NANCY, 17 octobre 2013

Nucléaire : de la perception du risque radiologique à la réalité Partie 2

MISE EN PERSPECTIVE DES RISQUES LIÉS À L’EXPOSITION AUX RAYONNEMENTS IONISANTS

Jacques ORGIAZZI Ancien chef de Service d’Endocrinologie Centre Hospitalier Lyon-Sud Hospices Civils de Lyon et Université Claude-Bernard Lyon 1

DÉCLARATION D’INTÉRÊT - TRANSPARENCE

Membre expert du Conseil Scientifique Santé & Énergies d’EDF

ÉLÉMENTS DE CONTEXTE ET RAPPELS

18%

8%

4%

3,5%

2,5%

2%2%

2%<1%

57%

Tabac

Alcool

Agents infectieux

Obésité/Surpoids

Manque d'exercice physique

Exposition aux UV

Traitements hormonaux

Expositions professionnelles

Rayonnements ionisants

Autres causes

LES FACTEURS DE RISQUE DE CANCER

Académie de Médecine 2007

FACTEURS DE RISQUE DE CANCER APRÈS EXPOSITION AUX RI

RAPPELS DES FONDAMENTAUX

Facteurs liés au rayonnement ionisant : – La dose

– Autres facteurs physiques (nature, débit de dose)

Facteurs liés à l’individu : – Jeune âge à l’exposition

– Organe irradié, notamment la thyroïde

CAS DU CANCER DE LA THYROÏDE ET IRRADIATION EXTERNE

LA GLANDE THYROÏDE

trachée

isthme

lobes

lobe pyramidal

cartilage thyroïde

12

48 46

118

58

18 9

<10 10-19 20-24 25-29 30-34 35-39 ≥ 40 Années

Nombre de cas

nombre de sujets : 2 634 âge à l'irradiation < 16 ans nombre de cancers thyr. : 309

Nombre de cancers thyroïdiens radio-induits en fonction du délai d'apparition

IRRADIATION EXTERNE - DÉLAI D’APPARITION APRÈS RADIOTHÉRAPIE

(Schneider A.B., JCEM, 1993)

< 10 10-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40

12

48 46

118

58

18 9

POINTS ESSENTIELS

1. Risque plus élevé chez la fille que chez le garçon

2. Effet de l’âge - Risque de cancer de la thyroïde

3. Chronologie de la survenue du cancer

4. Relation dose-risque de cancer

• risque significatif pour dose 100 mGy • relation linéaire entre 0,1 et 5 Gy • au-delà, stabilisation puis diminution du risque • excès de risque pour une irradiation reçue avant l’âge de

15 ans

→ 7,7 (IC 95% : 2,1 – 28,7) par Gy

CAS DU CANCER DE LA THYROÏDE ET IRRADIATION INTERNE SITUATIONS ACCIDENTELLES

• Contamination irradiation interne

• Tchernobyl

• Fukushima

• Comparaison Tchernobyl et Fukushima

LA GLANDE THYROÏDE

Scintigraphie thyroïdienne normale

trachée

isthme

lobes

lobe pyramidal

cartilage thyroïde

LA GLANDE THYROÏDE

trachée

isthme

lobes

lobe pyramidal

cartilage thyroïde

stroma

colloïde

iode

SITUATION ACCIDENTELLE : LA CONTAMINATION INTERNE

Inhalation d’isotopes radioactifs … de l’iode

Ingestion d’aliments contaminés

• Lait

• Végétaux cultivés en plein air

• Aliments marins si milieu contaminé

Le degré d’irradiation est une fonction inverse du volume de la thyroïde

15-20 g

4-6 g

0,3-2 g

1. Petit volume de la glande

2. Réplication cellulaire très active dans l’enfance → exposition accrue de l’ADN ? En revanche, taux de réplication très faible chez l’adulte

LA THYROÏDE DE L’ENFANT: L’ORGANE LE PLUS SENSIBLE À L’ACTION CANCÉROGÈNE DES RADIATIONS IONISANTES

SITUATION ACCIDENTELLE et RISQUE DE CANCER DE LA THYROÏDE - TCHERNOBYL

Situation territoires contaminés

– 134/600 personnels présents, gravement irradiés (0.8-16 Gy corps entier)

• 28 sont morts dans les 3 mois

– 2 millions d’enfants vivaient dans les régions contaminées par les iodes radioactifs

• Dose à la thyroïde > plusieurs centaines de mGy

– Inhalation et contamination alimentaire, carence en iode

Facteurs d’aggravation • Nature de l’accident

• Carence en iode de la population

• Absence de gestion de crise

• Contexte d’instabilité politique ex URSS

0,2 1,5

IMPACT SUR LA THYROÏDE

Doses estimées à la thyroïde • Populations contaminées : < 0.05 mGy à >2 Gy • Enfants :

• Moyenne à 0.58 Gy, médiane à 0.23 Gy • Avec doses individuelles jusqu’à 33 Gy

• Doses plus élevées en milieu rural qu’urbain à niveau similaire de contamination (carence iodée et alimentation)

Bilan 2010 – 2012 • Depuis 1990 : 7 000 jeunes contaminés ont développé un cancer de la thyroïde (âge < 18 ans lors de l’accident) • Risque plus élevé pour les enfants les plus jeunes • Risque augmenté selon la dose d’irradiation délivrée à la thyroïde • Risque non augmenté pour les personnes nées plus d’un an après l’accident

From Cardis E et al., J Natl Cancer Inst, 2005; 97: 724

KI post-accident

Non Oui

Riche

3,5 1,1

Pauvre

10,8 3,3

Iode environnement

OR de cancer / dose de 1 Gy

RISQUE DE CANCER THYROÏDIEN ET CONTAMINATION PAR IODE RADIOACTIF: IMPACT DU STATUT EN IODE Etude cas-témoin Biélorussie et Russie

Un environnement optimal en iode ainsi qu’un apport d’iode au moment de la contamination

protègent des effets délétères des RI

AUTRES EFFETS SANITAIRES

Leucémies

• Chez les enfants • Pas d’augmentation de l’incidence de leucémie induite par

irradiation durant les 5 années post-accident European Childhood Leukaemia-Lymphoma Study (ECLIS) - registres Europe, études nationales Russie et Biélorussie

• Autres études : données contradictoires (Ukraine +; Biélorussie ; Russie 0)

• Chez les adultes • Sur-risque (non significatif) de leucémie lymphoïde chronique et non-

lymphoïde chronique ? Autres conséquences : Cataracte, conséquences psychologiques et sociales, pathologies cardiovasculaires, …

TCHERNOBYL et RISQUE DE CANCER DE LA THYROÏDE – EN FRANCE

0,2 1,5

Incidence cancer papillaire / 105 personnes

Calvados Bas Rhin

1982-86 1.59 (0.9-2.2) 1.36 (0.9-1.8)

1987-91 3.68 (2.7-4.6) 1.43 (0.9-1.9)

1992-96 6.81 (5.6-8.0) 2.70 (2.1-3.3)

IRRADIATION THYROÏDIENNE MAXIMALE Adulte 0,5 - 2 mGy 5 ans 6,5 - 16 mGy

< 0,2 mSv

0,6 mSv

0,8 mSv

1,5 mSv

LA FRÉQUENCE DU CANCER DE LA THYROÏDE AUGMENTE DANS LE MONDE … CONTROVERSE !

• Incidence mondiale x 2-3 chez les adultes depuis les années 70, sans accroissement de la très faible mortalité

• Mais, variations géographiques majeures (pays « développés » +++)

• Augmentation surtout des « petits cancers » (< 2cm de diamètre)

Pourquoi cette augmentation ? • La « sur-médicalisation » (?)

• Forte prévalence (36%) de petits cancers latents de la thyroïde ( données des examens autopsiques systématiques) • Dépistage « trop sensible » conduisant à une prise en charge excessive

• Facteurs favorisants ? • Radiations (retombées ? médicales diagnostiques, scanners et autres examens

radiologiques ?) • Xénobiotiques ? • Obésité, stéroïdes sexuels, parité • Susceptibilité individuelle ?

• Séïsme de force 9.0

• Tsunami - 7 vagues successives

• Inondation de 561km2

• 25 000 victimes (personnes décédées ou disparues)

Drame de Fukushima 11 mars 2011

Tchernobyl

Fukushima

From : Shunichi Yamashita - Fukushima Medical University « Fukushima Nuclear Power Plant Accident and Comprehensive Health Risk Management “ 2013

COMPARAISON TCHERNOBYL - FUKUSHIMA : DOSE À LA THYROÏDE CHEZ LES ENFANTS

Mean: 580mSv

Maximum 35 mSv but almost all less than 1mSV

SYSTÈME DE SURVEILLANCE - MAI 2011

Surveillance de base des 2 millions de résidents de Fukushima

Surveillance ciblée :

• Thyroïdienne par échographie de 360,000 sujets de 0-18

ans lors de l’accident

• Bilan médical complet des 210,000 sujets évacués au total

• Bilan psycho-social des mêmes sujets

• Suivi des 16 000 femmes enceintes et allaitantes au

moment de l’accident

Du 9.10.2011 au 31.03.2012

38 114 sujets échographiés

- Gr. A: 99,5%: normalité ou nodule<5 mm, kyste<20 mm

- Gr. B: 0,5%: nodule >5 mm

- Gr. C: 0%: lésion sérieuse

Gr. B: 186 sujets

- ponction-biopsie indiquée chez 76

12 cas suspects ou malins

cancer confirmé chez 12/12

SURVEILLANCE DE LA THYROÏDE

L’ESSENTIEL À RETENIR

• Meilleur dépistage des cancers thyroïdiens

• La thyroïde est radio-sensible avant l'âge de 15 ans

• Le risque de cancer de la thyroïde

– est dépendant de la dose délivrée à la thyroïde

– est dépendant de l’âge à l’exposition

• Pas d'effet cause-effet thyroïdien décelable pour des doses < à 100 mSv

• En cas d’accident nucléaire : prévention de l'irradiation par prise d'iodure de potassium, une mesure simple et efficace