anap guide cooperations part2 v20110304
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Guide mthodologiquedes cooprations territorialesFormes juridiques
Janvier 2011
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2 Janvier 2011
Guide mthodologique des cooprations territoriales
Version 1 Janvier 2011 Premire version du document
Contacts Alain ARNAUD ([email protected])
Hlne LEHERICEY ([email protected])
Rsum
Parce que le talent de chacun fait la force de tous , le guide mthodologique des cooprations territoriales a pour objectif daider les Agences rgionales de sant (ARS) et les tablissements de sant et mdico-sociaux dans le choix et la mise en oeuvre des structures de coopration. Aprs avoir dtaill les raisons pour lesquelles les tablissements cooprent (lamlioration de laccs aux soins pour la population dun territoire, la rarfaction des moyens humains, la recherche dconomies dchelle, par exemple), il se penche sur les pralables la mise en place dune coopration, notamment en termes didentification et de gestion des risques associs aux cooprations. Dans une troisime partie, une mthode de conduite de projet adapte une action de coopration est propose.
La lecture de ce guide pourra tre complte par celle de la prsentation des diffrentes formes juridiques de coopration utilisables et des thmatiques qui sont rgulirement sollicites lors de la mise en oeuvre dune coopration (statut des personnels, rgime des autorisations, place du patient). L ANAP met aussi la disposition de tous des outils oprationnels et concrets (protocoles daccord, modles de convention) pour mettre en oeuvre une coopration. Tous ces docu-ments complmentaires sont disponibles en tlchargement sur le site Internet de lANAP.
Summary
Because when we unite the talents of everyone it improves the system as a whole, the goal of the methodology guide for territorial cooperation is to assist Regional Health Agencies (ARS), healthcare and medico-social facilities in choosing and implementing the structures of cooperation. After detailing why facilities coope-rate (e.g. improved healthcare access for a territorys population, scarcity of hu-man resources, economies of scale, etc.), the focus is put on the prerequisites for setting up such cooperative efforts, in particular with respect to identifying and managing the related risks. In part three, a method for conducting projects suited to cooperative action is proposed.
The reading of this guide may be supplemented by reviewing the presentation of different workable legal forms of cooperation and the set of themes which are regularly requested as references when implementing cooperation (staff status, authorization system, the role of patient, etc.). The ANAP also provides to eve-ryone the operational and practical tools (protocol agreements, agreement tem-plates, etc.) to implement cooperation. All these supplementary documents can be downloaded from the ANAPs website
Mots-cls Coopration / Partage / Territoire / Filire de soins / Loi HPST / Ressources humaines / quipements lourds / Plateaux techniques / Systmes dinformation / Immobilier / ARS / tablissements de sant / tablissements mdico-sociaux / Patients
Keywords
Cooperation / Sharing / Territory / Healthcare sector / HPST (Hpital, patients, san-t, territoires or Hospital, patients, health, territories) Law / Human resources / Heavy equipment / Technical support centers / Information systems / Facilities / ARS (Agences Rgionales de Sant or Regional Health Agencies) / Healthcare facilities / Medico-social facilities / Patients
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Guide de lecture
Afin de vous faciliter la lecture de ce guide, lANAP a choisi de le prsenter en plusieurs volumes dont la consultation peut tre autonome ou au contraire simultane.
Le prsent guide de lecture a pour objet de vous permettre didentifier de manire synthtique le contenu de chacun de ces volumes afin de vous orienter rapidement vers la partie qui vous intresse plus particulirement. Cette prsentation vous conduira ainsi apprhender la manire dont lANAP a conu cet outil pdagogique.
Le Guide mthodologique des cooprations territoriales, proprement parler, est ainsi constitu de quatre volumes :
Avant daborder les aspects purement techniques de mise en uvre dune action de coopration, lANAP a souhait revenir sur le projet de coopration en tant que tel.
Le volume 1 du guide sadresse donc spcifiquement aux acteurs du terrain qui envisagent un projet de coopration ou qui le dbutent.
Ainsi le guide rappelle les raisons qui peuvent conduire des tablissements ou acteurs de sant vouloir ou devoir cooprer. Il prsente ce que sont, selon lANAP, les pralables une action de coo-pration et enfin, il dcrit une mthode de conduite de projets adapte aux projets de coopration.
Le volume 2 prsente dans le dtail les dix-sept formes juridiques de coopration diffrentes pour vous permettre de choisir LE bon outil juridique en fonction de la thmatique et/ou des acteurs de la coopration que vous envisagez.
LANAP a choisi de consacrer une fiche, construite sur la base dune architecture identique, pour cha-cun des diffrents modes de coopration, quils soient de type conventionnel, quils reposent au con-traire sur la constitution dune nouvelle personne morale (mode organique) ou laissent un choix entre ces deux formules.
Au-del des aspects techniques abords par chacune de ces fiches (identification des membres pos-sibles, modalits de cration, de fonctionnement, consquences sur les personnels etc.), chaque fiche donne un clairage sur les domaines dactivit dans laquelle elle est susceptible dtre mise en uvre.
Le volume 3 regroupe diverses notes relatives aux thmatiques sollicites lors de la mise en uvre des cooprations. Cette partie du guide peut tre perue comme un complment la partie consacre aux formes juridiques de coopration.
En effet, elle offre une tude transversale de certaines thmatiques que lon retrouve systmatique-ment dans un projet de coopration, quelle que soit la forme juridique support de cette coopration.
Lobjectif est ici dapporter au lecteur une porte dentre transversale aux diffrents modes de coo-pration. Ce volume se dcline donc sous la forme de notes thmatiques parmi lesquelles on peut ci-ter, titre dexemple, celles relatives au statut des personnels, au rgime des autorisations ou encore la place du patient dans les cooprations.
Le volume 4 sinscrit dans la continuit des parties prcdentes qui ont eu pour objectif de fournir au responsable dun projet de coopration des outils oprationnels et des rponses des questions
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techniques. Cette quatrime partie regroupe ainsi diffrents supports ayant t utiliss par des ac-teurs de sant lors de la mise en place dune coopration : protocole daccord, modles de con-vention, statuts dassociation
Enfin, le guide des cooprations est complt par deux annexes.
La premire est consacre la prsentation de vingt monographies pilotes par lANAP sur des thmatiques diffrentes. Ces monographies ont t menes dans le cadre du retour dexpriences que lANAP a conduites sur les cooprations menes par les tablissements et dont lobjet tait didentifier les facteurs cls de succs et, pour chaque thmatique de coopration, de distinguer la dmarche mise en uvre et dvaluer les outils utiliss. Le bilan, ainsi dress de cooprations dj engages, a permis dorienter la rdaction du prsent guide.
Les thmatiques abordes par ces monographies adressent les projets de territoire, les filires de sant, les ressources humaines, les plateaux techniques lourds, la biologie, la pharmacie, la logistique, les systmes dinformation et la construction immobilire. Elles refltent diffrentes formes juridiques de coo-pration et ont mobilis des acteurs publics ou privs, la fois sur le champ sanitaire ou sur le champ mdico-social.
Afin daccompagner le processus de mise en uvre des nouveaux instruments de coopration que sont les CHT et les GCS (version HPST), la DGOS a lanc un appel projets prfigurateurs, les projets slectionns bnficiant dune contribution financire pour se faire assister dans la dfinition de la m-thodologie et la prparation de leur projet de coopration.
Cet appel projets a t men via les ARS. Il a conduit la remise de notes de cadrage strat-giques dcrivant chaque projet, la faon dont il participe loffre de soins sur le territoire considr, les gains defficience quil peut gnrer, ainsi que les modalits selon lesquelles il a t mis en uvre.
Lannexe 2 vous prsente ainsi quelques unes de ces notes de cadrage stratgique dont il nous est apparu quelles pouvaient vous aider, sur la base dexemples trs concrets de coopration, identifier des enseignements gnralisables en termes de moyens mettre en uvre, de mthodologie retenir, dingnierie dvelopper.
Nous esprons ainsi que ce guide, dans ses diffrentes dimensions, vous apportera les claircisse-ments qui vous paraissent utiles la conduite ou la poursuite de votre projet de coopration.
Bonne lecture !
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Sommaire Guide de lecture .................................................................................................................................... 3
Prambule ............................................................................................................................................. 6
La Communaut Hospitalire de Territoire ............................................................................................ 7
La Fdration mdicale inter-hospitalire ........................................................................................... 15
La Convention de coopration ............................................................................................................ 19
La Clinique ouverte ............................................................................................................................. 25
La Communaut dtablissements de sant ........................................................................................ 29
Le Rseau de sant ............................................................................................................................. 33
Le Groupement de coopration sanitaire de moyens.......................................................................... 37
Le Groupement de coopration sanitaire tablissement de soins .................................................... 59
Le Groupement de coopration sanitaire (GCS crs antrieurement la loi HPST) ........................... 81
Le Groupement de coopration sociale et mdico-sociale (GCSMS) ................................................... 95
LAssociation Loi 1901 ...................................................................................................................... 111
Le Syndicat interhospitalier ............................................................................................................... 123
Le Groupement dintrt public (GIP) ................................................................................................ 129
Le Groupement dintrt conomique (GIE) ...................................................................................... 139
Le Groupement demployeurs ........................................................................................................... 149
LEtablissement public de sant interhospitalier (EPSI) ..................................................................... 157
La Cooprative hospitalire de mdecins ......................................................................................... 161
Tableau synthtique des formes de coopration conventionnelles .................................................. 167
Tableau synthtique des formes de coopration fonctionnelles ....................................................... 172
Remerciements .................................................................................................................................. 183
Les dveloppements qui suivent ne peuvent se substituer des recommandations ou des conseils de nature juridique ou fiscale ou comptable .
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Prambule
Ces formes juridiques de cooprationdonnant pas lieu la cration dune personne morale et sous la forme de cooprations organiques, donant lieu, quant elles, la cration
Cooprations fonctionnelles
La Communaut Hospitalire de Territoire
La Fdration mdicale interhospitalire
La Convention de coopration
La Clinique ouverte
Cooprations susceptibles dtre soit fonctionnelles, soit organiques
La Communaut dtablissements de sant
Le Rseau de sant
Cooprations organiques
Le Groupement de coopration sanitaire de
Le Groupement de coopration sanitaire loi HPST)
Le Groupement de coopration sanitaire (GCS crs antrieurement la loi HPST)
Le Groupement de coopration sociale et mdico
LAssociation Loi 1901
Le Syndicat interhospitalier
Le Groupement dintrt public (GIP)
Le Groupement dintrt conomique
Le Groupement demployeurs
LEtablissement public de sant interhospitalier (EPSI)
La Cooprative hospitalire de mdecins
LES FICHES DECRIVANT LES FORMES JURIDIQUE
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formes juridiques de coopration sorganisent sous la forme de cooprations fonctionnelles, ne donnant pas lieu la cration dune personne morale et sous la forme de cooprations organiques, donant lieu, quant elles, la cration dune nouvelle personne morale.
Cooprations fonctionnelles
ommunaut Hospitalire de Territoire
Fdration mdicale interhospitalire
Cooprations susceptibles dtre soit fonctionnelles, soit organiques
Communaut dtablissements de sant
Groupement de coopration sanitaire de moyens (GCS issus de la loi HPST)
Groupement de coopration sanitaire tablissement de soins (GCS issus de la
Groupement de coopration sanitaire (GCS crs antrieurement la loi HPST)
Groupement de coopration sociale et mdico-sociale
Groupement dintrt public (GIP)
Groupement dintrt conomique (GIE)
ement public de sant interhospitalier (EPSI)
de mdecins
LES FORMES JURIDIQUES SONT A JOUR DES DISPOSITIONS EN VIGUEUR AU
sorganisent sous la forme de cooprations fonctionnelles, ne donnant pas lieu la cration dune personne morale et sous la forme de cooprations organiques, don-
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R AU 1ER OCTOBRE 2010.
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La Communaut Hospitalire de Territoire
Textes et dispositions applicables
Le dispositif Communaut Hospitalire de Territoire
a t cr par la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009
dite loi HPST.
Elle est rgie par les articles L. 6132-1 L. 6132-8 du
Code de sant publique.
Le dcret n 2010-438 du 30 avril 2010 a dfini les
diverses dispositions applicables aux CHT. Il a gale-
ment codifi larticle R. 6132-28 du CSP les documents
devant accompagner une demande de modification ou
de confirmation d'une autorisation dactivit de soins ou
d'installation d'quipements de matriels lourds dans le
cadre dune communaut hospitalire de territoire.
Objet de la coopration
La loi prvoit que la CHT a pour objet de mettre en
uvre une stratgie commune et de grer en commun
certaines fonctions et activits grce des dlgations
ou des transferts de comptences entre les tablisse-
ments publics de sant et grce la tlmdecine.
Capital social
La CHT est une coopration conventionnelle qui ne cre
pas de personnalit morale distincte de ses membres. Il
ny a pas de capital social.
Dure
Les textes actuels ne mentionnent aucune dure concer-
nant les CHT. Il convient de considrer quune CHT peut
tre cre pour une dure indtermine ou pour une
dure dtermine.
Formation/adhsion/excution/extinction
La loi dfinit les modalits de prparation et de forma-
tion dune convention de communaut hospitalire de
territoire. En revanche, les conditions dadhsion,
dexcution et dextinction de ladite convention devront
tre dfinies par les partenaires.
Concernant la formation
La formation ou la conclusion dune CHT suppose la
signature dune convention portant constitution de la
communaut hospitalire de territoire. Un tablissement
public de sant ne peut adhrer plus d'une communau-
t hospitalire de territoire.
Concernant ladhsion
Ladhsion la convention de la CHT dun nouvel ta-
blissement ncessite la signature dun avenant la con-
vention initiale.
Concernant lexcution
La convention de CHT est un contrat de droit administra-
tif. Elle tient lieu de loi entre les parties et doit tre
excute de bonne foi.
La loi ne prcise pas si un tablissement membre dune
CHT peut tre exclu de la communaut. Si lexclusion
dun membre se pose, il faut considrer que des man-
quements contractuels lui sont reprochs. Dans ces condi-
tions, les autres membres peuvent engager sa responsa-
bilit contractuelle et saisir le juge administratif sils
estiment avoir subi un prjudice. Cependant, il nous
semble possible de dfinir dans la convention les condi-
tions et les modalits dexclusion dun membre en cas
dinexcution de ses obligations.
Concernant lextinction
Lextinction de la convention de communaut hospitalire
de territoire peut intervenir soit par ralisation de son
terme ou dune condition, soit par rsiliation.
Si les parties le prvoient, la survenance dun terme
(dure) ou dune condition peut avoir pour effet
demporter extinction de la convention de communaut
hospitalire de territoire qui cesse de produire ses ef-
fets.
La loi prvoit que la convention de communaut hospita-
lire de territoire peut tre rsilie :
soit par dcision concordante des conseils de sur-
veillance des tablissements parties cette conven-
tion ;
soit sur demande motive des conseils de surveil-
lance de la majorit des tablissements parties la
convention ;
soit par dcision prise, aprs avis du reprsentant
de l'Etat dans la rgion, par le directeur gnral de
l'Agence Rgionale de Sant en cas de non-
application de la convention.
En revanche, la loi ne prvoit pas expressment le droit,
pour un tablissement membre, de rsilier son engage-
ment au sein dune convention de CHT.
Un tablissement qui souhaiterait mettre un terme sa
participation une CHT ne pourra le faire quen respec-
tant un paralllisme des procdures et des formes quil a
appliques pour adhrer la convention, c'est--dire
quil faut une dcision prpare par le directeur et le
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prsident de CME, une information du CTE, lavis du
conseil de surveillance, lavis du prfet de rgion et
surtout lapprobation du directeur gnral de lARS.
Identification des membres
La CHT est rserve aux seuls tablissements publics de
sant. Un tablissement partenaire dune CHT ne peut
pas tre partie une autre CHT.
Les tablissements publics mdico-sociaux peuvent parti-
ciper, sans tre membre part entire, la CHT, c'est-
-dire quils ne peuvent pas bnficier ou procder
des dlgations ou transferts dactivit ou de comp-
tences au sein des membres de la CHT. En revanche, ils
peuvent tre associs aux missions de service public ou
aux activits de soins par voie conventionnelle avec les
tablissements membres de la CHT. Ils peuvent aussi tre
membres dune structure de coopration constitue entre
les membres de la CHT et dautres tablissements (tels
quun GCS ou un GCSMS).
Les tablissements privs de sant en sont exclus, ce qui
ne veut pas dire quils ne puissent pas cooprer avec les
tablissements membres dune CHT (voir autres formes
de coopration publique/prive).
Formalits pralables
La convention de communaut hospitalire de territoire
est prpare par les directeurs et les prsidents de CME
des tablissements. Elle doit tre transmise pour informa-
tion au CTE de chaque tablissement.
Elle est approuve par les directeurs des tablissements
concerns aprs avis de leurs conseils de surveillance si
la communaut ne comprend pas de CHU.
Si un CHU est partie prenante la communaut, la con-
vention est approuve par les conseils de surveillance
des tablissements. La convention est soumise pour avis
aux prfets de rgion et transmise aux ARS.
Modalits de formation
Cration volontaire par les tablissements :
La CHT est cre par lapprobation de sa convention
par le directeur gnral de l'Agence Rgionale de San-
t comptente qui apprcie la compatibilit de la con-
vention au SROS.
Cration sur dcision de lARS :
En application de larticle L. 6131-2 du CSP (ex article
L. 6122-15 du CSP), le Directeur Gnral de lARS peut
demander des tablissements publics de sant de
conclure une convention de communaut hospitalire de
territoire lorsquil estime que cette coopration permet-
tra de mieux adapter le systme de sant aux besoins
de la population, dassurer laccessibilit aux tarifs op-
posables, de garantir la qualit et la scurit des soins,
damliorer lorganisation et l efficacit de loffre de
soins, de maitriser son cot ou de rsorber un dsqui-
libre financier important. La demande est adresse au
conseil de surveillance, au directoire et la CME.
En cas de refus, le directeur gnral de lARS peut
prendre toutes les mesures appropries pour que les
tablissements concerns concluent une convention de
CHT.
Le Tribunal Administratif de Dijon (TA Dijon, 20 mai
2009, SIH CH de Montceau-les-Mines c/ ARH de Bour-
gogne, indit, jugement dfinitif) a estim, sur le fonde-
ment de larticle L. 6122-15 du CSP, que la notion de
mesures appropries pour que les tablissements con-
cluent ne signifie pas que lARH a le pouvoir de
prendre un arrt portant cration dun GCS au lieu et
place des tablissements refusant de constituer ledit
groupement.
Il nous semble possible de considrer que cette jurispru-
dence a toujours vocation sappliquer sous lempire du
nouveau texte (art. L. 6131-2 du CSP) dans lhypothse
dune CHT. Le Directeur gnral dARS ne peut pas
imposer aux tablissements publics de sant la conclu-
sion dune convention de CHT. Il peut en revanche
prendre des mesures financires ou autres, pouvant aller
jusqu la fusion des tablissements, pour convaincre les
tablissements du bienfond de sa prconisation de
coopration.
Dtermination du statut juridique (public ou pri-v)
Il sagit dun contrat administratif. La CHT na pas de
personnalit juridique.
Gouvernance
La CHT tant dpourvue de la personnalit juridique,
elle ne cre par de gouvernance propre.
La cration dune CHT modifie la gouvernance de
ltablissement sige de la communaut qui exerce les
comptences dlgues ou transfres par les tablis-
sements parties la convention.
Ltablissement sige est choisi par les deux tiers au
moins des conseils de surveillance reprsentant au moins
les trois quarts des produits verss par l'assurance ma-
ladie au titre de l'activit de mdecine, chirurgie et
obsttrique des tablissements parties la convention
(en l'absence d'accord, le directeur gnral de l'Agence
Rgionale de Sant dsigne l'tablissement sige).
Dans le respect des dispositions de droit commun appli-
cables aux tablissements publics de sant (notamment
relativement la composition des collges du conseil de
surveillance), la convention dfinit la composition du
conseil de surveillance, du directoire et des organes
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reprsentatifs du personnel de l'tablissement sige de
la communaut hospitalire de territoire, qui compren-
nent chacun des reprsentants des tablissements parties
la convention.
Le primtre du conseil de surveillance, du directoire, de
la CME et du CTE est donc largi pour tenir compte de
la prsence de reprsentants des tablissements, parties
la convention. Des instances communes de reprsenta-
tion et de consultation des personnels peuvent en outre
tre constitues.
Instances obligatoires/facultatives
La loi prvoit la cration dune commission de commu-
naut. Son objet est de suivre l'application de la conven-
tion et, le cas chant, de proposer aux instances com-
ptentes des tablissements les mesures ncessaires pour
faciliter cette application ou amliorer la mise en uvre
de la stratgie commune dfinie par la convention.
La commission est compose des prsidents des conseils
de surveillance, des prsidents des commissions mdi-
cales d'tablissement et des directeurs des tablisse-
ments partenaires. Les modalits dorganisation de cette
commission sont laisses lapprciation des parte-
naires.
Patrimonialit des autorisations dactivit de soins ou dquipements lourds
La convention de communaut hospitalire de territoire
peut prvoir le transfert ou la cession entre tablisse-
ments des autorisations d'activit de soins ou d'quipe-
ments lourds. Ainsi, l'autorisation est modifie, en ce qui
concerne le lieu, ou confirme, en ce qui concerne le
nouveau titulaire, par le directeur gnral de l'Agence
Rgionale de Sant, selon une procdure simplifie
fixe par l'article R. 6132-28 du CSP.
Statut du personnel
Si la convention de CHT donne lieu des transferts ou
regroupements d'activits impliquant plusieurs tablisse-
ments, les fonctionnaires et agents concerns peuvent
tre mis disposition (ltablissement dorigine demeure
employeur) ou transfrs aux tablissements assurant la
poursuite de ces activits (ltablissement partenaire
devient employeur du personnel concern).
Institutions reprsentatives du personnel
Les tablissements partenaires dfinissent dans la con-
vention de communaut hospitalire, la composition des
organes reprsentatifs du personnel, qui comprennent
chacun des reprsentants des tablissements parties la
convention.
La convention de communaut hospitalire peut gale-
ment prvoir la cration dinstances communes de repr-
sentation et de consultation du personnel, selon des mo-
dalits dfinies par voie rglementaire.
Mode de rmunration des personnels
Dans le cadre dune mise disposition ou dun transfert
du personnel, les traitements et salaires des agents res-
tent inchangs.
En cas de mise disposition, le personnel reste li
lentit dorigine qui continue le rmunrer, laquelle
peut se faire rembourser les sommes correspondantes
par la structure daccueil.
Gestion immobilire
Deux options sont possibles :
Les biens meubles et immeubles ncessaires l'exer-
cice d'activits transfres entre des tablissements
publics de sant peuvent tre mis disposition de
ltablissement en charge desdites activits.
Cette mise disposition est titre gratuit. L'tablis-
sement public de sant bnficiaire de la mise
disposition assume l'ensemble des obligations du
propritaire et est substitu l'tablissement public
propritaire dans tous ses droits et obligations
l'gard de ses cocontractants, dcoulant notamment
des contrats conclus pour l'amnagement, l'entretien
et la conservation des biens remis, ainsi qu' l'gard
de tiers.
En cas de dsaffectation totale ou partielle des
biens mis disposition, l'tablissement public de
sant antrieurement propritaire recouvre l'en-
semble de ses droits et obligations sur les biens d-
saffects.
Lorsque l'tablissement public de sant antrieure-
ment titulaire de l'activit transfre tait locataire
des biens mis disposition, l'tablissement bnfi-
ciaire de la mise disposition lui succde dans tous
ses droits et obligations, notamment l'gard de
ses cocontractants.
Les biens meubles et immeubles ncessaires
l'exercice d'activits transfres entre des tablis-
sements publics de sant peuvent tre cds ou
changs avec ltablissement en charge des activi-
ts transfres.
La cession ou l'change, ainsi que les droits et obli-
gations y affrents, ne donnent lieu la perception
d'aucune indemnit, taxe, salaire ou honoraires. Ils
ne ncessitent pas de dclassement pralable.
Le directeur gnral de l'Agence Rgionale de San-
t atteste des transferts de proprit immobilire en
vue de raliser les formalits de publicit immobi-
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lire par une dcision qui en dtermine la date et
en prcise, en tant que de besoin, les modalits.
Mode de financement
La loi prvoit des incitations financires pour les tablis-
sements souhaitant crer une CHT.
Jusqu'au 31 dcembre 2012, une partie des crdits
d'aide la contractualisation et des crdits du fonds
pour la modernisation des tablissements de sant pu-
blics et privs (FMESPP) sont prioritairement affects au
soutien des tablissements participant une CHT.
Les Agences Rgionales de Sant s'assurent galement
que les tablissements de sant participant un projet
de communaut hospitalire de territoire bnficient
d'un financement major de 15 % (article 22 II de la loi
HPST).
Rgime comptable
La CHT ne disposant pas de personnalit morale, elle ne
relve pas dun rgime comptable propre.
Bien entendu, les comptes des tablissements concerns
par la mise en place du CHT seront de fait impacts par
les modalits concrtes de la coopration.
La loi HPST introduit la notion de comptes combins.
Selon le Conseil National de la Comptabilit, lorsque les
entreprises sont lies par des relations conomiques de
natures diverses, sans que leur intgration rsulte de
liens de participation, la cohsion de lensemble peut les
conduire tablir des comptes combins.
Concrtement, la combinaison revient essentiellement
un cumul des comptes dans lesquels les comptes rci-
proques actifs et passifs, charges et produits, sont limi-
ns et les rsultats provenant doprations effectues
entre les entreprises combines neutralises.
Par ailleurs, la mise en place dune CHT aura ncessai-
rement des impacts, parfois importants, sur la structura-
tion des tablissements (transfert dactivit, mise dis-
position de moyens).
Des crdits daides la contractualisation sont affects
laccompagnement de cette forme de coopration.
Les tablissements concerns auront donc la ncessit
disoler les cots affrents et de mesurer limpact de la
mise en uvre concrte des axes de coopration.
Cela justifiera un suivi via des dmarches de comptabili-
t analytique.
Rgime fiscal
La CHT nest soumise aucun rgime fiscal propre.
Elle peut nanmoins, au regard de la TVA, constituer le
support dune exonration de TVA des services rendus
entres les membres de la CHT dans le cadre de la coo-
pration formant son objet.
Cette possibilit dexonration rsulte des dispositions
de larticle 261 B du Code Gnral des Impts (CGI)
selon lesquelles est exonr de TVA le remboursement
un groupement de droit ou de fait constitu entre des
entits non redevables de la TVA des dpenses expo-
ses par le Groupement afin de rendre des services
auxdits membres.
Lexonration de TVA prvue par larticle 261 B du
Code Gnral des Impts est subordonne plusieurs
conditions lesquelles sont synthtiquement les suivantes :
Les membres doivent tre soumis la TVA sur moins
de 20 % de leur chiffre daffaires ;
Les services rendus par le groupement de la coop-
ration envisage doivent en principe tre utiliss di-
rectement et exclusivement pour la ralisation des
oprations non imposables de ses membres, ce qui
exclut, notamment, la satisfaction de tout besoin
personnel de ses membres ;
Les prestations doivent tre rendues sans marge ;
La contribution aux charges rclame aux membres
en contrepartie des services fournis doit tre stric-
tement proportionne aux dpenses ou charges
supportes par le Groupement de droit ou de fait
afin de rendre lesdits services ;
Les prestations ralises, le cas chant, au bn-
fice de non membres doivent tre soumises la TVA
dans les conditions de droit commun ;
Tout service qui serait rendu de manire prpond-
rante (plus de 50 % du chiffre daffaires par ser-
vice) des non membres doit tre soumis la TVA
pour sa totalit, y compris lorsquil est rendu des
membres ;
Seules les prestations de services rendues aux
membres sont exonres, lexclusion des livraisons
de biens ;
Aucun droit dduction ne doit tre exerc au titre
des biens mis disposition ;
La taxe sur les salaires doit tre acquitte sur la
totalit des rmunrations des personnels mis dis-
position ;
Un tat de rpartition des dpenses (dclaration
n 2036 bis) doit tre adress chaque anne
lAdministration fiscale.
Il convient cet gard dattirer particulirement
lattention sur les dveloppements qui suivent.
Une CHT, dpourvue de la personnalit morale, peut
tre considre comme un groupement de fait au sens
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de larticle 261 B du CGI, lequel est une convention
crite dont lobjet est un projet auquel les parties enten-
dent apporter leur concours de concert.
Ce groupement tant dpourvu de personne morale et
nayant quune existence fiscale, il est bien vident que
seuls ses membres, entits dotes de la personnalit
morale, sont susceptibles de supporter les dpenses ou
charges lies la coopration formant lobjet de la CHT
et, par suite, seuls ses membres peuvent tre amens
en oprer matriellement la rpartition.
Afin de matrialiser, suivre et rpartir les dpenses
exposes dans le cadre de ce groupement de fait,
notre sens, la dmarche la plus scurisante consiste
isoler, dans la comptabilit du ou des membres les d-
penses quils supportent au titre du projet commun ou, en
loccurrence, de la coopration formant lobjet du grou-
pement de fait.
Cet isolement peut tre techniquement ralis :
soit lors de lenregistrement de la dpense ou
charge correspondante, lorsque la charge ou d-
pense concoure exclusivement au projet en cause ;
soit par affectation un compte de charge ddi
dune partie de la charge supporte par le membre
concern et concourant non seulement au projet de
coopration mais galement dautres oprations
quil ralise. Il est alors ncessaire de dterminer
avec la meilleure exactitude possible, par
lutilisation dune cl de rpartition pertinente, la
quote-part de charge rattachable au projet.
Ces oprations peuvent galement, notre sens, tre
ralises de manire extracomptable mais le risque
derreur apparat suprieur.
Lensemble des charges et dpenses, ainsi isol par
chaque membre, devra tre additionn de manire
calculer la masse totale des charges du groupement de
fait.
Cest cette masse quil convient dappliquer les rgles
de rpartition (absence de marge, cl de rpartition,
priodicit) que nous voquons ci-aprs.
Chaque membre doit alors comparer le montant des
charges ou dpenses supportes avant rpartition dans
le cadre du groupement pour les besoins de la coopra-
tion et celles quil aurait du supporter au regard des
rgles de rpartition prvues par la convention.
Si ces dernires sont suprieures aux premires,
ltablissement supportera une facturation du ou des
autres membres ayant support les charges en cause.
Dans le cas contraire, il adressera une facture aux
autres membres du groupement, dont le montant, conju-
gu celui des factures adresses, le cas chant, par
dautres membres, permettra de faire correspondre le
montant des charges supportes in fine par chaque
membre du groupement celui prvu par les rgles de
rpartition des dpenses du Groupement figurant dans
la convention de coopration.
Ce sont ces facturations croises qui seront susceptibles
de bnficier de lexonration prvue larticle 261 B
du CGI.
Il sera pour cela ncessaire que la convention du grou-
pement de fait nonce lensemble des rgles encadrant
les modalits de rpartition, entre ses membres, des
dpenses supportes dans le cadre du groupement et
que lun des membres se voit confier la responsabilit de
souscrire, pour le compte du groupement, un tat de
rpartition des dpenses (dclaration n 2036 bis).
ATTENTION : le lecteur est invit se reporter aux
notes dtailles relatives la fiscalit.
Responsabilit entre membres et vis--vis des tiers
La responsabilit de la CHT ne peut pas tre engage
par les tiers puisquelle ne dispose pas de la personnali-
t juridique.
Toutefois, la responsabilit des tablissements, parties
la convention, pourra tre recherche.
Au regard des textes, la loi semble distinguer :
Le transfert dactivits de soins sans cession de
lautorisation sanitaire,
La cession de lautorisation sanitaire avec transfert
dactivits de soins.
Or, aux termes de larticle L. 6122-3 du CSP, quelle
que soit la forme de gestion ou dexploitation adopte par
la personne titulaire de lautorisation, celle-ci en demeure
le seul responsable, notamment au regard des obligations
relatives lorganisation et la scurit des soins .
Au vu de la disposition prcite, ltablissement public
de sant qui transfre son activit de soins, sans cder
son autorisation sanitaire, demeure juridiquement res-
ponsable de lactivit autorise. Dans le cadre de la
convention constitutive ou dun document annexe, les
tablissements concerns peuvent dfinir entre elles des
clauses de partage, rcursoire ou dexonration de
responsabilit.
En revanche, ltablissement public de sant qui cde son
autorisation sanitaire nengage plus sa responsabilit
quant cette activit. Cest le nouveau titulaire de
lautorisation sanitaire qui est responsable en cas de
dommages. Cette cession est soumise une procdure
de confirmation de lautorisation initiale (article L. 6122-
3 du CSP).
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12 Janvier 2011
Nature juridique de la relation avec les patients
La CHT ntant pas dote de la personnalit juridique,
elle ne constitue pas un tablissement de sant.
Les patients nont aucun rapport direct avec le CHT mais
uniquement avec les tablissements dans lesquels ils sont
admis.
Modalits de dissolution et consquences sur les personnels, les biens et les autorisations dactivit de soins ou dquipements lourds
Les modalits et consquences de la rsiliation de la
convention portant CHT sont prciser dans ladite con-
vention.
La loi dispose que la convention de CHT peut tre rsi-
lie soit par dcision concordante des conseils de surveil-
lance des tablissements parties, soit sur demande moti-
ve des conseils de surveillance de la majorit des ta-
blissements parties la convention, soit sur dcision
prise, aprs avis du reprsentant de l'Etat dans la r-
gion, par le directeur gnral de l'Agence Rgionale de
Sant en cas de non-application de la convention.
Sauf en cas de dcision concordante des conseils de
surveillance des tablissements parties, le Directeur de
l'Agence Rgionale de Sant prcise la rpartition entre
les tablissements parties la convention des autorisa-
tions prvues aux articles L. 5126-7 et L. 6122-1, des
emplois permettant d'exercer les activits correspon-
dantes ainsi que des biens meubles et immeubles de
leurs domaines publics et privs.
Evaluation des domaines dactivit potentiels de cette forme de coopration
Les projets de CHT sont principalement centrs sur l'or-
ganisation de filires de soins structurantes dans des
domaines identifis comme prioritaires et/ ou fondamen-
taux :
la prise en charge des AVC,
les urgences cardiologiques,
les soins de suite et de radaptation,
la cancrologie,
la griatrie,
la prinatalit.
Les projets de CHT concernent galement des spcialits
mdicales insuffisamment accessibles, et pour lesquelles
il convient de maintenir une offre de proximit satisfai-
sant aux exigences tant de scurit et de qualit (ORL,
urologie, ophtalmologie).
Articles du Code de la sant publique applicables Volet Lgislatif (version 1er octobre 2010)
Article L6132-1 Des tablissements publics de sant peuvent conclure une convention de communaut hospitalire de territoire afin de mettre en uvre une stratgie commune et de grer en commun certaines fonctions et activits grce des dlgations ou des transferts de comptences entre les tablissements et grce la tlmdecine. Un tablissement public de sant ne peut tre partie qu' une seule convention de communaut hospitalire de territoire. La convention prend en compte la notion d'exception gographique, que constituent certains territoires. Un ou plusieurs tablissements publics mdico-sociaux peuvent participer aux actions menes dans le cadre d'une con-vention de communaut hospitalire de territoire.
Article L6132-2 La convention de communaut hospitalire de territoire est prpare par les directeurs et les prsidents des commissions mdicales des tablissements et approuve, aprs information des comits techniques d'tablissement, par les directeurs des tablissements aprs avis de leurs conseils de surveillance ou, dans le cas vis au 4 de l'article L.6143-1, par les conseils de surveillance des tablissements. Elle est ensuite soumise l'approbation du directeur gnral de l'Agence Rgionale de Sant comptente. Cette double approbation entrane cration de la communaut hospitalire de territoire. La convention de communaut hospitalire de territoire dfinit : # le projet mdical commun de la communaut hospitalire de territoire et les comptences et activits qui seront dl-gues ou transfres entre les tablissements partenaires ainsi que, le cas chant, les cessions ou changes de biens meubles et immeubles lis ces dlgations ou transferts ; # les modalits de mise en cohrence des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens, des projets d'tablissement, des plans globaux de financement pluriannuels et des programmes d'investissement des tablissements ; # les modalits de coopration entre les tablissements en matire de gestion et les modalits de mise en commun des ressources humaines et des systmes d'information hospitaliers ; # en tant que de besoin, les modalits de fixation des frais pour services rendus acquitts par les tablissements en contrepartie des missions assumes pour leur compte par certains d'entre eux ; # le cas chant, les modalits d'articulation entre les tablissements publics de sant signataires de la convention et les tablissements mdico-sociaux publics participant aux actions menes dans le cadre de la convention de communaut hospitalire de territoire ;
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Janvier 2011 13
# la composition du conseil de surveillance, du directoire et des organes reprsentatifs du personnel de l'tablissement sige de la communaut hospitalire de territoire, qui comprennent chacun des reprsentants des tablissements parties la convention. La dsignation de l'tablissement sige est approuve par les deux tiers au moins des conseils de surveillance reprsen-tant au moins les trois quarts des produits verss par l'assurance maladie au titre de l'activit de mdecine, chirurgie et obsttrique des tablissements parties la convention. En l'absence d'accord, le directeur gnral de l'Agence Rgionale de Sant dsigne l'tablissement sige. La convention de communaut hospitalire de territoire peut galement prvoir la cration d'instances communes de reprsentation et de consultation du personnel, selon des modalits dtermines par voie rglementaire. Elle prvoit l'tablissement de comptes combins. La commission de communaut, compose des prsidents des conseils de surveillance, des prsidents des commissions mdicales d'tablissement et des directeurs des tablissements partenaires, est charge de suivre l'application de la convention et, le cas chant, de proposer aux instances comptentes des tablissements les mesures ncessaires pour faciliter cette application ou amliorer la mise en uvre de la stratgie commune dfinie par la convention. Les prsidents des conseils de surveillance des tablissements publics de sant peuvent proposer au directeur gnral de l'Agence Rgionale de Sant la conclusion d'une convention de communaut hospitalire de territoire.
Article L6132-3 La convention de communaut hospitalire de territoire est soumise l'avis du ou des reprsentants de l'Etat dans la ou les rgions concernes et transmise, avant son entre en application, l'agence ou aux agences rgionales de sant comptentes. Le ou les directeurs gnraux des agences rgionales de sant comptentes apprcient la compatibilit de la convention avec les schmas rgionaux d'organisation des soins et peuvent, le cas chant, demander que lui soient apportes les modifications ncessaires pour assurer cette compatibilit.
Article L6132-4 Lorsque les activits de soins ou les quipements matriels lourds dont la convention de communaut hospitalire de terri-toire prvoit le transfert ou la cession entre les tablissements partenaires sont soumis l'autorisation prvue l'article L.6122-1, l'autorisation est modifie, en ce qui concerne le lieu, ou confirme, en ce qui concerne le nouveau titulaire, par le directeur gnral de l'Agence Rgionale de Sant, selon une procdure simplifie fixe par voie rglementaire.
Article L6132-5 En application du deuxime alina de l'article L.6148-1 : 1 Un tablissement public de sant qui transfre, en application d'une convention de communaut hospitalire de terri-toire, une activit de soins un autre tablissement peut lui cder les biens meubles et immeubles relevant du domaine public affects cette activit, dans les conditions prvues l'article L.3112-1 du code gnral de la proprit des personnes publiques ; 2 Il peut tre procd un change de biens meubles ou immeubles entre deux tablissements publics de sant parties une convention de communaut hospitalire de territoire, dans les conditions prvues l'article L.3112-2 du mme code. La cession ou l'change mentionns aux 1 et 2 du prsent article, ainsi que les droits et obligations y affrents, ne donnent lieu la perception d'aucune indemnit, taxe, salaire ou honoraires. Le directeur gnral de l'Agence Rgionale de Sant atteste des transferts de proprit immobilire en vue de raliser les formalits de publicit immobilire par une dcision qui en dtermine la date et en prcise, en tant que de besoin, les modalits.
Article L6132-6 L'application d'une convention de communaut hospitalire de territoire peut donner lieu la mise disposition des biens meubles et immeubles ncessaires l'exercice d'activits transfres entre des tablissements publics de sant parties cette convention. Lorsque l'tablissement public de sant antrieurement titulaire de l'activit transfre tait propritaire des biens mis disposition, la remise de ces biens a lieu titre gratuit. L'tablissement public de sant bnficiaire de la mise disposi-tion assume l'ensemble des obligations du propritaire. L'tablissement public de sant bnficiaire de la mise disposition est substitu l'tablissement public propritaire dans tous ses droits et obligations l'gard de ses cocontractants, dcoulant notamment des contrats conclus pour l'am-nagement, l'entretien et la conservation des biens remis, ainsi qu' l'gard de tiers. En cas de dsaffectation totale ou partielle des biens mis disposition en application des alinas prcdents, l'tablis-sement public de sant antrieurement propritaire recouvre l'ensemble de ses droits et obligations sur les biens dsaf-fects. Lorsque l'tablissement public de sant antrieurement titulaire de l'activit transfre tait locataire des biens mis disposition, l'tablissement bnficiaire de la mise disposition lui succde dans tous ses droits et obligations, notamment l'gard de ses cocontractants. Lorsque de tels transferts ont lieu, l'tablissement initialement titulaire de la comptence ou de l'autorisation peut transf-rer, aprs information de son comit technique d'tablissement, les emplois affrents. L'tablissement bnficiaire devient employeur des agents qui assuraient jusqu'alors les activits considres et assure la responsabilit affrente aux autori-sations.
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14 Janvier 2011
Article L6132-7 La convention de communaut hospitalire de territoire peut tre rsilie : 1 Soit par dcision concordante des conseils de surveillance des tablissements parties cette convention ; 2 Soit sur demande motive des conseils de surveillance de la majorit des tablissements parties la convention ; 3 Soit sur dcision prise, aprs avis du reprsentant de l'Etat dans la rgion, par le directeur gnral de l'Agence R-gionale de Sant en cas de non-application de la convention. Dans les cas prvus aux 2 et 3 , le directeur gnral de l'Agence Rgionale de Sant prcise la rpartition entre les tablissements parties la convention des autorisations prvues aux articles L.5126-7 et L.6122-1, des emplois permet-tant d'exercer les activits correspondantes ainsi que des biens meubles et immeubles de leurs domaines publics et pri-vs.
Article L6132-8 Sauf dispositions contraires, les modalits d'application du prsent chapitre sont dtermines par dcret en Conseil d'Etat.
Articles du Code de la sant publique applicables Volet Rglementaire (version 1er octobre 2010)
Article R6132-28 I.-Lorsqu'une convention de communaut hospitalire de territoire prvoit la cession avec ou sans modification du lieu d'implantation d'activits de soins ou d'quipements matriels lourds soumis l'autorisation prvue l'article L.6122-1, ou lorsqu'elle prvoit une telle modification sans cession, une demande de modification ou de confirmation de l'autorisa-tion est adresse au directeur gnral de l'Agence Rgionale de Sant. Cette demande est assortie d'un dossier comprenant : 1 La convention de communaut hospitalire de territoire dans le cadre de laquelle elle s'inscrit ; 2 Les pices numres aux e et f du 1 et aux b et c du 3 de l'article R.6122-32-1 ; 3 Celles mentionnes au 4 de cet article, sauf si le demandeur dclare reprendre son compte les conditions d'valua-tion auxquelles il s'tait prcdemment engag ou celles auxquelles s'tait engag le titulaire de l'autorisation, s'il est diffrent ; 4 Les engagements du demandeur en ce qui concerne les effectifs et la qualification des personnels ncessaires aux activits ou quipements repris ou dplacs. II.-Par drogation aux dispositions de l'article L.6122-9, l'avis de la commission spcialise de la confrence rgionale de la sant et de l'autonomie comptente pour le secteur sanitaire n'est pas requis. III.-Le directeur gnral de l'Agence Rgionale de Sant ne peut rejeter la demande que si le dossier prsent fait ap-paratre des modifications qui seraient de nature justifier un refus d'autorisation en application de l'article R.6122-34 ou qui seraient incompatibles avec le respect des conditions et engagements auxquels avait t subordonne l'autorisa-tion considre.
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Janvier 2011 15
La Fdration mdicale inter-hospitalire
Textes et dispositions applicables
La FMIH a t cre par la loi n 99-641 du 27 juillet
1999 portant cration dune couverture mdicale univer-
selle.
Elle est dfinie par les dispositions de larticle L. 6135-1
du CSP :
En vue du rapprochement d'activits mdicales, deux ou
plusieurs centres hospitaliers peuvent, par dcision con-
jointe de leurs directeurs prise aprs avis de la commission
mdicale et du comit technique de chacun des tablisse-
ments concerns, dcider de regrouper certains de leurs
ples d'activit clinique ou mdico-technique ou certaines
des structures internes de ces ples, en fdrations mdi-
cales interhospitalires, avec l'accord des responsables des
structures susmentionnes.
Cette dcision dfinit l'organisation, le fonctionnement et
l'intitul de la fdration. Elle prcise notamment la nature
et l'tendue des activits de la fdration, les modalits
d'association des personnels des tablissements concerns
ces activits ainsi que les conditions de dsignation et le
rle du praticien hospitalier coordonnateur sous la respon-
sabilit duquel elles sont places. Le coordonnateur est
assist par une sage-femme, un cadre paramdical ou un
membre du personnel soignant et par un membre du per-
sonnel administratif .
Il nexiste aucune disposition rglementaire.
Objet de la coopration
La FMIH a pour objet dorganiser un rapprochement
d'activits mdicales entre centres hospitaliers. Cest un
mode de coopration conventionnelle.
Sur la base dune activit mdicale, la FMIH peut avoir
pour objet de favoriser :
le regroupement de certains ples d'activit clinique
ou mdico-technique ou certaines structures internes
de ces ples,
le rapprochement et la collaboration entre les prati-
ciens,
le travail en rseau dans le domaine de la prise en
charge des patients,
les changes et les formations entre les personnels
soignants impliqus,
lenseignement et la recherche clinique,
les relations entre les services supports et entre
ceux-ci et les acteurs extrahospitaliers,
le partage des obligations daccueil et de prise en
charge par les quipes mdicales et soignantes con-
cernes et les tablissements.
Capital social
La FMIH est un mode de coopration conventionnelle.
Aucun capital social ne peut tre constitu.
Dure
La loi nimpose aucune dure dtermine. Les tablisse-
ments partenaires peuvent convenir que la fdration
sera constitue pour une dure indtermine (ce qui est
prsum dfaut de mention) ou pour une dure ou une
condition dtermine (vnement dfini par les
membres). Dans ce dernier cas, la survenance du terme
ou de la condition emportera lextinction de la fdra-
tion.
Formation/ adhsion/ excution/extinction
La formation dune FMIH intervient par dcision des
tablissements membres et peut donner lieu la signa-
ture dune convention fixant notamment les conditions
dadhsion, dexcution et dextinction de la fdration.
Ladhsion suppose laccord des tablissements membres
et la signature dun avenant la convention initiale.
La conclusion de la convention constitue la loi des parties
et les tablissements sengagent lexcuter de bonne
foi.
A dfaut dtre dfinie dans la convention, lexclusion
dun membre suppose un manquement contractuel et le
respect dune procdure contradictoire amenant les
tablissements membres dcider de lexclusion dun
partenaire.
Lextinction de la FMIH peut dpendre de la survenance
dun terme (dure dtermine), dune condition (vne-
ment dtermin par les membres) ou dune dcision
unanime des tablissements membres.
Nous conseillons de :
soumettre ladhsion laccord unanime des
membres ;
prvoir une notification et un dlai de pravis pour
le retrayant ;
conditionner lexclusion lexistence de manquement
grave et/ou rpt des obligations dfinies entre
les partenaires.
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16 Janvier 2011
Identification des membres
La FMIH est rserve aux centres hospitaliers - tablis-
sements publics de sant. Les CHU et les tablissements
privs (ex PSPH ou autres) en sont exclus.
Formalits pralables
Il faut un avis de la CME et du CTE de chaque tablis-
sement concern.
Modalits de cration
La FMIH est cre par dcision conjointe des directeurs
des Centres Hospitaliers, prise aprs avis de la commis-
sion mdicale et du comit technique de chacun des
tablissements concerns.
Il est recommand de dfinir les conditions et modalits
de fonctionnement de la FMIH dans la convention, prci-
se, le cas chant, par un rglement intrieur (nature et
tendue des activits de la fdration, modalits
dassociation des personnels des tablissements concer-
ns, conditions de dsignation et rle du praticien hospi-
talier coordonnateur, dure de la fdration, organisa-
tion du travail, rgle de responsabilit).
Dtermination du statut juridique (public ou pri-v)
La dcision de cration dune FMIH est un acte adminis-
tratif unilatral qui nest pas soumis publication au
recueil des actes administratifs.
La convention portant organisation de la FMIH relve du
droit administratif, car elle est conclue par deux ou
plusieurs personnes morales de droit public pour les
besoins du service public.
Gouvernance
La loi ne dfinit pas une gouvernance spcifique de la
FMIH.
Les partenaires peuvent crer des instances de pilotage
ou dvaluation de la FMIH. Ces instances seront d-
pourvues de personnalit juridique et ne disposeront
daucun pouvoir dcisionnaire opposable aux membres.
Elles ne pourront quassister les instances des tablisse-
ments membres.
Instances obligatoires
Les textes ne prvoient aucune instance obligatoire.
Cependant, la loi prvoit que la fdration est place
sous la responsabilit dun praticien hospitalier coordon-
nateur, assist dune sage-femme ou dun cadre para-
mdical ou dun membre du personnel soignant et dun
membre du personnel administratif.
Patrimonialit des autorisations dactivit de soins ou dquipements lourds
La FMIH ne peut pas tre titulaire dautorisation
dactivit de soins ou dquipements lourds, car elle est
dpourvue de la personnalit juridique.
Les autorisations demeurent attaches aux tablisse-
ments de sant concerns qui en conservent lentire
responsabilit
Statut du personnel
La FMIH ne peut pas employer directement du person-
nel.
La dcision conjointe de crer la FMIH prcise les moda-
lits dassociation des personnels des tablissements
concerns par le regroupement dactivits.
Le statut du personnel de droit public nest pas modifi
par la cration dune FMIH.
Le personnel reste soumis son statut dorigine bien quil
puisse intervenir dans le cadre dactivits partages au
nom et pour le compte des divers membres de la fd-
ration.
Les praticiens hospitaliers peuvent intervenir dans le
cadre dune FMIH au titre des demi-journes dintrt
gnral.
Institutions reprsentatives du personnel
La FMIH ne cre par dinstitutions reprsentatives du
personnel qui lui soient spcifiques.
Chaque institution reprsentative du personnel en place
dans les tablissements membres de la FMIH reste com-
ptente lgard du personnel rattach ces tablis-
sements.
Mode de rmunration des personnels
Le statut ainsi que le mode de rmunration des person-
nels intervenant dans le cadre dune FMIH restent in-
changs.
Cependant, ils peuvent bnficier de lindemnit pour
activit dans plusieurs tablissements (art. D. 6152-23-1
du CSP).
Les tablissements concerns peuvent galement prvoir
un remboursement des moluments supports par
ltablissement dorigine par ltablissement utilisateur
du personnel. Cela doit tre dfini dans la convention
ad hoc.
Gestion immobilire
La FMIH ne peut pas tre propritaire ou locataire dans
la mesure o elle est dpourvue de la personnalit juri-
dique. Elle bnficie des biens mis sa disposition par
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Janvier 2011 17
les tablissements concerns. Chaque tablissement
conserve la proprit des biens mis en commun.
Mode de financement
Il nexiste pas de financement propre la FMIH.
Les activits de soins des membres de la FMIH sont fi-
nances conformment la tarification laquelle ils sont
soumis (T2A public Art L. 162-22-6-a) du CSS).
Rgime comptable
La FMIH nest soumise aucun rgime comptable.
Rgime fiscal
La FMIH nest soumise aucun rgime fiscal propre.
Elle peut nanmoins, au regard de la TVA, constituer le
support dune exonration de TVA des services rendus
entres les membres du FMIH dans le cadre de la coop-
ration formant son objet.
Cette possibilit dexonration rsulte des dispositions
de larticle 261 B du Code Gnral des Impts (CGI)
selon lesquelles est exonr de TVA le remboursement
un groupement de droit ou de fait constitu entre des
entits non redevables de la TVA des dpenses expo-
ses par le groupement afin de rendre des services
auxdits membres.
Lexonration de TVA prvue par larticle 261 B du
Code Gnral des Impts est subordonne plusieurs
conditions lesquelles sont synthtiquement les suivantes :
Les membres doivent tre soumis la TVA sur moins
de 20 % de leur chiffre daffaires ;
Les services rendus par le groupement de la coop-
ration envisage doivent en principe tre utiliss di-
rectement et exclusivement pour la ralisation des
oprations non imposables de ses membres, ce qui
exclue, notamment, la satisfaction de tout besoin
personnel de ses membres ;
Les prestations doivent tre rendues sans marge ;
La contribution aux charges rclame aux membres
en contrepartie des services fournis doit tre stric-
tement proportionne aux dpenses ou charges
supportes par le Groupement de droit ou de fait
afin de rendre lesdits services ;
Les prestations ralises le cas chant au bnfice
de non membres doivent tre soumises la TVA
dans les conditions de droit commun ;
Tout service qui serait rendu de manire prpond-
rante (plus de 50 % du chiffre daffaires) des non
membres doit tre soumis la TVA pour sa totalit,
y compris lorsquil est rendu des membres ;
Seules les prestations de services rendues aux
membres sont exonres, lexclusion des livraisons
de biens ;
Aucun droit dduction ne doit tre exerc au titre
des biens mis disposition ;
La taxe sur les salaires doit tre acquitte sur la
totalit des rmunrations des personnels mis dis-
position ;
Un tat de rpartition des dpenses (dclaration
n 2036 Bis) doit tre adress chaque anne
lAdministration fiscale.
Il convient cet gard dattirer particulirement
lattention sur les dveloppements qui suivent.
Une FMIH, dpourvue de la personnalit morale, peut
tre considre comme un groupement de fait au sens
de larticle 261 B du CGI, lequel est une convention
crite dont lobjet est un projet auquel les parties enten-
dent apporter leur concours de concert.
Ce groupement tant dpourvu de personne morale et
nayant quune existence fiscale, il est bien vident que
seuls ses membres, entits dotes de la personnalit
morale, sont susceptibles de supporter les dpenses ou
charges lies la coopration formant lobjet du FMIH
et, par suite, seuls ces membres peuvent tre amens
en oprer matriellement la rpartition.
Afin de matrialiser, suivre et rpartir les dpenses
exposes dans le cadre de ce groupement de fait,
notre sens, la dmarche la plus scurisante consiste
isoler, dans la comptabilit du ou des membres les d-
penses quils supportent au titre du projet commun ou, en
loccurrence, de la coopration formant lobjet du grou-
pement de fait.
Cet isolement peut tre techniquement ralis :
soit lors de lenregistrement de la dpense ou
charge correspondante, lorsque la charge ou d-
pense concoure exclusivement au projet en cause ;
soit par affectation un compte de charge ddi
dune partie de la charge supporte par le membre
concern et concourant non seulement au projet de
coopration mais galement dautres oprations
quil ralise. Il est alors ncessaire de dterminer
avec la meilleure exactitude possible, par
lutilisation dune cl de rpartition pertinente, la
quote-part de charge rattachable au projet.
Ces oprations peuvent galement, notre sens, tre
ralises de manire extracomptable, mais le risque
derreur apparat suprieur.
Lensemble des charges et dpenses, ainsi isole par
chaque membre, devra tre additionn de manire
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18 Janvier 2011
calculer la masse totale des charges du groupement de
fait.
Cest cette masse quil convient dappliquer les rgles
de rpartition (absence de marge, cl de rpartition,
priodicit) que nous voquons ci-aprs.
Chaque membre doit alors comparer le montant des
charges ou dpenses supports avant rpartition dans le
cadre du groupement pour les besoins de la coopration
et celles quil aurait du supporter au regard des rgles
de rpartition prvues par la convention.
Si ces dernires sont suprieures aux premires,
ltablissement supportera une facturation du ou des
autres membres ayant support les charges en cause.
Dans le cas contraire, il adressera une facture aux
autres membres du groupement, dont le montant, conju-
gu celui des factures adresses, le cas chant, par
dautres membres, permettra de faire correspondre le
montant des charges supportes in fine par chaque
membre du groupement celui prvu par les rgles de
rpartition des dpenses du groupement figurant dans
la convention de coopration
Ce sont ces facturations croises qui seront susceptibles
de bnficier de lexonration prvue larticle 261 B
du CGI.
Il sera pour cela ncessaire que la convention du grou-
pement de fait nonce lensemble des rgles encadrant
les modalits de rpartition, entre ses membres, des
dpenses supportes dans le cadre du groupement et
que lun des membres se voit confier la responsabilit de
souscrire, pour le compte du groupement, un tat de
rpartition des dpenses (dclaration n 2036 Bis).
ATTENTION : le lecteur est invit se reporter aux
notes dtailles relatives la fiscalit.
Responsabilit entre membres et vis--vis des tiers
La responsabilit des tablissements concerns (et de
leurs intervenants) reste entire lgard des patients.
La constitution dune FMIH est par principe indiffrente
sur la responsabilit de ltablissement qui a admis le
patient.
Dans le cadre des collaborations entre les services et les
praticiens intervenant au sein de la FMIH, il est important
de dfinir une rpartition des responsabilits. Ainsi, les
tablissements peuvent prvoir dans la convention des
clauses damnagement ou de partage de responsabili-
t (en cas notamment de co-utilisation dun quipement
par les quipes mdicales). II nest pas possible de
prvoir une exclusion de responsabilit, les tablisse-
ments publics de sant restent responsables de leurs
activits autorises.
Nature juridique de la relation avec les patients
La FMIH ninterfre pas dans la nature des relations
entre les patients et les tablissements daccueil. Ils res-
tent des usagers du service public.
Modalits de dissolution et consquences sur les personnels, les biens et les autorisations dactivit de soins ou dquipements lourds
La loi ne dfinit pas les modalits de dissolution, ni ses
consquences sur le personnel, les biens et les autorisa-
tions.
Il convient dappliquer le principe du paralllisme des
formes. La FMIH est donc dissoute par dcision conjointe
des directeurs des Centres Hospitaliers, aprs avis du
CME et du CTE de chacun des tablissements concerns.
La dissolution de la FMIH na pas dincidence sur le per-
sonnel.
Evaluation des domaines dactivit potentiels de cette forme de coopration
La loi ne limite pas les domaines dactivit potentiels de
la FMIH. Elles ont vocation organiser toutes les activits
de soins ou mdico-techniques (urgences, gyncologie-
obsttrique).
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Janvier 2011 19
La Convention de coopration
Textes et dispositions applicables
La convention de coopration est vise par larticle L.
6134-1 du Code de la sant publique qui dispose :
Dans le cadre des missions qui leur sont imparties et
dans les conditions dfinies par voie rglementaire, les
tablissements publics de sant peuvent participer des
actions de coopration, y compris internationales, avec des
personnes de droit public et priv. Pour la poursuite de ces
actions, ils peuvent signer des conventions, participer des
groupements d'intrt public, des groupements d'intrt
conomique ou des groupements de coopration sanitaire
ou constituer entre eux des fdrations mdicales interhos-
pitalires.
Pour les actions de coopration internationale, les tablis-
sements publics de sant peuvent galement signer des
conventions avec des personnes de droit public et priv,
dans le respect des engagements internationaux souscrits
par l'Etat franais.
Il existe des dispositions rglementaires qui ne concer-
nent que les conventions de coopration internationale.
Dans le domaine social et mdico-social, la convention
de coopration est vise par larticle L. 312-7 du CASF :
Afin de favoriser leur coordination, leur complmentarit
et garantir la continuit des prises en charge et de l'ac-
compagnement, notamment dans le cadre de rseaux
sociaux ou mdico-sociaux coordonns, les tablissements
et services mentionns l'article L. 312-1 ou les personnes
physiques ou morales qui peuvent tre gestionnaires au
sens de l'article L. 311-1 ainsi que les personnes morales
ou physiques concourant la ralisation de leurs missions
peuvent :
1 Conclure des conventions entre eux, avec des tablis-
sements de sant ou avec des tablissements publics locaux
d'enseignement et des tablissements d'enseignement pri-
vs ;() .
En revanche, il nexiste aucune disposition rglementaire
relative aux conventions de coopration nationale entre
tablissements de sant, sociaux ou mdico-sociaux.
Le principe de libert contractuelle sapplique entre les
parties dans les limites des dispositions impratives ap-
plicables aux tablissements publics ou privs sanitaires,
sociaux ou mdico-sociaux et aux professionnels de
sant.
Par ailleurs, il existe des formes spcifiques de coopra-
tion conventionnelle dfinies dans le Code de la sant
publique :
Coopration entre tablissements publics de sant
dans le cadre des CHT (article L. 6132-1 du Code
de sant publique) ;
Coopration entre tablissements publics de sant
et les professionnels de sant libraux (article L.
6146-2 du Code de la sant publique) pour un
exercice libral au sein de ltablissement public de
sant ;
Coopration entre tablissements publics de sant
et professionnels de sant non hospitaliers pour la
participation aux missions de services publics (article
L. 6112-4 du Code de sant publique) ;
Coopration entre tablissements de sant dans le
cadre des rseaux de sant (article D. 6321-5 du
Code de la sant publique).
Objet de la coopration
Lobjet dune coopration conventionnelle nest pas limi-
tativement dfini par la loi.
Il peut porter sur diverses activits, telles que des activi-
ts de soins, prestations sociales ou mdico-sociales, des
quipements matriels lourds, du temps mdical et non
mdical partag (convention individuelle dexercice
temps partag), des systmes dinformation
Lobjet doit tre prcisment dfini dans la convention.
Dans le cadre des conventions de coopration, les ta-
blissements publics de sant, sociaux ou mdico-sociaux
sont tenus de respecter le principe de spcialit et
dgalit des praticiens libraux.
En effet, dans le domaine sanitaire, larticle L. 6134-1
du CSP prvoit que les tablissements publics de sant
peuvent engager des actions de coopration ds lors
quelles sinscrivent dans le cadre des missions qui leur
sont imparties et dans les conditions dfinies par voie
rglementaire .
Ainsi, le Conseil dEtat a confirm la nullit dune conven-
tion de coopration conclue entre un tablissement pu-
blic de sant, un tablissement priv de sant et des
praticiens libraux relative la co-utilisation dun scan-
ner en raison de lexistence dune clause aux termes de
laquelle ltablissement public de sant avait souscrit
lengagement de rduire son volume dactivit de soins
relevant de sa mission de service public dans le but que
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20 Janvier 2011
linstallation dans ses locaux dun quipement lourd de
sant ne compromette pas lactivit de ltablissement
de sant priv ou des mdecins libraux (CE, 14 mai
2008, M. Nomblot et a.).
De mme, il a t jug quun tablissement public de
sant ne pouvait pas conclure avec un tablissement
priv dhospitalisation un contrat en vertu duquel le
premier assurait titre onreux, pour le second, un
service de blanchisserie, ce service tant sans rapport
avec les missions de ltablissement public de sant
(CAA, Nantes, 29 mars 2000).
Larticle L. 6112-3 du CSP impose aux tablissements de
sant charg dune ou plusieurs des missions de service
public dfinis larticle L. 6112-1 du mme code de
garantir l'gal accs des soins de qualit, la perma-
nence de laccueil et de la prise en charge.
Quant au principe dgalit, le Conseil dEtat a jug que
le directeur du centre hospitalier ne pouvait, sans m-
connatre le principe dgalit entre les mdecins exerant
la radiologie dans le dpartement, rserver certains
dentre eux les importants avantages que confrait laccs
lquipement dont il sagit, quen fondant son choix des
praticiens admis cette utilisation sur des diffrences de
situation de nature le justifier au regard des exigences
de la sant publique (CE, 13 octobre 1989, Centre
hospitalier du Mans).
Ce principe a galement t rappel par le Conseil de
la concurrence : un refus d'accs un quipement d'ima-
gerie dans des conditions discriminatoires peut tre
qualifi aussi bien d'abus de position dominante de la
personne morale gestionnaire de l'quipement sur le
march de ces quipements que d'entente entre les
associs au sein de cette personne morale pour exclure
un de leurs concurrents d'un march connexe (Dcision
n 06-D-36 du 6 dcembre 2006 relative des pra-
tiques mises en uvre par la socit civile Nivolet).
Capital social
La convention de coopration ne cre pas de person-
nalit morale. Il ny a aucun capital social.
Dure
La convention de coopration peut tre dure dter-
mine ou indtermine selon la volont des parties.
Formation/adhsion/excution/extinction
La loi ne dfinit pas prcisment les modalits de forma-
tion, dadhsion, dexcution et dextinction dune con-
vention de coopration. Cest donc la volont des parties
qui sapplique.
Concernant la formation
La formation ou la conclusion dune convention de coop-
ration suppose un change des consentements entre les
tablissements concerns.
Concernant ladhsion
Ladhsion dun nouveau membre doit se faire dans le
respect du principe dgalit mentionn prcdemment.
Ladhsion dun nouveau membre une convention de
coopration ncessite la signature dun avenant la
convention initiale. Si ladhsion dun nouveau membre
bouleverse lconomie gnrale de la convention, il est
prfrable de mettre fin la convention en cours et de
signer une nouvelle convention de coopration.
Concernant lexcution
La convention de coopration tient lieu de loi entre les
parties et doit tre excute de bonne foi.
La loi ne prcise pas si un tablissement membre dune
convention de coopration peut en tre exclu. Si
lexclusion dun membre se pose, il faut considrer que
des manquements contractuels lui sont reprochs. Dans
ces conditions, les autres membres peuvent engager sa
responsabilit contractuelle et saisir le juge comptent :
administratif si la convention comporte une personne
publique signataire, des clauses exorbitantes de
droit commun ou participe lexcution du service
public ;
judiciaire dans le cas contraire : si la convention ne
comporte que des personnes prives ou si la per-
sonne publique sest comporte comme une per-
sonne prive.
Cependant, il est prfrable de dfinir dans la conven-
tion les conditions et les modalits dexclusion dun
membre en cas dinexcution de ses obligations.
Identification des membres
Une convention de coopration peut tre signe par
toutes personnes physiques ou morales, de droit public
ou de droit priv ds lors que lobjet de cette convention
est conforme leur objet social ou leur principe de
spcialit (au titre des activits sanitaires, sociales ou
mdico-sociales).
Concernant les tablissements publics de sant, sociaux
ou mdico-sociaux, ils ne peuvent conclure une conven-
tion de coopration que dans le cadre des missions qui
leur sont imparties et sous rserve de garantir la conti-
nuit du service public.
Formalits pralables
Les organes comptents des partenaires souhaitant con-
clure ou adhrer une convention de coopration doi-
vent en premier lieu dcider de leur participation
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Janvier 2011 21
cette coopration, au vu notamment du projet de con-
vention prsent dans des termes identiques.
Les tablissements publics de sant doivent sassurer que
la convention de coopration respecte le contrat
dobjectifs et de moyens. La convention doit prciser les
modalits dchanges et de formation des personnels
mdicaux et non mdicaux concerns par la coopra-
tion.
Modalits de cration
La coopration conventionnelle suppose la conclusion
dun contrat entre les parties.
Les parties sont libres de dfinir le contenu de la conven-
tion de coopration (clauses de rsiliation, rglement des
litiges).
Dtermination du statut juridique (public ou pri-v)
Les conventions de coopration, conclues entre personnes
publiques, sont des contrats administratifs.
Les conventions de coopration, conclues entre personnes
prives, sont des contrats de droit priv.
Dans lhypothse des conventions mixtes , conclues
entre personnes publiques et privs, la jurisprudence
utilise deux critres :
Le contrat est en principe administratif sil contient
au moins une personne publique au contrat (critre
organique) ;
Un contrat peut tre administratif si :
o Ses clauses sont exorbitantes du droit
commun (CE, 31 juillet 1912, Socit des
granits porphyrodes des Vosges) (critre
matriel). Les clauses exorbitantes de droit
commun sont des clauses qui confrent aux
parties des droits et des obligations tran-
gers par nature ceux librement consentis
dans les contrats de droit priv (CE, 20 oc-
tobre 1950, Stein),
o Si son objet porte sur lorganisation ou
lexcution mme dun service public (CE
20 avril 1956 Epoux Bertin). Ds lors que
les conventions de coopration doivent tre
conclues dans le cadre des missions de ser-
vice public, il convient de considrer
quelles sont qualifies de contrats adminis-
tratifs (TA de Nice 7 mai 2008).
Gouvernance
Non dote de la personnalit juridique, il nexiste pas
de gouvernance organique propre la convention de
coopration.
Les parties disposent dune large libert contractuelle.
Instances obligatoires
La loi nimpose pas dinstances obligatoires ou faculta-
tives. Les parties disposent dune large libert
dorganisation.
Patrimonialit des autorisations dactivit de soins ou dquipements lourds
Non dote de la personnalit juridique, la convention de
coopration implique que les membres restent titulaires
des autorisations et agrments dlivres dans le do-
maine sanitaire, social et mdico-social.
Statut du personnel
Non dote de la personnalit juridique, le personnel
reste employ par sa structure dorigine. Il a vocation
intervenir dans le cadre des activits partages organi-
ses par la convention.
Institutions reprsentatives du personnel
La convention de coopration ne cre par dinstitutions
reprsentatives du personnel qui lui soient spcifiques.
Le personnel intervenant dans le cadre dune convention
de coopration demeure reprsent au sein des ins-
tances des tablissements de rattachement.
Mode de rmunration des personnels
Le statut ainsi que le mode de rmunration des person-
nels intervenant dans le cadre dune convention de coo-
pration restent inchangs.
Cependant, ils peuvent bnficier de lindemnit pour
activit dans plusieurs tablissements lorsque la rgle-
mentation la prvoit.
Les tablissements concerns peuvent galement prvoir
un remboursement des moluments supports par
ltablissement dorigine par ltablissement utilisateur
du personnel. Cela doit tre dfini dans la convention de
coopration.
Gestion immobilire
La convention de coopration ne cre pas de person-
nalit morale et donc ne dispose pas dun patrimoine qui
lui est propre. Elle bnficie des biens mis sa disposi-
tion par les tablissements concerns. Chaque tablisse-
ment conserve la proprit des biens utiliss en commun.
Mode de financement
Il nexiste pas de financement propre la convention de
coopration.
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22 Janvier 2011
Les activits de soins des membres sont finances con-
formment la tarification laquelle ils sont soumis.
Rgime comptable
La convention de coopration nest soumise aucun
rgime comptable.
Rgime fiscal
La convention de coopration nest soumise aucun
rgime fiscal propre.
Elle peut nanmoins, au regard de la TVA, constituer le
support dune exonration de TVA des services rendus
entres les membres de la convention dans le cadre de la
coopration formant son objet.
Cette possibilit dexonration rsulte des dispositions
de larticle 261 B du Code Gnral des Impts (CGI)
selon lesquelles est exonr de TVA le remboursement
un groupement de droit ou de fait constitu entre des
entits non redevables de la TVA des dpenses expo-
ses par le Groupement afin de rendre des services
auxdits membres.
Lexonration de TVA prvue par larticle 261 B du
Code Gnral des Impts est subordonne plusieurs
conditions lesquelles sont synthtiquement les suivantes :
Les membres doivent tre soumis la TVA sur moins
de 20 % de leur chiffre daffaires ;
Les services rendus par le groupement de la coop-
ration envisage doivent en principe tre utiliss di-
rectement et exclusivement pour la ralisation des
oprations non imposables de ses membres, ce qui
exclut, notamment, la satisfaction de tout besoin
personnel de ses membres ;
Les prestations doivent tre rendues sans marge ;
La contribution aux charges rclame aux membres
en contrepartie des services fournis doit tre stric-
tement proportionne aux dpenses ou charges
supportes par le groupement de fait afin de
rendre lesdits services ;
Les prestations ralises le cas chant au bnfice
de non membres doivent tre soumises la TVA
dans les conditions de droit commun ;
Tout service qui serait rendu de manire prpond-
rante (plus de 50 % du chiffre daffaires) des non
membres doit tre soumis la TVA pour sa totalit,
y compris lorsquil est rendu des membres ;
Seules les prestations de services rendues aux
membres sont exonres, lexclusion des livraisons
de biens ;
Aucun droit dduction ne doit tre exerc au titre
des biens mis disposition ;
La taxe sur les salaires doit tre acquitte sur la
totalit des rmunrations des personnels mis dis-
position ;
Un tat de rpartition des dpenses (dclaration
n 2036 Bis) doit tre adress chaque anne
lAdministration fiscale.
Il convient cet gard dattirer particulirement
lattention sur les dveloppements qui suivent.
Une convention de coopration, dpourvue de la per-
sonnalit morale, peut tre considre comme un grou-
pement de fait au sens de larticle 261 B du CGI, lequel
est une convention crite dont lobjet est un projet auquel
les parties entendent apporter leur concours de concert.
Ce groupement tant dpourvu de personne morale et
nayant quune existence fiscale, il est bien vident que
seuls ses membres, entits dotes de la personnalit
morale, sont susceptibles de supporter les dpenses ou
charges lies la coopration formant lobjet de la
convention et, par suite, seuls ces membres peuvent tre
amens en oprer matriellement la rpartition.
Afin de matrialiser, suivre et rpartir les dpenses
exposes dans le cadre de ce groupement de fait,
notre sens, la dmarche la plus scurisante consiste
isoler, dans la comptabilit du ou des membres les d-
penses quils supportent au titre du projet commun ou, en
loccurrence, de la coopration formant lobjet du grou-
pement de fait.
Cet isolement peut tre techniquement ralis :
soit lors de lenregistrement de la dpense ou
charge correspondante, lorsque la charge ou d-
pense concourt exclusivement au projet en cause ;
soit par affectation un compte de charge ddi
dune partie de la charge supporte par le membre
concern et concourant non seulement au projet de
coopration mais galement dautres oprations
quil ralise. Il est alors ncessaire de dterminer
avec la meilleure exactitude possible, par
lutilisation dune cl de