, objets,

situations) qui éveillent des souvenirs, des pensées ou des sentiments pénibles à propos de, ou étroitement associés à l'événement traumatique.


Symptômes d’évitement

10. Perturbation du sommeil (par exemple, difficulté à s'endormir ou à rester endormi ou sommeil

agité).

11. Comportement irritable et crises de colère (avec peu ou pas de provocation), généralement exprimés sous forme d'agression verbale ou physique envers des personnes ou des objets.

12. Hypervigilance.

13. Problèmes de concentration.

14. Réaction de sursaut exagérée. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.)

Symptômes d’activation

ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

Exposition à la mort, à des blessures graves, ou à la violence sexuelle, effectives ou potentielles, d'une (ou plusieurs) des façons suivantes :

Vivre directement l'événement traumatique.

Être témoin, en personne, de l'événement vécu par d'autres.

Apprendre que l'événement traumatique a été vécu par un membre de la famille proche ou un ami proche.

Vivre une exposition répétée ou extrême aux détails pénibles de l'événement traumatique (par exemple, les premiers intervenants ou les policiers).


Symptômes persistants au-delà

d’un mois après l’exposition

Altérations négatives des cognitions et de l'humeur associées à l'événement traumatique, ayant débuté ou s'étant aggravées après ce dernier : 1. Croyances ou attentes négatives persistantes ou exagérées à propos de soi-

même, des autres, ou du monde (par exemple, « Je suis mauvais », « On ne peut faire confiance à personne », « Le monde est complètement dangereux », « Mon système nerveux entier est définitivement ruiné »).

2. Cognitions persistantes et déformées concernant la cause ou les conséquences de l'événement traumatique qui amènent l'individu à se blâmer ou à blâmer autrui.


3. État émotionnel négatif persistant (par exemple, peur, horreur, colère, culpabilité ou

honte). 4. Diminution marquée de l'intérêt ou de la participation à des activités

significatives.

5. Sentiment de détachement ou d'éloignement des autres.

6. Incapacité persistante de ressentir des émotions positives (par exemple, incapacité à éprouver du bonheur, de la satisfaction ou des sentiments affectueux).


TROUBLE D’ADAPTATION

• Lorsque la réponse à un événement traumatique ne rencontre pas tous les critères de l'état de stress aigu ;

• ou lorsque l'exposition à un événement stressant ne correspond pas aux critères de l'exposition à un événement traumatique

• Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoignent:

1. soit une souffrance marquée, plus importante qu'il n'était attendu en réaction à ce facteurs de stress

2. soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel (ou scolaire).



Aigu Chronique 6 mois

Trouble d’adaptation

Humeur anxieuse: nervosité,

inquiétude, agitation

humeur dépressive: des pleurs, des sentiments de désespoir, etc.

ÉTUDE DE CAS: ALEXANDRE P.

ÉVALUATION MÉDICALE

Score à l’Échelle de Glasgow: 12

Fracture de C2

Fractures de la clavicule droite, des côtes et du sternum

Contusion pulmonaire

Intubation

Hypertension intracrânienne

Hématome sous-dural fronto-temporal

Amnésie post-traumatique de 3 jours

ÉVALUATION PSYCHOSOCIALE

24 ans

Étudiant en droit

Travail à temps partiel dans une épicerie

Habite avec sa copine depuis 2 années

Consommation régulière d’alcool de cannabis et parfois cocaïne

Capacité réduite à maintenir et diriger son attention Pensée désorganisée Perturbation des fonctions exécutives Colère explosive et comportements parfois agressifs Impulsivité Imprévisible Hyperactivité motrice Désinhibition Labilité Anxiété et dépression

ÉVALUATION COGNITIVE, COMPORTEMENTALE ET AFFECTIVE

Incapacité à réintégrer ses études en droit Perte d’emploi Retourne habiter chez ses parents Isolement social Sédentarité Augmentation de sa consommation

RÉINTÉGRATION SOCIO-VOCATIONNELLE ET COMMUNAUTAIRE

Trouble dépressif majeur Attaques de paniques et agoraphobie Idées paranoïaques

Centre tertiaire de traumatologie (Réadaptation

précoce)

Réadaptation intensive à l’interne

Réadaptation externe

(Réintégration communautaire)

Consortium de traumatologie

Réseau de santé mentale

2 années

COMMENT AMÉLIORER L’OFFRE DE SERVICES DES PATIENTS TCC QUI SOUFFRENT DE TROUBLES DE SANTÉ

MENTALE?

Objectifs de ce forum:

Déterminer les priorités d’action pour améliorer l’offre de services en santé mentale suite à un TCC.

Identifier des solutions concrètes pour optimiser la prise en charge des troubles de santé mentale dont souffrent les patients ayant subi un TCC au Québec.

CONTEXTE THÉORIQUE

Plusieurs études ont démontré qu’en dépit d’améliorations sur le plan physique et fonctionnel, les patients éprouvent des problèmes d’ajustements cognitifs, comportementaux et psychosociaux.

Limitations suite à un TCC

Physiques et fonctionnelles Cognitives Émotionnelles Comportementales

Dikmen SS. et al. 2003; Hoofien D,. Et al. 2001; Colantonio A,. et al. 2004; 4. Wood RL and Rutterford NA., 2006; de Guise E, et al. 2008

• Les troubles de santé mentale à la suite d’un TCC sont complexes à traiter car ils nécessitent une offre de services systémique, intégrant différents acteurs du réseau de la santé.

• L’accès aux services spécialisés en santé mentale est difficile pour les

patients ayant subi un TCC (Pichelsimer E. et al. 2007; Andelic et al., 2014).

• Des études menées aux États-Unis et au Royaume-Uni ont démontré le

manque de services de santé mentale et de soutien disponible pour les patients TCC et leur famille. Cette situation augmente le risque de dépression, de frustration, d’anxiété et de la charge pour les familles (Chronister J, Chan F. A, 2006; Degeneffe CE. et al. 2011).

• Une étude récente menée au Québec a d’ailleurs souligné l’urgence de

mettre en place des plans d’action pour implanter une meilleure offre de services en santé mentale pour les victimes de TCC (Swaine et al. 2013).

Environ 75 % des centres n'utilisent pas de procédure systématique de dépistage des troubles de santé mentale chez leur clientèle TCC (17/23).

GESTIONNAIRES DES ÉTABLISSEMENTS DU CONSORTIUM QUÉBÉCOIS (SWAINE ET AL. 2013)

Environ la moitié (52 %) trouvent leurs programmes TCC bien

ou relativement bien équipés pour diagnostiquer les problèmes de santé mentale tandis que 48 % pensent qu'ils sont mal équipés.

Tous les programmes font des références pour des troubles de santé mentale à l'extérieur de leur programme au besoin, mais seulement 30 % ont des partenariats ou des ententes officiels.

GESTIONNAIRES DES ÉTABLISSEMENTS DU CONSORTIUM QUÉBÉCOIS (SWAINE ET AL. 2013)

84 % des centres ne font pas de suivi systématique post congé

auprès des patients aux prises avec des troubles de santé mentale.

GESTIONNAIRES DES ÉTABLISSEMENTS DU CONSORTIUM (SWAINE ET AL. 2013)

Inégalité d'accès et délais très longs de prise en charge par

les médecins spécialistes (psychiatres, par exemple).

Aucun mécanisme systématique de référence et sous-

développement des partenariats et ententes avec les autres services en santé communautaire.

Gestionnaires de cas non présents dans tous les programmes.

Besoin de formation en santé mentale et TCC.

INTERVENANTS DU CONSORTIUM (SWAINE ET AL. 2013)

7 décideurs

68 intervenants du consortium de traumatologie 5 représentants de la communauté

Participants

Participants

Accessibilité aux soins

psychiatriques

Dépistage, évaluation et traitement

Partenariats et ententes avec les milieux spécialisés

Transfert de connaissances et

formation

Contenu des ateliers: Comment améliorer?

Figure 1. Nombre d’énoncés produits par groupe et par thème et taux de participation pour l’évaluation des énoncés après l’atelier

60% 25%

15%

Priorité de l'ensemble des énoncés: L’urgence d’agir!

Incontournable

Nécessaire

Souhaitable

66,7

59,3

59,3

52,4

14,7

30,5

30,5

28,3

18,7

10,2

10,2

19,3

0 10 20 30 40 50 60 70 80

DÉPISTAGE-ÉVALUATION-TRAITEMENT

ACCESSIBILITÉ

PARTENARIAT-ENTENTE

TRANSFERT DES CONNAISSANCES-FORMATION

Priorités thématiques

Souhaitable Nécessaire Incontournable

Dépistage-évaluation-traitement

1. Promouvoir l’utilisation d'un même outil de dépistage et d’évaluation dans tous les établissements par les professionnels concernés dans le consortium. 2. Établir une procédure

de dépistage des troubles de santé mentale systématique dans tous les établissements.

OUTILS DE DÉPISTAGE

PC-PTSD (Prins et al. 1999)

Patient Health Questionnaire 2” (PHQ-2) (Koenke et al. 2003)

PHQ – 9 (Fann et al. 2005)

Échelle d’anxiété de Hamilton (Hamilton, 1959)

HADS-D (Zigmond A.S., Snaith R.P, 1983)

Beck depression and anxiety inventories (Beck AT, Ward C, Mendelson M, 1961; Beck, A. T., & Steer, R. A.,1990)

•Prins, A. et al. (1999). The Primary Care PTSD Screen (PC-PTSD). Paper presented at the 15th annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, Miami, FL. •National Center for PTSD, http://www.ncptsd.va.gov/facts/disasters/fs_screen_disaster.html

Avez essayé fort de ne pas y penser ou vous avez fait tout

votre possible pour éviter des situations qui vous rappelle le

traumatisme?

Vous sentiez-vous tristes ou

détachés des autres, activités ou

alentours?

Étiez constamment sous vos gardes, attentif

ou facilement surpris?

Avez eu des cauchemars du traumatisme où

vous y avez pensé quand vous ne vouliez pas? Le Primary Care PTSD (PC-PTSD)

¾= PTSD

http://www.ncptsd.va.gov/facts/disasters/fs_screen_disaster.html

Cut-off=3

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The Patient Health Questionnaire-2: Validity of a Two-Item Depression Screener. Medical Care 2003, (41) 1284-1294.

The PHQ-9 is adapted from PRIME MD TODAY®, developed by Drs. Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke , and colleagues with an educational grant from Pfizer Inc.

Pour dépister des symptomatologies anxieuses

et dépressives: 7 ou moins : absence de

symptomatologie 8 à 10 : symptomatologie

douteuse 11 et plus : symptomatologie

certaine.

Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psy chiatr. Scand., 1983, 67, 361-370.

HADS 14 items cotés

de 0 à 3

Dépistage-évaluation-traitement

3. Mandater le psychologue ou neuropsychologue pour émettre les hypothèses diagnostiques de troubles mentaux de la personne ayant subi un TCC.

4. Amorcer le plus tôt possible, en prévention, les activités thérapeutiques.

Reconnaître Dépister Référer

Partenariat-Entente

1. Établir une entente formelle/alliance de prise en charge et des corridors de services entre les directeurs d'établissements et de santé mentale

Partenariat-Entente

2. Signer des ententes de partenariats entre le consortium TCC, les associations, les établissements de santé mentale et de toxicomanie, les CSSS ainsi que les cliniques médicales afin de faciliter les références.

Accessibilité

1. Présence systématique du service social ou de la psychologie dans les équipes.

Avoir accès à des consultations psychiatriques auprès des équipes pour les guider dans leurs approches auprès du client (ex. viséo, conférence téléphonique, télémédecine etc….)

Transfert des connaissances et formation en TCC et santé mentale

Les intervenants des CSSS

Futurs médecins et médecins de famille

Nouveaux employés

Tous les intervenants des établissements du consortium de traumatologie

Figure 2. Répartition (en pourcentage), des agents de changement proposés par les participants et identifiés par les experts pour les quatre grands thèmes de discussion

Suggestions spécifiques aux centres hospitaliers de traumatologie

Créer des ententes particulières pour la clientèle TCC ayant des troubles de santé mentale dans les cliniques spécialisées de première ligne.

Possibilité d'hospitalisation dans les hôpitaux ou programmes de psychiatrie en phase aiguë, pour un court délai.

Aide d’une infirmière de liaison en psychiatrie.

Le patient avec trouble de santé mentale devait être systématiquement transféré à la première ligne au congé de la réadaptation.

CONCLUSIONS

Cet atelier réflexif provincial a permis d’identifier les agents de changement clés à tous les niveaux pour améliorer l’offre de services en soins de santé mentale pour les patients ayant subi un TCC au Québec.

Ces résultats favoriseront la mise en place d’un plan d’action intégratif et systémique au Québec.

CONCLUSIONS

Les données recueillies permettront aux décideurs de connaître les propositions des différents acteurs sur les stratégies et plans d’action à adopter pour les patients victimes d’un TCC qui souffrent de troubles de santé mentale.

Bien que les résultats soient basés sur la perception des participants et non sur l’observation directe ou l’analyse complète de la situation actuelle, la démarche rigoureuse de ce projet représente de solides assises vers la prise de décisions concrètes pour prioriser cette problématique.

MERCI!

Monique Desjardins Marie-Christine Ouellet Frédéric Banville Simon Beaulieu-Bonneau Hélène Audrit Yvonne Richard Stéphane Gagnier Debbie Feldman Bonnie Swaine

Participants du consortium de traumatologie

Équipe de recherche

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