Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèse

Marc DommerguesService de Gynécologie Obstétrique

Cécile CiangurraIE3M

Groupe Hospitalier Pitié SalpêtrièreUniversité Pierre et Marie Curie Paris 6

AP-HP

Obésité: définitions

DéfinitionIMC = poids/taille2

(kg/m2)

Maigreur <18,5

Référence 18,5-24,9

Surpoids 25-29,9

Obésité modérée (grade 1) 30-34,9

Obésité sévère (grade 2) 35-39,9

Obésité massive (grade 3) > ou = 40

Distribution de l’ IMC des femmes enceintes en France

Enquête nationale périnatale 2013

%

Epidémiologie: obésité et grossesse en France

%

Source: enquête nationale périnatale édition 2013

10% �80 000 naissances avec obésité maternelle1% � 8 000 naissances avec IMC maternel ≥ 40 ?

Prévalence chez les femmes enceintes

• Suède (Willamor E and Cnattingius S, Lancet 2006)

151 025 femmes ayant accouché de leur 1er et 2ème enfants entre 1992 et 2001

- Surpoids 19.0%- Obésité 5.3%

• Seine St Denis (Ducarme G et al, Gynecol Obstet Fertil 2007):

Accouchements à J. Verdier 2002 à 2004 (sauf expulsions avant 22 SA et MFIU):

-Surpoids 23,5%-Obésité 7,5%

Projections à partir des données Obépi

• 25-40 ans: – Obésité: 10-12 %, – 0bésité massive 1%

• 80 000 à 100 000 grossesses avec obésité (IMC >30)

• 8 000 grossesses avec obésité massive (IMC 40 et plus)

EPIDÉMIOLOGIE

Pas de surpoids : 52,7%

24 158 990 Français

Surpoids : 32,3 %

14 807 123 Français

Obésité : 15,0 %6 922 215 Français

ObEpi 2012

Moins de18,5

18,5 à24,9

25,0 à29,9

30,0 à34,9

35,0 à39,9

40,0 ouplus

3,5 %

49,2 %

32,3 %

10,7 %3,1 % 1,2 %

IMC

ObEpi 2012

Epidémiologie de l’obésité hors grossesse

4,7

10,512,9 14,5

19,1 19

6

11,1

15,517,5

19,918,4

18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +

Pourcentage d'obésité selon l'âge et le sexe

HommesFemmes

Obésité(IMC ≥ 30,0)

Obésité sévère (IMC 35-39,9)

Obésité massive(IMC ≥ 40,0)

Femmes 15,7% 3,7% 1,6%

Candidates potentielles à la chirurgie bariatrique

Age moyen femmes opérées = 39 ans

Prise en charge préconceptionelle

• Identification des co-morbidités • Evaluation des risques

– Impact de l’obésité sur la grossesse• Maternel• Fœtal

– Impact de la grossesse sur l’obésité• Recommandations non spécifiques (tabac…)• Nutrition et mode de vie• Orientation en fonction de l’IMC• Folates

Comorbidités

• Glycémie• TSH• Apnée du sommeil• Toxiques• Motricité• PA …

Impact de l’obésité sur la grossesse: risques maternels

• Mortalité maternelle: 1/ 10 000 x4 � 1 / 2 500

• Pré éclampsie: 5% x 2 par 5 points d’IMC

• Diabète gestationnel: 15 % x 2 par 5 points d’IMC

• Hémorragie: Si IMC >35: 5 % x 1,5

• Thrombose: Si IMC > 30: 0,5 % x 2 à 4 � 2,5%

• Césarienne: Si IMC > 35: x 3

• Anesthésie

SOGC 2010Cedergren 2004

Impact de l’obésité sur la grossesse: risques fœtaux

• Macrosomie et PAG Dystocie des épaules– IMC 30-35 : 5% x 2– IMC > 35: 5% x 3 0,1 % X 4 � 0,4 %– IMC > 40: 5% x 4

• Malformations– Spina bifida: 1/2500 x 2,24�1/1100

• Mort in utéro > 28 sa Long terme– IMC 30-35 : 0,3% x 1,5 Obésité ?– IMC 35-40: 0,3% x 2 Métabolisme ?– IMC > 40: 0,3 % x 3

SOGC 2010Cedergren 2004

Impact de la grossesse sur l’obésité

• Prise de poids

• Limitation fonctionnelle– Motrice– Respiratoire– Risque anesthésique

Risque et IMC avant grossesse

• 30-35 (86-100Kg p 1,70m)����Peu différent d’une femme de poids normal

• 35-40 (100-115 Kg p 1,70 m)� Diabète gestationnel

� Pré Eclampsie

• > 40 (115Kg p 1,70m)� Haut risque de toutes complications

• > 50 (140 Kg p 1,70 m)� Risque vital maternel

Recommandations Nutritionnelles avant la conception

• Recommandations HAS 2009 et 2011- Encourager la perte de poids avant la grossesse avec des mesures

diététiques et l’augmentation de l’activité physique en informant des bénéfices

- Aliments riches en folates en préconceptionnel

• Recommandations NICE 2010- Conseiller, encourager et aider les femmes ayant un IMC ≥ 30 kg/m2

à réduire leur poids avant d’être enceintes.- Expliquer que perdre 5 % à 10 % de leur poids aura un effet

bénéfique significatif sur leur santé et va augmenter leurs chances de grossesse.

- Proposer un programme de perte de poids comprenant des mesures alimentaires et de l’activité physique

- Supplémentation: Acide folique 400 mcg, vit D 10 mcg /J

Impact de la perte de poids avant la grossesse

Diminution du risque de diabète gestationnel lors d’une 2ème

grossesse si perte de poids avant la deuxième grossesse

Diminution du risque de macrosomie

Risque de complication fonction de l’IMG immédiatement avant la grossesse

Villamor E et Cnattingius S, Lancet 2006Glazer N et al, Epidemiol 2004

Forsum E et al, Food and Nutrition Research 2013

RECOMMANDATIONS PRISE DE POIDS

IMC avant grossesse

Prise de poids totale (kg)

IOM 2009 SOGC 2010

< 18.5 12.5-18 12.5-18

18.5-24.9 11.5-16 11.5-16

25-29.9 7-11.5 7-11.5

> Ou = 30 5-9 7

IOM (Institute Of Medicine) Guideline revision, Intern J Gynecol Obst, 2012SOGC (Society Of Gynaecologists of Canada) Clinical Practice Guidelines,Intern J Gynecol Obst, 2010

Risque accru de complications périnatales si object ifs dépassés

Prise en charge en cours de grossesse:Premier trimestre

• Glycémie (DT2), TSH, NFS

• Echo 12 sa. Dépistage T21 habituel

• Attention au sur traitement de l’HTA (Brassard++++)

• Dépistage des complications respiratoires si symptômes

• BAT

• Initier la prise en charge nutritionnelle si elle n’est pas déjà mise en place

• Orienter la femme vers les spécialistes d’organes en fonction des co-morbidités

• Si IMC ≥ 40 ou ≥ 35 + comorbidité : orienter vers une équipe obstétricale et nutritionnelle habituée à prendre en charge ces grossesses

Complications respiratoires

Penser aux autres complications de l’obésité…Notamment respiratoires si IMC > 40

-> Polygraphie ventilatoire nocturne pour recherche de syndrome d’apnées du sommeil (SAS) si signes évocateurs avant grossesse ou IMC >40

Ronflements, hypersomnolence diurne (score d’Epworth), asthénie, céphalées matinales

RECOMMANDATIONS DIETETIQUES pendant la grossesse

• Pas de régime strict ni exclusif ni médicament

• Répartition habituelle en macronutrimentsEn général >ou = 1600 kcal/j

• Alimentation variée et équilibréeAliments céréaliers complets ou féculents à chaque repasAu moins 5 fruits ou légumes par jourViandes cuites ou poissons 1 à 2 fois par jour3 produits laitiers par jourPrivilégier MG végétalesLimiter boissons et aliments sucrés

INPES

HAS

COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

• Recherche et prise en charge de troubles du comportement alimentaire

• Attention à une restriction trop importante / frustration / aggravation compulsions

• Proposer des collations pour donner un cadre et aider à gérer d’éventuelles envies ou sensation de faim permanente

Supplémentation

• Obésité maternelle: + de malformations congénitales

Stothard KJ et al, JAMA 2009Mills JL et al, Am J Clin Nutr 2010

• Souvent antécédent de nombreux régimes, fréquentes carences chez l’obèse

�Importance de la supplémentation en folates 0,4 mg/j en préconceptionnel et en début de grossesse

�Dépistage des anémies�Iode�Vit D au T3

ACTIVITE PHYSIQUE

• HAS 2011- « Si les femmes n’avaient pas d’activité physique de loisirs

régulière, elles devraient commencer par des sessions de 15 minutes d'activité continue au maximum, trois fois par semaine, puis augmenter peu à peu pour aboutir à des sessions quotidiennes de 30 minutes ;

- Si les femmes avaient une activité physique de loisirs régulière avant la grossesse, elles devraient être en mesure de continuer, sans effets néfastes ,à condition que cette activité de loisirs soit adaptée. (éviter ski, vélo, sports de combat etc du fait du risque de chute ou de choc) »

� ACOG 2002 et RCOG 2006- 30 min d’activité physique modérée par jour au moins 5 jours /7

Effets des interventions sur le mode de vie et l’alimentation pendant la grossesse

Prise de poids maternel

Thangaratinam S et al, BMJ 2012

Différence de prise de poids en Kg

Interventions et poids du nouveau né

Thangaratinam S et al, BMJ 2012

Différence de poids en grammes

Interventions et morbidité du nouveau né

Thangaratinam S et al, BMJ 2012

Prise en charge au deuxième trimestre

• diabète gestationnel si le premier dépistage est négatif

• NFS

• Suivi pondéral et nutritionnel

• Troubles associés: urinaires, ostéoarticuaire…

• Programmer une consultation anesthésique tôt afin d’évaluer

o L’accessibilité des voies respiratoireso Les accès veineuxo Compléter l’évaluation des co-morbidités

Prise en charge au troisième trimestre

• Attention à la dyspnée• SAS• EFR: syndrome restrictif et obstructif• Reflux

• Suivi des co morbidités

• Anesthésie• RCIU / Macrosomie

�Echo 28 -32 – 36 si diabète, HTA, IMC > 40

• Voie et terme d’accouchement (Si IMC > 40 discuter 39 sa)

• Conditions matérielles de l’accouchement

• Post Partum (allaitement, prévention thrombo embolique…)

Naissance

AccouchementMoyens adaptés et équipes entrainéesCésarienne en urgenceAnalgésieDéclenchement

Suites de couchesPrévention du risque thromboembolique

HBPM préventif si risque de thrombose> 3 %(ex césarienne et IMC >40)

Surveillance prolongée en SSPI en cas de césarienne et d’IMC élevé (selon comorbidités). Le seuil d’IMC et la durée de surveillance sont à discuter au sein de l’équipe.

Grossesse et chirurgie bariatrique

• Morbidité obstétricale: IMC en début de grossesse

• Risque fœtal et maternel des carences

• Complications chirurgicales spécifiques

Indications de la chirurgie bariatrique

• IMC ≥ 40 kg/m2 ou bien IMC ≥ 35 kg/m2 + au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (HTA, SAS, DT2, maladies ostéoarticulairesinvalidantes, NASH etc)

• Après échec d’un ttt médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois ;

• Patients bien informés, acceptant nécessité suivi à long terme

• Evaluation et PEC pluridisciplinaireHAS 2009

Techniques chirurgicales

ANNEAU GASTRIQUE

BYPASS GASTRIQUE

SLEEVE GASTRECTOMIE

interventions en France 30 000 en 201147 544 en 2014

(Martincic, R Epid Santé Pub 2017)

Recommandations HAS 2009

• S’assurer de l’absence de grossesse au moment de la chirurgie

• Informer les patientes de la nécessité de programmer la grossesse:

- Après stabilisation du poids (12-18 mois)- Contraception post-opératoire pdt cette période- Informer du rebond de fertilité notamment si

SOPK• Idéalement consultation préconceptionnelle:- Évaluation de la courbe pondérale- Bilan vitaminique, correction des carences- Supplémentation en folates ++

Recommandations HAS 2018 : Peropératoire

• Quelle intervention préférer– Prudence sur la chirurgie restrictive

• Délai– 12 mois idéalement– Attention aux opérées « anciennes « sans suivi

• Contraception– Organisée avant la chirurgie– Privilégier les C à longue durée d’action

Recommandations HAS 2018 Suivi de grossesse après chirurgie

• Multidisciplinaire– Médecin avec expérience de chirurgie bariatrique– Anticiper évènements (recours si urgence)

• Dépistage croissance fœtale renforcée– 28 (hors recommandations)– 36

• Dépistage diabète– avant G : GAJ et HbA1C (diabète si ≥ 1,26, pré

diabète si 1-125) – T1: GAJ (diabète si ≥ 1,26, diabète gesta si 0,92-

125) – HGPO ou séries de glycémies– T3: répéter si gros foetus ou hydramnios

Recommandations HAS 2018 Suivi de nutrition pendant grossesse après chir

• Objectif de poids– IOM– Ne pas desserrer systématiquement l’anneau

• Supplémentation (dès avant la grossesse)– Multivitamine avec peu de vit A– Selon type de chir

• Dosages– Standard– Si vomissements– Interprétation adaptée

Post partum

• Prévenir pédiatre• Pas d’ains si bypass• Suivi nutritionnel à long terme

Délai de conception Optimal après chirurgie ?

• Les recommandations françaises, américaines, et européennes préconisent un délai minimum de 12 mois avant d’envisager une grossesse

• Données de la littérature peu concluantes- Revue de 2008 (Maggard MA et al, JAMA 2008)

résultats variables selon études (15 études mais faibles effectifs)

- Etude rétrospective, registre danois (Kjaer MM et al, Obes Surg, 2013)

286 accouchements entre 2004 et 2010 après bypass158 ♀ont débuté leur grossesse dans la 1ère année vs 128 après� Pas de différence sur les complications maternelles ou

néonatales d’une grossesse entre les 2 groupes

Délai de conception Optimal après chirurgie ?

• Pas de donnée ou description de l’état nutritionnel sur ces études

• Etude prospective brésilienne sur effet du délai de conception post bypass sur l’anémie maternelle durant la grossesse

�Anémie + fréquente avec recours à la transfusion ou au fer par voie intraveineuse + fréquent chez des femmes enceintes après bypass quand grossesse a lieu plus de 4 ans après la chir vs avant

Nomura RMY et al, Obes Surg 2011

Prise de poids pendant la grossesse après chirurgie

• Prises de poids très variables selon les études

Guelinckx I et al, Hum Reprod Update 2009 Dell’Agnolo CM et al, Obes Surg 2011

Lesko J et al Obst Gynecol 2012

Conseils diététiques après chirurgie

• Fractionner en 3 repas et 2 collations• Tenir compte des intolérances alimentaires

(viande ++) et utiliser les équivalences• Manger lentement dans le calme • Petites bouchées, mastication suffisante• Boire et prendre les médicaments à distance

des repas• Diversifier pour éviter les carences• Aliments riches en fer et riches en calcium

Modalités du dépistage du diabète gestationnel après bypass

• Problème du risque de « dumping syndrome »

• Quelle interprétation des chiffres lors d’une HGPO ? (absorption + rapide des glucides)

• En pratique, pas de recommandation Essai HGPO et si mal tolérée glycémies veineuses

à jeun et post-prandiales vers 24-28 SA

Complications nutritionnelles graves: case report après bypass

référence Délai post op

Delta poids

Vit? Manifestations fœtales Anomalies biologiques

VITAMINE

B 9

Moliterno et al. 2008

- 1 an -57 kg - Non Anomalie fermeture tube neural L5 S1

Dosage mère B9 et B12 normaux mais après recharge

Haddow et al. 1986

-2 ans-8 ans-7 ans

-?-?-?

-Non-Non-non

-Anencéphalie-Spina bifida-Anencéphalie et lésion rachis lombaire

B12 bas dans 3 cas et B9 bas dans 1 cas (non doc dans 2) chez mère

Martin et al. 1988

- 2 ans ? non NR ?

VITAMINE

B 12

Celiker et al. 2009

- 6 ans ? grossesse

- Neonat 4 mois: pancytopénie, macrocytose, ralentissement développement psychomoteur (atrophie corticale)

- B 12 basse enfant + mère - allaitement exclusif maternel

Campbell et al. 2005

- 3.5 ans ? non NR Exploration J10

- B 12 basse enfant + mère

Grange et al. 1994

- 2 ans - 45 kg

Multi (B12: 8 µg)

Vomissements, anémie mégaloblastique et neutropénie, retard de croissance à 5 mois

- allaitement exclusif maternel- B 12 basse enfant + mère

Complications nutritionnelles graves: case report

réf Délai post op

Delta poids Supplément vitamines

Manifestations fœtales Anomalies biologiques

VITAMINE

K

Von Mieghem2008

-AGA(2 ans)

-21 kg -19 kg pdt grossesse

-Vomissement (déplacement AG) -Fer, B12, B9

-Hémorragie cérébrale - déficit en vitamine K mère

Eerdekes et al. 2010

- AGA (2 ans)

- AGA (NR)

-AGA (NR)

- DBP (NR)

-DS(1 an)

-21 kg -19 kg

-NR -23 kg

-NR

-Perte de poids non chiffrée

-NR- malnutrition

-Non ni diet -vomissements

- non- Vomissements

-NR

-NR

- 31 SA: Hématome sous dural, hémorragie intraventriculaire, HTIC –décès- 28 SA: hémorragie intraventriculaire – décès

- 39 SA, irritabilité J3 et hématome sous dural --retard mental- hypotonies, apnées, convulsions. Hémorragie sous arachnoïdienne et œdème cérébral- malformation squelettiques, décès

-Déficit en vit K avec TP 10% mère et enfant (+ déficit protéines et vitamine A)

-Vit K?

-TP enfant 16%

- TP enfant 53%

- carence maternelle en vitamine K

Complications nutritionnelles graves: case report

réf Délai post op

Delta poids Supplément vitamines

Manifestations fœtales Anomalies biologiques

VITAMINE

A

Huerta S et al

2002a

DBP13 ans

Refus suppl par peur pr son bébé

Naiss 34 AS+5j, RCIU, acuité visuelle anormale,

probable dommages rétiniens irréversibles

Mère: anémie sévère, hypoalbuminémie,

carences en vit A, vit E, Vit D, zinc, calcium

Bébé: vit A indétectable

Smets KJ et al 2006

DBP8 ans

Suppl orale et IVNaiss 37SA, microphtalmie,

pli simien bilatéral

Mère: déficit documenté en vit A entre 16 et 24

SABébé: ND

Gilrichrist H et al 2010

DBP 7 ans

Suppl oraleMicrophtalmie, hypoplasie

nerf optiqueMère: déficit vit A sévèreBébé: vit A indétectable

Substitution vitaminique pendant la grossesse

• Ex -Azinc optimal 1/j-Gynéfam 1 /j-Vitamine B121000µg une ampoule à boire ts les 15j-Calcium 1000mg/j + vit D 400 ui/j-Tardyféron 2/j-Folates 5mg /j avant et début grossesse

• Adaptation selon dosages (à chaque trimestre et pendant l’allaitement)

• Attention aux vitamines A et D: risque de tératogénicité ou toxicité

Prise en charge spécifique de l’anneau

• Pas d’étude randomisée serrage /dessérage anneau pendant la grossesse

Jefferys AE et al, Cochrane Databse Syst Rev 2013

• Discussion sur les bénéfices /risques-Serrage maintenu: Tolérance dig / complications chirurgicales /

risque de retard de dvpt ou croissance fœtale par dénutrition- Dessérage: prise de poids/complications liées à la prise de poids

EN PRATIQUE• Anneau desséré en fonction de la tolérance digestive

(vomissements etc) et des variations de poidsPuis systématique au dernier trimestre

Complications chirurgicales

• BYPASS22 case report de hernie interne

après bypassdont 2 décès maternels (9%) et

3 décès de fœtus (13%)Exploration chirurgicale à

réaliser en urgenceLeal-Gonzalez R et al, Intern Journ of Surg

Case Report 2013

• ANNEAUCas de bascule de l’anneau,

d’ulcère gastrique perforé , de péritonite sur infection du boitier avec mort foetale, nécrose de la petite poche

Erez O et al, Am J Obstet Gynecol 2004Gaudry P, Gynecol Obstet Fertil 2006

� Signes d’ALERTE

� Douleurs abdominales brutales, permanentes ou déclenchées par les repas

� Vomissements aux solides et liquides déclenchés par l’alimentation

� Ex gynéco normal

� Contacter le chirurgien digestif

CONCLUSION (1)

• Augmentation de la prévalence de l’obésité et très forte augmentation de la chirurgie bariatrique

• Favoriser la perte de poids avant la conception et limiter la prise de poids pendant la grossesse

• Place de la diététicienne ++• Activité physique ++

• Bilan métabolique avec glycémie à jeun précoce et dépistage des autres comorbidités de l’obésité

CONCLUSION (2)

• Programmer la grossesse après chirurgie bariatrique (poids stabilisé /correction des carences)

• Contraception post opératoire• Suivi avec nutritionniste référent• Supplémentation et surveillance des carences • Conseils spécifiques (fractionner, mastiquer,

intolérances alimentaires etc)• Rares complications chirurgicales mais gravissimes et

survenue tardive possible

Impact de l’obésité sur la grossesse

• Fertilité diminuée• Malformations

– Légère augmentation– Echographie difficile

• Diabète gestationnel• Pré Eclampsie• Thrombose veineuse des MI• Dystocie

– Macrosomie– Contractilité utérine

• Hémorragie du post partum• Complications anesthésiques

Impact de la grossesse sur l’obésité

• Prise de poids

• Limitation fonctionnelle– Motrice– Respiratoire– Risque anesthésique

Impact de l’IMC sur la prise en charge de la grossesse

• 30-35 (86-100Kg p 1,70m)– Peu différent d’une femme de poids normal

• 35-40 (100-115 Kg p 1,70 m)– Diabète gestationnel– PE

• > 40 (115Kg p 1,70m)– Idem + dystocie

• > 50 (140 Kg p 1,70 m)– Risque vital maternel

Consultation préconceptionnelle

• Conseils non spécifiques

• Information sur la grossesse dans le contexte d’obésité

• Revoir la prise en charge de l’obésité (y compris by pass…)

• Co-morbidité– Diabète– Thyroïde

Suivi de grossesse

• Nutrition – Carences– Alimentation– Activité physique– Apnée du sommeil– Insuffisance respiratoire…

• Obstétrique– Dépistage renforcé du diabète– Prévention du risque anesthésique– Discussion de la voie d’accouchement dans les cas

les plus graves

Cas de l’anneau gastrique

• Pas de mesure spécifique– Desserrer ?– Selon tolérance

• Attention aux complications aigues

Cas du By Pass

• Délai avant la grossesse– Mais les complications avec délai bref restent

rares

• Suivi nutritionnel– Supplémentations

• Exceptionnelles hernies internes

Place de la césarienne systématique

• Obésités extrêmes avec risque anesthésique majeur ?

• Pas de seuil clairement établi

• Accouchement voie basse préférable

• Organisation pour faire face à l’urgence

Centralisation des soins?

• IMC > 50: sûrement

• IMC > 40: ?

Facteurs de risque de thrombose post partum

Facteurs de risque x 6 (seuil d’action si césarienne)

Risque de thrombose identifié à l’accouchement

• Traitement préventif 6 semaines si risque > 30/1000

• En cas de césarienne, 30 / 1000 correspond à X 6

• En cas d’accouchement voie basse, 30/ 1000 correspond à x15 ou x30:

– HPP grave– Infection grave– …