parution lettre de la stomatologie 60 - novembre 2013

LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Numéro

6 0LLS

ADFSpécial Garancièreretrouvez-nous surwww.journal-stomato-implanto.com

novembre 2013

N60P01-03-LS-nov13_N60P01-03-LS-nov13.qxd 18/11/13 11:40 Page1

CCAM dentaire, Desco,Maxilloform DPC,

des nouveautés pour 2014 !!!L’année prochaine la CCAM dentaire devrait voir lejour en milieu d’année. Bien entendu les arbitrages sont pratiquement effec-tués et la possibilité d’associer certains actes chirur-gicaux en conservant le tarif plein a été mainte-nue ouf ! Il s’agissait de garder ce que l’on faisaitdepuis longtemps, c’est à dire associer l’avulsion de4 troisièmes molaires incluses ou retenues et deuxcanines incluses par exemple. Rien d’exceptionnelmais en ces temps de crise la crainte de nous voirappliquer les règles générales d’associations d’actesétaient élevées. Cela est maintenant précisé dans leLivre III des dispositions diverses article III-3 para-graphe « dérogations », au point g. Reste a obtenirquelques améliorations au niveau des libellées afind’être au plus près de notre quotidien en faisantapparaître par exemple un niveau intermédiaireentre une avulsion d’une troisième molaire incluse etune dent ectopique. A suivre.

Au sujet du Desco, l’avis des instances européennesa été rendu. Rien n’interdit donc à la France demettre en place ce diplôme qui d’ailleurs entame satroisième année d’existence avec des internes quisont en 5ème semestre. Si l’organisation pratiquede ce DES reste problématique par certains cotés,on ne peut plus ignorer son existence et notre CNPdoit anticiper l’arrivée de ces futures confrères etfaciliter leur exercice professionnel (remplacement,formation continue, etc.) A suivre également.

Enfin le DPC devrait prendre son envol. Après unephase d’initiation pendant le congrès MaxilloformDPC va vous proposer plusieurs programmesouverts aux plus grand nombre d’entre nous libé-raux ou salariés, orthodontistes, stomatologistes,chirurgiens maxillo faciaux, tout le monde devraittrouver un programme pertinent proche de sonexercice avec une analyse des pratiques profession-nelles accessible sans pour autant tomber dans desprogrammes « low cost ». Pensez à vous inscrirepour 2014 !

Comme vous le voyez l’année 2014 sera riche ennouveautés. Sans oublier bien sûr nos actions récur-rentes concernant la défense de vos conditionsd’exercice malmenées par deux projets : la généra-lisation du tiers payant et la main mise sur la gestionde la Carmf.Cette défense dépend aussi de vous. Pensez égale-ment à nous soutenir en adhérant !

Le bureau de l’Union

Directeur de la Publication

Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef

Dr F. DUJARRIC

Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en FranceISSN 1296-6339

LS - La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie

et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66

Publicité et Réalisation

P.P. COM’

28, rue des Petites Ecuries

75010 PARIS

Tél. 01 42 46 64 75

Fax 01 42 46 02 89

www. ppcom.fr • [email protected]

3N°60 - novembre 2013LLSS

IMPLANTOLOGIE

5 Simplicité et efficacité en hygiène bucco-dentaire

21 Place des lasers en Esthétique bucco dentaire quotidienne

28 Cas clinique en endodontie

33 Atrophie transversalle mandibulaire

38 L’Hypnose Médicale en Odontologie

40 Feuilleton : KAELUX

44 Influence de l’utilisation d’un laser diode dans l’extrac-tion des dents de sagesse incluses

51 Revues des applications cliniques possibles avec unlaser NdYAP en omnipratique

58 L’effet osteoinducteur du rayonnement Laser,Hypothèses, observations, résultats cliniques

65 Laser Erbium YAG en omnipratique

78 Infos syndicales

82 Adhérez

FEU I L L E TON

LS présente un de vospartenaires. Sur cenuméro, nous donnons laparole à vos confrères....qui vont nous éclairer sur...


num

éro

spéc

ial

SPECIAL GARANCIERELa formation continue est une priorité universitaire qui permet à denombreux praticiens d’intégrer les nouvelles technologies dans leurexercice quotidien quelque soit leur domaine d’activité.

L’utilisation des lasers en médecine et enchirurgie dentaire a ainsi connu un déve-loppement considérable depuis une ving-taine d’années.

Les traitements lasers assistés ont démon-tré leur efficacité par de nombreusesétudes cliniques menées dans des serviceshospitalo-universitaires.

Les seules incrédulités qui subsistent enco-re aujourd’hui proviennent d’un conserva-tisme à la vie dure, mais ne résistent pasaux réalités cliniques actuelles.

La Faculté de Garancière Paris Diderot a été l’une des premières,avec la Faculté de Nice et le Pr. Jean Paul Rocca, à mettre en placesous l’autorité du Doyen Robert Garcia, un enseignement post-uni-versitaire sur ces techniques en collaboration étroite avec la Facultéde Milan Biccoca.

Cet enseignement comporte :

• 1° année : Un Certificat de Compétence Clinique (C.C.C.) com-posé de 4 sessions de 2 jours d’enseignement théorique et pratiqueréparties sur une année universitaire, chaque séminaire étant vali-dé par un examen de fin de stage.

L’enseignement de ce certificat peut être suivi soit de façon classiqueen présentiel à la Faculté de Garancière Paris Diderot, soit en e-learning avec notre partenaire Zedental,

Les travaux pratiques et les examens restant bien entendu en pré-sentiel à la Faculté.

• 2° année : Pour ceux qui le souhaitent, possibilité de continuerpour l’obtention du « Diplôme Universitaire Européen en Chirurgiedentaire lasers assistée » sur une année universitaire complémen-taire avec un enseignement essentiellement clinique réparti entreParis Garancière et Milan Bicocca. L’enseignement est co dirigé par Gérard Rey et Patrick Missika pourLa Faculté de Garancière Paris Diderot et par Gérard Rey etGianluigi Caccianiga pour Milan Biccoca.

Avec la présence d’une trentaine d’enseignants parmi les plus expé-rimentés, cet enseignement qui a déjà formé plusieurs centaines deconfrères, rencontre un réel succès qui confirme l’intérêt des prati-ciens et des patients pour ces nouvelles technologies.

Les lecteurs pourront également découvrir dans ce numéro spécialADF les articles concernant les traitements réalisés dans le cadre denos autres Diplômes Universitaires, que ce soit en endodontie, chi-rurgie avancée, parodontie ou implantologie.

Nous tenons à remercier la Rédaction de la Lettre de laStomatologie pour avoir consacré un numéro spécial aux travauxscientifiques réalisés dans notre Faculté.

Patrick Missika

Vice Doyen chargé de la formation continue - Directeur du DiplômeUniversitaire d’Implantologie - Expert Judiciaire près la Courd’Appel de Paris - Expert national agréé par la Cour de Cassation

Depuis une dizaine d’années, les techniques lasers assistées sontenseignées à la Faculté de Garancière. D’abord au cours de sémi-naires d’une ou deux journées, puis depuis bientôt 5 ans, au traversd’un véritable enseignement universitairepermettant l’obtention du DiplômeUniversitaire Européen en ChirurgieDentaire Lasers Assistée(Paris Diderot)

Grâce au dévouement et à la compétenced’une équipe d’enseignants expérimentés,ce cursus fait partie des formations conti-nues les plus suivies dans l’ambitieux pro-gramme élaboré par nos Vice DoyensPatrick Missika, Laurence Jordan et YvonRoche sous l’autorité du Doyen Robert Garcia.

C’est en remerciement à tous que j’ai souhaité, au travers des confé-rences de la journée « Portes Ouvertes à Garancière » et desarticles de cette revue « Spécial Garancière », offrir un large éven-tail des résultats cliniques exceptionnels obtenus par les confrèresissus des différentes formations proposées dans notre faculté.

« La parole est aux confrères » est le thème de ce numéroexceptionnel placé sous l’enseigne de la rigueur et du respectuniversitaire.

Il restera la preuve d’une confraternité exemplaire entre les prati-ciens et les enseignants que nous avons particulièrement appréciéscette année au cours de l’année universitaire 2012-2013

Gérard Rey

Diplômé en Expertise bucco dentaireDirecteur du certificat de compétence clinique en Chirurgie dentaire lasersassistée Directeur du Diplôme Universitaire Européen en chirurgie dentaire lasersassistée (Paris Diderot - Milan Bicocca)


n60P04-garanciere_n60P04-garanciere.qxd 18/11/13 11:34 Page4


1. INTRODUCTIONDans un numéro aussi prestigieux que ce « Spécial Garancière2013», il semblait logique de s’intéresser plus volontiers à un sinuslift ou une greffe complexe, mais j’ai choisi volontairement de vousparler en toute simplicité de l’hygiène bucco dentaire quotidienneque chacun d’entre nous enseigne en quelques minutes (et parfoisen quelques secondes …) à ses patients.

Cette modestie dans le choix du thème a deux raisons :

- la première est son importance capitale dans la réussite et lapérennité de tous les traitements, qu’ils soient conservateurs, paro-dontaux, prothétiques ou implantaires. (Alcouffe F. 1998)

- La deuxième est de tenter de rétablir un certain bon sens dans lechoix du matériel et des produits dont les patients sont souvent lesvictimes faciles de manipulations médiatiques peu scrupuleuses.

Le publi reportage de grande diffusion ou le « vu à la télé » sonttoujours des arguments incontournables, certes nécessaires à uneinformation utile, mais redoutables si l’unique objectif est de sensi-biliser une large population à l’achat de produits divers et variésdont les engagements publicitaires restent souvent à l’état de pro-messes ….

Du matraquage au Fluor au « liquide anti caries », nous sommespoursuivis par les produits blanchissant pendant le sommeil, leschewing gum qui brossent les dents, avec bien sur les différentsbains de bouche à utiliser matin, midi et soir, les sprays avant unbaiser prometteur, les brosses à dents multi faces et multi fonctions

qui brossent tout en un seul mouvement, sans oublier les « dentifricesuper ultra » de toute sorte qui garantissent éclat, blancheur, fer-meté des gencives et solidité des dents (souvent le tout ensemble),complété par des enzymes gloutons chargés de dévorer les vilainsmicrobes destructeurs de gencive …..

Ces merveilleuses promesses ne résistent pas longtemps aux testscliniques objectifs et réalistes et le but de cet article est de montrerqu’une bonne hygiène bucco dentaire n’est pas dépendante dematériels compliqués ou de produits nombreux et variés.

Un peu de bon sens et un peu de rigueur suffisent à conserver debelles dents saines pour offrir un sourire optimiste gage de succèsdans les actes de la vie quotidienne.

2. L’HYGIENE UNIVERSELLEEXISTE-T-ELLE ?La réponse est non, l’hygiène bucco dentaire quotidienne doit être

adaptée à chacun des patients et dépend de l’occlusion, de l’équili-

bration, de l’anatomie dentaire, des systèmes prothétiques éven-

tuellement en bouche et des différentes pathologies présentes initia-

lement chez le patient.

Dans le cas de la figure 01, l’étude bactériologique ayant été ras-

surante et l’examen radiographique ne montrant pas de lésion

osseuse profonde, une simple hygiène bucco dentaire adaptée aux

collets des dents et aux espaces interdentaires suffira à assainir les

(...)

Hygiène bucco-dentaite

SIMPLICITE ET EFFICACITE ENHYGIENE BUCCO DENTAIRE

GÉRARD REYDiplômé en Expertise bucco dentaireDirecteur du certificat de compétence clinique en Chirurgie dentaire lasersassistée (Paris Garancière)Directeur du Diplôme Universitaire Européen en chirurgie dentaire lasersassistée (Paris Diderot - Milan Bicocca)

L’hygiène bucco dentaire est la base de la réussite de tous les traitements des

chirurgiens dentistes quelque soit leur spécialité.

Elle engendre des publicités exagérées à vocation purement commerciale alors

qu’un peu de bon sens et de rigueur suffit à enseigner à nos patients un emploi

du temps quotidien qui permet de conserver simplement une dentition naturelle

saine.

Cet article apporte une réponse claire aux interrogations des praticiens et aux

questions des patients.

n60P05-20rey_n60P05-20rey.qxd 18/11/13 11:28 Page5

tissus gingivaux et à rétablir une bonne santé dentaire. (Bercy P. et

col. 2003)

Le cas de la figure 02 présente une flore parodontale très patho-gène avec présence importante des complexes rouge et orange.(Socransky Ss. 1998)

Même si l’étude radiographique ne montre pas de lésion très pro-fonde, il est impératif d’effectuer en priorité un traitement parodontaldécontaminant (les traitements lasers assistés sont parfaitementadaptés à ces pathologies) (Moritz A. et col.1997) et l’hygiènebucco dentaire doit être adaptée aux lésions sous gingivales et auxdéséquilibres anatomiques dentaires.

Les cas des figures 03 et 04 montrent une bonne réussite d’un traite-ment parodontal laser assisté suivi d’une extraction et implantationimmédiate au niveau de la dent 23. (Rey G., Missika P. 2010)

Malgré l’état clinique satisfaisant visible sur la figure 06, l’hygiènebucco dentaire quotidienne doit tenir compte de la possibilité derécidive de la parodontite avec un apport d’antiseptiques régulierdestiné à éviter la prolifération des bactéries pathogènes résiduellesprésentes dans les tissus gingivaux profonds.

LA BONNE COMMUNICATION AVEC LES PATIENTS

L’hygiène bucco dentaire a une telle importance pour la réussite denos traitements, qu’il convient de prendre un temps suffisant pourune excellente compréhension et une bonne motivation despatients.

Un minimum de matériel est nécessaire pour cette communication etparticulièrement de disposer de plusieurs brosses manuelles adap-tées à chaque situation ainsi que de plusieurs brossettes interden-taires dont nous montrerons l’utilisation aux patients sur un modèle.(fig. 05)



Fig. 01 – Ce cas de pathologie gingivale pourra être traité par une simplehygiène bucco dentaire

Fig. 03 – Etat initial et vérification bactériologique

Fig. 04 – Un traitement parodontal ou implantaire nécessite une hygiène

bucco dentaire adaptée

Fig. 02 - Ce cas nécessite un traitement laser assisté complémentaire

fig. 05 – Un matériel de démonstration est conseillé

(...)


VOTRE SOLUTION ANTISEPTIQUE

Un bain d’efficacité*

Remb. Sec. Soc. 15 % (Flacon 300 ml)

Sans

alcool

* DANS LE TRAITEMENT D’APPOINT DES INFECTIONS BUCCALES

ET DES SOINS POST-OPÉRATOIRES EN STOMATOLOGIE

Sans

emb Sec So RRemb. Sec. Soc. 15 %

alcoolSans Sa

on 300 ml)(Flacemb. Sec. Soc. 15 %

emb. Sec. So RRemb. Sec. Soc. 15 %

p q

on 300 ml)(Flacemb. Sec. Soc. 15 %

ppoint des infections buccales et des soins post-opéraraitement d’aTr :peutiquestions théraIndica

toires en stomappoint des infections buccales et des soins post-opéra

ie.tologtoires en stoma

tole France - 92300 Levallois-Perret.AnaAR France – 55/63 rue SUNSTTAR France – 55/63 rue 355 4 9 :AMM n° 34009 356flacon de 500 ml.

flacon de 300 ml a:17641AMM n° 34009 344T UTORISAATION D’ANUMEROS ylène).yprop(pol

vec bouchon ad’éthylène) te ytéréphtala(polvant ouverture du flacon :A :tionvaDurée de conser

TOLOGIE/TRAITEM STOMA ATOLOGIE/TRAITEMENT LOCAL :peutiquethérachez l’enfant (à type de convulsions) et chez les sujets âgés (à type d’a

tiques en cas de iennes et hépagoesopha

2 0 5 7 7 78 - A P P A R O E X i n d d 1

C.S.P - 76,’AMM :ANT DE L EXPLOIT TANT DE Ltole France - 92300 Levallois-Perret. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE flacon de 5000 ml.355 4 9 :

vec godet doseur (Remboursement Sécurité Sociale à 15% - flacon de 300 ml a34434009 n° AMM :MARCHE LE SUR MISE DE TION flacon en 300 ml (PE).pe caylène) et ypropVISTOP (polvec bouchon

ce médicament peut être conserAprès ouverture du flacon : 3 ans - vant ouverture du flacon :ppareil digestif et méta aANTISEPTIQUE (A :VISEE A TOLOGIE/TRAITEMENT LOCAL

Respecter les posologtion et de confusion).itagchez l’enfant (à type de convulsions) et chez les sujets âgés (à type d’a cette spécialité contient d En outre, doses très élevées.

p p q

venue du Midi - 63800 Cournon d’Auvergne. a C.S.P - 76, Médicament non soumis à prescription médicale.: CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

- CTJ :€ 4,04réé Collectivités - Prix :Agvec godet doseur (Remboursement Sécurité Sociale à 15% - 343 36434009 n° AMM ml.50 de flacon :3 0 640

(polVISTOP bouchon vec d’éthylène) ate ytéréphtala(polflacon vé pendant 30 jours maximum. ce médicament peut être conser

Non renseigné.:Propriétés pharmacocinétiquesbolisme).ppareil digestif et métaies et la durée du traitement préconisées. Respecter les posolog

qui peuvent a en tant qu’excipients, des dérivés terpéniques,

p p préclinique

g

Juillet 2012.TEXTE :A JOUR DU TE DE MISE DA ATE DE MISE ’AMM :TITULAIRE DE L Médicament non soumis à prescription médicale.

:2642 3AMM n° 34009 344).€ 0,16 à 0,61 Collectivités).réé (Agml 100 de flacon :8 1 343

vec godet doseur pe (PE) acaet ylène) yprop(pol 50 ml, :ge extérieurture et contenu de l’emballaNavé pendant 30 jours maximum.

Non renseigné.:Données de sécurité préclinique Non renseigné.Propriétés ph PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES :ies et la durée du traitement préconisées.

à doses excessives,,baisser le seuil épileptogène et entrainer ent a

y q

500 ml et 5000 ml en flacons 100 ml,: DONNEES PHARMACEUTIQUES Non renseigné.

Classe pharmaco-: harmacodynamiquesiques des accidents neurolog excessives,

2 11:550 11:55/07/12 11:55/07/12 11:5507 / /12 11:552 11:55 11:55 11:55 11:55 11:55 11:55


Il est également utile dedisposer d’une brosseélectrique et d’unhydropulseur (fig. 06)pour en expliquer l’utili-sation sur une arcadedentaire.

Les explications surl’hygiène bucco den-taire doivent être com-plétées par la remised’un petit fascicule écritet illustré qui doitreprendre les conseils etles utilisations généralesmais également lesindications particulièreset nominatives destinéesau patient. (fig. 07)

3. LE MATERIEL CONSEILLEChez les enfants et les adolescents en excellente santé bucco den-taire, une simple brosse manuelle correctement choisie est suffisanteavec parfois l’utilisation complémentaire d’un hydropulseur dans lecas de traitement orthodontique par exemple.

Chez les adultes victimes dans le passé d’un déchaussement gingi-val ou d’une parodontite ainsi que pour tous ceux ayant subi untraitement implantaire ou prothétique complexe, le matérielconseillé comprend :

- une brosse manuelle

- une brosse électrique

- des brossettes interdentaires adaptées

- un hydropulseur.

Nous allons voir les raisons du choix de ce matériel.

A. LES BROSSES MANUELLES

La dureté des poils doit être en général de type médium, les brossesdouces n’étant indiquées qu’en post chirurgical lorsque la genciveest particulièrement sensible.

La figure 8 montre la différence entre une brosse possédant despoils plus longs à l’extrémité et une autre dont la surface brossanteest parallèle au manche.

La première peut beaucoup plus facilement venir au contact desfaces linguales ou palatines alors que la deuxième laisse un hiatusqui sera rapidement comblé par la plaque dentaire puis par letartre.

Il est inutile de choisir des brosses compliquées, une simple brosseà la forme adaptée à l’arcade permet facilement une adaptationprécise même sur les faces distales des molaires. (fig. 9)

(...)8N°60 - novembre 13LLSS


Fig. 06 – Brosse électrique et hydropulseur doi-vent être disponibles pour démonstration

Fig. 07 – La remise d’un document de plusieurs pages est conseillée pourune bonne motivation du patient.

Fig. 8 - Une brosse à dents manuelle avec des poils plus longs à l’extrémitéest plus adaptée à une utilisation sur les faces linguales

Fig. 9– Les poils de ces brosses à dents permettent une adaptation assezprécise sur la forme de l’arcade dentaire.


B. LES BROSSES ELECTRIQUES

1) Les raisons d’un choix

Après une collaboration étroite avec les hygiénistes dans les payseuropéens où ils sont autorisés, nous reconnaissons un net avan-tage à l’utilisation quotidienne d’une brosse électrique par rapportà un brossage exclusivement manuel.

Elles sont nombreuses sur le marché. Toutes ont des avantages parrapport à une brosse manuelle mais les résultats des tests sont net-tement favorables à un brossage vertical qui reste dans l’axe d’in-sertion des dents. (Fig. 11)

Toutes les brosses à oscillation rotative ou vibration sonique sont engénéral beaucoup plus longues dans leur utilisation pour un résultatqui est souvent inférieur à celui d’une brosse disposant d’un simplemouvement vertical.

La simplicité dans l’anatomie des brosses et des manches est égale-ment importante. Elle doit permettre un entretien facile et la pré-sence de nombreux trous dans la partie en contact avec la salive etle dentifrice est un facteur de pollution interne à éviter (fig.10)

L’amplitude du mouvement d’un brossage vertical permet, dans lemême temps, le nettoyage de deux dents du maxillaire et de deuxdents de la mandibule complété par un massage gingival maxil-laire et mandibulaire. (fig. 12 et 13)

2) LES TESTS

Des tests ont été menéssur de nombreusesbrosses électriques parti-culièrement pour com-parer l’efficacité d’unebrosse rotative et d’unebrosse à oscillation verti-cale (fig. 14)

La méthode :

1/ Un ciment collant gris est placé au pinceau sur toutes les facesd’une arcade dentaire

2/ Un brossage des dents de cette arcade est effectué avec une



(...)

Fig. 10 – le choix d’une brosse facile à entretenir est préférable.

Fig. 11 – le mouvement vertical des brosses permet un massage logique etsimple des espaces interdentaires

Fig. 12 – La grande amplitude d’une brosse à oscillation verticale permetune efficacité et une rapidité améliorée

Fig. 13 – Dans le même mouvement, cette brosse électrique brosse lesfaces de 4 dents et masse les gencives périphériques.

Fig. 14 – Comparaison des brosses à ampli-

tude verticale et rotatives


Nous devons également signaler des usures des collets dénudésplus importantes avec le mouvement rotatif, ce qui amène à préfé-rer un mouvement dans le sens de l’implantation dentaire pour l’hy-giène bucco dentaire quotidienne.

Un autre test effectué avec les brosses à vibration ultrasonique amontré une efficacité assez correcte mais une durée d’utilisationplus longue pour obtenir un bon résultat.

C. BROSSETTE INTERDENTAIRE OU FIL DENTAIRE ?

Ni l’un, ni l’autre ne sont des instruments de nettoyage bucco den-taire initiaux suffisants et leur utilisation régulière et quotidienne nepeut pas être conseillée définitivement. Ce ne sont que des aidesponctuelles destinées à soulager un bourrage interdentaire, particu-lièrement lorsqu’une reconstruction de dentisterie conservatrice ouprothétique est en cours de réalisation.

Les fils interdentaires qui ont tendance à comprimer la plaque den-taire (et les bactéries …) vers les épithéliums de jonction gengivo-dentaires sont à éviter et ne sont utilisables que chez les patientsdénués de toute pathologie gingivale, parodontale ou implantaire.

Les brossettes interdentaires ont une utilité dans le traitement desmaladies parodontales ou péri implantaires en permettant le dépôtdes produits antiseptiques dans les zones inaccessibles, particuliè-rement sous les inters de bridge ou dans les lésions osseuses pro-fondes des zones interdentaires. (Voir utilisation dans paragraphe5).

brosse électriqueà amplitude verti-cale pendant 1minute

3/ L’arcade den-taire est simple-ment trempéedans de l’eaupendant 5secondes pourévacuer unique-ment le cimentdécollé par lebrossage.

Ce test est répétéde la même façon5 fois par 5 prati-ciens ou hygié-nistes différents(fig.15).

Le résultat montre des espaces interdentaires correctement nettoyésmais il reste des traces de ciment sur quelques sillons.

Ceci s’est reproduit de manière identique pour les 5 tests.

Le même test est répété 5fois avec une brosse à mou-vement rotatif (Fig. 17)

Les résultats à la suite des 5tests pratiqués montrent uneprésence résiduelle plusimportante de ciment sur lesfaces occlusales (fig. 18) etégalement une présencerésiduelle très importantedans les espaces interden-taires (fig. 19).



(...)

Fig. 15 – Tests avec brosse à oscillation verticale pra-tiqués par 5 praticiens ou hygiénistes

Fig. 16 – Résultat des tests avec la brosse à mouvement vertical

Fig. 18 – L’arcade dentaire après le brossage à la brosse rotative

Fig. 19 – Du ciment est toujours présent dans les espaces interdentaires

Fig. 17 – Tests avec une brosse à mouve-ment rotatif


…going one step further

3Bscientif ic .fr France 3B Scientific S.A.R.L.

[email protected]

Gros plan sur la têteavec ce nouveau crâne à demi musclé

Produits 3B Scientific®Pour cliniques et cabinetsSupports didactiques pour la médecine

Nouveau

NouvNouuv

auveauve

NouNou

3Bscientif …going one step further

[email protected]

France 3B Scientific S.A.R.L.ric.f3Bscientif …going one step further

[email protected]

France 3B Scientific S.A.R.L.

[email protected]

France 3B Scientific S.A.R.L.


Au fur et à mesure de la guérison des différentes pathologies, lespatients espacent l’utilisation de ces brossettes interdentaires (fig.20) au profit d’une utilisation plus fréquente de l’hydropulseur.

D. LES HYDROPULSEURS

1) Les Conseils

Ils sont nombreux sur le marché et le choix est souvent difficile.

De nombreux sont efficaces mais avec une fiabilité à long terme quidépend énormément de la qualité de fabrication initiale.

Certains appareils vendus dans des supermarchés à bas prix s’avè-rent peu efficaces pour la suppression du biofilm sous gingival pro-fond. (Lindhe J. et col. 1975)

Il est indispensable qu’il soit muni d’un variateur de puissance per-mettant d’adapter la force du jet d’eau après un traitement paro-dontal ou chirurgical, par exemple.

Pour la même raison, il est souhaitable d’obtenir chez le fabricantdeux types de buses : multijets pour réduire la puissance après desinterventions gingivales, et monojet pour augmenter la force du jetet avoir une efficacité accrue dans la profondeur des poches paro-dontales.

IMPORTANT : pour être très efficace, un hydropulseur (fig.21 et 22)doit être utilisé le plus souvent possible avec des buses monojet etune puissance maximum. Il est préférable, si nécessaire, d’éloignerla buse des zones sensibles plutôt que de diminuer fortement lapuissance.

L’utilisation quotidienne de l’hydropulseur est fondamentale et indis-pensable pour conserver à long terme une bonne santé gingivaleet dentaire.

L’hydropulseur se passe après le brossage au niveau du collet desdents, particulièrement dans tous les espaces interdentaires avec unjet dirigé perpendiculairement à l’axe des dents. (fig. 23)

Certains praticiens déconseillent l’utilisation de l’hydropulseur enaffirmant que le jet d’eau occasionne des saignements qui nourris-sent les bactéries pathogènes sous gingivales …..

Ceci est un très mauvais conseil qui favorise la rétention du biofilmdans la profondeur des lésions parodontales, biofilm qui invaria-blement deviendra pathogène avec les conséquences que l’onconnaît. (Mouton C. et col. 1999)

2) LES TESTS

Pour les patients peu motivés à l’utilisation quotidienne de l’hydro-pulseur, il existe un test simple : le test du verre transparent.

La cuve de l’hydropulseur est remplie d’eau avec un grand verretransparent, le passage de l’hydropulseur se faisant bouche ouverte



(...)

Fig. 20 – Les brossettes interdentaires sont préférables au fil dentaire

Fig. 23 – l’hydropulseur doit être utilisé quotidiennement aussi bien sur lesfaces vestibulaires que linguales.

Fig. 21 et 22- Exemple d’un hydropulseur avec réglage de la puissance etprésence de buses mulitjets et monojet

Fig. 21


au dessus du même verre transparent lequel va recevoir l’eau aprèsutilisation.

Les tests réalisés sur les figures 24. 25. et 26 illustrent les résultats :

- sur la figure 24 (patient A), le test est effectué après un brossagemanuel et l’eau récoltée après passage de l’hydropulseur est trèstrouble avec de nombreuses particules alimentaires.

Il semble donc que le brossage manuel laisse un biofilm importantdans l’espace sous gingival

- la figure 25 concerne le patient B pour lequel le test est réaliséaprès un brossage électrique à brossage vertical.

L’eau récoltée est légèrement trouble avec beaucoup moins de par-ticules alimentaires. Il semble donc que le brossage électrique soitplus efficace pour enlever le biofilm sous gingival.

- la figure 26 reprend le même patient B qui effectue un nouveautest immédiatement après le premier passage de l’hydropulseur.


Hygiène bucco-dentaite Le résultat après le 2ème passage laisse apparaître une eau à

peine trouble sans particule alimentaire.

Ceci montre que l’hydropulseur a assaini tous les espaces sous gin-givaux non accessibles au brossage.

Les nouveautés proposées par les fabricants sont régulièrementtestées et l’une d’elles a attiré notre attention à l’ADF 2012 : unpetit hydropulseur léger avec cuve incorporée dans la poignée, cematériel semblait correspondre aux obligations des voyageurs.

Le test réalisé sur le biofilm sous gingival (fig. 27) montre, aprèsbrossage, la récolte d’une eau à peine trouble avec peu de parti-cules alimentaires.

Le même patient repris de suite après ce test, effectue un hydropul-seur traditionnel et puissant.

Dans l’eau récupérée après ce 2ème passage (fig. 28), il restebeaucoup de biofilm et de plaque dentaire, la puissance du petithydropulseur Air-floss semble insuffisante pour assainir totalementles espaces sous gingivaux profonds.

Ce petit instrument complémentaire peut, par contre, trouver uneutilité avec l’utilisation d’un antiseptique type Chlorhexidine qui estpropulsé dans la profondeur des lésions parodontales lorsque celaest conseillé temporairement par le praticien.

E. QUELS PRODUITS SONT NECESSAIRES ?

Il n’est pas besoin d’encombrer votre pharmacie avec une multitudede produits divers et variés.

Les bains de bouche (fig. 29A) ne sont à utiliser que lorsqu’ils sont

(...)

Fig. 24 - Test du verre transparent après brossage manuel

Fig. 27 - Test avec Air Floss après brossage électrique

Fig. 28 – Vérification du biofilm résiduel

Fig. 25 – Test du verre transparent après brossage électrique

Fig. 26 – Vérification de l’efficacité de l’hydropulseur


prescrits et uniquement pendant la période indiquée.

La polyvidone iodée (Bétadine) reste un antiseptique très efficace(Schreier H. et col. 1997) (en cas d’allergie, vous remplacez par laChlorhexidine moins efficace) mais son utilisation en tant que bainde bouche ne doit pas excéder quelques jours sous peine de teintervos dents de manière inesthétique.

Quelques gouttes de Bétadine peuvent être ajoutées à l’eau de l’hy-dropulseur (fig. 29C) pour améliorer l’asepsie des tubulures de cematériel.

L’eau oxygénée à 10 volumes et le bicarbonate additionné deBromélaine (Bicare Plus®) permet par un simple mélange d’obtenirune pâte crémeuse extrêmement efficace pour lutter contre la proli-fération des bactéries pathogènes de la cavité bucco dentaire. (Fig.29B)

L’utilisation de ce mélange permet également d’améliorer les sensi-bilités des collets dentaires, ainsi que certaines tâches ou colora-tions..

Il n’est pas conseillé d’effectuer ce mélange systématiquementchaque jour, l’utilisation est réservée aux traitements de certainespathologies (voir paragraphe 5).

Le choix du dentifrice est à faire avec les patients en fonction dechaque cas particulier et des besoins spécifiques de chaque écosystème bucco dentaire. (En général, les dentifrices au fluorured’amine et fluorure d’étain (Fig. 29D) ont une bonne efficacité etune bonne tolérance).

Il faut enseigner aux patients que la qualité du brossage a beau-coup plus d’importance que le choix de tel ou tel produit dont lespromesses sont écrites en lettres d’or sur les emballages ……..

F . ENTRETIEN DU MATERIEL

Il est évident que ce matériel (Fig. 30), aussi bien entretenu soit-il,est à changer de temps à autre et particulièrement les brosses et lesbrossettes dès que les poils qui les équipent ne reprennent plus la

forme bien organisée de départ.

Ceci se produit en général au bout d’une période variant de 3 à 6semaines en fonction de l’utilisation faite par le patient. L’extrémitédes poils n’a plus la même forme arrondie et peut devenir agressivesur des gencives fragiles.

Le changement d’une brosse à dents chaque mois est une choselogique et habituelle qu’elle soit manuelle ou activée par un supportélectrique.

Les brosses électriques sont aujourd’hui d’une grande fiabilité et laseule obligation est un nettoyage de l’ensemble après chaque utili-sation.

Un nettoyage plus complet des anfractuosités peut se faire à l’aided’une brosse « type prothèse » sous le jet d’eau du robinet (fig. 31)chaque semaine, par exemple.

Les hydropulseurs ont une durée de vie moins longue et leur rem-placement est indispensable lorsque la force hydraulique qu’ils pro-duisent est trop diminuée.

Un bon entretien lui donnera une durée de vie nettement améliorée.



(...)

Fig. 29 A,B,C,D. – Exemples de quelques produits utiles parmi beau-

coup d’autres

Fig. 30 – Ensemble du matériel conseillé pour une hygiène bucco dentairecomplète

Fig. 31 – Un entretien hebdomadaire est nécessaire


DÉNOMINATION : ALODONT, Solution pour bain de bouche. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Pour 100g : Cétylpyridinium chlorure 5mg, Chlorobutanol hémihydraté 50mg, Eugénol 4mg. Titre alcoolique : 21 % v/v. Excipient à effet notoire : huile de ricin. FORME PHARMACEUTIQUE Solution pour bain de bouche. DONNÉES CLINIQUES Indications thérapeutiques : Traitement local d’appoint des infections de la cavité buccale et soins postopératoires en stomatologie. Posologie et mode d’administration : Réservé à l’adulte et à l’enfant de plus de 7 ans. Utilisation locale en bains de bouche. Ne pas avaler. Adulte : 3 bains de bouche par jour avec du produit pur, garder le produit une minute dans la bouche. Enfant de 7 à 12 ans : 3 bains de bouche par jour avec du produit dilué à 50 % avec de l’eau. Contre-indications : Hypersensibilité à l’un des constituants. MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES D’EMPLOI* En cas de persistance des symptômes au-delà de 5 jours et/ou de fièvre associée, la conduite à tenir doit être réévaluée INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES* GROSSESSE ET ALLAITEMENT* EFFETS INDÉSIRABLES* PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES* Propriétés pharmacodynamiques : Stomatologie, traitement local à visée antiseptique (A : appareil digestif et métabolisme) Ce médicament contient des dérivés terpéniques qui peuvent abaisser le seuil épileptogène. CONDITIONS PARTICULIÈRES DE CONSERVATION* PRÉSENTATION ET NUMÉRO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE 34009 3163903 9 Flacon de 200 ml (verre incolore) avec gobelet doseur (polypropylène) (AMM 1974, validée en 1996). 34009 3458538 8. Flacon de 500ml. (PET) avec gobelet doseur (polypropylène). Non Remb. Séc. Soc. Non Agréé Coll. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ Laboratoires Tonipharm 3 Rue des Quatre Cheminées 92100 BOULOGNE Tel : 01 47 61 56 81. Date de mise à jour : Juin 2011. www.alodont.com Visa n° 12/09/65572846/PM/001.

* Pour une information plus complète, se reporter au Vidal édition en vigueur.

Gencives :irritées, fragilisées, petits saignements ?

la vie à pleines gencives

®

Actio

n d’

Éclat

®

3 bains de bouche par jour a:Adulte valer Ne pas abouche.es en stomatologieatoirpostopér

DONNÉES CLIN Chlorobutanol hémihydraté 50mg,bain de bouche.

gÉ

y

Solution pour bain de bouc,ALODONTT,:TIONDÉNOMINAATION

la vie à pleines genciv

p q g

garder le produit une minute dans la bouche.vec du produit pur 3 bains de bouche par jour al’adulte et à l’enfant de plus de 7 ans.vé à Réser:tionie et mode d’administraPosolog.es en stomatologie

aitement local d’appoint des infections derTapeutiques :Indications thér NIQUES Eugénol 4mg. fet notoireExcipient à ef. 21 % v/vitre alcoolique :T g

T AATIVE ET QUANTIT. COMPOSITION QUALIThe Solution pour bain de bouc

la vie à pleines genciv

de 7 à 12 ans :Enfant garder le produit une minute dans la bouche.tion locale en bains de Utilisal’adulte et à l’enfant de plus de 7 ans.vité buccale et soins la caaitement local d’appoint des infections de

Solution pour FORME PHARMACEUTIQUE huile de ricin.:fet notoireyridinium chlorure 5mg, Cétylp:Pour 100gTIVEAATIVETIVE ET QUANTIT TA

e s genciv ves

3 bains de de 7 à 12 ans :tion locale en bains de vité buccale et soins

Solution pour yridinium chlorure 5mg,

es

p j È

p y q

tion plus complète,orma* Pour une inf

Visa n° 12/09/65572846/PM/001.onipharm 3 Rue des TTonipharm 3 Rue des Quatoires boraLa

vec gobelet doseur (pol (PET) aFlacon de 500ml.34009 3163903 9 Flacon de 200 ml (verre incolore) aTIVEADMINISTRAATIVE

le baisser aqui peuvent terpéniques tolog Stomapharmacodynamiques :

ca

INTERACTIONS En

bouche par jour avec du produit dilu ARRTICULIÈRES D’EMPLOI* En PPAR

p

3 bains de bouche par jour a:Adulte .valer Ne pas abouche.

Actio

n d’

Éclat

MÉDICAMENTEU TICULIÈRES D’EMPLOI* En

5 62 2 3 A L O D O N T P R O A A4 N E W M L E

.Vidal édition en vigueur se reporter au

Visa n° 12/09/65572846/PM/001. 01 47 61 56 81.:elTTeltre Cheminées 92100 BOULOGNE onipharm 3 Rue des Qua

rééAg Non Soc. Séc. Non Remb.ylène).ypropvec gobelet doseur (polvec gobelet doseur (pol34009 3163903 9 Flacon de 200 ml (verre incolore) a

CONSERVDE TICULIÈRES traitement local à visée antiseptique (A : ppare

ARRTICULIÈRES PPARCONDITIONS épileptogène.seuil le p

a p q ( È

ie,tolog

jours EFFETS ALLAITEMENT* ET GROSSESSE

as de persistance des de 5 symptômes au-delà p Hypersensibilité à l’un des constituants.tions :Contre-indicavec de l’eau.vec du produit dilué à 50 % a

garder le produit une minute dans la bouche.,vec du produit pur 3 bains de bouche par jour a

IN USES*

X X E 2 i n d d 1

odont.com.alwwwJuin 2011.:te de mise à jour Da 01 47 61 56 81.

TION DE MISE SUR LE MARCHÉ validée en 1996).

ORISAATION DE MISE SUR LE MARCHÉ’AUTTITULAIRE DE L L’AUTColl.réé 34009 3458538 8. )ylène) (AMM 1974,ypropvec gobelet doseur (polD’IDENTIFICANUMÉRO

bolisme) Ce médicament contient des dérivés ET TION AATION PRÉSENT

eil digestif et méta É TION* AATION* CONSERVVA

) É

PHARMACOLOGIQUES*É É É

s et/ou de e réévêtrtenir doit conduite à la ,e associéefièvrÉ

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS roduit une minute dans la bouche.Hypersensibilité à l’un des constituants.

de 7 à 12 ans :Enfant

PROPRIÉTÉS DÉSIRABLES*

odont.com.alwww

p

odont.comTION DE MISE SUR LE MARCHÉ

34009 3458538 8.TION TIFICAATION

bolisme) Ce médicament contient des dérivés Propriétés PHARMACOLOGIQUES*

aluéee réévMISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS

3 bains de de 7 à 12 ans :

odont.com

3 16:241 16:24/ 16:241 0/ /2013 16:242 16:240 16:241 16:243 16:24 16:24 16:24 16:24 16:24 16:24



4. L’HYGIENE BUCCO DENTAIREQUOTIDIENNE SIMPLIFIEEA. Elle est réservée aux patients ayant une bouche saine avec unebonne équilibration inter arcade et sans pathologie parodontaleou gingivale. Elle nécessite une simple brosse manuelle ou élec-trique (les deux ne sont pas inutiles) complétée par un bon hydro-pulseur (Fig. 32).

Le brossage 3 fois par jour après les repas avec un dentifrice estindispensable pour conserver une gencive et une dentition saines.L’utilisation de l’hydropulseur est effectuée 1 fois par jour et de pré-férence le matin après le petit déjeuner.

Cette fréquence semble suffisante lorsqu’aucune pathologie n’estdécelable cliniquement et radiographiquement.

B. QUELQUES CONSEILS DE BROSSAGE

Beaucoup de patients ont tendance à brosser correctement les facesocclusales des dents, à brosser légèrement les faces vestibulaires(sauf les incisives !) et à « oublier » les faces linguales.

Pour lutter contre ces mauvaises habitudes, il est nécessaire quel’hygiène bucco dentaire soit un acte réfléchi et programmé dansun ordre bien déterminé.

L’idéal est de répartir d’abord le dentifrice sur toutes les dents desarcades, puis de commencer le brossage par toutes les faces lin-guales (de la mandibule d’abord, puis du maxillaire) et ensuite depasser aux faces vestibulaires qui sont d’un accès beaucoup plusfaciles.

Une brosse manuelle nécessite un brossage en rotation plus long àeffectuer alors qu’une brosse électrique a oscillation verticale effec-tue seule le mouvement le mieux approprié sous réserve de l’ac-compagner par des rotations douces sans un appui trop importantqui bloquerait l’amplitude du mouvement.

Ce n’est qu’après avoir nettoyé l’ensemble des faces linguales etvestibulaires que le patient peut finir son brossage par les facesocclusales et les zones générales qui lui semblent importantes (fig.33. 34).

5. L’HYGIENE BUCCO DENTAIREQUOTIDIENNE APRES UN TRAI-TEMENT PARODONTAL OUIMPLANTAIRE

A. Pour les patients ayant été victimes d’une parodontite ou d’unepéri implantite, l’hygiène bucco dentaire est traitée spécifiquementen fonction du traitement mis en place et de l’évolution de la mala-die.

Le matériel est complété par des brossettes interdentaires et par unmélange « Eau oxygénée – Bicare Plus® » qui est utilisé en rempla-cement du dentifrice pendant un temps déterminé.

Le mélange se fait de la façon suivante :

De l’eau oxygénée à 10 vol. est placée dans un godet (l’équivalentd’une quinzaine de gouttes environ pour une personne) (fig. 35A).

Ce peroxyde d’hydrogène est saturé par l’addition de la poudreBicare Plus® (Fig. 35B) et lorsque la saturation est atteinte, unmélange manuel avec une spatule ou une petite cuillère permetd’obtenir une pâte un peu « crémeuse » (Fig. 35C) qui doit être uti-lisée immédiatement.


Fig. 32 – Le brossage régulier et l’hydropulseur quotidien sont les garantsd’une bonne santé bucco dentaire

Fig. 33 – Le brossage initial des faces linguales et vestibulaires est priori-taire

Fig. 34 – Les faces occlusales et un brossage plus général sont effectués endernier

(...)


Comme pour le dentifrice, le produit est d’abord déposé sur l’en-semble des dents (fig. 36A), puis la brosse électrique est activée encommençant par les faces linguales mandibulaires (fig. 36B).

Pendant les premiers mois de traitement, pour obtenir une guérisonplus rapide des espaces difficilement accessibles, les brossettesinterdentaires sont utilisées avec le mélange « Eau oxygénée –Bicare Plus® » en insérant le produit dans les espaces interden-taires et sous les inters de bridges ou surplombs prothétiques. (fig.37)

Ces petits goupillons doivent être choisis pour pénétrer assez facile-ment les espaces interdentaires de la face vestibulaire jusqu’à laface linguale.

Au fur et à mesure de la guérison parodontale, les brossettes sontprogressivement remplacées par une utilisation plus fréquente del’hydropulseur.

B. PROPOSITION D’UN PROTOCOLE SPÉCIFIQUE AU TRAITE-MENT PARODONTAL

Ce protocole est divisé en trois périodes bien distinctes.

1) pendant les 8 jours succédant à la consultation initiale, le patientn’est pas encore équipé de brosse électrique et d’hydropulseur,nous lui demandons d’utiliser une brosse manuelle et de remplacer,matin et soir, le dentifrice par un mélange « Eau oxygénée – BicarePlus® ».

Il est conseillé au patient de cracher tout l’excédent de pâte saléemais d’éviter de se rincer la bouche pendant environ 2 minutes. Cebrossage est ensuite complété par un bain de bouche à la Bétadineverte diluée (1/3 pour 2/3 d’eau).

Après le repas de midi, un simple dentifrice est utilisé avec unebrosse manuelle (fig. 38).

Pendant une utilisation prolongée du mélange, la protection deslèvres par une pommade grasse, type Neutrogena, est souventnécessaire pour éviter un desséchement de la muqueuse labiale.

2) Pendant les 3 à 5 mois suivants (temps nécessaire pour la guéri-son stable de la parodontite), le patient doit avoir le matériel com-plémentaire, brosse électrique et hydropulseur. Il se servira de labrosse électrique matin et soir et d’une brosse manuelle le midi.

L’hydropulseur est obligatoire minutieusement chaque matin etfacultatif le midi.

Chaque soir pendant cette période, le dentifrice est remplacé par lemélange « Eau oxygénée – Bicare Plus® » et complété par les bros-settes interdentaires additionnées de ce mélange. (Fig. 39)

Fig. 35 A,B,C. – Fabrication du mélange antiseptique « Peroxyded’Hydrogène + Bicare Plus® »

Fig. 38 – Protocole d’hygiène bucco dentaire pendant les 8 jours initiaux

Fig. 36 A,B – le mélange est d’abord déposé et ensuite le brossage est com-mencé par les faces linguales

Fig. 37 – En cas de traitement parodontal, les brossettes interdentaires sontégalement utilisées en mouvement de va et vient avec le mélange antisep-tique



(...)


3) En cas de maladie parodontale ou péri implantaire, une hygiènebucco dentaire adaptée doit être continuée à vie et complétée parune maintenance annuelle ou bi annuelle chez le praticien ayanttraité la pathologie. (Becker W et Col. 1984) (Goldman M.J. et col.1986)

Le patient n’effectuera plus le mélange « Eau Oxygénée – Bicareplus® » qu’une à deux fois par semaine suivant son état cliniquegingival.

Les autres soirs, il utilise son dentifrice et complète par l’hydropul-seur (fig. 40)

6. QUELLES PRECAUTIONS PEN-DANT LES VOYAGES ?S’il s’agit d’un patient en très bonne santé bucco dentaire, denti-frice et brosse à dents manuelle sont suffisants pour l’accompagnerpendant son voyage. Il est cependant conseillé une hygiène méticu-leuse avant le départ ainsi qu’une visite auprès de son praticien etau retour une rigueur absolue pendant quelques jours est indispen-sable pour éviter le début d’un déséquilibre de la flore bucco den-taire.

S’il s’agit d’un patient ayant déjà été traité pour une maladie paro-dontale ou péri implantaire, partir avec une simple brosse à dentspeut s’avérer insuffisant avec le risque d’une récidive en quelquessemaines. (Cvitkovitch DG et Col. 2003)

Il est nécessaire au minimum d’amener avec soi les produits poureffectuer le mélange antiseptique et de se servir de ces produits aumoins deux fois par semaine pendant le voyage.

Si cela est possible,l’hydropulseur et labrosse électriqueaccompagnent levoyageur (et celaest très souventpossible). Unebrosse à dentsmanuelle complétel’équipement pro-tégée dans un étuiadapté ainsiqu’une brosse devoyage « pliable »pour effectuer unehygiène minimumpendant les jour-nées de déplace-ment. (Fig. 41)

En cas d’hygiène délicate pendant un voyage en nature, une visitechez son praticien est conseillée dès son retour.

7. CONCLUSIONSCe protocole d’hygiène bucco dentaire qui a depuis longtempsdémontré une grande efficacité, se limite finalement à trois grandsprincipes :

1) un brossage consciencieux matin, midi et soir, immédiatementaprès les repas

2) l’élimination quotidienne du biofilm sous gingival par l’utilisationde l’hydropulseur

3) l’adjonction, une à deux fois par semaine, d’un mélange anti-septique dans le cas de risque de pathologie parodontale ou périimplantaire avéré.

Rien de compliqué, rien d’onéreux et aucune préparation longuedans tous ces conseils mais une simple rigueur qui permet deconserver ses dents naturelles ! (Hirschfeld L. et Col. 1978)

Il est à noter que ce protocole d’hygiène bucco dentaire n’est pas, àlui seul, suffisant en cas de maladie parodontale déclarée et denombreux tests ont montré que les traitements lasers assistés com-plémentaires sont nécessaires pour obtenir une guérison rapide etstable. (Schultz RJ et Col. 1986)

La figure 42 montre l’un de ces essais sur un patient victime d’uneparodontite agressive traitée par détartrage et protocole d’hygiènebucco dentaire sur l’ensemble des arcades et pour lequel les seulssecteurs 1. 2. et 3. ont été traités par les techniques lasers assistées.Le secteur 4 étant laissé au seul traitement d’hygiène bucco dentairependant 5 mois.

L’image montre une parfaite guérison des secteurs 1. 2. et 3., alorsque le secteur 4., qui a subi la même hygiène bucco dentaire que

Fig. 39 – Protocole pendant toute la durée du traitement parodontal jusqu’àguérison stable

Fig. 40 – Protocole de maintenance conseillé (Rey G. 2011)

Fig. 41 – L’hygiène bucco dentaire est poursuiviemême en voyage



(...)


les 3 autres, est encore le siège d’une pathologie parodontaleactive.

L’efficacité de la décontamination des tissus gingivaux et osseux estdonc primordiale dans le cas de pathologies initiales parodontalesou péri implantaires.

Seuls les rayonnements pénétrants peuvent permettre une véritabledécontamination en profondeur (Rapport Biomatech 2001 – Rey G,Caccianiga G 2003 et 2007).

Les seuls lasers véritablement efficaces dans ce domaine thérapeu-tique sont donc les longueurs d’onde 1340nm (Nd YAP), 1064 nm(Nd YAG) et les Diodes (de 810 à 980 nm).

Les vérifications faites par tous les confrères dans le cadre du“Diplôme Universitaire Européen en Chirurgie Dentaire Lasersassistée” confirment le manque d’efficacité des lasers Erbium etCO2 pour obtenir une décontamination suffisante, ce qui est tout àfait logique étant donné la faible profondeur de pénétration(quelques microns).

Conjointement, une bonne décontamination ne permet pas uneguérison à long terme si elle n’est pas suivie d’une maintenancerigoureuse grâce à une hygiène bucco dentaire adaptée.

Nul doute que nous avons tous compris depuis longtemps l’intérêtpour les patients de cette hygiène bucco dentaire préventive, maisque reste-t-il comme possibilité professionnelle de l’appliquer réel-lement ?

Quel temps peut-on attribuer dans la gestion des cabinets à la com-munication initiale indispensable, à la modification des habitudes,à l’amélioration et à la motivation sans cesse renouvelable, etmême à la perfection d’un détartrage minutieux complet dans lerespect des obligations conventionnelles ……

Quelques uns d’entre nous ont mis en place des « solutions accep-tables» (comme l’a dit un jour un directeur de CPAM à qui j’expo-sais les incohérences des obligations conventionnelles), les autresont éloigné la vraie prévention de leur cabinet en la laissant sous laseule responsabilité de leurs patients ….

Mais où est l’intérêt de la population dans ce « Mikado » d’immo-bilisme hypocrite ?

L’importance de cette prévention n’impose-t-elle pas qu’elle puisseêtre réalisée, dans le cadre des cabinets, par un professionnelformé et qualifié qui peut prendre tout le temps et l’attention néces-saire, sans pénaliser les praticiens ?

L’expérience est, depuis longtemps, menée dans de nombreux payseuropéens avec une réelle satisfaction des patients et professionnelsde santé.

A la profession et aux pouvoirs publics de trouver « la meilleure dessolutions » ….. dans l’intérêt de tous !

Fig. 42 – L’hygiène bucco dentaire seule n’est pas suffisante dans le traite-ment des parodontites agressives

Fig. 43 - Un laser absorbé ne permet pas une bonne décontamination en profondeur




BIBLIOGRAPHIE

ALCOUFFE F. Différentes approches de la motivation à l’hygiène orale. J Parodontol 1998 ; 7 : 363-8

BECKER W, BECKER BE, BERG L. Periodontal treatment without maintenance. A retrospective study in 44 patients. J Periodontol 1984 ;55 : 505-9

BERCY P, TENEBAUM H. Parodontologie : du diagnostic à la pratique. Ed : de Boeck, 2003

CVITKOVITCH DG,LI YH,ELLEN RP. Quorum Sensing and biofilm formation in Streptococcal infections. J Clin Invest 2003 ; 112(11) :1626-1632.

GOLDMAN MJ, ROSS IF, GOTEINER D. Effect of periodontal therapy on patients maintained for 15 years or longer. A retrospectivestudy. J Periodontol 1986 ; 57 : 347-53

HIRSCHFELD L, WASSERMAN B. A long term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978 ; 49 :225-37

LINDHE J, NYMAN S. The effect of plaque control and surgical pocket elimination on establishment and maintenance of periodontalhealth. J Clin Periodontol 1975 ; 2 : 67-79

MORITZ A, GUTNETCHT N, SCHOOP U, GOBARKHAY K, DOERBUDAK O, SPEER W, SCHAUER P. Bacterial reduction inperiodontal pockets through irradiation with a diode laser. A pilot study journal of clinical laser medecine 1997 ; 33-37

MOUTON C, BILAK R, MICHALESCO P, VALCARCEL J. Les biofilms bactériens de la cavité buccale. Bull Soc Fr Microbio 1999 ; 14(2) : 112-120

REY G, MISSIKA P. Traitements parodontaux et Lasers en Omnipratique dentaire. Paris, Elsevier Masson 2010

REY G. Vers une nouvelle omnipratique conservatrice lasers assistée. Lettre de la Stomatologie 2011 ; 52 : 4-31

SCHREIER H,ERDO G, REIMER K, KONIG B, KONIG W, FLEISCHER W.Molecular effects of povidone-iodine on relevant microorganisms. Dermatology 1997 ; 195 : 111-16

SCHULTZ RJ, HARVEY GP, FERNANDEZ-BEROSME et al. Bactericidal effects of the Nd YAG laser : in vitro study. Lasers in surgMed 1986 , 6 : 445-8

SOCRANSKY SS, HAFFAJEE AD, CUGINI MA, SMITH C, KENT RL. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol1998 ; 25 : 134-144.





Un patient de 50 ans consulte pour une réhabilitation esthétique del’ensemble du bloc incisivo-canin supérieur (Fig.1). Ce cas cliniqueillustre de multiples interventions laser-assistées à la portée de l’om-nipraticien.

1. EXAMEN CLINIQUEL’examen clinique montre un défaut de forme, de volume et de cou-leur des incisives supérieures ainsi qu’une dysharmonie chroma-tique entre les dents naturelles et les reconstructions prothétiques.

La 11, vitale, présente une reconstitution par résine composite.

La 12, une coiffe céramo-métallique (CCM) sur faux moignonmétallique.

La 21, une CCM sur moignon naturel.

La 22, une Coiffe métallique Richemond à incrustation vestibulaire(CIV). Cette dent a déjà subi plusieurs traitements endodontiquesainsi qu’une résection apicale.

Le parodonte est sain mais la ligne des collets maxillaire est pertur-bée. Des récessions gingivales sont présentes sur les trois incisivescoiffées.

La racine de la 21, fortement colorée, crée une zone sombre quitransparaît sous la gencive.

2. EXAMEN RADIOGRAPHIQUE

(...)

Lase

r

Place des lasers en Esthétique buccodentaire quotidienneElisabeth HOLLARD(Miramas)Docteur en chirurgie dentaireAttachée Hospitalo-universitaire,Faculté d’Odontologie de Marseille,Aix-Marseille UniversitéCertificat de Compétence Cliniqueen chirurgie dentaire laser assistéeUniversité de Paris Garancière. DU Européen en chirurgie dentairelaser assistée, Université Paris-Diderot. Chargée de cours au D.U Européen enchirurgie dentaire laser assistée, Universités Paris-Diderot et MilanBicocca.Secrétaire I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)

Jean-Luc GIRARD (Miramas)Docteur en chirurgie dentaireAttaché Hospitalo-universitaire, Facultéd’Odontologie de Marseille, Aix-MarseilleUniversité.Certificat de Compétence Clinique en chirurgiedentaire laser assistée, Université de ParisGarancière. DU Européen en chirurgie dentaire laser assistée,Université Paris-Diderot.Chargé de cours au D.U Européen en chirurgie dentaire laser assistée,Universités Paris-Diderot et Milan Bicocca.Vice-président I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)

En quoi les lasers peuvent-ils être utiles dans les traitements esthétiques bucco dentaires ? Quelles alternatives peuvent-ils nous offrir et quels bénéfices peut-on en attendre ?Au travers d’un cas complexe de réhabilitation esthétique onze applications laser assistées différentes sont détaillées.Atouts ergonomiques et valeurs ajoutées sont développés pour une reproductivité quotidienne raisonnée.Du test de vitalité pulpaire à l’éclaircissement dentaire sélectif, pas moins de onze applications laser différentes ont été utili-sées pour ce traitement. Ces applications sont soit des alternatives à des traitements classiques, soit des compléments, soit sontinnovantes.

Fig.1 : Cas clinique initial

Fig.2 : Radiographie panoramique initiale.

n60P21-27-girard_n60P21-27-girard.qxd 18/11/13 10:51 Page21

L’examen radiographique (Fig.2 et 3) confirme la bonne santé paro-dontale mais montre la persistance d’une lésion lacunaire à l’apexde la 22.

Il permet en outre de mettre en évidence plusieurs insuffisances detraitement endodontique sur certaines dents postérieures sansimages apicales associées.

3. EXAMEN COMPLÉMENTAIRE

La vitalité pulpaire est testée sur la 11 avec un Laser Nd : YAP quidéclenche une réaction nociceptive pulpaire sur les dents vitales.

Le test consiste à effectuer un seul tir en direction pulpaire avec leréglage « canal – » (0,9Watt, 1pulse).

En cas d’absence ou d’insuffisance de réponse le programme canal= est utilisé et l’opération est renouvelée si besoin avec le pro-gramme Canal +. Sans réponse à ce niveau de puissance, la pulpeest considérée comme non vitale.

La réponse est immédiate après le premier tir sur la 11.

4. PROPOSITION DE TRAITEMENT

Phase 1 : Réhabilitation esthétique du sourire

- Dépose des 3 anciennes coiffes et de leurs reconstructions corono-radiculaires

- Réalisation de 4 coiffes provisoires et harmonisation des collets

- Reprise des traitements endodontiques et reconstructions corono-radiculaires

- Eclaircissement interne de la racine 21

- Détartrage, élimination des colorations extrinsèques, polissage,analyse colorimétrique des dents naturelles.

- Eclaircissement des dents naturelles

- Réalisation de 4 coiffes céramo-céramiques.

Phase 2 : Réhabilitation des secteurs postérieurs.

5. TRAITEMENT

Le plan de traitement est établi selon les étapes suivantes :

Etape 1 : Dépose de la coiffe Richemond sur 22, retraitement endodon-tique, reconstitution corono-radiculaire par tenon fibré, coiffe provisoire.

DÉPOSE.

La prothèse est déposée avec le système Wam-X® pour éviter touteforce traumatisante sur la partie radiculaire résiduelle ou sur le des-modonte. (Fig.4, 5 et 6).

L’effet thermique du laser Nd :YAP (Gencive = ; 7,5 Watts ; 30 Hz,défocalisé d’un mm) chauffe la base du tenon et crée une dilatationdu métal. (Fig. 6). En alternant avec des phases de refroidissementet de vibrations ultrasonores (utilisant un détartreur sous spray), laliaison ciment/tenon cède lors de l’activation des étriers de la WamX® (Fig.7).


Lase

r

(...)

Fig.3 :Radiographies rétroalvéolaires initiales.

Fig.4 :Découpe 22

Fig.5 : Décolletage

Fig.6 :Mise en forme


RETRAITEMENT ENDODONTIQUE.

Le respect du parodonte permetde poursuivre la séance par leretraitement endodontique.

La voie orthograde est alorsaccessible et le systèmeProtaper® de mise en formecanalaire est utilisé, assistéd’un laser Nd :YAP (CalasP.1998). Le mode impulsionneldu Nd : YAP (Fig.10 et 11)avec sa puissance de crêtemaximale de 2600W, produitun effet photomécaniqued’onde de choc utilisé lors de ladépose de pâte, du nettoyage,de la décontamination du

réseau endo-canalaire (canaux accessoires, foramen apical, périapex...).

L’effet photodynamique est également utilisé pour la décontamina-tion. L’assèchement complet obtenu grâce à l’effet thermique ouvrela possibilité d’une obturation complète de l’endodonte laser assis-tée par l’effet mécanique de souffle au sein de la pâte d’obturation.(Costessèque M.2010) (Fig.12 et 13)

RECONSTITUTION CORONO-RADICULAIRE ET PROVISOIRE.


Lase

r

Fig.7 : Insertion des étriers et activation pince Wam X®

Fig.12 : Dent 22 avant et après obtu-ration canalaire Nd:YAP assistée.

Fig.13 : Dent 22 après obturationcanalaire Nd :YAP assistée.

Fig.8 : Dépose de la coiffe

Fig.10 : LaserNd :YAP1340nm LOKKI

Fig.9 : Moignon résiduel avec parodonte respecté

Fig.14 : Dent 22 après reconstruction

Fig.11 : Mode impulsionnel (Rey G.2009)


La dent est reconstruite par un moignon en résine composite arméed’un tenon fibré et par une coiffe provisoire. (Fig.14 et 15).

Etape 2 : Dépose coiffe CCM 12 et de son inlay core, retraite-ment endodontique, reconstitution corono-radiculaire par tenonfibré, coiffe provisoire et recontouring gingival.

Cette séance se déroule à l’identique de la 1ère et les étapes laserassistées sont réalisées avec les mêmes réglages.

L’alignement des collets des deux incisives latérales n’étant pas aumême niveau (Fig.16), un recontouring du collet de la 12 est réalisépar gingivectomie au laser Nd :YAP (5 W, 30 Hz, Gencive -). Destemps de repos conséquents entre les passages successifs de la fibrepermettent de limiter les effets thermiques. Un refroidissement par irri-gation régulière à l’eau oxygénée est pratiqué (Fig.17 à 19).

Etape 3 : Dépose coiffe CCM 21, retraitement endodontique,éclaircissement interne, coiffe provisoire + préparation vitale dent11 et coiffe provisoire.

La dépose de la coiffe est simple et un moignon fortement coloré estmis en évidence. (Fig.20)

Le traitement endodontique est réalisé comme précédemment.(Fig.21 et 22)

Préparation de la dent 11 : le composite distal est refait sous anes-thésie locale et la préparation corono-périphérique réalisée. Lestubuli dentinaires sont ainsi mis à nu et exposés aux fluides buc-caux, aux phénomènes physiques (pression, température), biolo-giques (bactéries) et osmotiques qui vont être à l’origine de sensibi-lités. Leur oblitération par remaniement dentinaire, nécessaire pourlimiter l’impact de ces agressions, est réalisée avec le laser Nd :YAP(2 Watts, 10 Hz, Dentine -) (Fig.23). On obtient de la dentine de

Lase

r

(...)

Fig.15 : Couronne provisoire

Fig.16 : Défaut d’alignement des colletsFig.20 : Moignon naturel dépulpé et coloré.

Fig.17 :Dent 12 avant

Fig.18 : Gingivectomie

Fig.19 : Après correction


Fig.21 : Dent 21 avant obturation

canalaire Nd:YAP assistée

Fig.22 : Dent 21 après obturation

canalaire Nd:YAP assistée.


Une analyse des couleurs de départ est réalisée (Pignoly C.2010).

Un curetage dentinaire caméral à la fraise est effectué suivi du net-toyage des tubuli dentinaires avec laser Nd :YAP en utilisant « l’ef-fet canon » décrit lors du traitement endodontique. (1,8 W, 5 Hz,Canal +)

Des tirs laser sont effectués dans l’eau contenue dans la chambrepulpaire. Cette eau est renouvelée dès son évaporation.

Au fil des tirs, les tubuli sont débarrassés de tous les débris et pig-ments qui les obstruent dans leur extrémité camérale. (SetembriniL.1997)

Ainsi, s’ils ne sont pas directement décolorés, ils vont devenir per-méables au peroxyde d’hydrogène lors de la phase ambulatoire.

Lorsque plus rien ne semble se dégager au sein de l’irriguant aprèsle tir et que l’eau camérale reste claire, la limite de désaturation estatteinte.

Une analyse des couleurs est faite en comparaison avec la situationde départ.

La dent est rincée, un bouchon d’isolation intra coronaire en verreionomère est placé au fond de la cavité au-dessus du niveau ducollet physiologique, évitant toute fusée de peroxyde d‘hydrogèneen direction desmodontale. (Attin T. 2003, Fearon J. 2007, GökayO. 2008).

Une temporisation avec du perborate de sodium + eau + panse-ment non compressif est réalisée.

La séance se termine par la mise en place des coiffes provisoires.

Etape 4 : Dépose coiffes provisoires, Reconstitution moignon 21,détartrage + empreintes.

A 15 jours de distance le halo noir gingival a disparu. (Fig.27)

« type II » 1,8 fois plus dure que de la dentine non traitée(Costessèque M.2010).

L’obtention d’une dentine de « type II » se produit lorsque l’onentend des claquements doux accompagnés d’un ensemble depetits points lumineux sur la surface de la dent (aspect « cielétoilé »), (Costessèque M.2010).

L’ensemble de la surface de la dent est traité et la fibre est orientéede manière à éviter la zone pulpaire.

Des temps de repos conséquents doivent être respectés pour éviterune élévation thermique pulpaire. Une hydratation avec de l’eauoxygénée aide au refroidissement entre deux rafales de tirs.

Une fois le moignon 11 ainsi protégé, le traitement d’éclaircisse-ment de la 21 est entrepris dans le but de supprimer l’effet d’ombredisgracieux sous la gencive au collet de la dent.

La coloration d’origine iatrogène (Miara A.2006) est fortementmarquée (teinte 5M1). Le choix thérapeutique s’oriente vers un net-toyage des tubuli dentinaires par « effet canon » avec laserNd :YAP suivi d’un éclaircissement ambulatoire au perborate desodium (Fig.24 à 26).


Lase

r

Fig.24 : Couleur de départ

Fig.27 : Coiffes provisoires 11 et 21 à J+15

Fig.25 : Eclaircissement Laser

Fig.26 : Résultat

(...)

Fig.23 : Orientation fibre Nd :YAP


Après dépose des provisoires, la teinte du moignon est suffisam-ment éclaircie et la reconstitution corono-radiculaire par tenon fibréest réalisée. (Fig 28)

Etape 5 : Eclaircissement au fauteuil des dents vitales par la tech-nique Zoom®

Une séance d’éclaircissement au fauteuil par la technique Zoom®est décidée : un gel de peroxyde d’hydrogène à 25% est photo-activé par une lampe à UV.

Cette étape est suivie du port de gouttières en ambulatoire.

Etape 6: Empreintes

La couleur est relevée 2 semaines après la fin du port des gout-tières. Seules les canines supérieures conservent une couleur plusfoncée que la moyenne des autres dents (4L1.5 contre 2L1.5).

Etape 7 : Pose des coiffes céramiques sur zircone.

Une irrigation d’eau oxygénée à 10V des moignons, accompagnéed’un traitement laser (5 Watts, 30 Hz, Gencive-) permet de décon-taminer leur surface et de tarir le saignement occasionné par l’aé-ropolissage. (Fig.29)

Les coiffes en céramique sur zircone sont posées et le sourire dupatient est retrouvé. (Fig.30)

Etape 8 : Eclaircissement complémentaire sélectif laser assisté.

Le patient souhaite un complément d’éclaircissement des canines.

Une technique laser assisté est choisie pour son ergonomie : la miseen place du champ opératoire est simple et il est possible d’agirsélectivement sur les dents à traiter.

Comme pour tout éclaircissement, aucune anesthésie n’a été réali-sée dans la séance (perte de la sensation de chaleur ou de brûluregingivale par le gel).

Des écarte-joues / cale-langue sont placés ainsi qu’une protectiongingivale par digue liquide (Fig.31).

Les yeux du patient et des opérateurs sont protégés avec les lunettesspécifiques au laser utilisé.

Du gel de Peroxyde d’hydrogène à 35% est mis en place sur lesfaces vestibulaires et une attente de 5’ est respectée afin de laisserle gel traverser l’émail.

Sa photo activation est réalisée grâce à un laser diode 980nmLaserical D® muni d’une pièce à main de défocalisation montée surune fibre 600µm (Fig.32).


Lase

r

Fig.30 : Sourire retrouvé

Fig.31: Protections en place

Fig.29 : Décontamination et hémotase

(...)

Fig.28 : Résultat de l’éclaircissement 21


Le faisceau est orienté de façon à éviter les effets thermiques sous-jacents et la distance focale est ajustée pour couvrir la surfaced’une dent.

L’activation dure au maximum 15 secondes par dent et l’on alterned’une dent à l’autre pour laisser un temps de repos.

En cas de sensation de chaleur, l’irradiation est stoppée et un tempsde repos plus long est respecté.

L’opération est répétée une douzaine de fois par dent en renouve-lant le gel dès déshydratation et au moins tous les 4 cycles.

Un rinçage et la dépose du champ opératoire terminent l’interven-tion.

L’analyse des couleurs et les photographies postopératoires mon-trent un gain significatif avec une harmonisation des couleurs del’arcade supérieure (2L2.5) (Fig.33).

La combinaison de ces techniques d’éclaircissement de dents vitalesa permis d’atteindre les pigments aux diverses profondeurs desdents et de les décolorer durablement (Al Quran FA. 2011).


Lase

r6. CONCLUSION DU CAS

Du test de vitalité pulpaire à l’éclaircissement dentaire sélectif, pasmoins de onze applications laser différentes ont été utilisées pource traitement. Ces applications sont soit des alternatives à des trai-tements classiques, soit des compléments, soit sont innovantes.

A chaque étape du traitement, une réponse laser peut être appor-tée pour bonifier un résultat ou pour en améliorer l’ergonomie.

Ce cas illustre combien les techniques laser-assistées constituent deprécieux atouts dans les thérapeutiques de réhabilitation globale.

BIBLIOGRAPHIE

Al Quran FA, Mansour Y, Al-Hyari S, Al Wahadni A, Mair L.Efficacy and persistence of tooth bleaching using a diode laser withthree different treatment regimens. Eur J Esthet Dent. 2011 Winter ;6 (4):436-45.

Attin T, Paque F, Ajam F, Lennon AM. Review of the current status oftooth whitening with the walking bleach technique. Int Endod J,2003 ; 36 : 313-329.

Calas P, Rochd T, Roques C. Evaluation in vitro de l’activité bactéri-cide d’un laser Nd :YAP. Lasers in médical science. 1998 ;13 :288-292.

Costessèque M. Particularités du laser Nd : YAG en omnipratique.In : Rey G, Missika P. Les lasers et la chirurgie dentaire. Rueil-Malmaison : CdP ; 2010. p.51-75.Fearon J. Tooth whitening :concepts nd controversies. J Ir Dent Assoc, 2007 ; 53 : 132-140.

Fearon J. Tooth whitening : concepts and controversies. J Ir DentAssoc, 2007 ; 53 : 132-140.

Gökay O, Ziraman F, Cali Asal A, Saka OM. Radicular peroxidepenetration from carbamide peroxide gels during intracoronalbleaching. Int Endod J 2008 ; 41 : 556-560.

Miara A, Miara P. Traitement des dyschromies en odontologie.Editions CdP, 2006.

Setembrini L, Gultz J, Kaim J, Scherer W. A technique for bleachingnonvital teeth : Inside/outside bleaching. J Am Dent Assoc, 1997 ;128 : 1283-1284.

Fig.32 : Activation du gel

Fig.33 : Couleur finale dent 23 :2L2.5



INTRODUCTIONL’apparition de la rotation continue avec les instruments en Nickel-Titane (NiTi) a été accusée à tort d’augmenter le risque de la frac-ture instrumentale. La fréquence des fractures d’instruments en NiTin’est cependant pas plus importante que celle des instruments enacier (Parashos & Messer, 2006). Il ne faut pas oublier qu’un instru-ment ne « casse » pas tout seul, mais c’est la mauvaise utilisationde l’opérateur qui entraine sa fracture.

Une deuxième idée reçue est que la fracture instrumentale est res-ponsable de l’échec endodontique. Dans une méta-analyse dePanitvisai et coll. (2010) il est démontré que le pronostic du traite-ment endodontique lors de la présence d’un instrument fracturén’est que très peu diminué. Le facteur qui influence le plus l’échecdu traitement endodontique est la présence d’une lésion apicale pré-opératoire. Un fragment instrumental en lui-même est rarement lacause directe du problème. Cependant, il complique l’accès à la par-tie apicale du canal, compromettant la désinfection et l’obturation.

CAS CLINIQUEMOTIF DE CONSULTATION

Mme D. est adressée au service d’endodontie de la Pitié-Salpétrière

par son praticien pour le retraitement endodontique de la dent 46.La patiente se plaint d’épisodes douloureux répétés secteur 4depuis la réalisation du traitement endodontique de cette dent, unan auparavant, par un autre praticien.

ANAMNÈSE

La patiente ne présente pas de problème de santé générale, ni d’al-lergie connue et n’a aucun traitement médicamenteux en cours.

EXAMEN CLINIQUE ET RADIOGRAPHIQUE

La dent est reconstituée par un composite et un ancrage de typescrew-post et présente une fracture coronaire du pan lingual. Elleest légèrement sensible aux tests de percussion et de palpation (Fig.1). Le sondage parodontal est normal. L’examen radiographique(Fig. 2) met en évidence un traitement inadéquat et la présenced’une lésion d’origine endodontique le long de la racine distaleet remontant vers la furcation. De plus, on note la présenced’un instrument fracturé au niveau du 1/3 moyen de la racinemésio-linguale.

(...)

Endodontie Cas clinique en endodontie

réalisé dans le cadre du Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie Clinique (DUEEC)*

par Julie RozéEtudiante en 3ème année au Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie Clinique (DUEEC), sous la direction du Dr Stéphane Simon (Université Paris Diderot-Paris 7)

Assistante Hospitalo-Universitaire (Université Paris Diderot-Paris 7)- Hôpital Pitié Salpêtrière

Master 2 Clinique Buccale Spécialisée (Université Paris Diderot-Paris 7)

Master 2 Recherche (Université Paris Diderot-Paris 7)

Docteur en chirurgie dentaire (Université de Nantes)

n60P28-32-roze_n60P28-32-roze.qxd 18/11/13 10:14 Page28

DIAGNOSTIC

L’examen clinique et radiographique permet de poser le diagnosticde parodontite apicale chronique. Noter que la lésion apicaleconcerne la racine distale et non pas la racine mésiale dans laquellese trouve le fragment instrumental. Cette observation confirme le faitque la présence d’un fragment n’est pas directement responsable dela pathologie, mais que seule l’infection endodontique doit être incri-minée.

DÉMARCHE CLINIQUE

Dépose de la restauration corono-radiculaire

La 1ère étape du traitement consiste à déposer le composite et lescrew-post. Le composite est d’abord éliminé avec une fraise dia-mantée sous spray abondant. La tête du screw-post doit resterintacte. Cette partie émergente est vibrée à l’aide d’un insert ultra-sonore dédié au retrait des tenons (insert ETPR (Satelec-France) ouProUltra® (Dentsply Maillefer - France)). Il permet la destruction du

ciment de scellement. Il est ensuite actionné autour du tenon dans lesens anti-horaire (dévissage), jusqu’à l’élimination de ce dernier.

Reconstitution pré-endodontique

La reconstitution de la dent est un préalable indispensable auretraitement endodontique. Elle permet de mettre en place unchamp opératoire étanche et de travailler ainsi dans de bonnesconditions d’asepsie. La reconstitution pré-endodontique permet derétablir une morphologie occlusale et des repères anatomiques afinde faciliter la réalisation de la cavité d’accès. Elle recrée une cavitéà 4 parois, véritable réservoir pour les solutions d’irrigation. La res-tauration autorise la pose d’une restauration temporaire solide etétanche, limitant les risques de percolation bactérienne en inter-séance. Elle renforce les structures dentaires résiduelles et limite lesrisques de fracture coronaire.

Il existe plusieurs moyens de reconstituer les dents (matriçage,bague de cuivre, couronne préformée, bague orthodontique). Lechoix de la reconstitution pré-endodontique dépend du type dedent, du nombre, de la hauteur, de l’épaisseur des parois restanteset de la situation des limites cervicales. Dans notre cas, le choix seporte sur une couronne préformée (Fig. 3).

Pour cela, la dent reçoit une préparation périphérique sommaire :mise de dépouille et réduction occlusale. La couronne préformée estchoisie en fonction de l’espace mésio-distal compris entre les 2dents adjacentes. Elle est préparée par un ajustage proximal, cervi-cal et occlusal. Elle est ensuite scellée sur la préparation au cimentverre ionomère (Fuji IX (GC-Japon)) après avoir protégé les entréescanalaires avec une boulette de coton humide.

Améliorer l’accès coronaire et radiculaire

La cavité d’accès est alors réalisée, à travers la couronne préfor-mée. La plupart des fractures instrumentales sont dues à une mau-vaise cavité d’accès et une élimination insuffisante des contraintescoronaires. L’amélioration de l’accès coronaire est donc une étapeprimordiale.

Les entrées canalaires sont relocalisées et les courbures redressées


Endodontie

(...)

Figure 1: Résultat des tests diagnostics réalisés lors de l’examen clinique(N/A = Non applicable)

Figure 3: Dépose de la restauration corono-radiculaire et reconstitutionpré-endodontique par couronne préformée

Figure 2:

Radiographie pré-

opératoire


par l’utilisation de foret de Gates. L’instrument est utilisé en bros-sage vertical le long de la paroi de sécurité, de la partie coronairedu fragment vers l’entrée canalaire (travail en retrait). Le but estd’obtenir un accès rectiligne et direct au fragment instrumental(Fig 4).

Tenter le by-pass

Face à la présence d’un instrument fracturé, la technique du by-pass (Feldmann, 1974) (obtenir un passage à côté de l’instrument)est à privilégier. Cette technique est la plus économe en tissus den-taires et donc la moins mutilante. Comme vu précédemment, la pré-sence de l’instrument ne conditionne pas l’échec du traitement, maisle problème réside dans le fait que l’instrument bloque le passagepour l’instrumentation et la désinfection du canal. Si on arrive àpasser à côté de l’instrument et à mettre en forme, désinfecter etobturer le canal, les chances de succès sont bonnes.

Pour cela, on utilise uninstrument de petit dia-mètre (lime K10), et unchélatant en gel (typeGlyde® (DentsplyMa i l l e f e r - F rance ) )(Fig. 5). L’instrumentest inséré dans le canalet actionné avec unmouvement de _ detours en poussée puisretrait. Suite au by-pass de l’instrument,le canal est alors misen forme et irriguéabondamment. Lefragment instrumentalpeut alors être éliminélors de l’irrigation. Uneradiographie permet

d’objectiver le retraitde l’instrument (Fig. 6).Dans d’autres cas, lefragment instrumentalne sera pas éliminé. Ilsera alors inclus dansl’obturation, sans quecela ne réduise le pro-nostic.

Mise en forme, Désinfection, Obturation

Suite au retrait de l’instrument, la perméabilité canalaire est retrou-vée. Les 4 canaux sont négociés puis mis en forme, en respectantles objectifs décrits par Schilder (Schilder, 1974). Les instrumentsProTaper® Universal (Dentsply Maillefer) sont utilisés en séquencemixte : les Shapers S1 et S2 en rotation continue, et les Finishers(F1, F2 +/- F3) manuellement. Entre chaque passage d’instrument,l’hypochlorite de sodium (NaOCl) est renouvelé dans les canaux etla perméabilité est vérifiée. En fin de mise en forme, un rinçage estréalisé à l’hypochlorite de sodium. L’excédent est aspiré, puis lescanaux sont remplis d’une solution d’EDTA à 17%, activée sonique-ment (EndoActivator®, Dentsply Maillefer) pendant 1 minute. Unrinçage final par une solution de NaOCl est effectué, activée à sontour pendant 30 secondes. Enfin, les canaux sont séchés, puis obtu-rés par compactage vertical de gutta chaude (Schilder, 1967) (Fig.7).

La patiente est ensuite réadressée à son praticien pour la réalisationd’un inlay-core et d’une couronne provisoire afin de maintenirl’étanchéité coronaire (Ray & Trope, 1995). La patiente sera convo-quée dans 6 mois pour contrôler l’évolution de la lésion.


Endodontie

Figure 4: Mise en évidence du fragment instrumental sous microscope

après amélioration de l’accès coronaire

FigureFigure 5: 5: Un Un passage passage à à côté côté de de l’instrument l’instrument est esttentétenté à à l’aide l’aide d’une d’une lime lime fine fine (K10) (K10) et et d’un d’un gel gelchélatantchélatant (Glyde®) (Glyde®) (Document (Document S. S. Simon, Simon, 2009) 2009)

Figure 6: Radiographie per-

opératoire objectivant le

retrait du fragment instru-

mental

Figure 7: Radiographies post-opératoires orthocentrée et défilée


En cas d’échec du by-pass

La technique du by-pass a l’avantage d’être économe en tissu den-taire, et de ne pas nécessiter de matériel supplémentaire. Elle seraplus efficace si l’instrument fracturé est une lime manuelle de petitdiamètre et de faible conicité. Dans le cas d’un instrument rotatif demise en forme, le diamètre et la conicité de l’instrument sont telsqu’il remplit l’espace canalaire et le by-pass sera difficile à obtenir.Dans leur étude, Al Fouazan et coll. (2003) ont montré que seule-ment un 1/3 des instruments ProFile® fracturés dans le 1/3 moyenou 1/3 apical du canal avaient pu être by-passés. Il faudra alorsutiliser d’autres techniques qui consistent à éliminer l’instrumentfracturé pour libérer le passage et permettre ensuite la mise enforme, désinfection et obturation du canal traité.

Pour ces techniques complémentaires, l’utilisation d’un microscopeopératoire est indispensable, car le praticien doit visualiser parfai-tement son geste. La première étape consiste à réaliser une plate-forme circonférentielle (Fig. 8), afin de centrer l’instrument à élimi-ner. Pour cela, on utilise un foret de Gates dont le diamètre desection maximum est légèrement plus large que le fragment à élimi-ner. La pointe du foret est coupée perpendiculairement à son grandaxe, au niveau de son diamètre de section le plus large (Ruddle,2004). Le foret est inséré et dirigé apicalement jusqu’au contact dufragment instrumental. Cette plateforme circonférentielle va faciliterl’introduction et le travail des inserts ultra-sonores. Un premierinsert US est utilisé pour dégager circonférentiellement la partiecoronaire de l’obstruction sur environ 2 mm. Il faut éviter au maxi-mum de toucher le fragment instrumental qui pourrait se fracturer ànouveau. Ensuite, un insert US plus fin (type ProUltra® 7 ou 8(Dentsply-Maillefer)) est actionné dans le sens anti-horaire afin demobiliser le fragment et l’évacuer.

Attention : Dans le cas d’un instrument d’obturation (Lentulo outhermocompacteur) ou encore de certains instruments rotatifs utili-sés avec un mouvement de réciprocité (ex. WaveOne® ouReciproc®), il faudra utiliser un mouvement horaire pour dévisserces éléments car leur pas de vis est inversé.

Enfin, dans certains cas, les vibrations US ne seront pas suffisantespour permettre le retrait du fragment. Il existe sur le marché plu-sieurs systèmes de préhension conçus pour saisir le fragment instru-mental. Le but est de bloquer l’instrument à l’intérieur d’un micro-tube, soit à l’aide d’un pointeau (Micro Kit de Masseran®, MicroMega ; IRS®, Dentsply; Endorescue®, Komet), soit par une colle(Cancelier). Ce dernier système (tube + colle) a été utilisé dans lecas clinique n°3 du Dr Marjorie Zanini, également étudiante en3ème année au DUEEC (Fig. 9). Un instrument rotatif a été fracturésur pratiquement toute sa longueur dans une canine. Le tube est misen place autour de la partie coronaire du fragment, nettementvisible et accessible. Le composite auto-polymérisable est injecté.Après polymérisation du matériau, le tube est retiré et l’instrumentest évacué.

CONCLUSION

Il existe un large panel de méthodes pour le retrait des instruments

fracturés (Madarati et coll., 2013). Cependant, ces méthodes impo-

sent d’être réalisées sous contrôle visuel (microscope) et nécessitent

du matériel spécifique, du temps et de l’expérience afin d’être effi-

caces. C’est pourquoi la meilleure gestion des instruments fracturés

reste la prévention, en respectant rigoureusement les protocoles de

mise en forme canalaire (cavité d’accès, sécurisation de la trajec-

toire canalaire, etc.). D’autre part, pour des raisons d’asepsie, on

tend vers un usage unique des instruments, ce qui réduit également

le risque de fracture instrumentale par fatigue cyclique.

Endodontie

(...)

Figure 8: Retrait d’un instrument rotatif aux Ultra-sons (Schémas C. Ruddle,

2004)

Figure 9: Retrait d’un instrument fracturé par la technique tube + colle



BIBLIOGRAPHIEAl-Fouzan, K. S. (2003). Incidence of rotary ProFile instrument fracture and

the potential for bypassing in vivo. International endodontic journal, 36(12),

864–7.

Feldman, G., Solomon, C., Notaro, P., & Moskowitz, E. (1974). Retrieving

broken endodontic instruments. Journal of the American Dental Association,

88(3), 588–91.

Madarati, A. a, Hunter, M. J., & Dummer, P. M. H. (2013). Management of

intracanal separated instruments. Journal of endodontics, 39(5), 569–81.

Panitvisai, P., Parunnit, P., Sathorn, C., & Messer, H. H. (2010). Impact of a

retained instrument on treatment outcome: a systematic review and meta-

analysis. Journal of endodontics, 36(5), 775–80.

Parashos, P., & Messer, H. H. (2006). Rotary NiTi instrument fracture and its

consequences. Journal of endodontics, 32(11), 1031–43.

Ray, H., & Trope, M. (1995). Periapical status of endodontically treated

teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal

restoration. International endodontic journal, 28(1), 12–8.

Ruddle, C. (2004). Nonsurgical Retreatment. Journal of Endodontics,

30(12), 827–845.

Schilder, H. (1967). Filling root canals in three dimensions. Dental Clinics of

North America,11: 723-744.

Schilder, H. (1974). Cleaning and shaping the root canal system. Dental

Clinics of North America, 18(2):269-296.

Simon, S. & Machtou, P. (2009). Endodontie Volume 2 : Retraitement.

Editions CdP, Paris.


Endodontie

* Le Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie Clinique

(DUEEC) fait suite à la validation d’une 1ère année de Diplôme

Universitaire Européen d’Endodontologie (DUEE), où l’étudiant

acquiert une formation poussée sur les bases fondamentales de

l’endodontie, en clinique, ainsi qu’en endodontie régénératrice.

L’enseignement du DUEE associe des séminaires préparés en

groupe de 4 étudiants avec présentations en anglais, des travaux

pratiques, et quelques cours magistraux effectués par des ensei-

gnants de plus de 15 universités françaises, européennes et améri-

caines. Pendant les 2 années suivantes (DUEEC), le programme

hebdomadaire comprend cinq vacations cliniques encadrées par

des seniors de la discipline, la conduite d’un projet de recherche

individuel, des cours magistraux, des revues de littératures et des

staffs cliniques. Le programme complet (DUEE + DUEEC) répond

aux critères d’accréditation de la Société Européenne

d’Endodontologie (agrément en cours).

Toutes les informations sont disponibles sur

www.due-garanciere.fr

ou par mail [email protected].

GETINGESOLUTIONS INTEGRALES

[email protected]

FOURNISSEUR DE SYSTEME D’HYGIENE COMPLET POUR LE MARCHE DENTAIRE FRANCAIS

Visitez notre stand 2L20

à l’ADF !



CAS CLINIQUE :Le cas présenté est celui d’une femme de 49 ans, sans antécédentmédical, non fumeuse, désireuse de remplacer son stellite mandibu-laire par une solution fixe. Elle présente un édentement encastrédans le secteur 4 (absence de 45-46-47, la 48 étant en positionlégèrement mésialée). Le parodonte est fin, avec de nombreusesrécessions gingivales, et les racines vestibulaires des premièresmolaires maxillaires (16-26) font saillie au travers des tablesosseuses vestibulaires. Les dents 12 et 25 sont porteuses de cou-ronnes céramo-métalliques mal adaptées.

Dans le cadre d’une prise en charge thérapeutique globale, plu-sieurs soins sont réalisés, notamment les extractions de 16-26, leurremplacement, et la réfection des couronnes de 12 et 25. Nousnous concentrerons sur le secteur 4.

La radiographie panoramique montre que la hauteur osseuse au-dessus du canal alvéolaire est exploitable (Figure 1c). En revanche,l’épaisseur de la crête alvéolaire semble cliniquement insuffisante(Figure 1b); ce qui est confirmé par un examen tomodensitomé-

trique avec guide radiologique qui permet de mesurer une épais-seur variant de 2 mm (site de 45) à 4mm (site de 47) (Figure 2).

Les diamètres implantaires standards étant compris entre 3 et 5mm, et les règles de placement implantaire tridimensionnel suppo-sant de ménager un volume osseux minimal d’1 mm sur toute la

(...)

Imp

lan

tolo

gie

SIMPLIFIER LA GESTION ATROPHIE TRANSVERSALE MANDIBULAIRE

N. ALNO, O. HENRY-SAVAJOL, P. MISSIKA, G. KHOURY

Plusieurs approches ont été décrites pour la prise en charge implantaire d’un secteur mandibulaire atrophié. Les greffes osseusessous forme de blocs autogènes, ou plus récemment allogènes, ainsi que les régénérations osseuses guidées, sont des techniquesfréquemment utilisées, avec des résultats intéressants bien qu’ils restent peu prédictibles. Dans certains cas d’insuffisance trans-versale, l’expansion osseuse via une ostéotomie peut constituer une alternative plus simple.

Cette technique, qui peut être assimilée à la production d’une « fracture en bois vert », utilise les mécanismes de cicatrisation desfractures osseuses, combinés aux principes de régénération osseuse guidée. L’objectif est d’obtenir un élargissement de la crêtepar clivage d’un volet osseux vestibulaire, basculé dans un second temps et maintenu par la pose de vis d’ostéosynthèse ; l’es-pace ainsi créé étant comblé par de l’os autogène, un biomatériau de substitution, ou un mélange des deux.

Figure 1 a,b,c : Situation initiale

Figure 2 a,b,c : Scanner avec guide radiologique

n60P33-37-alno_n60P33-37-alno.qxd 19/11/13 09:22 Page33

circonférence de l’implant, nous sommes ici dans une situation d’in-suffisance transversale pour laquelle plusieurs techniques d’augmen-tation osseuse peuvent être proposées. Étant donné l’absence dedéficit vertical associé, l’ostéotomie transversale paraît être la tech-nique de choix.

Ce concept, initialement décrit par Tatum en 1979, a connu de nom-breuses modifications, l’expansion pouvant être réalisée au moyend’ostéotomes, de certains systèmes avec activation progressive, oupar « clivage » comme nous allons le décrire. L’objectif est de guiderla fracture de la table osseuse vestibulaire par la réalisation préa-lable de traits d’ostéotomie et de corticotomie pour éviter toute com-pression osseuse. Idéalement, une épaisseur crestale d’au moins 3mm est recommandée, néanmoins les progrès de la piézochirurgieautorisent désormais la réalisation de clivages plus fins dès lorsqu’un os d’allure spongieuse est visualisé sur les coupes tomodensi-tométriques.

Cette technique présente plusieurs avantages : conservation de l’in-tégrité du volet osseux cortical tout en lui autorisant un mouvementde bascule important, absence de site donneur, possibilité de poseimmédiate des implants. Elle est donc indiquée dans des situationsde crête étroite avec hauteur osseuse suffisante, particulièrement à lamandibule où l’élasticité osseuse est souvent plus faible.

CHIRURGIE D’OSTÉOTOMIE TRANSVERSALE

Un lambeau de pleine épaisseurest récliné. L’émergence du nerfalvéolaire inférieur au niveau duforamen mentonnier est mise enévidence et protégée de façon àéviter toute lésion ultérieure(Figure 3).

Un premier trait d’ostéotomiecrestale est réalisé, en mainte-nant l’axe de l’insert piézoélec-trique parallèle à l’inclinaison dela table osseuse vestibulaire.Une fois la profondeur souhaitéeatteinte, deux ostéotomies laté-rales et un trait de corticotomieapicale sont réalisés (Figure 4).

Ensuite, le volet osseux vestibulaire étant très légèrement mobilisé àl’aide d’un ciseau à os, les forages pour l’insertion des vis d’ostéo-synthèse sont réalisés. Le volet est alors complètement basculé et lesvis d’ostéosynthèse sont positionnées selon un ancrage bi-cortical.

Enfin, l’espace créé par la bascule du volet osseux vestibulaire estcomblé par un substitut osseux (poudre d’os spongieux humain debanque - BIOBank®) recouvert d’une membrane collagéniquerésorbable (membrane BioGide® – Geistlich Pharma) (Figures 5 et6).

La dissection du lambeau enépaisseur partielle permet de fer-mer le site par des sutures pas-sives et étanches sans aucune ten-sion tissulaire (Figure 7).


Imp

lan

tolo

gie

(...)

Figure 3 : Lambeau de pleine

épaisseur, mise en évidence de

l’émergence du nerf alvéolaire infé-

rieur

Figure 4 : Ostéotomies crestale et

de décharge, corticotomie apicale Figure 7 : Sutures passives et her-

métiques

Figure 5 a,b : Maintien en volume du clivage par un vissage bi-cortical

Figure 6 a,b : Comblement par un substitut osseux allogénique


ALLOGREFFES OSSEUSES

BIOBANK

NOUVEAUTE

ww

w.bio

bank

.frFo

tolia

: O

laru

Rad

ian/

JCP

RESEAU COMMERCIAL

DEUX GRANULOMÉTRIES : 0,5 ET 1 MM

BLOC D’OS SPONGIEUX POUDRE D’OS EN SERINGUE

POUDRE D’OS EN FLACON : 0,5 CC, 1 CC, 2 CC ET 4 CC

GRANDE PLAQUETTE D’OSCORTICO-SPONGIEUX

PETITE PLAQUETTE D’OSCORTICO-SPONGIEUX

STAND ADF 3L09AND AD STTAND ADF 3L09AND ADF 3L09

P R E S S E G A M M E D E N T 2 0 1 3 i n d d 1 3 15:510 15:51/ 15:511 0 / /13 15:513 15:51 15:51 15:51 15:51 15:51 15:51


SUITES OPÉRATOIRES

Les suites opératoires ont été assez simples : les douleurs, peuintenses, ont été correctement prises en charge par un antalgiquede niveau 1. Un œdème associé à un hématome sont apparus dansles premiers jours suivant l’intervention, tous deux ont régressérapidement. La patiente n’a souffert d’aucun trouble hypo ouhyperesthésique labio-mentonnier.

A 3 mois post-opératoires, un nouveau scanner confirme l’augmen-tation du volume osseux, et autorise la pose de trois implants dediamètres standard (un implant de dimensions 3.5x11 mm pour 45; deux implants de dimensions 4.0x9mm pour 46 et 47).

CHIRURGIE DE POSE DES IMPLANTS

La pose des implants est réalisée selon un protocole classique. Unedéhiscence vestibulaire, prévisible d’après l’image tomodensitomé-trique, est observée au niveau de l’implant 45 (Figure 8). Unesimple technique de régénération osseuse guidée permet de gérerla situation.

A 3 mois, le contrôle radiographique autorise le dégagement desimplants confirmant leur ostéointégration (Figure 9). Les prothèsessupra-implantaires sont actuellement en cours de réalisation.

DISCUSSION

L’atrophie mandibulaire transversale est une situation fréquemmentrencontrée en implantologie. S’il existe plusieurs techniques d’aug-mentation pour y répondre, l’ostéotomie transversale a permis unegestion assez simple de ce cas, avec des suites opératoires tout àfait supportables pour la patiente. Les avantages par rapport auxtechniques de greffes osseuses sont multiples. En effet, que lesgreffes soient allogènes ou autogènes - avec dans ce deuxième casla nécessité du recours à un second site chirurgical et une plusgrande morbidité - leurs résultats restent variables et peu prévi-sibles d’après les données actuelles de la littérature. En revanche,dans une revue de littérature publiée en 2006, Chiapasco montreque l’expansion alvéolaire présente les meilleurs taux de succès etde stabilité implantaire parmi les autres techniques d’augmentationosseuse (Chiapasco, 2006).

Par ailleurs, contrairement aux greffes osseuses qui imposent deplacer les implants dans un deuxième temps, cette technique permetl’implantation dans le même temps opératoire. En effet, dans uneétude clinique regroupant 1715 implants placés suivant un mêmeprotocole d’expansion alvéolaire sur une période de dix ans, Braviobtient un taux de succès élevé de 95.7%, avec des résultats com-parables, que les implants aient été placés immédiatement ou lorsd’un second temps opératoire (Bravi, 2007). De même, une étuderegroupant 125 implants placés simultanément à une expansion decrête mandibulaire montre que tous les implants ont été correcte-ment ostéointégrés et ont pu être mis en charge après un délai de 4mois (Basa, 2004). Dans notre cas, la patiente étant traitée dans le

cadre d’une formation hospitalo-universitaire, ce n’est que dans unbut purement pédagogique que le séquençage des étapes chirurgi-cales a été préféré. Ainsi, une première intervention a permis l’élar-gissement de la crête alvéolaire, tandis qu’une deuxième interven-tion a autorisé la pose de trois implants dont les émergences et lesaxes sont conformes au projet prothétique.

Malgré l’apparent risque anatomique représenté par la proximitédu nerf alvéolaire inférieur, nous n’avons relevé aucun trouble dys-esthésique de la région labio-mentonnière, ce qui est attribuable àl’utilisation d’inserts piézo-électriques non traumatiques pour les tis-sus mous (Vercelotti, 2000).

Dans la technique princeps décrite par Tatum, il est recommandé dene lever un lambeau qu’en épaisseur partielle pour favoriser la vas-cularisation périostée et le processus de cicatrisation. Ceci est cer-tainement valable pour un os maxillaire de faible densité suscep-tible d’une résorption importante, mais plus discutable lorsqu’ils’agit d’un os cortical mandibulaire. En effet, il est peu résorbableet son épaisseur est généralement augmentée dans un contexted’atrophie. De plus, compte tenu de sa faible élasticité, le rapportbénéfice/risque est en faveur de la levée d’un lambeau de façon àpouvoir contrôler visuellement la propagation de la fracture.

Par ailleurs, une étude récente chez le chien indique que la levéed’un lambeau n’aurait que peu d’influence sur la résorption alvéo-laire (Beolchini, 2013).


Imp

lan

tolo

gie

Figure 8 a,b : Ré-entrée à 4 mois et pose des implants, avec déhiscence vesti-

bulaire au niveau de l’implant 45

Figure 9 : Second temps chirurgical à 4 mois, croissance osseuse supra-

implantaire


Enfin, certains auteurs recommandent une technique en deux temps, composée d’une ostéotomie initiale avec lambeau, suivie d’une ré-entréesans lambeau lors de la pose du ou des implant(s). Cette précaution paraît inutile, puisque tout lambeau entraîne une ischémie et un remode-lage, quelque soit le moment de sa réalisation. Dès lors, le fait de poser les implants dans un second temps ne change rien au remodelagedéjà initié.

Finalement, les différentes techniques d’augmentation osseuse usant de divers biomatériaux rendent les comparaisons difficiles. La réussite dutraitement réside dans le choix de la technique appropriée et de biomatériaux dont les caractéristiques répondent aux objectifs fixés pourchaque situation clinique.

BIBLIOGRAPHIE

1. Basa S, Varol A, Turker N.

– Alternative bone expansion

technique for immediate pla-

cement of implants in the

edentulous posterior mandibu-

lar ridge : a clinical report. Int J

Oral Maxillofac Implants.

2004 ; 19 (4) : 554-8.

2. Beolchini M, Lang NP,

Viganò P, Bengazi F, Triana

BG, Botticelli D. – The edentu-

lous ridge expansion (ERE)

technique : an experimental

study in the dog. Clin Oral

Implants Res. 2013 Sep 12.

doi: 10.1111/clr.12263.

[Epub ahead of print].

3. Bravi F, Bruschi GB, Ferrini

F. – A 10-year multicenter

retrospective clinical study of

1715 implants placed with the

edentulous ridge expansion

technique. Int J Periodontics

Restorative Dent. 2007 ; 27

(6) : 557-65.

4. Chiapasco M, Zaniboni M,

Boisco M. – Augmentation

procedures for the rehabilita-

tion of deficient edentulous

ridges with oral implants. Clin

Oral Implants Res. 2006 ; 17

(Suppl. 2) : 136-59.

5. Vercellotti T. – Piezoelectric

surgery in implantology : a

case report – a new piezoelec-

tric ridge expansion tech-

nique. Int J Periodontics

Restorative Dent. 2000 ; 20

(4) : 358-65.

Imp

lan

tolo

gie



L’exercice au quotidien de la chirurgie dentaire est génératrice destress, aussi bien pour le praticien que pour le patient. Le praticiendoit faire face aux contraintes socio-économiques et à la com-plexité variable, mais très souvent présente des actes opératoires.

De son côté, le patient ne vient jamais consulter, « le sourire auxlèvres».Du stress à la phobie, il est fréquent de rencontrer des situa-tions plus ou moins conflictuelles dont la gestion demande un inves-tissement certain de la part du praticien. Et enfin n’oublions pasune habituée de nos consultations, à savoir madame la Douleur.

Pour toutes ces raisons, le praticien, le patient, sans oublier l’assis-tante doivent s’armer au mieux afin de faire face avec efficacité.L’hypnose et plus exactement l’hypnose médicale peut s’avérer êtred’une aide précieuse à tous les acteurs de l’intervention odontolo-gique.

L’hypnose au cours des temps a été plus ou moins malmenée ; tan-tôt magie, tantôt croyances, allant jusqu’au mystique pour évolueraujourd’hui vers une approche médicale, plus humaine, plus com-municative ; elle a ainsi toujours été présente au cours des civilisa-tions.

Aujourd’hui l’hypnose, que nous appelons donc hypnose médicalepuisqu’elle se veut thérapeutique, fait partie intégrante de l’arsenalmédical. Elle est de plus en plus présente en milieu hospitalier enparticulier dans les centres antidouleurs.

En Odontologie, l’hypnose médicale vient en aide à la fois au pra-ticien et au patient, facilitant ainsi la relation praticien-patient.

L’hypnose peut être considérée comme un état naturel, que chacund’entre nous peut ressentir plusieurs fois par jour. Etat naturel quiéquivaut à un état de conscience modifiée, à des instants d’ab-sence, d’éloignement par rapport aux aléas quotidiens. Quandnous sommes absorbés dans la lecture d’un livre passionnant, cap-tivés par un film palpitant, concentrés au volant ou dans une acti-vité sportive et la liste n’est pas exhaustive, nous pouvons considé-rer être dans un certain état hypnotique.

Cet état hypnotique peut être plus ou moins intense et aller jusqu’austade de la transe profonde, état pendant lequel le sujet est dispo-nible pour recevoir et intégrer diverses propositions du thérapeute.

L’état hypnotique est induit par des suggestions variées, plus oumoins élaborées et ce, afin de nous dissocier de nos émotions, denotre esprit cartésien, de notre sensibilité habituelle. L’objectif étantde permettre une gestion efficace de situations anxiogènes, en l’oc-currence une intervention odontologique associée à un contextedouloureux. Nous évoluons dans la vie quotidienne en mettant àprofit nos cinq sens : l’odorat-le goût- l’audition- le toucher- lavision. Ces cinq sens nous ouvrent toutes les portes des émotionsqui peuvent être agréables mais parfois aussi désagréables voiresource de séquelles psychologiques, souvent à l’origine d’angoisse,de peur et de phobies lourdes de conséquences.

La pratique de l’hypnose aide à contrôler ces émotions, apprend à(...)

End

od

on

tie L’Hypnose Médicale en Odontologie

Bernard DELZANGLESDoctorat d’université

MCU-PH Université Paris Diderot Paris 7Responsable de la Formation Continue Post universitaire

Hypnose Médicale et Odontologie Université Paris Diderot Paris 7

Etat hypnotique à l’école : l’enfant rêveur – l’enfant attentif ..….

………Lequel est lequel ?

n60P38-39-DELZANGLES_n60P38-39-DELZANGLES.qxd 18/11/13 10:38 Page38

gérer positivement en laissant de côté les « pourquoi » et les « com-ment »et ce, en ne se laissant pas diriger par ses émotions. Il nes’agit pas de les supprimer mais de les dompter en douceur.

Toutes les techniques d’absorption, comme visualiser un point fixe,saisir des bruits environnants, des odeurs, redéguster le souvenird’un goût apprécié, jouer avec le toucher, sont des moyens très effi-caces pour cheminer vers l’état hypnotique.

Tout le paradoxe est là ; nous utilisons nos sens pour mieux lesoublier, un peu comme le samouraï qui utilise la force de son adver-saire pour mieux le maîtriser….

L’état hypnotique, la transe hypnotique, ne s’obtiennent pas sur com-mande, il faut savoir attendre, laisser venir : le ressenti viendraquand il viendra, quand les conditions seront favorables.

Nous avons tous, à notre disposition, un élément de vie inestimable,habituel, conscient et inconscient, à savoir la respiration. Elle estomniprésente dans le travail hypnotique, en particulier afin de facili-ter le phénomène de dissociation très utile dans la gestion de la dou-leur. La respiration peut être bénéfiquement associée aux techniquesd’absorption utilisant les cinq sens.

La botte à outils hypnotiques est donc bien remplie et chacun peut ytrouver les moyens de progresser efficacement.

Bien évidemment, l’hypnose médicale ne remplace pas l’acte théra-peutique, elle l’accompagne et assure un comportement bénéfiquepour le patient en pré, per et post- opératoire.

Le praticien qui désire associer l’hypnose médicale à son exercicequotidien doit bien évidemment pratiquer lui même, en l’occurrenceen travaillant et en s’étant formé sérieusement à cette discipline. Lapratique régulière de l’auto-hypnose peut devenir , si affinité, une«façon de vivre».

Proposer l’hypnose médicale aux patients, ne présente pas decontre- indications ; un bénéfice se fait toujours ressentir à unmoment ou à un autre : il faut savoir laisser venir, laisser du tempsau temps.

L’expérience du praticien est indispensable afin de pouvoir s’adap-ter aux diverses situations cliniques (patient anxieux, stressé, pho-bique, nauséeux, acte thérapeutique complexe....), l’objectif étantde transmettre l’état hypnotique au patient afin qu’il puisse à sontour pratiquer l’auto- hypnose et peut être aller vers la «façon devivre».

Pour la plupart des situations cliniques, le travail sur le souveniragréable rend de réels services, tout en étant aisément accessibleaussi bien au patient qu’au praticien.

Sous des apparences de simplicité, l’hypnose médicale et en parti-culier l’auto-hypnose demandent beaucoup de travail ; la théorie etla pratique sont intimement liées.

« Déplacer la douleur » est facile à dire mais pas toujours facile àfaire. Il faut apprendre, se former, s’entraîner, pratiquer et s’entraî-ner encore..............

LECTURES CONSEILLÉES

JM. BENHAIEM : L’hypnose médicale – Editions Med-Line 2003

F. ROUSTANG : Qu’estce que l’hypnose- Editions de Minuit -2003

G. SALEM- E.BONVIN : Soigner par l’hypnose- Editions Masson2007


End

od

on

tie

(...)

M. H. Erikson en « action » - attentif – Concentré – réceptif …. Il accom-

pagne …. …….La patiente découvre ses ressources …

Au fauteuil, quelques instants de « voyage » avant l’intervention

n60P38-39-DELZANGLES_n60P38-39-DELZANGLES.qxd 18/11/13 10:38 Page39


Nous avons choisi de donner la parole àtrois praticiens utilisateurs de différentslasers. lls nous ont fait part de leur pra-tique et de leur expérience au quotidien.

Avez-vous des spécialités dans votre activité?

Dr Etienne Aubriot (E.A) : J’ai une activité d’omnipraticienavec une prédominance chirurgicale (dents de sagesse, kystes,implants, chirurgie pré-implantaire,...).

Dr Amandine Para (A.P.) : Non, je pratique toutes les disci-plines (endodontie sous microscope, implantologie, parodontolo-gie, prothèse par CFAO et soins conservateurs).

Dr Loic Véche (L.V.) : Oui, 80% de mon activité est consacrée àl’endodontie. Quant au reste de mon activité, je la dédie à la den-tisterie adhésive conservatrice micro invasive, avec la particularitéde pratiquer une dentisterie biomimétique suite à une formation dedeux ans à Genève. Cette dentisterie permet de conserver l’intégritébiologique de la dent, et de la reconstruire à l’image d’une dentnaturelle esthétique en évitant les délabrements supplémentairesnécessaires à la mise en place des couronnes.

Il y a sur le marché un grand nombre de fabricants delasers et vous avez choisi de travailler avec Kaelux.Pourquoi vous êtes-vous tourné vers Kaelux? Depuisquand?

E.A. : Lors de mon cursus universitaire à Garancière pour l’obten-tion du Diplôme d’Université Européen en Chrirugie dentaire LasersAssistée en 2011, la société Kaelux était l’un des partenaires de la

faculté et nous permettait de tester plusieurs lasers différents. C’esttout naturellement vers leurs lasers que je me suis tourné: lasersdiode Einstein et Wiser.

Après avoir testé le laser Einstein, j’ai essayé le laser Wiser, et c’estce dernier que j’ai décidé d’acquérir.

A.P. : J’ai choisi Kaelux pour plusieurs raisons : la qualité des pro-duits qu’ils proposent, la proximité avec les représentants et leurdisponibilité, le service après-vente assuré, la formation et le suivide leurs machines.

Le laser Kaelux est un laser italien qui bénéficie de l’expérienceindustrielle d’un fabricant expérimenté ce qui signifie qu’il a plus derecul. J’ai suivi d’abord la formation du Certificat de CompétenceClinique en Chirurgie dentaire Lasers Assistée à Garancière aucours de laquelle je me suis équipée d’abord du laser diode en2011, puis de l’ Erbium YAG en 2013.

L.V. : J’ai choisi Kaelux en 2011 pour trois raisons. La premièreraison tient au dynamisme et au professionnalisme du Directeur dela société et de son équipe.

Chez Kaelux, on ne vous vend pas un matériel, on vous explique ceque l’on peut faire avec !

La seconde raison, c’est la véritable formation qui est incluse avecla livraison d’un laser à destinée médicale, c’est important car lefonctionnement des lasers est compliqué et, sans formation, on necomprend pas ce que l’on fait : soit on perd une grande partie despossibilités offertes par le laser, soit on fait des bêtises. La troisièmeraison tient à la qualité du matériel. Le laser Kaelux est un laserhaut de gamme, élaboré en collaboration avec le Dr G. Rey, quitravaille et expérimente les lasers depuis trente ans. C’est impor-tant, car les réglages sont essentiels pour de bons résultats. Orles réglages du laser Kaelux ont été testés et vérifiés par des

interview

(...)

focus laser

n60P40-43-kaelux_n60P40-43-kaelux.qxd 18/11/13 15:01 Page40

spécialistes du laser. Cela évite les dérives qui peuvent arriver si lelaser est mal réglé. De plus, le laser Wiser comporte des emboutsjetables. C’est plus facile et plus pratique dans l’utilisation.Beaucoup de lasers n’ont pas ce système et sont encore équipésavec des fibres qu’il faut chaque fois changer et ranger. C’est unegrosse perte de temps pour nous et nos assistantes. Après la for-mation Kaelux que j’ai suivi, j’ai voulu en savoir plus. J’ai suiviune formation universitaire à la faculté de Paris 7.

Quelle utilisation faites-vous du laser diode?

E.A : Je me sers quotidiennement du laser diode dans mon acti-vité, essentiellement pour son effet photodynamique : en parodon-tologie, en endodontie, en chirurgie (décontamination de lalacune kystique, d’un alvéole de dent infectée,...).

Le second effet du laser diode est l’effet biostimulant que j’utiliseaprès toute chirurgie ou pour traiter certaines lésions muqueuses.

Les effets ablatif et thermique sont utilisés moins fréquemmentmais sont très utiles, par exemple lors de la taille de préparations,avant prise d’empreinte ou en présence de cavités sous-gingi-vales.

A.P. : Je fais une utilisation quasi-quotidienne du laser diode :

· dès qu’une décontamination par photothérapie dynamique estnécessaire, et pour potentialiser la cicatrisation postopératoire

· en petite chirurgie après les extractions, en parodontologie prin-cipalement,

· la prise d’empreinte en parodontologie

· en implantologie et pour les chirurgies plus lourdes

· en prothèse pour l’éviction gingivale.

L’utilisation du laser diode en parodontologie est indispensable.En implantologie, elle est uniquement nécessaire pour la déconta-mination initiale du site à implanter en post extractionnel, parexemple.

L.V. : Tout le monde s’en sert au cabinet car c’est vraiment le

laser “couteau Suisse”. Le laser diode me sert personnellement enendondontie d’abord pour la décontamination des canaux grâceà son effet pénétrant. Il offre plus de qualité et plus de sécuritépour les patients. Le laser diode me sert aussi pour éviter les sai-gnements dans la racine. Un coup de laser et c’est fini. Le laserdiode donne de bons résultats dans le blanchiment des dents,avec des effets moins agressifs sur les dents et moins de sensibilitépour le patient en utilisant des produits moins chargés en per-

oxyde. Il est facile àtransporter d’un bloc àun autre.

Quelle utilisationfaites-vous dulaser erbium YAG?

A.P. : J’utilise le lasererbium YAG en odonto-logie conservatrice pourl’éviction carieuse (celaéconomise les tissus), etsurtout en chirurgieosseuse ( lésion kys-tique, résection apicaleavec la création d’unefenêtre osseuse). Lesfrénectomies sont trèssimples et rapides àréaliser à l’aide dulaser Erbium égale-ment.

Il m’arrive d’utiliser lesdeux lasers simultané-ment. Le laser erbiumest plus destiné à la chi-rurgie osseuse. C’estmoins douloureux pour

les patients et cela génère moins de suites post-opératoires. Le

interview

41N°60 - novembre 2013LLSS (...)

Dr Etienne Aubriot (Chaumont)

-Praticien Hospitalier chef de service, centrehospitalier (Chaumont)-Diplôme Universitaire Européen en chirurgiedentaire lasers assistée (Paris Diderot)(52)

Dr amandine Para (Paris)

- Ancienne interne en odontologie (Paris 7)- Diplôme Universitaire Européen en chirurgie dentaire lasers assistée (ParisDiderot)- Diplôme Universitaire en Implantologiechirurgicale et prothétique (Paris 7)

Dr Loïc Véche (Luxembourg)

- Certificat d’études supérieures en prothèsefixée (Nancy)- Certificat de compétence clinique en chirurgiedentaire lasers assistée (Paris Garancière)- Attaché d’enseignement en prothèse(Nancy)


interview

laser Diode permet une décontamination qui se fait plus en profon-deur. Il pénètre mieux dans le tissu. La cicatrisation est beaucoupplus rapide.

Avez-vous un cas particulièrement intéressant à nousciter où ce laser Diode Wiservous a été particulièrementutile?

E.A : Il n’y a pas un cas plus inté-ressant qu’un autre. Le laser estpour moi essentiel dans notre arse-nal technologique et son utilisationquotidienne. Si je voulais citerdeux exemples bien précis, je ferairéférence aux cas publiés dans lesnuméros 56 et 57 de LS (dispo-nibles sur http://journal-stomato-implanto.com).

Pour le laser Diode, je pense à unepéri implantite et à une nécrosed’une greffe sur une patiente quiprenait des biphosphonates.L’utilisation du laser Diode sur destissus préalablement oxygénés abeaucoup aidé la cicatrisation destissus osseux et gingivaux.

A.P. : Pour l’erbium : le laserKaelux est particulièrement utilepour la frénectomie linguale. Il per-met de découper le frein très facilement, sans saignement et defaçon complètement indolore chez un enfant. Le laser erbium estaussi très intéressant pour la résection apicale complète et sanssuite opératoire (de la fenêtre osseuse à la résection des racines)

L.V. : Non, je n’ai pas un cas intéressant. Je n’ai que des cas inté-ressants. Je ne pourrais plus me passer du laser. Pour moi, le laserest devenu aussi utile que la turbine. Il sert en chirurgie pour seseffets décontaminants, vasodilatateurs, coagulateurs et biostimu-lants et c’est beaucoup moins douloureux pour le patient, il sertpour la parodontologie, il sert à arrêter des petits saignementsavant une prise d’empreinte (effet bistouri électrique). Le laser peutmême aider à soigner un aphte, un bouton de fièvre, j’ai mêmerendu service a des sportifs qui avaient des tendinites.

Auriez-vous un message à faire passer à vosconsœurs ou confrères?

E.A. : L’achat d’un laser diode me paraît indispensable et peut être

le premier pas à faire lorsque l’on souhaite débuter dans la chirur-

gie dentaire laser assistée. De plus, cet investissement étant raison-

nable, son financement ne pose pas de problème.

Par la suite, on se rend vite compte de toutes les possibilités offertes

par ce type d’équipement. L’acquisition d’autres lasers de longueur

d’onde différentes semble rapidement indispensable si on souhaite

développer cette technique laser assistée au sein du cabinet.

D’ailleurs j’envisage d’acquérir un deuxième appareil, et c’est vers

la société Kaelux qui possède une large gamme et un excellent ser-

vice que je me tournerai.”

A.P. : N’hésitez pas à profiter de laqualité des produits et du serviced’une société française à taillehumaine, qui s’intéresse plus à lasatisfaction du client plutôt qu’à lavente pure et simple de son matériel.

L.V. : Tant qu’on n’a pas essayé lelaser et qu’on n’a pas franchi le pasdu laser, on ne sait pas. J’étais moimême très réticent au début. Faitesune formation, lisez un peu debibliographie dessus, essayez etvous ne serez pas déçus. Il suffitd’apprendre et d’essayer les tech-niques lasers assistées pour êtreconvaincu ! J’étais moi même trèsréticent au début et aujourd’hui, jene peux plus m’en passer !...cicatri-sation plus rapide, suites moins dou-loureuses sans infection postopéra-toire. Le laser c’est, à mon avis, uneréelle amélioration pour la qualité

des soins en général et les patients toujours satisfaits sont deman-deurs de cette nouvelle technologie.

J’envisage de compléter prochainement par un laser Erbium YAG,alors qu’il y a quatre ans, j’aurais dit “jamais de la vie”. Le laser,ça marche et c’est un plus pour le praticien et pour le patient et il ya encore beaucoup à faire et à découvrir sur le sujet. Je compteacheter prochainement un laser Erbium Yag alors qu’il y a quatreans j’aurais dit “jamais de la vie”.



OFFREs ADF

2013STAND 2M39

Conformément à la Loi Bertrand relative à la publicité des dispositifs médicaux : les produits KAELUX, de classe IIA, présentés dans cette Offre Spéciale sont strictement réservés à l’utilisation des professionnels de l’art dentaire. Ils respectent les conditions relatives aux normes euro-péennes en cours.Les conditions indiquées, valables dans la limite de validité de cette offre et des stocks disponibles, ne sont pas cumulables

internationales. Les photos de ce support marketing ne sont pas contractuelles. Les prix indiqués sont des prix TTC. Location 48 mois.

KaeluxDesign for you

www.kaelux.com

location233 par mois

achat9972

location140 par mois

€

achat5984

au lieu de 6984€

€

location921par mois

achat38960

au lieu de 43956€

Laser diode WISER SUPER PULSÉ

Laser diode SIMPLER-EVOLUTION

Laser Erbium YAG PLUSER BOOSTÉ

€

€

€

€



I. INTRODUCTION

Les dents de sagesse sont présentes chez 90% de la population etsont incluses dans un tiers des cas, le plus fréquemment en raisond’un manque de place sur l’arcade. Leur extraction est, par consé-quent un acte chirurgical courant en dentisterie (1).

Cependant bien que l’acte technique soit parfaitement protocolé,les suites postopératoires sont diverses que ce soit au niveau del’œdème observé chez le patient, des infections, des saignements,de la douleur ressentie ou d’un trismus éventuel (2).

Le but de cette étude est d’évaluer la douleur et l’œdème postopé-ratoires de cet acte en utilisant une technique chirurgicale conven-tionnelle pour les dents de sagesse gauche et la même techniquemais laser-assistée pour le coté droit.

II. MATÉRIEL UTILISÉ POUR CETTE ÉTUDE

Le matériel chirurgical utilisé est le même pour les techniques chi-rurgicales conventionnelles et pour les techniques chirurgicaleslasers assistées.

- Seringues d’injection pour anesthésies locales- Bistouris manuels avec lame 15c- Décolleurs de Molt- Ecarteurs de Faraboeuf et de Ginestet- Contre angle grande vitesse- Fraises chirurgicales à os- Fraises à découper (pour morceler les dents à extraire)- Elévateurs de Heidbrink et de Coupland- Daviers à dents de sagesse et à racines- Curettes chirurgicales alévéolaires- Rapes à os Miller Colburn- Porte aiguilles de Mathieu 17cm- Précelles d’Adson- Soie 5/0 Hu Friedy

Pour les techniques lasers assistées, le rayonnement Diode 980 nmest sélectionné pour son absorption (et donc sa pénétration) iden-tique dans les tissus mous gingivaux et dans les tissus durs osseux.(fig. 02)

(...)

Laser

Influence de l’utilisation d’un laser diode dans l’extraction des dents de sagesse incluses

Etude comparative

L’utilisation d’un laser Diode a démontré son efficacité dans la réparation de tissus endommagés. Cependant peu d’études cli-niques ont été effectuées afin d’évaluer son bénéfice immédiat pour le patient.

Le but de cette étude est de comparer la douleuret le gonflement chez le même patient aprèsextraction de dents de sagesse en suivant le pro-tocole conventionnel et après extraction desdents de sagesse contra-latérales avec utilisationd’un laser Diode d’une longueur d’onde de980nm. Les résultats à 3 jours, concernant lesdents du groupe Laser, montrent une douleurressentie par le patient nettement moindre et ungonflement également inférieur. Il semble que lelaser Diode pourrait être intégré dans le proto-cole des extractions dentaires avec une réelleamélioration des suites opératoires.

Fig. 1 – Chaque patient du groupe étudié présente 4 dents de sagesse incluses sous une corticale

osseuse

Sébastien ECHELARDD.E.S. en Implantologie Orale (Université deBruxelles)Ancien attaché en Histo-PathologieCertificat de compétence clinique en chirurgiedentaire lasers assistée (Paris Garancière)

Loic VECHEMaitrise de science biologique et médicale(Faculté Médecine Nancy)Certificat d’études supérieures en prothèsefixée (Université Nancy)Certificat de compétence clinique en chirurgiedentaire lasers assistée (Paris Garancière)

Gérard REYDiplômé en Expertise bucco dentaireDirecteur du certificat de compétence cliniqueen Chirurgie dentaire lasers assistée (ParisGarancière)Directeur du Diplôme Universitaire Européenen chirurgie dentaire lasers assistée (ParisDiderot - Milan Bicocca)

n60P44-50-echelard_n60P44-50-echelard.qxd 18/11/13 12:27 Page44

www.planmeca.fr

Solutions ouvertes CAD/CAM Planmeca

Une combinaison idéale• • •

Planmeca France 13 rue Marie Curie, 44230 Saint-Sébastien-sur-Loire

Scanner

Concevoir

Usiner

nancS

ren

cenoC

roivce

cenoC

roivce

n

anmlP

siU

ren

al PaceanmlP

an

r3 1ecanr FacemlanP

nietsabéS-tnia S0324 4,ieru Ciera Meu r

erioL-rsu-n


Le Diode « Wiser » de Lambda distribué par Kaelux est préférédans notre étude (fig. 03) pour ses réglages précis qui permettentune parfaite maitrise des effets thermiques, particulièrement en pho-tothérapie dynamique (fig. 04) (effet décontaminant) où la fibrelaser est souvent positionnée directement au contact de l’os alvéo-laire et parfois à proximité immédiate du canal dentaire mandibu-laire.

III. MÉTHODES ET PROTOCOLES10 patients présentant 4 dents de sagesse incluses à extraire sontsélectionnés pour cette étude (fig. 01). Les dents de sagesse gauchepuis droite sont extraites à 6 semaines d’intervalle selon une tech-nique de préservation tissulaire maximale. Les dents du cotéGauche constituent le groupe « contrôle » et les dents du coté Droitle groupe « Laser assisté»

Chaque patient reçoit avant chaque intervention une prophylaxieantibiotique (Clindamycine 300 mg 3*/jour, 10 jours), une cortico-thérapie qui débute la veille de l’intervention (Medrol 16mg,3jours) ainsi qu’un traitement anti-inflammatoire en postopératoire(Nurofen 400mg 4*/jour, 5 jours).

Le protocole chirurgical est pour tous les patients identique. Aprèsdésinfection péribuccale et buccale (Corsodyl) et anesthésie locale(Ubistesine Adrénaline 1/100000), une incision intrasulculairepartant de la première molaire est réalisée à l’aide d’une lame 15c.Cette incision est prolongée en intrasulculaire de la deuxièmemolaire pour se terminer par une incision en direction vestibulairede 15mm à 45° par rapport à la cuspide disto-vestibulaire de ladeuxième molaire. Puis le lambeau est précautionneusementdécollé. La corticale osseuse occlusale est trépanée avec une fraisechirurgicale (TriHawk FG 4 Surg) montée sur contre-angle rouge(Kaelux Eagle) et, la plupart du temps, la dent est morcelée afind’éviter au maximum de léser la corticale vestibulaire (Fig 05).

Après curetage minutieux, dans le cas du groupe « contrôle » laplaie est suturée avec des points séparés (soie 5/0, Hu Friedy). Enrevanche, du coté «Laser», l’alvéole est décontaminée avec unesolution d’eau oxygénée 10 volumes (Fig 06) et activée par le laserdiode 980nm, (fibre 400µm, 2W-3000Hz, Ton 20%) durant 20secondes en effectuant un mouvement rotationnel montant et des-cendant afin d’exposer toutes les parois de l’alvéole au faisceaulaser, puis une hémostase est effectuée (Fig 07) avec le même laserDiode équipé d’une fibre de 400 microns et réglé sur 2w – 100 Hzavec Ton 5 ms et Toff 5 ms.

(Dans certains cas de saignements importants, il est nécessaired’augmenter la puissance à 3w, pour une bonne coagulation).

La fibre laser est activée dans le caillot sanguin, sans contact avecles parois osseuses, par périodes de 4 à 5 secondes renouvelablesaprès un temps de repos suffisant.

La plaie est ensuite suturée. Une biostimulation par action du LaserDiode à 4W en continu est réalisée en utilisant la lentille défocali-sante à 1 cm de la plaie durant 20 secondes (Fig 08) et en effec-tuant un mouvement de balayage sur toute la surface d’interven-tion.


Laser

(...)

Fig. 02 – Schéma de l’absorption des rayonnements lasers

Fig.04 –La précision des réglages permet de maîtriser les effets thermiquespour une action mieux sécurisée

Fig.03 – Laser Diode « Wiser » 980 nm


En postopératoire il est demandé au patient de s’abstenir de fumer,de consommer une alimentation froide semi-solide, de placer uncool-pack en regard de la zone opérée par séance de 20 minutestoutes les heures durant les 24 premières heures, de ne pas s’expo-ser au soleil, d’éviter tout effort physique intense, et d’éviter de cra-cher afin de ne pas expulser le caillot sanguin en cas de fermetureincomplète de la plaie.

L’hygiène buccale au niveau de la zone opérée consiste en un net-toyage minutieux de la plaie avec une compresse imbibée d’unbain de bouche (Corsodyl). De plus les molaires contigües à lazone opérée sont nettoyées avec une brosse à dents chirurgicale(Surgical Megasoft, Curaprox). Le reste de la bouche est entretenude manière conventionnelle.

Tous les patients sont rappelés le lendemain de l’intervention afin des’assurer du suivi des consignes postopératoires et de la prescrip-tion médicamenteuse.

Les fils sont, dans tous les cas, déposés à 7 jours.

IV. RÉSULTATS

Il est demandé au patient d’évaluer la douleur et le gonflement res-sentis sur une note de 0 (absence totale de douleur) à 10 (douleurinsupportable) à 3 jours postopératoires.

A. RÉSULTATS SUR LA DOULEUR RESSENTIE

Ce tableau montre que 8 patients sur 10 ont ressenti une diminutiondes douleurs variant de 20 à 40 % avec l’utilisation du laser(Fig.09)


Laser

Fig 05 - Etat de l’alvéole après extraction de la 48.

FigFig 06 06 - - Etat Etat de de l’alvéole l’alvéole en en cours cours de de décontamination décontamination avec avec H2O2 H2O2 en enplaceplace avant avant l’activation l’activation Laser Laser . .

Fig.07 - Etat de l’alvéole lors de l’étape de la coagulation. Il est importantde noter que l’alvéole est remplie de sang environ aux deux-tiers de sonvolume avant le début de la coagulation et que la fibre ne reste jamaisimmobile.

Fig.08 - Vue de la plaie en fin d’intervention lors de l’action de biostimulation.

Fig. 09 - Évaluation de la douleur ressentie par le patient à 3 jourspostopératoire. (F = patient fumeur)


B. RÉSULTATS SUR L’ŒDÈME POSTOPÉRATOIRE RESSENTI

Ce tableau montre que 7 patients sur 10 ont ressenti une diminutionde l’œdème variant de 10 à 50 % avec l’utilisation du laser (Fig.10).

Dans le cadre de cette étude, les patients ont d’une manière géné-rale ressenti moins de douleurs et perçu un gonflement moindre lorsdes suites opératoires après les techniques utilisant le laser Diodeen décontamination, coagulation et biostimulation.

D’autre part, l’examen clinique des plaies à 7 jours, a montré unétat d’avancement de la cicatrisation nettement supérieur dans legroupe « Laser ».

Dans quelques cas, la gencive avait pratiquement recouvert les filsrendant la dépose plus délicate.

V. DISCUSSIONL’extraction des dents de sagesse incluses constitue un acte de rou-tine en chirurgie buccale. Cependant les suites post-opératoiress’avèrent être variables. Les causes sont diverses et trouvent souventleurs origines dans l’anamnèse du patient.

Dans cette étude les patients qui ont décrit le plus de douleurs post-opératoires, à savoir les patients 2,3 et 4 étaient fumeurs et n’ontpas arrêté la consommation de tabac durant la phase post-opéra-toire.

Dans le cadre des extractions « contrôle » sans laser, l’obtentiond’un saignement s’est avéré difficile à obtenir sans un curetagemanuel relativement agressif. A contrario chez ces mêmes patientsla mise en place de H2O2 à 10 vol. activée par le laser diode a pro-voqué un saignement plus immédiat sans avoir besoin d’infliger untraumatisme osseux supplémentaire. Cet effet vasodilatateur vientdonc atténuer l’effet vasoconstricteur induit par l’injection anes-thésiante contenant de l’adrénaline et potentialisé par le tabac

(3)(4).

Le second effet de l’utilisation d’H2O2 potentialisée par l’action dulaser, est un effet décontaminant. Cet effet de décontamination desalvéoles après extraction se révèle souvent utile et particulièrementdans notre étude chez le patient 1 qui avait présenté plusieurs épi-sodes infectieux avant de se résoudre à extraire ses dents desagesse (5).

Les tissus environnants étaient inflammatoires et une résorption dela branche montante de la mandibule relativement importante étaitobservée sur la partie distale de la dent incluse. Le fait de déconta-miner ce site infectieux grâce à l’action combinée du laser et del’eau oxygénée crée un contexte favorable pour le caillot sanguin etpar voie de conséquence pour la cicatrisation du site.

Dans le groupe « laser », la formation d’un caillot sanguin stableest assurée après décontamination, avant la fermeture des plaies.Ceci est rendu possible par le fait que le rayonnement laser à unelongueur d’onde de 980nm, est très bien absorbé par l’hémoglo-bine. La validation de cette étape permet de réduire la fréquencedes infections postopératoires précoces qui peuvent être dues àl’absence de formation d’un caillot primaire.

Enfin la biostimulation réalisée en fin d’intervention génère unelégère chaleur (augmentation d’environ 13°) qui induit une vasodi-latation des tissus mous périphériques rendant plus rapide lareprise de la circulation au sein de ces tissus.

Une irradiation des fibroblastes par un laser de 3J/cm2 provoqueune augmentation de la multiplication cellulaire par 3 à 6 par rap-port à des fibroblastes non irradiés et ce sans altérer la synthèse deprocollagène (précurseur du collagène).(6) Il y a augmentation desfacteurs de croissance notamment, insulin-like growth factor (IGF),vascular endothelial growth factor (VEGF) et transforming growthfactor-beta (TGF-_). On note aussi une augmentation significativedes expressions d’ARN messager pour le collagène de type I.(7)

La cicatrisation gingivale est ainsi accélérée lorsque l’on procède àune biostimulation des tissus à la fin d’une chirurgie et les plaies sereferment plus vite. Cela minimise les risques infectieux et les suitesopératoires pour le patient.

Le laser, en stimulant les ostéoblastes (8), va également accélérer larégénération osseuse. Plusieurs cases reports et de nombreusesétudes animales (9)(10) attestent que la biostimulation :

- active plus rapidement les ostéoclastes lors des processus deréparation de l’os (11)

- accélère l’organisation de la matrice collagénique (alignementparallèle des fibres de collagène). (12)

Laser


Fig. 10 - Évaluation du gonflement ressenti par le patient à 3 jourspostopératoires (F = patient fumeur) .


5. al-Khateeb TL, el-Marsafi AI, Butler NP.J Oral Maxillofac Surg. 1991 Feb;49(2):141-5; discussion 145-6.The relationship between the indications for the surgical removal of impac-ted third molars and the incidence of alveolar osteitis.

6. Pereira AN, Eduardo Cde P, Matson E, Marques MM.Lasers Surg Med. 2002;31(4):263-7.Effect of low-power laser irradiationon cell growth and procollagen synthesis of cultured fibroblasts.

7. Hakki SS, Bozkurt SB.Lasers Med Sci. 2012 Mar;27(2):325-31. doi: 10.1007/s10103-010-0879-5. Epub 2011 Jan 19.Effects of different setting of diode laser on themRNA expression of growth factors and type I collagen of human gingivalfibroblasts.

8. Dörtbudak O, Haas R, Mallath-Pokorny G.Clin Oral Implants Res. 2000 Dec;11(6):540-5.Biostimulation of bone mar-row cells with a diode soft laser.

9. Khadra M, Kassem N, Haanaes H R, Ellingsen J E, Lyngstadaas S P.OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Endod. 2004; 97: 693-700. Enhancementof bone formation in rat calvarial bone defects using low-level laser therapy.

10. Guzzardella GA, Torricelli P, Nicoli-Aldini N, Giardino R. Clin OralImplants Res. 2003 Apr;14(2):226-32.Osseointegration Of Endosseous Ceramic Implants After Postoperative Low-Power Laser. Stimulation: An In Vivo Comparative Study.

11. Garavello-Freitas I, Baranauskas V, Joazeiro PP, Padovani CR, Dal Pai-Silva M, da Cruz-Hofling MA. JPhotochem Photobiol B. 2003 May-Jun;70(2):81-9. Low-Power Laser Irradiation Improves Histomorphometrical Parameters andBone Matrix Organization During Tibia Wound Healing In Rats

12. Saori Omasa, D.D.S.,1 Mitsuru Motoyoshi, D.D.S., Ph.D.,1,2 YoshinoriArai, D.D.S., Ph.D.,3 Ken-Ichiro Ejima, D.D.S., Ph.D.,4,5 and NoriyoshiShimizu, D.D.S., Ph.D.1, Photomedicine and Laser Surgery Volume 30,Number 5, 2012 Low-Level Laser Therapy Enhances the Stability of Orthodontic Mini-Implantsvia Bone Formation Related to BMP-2 Expression in a Rat Model

13. Ferrante M, Petrini M, Trentini P, Perfetti G, Spoto G.Lasers Med Sci. 2013 May;28(3):845-9. doi: 10.1007/s10103-012-1174-4. Epub 2012 Jul 28.Effect of low-level laser therapy after extraction of impacted lower thirdmolars.

14. Amarillas-Escobar ED, Toranzo-Fernández JM, Martínez-Rider R,Noyola-Frías MA, Hidalgo-Hurtado JA, Serna VM, Gordillo-Moscoso A,Pozos-Guillén AJ.J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb;68(2):319-24. doi:10.1016/j.joms.2009.07.037. Epub 2010 Jan 15.Use of therapeutic laser after surgical removal of impacted lower thirdmolars.

15. Saber K, Chiniforush N, Shahabi S.Minerva stomatol. 2012 Jul-Aug ;61(7-8) :319-22.The effect of low level laser therapy on pain reduction after third molar sur-gery.

- augmente la quantité d’os et active la formation de bone mor-phogenetic protein (BMP)-2.(8)(12)

En implantologie par exemple, la biostimulation accélère la forma-tion d’os périimplantaire et favorise la stabilisation de la racineartificielle (12), en orthopédie, on a noté une augmentation duvolume des cales lors de consolidation de fractures du tibia ( 8).

Lors d’une extraction de dent de sagesse, il y a néoformation d’os àl’emplacement de l’ancienne alvéole et la biostimulation sembleactiver tout le processus de régénération tissulaire interne.

D’une manière générale cette étude concorde avec d’autres étudeseffectuées dans le cadre d’extractions de dents de sagesse mandi-bulaires (13)(14)(15).

VII. CONCLUSIONDans cette étude concernant l’extraction de dents de sagesseincluses, il apparait un bénéfice lié à l’utilisation du laser Diode quece soit pour son action décontaminante, coagulante ou biostimu-lante.

Le laser a apporté une aide pendant le temps opératoire, en coagu-lant et en désinfectant le site, mais aussi après l’intervention, enminimisant les effets secondaires de l’opération, à savoir lesoedèmes, les douleurs et sans doute les infections post opératoiresou les alvéolites.

La biostimulation a conditionné les tissus à une cicatrisation plusrapide en augmentant ainsi le bien être du patient.

Des études complémentaires seront utiles pour corroborer ces résul-tats prometteurs et déterminer les protocoles d’application les plusefficaces sur les tissus osseux et gingivaux.

BIBLIOGRAPHIE1. Rosa AL, Carneiro MG, Lavrador MA, Novaes AB.Jr. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod.2002 Apr ;93(4) :404-07.Influence of flap design on periodontal healing of the second molars afterextrqction of impacted mandibular third molars.

2. Penarrocha M, Sanchis JM, Saez U, Gay C, Bagan JV.Jr. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod.2001 ;92 :260-64.Oral Hygiene and postoperative pain after mandibular third molar surgery.

3. Larrazábal C, García B, Peñarrocha M, Peñarrocha M.J Oral Maxillofac Surg. 2010 Jan;68(1):43-6. doi:10.1016/j.joms.2009.07.061.Influence of oral hygiene and smoking on pain and swelling after surgicalextraction of impacted mandibular third molars.

4. Sweet JB, Butler DP.J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;69(12):2945; author reply 2946. doi:10.1016/j.joms.2011.09.020.Smoking and localized osteitis.


Laser



I. INTRODUCTIONL’utilisation d’un ou plusieurs LASERS selon sa longueur d’onde per-met de potentialiser un certain nombre de traitements en omnipra-tique.

Dans cet article sont présentés des cas cliniques réalisés avec lelaser Nd YAP d’une longueur d’onde de 1341 nm.

II. GENERALITES SUR LES LASERSUTILISES EN DENTISTERIEQu’est-ce qu’un LASER ?

C’est l’acronyme en anglais de Light Amplification by StimulatedEmission of Radiation qui se traduit en français par uneAmplification de Lumière par Emission Stimulée de Radiations.

Le laser est un appareil émettant un faisceau lumineux cohérent eten l’utilisant, il y aura des interactions entre les photons (commedes grains de lumière) de ce faisceau et la matière.

Chaque laser va être caractérisé par sa longueur d’onde.

En dentisterie, plusieurs lasers peuvent être utilisés : laser CO2,laser Erbium, laser Nd YAP, laser Nd YAG, lasers Diodes. (Fig. 1 etFig. 2)

Ainsi selon la longueur d’onde du laser utilisée, le tissu sur lequel lefaisceau est dirigé, le réglage de la machine (puissance, fré-quence), temps et distance d’application, les effets du laser ne sontpas les mêmes.

La connaissance de tous ces paramètres permet au praticien demoduler l’action du laser utilisé en fonction des effets recherchés etde la pathologie.

(...)

Lase

r

REVUES DES APPLICATIONS CLINIQUES POSSIBLES

AVEC UN LASER Nd YAP EN OMNIPRATIQUE

Christine Géronimi

Docteur en chirurgie dentaire.

Attachée Hospitalo-universi-

taire à la Faculté

d’Odontologie de Rennes.

CES de biomatériaux.

Fig.1: Pénétration des différents rayonnements lasers Fig.2: Absorption dans les tissus des rayonnements lasers selon leur lon-

gueur d’onde

Cette présentation a pour but de montrer le réel intérêt d’adjoindre une technique laser assistéeavec un Nd YAP dans différents actes d’omnipratique (dentisterie conservatrice, endodontie,parodontologie, chirurgie, dermatologie buccale, problèmes fonctionnels).

L’utilisation de l’énergie photonique permet des résultats incontestables comparés aux techniquessans laser assistées

n60P51-57-geronimi_n60P51-57-geronimi.qxd 18/11/13 12:48 Page51

LES PRINCIPAUX EFFETS DES LASERS SONT :

- Effets photo-ablatifs

- Effets de coagulation

- Effets de vasodilatation

- Effets mécaniques

- Effets photochimiques

- Effets de biostimulation

III. CARACTERISTIQUES DU NDYAPC’est un laser d’une longueur d’onde de 1341nm donc lumièreinvisible auquel est adjoint un laser de visée rouge de 655 nm.

La transmission se fait avec une fibre optique de 200 µm ou avecune fibre de 320 µm.

Laser pulsé avec une puis-sance de crête de 2.6 Kw etune durée d’impulsion de150µs.

Trois fréquences sont utili-sables : 5-10-30 Hz avecpour chacune d’entre ellestrois possibilités de choix depuissance.

Pour obtenir cette longueurd’onde de 1341 nm il est uti-lisé un cristal YAP (YttriumAluminium Perowskite) dopéau Nd (Néodyme).

IV. REVUE DES APPLICATIONSCLINIQUES POSSIBLES AVEC UNND YAPA. PROTOCOLES UTILISABLES EN DENTISTERIECONSERVATRICE.

1) Traitement des sillons.

2) Traitement des collets.

3) Traitements des cavités après éviction des tissuscariés.

Le but est d’obtenir :

- Une décontamination bactérienne.

- Une augmentation de la micro dureté des tissus durs.

4) Traitement mécanique de l’émail en augmentant lapuissance :

Le faisceau laser permet d’obtenir des micro clavetages afin d’aug-menter l’adhérence mécanique des matériaux de reconstitutiondans les cas extrêmes de collage (bruxisme).

5) Traitement de la pulpe lors d’un coiffage :

Des études montrent :

- A 5 jours : vasodilatation intense.

- A 30 jours : néoformation d’un pont dentinaire.

- A 3 mois : augmentation de l’épaisseur de la dentine, 3 fois plusqu’avec une technique traditionnelle.


Lase

r

(...)

Fig.4: Choix des réglages: D-, D=, D+

Fig. 5: Sillons

Fig.6: Collets

Fig.3: Laser Nd YAP



Des actes chirurgicaux exsangues et une cicatrisation accélérée

Des soins efficaces, doux, pérennes

Votre confort au fauteuil

Le confort de vos Patients - Votre rentabilité : inégalés.

SAS LOBEL MEDICAL – Lasers Médicaux & Microscopes

14, rue Fréderic Mistral - 38370 LES ROCHES DE CONDRIEU (France) Tél : 04 74 31 61 00 - Fax : 04 74 31 61 37

Mail : [email protected] - Site Web : www.lobel-medical.fr

Microscope à Contraste de Phase 4 300 x & logiciel de visualisation-gestion « i-Lab Player »

Avantages pour vos patients :

Pas de chirurgie, pas de douleurs

Traitement très doux

Elimination de l’halitose

Résultat esthétique ultra-rapide

Aucune contre-indication

B. PROTOCOLES UTILISABLES EN ENDODONTIE.

1) Utilisation après mise en forme canalaire.

Le laser est un outil complémentaire permettant la décontaminationcanalaire par :

- L’effet photomécanique (effet venturi). L’échauffement de l’hypo-chlorite va provoquer des bulles gazeuses dont l’expansion ther-mique provoque la propulsion de la solution dans les canauxaccessoires.

- L’effet photochimique dans le système canalaire complexe.

L’obturation se fait avec de la gutta selon la technique de chaquepraticien.

2) Reprise de traitement.

- Avec l’éviction des matériaux d’obturation en place.

- Avec l’éviction d’instrument fracturé soit par l’effet venturi (effetde souffle qui va mobiliser l’instrument) soit par sublimation (pas-sage d’un corps solide à l’état gazeux).

- Avec le descellement de screw post ou tenon en alternant lesultrasons et l’effet laser qui va agir sur le coefficient de dilatation dumétal.

EXEMPLES DE CAS CLINIQUES AVEC ASSISTANCE DU LASER NdYAP


Lase

r

Fig.9: Traitement du réseau canalaire de la dent n°24

Fig.10 : Traitement endodontique de la 45 avec obturation d’un canal latéral.

Fig.11 : Traitement endodontique d’une 15 avec double courbure

Fig. .12 : Traitement endodontique du réseau canalaire de la 44

Fig.13: Reprise du traitement endodontique de la 45 après extraction de

la racine résiduelle de la 46 et pose d’un implant

Fig.7: Choix des réglages C-, C=, C+

Fig.8: Effets photothermiques dans un canal avec un laser Nd YAP.


C. PROTOCOLES UTILISABLES EN PARODONTOLO-GIE ET IMPLANTOLOGIE.

1) Traitement des gingivites hypertrophiques :

Un peeling de la gencive peut être réalisé avec la fibre laser (aprèsanesthésie et surfaçage radiculaire) afin d’éliminer les tissus hyper-trophiques et la cicatrisation sera potentialisée par la biostimulationobtenue en passant la fibre laser en mode défocalisé.

Dans les jours suivants, il est constaté peu ou pas d’inflammationdes tissus traités, une cicatrisation plus rapide, le patient ressentantpeu ou pas de douleur comparativement à la même technique sansutilisation du laser.

2) Traitement des parodontites :

Après la consultation parodontale comprenant l’anamnèse, le bilanmédical, l’examen clinique, radiologique et bactériologique, undiagnostic est établi permettant la classification de la maladie paro-dontale.

Un plan de traitement est proposé, une information des techniquesutilisées, un devis établi.

Comme préalable à tout traitement de parodontologie, il faut s’as-surer que les techniques d’hygiène sont bien assimilées par lepatient.

Surfaçage et débridement aux curettes ultrasoniques jusque dansle fond des poches, selon les méthodes de travail de chaque prati-cien, sur un quadrant, sur une arcade complète ou sur les 2arcades.

Une irrigation à l’eau oxygénée de chaque poche est réalisée.

Puis la fibre laser est déplacée avec un mouvement vertical du fondde la poche vers le haut et avec impactage de l’ensemble de lalésion parodontale, les rafales du rayonnement laser étant entre-coupées de temps de repos.

L’association de H2O2 + Laser permet de produire de l’O2 singu-let, bactéricide. (Protocole Gérard REY)

L’étude par BioMaTech n° 4715 d’octobre 2001 montre que ce pro-tocole H2O2 + Laser est efficace sur certaines bactéries respon-sables des parodontites (Aa, Porphyromonas gingivalis,Micromonas micros, Fusobactérium nucléatum et Bactéroides fory-thus).

Après avoir traité les poches, le laser est utilisé en mode défocaliséau niveau de la gencive pour obtenir une action de biostimulationsur les tissus parodontaux. Ceci est particulièrement efficace enmaintenance parodontale.

En effet, les quanta de lumières absorbées provoquent une prolifé-ration des cellules (macrophages, lymphocytes, fibroblastes, ostéo-blastes, cellules endothéliales, kératinocytes) et une libération desfacteurs de croissance.

Il est constaté une augmentation de la synthèse de l’ATP (adénosinetriphosphate) et cliniquement, on observe après traitement unediminution de la profondeur des poches par formation d’un épithé-lium de jonction et radiologiquement après quelques mois uneminéralisation qui peut être modérée ou plus importante suivant lestatut médical et l’écosystème bucco dentaire des patients.

EXEMPLES DE CAS CLINIQUES :

a) Mr P. 58 ans : consultation en urgence, parodontite aigue,poches de 7 à 9 mm, diabète non stabilisé, supraclusie.

En une séance : dans les poches, débridement, surfaçage, irriga-tion H2O2 avec passage de la fibre laser et biostimulation en modedéfocalisé. Réalisation d’une contention.

Lase

r


Fig.14: Descellement d’un tenon sur la 33 et retraitement endodontique

Fig.15: Choix des réglages: G-, G=, G+

Fig.16: Rétroalvéolaires Mr P


3) Traitement de certaines péri-implantites :

De la même façon que l’on agit sur le parodonte autour d’une dentnaturelle, certaines péri-implantites régressent par l’action bactéri-cide du protocole H2O2 + Laser, avec ou sans lambeau d’accès(selon la présence de tissu de granulation) et par la biostimulationen utilisant le laser en mode défocalisé.

EXEMPLES DE CAS CLINIQUES :

Mme F. 38 ans : implant posé depuis 8 mois, douleur, patienteayant des problèmes professionnels. Poches autour de l’implant.

1ière séance: débridement, protocole H2O2 + laser et biostimula-tion en mode défocalisé.

3 séances de biostimulation à 15 jours d’intervalle.

D. PROTOCOLES UTILISABLES EN CHIRURGIE

Certaines interventions de chirurgie sont possibles au Nd YAP:

Par exemple, frénectomies et approfondissement de vestibules. Cesinterventions sont exsangues, sans œdème et la cicatrisation esttrès rapide.

Pour la chirurgie de dissection précise, d’autres lasers sont mieuxadaptés et la chirurgie osseuse n’est possible qu’avec les lasers ErYAG et Er Cr YSGG.

b) cas de Mme P. 48 ans : extraction de la 12 en position palatine.

Poche en mésial de la 13 de 8 mm, une semaine après l’extraction.

En 1 séance : dans la poche, surfaçage, débridement, irrigationH2O2 avec passage de la fibre laser et biostimulation en modedéfocalisé. Réalisation d’un bridge collé.

c) Cas de Mr K. 37 ans : ce patient est atteint d’une parodontiteagressive, et ne présente pas de dépôt de plaque dentaire.

Traitement avec surfaçage, débridement, protocole H2O2 + laser.

Sur la 12, infection aigue avec 2 fistules vestibulaires, pochesextrêmes. Lors de la 1ière séance : irrigation avec de l’eau oxygé-née 10 V dans les fistules, suivi de tirs avec le laser dans les trajetsfistuleux. Biostimulation en mode défocalisé. 2 jours après, traite-ment endodontique assisté au laser, contention.


Lase

r

Fig.18 :Rétroalvéolaires de Mme P

Fig.20: Rétroalvéolaire Mr K.

Fig.21: Rétroalvéolaires Mme F.

Fig.19: Photos de Mme P.

Fig.17: Photos de Mr P. au 03/10/2011

(...)


E. AUTRES APPLICATIONS EN OMNIPRATIQUE

1) Test de vitalité :

Il est beaucoup plus fiable; en effet la puissance peut être aug-mentée lors des différents impacts et révéler une réaction sur lespulpes peu sensibles aux stimuli thermiques traditionnels.

2) Hémostase :

Après extraction, l’alvéole est décontaminée avec le protocoleH2O2 + laser. Ensuite, l’action du laser dans le saignement va per-mettre l’afflux des facteurs de croissance puis la coagulation.

Lorsque le caillot est formé, on réalise une fermeture de l’alvéoleavec le laser en obtenant une sorte de membrane biologique appa-remment peu perméable aux bactéries.

Une biostimulation par action défocalisante de la fibre laser permetde potentialiser la cicatrisation.

3) Préparation du sulcus avant une empreinte :

En inclinant la fibre de 45° à 60° vers la dent, pour ne pas léserl’attache épithéliale, le ligament et l’os, des balayages rapides sonteffectués.

4) Dermatologie :

- Sur les aphtes par accélération de la cicatrisation.

- Sur le lichen plan en diminuant la douleur dans certains cas.

- Sur les herpès par accélération de la guérison.

EXEMPLE D’UN CAS CLINIQUE :

Une patiente avec un herpès depuis 3 semaines, traitement crèmeantivirale inefficace.

1ière séance en mode défocalisé.

2ième séance 2 jours après.

5) Biostimulation des tissus :

- Avec une action défocalisante de la fibre laser, on constate :

- une cicatrisation plus rapide lors des chirurgies.

- une amélioration d’hypoesthésies post chirurgicales.

- une amélioration des hyposialies.

V. CONCLUSIONSLa connaissance des effets photo-ablatifs, de coagulation, de vaso-dilatation, mécaniques, photodynamiques et de biostimulation, par-ticuliers à chaque laser va permettre d’utiliser l’énergie photoniquedans de nombreux domaines de l’omnipratique.

Le but est d’obtenir une potentialisation ou la réalisation d’un cer-tain nombre d’actes tout en préservant l’environnement buccal, endiminuant la prise d’antibiotiques, d’antalgiques et d’anti-inflam-matoires par voie générale.

BIBLIOGRAPHIE

Caccianiga GL, Urso E, Monguzzi R,Gallo K,Rey G: Estudio in

vitro efecto bactericida del laser Nd YAP. Avances en Odontostomatologia

2007a;mars: 127-133.

Calas P, Rochd T: Utilisation d’un laser Nd YAP pour la préparation

canalaire: étude préliminaire. Tribune Dentaire 1995;3: 29-116.

De Santis D, Bertossi D, Zanotti G, Rossetto A, Farronato G,

Gelpi F, Marconcini S, Covani U: Nd YAP laser assisted frenulectomy:

a case series on 23 patients.

Farge P, Nahas P, Bonin P: In vitro study of a Nd YAP laser in endo-

dontic retreatment. J Endod.1998 May; 24(5): 349-63.

Lee BS, Chang CW, Chen WP, Lan WH, Lin CP: In vitrostudy of

dentin hypersensitivity treated by Nd: YAP and bioglass. Dent Mater.2005

Jun; 21(6): 511-9 Epub 2004 Dec 15.

Rey G, Missika P(et coll: Bufflier P, Caccianiga GL,

Costesseque M, Fromental R, Sebban A, Stroumza JM): Les

lasers et la chirurgie dentaire; Innovations et stratégies cliniques. Ed CdP.

Rapport Biomatech, étude 4715, octobre 2001 ; Etude du protocole du

Dr Gérard REY - Détermination de l’effet Bactéricide du laser Lokki Dt Nd :

YAP en condition In Vitro.


Lase

r

Fig.22: Herpès



Le devoir de tout acte, est d’obtenir une réparation conforme auxrésultats souhaités. L’application d’un facteur extérieur sur l’orga-nisme favorise une différenciation du tissu conjonctif mais unique-ment lorsque les stimulations sont maitrisées. L’organisme s’adaptegénétiquement, non physiologiquement.

« Le choc laser est un procédé de génération de contraintes rési-duelles qui s’apparente au grenaillage de précontrainte mais sanscontact : c’est une impulsion laser qui induit une onde de pressiontraversant la pièce, et génère une déformation plastique. La profon-deur de la couche déformée plastiquement est significativement plusimportante que pour la plupart des autres procédés de traitementsde surfaces tels que le grenaillage de précontrainte. » C’est aujour-d’hui l’orientation d’utilisation du laser en mécanique et micromé-canique.

Fort de cette observation et en appliquant nos connaissances sur laphysiologie osseuse et les nombreuses études sur les facteurs favori-sant la formation osseuse (micro induction mécanique) nous pou-vons avancer l’hypothèse que la différenciation conjonctive et l’ac-crétion osseuse sont susceptibles d’être stimulées par l’effet« mécanique » du laser.

RAPPEL THÉORIQUE

Avant toutes observations et hypothèses, il faut se baser sur les

théories de la physiologie osseuse et des tissus mous, sans oublierla génétique et également l’utilisation des lasers.

La physiologie est basée sur des constantes qui peuvent être influen-cées par les sollicitations environnementales et donc agir sur lesgènes, c’est l’ecogenetique (l’étude des interactions entre l’hommeet son environnement)

L’observation du tableau sur la physiologie (Fig1) du Pr. FERRI Joël(Chef de service de chirurgie Maxillo-faciale et stomatologie. LILLE)selon la théorie de Carg A, associée au principe de biomécanique,permet d’observer que pour obtenir une réparation il est néces-saire de favoriser une vascularisation, une inflammation aigue,ainsi que des micromouvements (Fig2) du site traité. Ceci va favori-ser la formation de tissus osseux et conjonctif dans un but de répa-ration tissulaire et d’éviter une perte tissulaire irréversible. De nom-breuses bibliographies montrent que le micromouvement situéentre5µm et 40µm favorise la formation d’os (1), par contre unmicro déplacement supérieur provoque la formation de tissusfibreux (2) ; de plus la fermeture d’une plaie est de 21 jours avecune résistance mécanique de 15% par rapport a la peau normale(3), cela donne une fenêtre physiologique de travail réduite si onveut induire une réparation significative de nos tissus.

Concernant l’utilisation du laser, il est générateur de contraintesrésiduelles sans contact; qui entrainent une dilatation induisant une

(...)

Laser

L’effet osteoinducteur du rayonnement Laser,

Hypothèses, observations, résultats cliniques

O. DeltombeDiplôme Universitaire cliniqued’implantologie chirurgicale etprothétiqueCertificat de compétence cliniqueen Chirurgie dentaire lasersassistée (Paris Garancière)

n60P58-64-deltombe_n60P58-64-deltombe.qxd 18/11/13 13:19 Page58

réaction d’ondes de chocs provoquant une réaction mécanique (4).Pour son utilisation industrielle (5) les pièces sont revêtues d’unrevêtement de protection et d’une couche de confinement, sousforme d’un filet d’eau, ceci permet la création d’une onde de pres-sion traversant la pièce et générant une déformation plastique(Fig3). La mise en œuvre clinique du laser est réalisée dans desconditions similaires.

Fort de ces constantes et observations nous pouvons avancer l’hy-pothèse que les actions environnementales vont influer sur les corpssollicités et donc avoir une action génétique en accélérant ou modi-fiant la réparation.

(Fig3) description du procédé de choc laser : (a) la pièce est revêtue d’une

couche de protection sacrificielle puis recouverte d’une pellicule d’eau. (b)

L’impulsion laser forme un plasma à haute pression en surface, qui produit

une onde de pression traversant la pièce et générant une déformation plas-

tique (Choc laser, état de l’art et développements industriels. Olivier

Higounenc Directeur Technique et Commercial MIC France. )

PROTOCOLEAujourd’hui l’orientation de cette étude est d’émettre l’hypothèseque l’action mécanique (micro contraintes) des lasers sur les tissuspermet une reconstruction tissulaire accélérée sans dégradation desurface , Les 7 effets déjà prouvés vont favoriser la décontamina-tion avec la photothérapie dynamique (6), la cicatrisation et égale-ment la stimulation cellulaire avec les protéines HSP de protectioncontre le stress thermique qui favorisent la réplication de l’ADN etla biogenèse des organites cellulaires (7).

QUEL MATÉRIEL ?

• On utilise un laser Nd Yap correspondant à une longueur d’ondede 1340 nm pour une puissance de 3W et fréquence de 10Hz avecune fibre de 320µ , une couche d’eau pour le confinement ainsiqu’un revêtement de protection (tissu de granulation) ; le mêmeprotocole que dans l’industrie est utilisé pour obtenir une onde depression entrainant une micro déformation sous jacente.

A QUEL MOMENT DE LA CICATRISATION INTERVENIR ?

• L’idéal est d’agir entre le 7ème et le 15ème jour, date ou dessubstances ostéoïdes sont présentent, la vascularisation s’organise,du tissu de granulation est encore présent sur le site (Fig1) et larésistance mécanique des tissus n’est que de 15%, ce qui permetd’agir sur des tissus malléables évitant un risque de micro fractureirréversible (le but est d’obtenir une réparation).

LE BUT ?

• Obtenir des micros contraintes appliquées sur l’os immature

fibreux, dans le but de favoriser l’accrétion osseuse dans les zones

où l’on note l’absence de tissu conjonctif.

QUEL PROTOCOLE CHIRURGICAL ?• Chaque acte est réalisé suivant les principes d’extraction, implanta-

tion, mise en charge immédiate (dans le même temps chirurgical).

• Les dents sont dans chaque cas au stade d’alveolyse terminale.

• Utilisation de PRF et d’os autogène.

• Aucune suture n’est réalisée pour éviter l’ischémie et la compres-

sion des tissus mous.

• Aucune utilisation du Laser dans cette séance.MISE EN ŒUVRE DU TRAITEMENT LASER :• Aspersion du site.• Tirs en contact tissulaire de 2 à 3 secondes à 3Watts sur la plaieinondée.• Tirs répétés avec des pauses de 5 à 10 secondes jusqu’à obten-tion d’une plaie rosée (léger saignement).• Nouvelles stimulations à 1 mois • Pas d’anesthésie.


Laser

(...)

( Fig1) PHYSIOLOGIE OSSEUSE selon Ferri J(d’apres Carg A )

(Fig2) Principe de base de la bio mécanique osseuse

Fig 3


OBLIGATION POST OPÉRATOIRE DU PATIENT ?

• Absence de brossage et de bain de bouche durant 72 heuresminimum (éviter toutes stimulations mécaniques parasites).

RÉSULTATS ET OBSERVATIONS

Les constatations radiologiques et cliniques, nous amènent àémettre les hypothèses suivantes :

• Les tirs lasers n’ont en aucun cas entrainé une destruction tissu-laire irréversible

• La mise en charge immédiate et la bio stimulation mécaniquesemblent avoir favorisées la formation osseuse sur la partie coro-nale de l’implant.

CAS CLINIQUE 1Mme X, 57 ans

12, 11,21 au stade d’alveolyse terminale

Traitement: extractions, implantations,

Mise en charge immédiate

Bio stimulation tous les 15 jours pendant 1 mois.


Laser

Fig. 4 – Etat clinique pré opératoire

Fig5 Sydesmotomie précise et atraumatique

Fig.6 Parage alvéolaire et révision de l’intégrité des corticales

Fig.7 - Pose des implants

Fig.8 - Mélange du PRF et os autogène

Fig. 9 - Mise en place du Biomatériaux (PRF et copeaux osseux) et posedes faux moignons provisoires

Fig.3 – Coupes tomographiques transaxiales préopératoires


TLB est une banque de tissus autorisée par l’Afssaps depuis janvier 2011

www.touslesbiomateriaux.com49, rue Gioffredo • 06000 NICE • Tél. 04 93 62 91 85 • Fax. 0957 333 256 • Mail : [email protected]

Tous Les Biomatériaux.comttiissssuuee eennggiinneeeerriinngg ssoolluuttiioonnss

PGA RESORBA® PGA resoquick® RESOLON®GLYCOLON®

AVEC

Des centaines de praticiens déjà conquis par la qualité et le prix !

ET VOUS QU’ATTENDEZ-VOUS?

Aiguilles très longue durée !

Qualité des filsincomparable !

2 nœuds suffisentpour 1 tenue optimale !

Les PRIX ?Incroyables !

Sutures préférées des leaders mondiaux !

ESSAYEZ LES, vous allez enfin prendre goût aux sutures..!

Ex : GLYCOLON 5/0 aiguille DS18, 70 cm: Boîte de 24 = 96€ soit 4,00€ pièce

Ex : PGA 3/0 aiguille DS 24, 70 cmBoîte de 24 = 85€ soit 3,54€ pièce

Ex : PGA resoquick 5/0aig. DS 18 45cm ou 3/0 70cmBoîte de 24= 94€ soit 3,90€ pièce

Ex : RESOLON 5/0aiguille DS18 70cm:Boîte de 36 = 76€ soit 2,11€ pièce

Egalement dans nos solutions leader :maxgraft®, cerabone®, jason®, collprotect®, mucoderm®, Osmed®, Fast System, A-PRFTM

TRESSÉ RÉSORBABLE TRESSÉ RÉSORBABLE RAPIDE

MONOFILAMENT POLYAMIDE NON RÉSORBABLE

MONO-FILAMENT RÉSORBABLE RAPIDE


Les deux cas cliniques suivants (cas cliniques N°2 et N°3) sonteffectués suivant le même protocole opératoire.

Leurs simples descriptions par vérifications radiographiques suffi-sent à montrer la reproductivité des résultats obtenus.

CAS CLINIQUE 2Mme Z, 60 ans

21 au stade d’alveolyse terminale

Traitement: extraction, implantation,

Mise en charge immédiate

Bio stimulation tous les 15 jours pendant 1 mois.

Laser


Fig.17 - Rétroalvéolaire préopératoire

Fig. 10 -Dents provisoires en place dans la même séance

Fig. 16 – Tomographie par coupe transaxiale préopératoire

Fig. 11 – Radiographie de

contrôle postopératoire

Fig. 18 – Radiographie à 3 mois postopératoires avec couronneprovisoire

Fig.15 - Radiographie de

contrôle à 6 mois postopéra-

toires

Fig12 - Résultat à 15 jours avant traitement laser

Fig13 - 1 mois après implantation : polissage des moignons et laser

Fig14 –Pose des prothèses définitives


en exploitant les connaissances physiologiques, le materiel et lesmateriaux mis à notre disposition.

L ‘utilisation des Lasers a prouvé leurs efficacités dans de nombreuxdomaines. L’orientation concernant l’utilisation industrielle est prin-cipalement axée sur l’aspect de la déformation interne mécanique,ce qui peut nous amener à avancer l’hypothèse que les Lasers ontdes effets micromécaniques tissulaires pouvant favoriser la différen-ciation du tissu conjonctif en tissu osseux.

Dans cette étude , une réparation significative avec des résultatscliniques visuels positifs ,est observée moyennant l’exploitationsimultanée des micros chocs de l’onde laser et du micromouvementappliqué au tissu conjonctif. Le terme de biostimulation peut êtreassocier à celui de biomécanique.

BIBLIOGRAPHIE(1) J Bone Joint Surg Am., . Jasty M, Bragdon C, BurkeD, O’Connor D, Lowenstein J, Harris WH. 1997 May;79(5):707-14 .In vivo skeletal responses to porous-surfacedimplants subjected to small induced motions Department ofOrthopedic Surgery, Massachusetts General Hospital and HarvardMedical School, Boston 02114, USA.

(2) Dominique P. Piolettia,*, Jan M. ullerb, Lalao R.Rakotomananac, Jacques Corbeild, Edmond WildbEffect of micromechanical stimulations on osteoblasts:developmentof a device simulating the mechanical situationat the bone–implantinterface, La Jolla, USA-14 august 2002.

(3) SENET P- Physiologie de la cicatrisation cutanée –EMC-Dermatologie 2007 :1-9 (article98-040-A-10)

(4) Michel BOUSTIE 1, Laurent BERTHE 2, T. de RESSE-GUIER 1, Michel ARRIGONI .Laser Shock Waves:Fundamentals and Applications ; July 16-18 2008, Montréal,Canada

(5) Olivier Higounenc Directeur Technique et Commercial MICFrance. Choc laser, état de l’art et développements industriels.

(6) Gérard REY. ALPHA OMEGA NEWS –– N°148 – AVRIL2012 . «Le protocole de traitement parodontal lasers assisté »

(7) TavarieMetColl. “Ahitchhiker’sguide tothehumanHSP70family”. Cell Stress Chaperones, vol.1, N°1:April1996

CAS CLINIQUE 3Mme Y, 83 ans

21 au stade d’alveolyse terminal

Traitement: extraction, implantation , Mise en charge immédiate

Biostimumation tous les 15 jours pendant 1 mois

CONCLUSIONToutes sollicitations tissulaires extérieures vont entrainer des réac-tions en chaine qui ont des répercutions plus ou moins irréversiblessur l’organisme.

Notre mission aujourd’hui est de favoriser la formation tissulaire


Laser

Fig.Fig. 21 21 - - Radiographies Radiographies retro retro alveolaires alveolaires à à J J 0 0 – – J J + + 3 3 mois mois et et J J + + 6 6 mois mois

Fig. 20 – Coupes tomographiques préopératoires

Fig. 19 – Vérification à 6 mois postopératoires avec prothèse en place.



I. PRÉSENTATION D’UN LASER ERBIUM-YAGA. SITUATION DANS LA FAMILLE DES LASERS : LONGUEURSD’ONDE ABSORBÉE ET TISSUS CIBLES

Le laser Erbium-Yag (Er-Yag) est un laser caractérisé par l’émissiond’une lumière de longueur d’onde 2940nm, dans l’infrarouge surla partie invisible du spectre électromagnétique. Son milieu actifest un crystal d’yttrium aluminium garnet dopé par des atomesd’erbium. Sa longueur d’onde se situe sur un des pics d’absorptionde l’eau et de l’hydroxyapatite (fig.1). (Rey, 2010)

Historiquement, la Food and Drug Administration a approuvé l’uti-lisation du laser Er-Yag en 1997 pour le traitement des caries etpour la préparation des cavités, en 1999 pour le traitement des tis-sus mous et en 2000 pour la chirurgie osseuse.

Son utilisation peut ainsi trouver des indications convenables dansle traitement des tissus mous contenant de l’eau et des tissus durscontenant de l’eau et de l’hydroxyapatite. L’énergie photonique dulaser Er-Yag est alors très fortement absorbée par les molécules

d’eau ou d’hydroxyapatite qui, en s’évaporant, provoquent desmicro-explosions superficielles à l’origine de la vaporisation des tis-sus (Rey, 2010). Cette action permet un effet ablatif très correct surles tissus osseux, dentaires (dentine et émail) et gingivaux (fig. 2).

B. PRÉSENTATION DU LASER UTILISÉ

Le système de transmission du laser Er-Yag Pluser se fait sur desfibres optiques à base de saphir montées sur des « tips » interchan-geables de différents diamètres : 400µm (tip rouge), 600µm (tipblanc) et 800µm (tip jaune). Le remplacement des fibres est néces-saire au bout d’un certain nombre d’heures d’utilisation mais ellessont plus faciles à manipuler qu’un bras articulé et permettent aisé-ment de mettre les pointes de saphir en contact avec les tissus. (Rey,2010)

Deux pièces à mains (droite et coudée) sont disponibles, ainsiqu’une pièce à main « miroir » booster utile dans certains actes dechirurgie.

Les principaux réglages des paramètres machine peuvent être

(...)

Lase

r

APPLICATIONS UTILES DU LASERERBIUM YAG EN OMNIPRATIQUE

Dr Amandine Para

Les lasers sont de plus en plus utilisés en chirurgie buccale pour toute une série d’indica-tions : traitement de caries, décontamination parodontale, résection osseuse, chirurgiedes tissus mous. Différents effets tels que les effets ablatifs, photochimiques, photoméca-niques et biostimulants permettent l’efficacité de 5 familles de lasers (Diode, Nd-Yag, Nd-Yap, Erbium-Yag et CO2) grâce à un spectre de longueurs d’onde absorbées par plu-sieurs éléments du milieu buccodentaire tels que l’eau, l’hydroxyapatite, la mélanine etl’hémoglobine.Le but de cet article est de décrire les applications réellement utiles de la longueur d’onde2940nm du laser Erbium-Yag en odontologie, à travers différents cas cliniques traités enomnipratique.

Figure 1: Pic d’absorption du laser Erbium-Yag dans l’eau et l’hydroxyapatite

Figure 2: Tissus cibles buccodentaires du laser Er-Yagselon les proportions d’eau et d’hydroxyapatite

Chirurgien dentiste libéralAncien interne en odontologie (Paris 7)

Anicenne assistante hospitalo-universitaire en prothèses (Paris 7)

DU Européen techniques laser en odontologie (Paris 7)

n60P65-84-para_n60P65-84-para.qxd 18/11/13 14:58 Page65

effectués sur un écran tactile présentant différents menus (tissu den-taire, gingival, osseux et dermatologique): au niveau de la puis-sance (énergie délivrée en sortie de fibre), de la fréquence (nombrede tirs par seconde), et du débit d’air et d’eau (fig.3).

II. APPLICATION CLINIQUE DU LASER ER-YAG SUR LES TISSUS MOUS :A. CAS N°1 : GINGIVECTOMIE ET ÉLONGATION CORONAIRESANS LAMBEAU

1. Présentation du cas

Cette patiente de 50 ans se présente en consultation car elle sou-haite changer ses couronnes antérieures réalisées il y a environ 25ans. En effet, elle présente un sourire gingival avec un parodonteépais et une hauteur de gencive kératinisée importante. L’analysede son sourire montre différents paramètres qui ne satisfont pasaux critères esthétiques du sourire définis entre autres par Magne.La ligne des collets est inversée par rapport à la courbe du sourirede la lèvre supérieure, et les collets des incisives centrales se situentplus bas que les collets des incisives latérales. De plus, un liseré noi-râtre disgracieux est visible au niveau de 22 (fig.4 et 5). Sur le planocclusal, la patiente présente une béance antérieure et une occlu-sion de classe II1.

L’examen radiographique met en évidence une bonne valeur intrin-sèque des dents antérieures de 13 à 23, hormis la 22 qui présenteune perte osseuse importante (fig.6). Malgré le niveau osseux dimi-nué au niveau mandibulaire, les indices cliniques et bactériensn’ont pas conclu à un diagnostic de parodontite sur cette patiente.

La restauration du sourire est envisagée par la réalisation de 6 cou-ronnes antérieures céramocéramiques E-max (disilicathe delithium), unitaires sur 11, 12, 13 et solidarisées de 21 à 23 pourremplacer 22 qui sera extraite.

2. Objectifs du traitement : Effets recherchés etParamètres machine

L’effet laser principal utilisé sera l’effet ablatif du laser Er-Yag appli-qué sur un tissu cible gingival. Les objectifs du traitement laserassisté sont doubles :

Harmoniser la ligne du sourire : alignement de la ligne des colletsavec la ligne labiale supérieure et équilibration du niveau des col-lets des incisives.

Diminuer autant que possible le découvrement gingival actuelle-ment étendu de 13 à 23.

Pour ce faire, un allongement coronaire doit être réalisé de 12 à22. Le respect de l’espace biologique étant un prérequis indispen-sable à la pérennité de toute restauration prothétique, un sondageparodontal associé à l’observation radiographique détermine enamont s’il est nécessaire d’accompagner l’élongation coronairegingivale d’une phase de résection osseuse. Dans ce cas, un son-dage à 4mm sous un parodonte épais indique qu’une gingivecto-mie stricte sera suffisante pour allonger la hauteur coronaire de 12à 22 de 2 mm. La hauteur coronaire adéquate est déterminéegrâce à un wax up, duquel est issue une gouttière thermoforméequi guidera le trajet précis de la fibre laser.

Les paramètres machine programmés initialement sont les suivantspour obtenir une gingivectomie : 160mJ, 30Hz avec une fibre de400µm, 80% d’air et 15% d’eau pour éviter l’échauffement ther-mique du tissu cible et assurer une bonne visibilité sur le site.L’énergie délivrée est adaptée en fonction de l’hôte : ici le paro-donte épais a nécessité une énergie plus importante, de 200mJ soit6W afin d’obtenir une gingivectomie nette et efficace sur ce paro-donte épais (fig.7).


Lase

r

(...)

Figure 3: Présentation des paramètres machine du laser Er-Yag Pluser: tipsinterchangeables, pièces à mains et interface d’utilisation

Figure 4: Analyse initiale du sourire gingival de la patiente. La ligne descollets n’est pas en harmonie avec la ligne labiale

Figure 6: Radiographie panoramique initiale

Figure 5: Situation basse du collet des incisives


L’univers au bout de vos TIPS.

Canalicules dentinairespropres et parfaitementintacts après traitementlaser.

Résultats cliniques parfaits en : Traitements parodontiques TwinLightTM

Traitements endodontiques TwinLightTM

Chirurgie des tissus mous sans suture Blanchiment doux TouchWhiteTM

Dentisterie conservatrice adaptée aux patients

Simplicité d’utilisation sans égal : Préréglages pour plus de 40 applications Navigation intuitive pour l’utilisateur Bras OPTOflex léger et équilibré Système de détection de pièce à main Nd:YAG Prêt à fonctionner avec un scanner Er:YAG

La plateforme laser dentaire Erbium : YAG la plus évoluée du marché avec ou sans Nd : YAG+ Le premier scanner de traitement dentaire au monde

Distributeur exclusif pour la FranceLes Compétences AssociéesTél.: 33 (0) 4 67 03 37 89Mob : 33 (0) 6 99 09 15 [email protected]

www.fotona.com

Un voyage dans une nouvelle expérience dentaire avec une rapiditéet une précision extrêmes ainsi que des résultats exceptionnels.Rendez-vous sur le site www.lightwalkerlaser.com dès aujourd’hui !

Résultats cliniques par

me laser dentaire Erbium : YLa plateforavec ou sans Nd : Y+ Le premier scanner de traitement dentaire au monde

faits en :Résultats cliniques par Simplicité d’utilisation sans égal :

me laser dentaire Erbium : YAG d : Y YAG

Le premier scanner de traitement dentaire au monde

Simplicité d’utilisation sans égal :

AG la plus évoluée du marché Y YAG la plus évoluée du marché

Le premier scanner de traitement dentaire au monde

Simplicité d’utilisation sans égal :

AG la plus évoluée du marché

raitements parodontiques T

Les Compétences Associées

Traitements endodontiques T T

Chirurgie des tissus m o Blanchiment doux T TouchWhite

vatrice adaptée aux patients Dentisterie conser

Distributeur exclusif pour la France

Tél.: 33 (0) 4 67 03 37 89

winLight

Les Compétences Associées

tiques T TwinLightTM

winLight ntiques T TwinLightTM

Chirurgie des tissus mous sans sutureouchWhiteTM

vatrice adaptée aux patients

Distributeur exclusif pour la France

Tél.: 33 (0) 4 67 03 37 89

Préréglages pour plus de 40 applications Navigation intuitive pour l’utilisateur Bras OPTOflex léger et équilibré Système de détection de pièce à main Nd:Y Prêt à fonctionner avec un scanner Er:Y

Préréglages pour plus de 40 applications Navigation intuitive pour l’utilisateur Bras OPTOflex léger et équilibré

AG e à main Nd:Y YAGAG anner Er:Y YAG

Tél.: 33 (0) 4 67 03 37 89Mob : 33 (0) 6 99 09 15 15

.cominfo@lca-lr

Tél.: 33 (0) 4 67 03 37 89Mob : 33 (0) 6 99 09 15 15

.fotona.comwwww.fotona.com

Un voyage dans une nouvelle expérience dentairet une précision extrêmes ainsi que des résultats exceptionnels.

.lightwalkerlaserRendez-vous sur le site www

e avec une rapiditéUn voyage dans une nouvelle expérience dentairet une précision extrêmes ainsi que des résultats exceptionnels.

d’hui !.com dès aujour.lightwalkerlaser


3. Traitement laser assisté

En préambule, les anciennes couronnes céramo-métalliques sontdéposées et un bridge provisoire est réalisé.

La gingivectomie a été réalisée dans une deuxième séance sousanesthésie locale, avec la gouttière thermoformée en place commeguide de la hauteur optimale des couronnes antérieures (fig.8).

La fibre laser est tenue à distance de la gencive sous spray d’air etd’eau et le nouveau niveau des collets est ainsi sculpté en contour-nant la gouttière. On voit rapidement apparaitre une collerette degencive de 1,5 à 2mm qui se détache nettement et qui sera facile-ment enlevée à l’aide de précelles (fig.9 et 10). Le saignement esttrès limité et il n’y a pas de carbonisation du contour gingival.L’extraction de 22 est également réalisée dans la séance.

La préparation des piliers dentaires est terminée avec une situationdes limites légèrement sous gingivale.

Un nouveau bridge provisoire est réalisé immédiatement après lagingivectomie à l’aide de la gouttière thermoformée, il sera laisséen place une semaine pour une bonne maturation des tissus(fig.11).

La modification de hauteur coronaire est visible immédiatement etle recontouring gingival parait plus harmonieusement intégré à lacourbe labiale de la patiente (fig.12). Des corrections esthétiquesseront apportées à partir de cette base, en accord avec la patiente,et transmises au prothésiste pour la réalisation optimale des cou-ronnes en céramique.

La cicatrisation rapide et l’absence de douleurs est rendue possiblepar l’effet biostimulant du tissu cible par le laser Erbium Yag. Aprèsune semaine de cicatrisation, on retrouve un parodonte épais etmature, compatible avec une prise d’empreinte fiable dans cetteséance (fig.13).


Lase

r

Figure 8: Mise en place de la gouttière thermoformée issue des wax up etvue de la fibre laser 400µm montée sur pièce à main coudée

Figure 9: La gouttière thermoformée permet de situer précisément le niveauoptimal des collets

Figure 10: L’effet ablatif du laser permet la découpe d’une fine collerette degencive avec très peu de saignement

Figure 11: Bridge provisoire en place après élongation coronaire au laserEr-Yag

Fig.12: Harmonie du sourire entre les collets et la ligne labiale supérieure

Figure 13 : Bonne cicatrisation des tissus mous à 1 semaine postopératoire

Figure 7: Paramètres utilisés pour la gingivectomie sur cette patiente auparodonte épais


L’utilisation du laser Er-Yag autorise un remodelage rapide des tis-sus et une stimulation en épaisseur de la gencive attachée autourdes piliers dentaires (fig.14 et 15).

Le sourire obtenu le jour de la pose des restaurations définitivessatisfait la patiente et lui redonne un visage harmonieux (fig. 16 et17).

Une réalisation similaire sera envisagée dans un second temps surles incisives mandibulaires.

4. Discussion

Ce cas d’élongation coronaire simple sans lambeau illustre l’effetablatif des tirs du laser Er-Yag : il correspond à une ablation purede la matière visée, par l’intermédiaire de l’eau, sans lésion ther-mique visible sur les berges.

Cet effet photoablatif est obtenu par un phénomène caractéristique

des lasers de 2940nm appelé « vaporisation explosive ».Schématiquement, la longueur d’onde du laser va rencontrer unemolécule d’eau, celle-ci va se mettre à gonfler en volume pourensuite éclater. Cette micro-explosion est liée au changement d’étatde l’eau, passant d’un état liquide à un état gazeux. L’éclatementde la molécule d’eau gazéifie le tissu impacté par le tir laser. Celaprovoque un arrachement de matière qui sera évacuée par undégagement immédiat de vapeur d’eau. L’énergie est absorbéedans 5µm d’eau et l’amortissement thermique se fait sur quelquesmicrons selon la nature du tissu. Il n’y a donc pas de carbonisationet la couche affectée thermiquement est faible (Guex, 2013).

Concernant le choix thérapeutique présenté, McGuire et Scheyer(2011) ont étudié plusieurs cas d’élongation coronaire sans lam-beau avec ablation gingivale et osseuse assistée au laser. Ils ontconclu que cette alternative thérapeutique est une solution chirurgi-cale moins invasive qui assure une réponse de cicatrisation plusrapide au niveau des tissus cibles, grâce à l’absence de lambeau età la biostimulation laser concomitante.

Ils mettent toutefois en garde sur l’analyse préalable du cas et sur lamanipulation du laser. En effet, la maitrise technique et manuelle dela machine est importante car, en l’absence de lambeau, le manquede visibilité donne une priorité à la sensation tactile du praticien aubout de la fibre pour distinguer la dentine, la surface radiculaire etl’os. En effet, la longueur d’onde de l’Er-Yag étant absorbée dansl’eau et dans l’hydroxyapatite, il faut éviter le risque de cratérisa-tion de la racine. Si la sensation tactile est faible ou que l’anatomieradiculaire et osseuse est complexe, la réalisation d’un lambeau depleine épaisseur est recommandée.

III. APPLICATION CLINIQUE DU LASER ER-YAG SUR LES TISSUS DURS

A. TRAITEMENTS AMÉLODENTINAIRES EN ODONTOLOGIECONSERVATRICE


Ce patient se présente en consultation avec des collets dénudésinesthétiques au niveau des dents maxillaires, et des sensibilitésimportantes au froid, de 22 à 24.

La 22 est déjà restaurée au collet par un composite ancien. Il n’y apas d’habitude de brossage traumatique et le parodonte épais nemontre pas de récession (fig. 18).

Lase

r


Figure 14: Bon état parodontal à 1 semaine au niveau du trait de gingivec-tomie laser assistée et bonne cicatrisation de la gencive alvéolaire autour dela 22 extraite

Figure 15: Bonne vascularisation et épaississement satisfaisant de la gen-cive attachée autour des piliers dentaires

Figure 18: Situation initiale des collets dénudés de 22 à 24

Figure 16: Sourire harmonieux de la patiente le jour de la pose des restau-rations céramocéramiques

Figure 17: Intégration esthétique satisfaisante de 13 à 23


Le rayonnement laser est ici absorbé à la fois par l’hydroxyapatiteet par l’eau du tissu.

La désensibilisation directe est réalisée au laser Diode 980nm à2W de puissance de crête, en mode SP superpulsé à 70% de TiOn(117µs) et 30% de TiOff (33µs), avec une fibre de 300µm (fig. 22).Ce réglage correspond au menu « endodontie », PCT moyen sur lelaser Diode Wiser. L’effet thermique appliqué permet une fontesuperficielle de la dentine à l’entrée des canalicules et crée un obs-tacle supplémentaire aux variations de température en direction dela pulpe.

Un système adhésif automordançant (Scotchbond Universal, 3M) etun composite de restauration (Enamel Plus HRI, Bisico) sont ensuiteappliqués classiquement et photopolymérisés sur les surfaces pré-parées (fig. 23 et 24). Un mordançage préalable du contour amé-laire a été réalisé durant 10 secondes.

La restauration des collets par des composites sur des surfaces pré-parées au laser Er-Yag et une désensibilisation au laser Diode980nm est proposée.


La dentine est restée exposée dans le milieu salivaire et les tubulinon oblitérés laissent passer les variations de température créantdes sensibilités. L’objectif du traitement est de restaurer ces cavitésde classe 5 après avoir décontaminé la surface dentinaire et poten-tialisé le collage par des micro-ancrages mécaniques créés par lelaser Er-Yag.

Pour ce faire, les paramètres machine efficaces sur un tissu cibledur de type dentinaire sont les suivants : 220mJ, 20hz et une fibrede 600µm (fig.19).


L’ancienne couche de composite sur 22 est déposée à la fraise dia-mantée montée sur turbine et les surfaces à traiter sont préparées àl’aide du tip laser Er-Yag de 600µm monté sur pièce à main cou-dée. L’extrémité de la fibre est tenue à distance du tissu cible denti-naire, avec un spray d’air à 90% et d’eau à 60%, sous anesthésielocale (fig.20).

L’assèchement des surfaces ainsi traitées montre les impacts des tirslaser et l’apparition de microcratères d’aspect crayeux (fig. 21).


Lase

r

Figure 20: Positionnement de la fibre laser de 600µm pour le traitement dela surface dentinaire au collet de 23

Figure 23: Application d’un adhésif automordançant sur la dentine impac-tée au laser Er-Yag et désensibilisée au laser Diode 980nm

Figure 19: Réglages du laser pour préparation de la surface dentinaire

(...)

Figure 21: Formation de microcratères sous l’impact des tirs du laser Er-Yag

FigureFigure 22: 22: Traitement Traitement thermique thermique de de désensibilisation désensibilisation du du collet collet dentinaire dentinaire à àl’aidel’aide d’une d’une fibre fibre de de 300µm 300µm de de laser laser Diode Diode 980nm 980nm


Eludril Gé*. Solution de marque.

Traitement local d’appoint des affections de la cavité buccale et lors de soins post-opératoires en odontostomatologie

* Appartient à la catégorie des spécialités génériques. EEN : rouge cochenille A (E124). Cette spécialité est un générique d’Eludril solution pour bain de bouche.

remboursé

15 %

séc soc

Flac

on de 90 ml

DENOMINATION DU MEDICAMENT : ELUDRIL Gé 0,5 ml/0,5 g pour 100 ml, solution pour bain de bouche. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Solution de digluconate de chlorhexidine 0,5 ml, chlorobutanol hémihydraté 0,5 g. Pour 100 ml de solution pour bain de bouche. Titre alcoolique : 42,8 % (v/v). Excipients : Docusate de sodium, éthanol à 96 pour cent, glycérol, lévomenthol, solution alcoolique d’huile essentielle de menthe, eau purifi ée, rouge cochenille A (E124). Excipient à effet notoire : rouge cochenille (E124). FORME PHARMACEUTIQUE : Solution pour bain de bouche. DONNEES CLINIQUES. Indications thérapeutiques : Traitement local d’appoint des affections de la cavité buccale et lors de soins post-opératoires en odonto-stomatologie. Posologie et mode d’administration : RESERVE A L’ADULTE ET A L’ENFANT DE PLUS DE 6 ANS. Utilisation locale en bain de bouche. Ne pas avaler. Posologie usuelle : 10 à 15 ml de solution 2 fois par jour (à diluer dans le gobelet doseur en complétant jusqu’au trait supérieur avec de l’eau tiède) : effectuer le bain de bouche jusqu’à épuisement du gobelet doseur. Si nécessaire, cette posologie peut être portée à 3 fois par jour, sachant que la dose maximale est de 20 ml (à diluer), 3 fois par jour. Se brosser les dents avant chaque utilisation et rincer soigneusement la bouche à l’eau avant d’utiliser ELUDRIL Gé 0,5 ml/0,5 g pour 100 ml, solution pour bain de bouche. Pour le fl acon monodose, diluer le contenu du fl acon dans un demi-verre d’eau et effectuer le bain de bouche. La durée du traitement peut être de 2 semaines dans les infl ammations gingivales et les parodontites. La durée de traitement ne pourra être prolongée au-delà de 2 semaines que sur avis médical. Contre-indications : Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISE en cas d’hypersensibilité à la chlorhexidine, au chlorobutanol ou aux autres constituants de la solution. **Mises en garde spéciales et précautions d’emploi. **Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions. **Grossesse et allaitement. **Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. **Effets indésirables. **Surdosage. **Propriétés pharmacodynamiques. **Propriétés pharmacocinétiques. **Données de sécurité préclinique. **Incompatibilités. **Durée de conservation. **Précautions particulières de conservation. **Nature et contenu de l’emballage extérieur. **Précautions particulières d’élimination et de manipulation. TITULAIRE/EXPLOITANT DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : PIERRE FABRE MEDICAMENT - 45, Place Abel Gance - 92654 BOULOGNE CEDEX. Information médicale : 0800.95.05.64 – Pharmacovigilance : 01.49.10.96.18. PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : 34009 368 957 4 4 : 90 ml en fl acon (polyéthylène téréphtalate) + godet (polypropylène). DATE DE PREMIERE AUTORISATION / RENOUVELLEMENT : 2010. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Avril 2011. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament non soumis à prescription médicale. Prix : 2.30 €. CTJ : 0,51 à 0,77 €. Remboursement Sécurité Sociale à 15%. Agréé aux collectivités. [Réf. 111201]

** Pour une information détaillée, se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’ANSM : www.ansm.sante.fr

ANTISEPSIE BUCCO-DENTAIRE DANS VOTRE PRATIQUE QUOTIDIENNE

• Affections de la cavité buccale• Soins post-opératoires

CHLORHEXIDINE À 0,10%

CHLOROBUTANOL À 0,50%+

AVEC DES EXCIPIENTS CHOISIS�

(DOCUSATE DE SODIUM & ALCOOL)

795

06

9 -

13

/03

/64

39

7575

/PM

/00

2


4. Discussion

A ce jour, peu d’études expérimentales ont comparé le degré demicroinfiltration des restaurations en résine composite en différen-ciant les préparations effectuées avec les instruments rotatifs dia-mantés et celles effectuées avec le laser Er-Yag (Lupi-Pegurier,2003).

Une étude bulgare in vitro de Tsanova et Tomov (2013) a visé àévaluer les changements ultrastructuraux du tissu dentaire, traitépar différentes techniques d’élimination des caries et de prépara-tion microinvasive (fraise rotative, Carisolv et laser Er-Yag). Il enrésulte que les surfaces préparées avec le laser Er-Yag (400mJ,20Hz, 8W en mode continu) sont irrégulières avec un aspect« froissé ». Le laser Er-Yag a permis l’ablation efficace de l’émail,laissant les prismes amélaires bien exposés et sans débris.L’ablation de la dentine intercanaliculaire est supérieure à celle dela dentine péricanaliculaire, ce qui semble conduire à une meilleureexposition des canalicules dentinaires. De manière générale, laquantité de boue pariétale après un traitement par laser Er-Yag estinférieure à celle que l’on observe après une préparation par desinstruments rotatifs conventionnels. Les changements de surface sontcaractérisés par une topographie rugueuse et irrégulière sensible-ment conforme aux principes de la préparation microinvasive, lais-sant les surfaces propres et dotées d’une puissante propriété demicrorétention. Enfin, ils suggèrent que les changements structurelsmarqués du tissu dentaire et la rugosité de la surface peuvent jouerun rôle déterminant dans l’adhésion d’un matériau composite, per-mettant éventuellement de ne pas devoir recourir à des agents demordançage. En effet, la dentine exposée aux tirs du laser Er-Yagapparait avec des orifices intertubulaires et des tubuli dentinairesouverts comparables à l’image obtenue après mordançage àl’acide (Tsanova et al, 2013). Toutefois, d’autres auteurs évaluantaussi positivement l’effet photoablatif des lasers Er-Yag sur les tissusdus dentaires recommandent encore prudemment d’y associer l’ac-tion du mordançage pour une meilleure adhésion des résines com-posites sur les dents permanentes (Rocca, 2008).

En ce qui concerne l’ablation des tissus durs dentaires, l’intéractionavec l’hydroxyapatite est peu décrite. L’eau contenue dans les tissusdurs s’évapore au contact des rayonnements laser Er-Yag, ce quicrée une pression interne élevée et conduit à des micro-explosionsconsécutives. Un refroidissement à l’eau insuffisant dans le cadrede cette intéraction du rayonnement laser avec les tissus, peutconduire à des effets thermiques indésirables. Dans l’étude de

Tsanova, aucun des échantillons traités par le laser Er-Yag ne pré-sentait de signes de dommages d’origine thermique, de carbonisa-tion ou de font. En complément, une étude de De Oliveira et al(2012) montre que l’utilisation de l’Er-Yag n’augmente pas signifi-cativement la température par rapport à une technique rotativeclassique et les effets thermiques mesurés sont négligeables.

B. APPLICATION AU NIVEAU DES TISSUS DURS OSSEUX : CHI-RURGIE DE RÉSECTION APICALE


La patiente présente une couronne réalisée récemment sur la 26 etse plaint de douleurs à la mastication et à la palpation au niveaudu vestibule, il n’y a pas de tuméfaction visible en regard de la dent(fig. 25). L’analyse de la radiographie panoramique montre uneimage radioclaire apicale sur 26 et un ancrage radiculaire dans 2des racines (fig.26).

La douleur à la palpation sesitue en vestibulaire et la radio-graphie rétroalvéolaire préopé-ratoire montre une image radio-claire localisée au niveau des 2racines vestibulaires (Fig. 27).


Lase

r

(...)

Figure 24: Vue postopératoire immédiate des composites de restauration aucollet, après polissage.

FigureFigure 25: 25: Vue Vue vestibulaire vestibulaire de de la la 26, 26, l’adaptation l’adaptation de de la la couronne couronne est est cor- cor-recterecte

Figure 26: Radiographie panoramique initiale montrant une lésion apicalesur 26 couronnée

Figure 27: Image radioclaire au

niveau des 2 racines vestibulaires

de 26


ANTISEPSIE BUCCO-DENTAIRE OPTIMISÉE POUR LES SITUATIONS À RISQUE

• Parodontopathies ulcéro-nécrotiques, agressives • Chirurgies pré et post-opératoires

DENOMINATION DU MEDICAMENT : ELUDRILPERIO 0,2 %, solution pour bain de bouche. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Digluconate de chlorhexidine 0,200 g, sous forme de solution de digluconate de chlorhexidine. Pour 100 ml de solution pour bain de bouche. Excipients : Glycérol, propylèneglycol, rouge cochenille A (E124), hydroxystéarate de macrogolglycérol, arôme menthe 14L132, alcool benzylique, acésulfame potassique, eau purifiée. Excipient à effet notoire : rouge cochenille (E124). FORME PHARMACEUTIQUE : Solution pour bain de bouche. Solution claire, rouge. DONNEES CLINIQUES. Indications thérapeutiques : Traitement d’appoint des affections parodontales liées au développement de la plaque bactérienne (gingivite et/ou parodontites), ainsi que lors de soins pré et postopératoires en odontostomatologie. Posologie et mode d’administration : RESERVE A L’ADULTE ET A L’ENFANT DE PLUS DE 6 ANS. Utilisation locale en bain de bouche. Ne pas avaler. La solution est prête à l’emploi et doit être utilisée pure non diluée. Se brosser les dents avant chaque utilisation et se rincer soigneusement la bouche avec de l’eau avant d’utiliser ELUDRILPERIO. Effectuer le bain de bouche avec 10 ml de solution ELUDRILPERIO (à l’aide du godet doseur), deux fois par jour pendant une minute et recracher ensuite. Ne pas se rincer la bouche après avoir effectué le bain de bouche. La durée de traitement usuelle est de 7 jours. Si les symptômes persistent au delà de 5 jours, la nécessité de poursuivre le traitement doit être évaluée par le médecin ou le chirurgien-dentiste. Contre-indications : Ce médicament est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à la chlorhexidine, ou à un autre constituant de la solution. *Mises en garde spéciales et précautions d’emploi. *Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions. *Grossesse et allaitement. *Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. *Effets indésirables. *Surdosage. *Propriétés pharmacodynamiques. *Propriétés pharmacocinétiques. *Données de sécurité préclinique. *Incompatibilités. *Durée de conservation. *Précautions particulières de conservation. *Précautions particulières d’élimination et de manipulation. TITULAIRE/EXPLOITANT DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : PIERRE FABRE MEDICAMENT - 45, PLACE ABEL GANCE - 92100 BOULOGNE. Information médicale : 0800.95.05.64 – Pharmacovigilance : 01.49.10.96.18. PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : 34009 222 572 0 4: 200 ml en flacon (PET) avec un bouchon (aluminium) et un godet doseur (polypropylène). DATE DE PREMIERE AUTORISATION / RENOUVELLEMENT : 2012. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Juin 2012. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament non soumis à prescription médicale. Prix : 3,10 € (CTJ : 0,31 €) Remboursement sécurité sociale 15 %. Agréé Collectivités. [Réf. 130521]

* Pour une information détaillée, se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’ANSM : www.ansm.sante.fr

EludrilPERIO. Concentré d’expertise.

NOUVEAUCHLORHEXIDINE À 0,20%SANS ALCOOLSOLUTION PRÊTE À L’EMPLOI

remboursé

15 %

séc soc

Flac

on de 200 ml

ANTISEPSIE

ADENTTAIRE-BUCCOANTISEPSIE

• Parodontopathies ulcéro-nécrotiques, agressives

T

POUROPTIMISÉEAIRE

Parodontopathies ulcéro-nécrotiques, agressives

LESPOUR SITUATIONS


N

RISQUEÀSITUATIONS


Parodontopathies ulcéro-nécrotiques, agressives• Chirurgies pré et post-opératoir

• Chirurgies pré et post-opératoir

Parodontopathies ulcéro-nécrotiques, agressiveses• Chirurgies pré et post-opératoir

re

515 %%c

oc15

FlalaFac

Fll

co

rembourséa

onc

node 200 mllm

15é séc soc1

El

ludrilPERIO

IO. Concen

ntré d expe

ertise.

odontites), ainsi que lors de soins pré et postopératoir

constituant de

TION DU MEDENOMINAATION DU MEDICAMENTg, sous forme de solution de digluconate de chlorhexidine. Pour 100 ml de solution pour bain de bouche. 0,200

arôme menthe 14L132, alcool ol, ogolglycérmacrbain de bouche. Solution clair(gingivite et/ou parANS. Utilisation locale en bain de bouche. Ne pas avalerla bouche avec de l’eau avant d’utiliser ELUDRILPERIO. Efecracher ensuite. Ne pas se rincer la bouche après avoir efr

traitement doit être le poursuivrla solution. *Mises en gar

fets sur l’aptitude à conduir*Efpréclinique. sécurité de *Données

manipulation. TITULAIRE/EXPLOIT:médicale 0800.95.05.64 –

DONNEES CLINIQUES. Indications thérapeutiques :odontites), ainsi que lors de soins pré et postopératoir

: ELUDRILPERIO 0,2 %, solution pour bain de bouche. COMPOSITION QUALITTION DU MEDICAMENTg, sous forme de solution de digluconate de chlorhexidine. Pour 100 ml de solution pour bain de bouche.

acésulfame benzylique, arôme menthe 14L132, alcool ouge. e, rbain de bouche. Solution clair

. La solution est prête à l’emploi et doit êtrANS. Utilisation locale en bain de bouche. Ne pas avalerfectuer le bain de bouche avec 10 ml de solution ELUDRILPERIO (à l’aide du godet doseur), deux fois par jour pendant une minutela bouche avec de l’eau avant d’utiliser ELUDRILPERIO. Effectué le bain de bouche. La durée de traitement usuelle est de 7 jours. Si les symptômes persistent au delà de 5 jours, la nécecracher ensuite. Ne pas se rincer la bouche après avoir efchirurgien-dentiste. le médecin ou le e évaluée par traitement doit êtr

*Mises en gare des véhicules et à utiliser des machines. *Effets sur l’aptitude à conduir

*Durée de *Incompatibilités. préclinique. TION D ’AUTORISAATION DE MISE SUR LE MARCHE :ANT DE L L’AUTORISA E/EXPLOIT TANT DE L

:Pharmacovigilance 01.49.10.96.18. PRESENT

ffet p DONNEES CLINIQUES. Indications thérapeutiques :

es en odontostomatologie.

e-indications :

: ELUDRILPERIO 0,2 %, solution pour bain de bouche. COMPOSITION QUALITg, sous forme de solution de digluconate de chlorhexidine. Pour 100 ml de solution pour bain de bouche. Ex

purifiée. potassique, eau acésulfame fe efExcipient à raitement d’appoint des af T Traitement d’appoint des af

odontites), ainsi que lors de soins pré et postopératoir Posologie et mode d’administration :e non diluée. Se bre utilisée pur. La solution est prête à l’emploi et doit êtr

fectuer le bain de bouche avec 10 ml de solution ELUDRILPERIO (à l’aide du godet doseur), deux fois par jour pendant une minutefectué le bain de bouche. La durée de traitement usuelle est de 7 jours. Si les symptômes persistent au delà de 5 jours, la nécchirurgien-dentiste. Contr médicament Ce

es médicaments et autrdosage. *Prfets indésirables. *Sure des véhicules et à utiliser des machines. *Ef

particulièr*Précautions conservation. *Durée de TION DE MISE SUR LE MARCHE : AB PIERRE F FABRE MEDICAMENT - 45, PLACE ABEL GANCE - 92100 BOULOGNE.

TION ET NUMERO D’IDENTIFICAAATION ET NUMERO D’IDENTIFICAPRESENTTA

p

odontales liées au développement de la plaque bactérienne

cas d’hypersensibilité

TIVE ET QUANTITAATIVE ET QUANTIT MPOSITION QUALIT TAxcipients : ouge cochenille A (E124), hydropylèneglycol, rol, pr Glycér

e :notoirfet cochenille (E124). ouge r FORME fections parraitement d’appoint des af

Posologie et mode d’administration : ’VE A L L’ADUL RESERosser les dents avant chaque utilisation et se rincer soigneusement e non diluée. Se br

fectuer le bain de bouche avec 10 ml de solution ELUDRILPERIO (à l’aide du godet doseur), deux fois par jour pendant une minutefectué le bain de bouche. La durée de traitement usuelle est de 7 jours. Si les symptômes persistent au delà de 5 jours, la néc

e-indiqué en est contrmédicament es formes d’interactions. *Gres médicaments et autr

opriétés pharmacodynamiques. *Prdosage. *Pr*Précautions conservation. de es particulièr

ABRE MEDICAMENT - 45, PLACE ABEL GANCE - 92100 BOULOGNE. TIVE :TION ADMINISTRA ATIVE : IFICA ATION ADMINISTRA 34009 222 572 0 4: 200 ml en flacon

odontales liées au développement de la plaque bactérienne

e

:TIVEAATIVE T TA Digluconate de chlorhexidine oxystéarate de ouge cochenille A (E124), hydr

PHARMACEUTIQUE :FORME pour Solution

ANT DE PLUS DE 6 ’ENFFANT DE PLUS DE 6 TE ET A L L’ENFADULLTE ET A Losser les dents avant chaque utilisation et se rincer soigneusement

et fectuer le bain de bouche avec 10 ml de solution ELUDRILPERIO (à l’aide du godet doseur), deux fois par jour pendant une minuteessité de fectué le bain de bouche. La durée de traitement usuelle est de 7 jours. Si les symptômes persistent au delà de 5 jours, la nécun autrou à chlorhexidine, à la cas d’hypersensibilité

ossesse et allaitement.es formes d’interactions. *Gropriétés pharmacocinétiques.opriétés pharmacodynamiques. *Pr

deet d’élimination es particulièr*Précautions ABRE MEDICAMENT - 45, PLACE ABEL GANCE - 92100 BOULOGNE. Information

34009 222 572 0 4: 200 ml en flacon

T):médicale 0800.95.05.64 –

(aluminium) bouchon un avec )TEP(:DU TEXTE Juin 2012. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE :

Remboursement sécurité sociale 15 %. Agréé Collectivités. [Réf. 130521]

Pour une information détaillée, se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit* disponible sur le site internet de l’ANSM

0800.95.05.64 – :Pharmacovigilance 01.49.10.96.18. PRESENTopylène). (polyprdoseur godet un et (aluminium) DA

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE :Remboursement sécurité sociale 15 %. Agréé Collectivités. [Réf. 130521]

Pour une information détaillée, se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit: www.ansm.sante.frdisponible sur le site internet de l’ANSM

TION ET NUMERO D’IDENTIFICAAATION ET NUMERO D’IDENTIFICAPRESENTTATION / RENOUVELLEMENT :TE DE PREMIERE AUTORISA ATION / RENOUVELLEMENT :DAATE DE PREMIERE AUTORISA

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament non soumis à prRemboursement sécurité sociale 15 %. Agréé Collectivités. [Réf. 130521]

Pour une information détaillée, se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit

TIVE :TION ADMINISTRA ATIVE : IFICA ATION ADMINISTRA 34009 222 572 0 4: 200 ml en flaconTION / RENOUVELLEMENT : 2012. TE DE MISE A JOURDAATE DE MISE A JOUR

escription médicale. Prix : 3,10 Médicament non soumis à pr € (CTJ : 0,31

34009 222 572 0 4: 200 ml en flaconTE DE MISE A JOUR

€)


La décision est prise de ne pas déposer la couronne en place et deréaliser la résection apicale de cette dent assistée au laser Er-Yagsous anesthésie locale, avec une obturation a rétro.


Les objectifs du traitement sont :

- d’éliminer le tissu de granulation appendu aux apex vestibulairesde la dent

- d’obturer la racine par voie rétrograde

- de stimuler la reformation osseuse dans la cavité après résection.

Les paramètres du laser Er-Yag sont réglés pour un obtenir un effetablatif efficace sur le tissu cible osseux et sur le tissu de granulation:220mJ, 30Hz, tip de 600µm (fig.28). Le rayonnement laser sera iciabsorbé principalement par l’hydroxyapatite du tissu osseux et parl’eau du tissu de granulation.


Le décollement d’un lambeau de pleine épaisseur (réalisé à la lame15) permet de mettre en évidence une zone osseuse moins corticali-sée en regard de l’apex mésiovestibulaire de 26. La fenêtre osseuseest réalisée entièrement à l’aide du laser Er-Yag : le tip laser estmaintenu à distance de la gencive, toujours en mouvement avec ungeste circulaire lent, jusqu’à voir apparaitre la dent sous-jacente etdégager suffisamment les racines à réséquer et la zone périapicaleà cureter (fig.29)


Lase

rUn dépassement de gutta est éliminé facilement puis la résectionapicale est réalisée par le laser avec la fibre de 600µm selon lesmêmes réglages que pour la résection osseuse (fig.30).

Le curetage est ensuite réalisé à l’aide du laser et d’une curettealvéolaire fine.

Une fois les racines sectionnées et le tissu de granulation cureté(fig.31), la cavité est ensuite rincée à l’eau oxygénée à 10vol et ladécontamination est complétée par thérapie photodynamique sousrayonnement laser Diode 980nm, permettant l’apparition de sangoxygéné (fig.32).

Figure 28: Réglages Er-Yag pour un effet ablatif sur le tissu osseux

Figure 29: Dégagement osseux au laser Er-Yag, tip de 600µm

Figure 30: Dégagement des racines vestibulaires. Un dépassement de guttaest éliminé rapidement

Figure 31: Cavité curetée après résection des racines vestibulaires

Figure 32: Thérapie photodynamique sous H202 et rayonnement laserDiode 980nm permettant l’apparition d’un sang oxygéné


La cavité est ensuite comblée par un substitut osseux : ß-TCP 60% ethydroxyapatite 40% contenus dans une trame collagénique (DriveBone©), afin d’éviter l’invagination de tissu conjonctif de la faceinterne du lambeau dans la cavité vide. Le site est ensuite suturéclassiquement et biostimulé au laser Diode 980nm en mode super-pulsé (P. crête 6 w – Ton 20 µs – Toff 40 µs – 16700 Hz – P moy. 2 w).

4. Suivi à court terme

A 2 mois postopératoires, les radiographies de contrôle panora-mique et rétroalvéolaire montrent une cavité osseuse régénérée(fig.33 et 34). Les symptômes douloureux à la palpation et à lamastication ont disparu.

5. Discussion

Le tissu osseux est constitué de phosphate tricalcique, or la longueurd’onde de l’Er-Yag correspond à la courbe d’absorption de l’eau etde l’hydroxyapatite. Selon un processus identique à l’effet ablatifsur les tissus mous, le tir laser Er-Yag sur le tissu dur entraine uncratère à l’impact et le tissu osseux se vaporise. Comme la matièreest sublimée lors du tir laser sur l’os, il n’y a plus de dépôt de bouesde fraisage dans les alvéoles. Nous obtenons un nettoyage desmicroalvéoles tout en préservant la microvascularisation (Guex,2013).

Selon Pourzarandian et al. (2004), l’infiltrat par des cellules inflam-matoires, la réaction fibroblastique, et la revascularisation sont plusprononcés dans les tissus irradiés à l’Er-Yag. L’analyse histologiquemontre une néoformation osseuse significativement plus importante,en comparaison avec une fraise.

Par ailleurs, un os traité à l’erbium bénéficie d’un effet de biostimu-lation et a une capacité de régénération et de cicatrisation nette-ment augmentée par rapport à toute autre méthode d’ostéotomie :

le stade initial de cicatrisation arrive plus rapidement après traite-ment au laser et cela assure une surface plus favorable à l’attache-ment cellulaire (Pourzarandian, 2004).

Quant au tissu de granulation à éliminer, il est essentiellementconstitué d’eau. En conséquence, il y a un très bon effet de vapori-sation du tissu de granulation.

Ainsi, les meilleurs résultats obtenus en chirurgie osseuse sur untissu infecté avec le laser Er-Yag peuvent s’expliquer par la combi-naison de plusieurs facteurs :

- Amélioration de l’angiogenèse

- Augmentation des facteurs de croissance

- Optimisation de la réponse inflammatoire (Guex, 2013).

IV. CONCLUSION

Finalement, quel est l’intérêt d’utiliser un laser Er-Yag en omnipra-tique par rapport au quotidien sans laser?

Dans les 20 dernières années, les lasers sont devenus un excellentoutil pour la chirurgie buccale, en ciblant à la fois les tissus mous etles tissus durs. Parmi les bénéfices du traitement laser Er-Yag, onpeut citer la grande précision d’ablation, l’économie tissulaire dematière osseuse, le faible risque de traumatisme des tissus mous etla diminution des douleurs postopératoires lors de la cicatrisationdes plaies. Toutefois, le temps nécessaire pour réaliser la chirurgie(parfois plus long qu’avec une fraise boule montée sur pièce àmain ou piezzotome) et le manque de contrôle de la profondeur dutir (quand le tip est inséré en zone sous gingivale) sont encore desinconvénients du laser Er-Yag.

Pour ces raisons, l’application moderne du laser ne repose pas surl’utilisation d’une machine ultrasophistiquée et commercialementattractive, mais sur nos connaissances de l’absorption et des autresaspects de la manipulation générale d’un faisceau laser (analysedes tissus cibles de l’hôte et adaptation des paramètres machine etpraticien). Le laser ainsi mis en œuvre dans des conditions quiassurent la maitrise de la nécrose thermique, peut sécuriser etpotentialiser la pratique de la chirurgie buccale, en garantissant lafiabilité au chirurgien et le confort au patient.

Lorsqu’on s’intéresse à la technologie des lasers, on comprend vitequ’un seul laser ne suffit pas pour traiter la diversité des situationscliniques que nous connaissons au quotidien. Pour bénéficier desautres effets lasers dans tous les traitements (effet photodynamiqueen parodontologie, photochimique et thermomécanique en endo-dontie…), l’action du laser Er-Yag reste in fine complémentaire decelle des autres longueurs d’onde telles que les lasers Diode (810nm et 980 nm), Nd-Yag (1064 nm) ou Nd-Yap (1340 nm) et CO2(10600 nm).

Lase

r


Figure 33: Radiographie panoramique de contrôle à 2 mois

Figure 34: Radiographie rétroal-

véolaire de contrôle à 2 mois.

L’image radioclaire périapicale a

disparu et la cicatrisation osseuse

semble satisfaisante


V. BIBLIOGRAPHIE

De Oliveira MT, Reis AF, Arrais CA, Cavalcanti AN, Aranha AC, de PaulaEduardo C, Giannini M.Lasers Med Sci. 2012 Aug 11.Analysis of the interfacial micromorphology and bond strength of adhesivesystems to Er:YAG laser-irradiated dentin.

Guex D.Laser vol 3 (1), 2013, p. 6-11Traitement d’un granulome apical sur un implant par laser Erbium Yag.

Lupi-Pegurier L., Bertrand MF, Muller-Bolla M, Rocca JP, Bolla M.J Dent Child (Chic) 2003; 70: 134-138.Comparative study in microleakage of a pit and fissure sealant placed afterpreparation by Er-Yag laser in permanent molars.

McGuire MK, Scheyer ET.Int J Periodontics Restorative Dent. 2011 Jul-Aug;31(4):357-64.Laser-assisted flapless crown lengthening: a case series.

Pourzarandian A, Watanabe H, Aoki A, Ichinose S, Sasaki KM, Nitta H,Ishikawa I.Photomed Laser Surg. 2004 Aug;22(4):342-50.Histological and TEM examination of early stages of bone healing afterEr:YAG laser irradiation.

Rey G, Missika P.Les lasers en chirurgie dentaire: innovations et stratégies cliniques. EditionsCdP, 2010.

Rocca JP.Les lasers en odontostomatologie CdP, coll. « Memento », 2008.

Tsanova S., Tomov G.Laser vol 3 (1), 2013, p.12-17Changements morphologiques du tissu dentaire dur préparé par laser Er-Yag.


Lase

r

actualité proFORMALITÉS À ACCOMPLIR EN CAS DECESSATION D’ACTIVITÉVous êtes nombreux à nous interroger sur les formalités à accompliren cas de cessation d’activité, en particulier en cas de départ à laretraite. Voici donc une liste chronologique et non exhaustive detoutes les choses auxquelles vous devez penser...

Le plus tôt possible :Passez une annonce pour tenter de trouver un successeur.

J – 12 moisSi vous exercez dans un cabinet de groupe, il vous faut avertir vosconfrères et vérifier les dispositions des statuts de votre groupement,spécifiques au départ d’un associé.

J -9 à -11 moisSi vous êtes locataire, vérifiez la durée du préavis prévue dansvotre bail. Si c’est un bail professionnel, le préavis est de 6 moissauf mention différente dans le contrat.Dans le cas où c’est votre successeur qui souhaite reprendre lelocal, vérifiez que le contrat de bail prévoit bien une clause de ces-sion.

J – 7 mois et J – 5 moisFaites une demande écrite de retraite auprès de la CARMF etcontactez les autres caisses auxquelles vous avez cotisées.Vous devez lister l’ensemble des contrats qui concernent l’aspectmatériel de votre cabinet et vérifier tous les délais de préavis. Il fautsavoir que pour les contrats de location, il n’est la plupart du tempspas possible de résilier avant la fin de la durée prévue au contrat.Vous devrez donc continuer à payer même si vous n’utilisez plus lematériel, et ce, jusqu’à la fin du contrat.Commencez à préparer le sort du personnel salarié de votre cabi-net si vous en avez.En cas de reprise du cabinet par un successeur, celui reprend obli-gatoirement les salariés du cabinet sans modification des contratsde travail (sauf accord). Si vous n’avez pas de successeur, et si vous

n’arrivez pas à reclasser les salariés, il faut alors envisager unlicenciement pour motif économique.

J – 4 mois et J – 2 moisPrévenez le Conseil de l’Ordre départemental des médecins devotre lieu d’exercice pour déclarer la cessation de votre activitélibérale. Une attestation, qui vous sera réclamée par la CARMF,devra vous être délivrée.En principe, aucune démarche n’est à effectuer auprès del’Assurance Maladie. Un signalement de cessation d’activité esttransmis directement, via le RPPS, à la caisse d’Assurance Maladiede votre lieu d’exercice. Dés réception de ce signalement, unconseiller de l’Assurance Maladie enregistre la cessation de votreactivité libérale dans le référentiel de l’Assurance Maladie. Il vousenverra ensuite un courrier de confirmation.Résiliez votre RCP en cas d’arrêt total et définitif de l’activité.

J – 3 mois et J -1 moisFinalisez définitivement votre dossier de retraite et fournissez leséléments justificatifs.

J - 2 mois et J - 1 moisSoldez les dernières factures.

J + 1 mois et J + 2 moisPrévenez le centre des impôts. Dans les 60 jours de votre cessationd’activité, vous devez déposer auprès du service des impôts desentreprises une déclaration 2035 pour l’exercice compris entre le1er janvier et la date de cessation. Une déclaration 2035 définitivedevra être déposée avant de souscrire la déclaration d’ensemblesur le revenu de l’année concernée.Envoyez à l’Urssaf un imprimé P4-PL pour signaler l’arrêt de votreactivité (en ligne sur leur site).

J + 3 mois1er paiement de la CARMF. Depuis peu, le paiement peut se fairemensuellement si vous en faites la demande.

Infos CSMF


Infos CSMFactualité pro


MUSIQUE DANS LES SALLES D’ATTENTE :LA SACEM POUR LE MAINTIEN DE LA

REDEVANCE…LA CSMF LUI RÉPOND.Jusqu’à aujourd’hui, toute diffusion de musique dans la salle d’at-tente, quelque soit les moyen de diffusion utilisés, devait obtenir uneautorisation de la SACEM et vous deviez vous acquitter d’une rede-vance de droits d’auteur annuelle et forfaitaire calculée par réfé-rence au nombre de médecins qui exercent dans le cabinet.

Dans l’ACTU DROIT du mois de juin 2013, nous nous interrogionssur la fin de la redevance.

En effet, un arrêt du 15 mars 2012 (affaire C 135/10) de la Courde justice de l’Union européenne (CJCE) qui concerne les cabinetsdentaires, mais tout à fait transposable aux cabinets médicaux, estvenu mettre à mal la diffusion payante. Cette décision reconnaitque « la notion de “communication au public”, au sens de l’article8, paragraphe 2, de la directive 92/100, doit être interprétée ence sens qu’elle ne couvre pas la diffusion gratuite de phono-grammes dans un cabinet dentaire, [...] dans le cadre de l’exerciced’une profession libérale, au bénéfice de la clientèle qui en jouitindépendamment de sa volonté. Partant, une telle diffusion nedonne pas droit à la perception d’une rémunération en faveur desproducteurs de phonogrammes. »

Pour la Cour, les patients ne choisissent pas les locaux où exerce unprofessionnel libéral (chirurgien-dentiste, médecin, sage-femme,infirmier, kinésithérapeute, etc.) pour la musique qu’ils diffusent. «C’est fortuitement et indépendamment de leurs souhaits qu’ils béné-ficient d’un accès à certains phonogrammes, en fonction dumoment de leur arrivée au cabinet et de la durée de leur attenteainsi que de la nature du traitement qui leur est prodigué ». Le pro-fessionnel, quant à lui, ne diffuse pas de la musique pour en tirerun bénéfice. Le fond sonore, même s’il est choisi par le profession-nel, n’a pas d’incidence sur la fréquentation de son cabinet et, parvoie de conséquence, sur ses recettes.

Dans ces conditions, la Cour a estimé qu’il n’y avait pas, au sensjuridique du terme, « communication au public » des œuvres diffu-sées et qu’une rémunération en faveur des producteurs de phono-grammes n’est donc pas due à ce titre.

Dans les Brèves de l’Umespe du 30 mai 2013, une rubrique intitu-lée « Les médecins peuvent diffuser de la musique gratuitementdans la salle d’attente » a fait également état de cet arrêt de laCJCE. La SACEM, qui collecte les redevances, n’a pas tardé àréagir pour donner sa propre interprétation de l’arrêt totalementdivergente et nous demander d’informer nos adhérents qu’ilsdevaient toujours s’acquitter de la redevance.

En effet, a SACEM estime que cet arrêt ne concernerait et n’affecte-rait pas le statut du droit d’autoriser la communication publique deleurs œuvres reconnues aux créateurs lequel relèverait de règlesjuridiques différentes en particulier de l’article 3 paragraphe 1 de

la directive 2001/29/CE du Parlement Européen et du Conseil du22 mai 2001, portant harmonisation de certains aspects du droitd’auteur et des droits voisins dans la société de l’information et nonde la Directive 92 /100/CE applicable aux faits de l’espèce.

Pour cela, la SACEM s’appuie sur les considérants 74 et suivants del’arrêt pour tenter d’opérer une distinction, entre les deux directives,sur la notion de communication au public.

Mais, il convient de se référer aux considérants 81 et suivants del’arrêt puisque, tout au contraire, la Cour s’est fondée sur les inter-prétations antérieures tenant à l’article 3 - paragraphe 1 de ladirective 2001/29 pour déterminer ce qu’il convenait d’entendrepar communication au public au sens de la Directive applicableaux producteurs de phonogrammes et notamment le considérant82 :

« La Cour a déjà souligné le rôle incontournable de l’utilisateur.Ainsi elle a jugé s’agissant d’un exploitant d’un établissement hôte-lier et d’un café restaurant qu’il réalise un acte de communication,au sens de l’article 3, paragraphe 1, de la directive 2001/29 viseun nombre indéterminé de destinataires potentiels et n’impliquepas, par ailleurs, un nombre de personnes assez important. »

Qu’ainsi il est très clair que, dans l’ensemble de ses considérants,la Cour s’est fondée sur la notion de communication au public tellequ’elle avait été dégagée au titre du droit des auteurs de s’opposerà cette communication et que, s’agissant d’une notion transversale,cette communication au public a été interprétée exactement de lamême façon au titre de l’article 8 paragraphe 2 de la directive92/100.

D’ailleurs, le considérant 70 de l’arrêt relève bien que cette commu-nication au public est la même dans les deux directives.

Ainsi l’interprétation de la SACEM tendant à restreindre aux seulsproducteurs de phonogramme, l’interprétation de l’arrêt ne résistepas à l’examen des considérants de cet arrêt qui (notamment 84,85, 88, 90) n’ont fait aucune distinction au titre de l’interprétationqu’il convient de donner de cette communication au titre de ladirective 92/100 ou au titre de la directive 2001/29 puisque toutau contraire il est sans cesse fait référence à la jurisprudence anté-rieure sur l’un ou l’autre texte pour donner une définition de ce qu’ilfaut entendre par « communication au public » .

LANCEMENT DU DÉBAT SUR L’OPEN DATAAprès l’impatience manifestée tant par les associations de patientsque par les promoteurs de l’ouverture de l’accès aux données desanté, le gouvernement vient de faire savoir qu’il lancera le débatsur l’open data le 21 novembre prochain. À cette occasion, laministre de la Santé installera une commission associant les diffé-rents acteurs concernés. Elle sera pilotée par Franck Von Lennep,directeur de la recherche des études de l’évaluation et des statis-tiques (DRESS) et Philippe Burnel, délégué à la stratégie des sys-tèmes d’information de santé au ministère des Affaires sociales.


Infos CSMFactualité pro

GESTION DU CABINET : LES NOUVEAUX TAUX DE COTISATIONS AU 1ER JUILLET 2013DU RÉGIME DE PRÉVOYANCE DU PERSONNEL DES CABINETS MÉDICAUXTAUX DE COTISATIONS DEPUIS LE 1ER JANVIER 2011 :

Le taux contractuel est celui qui a été fixépar les signataires de l’accord sur la pré-voyance en 2011. Les comptes du régimeétant excédentaires, l’accord prévoit quele taux véritablement appelé soit inférieuraux taux contractuel.

Pour le personnel cadre, le taux appeléest le taux contractuel.

Taux de cotisations à partir du 1erjuillet 2013:L’avenant n°63 à la Convention collectivedu personnel des cabinets médicaux amodifié les garanties du régime de pré-voyance en y intégrant une garantie fraisd’obsèques.

L’ajout de cette nouvelle garantie a pourconséquence une augmentation du tauxcontractuel cadre et non cadre de 0,05%.Cependant, les comptes excédentaires cesdernières années du régime ont amenéles signataires de l’accord à diminuer àpartir du 1er juillet 2013 le taux appelédans les cabinets par rapport aux tauxappelé depuis 2011. Ainsi, pour les noncadres, le taux appelé correspond à 80%du taux contractuel, tandis que pour lescadres, à 90% du taux contractuel.L’accord prenant effet le 1er juillet 2013,il a été décidé d’appliquer un taux d’ap-pel minoré sur les 6 derniers mois de2013 afin d’avoir un effet équivalent àune application de la décision sur toutel’année 2013.

Pour les paies de fin juillet, le taux à appliquer est donc de 1,58% pour les non cadres et 2,23% pour les cadres. Le taux de 1,67% pour lesnon cadres et 2,34% pour les cadres sera à appliquer pour les paies de janvier 2014



�&+)��*"+��%+�)%�+��#1��%�$�"%��

��

3��%�%&$��*"+��1�"1��+��"#�$�%+$1$&)"*��#��'�)�-&*�'�+"�%+*�

3��%�-�*+��!&".��')1*�%+�+"&%*��#,*"�,)*��!�)+�*� )�'!"(,�*��+�$&�2#�*��"*'&%"�#�*��*��"/�"%�*��1�#"%�"*&%*�'&**"�#�*�

3��%�$�%,�*"$'#��**"�#��+��&$'#�+��)1*�%+�+"&%��,��"%�+��!&)�")�*��'!&+&*��"%�+�'#�%��4��2*��

3��%�)1�1)�%��$�%+�&'+"$"*1��,)�+&,*�#�*�$&+�,)*��)��!��!�� && #��!&&��&"#��

3��%�+�)"��*�%*�*,)')"*��+�+&,+��&$')"*��,)&*�'�)�$&"*�

&%�&)$��,.��")��+"-�*��#4�)�)�

��,#�$�%+

��'�)�$

&"*�

�� !�� !�� "��

��&,)��%�*�-&")�'#,*�

��)��*&,$

"*��0��&%

�"+"&

%*��


C O T I S E Z !

Taux Plein. . . . . . . . . . . . 200

Salariés . . . . . . . . . . . . . 120

Internes et CCA. . . . . . . gratuit

Soutien. . . . . . . . . . . . . . 275

Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100

Cette cotisation est entièrement déductible

Adhésion à retourner à :

U.M.S.C.

GOMED

79, rue de Tocqueville

75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23

� J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale

pour l’année 2014 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail........................................................................................................................................................

Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de : .........................................................................Année d’installation : ...........................................

Secteur conventionnel : � 1 � 2 � Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23

Nous n’avons pas d’autres ressourcesque celles de vos cotisations

Adhérez!Aidez-nous à Vous défendre

et à vous représenter

Nous sommes là pour

défendre vos conditions

d’exercice.

Si vous connaissez des

difficultés relationnelles

avec votre CPAM pensez

à nous en parler et nous

vous défendrons !



Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.


P.P. Com' - 28 rue des Petites Ecuries 75010 PARISTél. 01 42 46 64 75 - [email protected]

La référence

WWWWWW..DDEENNTTII--SSIITTEE..FFRRPour en savoir plus

Votre cabinet dentairesur internet

• Les conseils aux patients, les vidéos explicatives

• Des dizaines de présentations

• Un tarif sans surprise, sans frais de création

• Conforme à la Charte du Conseilde l’Ordre

• Référencement

Votre site internet clé en main

** PP

aass dd

ee ssuu

rrpprriiss

ee,, pp

aass dd

ee ccll

aauussee

ss éécc

rriitteess

eenn

ttoouutt

PPEE

TTIITT

Seulement35,88€par mois*

spécialiste de lacommunicationmédicale

depuis 1994

Edité par


parution lettre de la stomatologie 60 - novembre 2013

Documents