ls n°56 - lettre de stomatologie - novembre 2012

LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Numéro

56LLS

spécial ADF

implantologie

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novembre 2012

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5 La chirurgie pré-implantaire laser assistée :

Quelle longueur d’onde choisir ?

22 Apport des lasers Diode en Implantologie post-

extractionnelle immédiate

29 Intégration du laser diode 980 NM dans un

exercice d’omnipratique

46 Pourquoi une assistance laser en endodontie ?

50 Le meilleur biomatériau ne serait-il pas celui

que l’on n’aurait pas à utiliser…?

55 Optimalisation esthétique par préservation du

volume osseux

61 Informations syndicales : Actu droit

63 Votre agenda

Directeur de la Publication

Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef

Dr F. DUJARRIC

Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en France

ISSN 1296-6339

Photo de couverture : José Manuel Suárez - ommons.wikimedia.org

La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistesen Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARISTél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66

L’Union dans son communiqué a manifesté son opposi-

tion au dernier avenant notamment parce que cet ave-

nant a complètement oublié toutes revalorisation d’ho-

noraire des médecins spécialistes en secteur 1 alors

que la valeur de nos actes reste scandaleusement sous

évaluée.

En contre partie les médecins généralistes ont bénéficié

de revalorisations très importantes en ces temps de

fortes contraintes budgétaires. Tant mieux pour eux

mais cette situation est vraiment trop discordante pour

que l’on reste sans réagir.

Mais attention les choses seraient faciles s’il n’existait

pas certaines réalités. De plus en plus de confrères de

secteur 2 connaissent des difficultés à obtenir des com-

pléments d’honoraires auprès de patients touchés par

la crise.

Dire que cet avenant va tuer le secteur 2 en améliorant

le remboursement des patients sur des dépassements

modérés en fin de compte les plus fréquents, relève de

l’aveuglement partisan.

Dire que seule la liberté peut sauver un système qui

manque de financement et faire croire que cette

absence de financement collectif peut être prise dans la

poche des patients relève de la méconnaissance des

réalités économiques de nos concitoyens.

Notre combat est donc de rééquilibrer les honoraires

vers les spécialistes secteur 1 qui sont les grands

oubliés de cet avenant.

Mais ne nous trompons pas de cible : vouloir tuer les

syndicats en créant un nouveau syndicat conduit inévi-

tablement à l’émiettement de notre force revendicative

pour la plus grande joie de nos adversaires.

Dr F. Dujarric

Informations

syndicales

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613N°55- septembre 12LLSS

Lase

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Chirurgie Dentaire Lasers Assistée...le dossier

4N°56 - novembre 12LLSS

Que de chemin parcouru depuis le contact initial de Gérard REY avec les premiers lasers CO2

disponibles dans les années 80 puis avec le Nd YAP en 1994.

Critiquées au début, comme toutes les techniques d’avant-garde, comme l’ont été les implants au début

de leur utilisation, les techniques lasers assistées font aujourd’hui partie intégrante des données

acquises et des connaissances médicales avérées avec de nombreux protocoles applicables dans tous

les domaines de notre discipline.

La Faculté de Paris Garancière, Université Paris Diderot, fut une des premières en 2003 à introduire

l’enseignement de ces nouvelles technologies.

Le succès de cet enseignement est à l’image de l’efficacité des traitements lasers assistés qui sont aujour-

d’hui validés par tous les praticiens correctement formés et plébiscités par une grande majorité de

patients.

Avec l’aide de Patrick MISSIKA, mise en place d’un Certificat de compétence clinique en 2010, puis

d’un Diplôme d’Université Européen en 2012, en partenariat avec l’Université de Milan Bicocca. La

Faculté de Paris Garancière reste à la pointe de l’enseignement d’actualité avec la rigueur et le sérieux

d’une grande université française.

Gérard REY et Patrick MISSIKA ont tenu à partager ce numéro « Spécial Lasers » avec des praticiens

hospitaliers ou universitaires issus de la première promotion du Diplôme d’université.

Qu’ils soient remerciés de ce travail qui permet aux lecteurs une information sincère et variée effectuée

avec la confraternité habituelle de l’International Medical Laser Academy (I.M.L.A.) qui accueille tous

les praticiens soucieux d’une utilisation des lasers, efficace, prudente et responsable.

Gérard REY – Patrick MISSIKA

Renseignements pour les inscriptions au Diplôme d’Université Européen en Chirurgie dentaire lasers assistée :Faculté de Paris Garancière – Madame Annick LIGOT – 01 57 27 87 18 - [email protected]

GÉRARD REY PATRICK MISSIKA

Lase

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LA CHIRURGIE PRE IMPLANTAIRE LASER ASSISTEEQUELLE LONGEUR D’ONDE CHOISIR ?

Gérard REY

Directeur du Diplôme d’Université Européen en Chirurgie dentaire lasers assistées

Président de l’International Medical Laser Academy

I. INTRODUCTIONL’implantologie n’est plus aujourd’hui un domaine réservé aux chi-rurgiens expérimentés et la mise en place d’implants dentaires estune réalité quotidienne pour beaucoup de praticiens correctementformés à cette nouvelle technologie dont la complexité dépendessentiellement du volume osseux initialement disponible.

La présence d’un volume osseux idéal est un facteur de réussite del’ostéo intégration mais aussi un facteur de succès fonctionnel etesthétique dans la réalisation de la prothèse implanto portée (BertM, Missika P. 2010)

Malheureusement nous sommes souvent en présence d’une pertedu volume osseux consécutive soit à la fonte initiale de l’os de sou-tien, soit à la perte de l’os alvéolaire suite aux extractions den-taires, et généralement à une addition des ces deux causes.

Dans ce cas, la mise en place des implants est conditionnée à laréussite d’une chirurgie pré implantaire destinée à améliorer levolume et l’anatomie des tissus osseux résiduels initiaux.

Les lasers utilisés dans nos cabinets (fig.1) ont de nombreusesapplications dans le domaine de cette chirurgie pré implantaire :(Rey G, Caccianiga G 2010)

A. Décontamination initiale des maladies et infections de la cavitébucco dentaire

B. Décontamination des volumes osseux résiduels (sites receveurs)en préparation de la chirurgie reconstructrice osseuse

C. Préparation des surfaces osseuses et particulièrement pour ladécorticalisation superficielle destinée à créer des échanges cellu-laires entre l’os trabéculaire et les greffons mis en place.

D. Biostimulation postopératoire pour améliorer la prolifération etla différenciation des cellules mésenchymateuses (travaux de

Milan Bicocca : irradiation des C.S.M. au laser pénétrant)

E. Effets ablatifs sur les tissus osseux ou sur les tissus gingivaux quipourront être utilisés pour des actions de plastie, de découpe ou deforage et avoir un intérêt dans certains cas particuliers.

II. IMPORTANCE DE LA LON-GUEUR D’ONDE DES DIFFERENTSLASERS Les lasers utilisés en chirurgie dentaire se situent dans l’infrarougeavec une longueur d’onde comprise en général entre 633 nm et10600 nm, le choix de la longueur d’onde détermine un facteuressentiel : l’absorption à la surface ou la pénétration du rayonne-ment dans la profondeur des tissus cibles (fig.2) (Chavoin JP,Brunetaud JM et coll 1995)

(...)

Fig.1 – Les lasers sont devenus indispensables dans nos cabinets

Pour la chirurgie pré implantaire, nous avons besoin d’un laserabsorbé à la surface des tissus cibles pour le traitement des sur-faces osseuses résiduelles et d’un laser pénétrant pour la déconta-mination en profondeur et la biostimulation cellulaire des sites d’in-tervention. (fig.3)

Le but de cette chirurgie étant l’obtention d’un nouveau volumeosseux, il convient de respecter au maximum la vitalité des tissusphysiologiques résiduels, nous choisissons donc les lasers qui per-mettent de maitriser les effets thermiques qui accompagnent systé-matiquement l’absorption du rayonnement laser dans les tissuscibles (fig.4)

Nous sélectionnons pour le rayonnement pénétrant un laser diodede nouvelle génération qui permet, en mode pulsé et super pulsé,un réglage précis des temps de pulse et des temps de repos, et pourle rayonnement absorbé, un laser Er YAG qui autorise une actionablative sur les tissus osseux grâce au spray de refroidissement quiaccompagne le rayonnement du laser.

Nous utilisons fréquemment une diode de 980 nm (« Wiser » deLambda – Kaelux) qui a l’avantage d’avoir une pénétrationpresque identique dans les tissus mous gingivaux et dans les tissusdurs osseux (sa pénétration peut varier de 10 à 20 mm voire plusdans certains cas), complétée par le laser Er YAG « Pluser » d’unelongueur d’onde de 2940 nm dont l’action ablative est directementvisible sur la surface des tissus cibles.

Pour la chirurgie envisagée, nous utilisons 4 effets des rayonne-ments lasers (fig.5) :

1/ les effets de décontamination pour la préparation initiale avantchirurgie (Rey G 2000 et 2001)

2/ les effets thermiques mais exclusivement de vasodilatation pourpermettre un afflux sanguin favorable à la première cicatrisationdes sites d’intervention.

3/ les effets ablatifs utilisés sous spray pour limiter l’échauffementdes tissus voisins

4/ les effets biostimulants pour accélérer la cicatrisation osseuse etgingivale

Ces différents effets doivent être utilisés en respectant la fluencenécessaire à l’action envisagée sur les tissus cibles (voir Lettre de laStomatologie n°39)

III. OBJECTIFS DE LA CHIRURGIEPRE IMPLANTAIREIl est possible de placer des implants sans analyse bactériologiquepréalable, sans étude radiographique par coupes tomographiquestransaxiales, sans guide chirurgical et sans étude prothétique préa-lable mais le résultat risque fort de devenir celui de la figure 7 où lamaladie parodontale initiale non traitée a rapidement contaminéles implants en entrainant des dégâts qui rendent impossible l’ob-jectif de conservation des implants en raison des pertes impor-tantes du volume osseux initial. (fig.6) (Rey G, Missika, P 2010)

(...)6N°56 - novembre 12LLSS

Fig.2 – Courbe d’absorption des différentes longueurs d’onde

Fig.3 – Schéma comparatif de la pénétration des lasers

Fig.5 - Schéma des effets possibles avec les lasers médicaux

Fig.4 – Choix des longueurs d’onde adaptées aux effets recherchés

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L’étude tomographique confirme le mauvais positionnement desaxes implantaires (fig.7) et la finesse des volumes osseux résiduels(fig.8) qui doivent être augmentés au maxillaire et à la mandibulepour permettre la mise en place d’un nombre d’implants suffisant àla réalisation d’une prothèse fixe durable. (Khoury G, 2008)

La chirurgie pré implantaire est réalisée dans ce cas conjointementà l’implantologie en une seule intervention.

Ceci est possible grâce à l’apport des lasers pénétrantsqui permettent une décontamination immédiate de tousles tissus gingivaux et osseux de la cavité bucco dentaire.

Après extraction des anciens implants et des dents résiduelles man-dibulaires, les volumes osseux maxillaire et mandibulaire sont aug-mentés par un apport de biomatériaux (Bio-oss + copeaux osseuxautogènes + facteurs de croissance sanguins) qui permet le remo-delage d’un nouveau volume osseux favorable aux tissus de soutien

des 19 implants Nobel placés dans la même intervention. (Rey G,Caccianiga G et coll 2010)

Les implants ne sont mis en fonction qu’après un délai d’attente de8 mois (fig. 9 et 10)

Les objectifs de la chirurgie pré implantaire ont été respectés enpermettant une décontamination, une augmentation de volume etune bonne maturation des greffons avant la réalisation de 2bridges implanto portés céramo-métalliques qui doivent faire l’objetd’une équilibration inter arcade minutieuse (fig.11 et 12)


Fig.6 – Le diagnostic bactériologique initial n’a pas été réalisé dans ce cas

Fig.9 - Mise en fonction des implants Nobel après 8 mois d’ostéointégration

Fig.10 – Equilibration provisoire pour régler la D.V.

Fig.11 – Réalisation du bridge d’usage mandibulaire

Fig.12 – Réalisation du bridge d’usage maxillaire

Fig.7 - Mauvais positionnement des axes implantaires

Fig.8 – La finesse de la paroi vestibulaire impose une régénération osseuse

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IV. UTILISATION CLINIQUE DESEFFETS LASERS UTILES A CETTECHIRURGIE 1. LES EFFETS OBTENUS AVEC LE LASER DIODE980 NM

Avec ce rayonnement très pénétrant, nous devons maitriser leseffets thermiques en profondeur ce qui est extrêmement facile avecle laser « Wiser » dont les paramètres ont été pré réglés suivant nosconseils et les indications liés à cette chirurgie.

Le réglage utilisé à une fréquence superpulsée pouvant aller jusqu’à25000 Hz permet d’obtenir des photons de haute énergie accom-pagnés d’un effet thermique qui ne sollicite que la vasodilatation enévitant toute coagulation ou carbonisation pour conserver la vita-lité des tissus irradiés.

Le premier effet concerne la décontamination obtenue surdes tissus cibles préalablement oxygénés grâce à uneffet photodynamique extrêmement efficace sur toute infection den-taire ou parodontale. (Caccianiga G, Rey G et coll 2008)

Cette photothérapie dynamique (PDT) permet également la décon-tamination des volumes osseux avant toute chirurgie (voir Lettre dela Stomatologie n°39, n°48 et n°52)

Le deuxième effet concerne la biostimulation des tissusmous et des tissus durs qui peut être effectuée par le mêmelaser équipé d’une lentille défocalisante provoquant un spot d’envi-ron 1cm_. Cet effet biostimulant ne doit pas entrainer un échauffe-ment des tissus cibles supérieur à 45° ou 50°. (fig.13)

2. LES EFFETS OBTENUS AVEC LE LASER ERBIUMYAG 2940 NM

Avec ce rayonnement absorbé en surface, nous préparons les sur-faces osseuses réceptrices (préalablement décontaminées) par unedécorticalisation générale et la création de multiplesmicro cratères qui permettent de meilleurs échanges entres lestissus osseux receveurs et les biomatériaux sélectionnés pour les-quels nous utilisons généralement un mélange de Bio-oss (granulesfins), de facteurs de croissance et de copeaux osseux autogènes.Ce mélange est effectué dans du plasma obtenu après centrifuga-tion du sang du patient et additionné de métronidazole.

Les micro cratères obtenus avec le rayonnement du laser Er YAGprovoquent également des ondes de choc à l’intérieur dusite osseux receveur tout à fait favorables à une sti-mulation de la cicatrisation osseuse :

- Apparition de mini hématomes avec apport de plaquettes et defacteurs de croissance suivi d’un tissu de granulation vasculariséqui permet la venue des CSM responsables, après leur différencia-tion, du premier tissu ostéoïde formé

- Revascularisation accélérée avec ré oxygénation du site greffé etprolifération des ostéoblastes remplaçant progressivement le tissuostéoide en os fibrillaire. (Monnet- Corti et coll 2006)

Le laser Er YAG (2940 nm) utilisé pour le cas clinique suivant estl’Er YAG « Pluser », de fabrication européenne (Lambda) et large-ment utilisé en médecine depuis de nombreuses années (fig.14).


Fig.13 – Le choix du laser est fonction de l’effet recherché

Fig.14 – Diode « Wiser » (980 nm) et Er YAG « Pluser » (2940 nm), 2Lasers complémentaires et utiles en chirurgie dentaire

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V. A PROPOS D’UN CAS CLI-NIQUEA. DIAGNOSTIC ET PLAN DE TRAITEMENT

Le patient de 62 ans est victime d’un déchaussement généraliséqui évolue depuis de nombreuses années. Cette résorption osseuseest responsable de la perte de plusieurs molaires malgré les tenta-tives de contention effectuée à l’aide de prothèses fixes.

L’ensemble des dents a une mobilité supérieure à 3 (sur une échellede 4) avec un aspect clinique gingival extrêmement dégradéconsécutivement aux abcès parodontaux dont le patient est vic-time. (Rey G, Missika P, 2010)

L’examen radiographique confirme la nécessité d’extractions complé-mentaires au niveau mandibulaire droit et au niveau maxillairegauche.

Le bloc incisivo canin est d’un avenir très incertain mais le patientsouhaite conserver provisoirement les dents naturelles antérieuresmalgré les risques réels dont nous l’informons lors de la 1° consul-tation. (fig.15.16.17)

Une étude tomographique complémentaire par coupes transaxiales

Newtom (fig.18) confirme l’existence de lésions très profondes par-

ticulièrement au niveau de la molaire 47 et du maxillaire gauche

(dents 22.23.25.26) avec une communication bucco sinusienne à

l’apex de la racine palatine de la molaire n°26. A ce niveau, la

muqueuse du sinus est nettement inflammatoire sans signe de sinu-

site aigüe.


Fig.17 - Clinique initiale, importante résorption osseuse au niveau postérieur

(...)

Fig.16 – L’os parodontal est inexis-tant au maxillaire gauche

Fig.15 - Les lésions mandibulairesdroites nécessitent l’extraction de25 et 27

Fig.18

Lase

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L’étude bactériologique par sonde ADN montre la présence ducomplexe rouge de Socransky en quantité impor-tante, ce qui nécessite avant toute chirurgie une décontaminationparodontale de toute la cavité bucco dentaire.

L’effet décontaminant du protocole de traitement parodontal laserassisté (Alpha Omega News n°148 – avril 2012) permet unedécontamination immédiate, il est donc possible d’envisager l’en-semble du traitement parodontal, chirurgical et implantaire en uneseule intervention.

Le plan de traitement prévoit :

1) Un traitement parodontal décontaminant conforme au protocolelasers assisté défini dans le n° 43 de la L.S. de septembre 2009

2) Les extractions des dents mandibulaires 45 et 47 et des dentsmaxillaires 22.23.25.26.

3) La mise en place de 6 implants type Branemark dont 2 sont pla-cés au niveau maxillaire droit, 3 au niveau mandibulaire droit(complétés par une régénération osseuse après curetage et décon-tamination de la lésion existante) et un seul au niveau maxillairegauche étant donné le peu de volume osseux résiduel sur ce site

4) Une chirurgie pré implantaire par correction du volume osseuxmaxillaire et mandibulaire afin d’obtenir un volume et un niveaucrestal compatibles avec une prothèse fixe esthétique et fonction-nelle.

5) Le sinus gauche ouvert sur la cavité bucco dentaire à la suite del’extraction de la molaire 26 fera l’objet d’une greffe par voie laté-rale (sinus lift) complété par une fermeture par voie crestale aprèsdécontamination sinusienne et préparation des corticales osseuses.

B. INTERVENTION ET PROTOCOLE CHIRURGICAL

Le plan de traitement chirurgical décidé en une seule interventionest effectué en milieu hospitalier sous anesthésie générale maispeut être envisagé au cabinet en plusieurs séances.

Le traitement parodontal décontaminant initial commence par undébridement de toutes les poches parodontales sous polyvidoneiodée (fig.19)

Ce débridement est effectué directement jusqu’ au contact osseuxtangentiellement aux racines dentaires grâce à des inserts ultraso-niques fins utilisés avec leurs parties arrondies pour respecter aumaximum le cément radiculaire.

Un détartrage minutieux plus superficiel est effectué ensuite souseau stérile afin de permettre conjointement le rinçage de tout lesystème ultrasonique.

Toute cette action ultrasonique provoque une boue cémentaire quiobstrue les tubulis dentinaires, il est nécessaire de rouvrir ces tubu-lis dentinaires en effectuant un aéropolissage minutieux qui ôte lasmear layer des surfaces radiculaires. Cet aéropolissage nécessiteune protection des yeux de la part des opérateurs (fig20).

La préparation initiale étant terminée, l’ensemble des pochesparodontales est oxygéné par un dépôt de peroxyde d’hydrogèneà 3 % laissé plusieurs minutes pour permettre uneoxygénation des tissus en profondeur.

Pendant ce temps, le laser diode est préparé avec une gaine stérileet une fibre de 400 µ. Les réglages sont choisis en fonction del’étude bactériologique initiale et de la profondeur des poches

Fig.19 – Traitement parodontal préparatoire



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parodontales, il est ici de 2,5 w avec un Ton de 50 µs et un Toff de117 µs ce qui permet d’obtenir une puissance moyenne de 0,7 w etune fréquence de 6000 Hz.

Ces différents réglages sont aujourd’hui directement accessibles sur lelaser Wiser avec une possibilité de modification en cas de nécessité.

Un avantage des lasers diodes est leur miniaturisation qui permettrès facilement de les transporter au bloc opératoire et de les utiliseravec la protection d’une gaine stérile (fig.21)

Le rayonnement laser est actionné dans toutes les poches parodon-tales jusqu’au contact osseux par des mouvements de va et vient,soit en direction du cément radiculaire soit en direction de la gen-cive périphérique.

Les réglages décontaminants disponibles sur le Wisern’occasionnent que des effets thermiques de vasodila-tation, il est donc possible d’effectuer cette action très rapidementsans temps de repos. (fig.22)

IMPORTANT : pour cet effet photo dynamique décontaminant, ilfaut que la fibre optique du laser ne soit pas carbonisée à sonextrémité, sinon la carbonisation bloque le rayonnement qui nepénétrerait plus en occasionnant des effets thermiques superficiels.En cas de carbonisation, la fibre doit être nettoyée, coupée ouchangée.

De l’eau oxygénée peut être replacée au fur et à mesure si néces-saire à condition que l’assistante aspire les excès dans la cavitébucco dentaire

Tous les tissus parodontaux et dentaires sont méthodiquementdécontaminés aussi bien sur les faces vestibulaires que sur les faceslinguales ou palatines des deux maxillaires (fig 23)

Le traitement parodontal préparatoire étant terminé, l’implantologieet la chirurgie de reconstruction osseuse peuvent être envisagées.

2. IMPLANTOLOGIE ET CHIRURGIE RECONSTRUC-TRICE

Les lambeaux d’accès aux volumes osseux résiduels sont pratiquésà ce moment après la chirurgie parodontale.

Ces lambeaux permettent de découvrir des lésions osseuses extrê-mement profondes à la mandibule et au niveau du maxillairegauche (fig 24)

Toutes ces lésions font l’objet d’un curetage minutieux suivi d’unedécontamination des volumes osseux effectuée avec le laser Diodesous peroxyde d’hydrogène à 3 % directement au contact des sur-faces osseuses (puissance 2,5 w et augmentation du temps derepos à 80 % de la période).

Le sinus gauche fait également l’objet de la même action déconta-minante par la communication existante au niveau de la dent 26en réduisant la puissance du laser « Wiser » à 2 w avec un tempsde pulse de 20 % de la période.

Fig.21 - Le laser est équipé d’une gaine stérile

Fig.22 - Décontamination laser assistée au maxillaire

Fig.23 - Décontamination laser assistée à la mandibule

Fig.24 – Absence totale de l’os parodontal au maxillaire gauche

Fig.20 - Aéropolissage final pour la préparation initiale

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Utilisation locale en bains de bouche. NE PAS AVALER. Se brosser les dents avant chaque utilisation et rincer soigneusement la bouche à l’eau avant d’utiliser Paroex. Cette solution doit être utilisée pure, non diluée. Pour chaque bain de bouche, utiliser le contenu d’un demi-godet (12ml) ; si la présentation ne contient pas de godet, utiliser une cuillère à soupe soit environ 15 ml. Le nombre de bains de bouche est de 1 à 3 par jour, d’une minute environ chacun (après le repas et de préférence, après le brossage des dents). Contre-indications : Hypersensibilité à la chlorhexidine ou à un autre constituant de la solution. Mises en gardes et précautions d’emploi : Mises en garde : L’indication ne justifie pas un traitement prolongé, d’autant qu’il pourrait exposer à un déséquilibre de la flore microbienne normale de la cavité buccale, avec un risque de diffusion bactérienne ou fongique (candidose). En cas de persistance des symptômes au-delà de 5 jours et/ou de fièvre associée, la conduite à tenir doit être réévaluée et une antibiothérapie par voie générale envisagée. Interrompre le traitement en cas de gonflement des parotides. Précautions d’emploi : Ne pas mettre le produit au contact des yeux ou du nez. Ne pas introduire le produit dans le conduit auditif. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : L’utilisation simultanée ou successive d’autres antiseptiques est à éviter compte tenu des interférences possibles (antagonisme, inactivation). Grossesse et allaitement : A utiliser avec prudence chez la femme enceinte ou qui allaite, faute de données cliniques exploitables. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : Les effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été étudiés. Aucun effet n’est attendu. Effets indésirables : - Coloration brune de la langue et des dents, réversible à l’arrêt du traitement (particulièrement chez les consommateurs de thé et de café) - Risque de sensibilisation à l’un des constituants de la solution (parotidite, irritation cutanéo-muqueuse, réaction allergique cutanée voire générale, gonflement des glandes salivaires), nécessitant l’arrêt du traitement - Occasionnellement, dysgueusie ou sensation de brûlure de la langue en début de traitement - Occasionnellement desquamation de la muqueuse buccale. Surdosage : En cas d’ingestion orale de la chlorhexidine, les effets suivants ont été rapportés : gastrite atrophique, lésions oesophagiennes et hépatiques en cas de doses très élevées. En outre, cette spécialité contient des dérivés terpéniques, en tant qu’excipients, qui peuvent abaisser le seuil épileptogène et entrainer, à doses excessives, des accidents neurologiques chez l’enfant (à type de convulsions) et chez les sujets âgés (à type d’agitation et de confusion). Respecter les posologies et la durée du traitement préconisées. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmaco-thérapeutique : STOMATOLOGIE/TRAITEMENT LOCAL A VISEE ANTISEPTIQUE (A : appareil digestif et métabolisme). Propriétés pharmacocinétiques : Non renseigné. Données de sécurité préclinique : Non renseigné. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : Avant ouverture du flacon : 3 ans - Après ouverture du flacon : ce médicament peut être conservé pendant 30 jours maximum. Nature et contenu de l’emballage extérieur : 50 ml, 100 ml, 500 ml et 5000 ml en flacons (polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE). 300 ml en flacon (polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE) avec godet doseur (polypropylène). NUMEROS D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : AMM n° 34009 344 640 0 3 : flacon de 50 ml. AMM n° 34009 364 343 1 8 : flacon de 100 ml (Agréé Collectivités). AMM n° 34009 344 641 7 1 : flacon de 300 ml avec godet doseur (Remboursement Sécurité Sociale à 15% - Agréé Collectivités - Prix : 4,04 € - CTJ : 0,16 à 0,61 €). AMM n° 34009 344 642 3 2 : flacon de 500 ml. AMM n° 34009 356 355 4 9 : flacon de 5000 ml. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament non soumis à prescription médicale. TITULAIRE DE L’AMM : SUNSTAR France – 55/63 rue Anatole France - 92300 Levallois-Perret. EXPLOITANT DE L’AMM : C.S.P - 76, avenue du Midi - 63800 Cournon d’Auvergne. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Juillet 2012.

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rIl est nécessaire de favoriser les échanges entre l’os autogène dupatient et les biomatériaux déposés dans le but d’obtenir unereconstruction du volume osseux. Ceci est réalisé avec l’Er YAG quipermet une décorticalisation superficielle avec apparition de microcratères.

Les réglages choisis pour décorticaliser les surfaces osseusesdépendent de la qualité de l’os rencontré et sont ici de 200 mj à20 Hz au maxillaire et de 230 mj à 30 Hz à la mandibule. (fig.25)

Dans les deux cas, c’est un tips de 600 µ de diamètre qui est choisi.

Le spray d’air et d’eau est également réglable sur ce laser. Nousutilisons 70 % d’air et 80 % d’eau.

Toutes les lésions et toutes les corticales osseuses sont ainsi prépa-rées avec le laser 2940 nm avant tout forage implantaire. (fig.26)

C’est seulement après cette préparation initiale que la table d’im-plantologie est avancée par l’infirmière à coté du laser Erbium etdu laser Diode qui peuvent ainsi être ré-utilisés en cas de nécessité.(fig.27)

Dans le cas de ce patient, nous mettons en place six implants Nobelde type Branemark dans les volumes osseux résiduels (3 à la man-dibule secteur droit et 3 au maxillaire)

Les implants sont placés au contre angle avec un tour réglé sur untorque de 25 newtons, la mise en place finale se faisant grâce à laclé dynamométrique. (fig.28)

Pendant cette phase d’implantologie, le sang du patient est prélevé(fig.29) et centrifugé à 3000 tours pendant 11 minutes dans le butd’obtenir des caillots de fibrine riche en plaquettes (PRF) quicontiennent les facteurs de croissance que nous souhaitons mélan-ger à la xénogreffe. (Mole C. 2006)

Dans certains cas, ces caillots de fibrine riches en plaquettes peu-vent contenir, dans leur partie inférieure, des cellules souches (cecin’est pas systématique). C’est pour cette raison que nous séparonsle culot des caillots pour les mélanger au Bio-oss granules fins.

Le reste des caillots est déposé dans la PRF box afin d’ obtenir desmembranes PRF que nous utilisons pour le maintien initial des bio-matériaux avec l’avantage de recueillir également des facteurs decroissance et des cytokines favorables à la première cicatrisation(fig.30) (Choukroun 2001)

Fig.25 – Protection stérile du laser Er YAG

Fig.26 - Préparation des corticales osseuses au Laser Er YAG

Fig.27 – Organisation du bloc opératoire

Fig.28 – Mise en place des implants Nobel

Fig.29 – Prélèvement sanguin pour centrifugation

Fig.30 – La PRF Box permet la récupération du plasma

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rLes culots des caillots finement découpés sont mélangés au Bio-osset au plasma obtenu dans la PRF Box

Nous prélevons également dans les sites de forage un volume decopeaux osseux le plus important possible que nous mélangeons ànotre biomatériau. (fig.31) (Rey G et coll 2008)

Après addition de métrodinazole, l’excès de liquide est aspiré afind’obtenir un mélange que nous souhaitons légèrement compactpour tenir sur les sites receveurs, mais encore très malléable pourpouvoir être déposé dans toutes les anfractuosités et comprimé déli-catement sans pression excessive

C. RESULTATS CLINIQUES ET RADIOGRAPHIQUES...

Les résultats cliniques obtenus immédiatement semblent toujoursassez inquiétants pour les grandes reconstructions osseuses.

L’anatomie est toujours chaotique et les membranes collagènesdénudées laissent apparaitre une fibrine non vascularisée dont ilfaut aider la transformation en épithélium vascularisé. Les lasersDiodes sont ici d’une grande utilité.

La technique est très simple mais doit être rigoureusement mise enœuvre pour améliorer l’anatomie osseuse et gingivale nécessaire àl’implantologie prévue ultérieurement.

Le patient est revu au minimum chaque semaine jusqu’à la ferme-ture de la plaie initiale.

La plaie est oxygénée par dépôt d’eau oxygénée à 10 volumessous les berges et directement sur la fibrine visible.

Le laser Diode Wiser est directement réglé en photothérapie dyna-mique faible ou moyenne (ici, 2 w avec un Ton de 25 % de lapériode et une fréquence de 3000 à 5000 Hz environ)

Avec ce réglage, la fibre de 400 µ est mise en contact avec lafibrine et passée sous les berges pour obtenir une action thermiquede vasodilatation et un effet de photothérapie dynamique destiné àéviter toute recontamination du greffon.

Le contact de la fibre de 400 µ sous les berges et l’effet thermiqueprovoquent un saignement qui doit être le plus abondant possiblepour recouvrir totalement la plaie existante initialement.

Tout ce protocole est très facilement applicable sansanesthésie, il est totalement indolore.

Le caillot sanguin obtenu est laissé en place sans aucun rinçagepostopératoire.

Pour terminer, une biostimulation avec la lentille défocalisante esteffectuée sur l’ensemble du site (Réglage entre 2 et 3 w en continu,mais en déplacement constant pour maitriser l’effet thermique à 45ou 50 ° maximum).

NOTE : Nos recherches les plus récentes sur les effets biostimulantsdes rayonnements lasers pénétrants nous conduisent à abandonnerle mode continu au profit d’un réglage en microsecondes (µs) per-mettant une fréquence super pulsée de plusieurs KHz (entre 8000Hz et 15000 Hz) afin d’augmenter l’énergie des photons (constantede Planck X fréquence).

La puissance est augmentée entre 6 et 7 watts avec un réglage destemps de repos (Toff) de 70 % de la période qui permet d’obtenirune puissance moyenne d’environ 2 watts.

Ce réglage est modulé en fonction des tissus cibles dans le but delimiter l’effet thermique à la vasodilatation souhaitée.

L’utilisation de la lentille défocalisante est ainsi nettement facilitéemême en postopératoire sur des tissus anesthésiés.

Le caillot sanguin étant laissé en place et la biostimulation terminée,la pothèse transitoire est aussitôt replacée en ayant pris la précau-tion de parfaitement creuser et arrondir l’intrado au niveau crestalpour maintenir le caillot sanguin formé sans le comprimer.

Il est demandé au patient de ne pas enlever la prothèse amoviblejusqu’au lendemain matin et d’effectuer son hygiène bucco den-taire avec la prothèse en place. Les jours suivants, il devra respec-ter une hygiène bucco dentaire douce et ne pas toucher le site d’in-tervention.

Les résultats permettent toujours d’obtenir une très bonne améliora-tion de l’anatomie crestale et dans le cas de ce patient, l’étudecomparative des modèles postopératoires et à 6 mois (fig.36) per-met de constater la bonne transformation de la crête maxillairegauche.

Une radiographie panoramique de contrôle est effectuée à 6 moispostopératoires (fig.37) et permet de constater la bonne ostéo inté-gration des implants Nobel Branemark avec une bonne restructura-tion des greffons qui montre déjà une résorption des biomatériauxavec une première transformation du tissu ostéoïde en os minéra-lisé. (Monnet-Corti, Roche-Poggi, 2006)

Fig.31 – Obtention d’un mélange compact et facilement malléable de Bio-oss + PRF + Copeaux osseux

Fig.36 – Résultat d’un greffon biostimulé et soutenu par une prothèse amo-vible stable


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L’état clinique mandibulaire est également satisfaisant (fig.38).

La prothèse mandibulaire implanto portée de 3 éléments est placéeen respectant la courbe de Spee.

Pour le maxillaire droit, l’épaisseur gingivale très importante auniveau des molaires (fig.40) est nettement diminuée à la mise en placedes vis transgingivales de cicatrisation, grâce à l’action ablative du

laser Er YAG sur les tissus mous (réglages : 160 mj à 30 Hz avecun tips de 600 µ) (fig.41)

Cette ablation des tissus gingivaux (Rocca JP et coll 2008) permetde retrouver une crête compatible avec une prothèse implanto por-tée fonctionnelle et avec l’hygiène bucco dentaire quotidienne(fig.42).

A 6 mois postopératoires, des coupes tomographiques de contrôlesont demandées au niveau du maxillaire gauche (coupes Newtom)pour vérifier l’intégration des greffes crestales et sinusiennes effec-tuées. (Maujean E, Struilloux, 2004)

Ces coupes mettent en évidence un nouveau volume osseux encours de transformation largement suffisant pour la mise en placed’implants dentaires (fig.43).

Nous constatons également la guérison de la pathologie sinusiennesuite à la décontamination laser assistée effectuée conjointement ausinus lift et à la greffe crestale (fig. 44)

Fig.37 – Contrôle à 6 mois postopératoires

Fig.38 - Etat clinique mandibulaire de la crête greffée.

Fig.39 Mise en place d’une prothèse mandibulaire implanto portée

Fig.40- Epaisseur gingivale trop importante au maxillaire droit

Fig.41 -Effet ablatif du laser Er YAG « Pluser » sur les tissus gingivaux

Fig.42 – Mise en place du bridge implanto porté au maxillaire droit

Fig.43 – Vérification tomographiques par coupes transaxiales


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Les coupes tomographiques tangentielles au niveau de l’ouverturebucco sinusienne initiale montrent le nouveau volume osseuxreconstitué par le greffon crestal et par la greffe intrasinusienne(fig.45)

L’état clinique obtenu (fig.46) confirme que le niveau crestal gingi-val est aujourd’hui identique du coté droit et du coté gauche.L’augmentation de hauteur visible est supérieure à 15 mm auniveau de la molaire 26.

L’épaisseur de cette crête qui était initialement très faible au niveaudes dents 22.23 et 25 est également nettement améliorée clinique-ment (fig.47).

Cet état clinique est confirmé à la mise en place des implants com-plémentaires qui est effectuée à 8 mois postopératoires (fig.48)

Le volume osseux et la largeur de la nouvelle crête osseuse permet-tent la mise en place de 3 implants supplémentaires au mêmeniveau crestal que l’implant placé précédemment.

La qualité de l’os obtenu à 8 mois postopératoires montre unebonne résorption du biomatériau avec le remplacement par un osnaturel bien vascularisé et suffisamment compact. Les implants sontmis en place avec un torque initial de 30 newtons au minimum.

Pour une raison purement esthétique, il est prévu un bridge dentoimplanto porté qui réunira au choix du patient une ou plusieursincisives avec les implants maxillaire gauche.

VI. CONCLUSIONS Ce protocole laser assisté qui définit une parfaite décontaminationavant toute chirurgie peut être également utilisé pour tout type dechirurgie et pour tout type de greffes (autogreffes, xénogreffes,allogreffes, ….), cette décontamination initiale essentielle pouvantparfaitement être effectuée dans la même séance opératoire grâceà la photothérapie dynamique obtenue avec un rayonnement laserpénétrant dirigé sur des tissus cibles préalablement oxygénés.

Pour cette action prioritaire, il est nécessaire d’utiliser un rayonne-ment pénétrant type Diode ou Nd YAG, les diodes modernes per-mettant beaucoup plus facilement de maitriser l’effet thermiquegénéré par le rayonnement laser.

Fig.45 – Coupes tomographiques tangentielles avant et après chirurgie préimplantaire laser assistée

Fig.44 – Comparaison sur coupes transaxiales avant et après traitement

Fig.46 – Résultat clinique de la hauteur de crête obtenue

Fig.47 – Résultat clinique de l’épaisseur de crête obtenue

Fig.48 – L’implantologie peut être pratiquée sur une crête large et dense


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rL’énergie d’un photon étant proportionnelle à la fréquence durayonnement, le réglage en mode superpulsé (5000 Hz ou plus) estégalement un avantage important.

La deuxième obligation est la décorticalisation des tissus osseuxsuperficiels avec la formation de multiples micro cratères et d’ondesde choc intra osseuses qui permettent les échanges initiaux indis-pensables à l’intégration et à la transformation des biomatériaux.

Cet acte n’est possible qu’avec un laser Er YAG (2940 nm) ouErCrYSGG (2780 nm) qui permettent une action sur les tissusosseux grâce au spray de refroidissement qui accompagne lerayonnement.

La troisième action des lasers dans ce protocole est la biostimula-tion postopératoire pour laquelle nous utilisons le laser Diode« Wiser » à rayonnement pénétrant mais que nous équipons cettefois d’une lentille défocalisante à embout courbe afin d‘accéderfacilement à toutes les faces postérieures des sites d’intervention.

Ces deux longueurs d’onde (980 nm et 2940 nm) s’avèrent doncextrêmement complémentaires et tout à fait favorables à la réussitede ce type de chirurgie. (fig.49)

Les autres facteurs qui nous semblent importants pour la réussite deces chirurgies pré implantaires lasers assistées sont :

- Choix d’un biomatériau d’une structure proche de l’os humain (iciBio-oss granules fins)

- Adjonction de fibrine riche en plaquettes (membranes PRF + fac-teurs de croissance) et de copeaux osseux autogènes dans ces bio-matériaux (obtention d’un mélange homogène malléable etmeilleure néo vascularisation initiale)

- Protection des greffons par des membranes collagènes avant fer-meture

- Mise en place de prothèses amovibles stables et non compressivesau niveau crestal

- Délai d’attente de 7 à 8 mois au minimum pour obtenir une struc-ture osseuse néo formée suffisamment compacte et bien vasculari-sée favorable à l’ostéo intégration des implants envisagés.

Le respect de ce protocole permet aujourd’hui d’assurer un succèsprévisible et répétitif à toutes les chirurgies pré implantaires avecl’obtention d’un nouveau volume et d’une qualité osseuse favorableaux réalisations prothétiques implanto portées qui paraissaient ini-tialement impossibles ou très complexes.

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ROCCA JP. Les lasers en odontostomatologie – Memento Editions CDP.

2008

Fig.49 – Diode 980 nm et Er YAG 2940 nm, les 2 longueurs d’onde com-plémentaires de la chirurgie pré implantaire moderne

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Apport des lasers Diode en Implantologiepost-extractionnelle immédiate

Dr Etienne AUBRIOT

CHAUMONT - IMLA

PH chef de service, centre hospitalier Chaumont

Certificat de Compétence Clinique en Chirurgie Dentaire Laser Assistée

Les techniques de chirurgie dentaire laser assistées sont devenuesdes techniques reconnues qui doivent s’inscrire dans notre arsenalthérapeutique. Leur intégration en implantologie ouvre de nouvellespossibilités. Les extractions-implantations-mise en cosmétiqueimmédiate sont possibles et permettent aux patients d’éviter derecourir aux prothèses adjointes. La décontamination du site d’ex-traction permet de raccourcir la durée du traitement et d’éviterdans de nombreux cas des interventions plus lourdes.

Nous avons vu, dans l’article de Gérard REY, les caractéristiquesdes différents lasers utilisés dans notre pratique quotidienne.

Le laser Diode à longueur d’onde 980 nm possède des particulari-tés intéressantes dans les domaines de la décontamination et de labio stimulation mais peut également être utilisé pour son actionablative des tissus mous.

Le cas clinique présenté nous montre l’apport de ces technologiesdans un cas d’extraction-implatation-mise en cosmétique immé-diate:

- Effet Photo dynamique pour la décontamination deslésions osseuses, cette action se déroule au delà de la limitedes effets visibles.

- Effet Bio stimulant pour la cicatrisation osseuse etmuqueuse

- Effet Ablatif pour la gingivectomie

Mme R. âgée de 44 ans, consulte pour unedouleur gingivale sur 21. Les examens cli-nique et radiologique mettent en évidence unelésion apicale sur une racine très courte (fig 1).

La résection apicale est exclue compte tenu dela longueur radiculaire trop courte. Aprèsexposition de toutes les solutions thérapeu-tiques, l’extraction - implantation - mise encosmétique immédiate est retenue. La patientesouhaite également aligner les collets des dents maxillaires (fig 2).

Un lambeau de pleine épaisseur permet de mettre en évidence lalésion ainsi que la fenestration osseuse vestibulaire (fig 3a).L’extraction atraumatique de 21 est réalisée (fig 3b, c), il est ensuiteprocédé à l’éviction de la lésion infectieuse, au curetage manuel etmécanique de la cavité (fig 3 d).

(...)

Fig 1: radiographiepré-opératoire

Fig 2: situation pré-opératoire

La photothérapie dynamique (fig 4) permet une décontaminationlaser assistée en appliquant le protocole Peroxyde d’Hydrogène –Laser diode (Rey) : mise en place du peroxyde à 10 volume et irra-diation avec le laser diode à l’aide d’une fibre de 400nm (fig 5 a etb). L’impact du rayonnement laser sur les tissus oxygénés permet lalibération d’oxygène singulet, dérivé réactif de ‘oxygène, qui pos-sède un pouvoir décontaminant (Caccianiga). Le traitement est ter-miné avec l’apparition d’une couleur rouge foncée (fig 6) signantun sang oxygéné.

Un implant Zimmer One Piece ®4,7 A 13 (4,7mm de diamètre,pilier angulé à 17°, longueur13mm) est inséré après laséquence de forage (fig 8). L’axed’insertion doit être plus palatinque l’axe de la dent afin deconserver une bonne épaisseurosseuse vestibulaire et obtenirune stabilité primaire satisfai-sante pour permettre la mise encosmétique immédiate. La lésionest comblée avec du Novabone ®, greffon synthétique bioactifcomposé de particules de calcium-phospho-silicate.(fig 9).

Des membranes de PRF

“Platelet Rich Fibrin”, obte-

nues par centrifugation du

sang du patient (2800

t/min pendant 12 min)

(Choukroun) sont mises en

place sur le matériaux de

comblement (fig 10), elles

permettent un apport de

fibrine et de facteurs de

croissance. Une membrane

collagène résorbable de


Fig 3a: lambeau levé Fig 3d: curetage alvéolaireFig 3b et c: extraction atraumatique

Fig 8: mise en place du ZOP Fig 9: comblement

Fig 6: apparition de sang oxygéné

Fig 5a et b: mise en place de H2O2 et insertion de la fibre

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Fig 4: réglages effet photodynamique

Fig 10: membranes de PRF

type Jason® recouvre le tout (fig 11).

La prothèse provisoire est réalisée en sous occlusion et un greffonconjonctif est positionné afin de limiter la perte osseuse vestibulaireet de modifier le biotype gingival (Grunder). Une contention aucomposite permet d’optimiser la stabilité de l’ensemble (fig 12).

La biostimulation (effet invisible des lasers pénétrants) permet unediminution de l’inflammation et de la douleur en biostimulant lacicatrisation osseuse et gingivale. L’Adénosine Tri Phosphate joueun rôle essentiel dans le métabolisme cellulaire lors de la cicatrisa-tion. Une irradiation laser permet d’augmenter la production d’ATPpar les lymphocytes de 22% (Cobb).

Il est également recherché une légère augmentation de tempéra-ture (10 à 15°C) afin d’obtenir une synthèse des protéines de chocthermique HSP 70 qui vont réguler le stress cellulaire en réponse àdes agressions mécaniques, chimiques ou physique. Un réglagecorrespondant à une fluence de 36 J/cm2 permet d’obtenir cetteélévation de température (fig 13). L’irradiation est réalisée en utili-sant la pièce à main défocalisée (fig 14), avec un déplacementconstant sur la surface des tissus cibles.

Photo à 6 jours: apparition de fibrine (fig 15).

Photo à 2 mois (fig 16).

Photos à 8 mois (fig 17 et 18).

(...)25N°56 - novembre 12LLSSFig 13: réglages biostimulation

Fig 14: pièe à main défocalisée

Fig 15: fibrine

Fig 16: 2 mois post-op

Fig 17: 8 mois post-op

Fig 11: membrane de collagène

Fig 12: situation post-opératoire

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L’empreinte est réalisée (fig 19 et 20) et la prothèse définitive encéramique est confectionnée.

Le troisième effet des lasers

diode utilisé pour traiter ce cas

clinique est l’effet ablatif obtenu

avec un réglage en continu.

Cet effet ablatif est du à une

augmentation de température

très importante et très rapide

des tissus cibles superficiels,

mais engendre également une

élévation de température non négligeable des tissus sous-jacents

(carbonisation, coagulation et vasodilatation).

Il est nécessaire d’être conscient de la pénétration du rayonnement

dans les tissus et d’adapter les paramètres praticien (fig 21), en

aucun cas la fibre ne doit rester immobile, un balayage de la

zone à éliminer est à privilégier afin de ne pas créer de lésions

irréversibles en profondeur.

La gingivectomie est réalisée le jour de la pose de la prothèse (fig22), photo à 4 jours (fig 23).

Une gingivectomie complémentaire (fig 24) permet d’affiner leniveau des collets. Vues à 7 jours (fig 25) et à 3 semaines (fig 26).


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Fig 18: cicatrisation gingivale à 8 mois

Fig 22 - gingivectomie

Fig 24: nouvelle gingivectomie

Fig 25: cicatrisation à 7 jours

Fig 23 - cicatrisation à 4 joursFig 19: mise en place du transfert

Fig 21: réglages pour un effet ablatif

Fig 20: empreinte

CONCLUSION:

Les lasers diode présentent des propriétés très intéressantes dansles domaines de la décontamination et de la biostimulation sécuri-sant les interventions d’extraction-implantation-mise en cosmétiqueimmédiate. Elles peuvent éviter à nos patients le port de prothèsesadjointes transitoires toujours source de désagrément.

Il faut néanmoins garder à l’esprit que ces techniques laser ne sontque des techniques complémentaires et qu’elles doivent s’inscriredans le plan de traitement en respectant les contraintes prothé-tiques et les indications chirurgicales.

Leur efficacité est étroitement liée au strict respect des protocolesd’utilisation qu’une formation de qualité permettra de maitriser.

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Fig 26: cicatrisation à 3 semaines

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INTEGRATION DU LASER DIODE 980 NM

DANS UN EXERCICE D’OMNIPRATIQUEDR AMANDINE PARA

Docteur en chirurgie dentaire - IMLAAncien interne des Hopitaux de Paris

Assistante hospitalo-universitaire (Paris 7)

I. INTRODUCTION :L’utilisation du laser est l’une des méthodes les plus récentes intro-duite en odontologie. Durant les dernières années, la combinaisond’un rayonnement laser avec des agents sensibles à ce rayonne-ment, appelée thérapie photodynamique, a été utilisée et évaluéedans plusieurs domaines de notre discipline, notamment dans lestraitements parodontaux non chirurgicaux.

Cependant, il subsiste encore actuellement une controverse sur lesbénéfices des protocoles de traitements parodontaux et chirurgi-caux associant la technologie laser et la thérapie photodynamique,même si les effets cliniques bénéfiques sont de plus en plus mis enévidence dans les études. La maitrise des effets collatéraux dechaque type de traitement assisté au laser reste à préciser grâce àde nouvelles études cliniques avant de valider complètement leseffets de cette thérapie et l’efficacité des protocoles proposés.

Le but de cet article est de décrire, à travers trois cas cliniques, l’uti-lisation du laser diode 980nm en omnipratique, particulièrementlors de traitements parodontaux et chirurgicaux. Les effets recher-chés sont analysés à la lumière de quelques études récentespubliées sur la thérapie laser assistée.

L’intégration du laser Diode 980 nm est illustrée à travers un casd’extraction implantation immédiate, un cas de parodontite chro-nique généralisée et un cas d’énucléation de kyste radiculaire d’ori-gine dentaire.

II. CAS N°1 : TRAITEMENT CHIRUR-GICAL ASSISTE AU LASER, EXTRA-CTION-IMPLANTATION IMME-DIATEA. DIAGNOSTIC ET PLAN DE TRAITEMENT

Le patient de 53 ans se présente à la consultation avec une cou-ronne céramo-métallique descellée sur 13. La racine de cette dentest fracturée verticalement.

Son état de santé général est bon. Au niveau dentaire, il est encours de maintenance parodontale après traitement (assisté aulaser) d’une parodontite chronique modérée généralisée.

La radiographie panoramique montre sur l’état initial de ce patient,le jour de la consultation, un ancrage radiculaire long sur la caninefracturée (fig.1)

(...)

Figure 1 : état radiographique initial avec un ancrage radiculaire longdans la racine de 13 fracturée

Le contrôle bactérien récent du patient (fig. 2) après son traitementparodontal laser assisté montre l’absence de bactéries parodonto-pathogènes (type Aa, complexes rouge et orange).

La dent fracturée verticalement n’étant pas conservable, plusieurspropositions thérapeutiques sont envisagées en remplacement de13 : PAP de 1 dent, bridge de 7 dents (11 à 17), prothèse implan-toportée unitaire sur 13.Cette dernière solution a étéretenue, avec mise en placede l’implant immédiatementaprès l’extraction, et tempori-sation par un bridge collé.

La radio panoramique réali-sée en rapport 1/1 permet demesurer la longueur et le dia-mètre de la racine à extraire(6mm/15mm) (fig. 3). Sonremplacement est envisagépar un implant large dedimensions 5.4/12.

B. THÉRAPEUTIQUE IMPLANTAIRE ASSISTÉE AU LASER

Les séquences opératoires débutent par l’extraction de la racinefracturée. L’alvéole déshabitée laisse une fenestration vestibulaireimportante (fig.4)

La cavité alvéolaire est décontaminée à l’aide du rayonnementlaser diode avant la mise en place de l’implant. Les tissus ciblesn’étant pas infectés par des bactéries parodonto pathogènes, on

cherche ainsi à diminuer le risque de contamination liée à la proli-fération bactérienne locale entre les fragments fracturés.

Les tissus cibles à atteindre sont la muqueuse et le site osseux àimplanter resté au contact de la racine fracturée. Les objectifs de lamise en œuvre du rayonnement laser Diode 980 nm sont les sui-vants (REY G., LS sept 2009):

- décontaminer le site postextractionnel par thérapie photodyna-mique

- activer les facteurs de croissance sur le site implantaire par théra-pie photothermique

- potentialiser la cicatrisation gingivale par biostimulation du site enfin d’intervention.

Le laser est utilisé en mode superpulsé et les réglages retenus icisont assez thermiques (2W, 6kHz, TiOn 50%, fibre 400µm), dus àun défaut de paramétrage de la machine utilisée. En conséquence,les paramètres « praticien » sont adaptés, avec des rafales courteset augmentation des temps de repos entre chaque séquence de tirs.

Après curetage de l’alvéole, de l’eau oxygénée à 10 vol est dépo-sée et laissée en place quelques minutes, afin d’oxygéner les tissussous-jacents (fig. 5)

Puis l’eau oxygénée est activée par le rayonnement laser 980 nm(fig. 6) afin de transformer la molécule d’oxygène fondamental (3O2) en oxygène singulet (O2 diamagnétique) (thérapie photodyna-mique postextractionelle).


Figure 3 : mesure de la racine à extra-ire sur une radio panoramique pré-opératoire à l’échelle 1/1

Figure 5 : oxygénation des tissus avec H2O2 laissé en place quelques minutes

Figure 6 : activation de l’eau oxygénée avec une fibre de 400µm

Figure 4 : fenestration osseuse vestibulaire après extraction de la racine fracturée

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Figure 2 : flore bactérienne contrôlée 2 mois après traitement parodontal,absence de bactéries parodontopathogènes

LS N52 OK_n52P04-28rey.qxd 14/11/11 18:02 Page27

Le site implantaire est ensuite préparé : le forage séquentiel estlégèrement déporté vers le mur palatin de l’alvéole déshabitée (fig.7) afin d’assurer la stabilité de l’implant dans les parois osseusesprésentes.

L’eau oxygénée à 10 vol est à nouveau laissée en place quelquesminutes afin d’oxygéner les tissus sous-jacents, puis activée avecune fibre de 400µm (fig. 8) pour obtenir un effet de vasodilatationfavorable au saignement (thérapie photothermique préimplantaire).

L’apport de facteurs de croissance sera propice à une cicatrisationoptimisée après implantation.

Les effets thermiques du laser Diode utilisé ici (2W, 6kHz, TiOn50%, fibre 400µm), ont été maîtrisés grâce à une répétition des tirsmoins fréquente et à des temps de repos augmentés.

Enfin, un implant de large diamètre est mis en place: implantKontact® (Biotech) de 5.4/12 (fig. 9).

Le hiatus périphérique à l’implant et la fenestration sont combléspar un matériau de régénération osseuse guidée (ßTCP, Graftek®TBR) et une membrane de collagène résorbable (Neomem®, TBR)(fig. 10)

Le site refermé (fig.11) est ensuite bio stimulé à 3W grâce à la len-tille défocalisante du laser diode 980nm. L’application de la biosti-mulation par le laser de faible longueur d’onde en immédiat post-opératoire améliore le taux d’épithélialisation et de cicatrisationaprès gingivectomie (OZCELIK O, CENK HAYTAC M., J ClinPeriodontol. 2008).

Le patient étant en cours de maintenance parodontale (brosse élec-trique et utilisation quotidienne de l’hydropulseur (REY G., Efficacitédes lasers en parodontologie, LS 2009)), une hygiène buccoden-taire adaptée est maintenue après le traitement chirurgical.

Une radiographie rétro alvéo-laire permet d’objectiver immé-diatement le positionnement del’implant par rapport auxracines adjacentes (fig. 12).


Figure 10: comblement du hiatus périphérique au ßTCP et de la fenestra-tion par une membrane collagène

Figure 11 : le site postopératoire suturé sera biostimulé à 3W

Figure 12 : radiographie decontrôle postopératoire

immédiat

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Figure 7: forage déporté en palatin

Figure 8 : activation H2O2 et obtention d’une vasodilatation

Figure 9: implant large 5.4/12 en place

C. SUIVI POSTOPERATOIRE

A J+10, les fils sont déposés et on note une cicatrisation muqueusesatisfaisante, avec une néoformation de gencive attachée (fig. 13).La muqueuse est biostimulée à 3W à nouveau afin d’optimiser lerésultat clinique.

A J+20, une légère zone inflammatoire persiste en distal de 12 etla maturation gingivale est visible (fig. 14). La vis de couverture hauteest déjà operculisée, ce qui facilitera le 2ème temps chirurgical.

Le bridge collé est laissé en place temporairement pendant 4 mois,jusqu’à la réalisation de la couronne implantoportée.

III. CAS N°2 : TRAITEMENT PARO-DONTAL ASSISTE AU LASERD’UNE PARODONTITE CHRO-NIQUE GENERALISEEI. DIAGNOSTIC ET PLAN DE TRAITEMENT

Le patient de 53 ans se présente en consultation avec le désir d’as-sainir son état bucco dentaire en raison des saignements gingivauxet des mobilités de nombreuses dents.

Sur le plan général, il s’agit d’un patient stressé par son travailavec un rythme de vie très soutenu, il fume 7 à 8 cigarettes par jouret dit grincer des dents la nuit.

Il présente à l’examen endobuccal des récessions gingivales mul-tiples, principalement localisées au niveau des secteurs incisifs etmolaires (fig. 16-1, 16-2, 16-3).


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Figure 13 : contrôle à 10 jours, néoformation de gencive attachée

Figure 16-1 : l’examen endobuccal initial montre des récessions gingivalesmultiples

Figure 16-2 : les récessions sont également visibles sur les faces radicu-laires palatines

Figure 16-3 : il n’y a pas d’altération dentaire d’origine carieuse

Figure 14 : maturation gingivale visible, avec operculisation de la vis decouverture

Figure 15-1 : vue vestibulaire du bridge collé en place

Figure 15-2 : vue occlusale, le bridge est collé sur 3 ailettes métalliques

On remarque du tartre sous gingival (fig. 17) avec un saignementau sondage (indice de saignement de 2 (Loe et Silness)) et unemobilité de 2 dans ces secteurs.

En occlusion, le patient présente une classe 2 canine avec unrecouvrement antérieur important (fig. 18-1, 18-2) mais on nenote pas de traumatisme occlusal. Ses diastèmes incisifs et la posi-tion vestibulée de ses dents antérieures sont rapportés comme trèsanciens selon le patient qui dit ne pas avoir noté d’élargissementdes espaces interdentaires récemment.

La radiographie panoramique montre une perte osseuse généralisée

(fig. 19). Au sondage on note des poches de plus de 6 mm éten-dues à plus de 30% des sites. Le diagnostic de parodontite chro-nique modérée généralisée est posé.

Le prélèvement bactérien initial, effectué par PCR, confirme la pré-sence de bactéries parodontopathogènes (fig. 20) du complexerouge (Pg, Tf, Td)en quantité suffi-samment impor-tante pour préco-niser uneantibiothérapie( amox i c i l l i n e2g/jr, métroni-dazole 1.5g/jrpendant 7 jours).

Le plan de traitement proposé consiste en une thérapeutique paro-dontale initiale assistée au laser Diode 980 nm.

II. DISCUSSION

Les tissus cibles sont l’os et les tissus mous de soutien. La combinai-son de la thérapeutique initiale classique et de la thérapie lasercontribue significativement à l’amélioration de la densité osseuseradiologique et la réduction de profondeur de poche (MAKHLOUFM., DAHABA MM. et col, Photomed laser Surg 2012). Par ailleurs,la thérapie laser semble contribuer à une meilleure cicatrisation del’épithélium gingival (MARTU S., AMALINEI C. et col, Rom JMorphol Embryol 2012)

Les objectifs du traitement proposé sont les suivants :

- débridement des poches parodontales

- décontamination des sites atteints et potentialisation de la réponsetissulaire par thérapie photodynamique.

- stimulation de la cicatrisation gingivale par photostimulation

- stabilisation du résultat par la mise en place d’un programme demaintenance

Borrajo et coll ont comparé, dans une étude clinique randomiséesur 30 patients, l’amélioration des signes tels que le saignement ausondage, l’indice de saignement papillaire et le gain d’attache cli-nique, entre deux groupes de patients traités par thérapie parodon-tale avec ou sans adjonction de l’effet laser Diode 980nm. A la findu traitement, l’indice de saignement papillaire était significative-ment deux fois moins élevé que dans le groupe avec laser(p=0.014), et le saignement au sondage 19.55% moins important(p<0.001). Par contre il n’y avait pas de différence significativedans le gain d’attache clinique. Ils ont conclu à une améliorationclinique modérée significative du traitement parodontal combiné àune thérapie laser par rapport au traitement parodontal classiquesans laser. (BORRAJO JL., VARELA LG., Photomed Laser Surg.2004 Dec;22(6):509-12).

Les paramètres du laser utilisé comportant des réglages assezthermiques (2.5W, 6.3Khz, fibre de 300µm), la maitrise des

34N°56 - novembre 12LLSS (...)

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Figure 17 : tartre sous gingival et saignement au sondage

Figure 18-1 : récessions multiples dans les secteurs latéraux

Figure 20 : résultats du prélèvement bactérien avanttraitement

Figure 18-2 : arcades en occlusion avec un recouvrement important, pasde traumatisme occlusal sur les dents antérieures

Figure 19 : radio panoramique montrant une perte osseuse généralisée,lyse terminale sur 28

effets thermiques est assurée par des paramètres praticien adaptéspour rester dans une élévation de température des tissus ciblesd’environ 15° maximum.

III. TRAITEMENT PARODONTAL LASER ASSISTE

Le traitement est réalisé en 2 séances (1 séance par arcade),chaque séance débute par une thérapeutique initiale classique dedétartrage puis surfaçage ultrasonore et aéropolissage des racinesaccessibles.

De la polyvidone iodée est ensuite déposée dans toutes les pochesparodontales (fig. 21) pour son rôle antibactérien, puis le per-oxyde d’hydrogène à 3% est apporté.

Le peroxyde d’hydrogène à 3% est ensuite laissé en place quelquesminutes afin de pénétrer dans les tissus (fig. 22).

L’assainissement initial est complété par une thérapie photodyna-mique en activant l’eau oxygénée à 10 volumes par le rayonne-ment laser diode 980nm (fig. 23). Cela permettra la transforma-

tion des ions oxygène en oxygène singulet puissamment bactéri-cide (REY G., Efficacité des lasers en parodontologie, LS 2009).

Le paramètre praticien a permis de compenser les réglages ther-miques : de façon pratique, les périodes de tirs ont été effectuées 3fois dans chaque poche sur un même quadrant de la 17 vers la11. Puis l’eau oxygénée est réinfiltrée au fond des poches et réacti-vée sur le quadrant. Ainsi l’énergie thermique générée sur le 1ersite (en 17) peut diminuer avant la seconde série d’activation.

On voit apparaitre un sang oxygéné, riche en facteurs de crois-sance favorables à la cicatrisation osseuse. (fig. 24). Il est laissé enplace en fin de séance.

IV. SOINS POSTOPERATOIRES

Enfin, une photostimulation à 3w est réalisée avec la lentille défo-calisante sur tous les sites, afin de potentialiser la cicatrisation gin-givale. La lentille est tenue à une faible distance des tissus mousafin d’obtenir un spot de 1cm2 environ, qui balaye la muqueuseattachée et la muqueuse alvéolaire au-delà du collet (fig. 25).

Une gouttière de port nocturne est également réalisée, afin de sou-lager les tensions décrites par le patient et la 28, en parodontiteterminale, a été extraite.

La thérapeutique de maintenance incluant de l’eau oxygénée et duBicare plus (REY G, MISSIKA P. Traitements parodontaux et lasersen omnipratique ; Elsevier Masson 2010), est enseignée au

Figure 21 : Bétadine en place au fond des poches

Figure 22 : Peroxyde d’hydrogène à 3%, laissé en place afin d’oxygénerles tissus avant l’activation au rayonnement laser

Figure 24 : sang oxygéné visible après activation de l’H2O2

Figure 25: photostimulation à 3W avec la lentille défocalisante du laserDiode

Figure 23 : activation de l’H2O2 au rayonnement laser Diode avec unefibre de 300µm


Lase

rpatient et un rendez vous de contrôle est programmé à 2 mois.

A 2 mois postopératoires, les examens cliniques et radiographiquessont intéressants. On constate :

- une stabilisation du niveau osseux apparente sur la panoramique(fig. 26),

- un arrêt des saignements (spontanés et au brossage) et une légèrediminution des mobilités.

En 2010, une équipe brésilienne (PINHEIRO SL, DONEGA JM.,Lasers Med Sci. 2010 Jan;25(1):87-91) a comparé l’évolution dunombre de bactéries suite au traitement de maladies parodontaleset remarque une réduction significativement plus importante dunombre de bactéries: 95.90% versus 81.24% (P<0.01).

Le laser diode a été utilisé à faible intensité (4J/cm_) avec un agentphotosensible (bleu de toluidine). Dans cette étude, l’agent activépar le rayonnement laser est le bleu de toluidine et non pas l’eauoxygénée mais le résultat est favorable et on peut envisager une actiontout aussi intéressante avec l’eau oxygénée, qui a d’autres avantagesdéjà démontrés par l’activation des molécules d’oxygène.

Une autre équipe brésilienne (BRAHAM P, HERRON C., JPeriodontol. 2009 Nov;80(11):1790-8) a reconstitué in vitro lesconditions de la thérapie photodynamique sur un échantillon debactéries. Ils concluent que la présence d’un adjuvant favoriseraitsimultanément l’élimination du Porphiromonas gingivalis et l’inacti-vation de sa protéase virulente. Selon leurs résultats, la thérapieapporterait un environnement favorable à la cicatrisation en inacti-vant également des cytokines de l’hôte (TNF-ß et IL-1) qui empêchela réparation parodontale.

IV. CAS N°3 : TRAITEMENT CHI-RURGICAL ASSISTE AU LASER,CAS D’ENUCLEATION DE KYSTEAVEC RESECTION APICALE.A. HISTORIQUE DU CAS

Il s’agit d’une patiente de 44 ans, suivie depuis 1 an pour une lésionradioclaire à l’apex de la 22 couronnée. Cette lésion a été traitée enpremière intention par voie endodontique orthograde, après déposede la couronne et réalisation d’une couronne provisoire.

6 mois après ce traitement, la taille de l’image apicale n’a pasdiminué : la radio panoramique (fig. 27), confirmée par un clichérétro alvéolaire (fig. 28), montre une lésion volumineuse à l’apexde 22.

En accord avec la patiente,une solution conservatricede cette dent est choisie,avec un traitement endodon-tique à retro et énucléationdu kyste par voie chirurgi-cale.

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B. TRAITEMENT CHIRURGICAL LASER ASSISTE

Un abord chirurgical haut est réalisé par une incision horizontalesituée au niveau de la muqueuse alvéolaire (fig. 29).

La paroi molle de la lésion est repérée et la cavité osseuse est élargie àla fraise boule sur turbine, jusqu’à 1mm au delà de la lésion (fig. 30).

Figure 26 : état postopératoire à 2 mois, stabilisation du niveau osseux

Figure 30 : fenêtre osseuse large autour de la lésion

Figure 27 : panoramique initiale avant résection apicale

Figure 29 : abord chirurgical haut situé au dessus de la ligne mucogingivale

Figure 28 : radio rétro alvéolaire initiale


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rLa membrane kystique est décollée de son logement osseux grâceà une curette CK6, puis la lésion est énuclée en totalité (fig. 31-1,31-2). La pièce opératoire conservée dans du formol liquide estadressée au laboratoire pour une analyse anatomopathologique.

Le laboratoire confirme l’aspect histologique en faveur d’un kystefolliculaire, d’exérèse complète, sans signe de malignité.

Les parois osseuses sont curetées puis la résection apicale (fig. 32)est réalisée grâce à une fraise zekria et la racine obturée a rétropar de l’IRM.

La thérapie photothermique est réalisée à ce stade grâce au laserdiode 980nm. L’infection étant contenue dans la poche kystique,l’objectif ici est principalement d’activer les facteurs de croissanceafin de potentialiser la cicatrisation osseuse.

Le laser est utilisé en mode superpulsé avec les réglages suivants :2W, 6kHz, TiOn 50%, fibre 400µm. Le geste a été adapté en coursd’intervention, en augmentant les temps de repos entre chaqueséquence de tirs.

La cavité est rincée par un mélange de Bétadine et eau oxygénée

(fig. 33), puis l’eau oxygénée seule est activée par le rayonnementlaser diode (fig. 34) afin d’obtenir une vasodilation et d’amenerdans la cavité un sang oxygéné.

Puis le site est refermé, suturé par un surjet et biostimulé à 3W

grâce à la lentille défocalisante du laser diode (figure 35-1, 35-2).La patiente est mise sous antibiothérapie (augmentin 3g/jr) et corti-cothérapie (cortancyl 60mg/jr) durant 10 jours.

La biostimulation a été étudiée in vitro par Damante et coll en2009, avec des lasers diode (780 et 660nm) donnant un spotpunctiforme de 0.042cm_ (donc presque au contact des cellules) enmode continu à 40mW pendant 3s et 5s respectivement. Il sembleque la photostimulation améliore la cicatrisation globale des tis-sus grâce à la stimulation de croissance des fibroblastes (ßFGF),mais il ne semble pas y avoir de stimulation de la croissance des

Figure 31-1 : énucléation de la lésion

Figure 34 : eau oxygénée activée au rayonnement laser, apparition d’un sangoxygéné riche en facteurs de croissance, qui est laissé en place dans la cavité

Figure 35-1 : le site opératoire estrefermé puis photostimulé à 3W

Figure 35-2 : spot de la fibreoptique du laser obtenu en tenantla lentill à distance de la muqueuse

Figure 33 : la cavité est rincée par un mélange de Bétadine et d’eauoxygénée à 10 vol

Figure 32 : cavité avant résection apicale, on aperçoit l’apex à éliminer


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rkératinocytes (KGF). Le relargage de KGF était similaire dans lesgroupes photostimulés au laser et ceux non stimulés. Par contre, lerelargage de ßFGF était significativement 1,5 fois plus élevé dansles groupes traités. (DAMANTE CA, DE MICHELI G, Lasers Med Sci. 2009 Nov;24(6):885-91).

La biostimulation semble faite dans cette étude sans lentille de bio-stimulation, avec la fibre très légèrement écartée du tissu cible. Lalentille défocalisante donnant un spot plus étendu et une fluenceplus importante, la zone efficace stimulée dans les cas cliniques ci-dessus parait plus importante.

C. SUITES POSTOPERATOIRES

A 10 jours postopératoires, l’aspect de la muqueuse présente unecicatrisation satisfaisante (fig. 36), les fils sont déposés et lamuqueuse est à nouveau biostimulée à 3W.

A 2 mois postopératoires, un début de reconstruction osseuse estappréciable radiographiquement sur la panoramique (fig. 37) et laradio rétroalvéolaire (fig. 38), et la muqueuse complètement cicatri-sée (fig. 39). La bride cictratricielle résiduelle n’est pas visible lorsdu sourire de la patiente.

IV. CONCLUSIONL’intérêt du laser en omnipratique se situe à différents niveaux, caril existe différentes longueurs d’onde. Le laser diode a trouvé sonindication ici pour des thérapeutiques parodontale et chirurgicale,avec pour principaux objectifs de :

- Décontaminer les tissus adjacents infectés en profondeur

- Pérenniser le traitement effectué

- Améliorer les suites postopératoires

D’autres cas permettraient d’illustrer la complémentarité du laserErbium Yag (2940nm) avec le laser Diode dans les thérapeutiqueschirurgicales en remplacement des instruments rotatifs classiques.

V. BIBLIOGRAPHIE BORRAJO JL, VARELA LG, CASTRO GL, RODRÍGUEZ-NUÑEZ I, TORREIRA

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Figure 36 : état de la cicatrisation à 10 jours, après dépose des fils desuture

Figure 37 : panoramique de contrôle à 2 mois

Figure 38 : la cicatri-

sation osseuse a

débuté de façon cen-

tripète depuis les

parois de la cavité.


2001, la société a lancé l’appareil panoramique Planmeca ProMax,

dont la structure mécanique basée sur la technologie robotique

SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm) et le système

de commande entièrement numérique ont ouvert la voie à l’imagerie

3D.

Les premiers appareils 3D de Planmeca ont été introduits sur le mar-

ché en 2006, permettant d’acquérir des images panoramiques et

céphalométriques numériques ainsi que des images par CBCT. Le

concept est unique dans la mesure où la modalité d’imagerie 3D est

accessible par une simple mise à niveau d’un appareil 2D de

Planmeca.

Aujourd’hui, la famille Planmeca ProMax® 3D est composée de plu-

sieurs appareils qui partagent tous la même plateforme mais sont

différents au niveau de la dimension du champ d’image. Les appa-

reils produisent diverses tailles d’image ; dès lors, un seul appareil

de radiologie permet de répondre à pratiquement tous les besoins

en termes d’imagerie maxillo-faciale.

La technologie exclusive SCARA permet une formation libre de la

géométrie d’imagerie. Grâce à ses articulations, le bras robotique

SCARA commandé par ordinateur peut produire tout type de mou-

vement nécessaire et garantit ainsi un positionnement fiable et précis

du volume d’image.

Quel est le niveau de radiation du patient? Et commentse situe-t-il par rapport au scanner? La dose de rayonnement des appareils Planmeca est nettement infé-

rieure à celle des scanners CT traditionnels. La possibilité de choisir

la zone d’exposition en fonction des besoins réels en imagerie

accroît l’efficacité et, plus important encore, réduit la dose de rayon-

nement reçue par le patient.

Les appareils à rayons X de Planmeca offrent une taille de volume

optimale pour chaque application d’imagerie 3D. Le vaste choix de

tailles de volumes permet d’optimiser la zone d’imagerie en fonction

des spécificités diagnostiques et d’être toujours en conformité avec le

principe ALARA (as low as reasonably achievable) destiné à réduire

les irradiations.

Pour des besoins d’imagerie différents, des résolutions différentes

sont disponibles : haute résolution, haute définition, résolution nor-

male et faible dose. Le mode haute résolution, tel que son nom l’in-

dique, génère des images à très haute résolution avec une dose de

rayonnement plus élevée. Le mode faible dose peut être utilisé, par

exemple, pour les examens orthodontiques. En outre, un programme

spécial haute définition a été développé pour l’imagerie des petits os

de l’oreille par exemple.

La nouvelle option Planmeca

ProFace™ proposée par Planmeca est

Histoire de 3D et de praticiens

Feuilleton

Planmeca est connu de tous.Présentez nous brièvement les activi-tés de Planmeca. Depuis quandexiste-t-il? Dans combien de pays dumonde ?La société finlandaise Planmeca Oy est l’un des

plus grands fabricants mondiaux d’équipe-

ments dentaires de haute technologie, y com-

pris des produits d’imagerie numérique et des

units de soins dentaires. C’est la plus grande

société privée opérant dans ce secteur.

Planmeca, dont le siège social se trouve à

Helsinki, en Finlande, a été fondée en 1971

par M. Heikki Kyöstilä. La société est le leader

du marché de l’imagerie dentaire aux Etats-

Unis et le troisième fabricant d’équipements

dentaires en Europe. Au total, 98 % de la production de Planmeca

est exportée vers environ 120 pays. Le Groupe Planmeca, composé

d’entreprises spécialisées dans le secteur des soins de santé, compte

environ 2 400 employés et son chiffre d’affaires pour l’année 2012

est estimé à 750 millions d’euros.

Racontez nous comment la 3D de Planmeca a-t-elle étécréée? Depuis quand proposez-vous des clichés grandchamp?Pendant ses 40 ans d’existence, Planmeca a mis sur le marché une

multitude de produits innovants et uniques. L’idée d’un appareil 3D

est née déjà au début des années 1990, mais à l’époque, la techno-

logie des capteurs n’était pas encore assez évoluée. Planmeca a «

digitalisé » l’imagerie panoramique

au milieu des années 1990, et en

(...)

une option photo 3D du visage disponible pour toute la famille

Planmeca ProMax 3D. L’option permet de réaliser non seulement

une photographie 3D réaliste du visage, mais aussi des images

radiographiques CBCT. Il constitue donc un outil précieux pour la

planification des interventions. Un seul balayage génère à la fois

une photographie en 3D et un volume CBCT ou, si nécessaire, uni-

quement une photographie 3D, auquel cas aucun rayonnement

n’est émis.

En quoi un praticien a t-il intérêt à s’équiper de la 3Dde Planmeca? Pour quel type de cas?Les appareils à rayons X de Planmeca répondent à une multitude

de besoins diagnostiques: endodontie, parodontie, orthodontie,

implantologie, chirurgie dentaire et maxillo-faciale et analyse de

l’articulation temporo-mandibulaire.

La famille Planmeca ProMax® 3D est une gamme d’appareils à

rayons X multifonctions permettant d’acquérir des images panora-

miques et céphalométriques ainsi que des

images CBCT, des photographies de

visage 3D et, comme toute dernière nou-

veauté, des empreintes et des moulages

en plâtre scannés. L’empreinte scannée

est disponible immédiatement sous forme

de moulage numérique dans le logiciel

Planmeca Romexis® et peut être super-

posée aux données des volumes CBCT ou

exportées vers un document au format

STL ouvert.

Un seul appareil génère donc trois types

d’images en 3D. La combinaison innovante des données en 3D

procure de réels avantages aux différents spécialistes et peut être

utilisée, par exemple, pour le suivi du traitement orthodontique,

pour définir la meilleure position de l’implant et pour la planifica-

tion et le suivi des interventions en chirurgie orthognatique.

Planmeca offre également un logiciel complet, Planmeca

Romexis®, pour l’acquisition, la visualisation et le traitement

d’images 2D et 3D. Toutes les images du patient sont traitées facile-

ment dans un seul logiciel, ce qui fait de Planmeca Romexis® un

outil puissant pour les examens comprenant plusieurs types

d’images. Le logiciel contient, entre autres, des modules d’implanto-

logie et d’orthodontie.

Quels sont les liens possibles entre la 3D avec lesguides chirurgicaux?

Les données 3D peuvent être utilisées pour la fabrication des guides

chirurgicaux.

Par exemple, les utilisateurs des appareils Planmeca ProMax® 3D

peuvent commander des guides chirurgicaux SurgiGuide® de

Materialise Dental directement depuis le logiciel Planmeca

Romexis®. Les utilisateurs des radios CONE BEAM de Planmeca

peuvent donc passer de la planification d’implants (virtuelle) issue

de Planmeca Romexis® à la pose dans la bouche du patient, en

utilisant la technologie éprouvée des guides chirurgicaux

SurgiGuide.

Le nouveau service de fraisage PlanEasyMill™ proposé par

Planmeca permet de fabriquer des implants personnalisés qui

seront utilisés lors d’une reconstruction du visage (suite à un trau-

matisme) ou suite à l’exérèse d’une tumeur. La première étape du

processus de création d’un implant personnalisé Planmeca consiste

à prendre un cliché du patient à l’aide d’un CT scan ou via CBCT

avec Planmeca ProMax® 3D. Une fois le diagnostic soigneusement

établi, l’image est transmise à Planmeca via le service en ligne du

logiciel Planmeca Romexis® ou, sinon, sur CD. L’expert en création

d’implant de chez Planmeca crée alors un modèle virtuel en 3D à

partir du cliché CBCT/CT et, si besoin, se

sert d’une imprimante 3D pour produire

un modèle réel et réaliste basé sur les

caractéristiques du patient.

Planmeca propose également des

modèles physiques du crâne en 3D pour

aider à la planification et en cours d’in-

tervention. Tout cela ajouté aux images

CBCT et photographies en 3D du visage

de qualité supérieure de Planmeca offre

les meilleurs outils aux spécialistes et leur

permet d’optimiser toutes les interventions.

Quel message particulier voulez vous adresser auxpraticiens ?

Expliquez-nous votre pratique dentaire, nous vous dirons de quel

« CONE BEAM » vous avez besoin!

Les appareils à rayons X Planmeca ProMax® 3D offrent une taille

de volume optimale pour chaque application d’imagerie 3D. La

dose de rayonnement peut être réglée selon les besoins diagnos-

tiques.

A présent la technologie 3D permet d’améliorer la planification

implantaire, d’augmenter la qualité du diagnostic et d’optimiser les

choix thérapeutiques. C’est la première partie visible de l’iceberg.

La deuxième partie sera l’association des images CBCT avec les

nouvelles technologies d’empreintes optiques ouvrant de nouvelles

applications vers le CAD /CAM. Planmeca, pour répondre à cette

attente, développe le logiciel Romexis. Cette plateforme informa-

tique totalement ouverte peut importer et exporter tous les formats

STL de modélisation 3D qui permettront la compatibilité avec les

différents systèmes d’usinage.

Nous sommes déjà prêts pour votre métier de demain !


Vous êtes équipé de la radio Planmeca ProMax®3D. Depuis quand?

Guillaume Becker (G.B.) : Je suis équipé de la radio

Planmeca ProMax® 3D depuis trois ans. Le cabinet est également

équipé de deux fauteuils Compact, d’un Planmeca Chair ainsi que

de la radio intra-buccale Planmeca Intra. Je suis omnipraticien,

avec une activité orientée sur les prothèses et l’implantologie.

Jacques Lavesque (J.L.) : Je suis équipé de la radio

Planmeca ProMax® 3D depuis mars 2008, nous avons au cabi-

net quatre salles de soins équipées de fauteuils Planmeca

Compact i, de radios Intra-orales Planmeca Intra, de Capteurs

Numériques Planmeca Dixi et de mobiliers Planmeca Triangle. Le

cabinet est également équipé d’un bloc de chirurgie équipé d’un

Fauteuil Planmeca Chair, d’une radio Intra Orale Planmeca Intra,

d’un capteur numérique Planmeca Dixi et de mobiliers

Planmeca Triangle. Mon exercice est dédié à l’Implantologie et la

Parodontologie Exclusive.

Xavier Pouyat (X.P.): Je suis équipé de la radio Planmeca

ProMax® 3D depuis quatre ans et demi. Les fauteuils du cabinet

sont également des fauteuils Planmeca. Je suis spécialisé en chi-

rurgie buccale, stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, implan-

tologie et prothèse sur implant.

Vous avez choisi d’acquérir la radio PlanmecaProMax® 3D, quelles en sont les principales raisons?En êtes vous satisfait?

G.B. :J’ai choisi la radio Planmeca ProMax® 3D d’abord et

avant tout pour sa notoriété, et parce que c’est une solution tout

en un avec panoramique. La ProMax® 3D présente une ergono-

mie très efficace et complète : c’est la Planmeca ProMax® 3D qui

fait à la fois l’acquisition des clichés et la plannification implan-

taire avec le logiciel Romexis. Je voulais pouvoir offrir le meilleur

service pour un maximum de fiabilité à mes patients, avec un

diagnostic immédiat afin d’éviter le déplacement vers un centre de

radiologie et la perte de temps qui en découle. Je suis pleinement

satisfait de cet outil.

J.L. : L’acquisition de la Planmeca Promax 3D a été essentielle-

ment motivée par la réalisation en interne au cabinet des clichés

3D pour études pré-implantaires. Elle s’est rapidement avérée

indispensable pour de nombreuses indications en Endodontie,

Orthodontie et Pathologie pour mes associés et nos correspon-

dants. La netteté des images et la précision des mesures sont par-

faitement satisfaisantes et le logiciel Romexis facilite grandement

l’exploitation des clichés. De plus l’exportation directe des images

dans des logiciels de planification par chirurgie guidée tel

Simplant se fait de manière aisée et rapide.

X.P. : La Planmeca ProMax® 3D est la meilleure machine du

marché. La résolution de l’image est bien supérieure à toutes les

autres machines du marché. Je dirais même que la qualité de son

image dépasse le scanner et l’IRM pour certaines indications

(ATM). Par ailleurs, la Planmeca ProMax® 3D permet des appli-

cations extra-implanto exceptionnelles. Je suis pleinement satisfait

de cette machine et j’aurais beaucoup de mal à m’en passer. J’ai

complètement modifié ma pratique chirurgicale depuis l’acquisi-

tion de cette machine. De plus, j’utilise la Planmeca Promax 3D

combinée avec le guide chirurgical Simplant, ce qui me permet de

coupler la qualité de l’image avec la précision de l’acte chirurgi-

cal. Cette machine peut également être couplée avec d’autres

guides chirurgicaux.

Quelles utilisations faites-vous de la radio PlanmecaProMax® 3D? Combien de clichés prenez vous parmois avec cette machine?

G.B. : J’utilise la Planmeca ProMax tous les jours. Dans mon utili-

sation, je prends plusieurs fois par jour des clichés pour la fonc-

tion panoramique et 4 à 6 fois par semaine pour la fonction 3D.

Ce qui veut dire que j’effectue environ 50 clichés par mois en

panoramique et 20 clichés par mois en 3D.

Feuilleton


Planmeca présente trois praticiens qui utilisent la Promax® 3D. Ils exposent leur approche terrain du Cone Beam

Dr Guillaume BeckerChirurgien-Dentisteà Carpentras (84)

Dr Xavier PouyatStomatologue à Saint-Cyr-sur-Loire (37)

Dr Jacques LavesqueChirurgien-Dentiste au Pontet (84)

Feuille

ton

J.L. : Les utilisations de la Planmeca ProMax® 3D au quotidiensont en grande majorité pour les études pré-implantaires, mais

dans les cas de restaurations globales, les plans de traitements se

trouvent facilités grâce à l’analyse de l’état parodontal (visualisa-

tion des défauts infraosseux nécessitant des comblements), à la

mesure des infections apicales granulomateuses ou kystiques

(entrainant une reprise du traitement endodontique ou une chirur-

gie résectrice) et l’estimation de la valeur prothétique de chaque

dent.

En 4 ans, plus de 1600 clichés 3D ont été réalisés, avec une

moyenne de 40 par mois depuis 2 ans.

Nous avons depuis peu la dernière version (SMART PAN) avec le

PROFACE qui permet dans la continuité du cliché 3D de réaliser

une photographie en 3D du visage du patient.

La superposition du masque muqueux sur les volumes dentaires et

osseux peut se fondre par le jeu des indices de transparence.

X.P. : Je prends environ 25 clichés par mois en CBCT. J’utilise laPlanmeca ProMax® 3D pour :

1. les extractions dentaires difficiles : la Planmeca ProMax® 3D

permet de repérer les dents incluses et rapports entre les canaux

mandibulaires avec les risques de lésion. La Planmeca ProMax®

3D situe parfaitement le canal mandibulaire par rapport aux

racines des dents de sagesse et permet de préserver le nerf, ce qui

est un plus incroyable!

2. la pratique de l’implantologie et en particulier pour les mesures

de stock osseux et les rapports difficiles.

3. les articulations temporo-mandibulaires dans les cas de la

recherche d’une arthrose ou dans le bilan d’un syndrome dys-

fonctionnel, grâce à une image qui permet de visualiser jusqu’à

l’épaisseur des surfaces articulaires.

4. l’anatomie et la pathologie des sinus maxillaires. La Planmeca

ProMax® 3D est une aide irremplaçable dans ce chapitre. Elle

permet d’effectuer le bilan de la morphologie du sinus et d’éven-

tuelles cloisons inter-sinusiennes. Elle donne une bonne notion de

l’aération du sinus et de l’épaisseur de sa muqueuse.

5. la recherche des foyers infectieux bucco-dentaires latents, avec

une prise de cliché du maxillaire et de la mandibule

6. la pathologie tumorale bégnigne ou maligne

Avez-vous un cas particulièrement intéressant ànous citer pour lequel la radio Planmeca ProMax®3D vous a été particulièrement utile?

G.B. : J’ai reçu au cabinet un enfant en urgence suite à un trau-matisme dû à une chute. Avec la Planmeca ProMax® 3D, j’ai tout

de suite discerné la fracture des dents et du maxillaire antérieur.

La table osseuse vestibulaire était fracturée.

J.L. : La Planmeca ProMax® 3D nous a permis un examen du

plancher de l’orbite d’un patient référé par une radiologue locale

qui n’avait pu confirmer la présence supposée d’un corps

étranger après une intervention chirurgicale ophtalmo dont les

suites opératoires pour le patient ont abouti à la perte d’un

oeil. Avec un positionnement très décalé vers le haut, l’examen

confirma la présence d’un objet de forte densité (métallique) et en

forme de “diabolo”,oublié lors de l’intervention.

De plus, la Planmeca ProMax® 3D est une aide précieuse

• pour les préparations des greffes osseuses sinusiennes; ces cli-

chés sont très appréciés par les ORL lors des bilans préopératoires

• pour les blocs osseux avec prélèvement en site ramique ou

mentonnier.

La Planmeca ProMax® 3D nous renseigne à la prévisualisation

des sites donneurs sur la densité et le volume disponible, ainsi que

la localisation des petites artères à éviter.

X.P. : Le principal cas est le cas des dents de sagesse. Mais laPlanmeca ProMax® 3D a changé complètement toute ma vie chi-

rurgicale.

Auriez-vous un message particulier à passer à vosconfrères?

G.B. : La radio Planmeca ProMax® 3D rassemble les qualités

d’ergonomie, diagnostic immédiat, vecteur de modernité pour le

cabinet

J.L. : la radio Planmeca ProMax® 3D est un outil formidable

pour sa précision, sa rapidité d’utilisation dans l’analyse du cliché

et par là même un excellent outil de communication avec le

patient qui ressent un grand professionnalisme de notre part lors

des explications.

X.P. : La radio Planmeca ProMax® 3D va tout simplement révolu-tionner votre pratique. Elle conforte votre diagnostic et prépare

votre pratique chirurgicale et implantaire. Mais, pour y parvenir,

il faut bien connaître le logiciel. Et dans ce cas, la qualité de

l’image obtenue est très impressionnante. Et cette qualité s’amé-

liore sans cesse.


Nouveautés

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Nouveaux Produits AESCULAPLE SET « RECALL » POUR LE NETTOYAGE DES IMPLANTS DENTAIRES

LES CURETTES AESCULAP EN TITANE REPRÉSENTENT LA TECHNOLOGIE DE POINTE

Ces dernières années la péri-implantite est devenue une maladie rencontrée quasi quotidiennement dans les cabinets dentaires. Son trai-

tement consiste souvent d’une combinaison de thérapies différentes. Pratiquement toutes les méthodes ont en commun le curetage méca-

nique des surfaces des implants. Le choix des curettes à utiliser devra être dicté par la nécessité de réduire au minimum les risques de

dommages sur les surfaces des implants et d’infection par l’abrasion lors du curetage.

Seules les curettes en titane correspondent auxdeux critères :• Le titane est un métal relativement souple et ductile, ce qui

minimise les risques de dommages.

• Le titane est biocompatible et ne représente pas de risque

d’infection pour cette raison.

En plus les curettes Aesculap Langer en titane sontcaractérisées par les aspects suivants :

• Seulement trois instruments pour un curetage complet.

• Les extrémités de travail particulièrement délicates facilitent

l’accès à l’implant.

• Les manches de couleurs différentes permettent une orienta-

tion rapide et simple.

Le set Recall de AESCULAP est complété par une sonde parodontale OMS avec une force prédéfinie de 20 g. La force prédéfinie mini-

mise le risque de dommages sur la surface de l’implant.

Le comité EuCC de l’Association Européenne d’Implantologues Dentaires recommande lors de leur 3e Conférence de Consensus

Européenne (3rd European Consensus Conference (EuCC) Cologne 2008 on Peri-implantitis : Prevention – Diagnosis –Therapy ) au sujet

de la péri-implantite un examen approfondi avec, notamment, un sondage des quatre côtés des poches péri-implantaires (sonde 0,2 N).

Ceci correspond exactement aux sondes parodontales Aesculap DB764R et DB765R.

Les instruments sont présentés dans notre tray JG387R, particulièrement recommandé pour le circuit mécanique nettoyage stérilisation.

Gros Plan


Gro

s P

lan


Quels critèresprendre encompte lorsde l’achatd’un nouveaustérilisateur ?

1. Le stérilisateur doit être rapide : un processus B avec une charge de 2,5 kg nedoit pas prendre plus de 30 minutes au total.

2. Il doit offrir une capacité de chargement élevée, avec de préférence de l’espacepour cinq cassettes.

3. Il doit pouvoir s’intégrer harmonieusement à un environnement cliniquemoderne et être agréable sur le plan esthétique.

4. Il doit être simple d’utilisation et doté d’un large écran tactile, intuitif, facile àcomprendre et à utiliser.

5. Il doit être le moins encombrant possible.

6. Il doit évidemment être conforme aux exigences de traçabilité, mais égalementpouvoir s’adapter à l’augmentation future des besoins de communication en cequi concerne les réseaux cliniques, la traçabilité, etc.

7. Il doit s’acheter auprès d’un fabricant présent sur le marché depuis un certaintemps et qui sera toujours là dans le futur pour garantir l’approvisionnement enpièces de rechange et l’entretien.

Dr Marc MongeotChirurgien-Dentiste

à Antony (92)

Fondée en 1904, la société Getinge s’est rapidement développée en termes de volumes de vente et d’offresaux clients. Depuis son introduction à la bourse de Stockholm en 1993, l’entreprise connaît une croissanceannuelle moyenne de 14 %. En 2011, le chiffre d’affaires net s’élevait à 2,4 milliards d’euros et le bénéficebrut à 0,37 milliard.

Spécialisée dans la chirurgie, les soins intensifs, le contrôle des infections, l’ergonomie de produits médicaux etle soin des plaies, Getinge est une société de technologie médicale qui occupe aujourd’hui une position de lea-der sur la scène internationale. Getinge emploie près de 13 100 personnes dans le monde avec des filialesdans 37 pays et 25 usines de production dans 10 pays.

En termes d’offres de produit et de savoir-faire, Getinge compte parmi les premiers fournisseurs d’équipements technologiques et d’instruments médicaux sur le marché mondial.

Lase

r


POURQUOI UNE ASSISTANCE LASER EN ENDODONTIE

Docteur Michel COSTESSEQUE

Orange (84) - IMLA

I. INTRODUCTIONLes traitements endodontiques sont en constante évolution (1) (2)du fait de la complexité de l’anatomie de l’endodonte. De nom-breuses zones de ce réseau canalaire sont souvent difficilementaccessibles, en particulier : certains canaux principaux très courbésou aux sections non circulaires, des canaux latéraux fins, certainsdeltas apicaux multiples, les tubuli dentinaires radiculaires, desanastomoses intercanalaires, des pulpolithes qui obstruent certainspassages cana-laires… (Figure 1). Ordurant le traitement,nous n’avons qu’unenotion très sommairede son anatomie :comment être certaind’avoir traité correcte-ment la totalité de sonvolume réel?

Les objectifs des trai-tements endodon-tiques sont la décon-tamination de latotalité de ce réseaucanalaire, ainsi queson isolement dumilieu extra-radicu-laire.

La décontamination repose principalement sur le passage répétéd’antiseptiques par irrigations depuis la chambre pulpaire. Aussidevons-nous élargir les canaux principaux afin d’amener cesliquides au plus près de toutes ces zones difficiles d’accès, voireinaccessibles. Toutefois, dans ces zones étroites, les actions essen-tielles de désinfection et d’élimination du tissu pulpaire puis de scel-lement périphérique restent passives et peu contrôlables par l’opé-rateur. Pourtant ces zones sont peut-être les plus importantes àtraiter : mal décontaminés et scellés, ces canalicules directementouverts sur le parodonte augmenteraient fortement les risques d’in-fections périradiculaires ultérieures.

Certains lasers permettent au praticien d’avoir des actions méca-niques contrôlées dans la plupart des zones inaccessibles à nos ins-truments endodontiques actuels (3) : il s’agit de lasers impulsionnelspossédant une fibre optique souple de 200µm de diamètre au plus.Les lasers actuellement les plus adaptés semblent être les lasers Nd :YAG et Nd : YAP : leur coefficient d’absorption dans la dentinen’est pas excessif afin de ne pas créer de butées dans les courburescanalaires (sous réserve d’une gestuelle précise) ; les énergies et lesfréquences disponibles sont suffisantes pour obtenir les effetsrecherchés.

Nous allons présenter quelques avantages de l’assistance laserpouvant compléter et simplifier utilement les traitements endodon-tiques classiques. Nous exposerons brièvement certains méca-nismes d’action des lasers illustrés par des résultats cliniques.

(...)

Figure 1 : zones apicales (d’après B.W.

Hartmann)

II. QUELQUES EFFETS LASERSAPPLIQUES A L’ENDODONTIEA. ACTIONS PHOTOMÉCANIQUES DES LASERS

La fibre optique pénètre un canal principal alésé et rempli deNaOCl (Figure 2 et Figure 3). A l’extrémité de la fibre, le fais-ceau laser est absorbé par l’eau intracanalaire et la dentinepariétale. Il s’en suit une élévation de température locale de plu-sieurs centaines de degrés en quelques microsecondes à peine. Sila fibre optique obstrue correctement la lumière canalaire, labulle de vapeur d’eau qui apparaît amène une brutale et impor-tante élévation de pression (pouvant être supérieure à 1 bar).NaOCl est alors propulsé violemment en aval puis en amont del’extrémité de la fibre. Ensuite, une dépression apparaît au boutde cette fibre. Nous créons ainsi des effets de cavitation intraca-nalaires très puissants dont la puissance et par voie de consé-quence les actions peuvent être finement contrôlées. Un autre inté-rêt du laser, par rapport aux ultrasons par exemple, est depouvoir générer des effets de cavitation excessivement puissants àdes endroits très précis, sans risquer d’altérer les zones cana-laires adjacentes : il suffit de bien positionner l’extrémité de lafibre dans un environnement correctement préparé.

Cet effet, que nous pouvons appeler « effet canon » (4), permetnon seulement de nettoyer les surfaces des canaux principaux (unpeu comme le ferait un KarcherTM), mais également d’améliorerl’extraction des matières organiques et des bactéries logées dansdes zones très étroites et inaccessibles aux autres instrumentsendodontiques. La décontamination et l’obturation de ces zonesmieux nettoyées sont ainsi nettement améliorées.

Dans les canaux latéraux situés le long de la fibre optique, seproduit une surpression suite à la création de la bulle de vapeur ;ensuite, l’écoulement rapide de NaOCl en direction coronairecrée une dépression par effet Venturi à l’entrée de cescanalicules : ces pompages mécaniques bidirectionnels amélio-rent le vidage et le nettoyage de ces canaux inaccessibles.

B. ACTIONS PHOTOACOUSTIQUES

Elles sont liées aux ondes de choc consécutives aux variationsbrutales de pressions intracanalaires positives et négatives.

Ces ondes mécaniques aident à :

- décoller la matière organique des parois canalaires ainsi qu’ausein des canalicules,

- tuer davantage de bactéries, en particulier celles inaccessibles àNaOCl : si des bactéries pathogènes résistent assez bien à des sur-pressions, elles sont plus facilement tuées par les dépressions quileur succèdent.

C. ACTIONS PHOTOCHIMIQUE ET THERMOLYTIQUE

Les lasers permettent d’améliorer et faciliter la décontamination deszones inaccessibles :

- ils chauffent NaOCl dans le canal, ce qui potentialise son actiondésinfectante, de façon classique,

- outre qu’ils peuvent propulser NaOCl dans des zones inacces-sibles, le laser provoque des réactions photochimiques complexescréant un chlore beaucoup plus bactéricide,

- ils évaporent les antiseptiques : les vapeurs créées diffusent mieuxque les liquides dans les fins canalicules des réseaux canalaires (lepouvoir de pénétration de NaOCl liquide dans les tubuli n’est quede 100 µm environ (5)).

D. ACTIONS THERMIQUES

Elles détruisent également les bactéries : contre les parois cana-laires irradiées, les liquides atteignent des températures avoisinantles 700 degrés Celsius (6).

Toutefois toutes les différentes actions bactéricides se cumulent :nous savons depuis longtemps que les lasers ont une actiondésinfectante dans la dentine jusqu’à 1 à 2mm de profondeur(selon les conditions expérimentales) (7). Cette propriété paraîtintéressante au regard de l’épaisseur de la paroi canalairedans son tiers apical.

Par ailleurs, nous pou-

vons porter la paroi

canalaire à une tempéra-

ture supérieure à 1100

degrés pendant quelques

dizaines de microse-

condes sans bien sûr éle-

ver la paroi externe de la

racine de plus de 5

degrés. D’ailleurs, il est

conseillé de réaliser

toutes les reprises de traitement sans anesthésie : cela permet au

patient d’informer le praticien de toute éventuelle apparition de

chaleur. Par contre à ces températures, la dentine fond puis se soli-

difie en créant une couche amorphe. Nous recherchons ici à créer

une couche de dentine non cristallisée de « Type II » qui scelle les

tubuli (4) (Figure 4), couche qui résiste aux attaques acides : ceci

permet de mieux isoler les canaux principaux des bactéries encore


Figure 2 (4) : la bulle de vapeurcrée des mouvements centrifugesde NaOCl

Figure 3 (4) : suivent des mouve-ments centripètes de NaOCl

Lase

r

Figure 4 (4): dentine de "Type II" scel-lant les tubuli (MEB - laser Nd: YAP)

éventuellement présentes

dans les tubuli denti-

naires en fin de traite-

ment. Cette dentine de

« type II » aide à dimi-

nuer les risques d’infec-

tion périradiculaires

futures (Figure 5).

III. QUELQUES RESULTATS CLI-NIQUES SUITE A L’ASSISTANCELASER

A. CAS CLINIQUE N°1

Les effets photomécaniques permettent d’obtenir des actions méca-niques latérales puissantes sur la totalité de la longueur des canauxprincipaux. A la suite de la biopulpectomie de la dent 26 (Figure6), nous pouvons constater la présence d’anastomoses interca-nalaires dans deux racines. Ce résultat a pu être obtenu rapi-dement grâce à une assistance laser simple : un vidage-net-toyage efficace, suivi d’une mise sous pression relativementimportante de la pâte d’obturation. Le résultat obtenu est stableà 6 années postopératoires.

B. CAS CLINIQUE N°2

Il est constant que tout traitement endodontique assisté par lasercorrectement géré évite au patient toute arthrite post opératoire,même légère. La présence d’une arthrite post opératoire signegénéralement un traitement incomplet du réseau canalaire.

En conséquence, dans notre expérience clinique, les rares inflam-mations ligamentaires ressenties dans les jours qui suivent imposenttoujours de reprendre le traitement endodontique : chaque fois,nous avons découvert un canal supplémentaire, ou des canaliculesnon traités lors de la première intervention. Et fort logiquement,l’arthrite cède alors spontanément.

La pathologie de la dent 34 illustre le principe précédent (Figure7). La radiographie postopératoire (Figure 8) montre que les deuxcanaux principaux bien qu’obturés, n’ont pas été instrumentésmécaniquement sur plusieurs millimètres dans la zone apicale.Seule l’assistance laser (grâce à ses actions photothermiques, pho-tochimiques, photomécaniques) permet d’obtenir ce type de résul-tat dans cette zone courbe, totalement calcifiée mais très infectée.Bien sûr, cette assistance laser répond à des protocoles très strictstrop longs à développer dans le cadre de cette publication.

C. CAS CLINIQUE N°3

Les lasers présentent également un intérêt lorsqu’il faut réaliser unerésection apicale (Figure 9 à Figure 12) (8).

Plusieurs raisons peuvent être avancées pour expliquer une cicatri-sation accélérée et sans douleurs :

- action décontaminante très efficace de la cavité purulente ou kys-tique (associé à H2O2),

- traitement de la surface dentinaire sectionnée (4) : décontamina-tion et scellement des tubuli (dentine de « Type II »),

- aide à l’obturation « a retro »,


Figure 7 (4) : Dent 34, préopéra-toire : abcès périodique depuis desmois, présence de calcificationscanalaires.

Figure 9 (4) : dent 14 : fistule ves-

tibulaire.

Figure 10 (4) : fissure apicale(bruxisme) : section laser del’apex en suivant la fêlure.

Figure 8 (4) : postopératoire.Canaux très courbes. Deux canauxprincipaux dont un bifide.Disparition des signes infectieux,sans aucune arthrite résiduelle,même 6 ans plus tard.

Lase

r

Figure 5 (4) : coupe transverse d’une paroicanalaire – tubuli scellés du côté de ducanal

Figure 6 (4) : radiographie 6 ans

après la reprise du traitement suivi

immédiatement par la pose d’un

tenon dans la racine palatine et

d’une couronne. 5 canaux princi-

paux avaient été traités, avec de

nombreuses anastomoses interca-

nalaires dans les 2 racines vestibu-

laires.

(...)

- contrôle facilité du saignement (possibilités de l’augmenter, ouaide à la coagulation),

- greffe osseuse (éventuelle) facilitée,

- biostimulation de toute la zone d’intervention.

IV. CONCLUSION

Certains lasers permettent de simplifier et d’accélérer les traitementsendodontiques tout en améliorant les résultats de façon répétitive etavec une sécurité probablement inégalée. Il devient possible deréaliser pratiquement tous ces traitements même les plus complexesen une seule séance (Figure 13, Figure 14, Figure 15). Cette assis-tance améliore la qualité du nettoyage, de la décontamination, duséchage et de l’obturation périphérique du réseau canalaire, etdonc le pronostic. La simplification des traitements concourt égale-ment à augmenter le confort immédiat du patient.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES1 SCHERMAN L., - La reprise de traitement endodontique. Analysebibliographique et protocoles cliniques. CDF. 1521 – 1525, 2012.

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7 SCHOOP U., KLUGER W., MORITZ A., NEDJELIK N., GEORGO-POULOS A., SPERR W. - Bactericidal effect of different laser sys-tems in the deep layers of dentine. Lasers in Surgery and Medicine.35:111-116, 2004.

8 STABKOLZ A. et RAVANSHAD S.H. – Effects of Nd: YAG laser onapical seal of teeth after apicectomie and retrofill. Journal ofEndodontics, 18: 371-375, 1992


Lase

r

Figure 11 (4) : 8 jours post opéra-

toire : disparition des signes cli-

niques d’une présence d’infection.

Figure 12 (4) : cicatrisation

osseuse à 10 semaines postopé-

ratoire.

Figure 13 (4) : 46 préopératoire :

nécrose pulpaire, ostéite puru-

lente, cellulite jugale.

Figure 14 (4) : postopératoire :“endodontie en 1 séance”.Traitement de 5 canaux princi-paux, deltas et nombreux fora-mina.

Figure 15 (4) : cicatrisation

osseuse, stabilité de l’obturation

dans les deltas et canaux laté-

raux.

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Le meilleur biomatériau neserait-il pas celui que l’onn’aurait pas à utiliser…?Dr Luc Manhès

Depuis dix ans, il n’y a pas un auteur ou conférencier qui ne remet-

tent pas en cause les lettres de noblesse du Professeur Branemark,

pourtant savamment définies. Il est vrai que les dogmes qu’il impo-

sait afin d’obtenir une parfaite ostéo-intégration, paraissent aujour-

d’hui « rigides » compte tenu des évolutions techniques, au niveau

des designs et états de surface des implants ainsi que les aides

numérique 3-D.

C’est pour cela que nous observons maintenant des concepts de

mise en charge immédiate, de temps de cicatrisation réduits, ou

encore de chirurgie flap-less (sans lambeau), qui prennent de plus

en plus de place dans le traitement de nos patients.

Mais attention, si dans la littérature ou auprès de certains praticiens

chevronnés, ces nouveaux concepts conservent les mêmes taux de

succès que ceux largement validés par les années

Branemarkiennes ; il en est parfois assez différent dans les cabinets

d’omnipratique qui voient leur pourcentage d’échecs subitement

augmenter.

Cette mode du « tout plus vite » souvent dictée par nos patients et la

société, favorise des plans de traitements plus risqués, et parfois

des résultats peu satisfaisants où l’on retrouve des implants dans

des positions inappropriées au projet prothétique ainsi que pour

leur pérennité biologique.

Mais faut-il pour autant faire marche arrière, ne pas vivre avec son

temps et les nouvelles technologies ; et revenir à des protocoles plus

sûrs.

Parallèlement à cette réflexion nous constatons aussi, comme il a

été décris dans l’article (« La prévention en implantologie ne com-

mence t’elle pas par le bon positionnement de l’implant ? » , Dental

Tribune, juin 2011) que le bon positionnement de l’implant est pri-

mordiale mais surtout semble être la clef de voute.

Chaque chirurgie malgré des planifications attentionnées, compor-

tent leurs lots d’aléas (incisions délicates, élévations de lambeaux

plus adhérant, saignement, avulsion difficile, patient peu coopé-

rant, densité osseuse, sensibilité…) qui dévient la concentration du

praticien ainsi que l’axe des implants.

Depuis quelques années, avec l’apparition des logiciels de planifi-

cation implantaire et l’imagerie 3-D, il est incontestable que nous

sommes beaucoup plus précis dans nos planifications. Ceci n’est(...)

Dr Luc ManhèsChirurgien dentisteSaint Jean de Védas

plus à débattre, si l’on compare à des planifications réalisées avec

des calques sur planches scanner, qui restent une interprétations 2-

D de la position des implants.

Mais là encore attention, même si nos planifications virtuelles 3-D

grâce à ces logiciels fabuleux nous apportent beaucoup plus de

précision quant au plan de traitement et leurs perspectives ; on ne

pourra pas à main levée reproduire exactement dans la bouche de

nos patients, le bon positionnement choisi virtuellement sur l’écran

de notre ordinateur. Même le meilleur des praticiens, spécialiste en

implantologie ne pourra calquer à l’identique la planification vir-

tuelle, pourtant idéalement définie par rapport à l’environnement

anatomique et son projet prothétique. Il n’y aura que l’apport de la

chirurgie guidée qui permettra de transposer parfaitement nos don-

nées virtuelles établies préalablement.

Toutefois, alors que ces logiciels de planification fleurissent dans les

cabinets dentaires, pourquoi y a t’il aussi peu de chirurgie guidée

réalisé ?

Trois raisons nous semblent les plus révélatrices :

- l’imprécision des premières chirurgies guidées

- la difficulté à les mettre en œuvre

- l’image élitiste des cas complexes que l’on voit systématique-

ment reporté lors de communication.

A ces raisons, trois réponses :

- Précision : il y a quelques années, il est vrai que nous retrou-

vions des écarts de précision non acceptable par rapport à des

chirurgies à main levée. Ce qui s’explique par des réglages alors

mal optimisé entre les différents scanner et surtout cone beam

avec les logiciels de planification, ainsi que les process de fabri-

cation des guides de chirurgies en eux même. Aujourd’hui, les

« plâtres ayant été essuyés » nous pouvons témoigner de l’ex-

trême précision que l’on retrouve après un contrôle radiologique

3-D post-opératoire par rapport à la planification de départ.

Cette précision est validée aussi par la mise en place sans la

moindre retouche des différentes prothèses provisoires de mise

en charge immédiate qui sont confectionnées en amont de la chi-

rurgie à l’aide du même guide de chirurgie.

- Simplicité : les trousses de chirurgie guidée sont maintenant

très simples à utiliser avec des protocoles imprimés pour la pose

de chaque implant (l’ergonomie de la trousse Navigatore de

chez Biomet 3i au dessus du lot), et les étapes de planifications

implantaires avec guides ou non de radiologie ayant elles aussi

été facilité ( la palme étant largement remporté par le concept de

Sirona ; Il est le seul à proposer des systèmes d’imagerie 3-D

avec logiciel de planification jusqu’à la conception de guides

de chirurgie issue de ces mêmes données Dicom , sans parler(...)51N°56 - novembre 12LLSS

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A1 : foret initial (2mm) à travers clef de réduction clipée dans la douillemétallique du guide

A2 : foret terminal guidé par sa partie supérieure cylindrique

A : exemple d’utilisation de guides de chirurgie

A3 : situation final du porte implant qui guide l’insertion exacte de l’implant.

B1 : fin d’intervention, portes implants cylindrique dans le guide

B : exemple de chirurgie guidée flapp-less

maintenant de la possibilité d’usiner directement au cabinet le

guide de chirurgie avec le Cerec).

- Débuter par des cas simples : à l’inverse de ce que l’on

peut voir dans les communications sur la chirurgie guidée avec

des cas complexes, nous avons une grande satisfaction à utiliser

les guides de chirurgie pour des édentements encastrés ou termi-

naux concernant un à trois implants. Il ne faut pas oublier

d’ailleurs que ces cas concernent la majeure partie de nos exer-

cices. De plus nous utilisons dans ces indications des guides de

chirurgie qui sont à appuis dentaire, donc très stable et facile à

positionner, permettant au début de rassurer le praticien quand il

réalise ces premiers cas. Notre recommandation sera ainsi de

commencer par des cas unitaires jusqu’à trois implants, encas-

trés avec un guide alors dento-porté, pour se familiariser avec

les protocoles de chirurgie guidée utilisant une instrumentation

légèrement différente de notre quotidien. Grace à cette progres-

sion vers des cas plus complexes, respectant une courbe d’ap-

prentissage, le bonheur partagé du praticien et de son patient

seront au rendez vous.

Nous pouvons ainsi conclure et répondre à l’interrogation du titre

de cet article. Beaucoup de compromis sont souvent réalisés en

implantologie, dont certains sont l’utilisation de biomatériaux. Il ne

s’agit pas de contourner des plans de traitements idéaux nécessi-

tant de véritables apports osseux par greffon autogène, mais plutôt

d’obtenir un résultat prédictible, conforme à notre projet prothé-

tique avec une position post-chirurgical de nos implants identique à

celle planifiée préalablement.

Pour ceci, il semble que seul la chirurgie guidée pourra garantir

une telle constance dans le résultat. Et pour finir de vous encoura-

ger à utiliser ces outils, une fois le pas franchis vous basculez vers

un panel d’avantages associés à la chirurgie guidée, tel que la

mise en charge immédiate optimisé en amont, la diminution des

étapes au fauteuil, l’optimisation des profils d’émergence, des axes

prothétiques, …

Avec enfin des perspectives d’évolution renversantes, à venir, par

la combinaison des différentes technologies numérique et 3-D.


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B2 : situation des implants après dévissage et retrait du guide de chirurgie.

C1 : planification d’un implant avecle projet prothétique virtuel issued’une empreinte optique Cerec

C2 : contrôle radiographique 3-Dpost-opératoire, parfaite superpo-sition de la planification avec lerésultat.

C : exemple de planification

D1 : situation clinique après extraction atraumatique

D2 : guide de chirurgie Sirona/Sicat

D : exemple de chirurgie guidée flapp less, 4 implants et mise en charge immédiate

suite page 54

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D3 : fin de chirurgie portes implants en placent

D4 : provisoire réalisé en amont de la chirurgie fixé en bouche sans lamoindre retouche

E1 cone beam Sirona + empreinte optique Cerec superposée

E3 : contôle post-op 3-D parfait positionnement justifiant l’intérêt majeurde la chirurgie guidée dans cette situation.

E2 : planification en 3-D

E : exemple cas unitaire complexe par « étroitesse » mésio-distale

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Optimalisation esthétique par préservation du

volume osseux par des comblements post-extraction-

nels à l’aide d’une allogreffe (DFDBA) et de concen-

trés plaquettaires, et par l’utilisation d’implants inté-

grant le concept du Plateform-Switching.

Ali Nasrat EL MASRI DDSYYassin Bouzelmat DDS

Laurence Evrard MD DDS PhD

INTRODUCTION

Au travers de la présentation des étapes d’un cas clinique, nous

illustrons les avantages apportés par la combinaison d’une tech-

nique de comblements alvéolaires post-extractionnels à l’os de

banque et aux concentrés plaquettaires,et d’un système implantaire

intégrant le concept du « platform-switching »,afin d’obtenir un

résultat esthétique et fonctionnel favorables.

Il existe un espace biologique péri-implantaire d’environ 3mm de

hauteur comparable à celui existant autour des dents naturelles. La

différence réside surtout dans l’attache conjonctive dont la vascula-

risation est appauvrie et donc le potentiel de défense réduit. La

preuve de la mémoire biologique des 3mm est apportée : une

récession gingivale et un triangle noir apparaissent s’il y a une

résorption osseuse ; de même qu’un manque d’épaisseur de

muqueuse entrainera un remodelage osseux consécutif1.

La stabilité des tissus mous et durs péri-implantaires dépend du res-

pect de l’espace biologique, de la proximité avec l’os du Tissu

Conjonctif Inflammatoire (TCI) et du hiatus à la jonction implant-

pilier (JIP), de l’état de surface, de la biocompatibilité de l’implant

et du design de la connexion.

Le micro-gap est responsable de l’infiltration bactérienne dans la

connexion et les micromouvements l’animant provoquent un effet

pompe sur la salive, à l’origine d’une inflammation chronique for-

mant un TCI2. Celui-ci étant responsable de la résorption osseuse

sur le long-terme. La réduction de l’inflammation et de la résorption

passe par la fermeture du gap et l’abolition des micromouvements

via une connexion conique stable et étanche à la flore parodonto-

pathogène classique.

Le concept de « platform-switching », signifiant « décalage de la

connection prothétique par rapport au plateau de l’implant »

éloigne le hiatus à la JIP de la crête osseuse et permet de réduire les

dimensions du TCI tout en formant une chambre de régénération où

s’insinue un manchon de tissu muqueux protégeant l’os. Cette

épaisseur muqueuse garantissant de meilleurs résultats esthétiques

par la conservation du support des papilles inter-dentaires et

implantaires. Le double platform-switching permettra alors de

réduire la distance inter-implantaire à moins de 3 mm en considé-

rant la dimension du décalage de la plateforme et la composante

(...)

horizontal de l’espace biologique (3).

Le cône morse est une connexion s’assimilant à une soudure à froid

entre le pilier et l’implant de sorte que l’ implant se comporte

comme un implant monobloc. La liaison étanche aux bactéries,

l’absence de micromouvement, la répartition homogène du stress

occlusal notamment sur l’os trabéculaire sont des avantages cer-

tains permettant d’obtenir une résorption osseuse très faible dans le

temps (4).

PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE ET PLANDE TRAITEMENT

Un patient de 52 ans se présente dans notre service, souhaitant une

réhabilitation dento-maxillaire et mandibulaire.

L’interrogatoire médical révèle un antécédent d’hépatite A ainsi

qu’un tabagisme important (environ 20 cigarettes par jour).

L’examen exobuccal montre :

- un décalage des bases osseuses dans le sens d’une classe III

d’Angle

- un affaissement des tissus péri-buccaux avec apparitions de rides

- un étage inférieur de la face sous-évalué par rapport aux normes.

L’examen endobuccal montre :

- une parodontite chronique généralisée avec atteintes sévères

- une technique d’hygiène maîtrisée

- une mobilité des dents mandibulaires restantes et de toutes les

dents du secteur antéro-supérieur

- des prothèses fixées supportées par des piliers viables au maxil-

laire supérieur (photo )

- des surfaces d’usure dues au bruxisme

Un dental scanner est prescrit et un plan de traitement établi :

- extractions des dents concernées et comblement des alvéoles

- pose des implants

- dénudation des implants

- étapes prothétiques

ETAPE CHIRURGICALE

Une infiltration de xylocaïne adrénaline est effectuée avant l’extrac-

tion des dents mandibulaires (43, 44, 45, 33 et 34) et du secteur

antérieur maxillaire (11, 12, 13, 21 et 23). Ces extractions ont été

effectuées à l’aide de chirurgie piézoélectrique permettant de pré-

server les murs osseux presque intacts. (photo 2 et 3 )

Suit la préparation (5) du concentré plaquettaire:

- 4 à 6 tubes de sang veineux sans anticoagulant sont prélevés

- centrifugation immédiate à 3000 tours/minute pendant 10minutes (photo4)

- 3 strates apparaissent dans le tube selon leur poids moléculaires(photo 5):

• un culot d’hématies au fond du tube

• un surnageant plasmatique acellulaire en superficie

• un caillot de fibrine du concentré plaquettaire chargé enplaquettes au milieu.

Le caillot de fibrine est concentré en facteurs de croissance plaquet-taires (FCP)selon un gra-dient : la partieproche duplasma estmoins concen-trée en FCP quecelle, dite« buffy-coat »,liée au culotd ’ h é m a t i e s .(photo5).


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photo 1

photo 2

photo 3

photo 5photo 4

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Les alvéoles sont rincées avec le surnageant plasmatique puis les

comblements alvéolaires sont réalisés à l’aide d’un mélange d’os

de banque 300-500Ï (allogreffe- DFDBA) et de buffy-coat riche en

FCP. Le tout est déposé dans les alvéoles puis recouvert d’une mem-

brane riche en FCP (photo6). Enfin une suture au vicryl 3.0 rapide

(photo 7) et l’administration d’amoxicilline, d’ibuprofène, de para-

cétamol et de bain de bouche à la chlorexidine est prescrite.

Une prothèse provisoire a été préparée à l’avance et intégrant des

embrasures pour permettre la libre croissance de la muqueuse sans

obstacle de résine. Cela permet aussi d’éviter une résorption par

compression de l’os alvéolaire crestal et vestibulaire.

Un contrôle à 2 semaines post-opératoire est prévu, ainsi qu’à un

mois afin de réaliser un guide radiologique en vue d’un scanner

pré-implantaire. Ce dernier permettra de valider ou non le plan de

traitement définitif (photo 9).

ETAPE IMPLANTAIRE

A trois mois après les extractions et les comblements, la pose d’im-

plant est possible.

Une infiltration de deux cartouches de xylocaïne adrénaliné maxil-

laire et mandibulaire pour anesthésier le secteur à implantaire sui-

vie d’une incision de la muqueuse sur la crête pour effectuer un

décollement de la muqueuse sont effectuées.

Le guide radiologique est évidé au niveau des sites à implanter

pour être utilisé comme guide chirurgical.

Au maxillaire antérieur, la crête osseuse est irrégulière et la patiente

présentant un sourire gingival, une ostéoplastie superficielle est réa-

lisée avec une fraise à os sur micromoteur et irrigation au sérum

physiologique. Ceci dans le but d’augmenter la hauteur des futures

couronnes prothétiques.

Huit implants de type platform-switching (Ankylos ®) sont posés en

sous crestal en:

- 43 : un implant de 9,5 mm et de 3,5mm de diamètre (A) avec

un torque inférieur à 30 N.cm et recouvert d’une vis de couverture.

Aucune stabilité primaire n’est obtenue et une fenestration vestibu-

laire est apparente sur cet implant. De l’os de banque est appliqué

au niveau de la fenestration. Un doute est posé sur le succès de ce

pilier. (photo10)

- 41, 31 et 33 : des implants de 14x3,5 mm (A) avec un torque

supérieur à 35 N.cm recouverts de vis de cicatrisation de 3 mm.

(photo10)


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photo 6

photo 7

photo 8

photo 9

photo 9.1

photo 9.2


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- 13, 12, 22 et 23 : des implants de 11x3,5 mm (A) dans une

crête fine et après préparation aux ostéotomes de Summers afin

d’éviter les fenestrations. Un torque inférieur à 20 N.cm est mesuré

et les implants sont recouverts de vis de couverture.

Une suture au Vicryl 3.0 rapide est effectuée pour garantir une fer-

meture étanche.

La même ordonnance que lors des extractions est prescrite au

patient. Un contrôle post-opératoire à 1 semaine est prévu.

LE CHOIX DE L’IMPLANT

Le choix de l’implant est établi selon : le volume et la densité

osseuse, la surface de l’implant, le type de la connexion.

Les implants Ankylos® sont micro-rugueux et sont dotés d’une

connexion étanche par cône morse (7) intégrant le concept du plat-

form-switching. Par ailleurs, le design des spires du corps de l’im-

plant est prévu pour répartir la charge occlusale.

Une résorption osseuse est fréquente après la pose d’un implant.

Un positionnement en sous-crestal combiné à l’étanchéité de la

connexion, favorise la création d’un profil d’émergence plus esthé-

tique.

Une surface microrugueuse favorise l’ostéointégration. Les implants

choisis sont microrugueux sur leur plateau. En les plaçant en sous

crestal, l’os peut s’y former, favorisant ainsi un appui muqueux

supplémentaire (7).(photo12)

Enfin le platform-switching déplace la JIP vers l’intérieur, évitant

ainsi une inflammation d’origine microbienne. En outre, le pilier

étroit favorise la formation d’un manchon de tissus mous à son

pourtour (8).

ETAPES PROTHÉTIQUES

Etant donné le faible torque d’insertion des implants ainsi que l’ab-

sence de stabilité de l’implant en 43, la dénudation est program-

mée à 6 mois post-opératoires.

On peut constater à la mandibule la parfaite cicatrisation ainsi que

l’abondance de tissus kératinisé autour des vis, ce qui est utile au

maintien de l’espace biologique permettant une résistance accrue à

la péri-implantite. (photo12)

Au maxillaire, la largeur de la crête alvéolaire obtenue est suffi-

sante. Le placement des implants est obtenu avec un torque d’inser-

tion globale d’environ 20 N.cm. De fait, il était préférable de pla-

cer des vis de couverture.

La crête supérieure est large grâce à la préservation alvéolaire à

l’os de banque et aux FPC. Notamment les membranes placées au-

dessus du mélange sans fermeture primaire des berges. Ces mem-

branes ont permis la croissance de muqueuse kératinisée en abon-

dance et ne nécessitera pas l’apport d’un greffon conjonctif.

La dénudation est opérée en 13, 12, 22, 23. Après une vérification

de l’ostéointégration de l’implant au niveau de la 43 via le mini-

lambeau, nous constatons que l’implant est parfaitement circonscrit

d’os, sans mobilité ni fenestration. La dénudation des implants en

43 et 41 est terminée par suture au vicryl 3.0 rapide.

Les prothèses provisoires sont adaptées aux vis de cicatrisations

avec de la résine molle à l’intrados.

photo11

photo12

photo13

photo10


Les premières empreintes sont réalisées à 3 semaines. Nous remar-

quons à cette étape la création des manchons muqueux enserrant

les vis de cicatrisations et garantissant une attache conjonctive

abondante.

CONCLUSION :La conception d’un système implantaire conjuguant platform-swit-

ching, cône morse, rugosité adaptée, biocompatibilité et implants

respectant le parodonte et son espace biologique semble apporter

certains avantages en termes de maintien osseux péri-implantaire

et donc de soutien des tissus mous péri-implantaires. La gestion des

tissus mous et du profil d’émergence est facilitée, et la prédictibilité

et la stabilité des résultats sont améliorées tant sur le plan biolo-

gique, qu’esthétique ou phonétique.

En conclusion, après extractions atraumatiques, comblements

alvéolaires avec DFDBA et FPC ,l’association du platform-switching,

au cône-morse et au placement sous crestal, nous avons dans ce

cas-ci pu préserver au mieux le parodonte péri-implantaire.

Des études prospectives à grande échelle doivent cependant être

menées, en vue d’objectiver le résultat qui peut être obtenu à long

terme avec ce type d’implants.

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Parodontologie & d ÏÕmplantologie Orale (JPIO) 2005; 30-36.

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Tort ou raison ?par Philippe CHAZELLE

Bureau national CSMF - Secrétaire Général de l’UMSC

La CSMF (avec son allié le SML) a signé l’avenant N°8.

Cet avenant a fait l’objet ensuite, de la part d’autres syndicats

dont les dirigeants l’avaient aussi signé au départ, d’une cam-

pagne de dénigrement intense, avec grève et manifestation.

L’UMSC liée à la CSMF n’a pas donné de consigne de grève mais

a apporté un soutien bienveillant à celle-ci, car comment ne pas

soutenir la demande légitime de remise à niveau des actes blo-

qués depuis 20 ans et pour lesquels cet avenant n’apporte que

peu de réévaluations dans notre spécialité, comment ne pas pro-

tester contre un texte de plus qui régule notre exercice.

ALORS, FALLAIT-IL SIGNER ?Le Président de la République suivant une opinion publique exci-

tée depuis plusieurs années par les médias et la classe politique

française toutes tendances confondues, devants les débordements

de quelques uns, essentiellement hospitaliers parisiens, avait pro-

mis de résoudre le « problème » des dépassements excessifs.

Choix existait entre une loi dont on ignorait le contenu exact,

mais à la merci de tous les débordements parlementaires, et une

négociation conventionnelle qui par son essence même est faite

de compromis. L’exaspération générale devant le harcèlement

subi depuis plusieurs années donnait envie d’en découdre.

Cependant, le texte issu de cette âpre négociation n’est pas sans

intérêt.

Pour les S2 :

- Maintien des conditions d’accès, sans restrictions.

- Pas de taux minimal d’actes à tarif opposable.

En contrepartie

- Taux indicatif non opposable de 150% ( bien sur insuffisant)

de dépassement pour l’excessif, sur l’activité moyenne, à pondé-

rer par des facteurs géographiques, de notoriété et de comporte-

ment, et jugé éventuellement par les commissions paritaires dont

l’avis ne pourra être remis en cause par le directeur et sans voix

prépondérante du président .

- Obligation de soigner à tarif opposable les patients bénéfi-

ciant effectivement de l’ACS, avec attestation (500000 actuelle-

ment), patients pour lesquels nous pratiquions déjà pour la majo-

rité d’entre nous un tarif adapté.

Contrat d’accès au soins :

- Ouvert pour les S2 jusqu’à 100% de dépassement corrigé (en

ajoutant les majorations de S1 MCP , MCS, K).

- Ouvert pour les ACCA et titres équivalents de S1.

- Contrat individuel pour 3 ans, sortie possible tous les ans.

Avantages :

- Prise en charge des cotisations sociales sur les actes effectués

à tarif opposable.

- Meilleur remboursements des dépassements par les mutuelles

et application des modificateurs de S1 : donc diminution du reste

à charge pour le patient.

Contraintes :

- Ne pas augmenter son taux de dépassement pendant les trois

ans du contrat.

- Augmenter son pourcentage d’actes effectués à tarif oppo-

sable (automatique avec les ACS).

Pour les S1 (et tous) :

- Mise en place dans les deux ans à venir de la troisième

tranche de la CCAM qui atteindra enfin sa valeur cible.

- Possibilité de C2 tous les 4 mois au lieu de 6

- Majoration de 5 sur les actes clinique pour les personnes

âgées. (85, puis 80 ans)

- Accessibilité du contrat d’accès au soin pour les anciens

Chefs de Cliniques et titres équivalents.

Rien d’extraordinaire dans tout cela me direz vous , mais en cette

période de crise économique majeure, de climat politique délé-

tère vis-à-vis des médecins, cet accord qui ne remet pas à niveau

la valeur des actes, qui ne résout pas le problème de la dualité

S1, S2, (sauf en partie pour les ACCA) ne donnant pas pour l’ins-

tant d’espoir au S1, préserve pratiquement les acquis du S2 pour

ceux qui ont pu y accéder, apporte quelques avancées tarifaires

minimes, et surtout améliore la prise en charge de nos patients

avec le CAS.

C’est pourquoi, après discussions, réflexion et interrogations, la

CSMF, syndicat responsable, devant un accord imparfait mais un

peu improbable dans les conditions actuelles, a signé et a reçu le

soutien de l’unanimité des membres de son bureau et je pense

que nous avons eu raison.

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pro Infos CSMF

RÉSEAUX DE SOINS : LA CSMF REPART AU COMBAT

La CSMF, qui avait fait échec aux réseaux de soins fermés des

mutuelles, grâce à la loi Fourcade en 2011, monte à nouveau aux

créneaux à ce sujet. En effet, pour concrétiser la promesse à la

Mutualité française faite par le président de la République, les

députés socialistes ont déposé une proposition de loi visant à auto-

riser les mutuelles à mettre en place des réseaux de soins. Ce texte

sera débattu à l’Assemblée à partir du 28 novembre.

La CSMF repart donc au combat et vient de déposer un amende-

ment à l’Assemblée nationale pour faire obstacle au conventionne-

ment individuel des médecins libéraux par les mutuelles. La CSMF

exige que les réseaux de soins soient ouverts à tous les médecins

pour éviter des distorsions de concurrence et préserver la liberté de

choix des patients. La CSMF exige également que le contrat pro-

posé par les mutuelles aux médecins soit négocié nationalement

avec les syndicats représentatifs.

PLFSS SUITE : AMOUR VACHE

L’UMP dit comprendre le malaise actuel des médecins libéraux, ce

qui ne l’exonère pas de petits coups de poignard en douce.

Dans le cadre du budget de la sécu pour 2013 (PLFSS), certains

députés UMP, qui déplorent la sous tarification des actes en secteur

1, ont déposé un amendement pour réduire l’ONDAM de 2,7% à

2,5%, autrement dit pour interdire toute revalorisation.

Au Sénat, certains parlementaires du même parti ont déposé en

catimini un amendement destiné à exclure la PDS en établissement

des fonds d’intervention régionaux (FIR) estimant qu’ils favorisent

trop les praticiens libéraux exerçant en clinique. A travers cet

amendement, ils dénoncent les « différences flagrantes de valorisa-

tion des indemnités d’astreinte entre le secteur public et le secteur

privé », 150 pour les libéraux et seulement 42,13 pour les hos-

pitaliers. Le hic, c’est que les seconds sont salariés et récupèrent de

leurs astreintes.

Après, l’épisode de la loi Bachelot, on peut dire qu’entre l’UMP et

les médecins, l’amour vache continue.

LE CHEF DE L’ÉTAT MUET SUR LA SANTÉ

Au cours de sa très longue conférence de presse, le chef de l’État

n’a pas parlé de la santé. Il faut dire que ce sujet n’a suscité

aucune question de la part des journalistes présents. Toutefois,

contrairement aux déclarations du gouvernement jusqu’à présent,

le Président de la République a mis en doute l’hypothèse de crois-

sance retenue pour l’élaboration du projet de loi de financement

de la sécurité sociale et du projet de loi de finances pour 2013,

fixée à 0,8%.

PARTICIPATION FORMATION DES NON-SALARIÉS

Les membres des professions libérales et non salariées doivent s’ac-quitter chaque année d’une contribution au titre de leur formation.Celle-ci a été modifiée par la Loi de Finance rectificative n° 2012-958 du 16 août 2012. Cette contribution passe de 0,15 % à 0,25% du montant annuel du plafond de la sécurité sociale de l’annéeprécédant l’année de recouvrement (de 0,24 % à 0,34 % si le chefd’entreprise bénéficie du concours de son conjoint collaborateur).

SALAIRES DANS LES CABINETS MÉDICAUX

L’avenant n°59 à la Convention collective du personnel des cabi-nets médicaux est paru au Journal Officiel (arrêté du 5 juillet2012).

Il augmente la valeur du point de la grille de 2,5% au 1er janvier2012, soit une valeur du point qui passe de 6,88 euros à 7,05euros.

A noter que pour les non adhérents à une organisation syndicalesignataire, cette augmentation s’applique à compter de l’extensionet donc de la parution au Journal Officiel.


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ls n°56 - lettre de stomatologie - novembre 2012

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