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Pascal Thomas & Marc Leone Service de chirurgie thoracique et maladies de l’oesophage
Service d’anesthésie et de réanimation
Hôpital Nord, AP-HM
Aix Marseille Université, Marseille
Récupération rapide après chirurgie
Fast-Track
Durée de séjour Reprise activité
Indicateur Objectif
SUJET VIGOUREUX (too good) Aucune comorbidité, pas de traitement État nutritionnel et musculaire préservé
SUJET TRES FRAGILE (too bad) Nombreuses comorbidités, dépendant, Syndromes gériatriques.
SUJET VULNERABLE (?)
78 ans
83 ans
79 ans
10 étapes 1. Développer un “plan” 2. Spécificités pré-opératoires 3. Programmes “anesthésie et analgésie” 4. Minimiser le stress opératoire
5. Ajuster les soins post-opératoires 6. Développer un programme post-opératoire 7. Suivi du patient
8. Information du patient 9. Satisfaction du patient 10. Révision du programme : auto-évaluation
Pré-opératoire
Ansari et al., Langenbecks Arch Surg 2013
Information et conseil Optimisation fonction respiratoire Arrêt tabac et alcool Etat nutritionnel Etat bucco-dentaire
Pré-opératoire
Evaluation gériatrique Polymédication Confusion/perte autonomie Dr Cretel-Durand
Optimisation remplissage
Normothermie
Anesthésie régionale
Demi-vie courte
Chirurgie mini-invasive
Antibioprophylaxie
Thromboprophylaxie
Ansari et al., Langenbecks Arch Surg 2013
Per-opératoire
Ansari et al., Langenbecks Arch Surg 2013
Analgésie multimodale
Prévention iléus/RU
Nutrition entérale précoce
Mobilisation précoce
Prévention nausées et vomissements
Retrait précoce des drains, cathéters et tuyaux
Post-opératoire
Toute intervention : complications
2541 (91%) patients : admission directe en service
Albumine préopératoire Index de masse corporelle
Coté gauche
Ventilation mécanique
> 48 h
258 patients admis en réanimation
Programme de renutrition pré-opératoire
Recrutement national
Epithor : base de données nationale (01/2014 à 07/2015)
- 3535 patients (lobectomie pour cancer primitif)
- Durée hospitalisation : 10 ± 7 j
- Taux de complications : 15,6 %
- Mortalité J30 : 1,5 %
Recrutement local
Epithor : base de données locale (01/2014 à 07/2015)
- 105 patients : parcours conventionnel (62 ± 11 ans)
- 182 patients : fast-track (64 ± 10 ans)
- VATS : 106
- Robot : 76
Hospitalisation moyenne 7 ± 5 j
Recrutement local Fast-Track (n = 182)
Complications (n = 58, 26%)
Hospitalisation > 7 j Raisons sociales
(n = 25, 14%)
Durée 2-5 j (n = 60, 33%)
2 décès (1,1%) Réadmission : 3,9%
Information
Information : Tabac
Information : Réhabilitation
Information : Réhabilitation
Information : Réhabilitation Dénutrition + IRC : centre de réhabilitation
Information : Réhabilitation VEMS < 60 % + Contexte général
Education pour la VNI
Programme 3 semaines :
Kinésithérapie respiratoire Ventilation non invasive Aérosols Sevrage tabac
Nomori et al., Chest 1994
Information : Réhabilitation VEMS < 60 % + Contexte général
! complications respiratoires
Information : Réhabilitation VEMS < 60 % + Contexte général
Turan et al., Anesthesiology 2011
Information : Réhabilitation VEMS < 60 % + Contexte général
Non smokers 3% Past quitters (> 2 Mo) 10% Recent quitters (1 We - 2 Mo) 15% On-going 23%
Barrera et al. Chest 2005; DeCamp et al. Proc Am Thor Soc 2008; Bluman et al. Chest 1998
Etat nutritionnel
BMI – variations récentes Sarcopénie Cs diététique
Immuno nutrition
Etat bucco-dentaire
Décontamination Décontamination Décontamination
* Antibioprophylaxie : recommandations de la SFAR 2010 : Amoxicilline + ac. clavulanique
PHRC National 2011 Etude Chlorhex
Chirurgie * lendemain Veille
Anesthésie
Maurice-Szamburski et al., JAMA 2015
Prémédication
Approches complémentaires
Remplissage vasculaire
Restrictif Large ?
Réponse au remplissage vasculaire ? 29 patients dont 8 en VTC (ETO)
ΔITVAo répondeurs vs. non répondeurs : 24 (19-31) % vs. -3,5 (-5-3) % (p = 0,001)
PAD : seuil à 55 mmHg
Vance et al., BMC Anesthesiology 2014
Indice bispectral
Utilisation du BIS – Décurarisation Demi-vie courte (propofol : nausée)
Analgésie : stratégie
Lobectomie
Thoracotomie VATS / Robot
APD (pré-op)
BPV (postop)* (injection unique)
+ PCA
CI à APD BPV
*Ropivacaïne 0,5%
Nefopam + Paracétamol ± Kétoprofène
Analgésie : BPV Continue (cathéter) vs. Injection unique
EVA
Analgésie : BPV Continue (cathéter) vs. Injection unique
Injection unique Moins de lignes
330 VTC / 22 mois
72 h
Post-opératoire Diner + mobilisation le soir même
Kinésithérapie le soir même
Prévention nausées vomissements
Déambulation le lendemain : “wireless”
Si PCA : relai per os
Obturation des cathéters (jusqu’à arrêt des AL)
Post-opératoire
Drain thoracique
Aspiration portative
Déambulation J1
Coût
Jeantieu et al., J Thorac Oncol 2014
Evaluation : Vécu du patient
A 3 mois de la chirurgie (hors réanimation)
IES-R > 22 chez 24 (51%) participants Score HADS (Anxiété) préopératoire > 7 EVA > 4 dans les 24 h
Fast-Track : ê durée séjour
Fast-Track : é pronostic
Fast-Track = paradigme
Sélection des gagnants?
Possibilité de complication