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en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
PROMOTION 2017 Mémoire n°
présenté et soutenu publiquement à Paris, les 22 et 23 septembre 2017
par Laura VALADAS
pour l’obtention du Diplôme en Ostéopathie (D. O.)
Ostéopathie et maladie de Raynaud
Directeur de mémoire Pierre NEVERS, Ostéopathe D.O. Co-directeur Hervé JULIEN, Ostéopathe D.O.
Président de Jury Assesseurs
en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
PROMOTION 2017 Mémoire n°
présenté et soutenu publiquement à Paris, les 22 et 23 septembre 2017
par Laura VALADAS
pour l’obtention du Diplôme en Ostéopathie (D. O.)
Ostéopathie et maladie de Raynaud
Directeur de mémoire Pierre NEVERS, Ostéopathe D.O. Co-directeur Hervé JULIEN, Ostéopathe D.O.
Président de Jury Assesseurs
Remerciements
En premier lieu, je remercie Pierre Nevers et Hervé Julien, ostéopathes D.O. pour leurs conseils précieux.
Je remercie également les professeurs du comité mémoire de l’IDO pour leur encadrement et leur implication.
Je tiens aussi à remercier Mégane Roussy, Ambre Lebrun, Alice Ragout, Solenne Jaffré et Raphaël Pineau, étudiants en ostéopathie, pour leurs avis critiques sur mon travail.
Un merci à mes patientes pour leur confiance et pour leur participation au mémoire.
Enfin, je remercie mes parents, ainsi que mes amies Maud Jolivet et Lucie Sistac pour leur soutien durant mes recherches.
Sommaire
Introduction ................................................................................................. 6
1.- Généralités .............................................................................................. 711.- Maladie de Raynaud ..................................................................................... 712.- Considérations ostéopathiques ................................................................... 1113.- Rappels anatomiques .................................................................................. 1214.- Justification des techniques ostéopathiques .............................................. 18
2.- Matériel et méthode ............................................................................. 1921.- Description de l'étude .................................................................................. 1922.- Population de l'étude ................................................................................... 1923.- Méthodologie pratique ................................................................................ 2024.- Mesure des résultats .................................................................................... 23
3.- Résultats ................................................................................................ 2531.- Résultats des relevés de température .......................................................... 2532.- Résultats du questionnaire .......................................................................... 31
4.- Discussion ............................................................................................. 3241.- Analyse des résultats ................................................................................... 3242.- Les biais de l'étude ...................................................................................... 3543.- L’idée d’un protocole .................................................................................. 3644.- Ouverture ..................................................................................................... 38
Conclusion .................................................................................................. 40
Annexes ...................................................................................................... 42
Bibliographie ............................................................................................. 49
"Le cœur et les vaisseaux sanguins, issus du mésoderme comme notamment le système
musculo-squelettique et les fascias, sont des structures de type conjonctif. (...) On
pourrait ainsi se représenter l'unité conjonctive du corps avec le sang comme tissu le
plus liquide et l'os comme le plus dense, les deux extrémités se rejoignant : le sang
nourrit l'os et l'os, par sa moelle rouge, produit les cellules sanguines."
Paul Chauffour, Eric Prat et Jacques Michaud
Le lien mécanique ostéopathique
6
Introduction
Le phénomène de Raynaud se définit comme étant un trouble vasomoteur
caractérisé par une ischémie paroxystique des extrémités (MARCELLI, 2011). Il a été
pour la première fois mis en évidence par Maurice Raynaud en 1862 dans sa thèse de
médecine intitulée "De l'asphyxie locale et de la gangrène des extrémités", évoquant la
théorie d'une hyperactivité du système sympathique entraînant une vasoconstriction
digitale. Allen et Brown ont émis des hypothèses différentes de celles de M. Raynaud,
s'appuyant sur les travaux de Leriche et Fontaine (1923), en avançant la théorie d'une
cause vasculaire locale. Ils ont mis en place en 1932 les critères diagnostics toujours en
vigueur aujourd'hui, revus par Leroy et Medsger en 1992.
Il est important de préciser ici la distinction entre la maladie de Raynaud, connue
comme étant la forme primaire du phénomène et de caractère idiopathique, et le
syndrome de Raynaud, secondaire à une pathologie. C'est le phénomène de Raynaud
sous sa forme primaire qui nous intéressera dans ce mémoire, et qui sera nommé
dorénavant comme "maladie de Raynaud". La maladie de Raynaud est catégorisée
comme fréquente avec une prévalence moyenne de 4,85% et une incidence moyenne de
0,25% par an dans la population générale (GARNER, 2015). Sa physiopathologie
n'étant encore aujourd'hui pas tout à fait comprise, les traitements médicamenteux ne
montrent actuellement qu'une efficacité relative (BLOCK, SEQUEIRA, 2001). La
maladie de Raynaud devient alors un sujet de prédilection pour les thérapies alternatives
à la médecine allopathique classique.
Quelques études ont été menées sur la prise en charge de la maladie de Raynaud
par des thérapies alternatives et complémentaires telles que le biofeedback ou encore
l'acupuncture, mais très peu d'entre elles ont montré un résultat significatif
(MALENFANT, 2009). Devant ce manque thérapeutique, le traitement ostéopathique
prend donc ici tout son sens, à commencer par le fait qu'il répond à l'une des règles
fondamentales de l'ostéopathie énoncée par Andrew Taylor Still : "La règle de l'artère
est suprême ; là où le sang passe, la maladie ne se développe pas". En effet, quoi de plus
7
évident pour nous ostéopathes que de prendre en charge une pathologie vasculaire selon
les principes pionniers de notre pratique ?
Nous étudierons donc le point de vue médical puis ostéopathique de cette
question, en mettant en lien la structure anatomique du membre supérieur avec le défaut
vasculaire qui est propre à la maladie de Raynaud. En nous appuyant sur la pré-étude
réalisée par Pierre Nevers en 2011, nous tenterons d'analyser l'impact qu'a l'ostéopathie
sur cette pathologie via l'utilisation d'une caméra thermique.
1.- Généralités
11.- Maladie de Raynaud
111.- Physiologie vasculaire
Le système vasculaire se divise en un réseau artériel et un réseau veineux. La
vascularisation artérielle se distribue vers les artères puis dans les artérioles, tandis que
le retour veineux s'opère depuis les veinules jusque dans les veines. La rencontre de ces
deux réseaux se fait au niveau des capillaires sanguins, vaisseaux microscopiques
responsables de la microcirculation à proximité des cellules et permettant les échanges
de nutriments et de déchets.
La paroi des artères est constituée de trois tuniques : interne, moyenne et
externe. La tunique moyenne, ou media, composée de myocytes lisses, permet la
vasoconstriction des vaisseaux sous influence sympathique. Notons que les phénomènes
de vasoconstriction et de vasodilatation se produisent principalement au niveau des
artérioles, du fait de la conformation annulaire de leurs myocytes lisses (TORTORA,
DERRICKSON, 2010).
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Schéma n° 1 : coupes histologiques d’une artère et d’une veine (TORTORA, DERRICKSON, 2010)
La vascularisation digitale est permise grâce aux artérioles et veinules, qui
s'organisent en formations intermédiaires, à savoir les capillaires sanguins de la voie
nutritive et les anastomoses artério-veineuses maintenant la thermorégulation des
extrémités. Ces dernières sont présentes dans les régions à débit circulatoire élevé telles
que les doigts, les orteils, le nez et les oreilles. Elles sont particulièrement riches en
myocytes lisses de contraction plus rapide et plus occlusive que ceux des artérioles, ce
qui leur confère leur rôle de thermorégulation des extrémités (LANGERON,
CROCCEL, 1960).
Schéma n° 2 : capillaires sanguins (en haut) et anastomoses artério-veineuses (en bas) issus de l’artériole
(à gauche) et se jetant dans la veinule (à droite), (COUJARD, 1980)
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112.- Thermorégulation
En physiologie thermique humaine, on compartimente le milieu intérieur en
noyau et périphérie. Le noyau, constitué des muscles et des viscères, produit de la
chaleur et doit donc en perdre régulièrement afin de maintenir le milieu intérieur à une
température constante d'environ 37° C. La périphérie correspond à la peau et assure le
transfert de chaleur vers le milieu extérieur, sa production de chaleur intrinsèque étant
négligeable.
Le sang assure les échanges thermiques entre le noyau et la périphérie. Par
conséquent, la quantité de chaleur perdue par la peau est fonction de la quantité de
chaleur apportée par le débit sanguin. Ce débit sanguin est lui-même soumis aux
variations de l'état vasomoteur de la circulation cutanée. Donc, si la peau reçoit plus de
sang, sa température augmente, et inversement (HOUDAS, GUIEU, 1977).
Dans un environnement chaud, on a une vasodilatation permettant de dissiper la
chaleur. À l'inverse, dans un environnement froid, on a une vasoconstriction permettant
de conserver la chaleur corporelle. Cette dernière est sous contrôle sympathique. Les
informations sur le débit sanguin, telles que la pression ou la température, sont gérées
par l'hypothalamus. Elles sont ensuite transmises aux centres vasomoteurs du bulbe
rachidien qui vont moduler l'activité sympathique et parasympathique. Les réponses
motrices émises par les centres vasomoteurs sont transmises aux myocytes lisses via les
ganglions latéro-vertébraux thoraciques (COFFMAN, 1989).
113.- Hypothèses pathologiques
Actuellement, la compréhension de la physiopathologie de la maladie de
Raynaud passe par l'hypothèse d'anomalies biochimiques locales responsables d'une
vasoconstriction exagérée. On décrit dans cette catégorie l'altération, congénitale ou
acquise, de l'expression des récepteurs alpha et bêta au niveau des artères digitales. Ces
récepteurs sont activés par les catécholamines, messagers du système sympathique,
10
facilitant donc une réponse vasoconstrictrice. La littérature décrit aussi une
augmentation des taux plasmatiques de sérotonine maintenant le vasospasme.
Ajoutons à cela l'hypothèse d'un défaut, congénital ou acquis, de l'endothélium
artériel entraînant une diminution de synthèse des facteurs relaxants (CGRP), ainsi
qu'une libération exagérée de facteurs contractants (endothéline 1), potentialisant la
réponse sympathique physiologique à l'exposition au froid (MOURAD, PRIOLLET,
1997).
114.- Prise en charge médicale
On propose dans un premier temps aux patients des modifications de leur mode
de vie. On préconise le port de gants et de chaussettes isolants ainsi que la limitation
l'exposition au froid, l'arrêt du tabac et des prescriptions de médicaments inducteurs
dans la mesure du possible. Ces mesures s'adressent surtout aux patients atteints de la
forme primaire, leur mise en place étant généralement suffisante pour faire diminuer les
symptômes.
La prise en charge médicamenteuse concerne surtout les formes secondaires.
Elle repose sur la régulation locale de la vasomotion, par des vasodilatateurs directs ou
bien par des inhibiteurs de la vasoconstriction. On peut aussi y associer des stimulants
de la fonction endothéliale et de la fonction neurologique de vasorégulation. Il semble
évident de préciser ici que le traitement de la pathologie en cause est indispensable.
Cette prise en charge reste aujourd'hui peu satisfaisante (BAUMHÄKEL, BÖHM,
2010).
Il peut parfois être proposé aux patients atteints de formes sévères et réfractaires
aux traitements cités précédemment un traitement chirurgical. On pratique alors une
sympathectomie des artères digitales. En cas d'échec du traitement conservateur, on
peut procéder à une amputation des phalanges ou des doigts à risque (HOTCHKISS,
MARKS, 2014).
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12.- Considérations ostéopathiques
121.- État de l'art
On connaît aujourd'hui l'influence du système nerveux sympathique sur la
vasoconstriction des extrémités (MOURAD, PRIOLLET 1997). C'est forte de ce
principe que Morgane André a montré en 2016 l'existence d'une dystonie neuro-
végétative chez les patients atteints de la maladie de Raynaud. Suivant ce même
modèle, il a été proposé des manipulations des vertèbres thoraciques hautes afin de
normaliser l'influx sympathique de ces étages destinés au membre supérieur (SHAH,
2013), théorie qu'avait également cherché à évaluer Émilie Lenoir en 2012.
Tamara Kalcakosz-Takacs a démontré en 2006 l'influence des manipulations en
rapport avec la zone de la traversée cervico-thoraco-brachiale et du dôme pleural sur la
fréquence et l'intensité des crises de la maladie de Raynaud, afin de libérer les vaisseaux
sous-claviers dans la pince costo-claviculaire. Primaël Allio a quant à lui démontré en
2013 une diminution de la survenue des crises suite à des manipulations de type
Traitement Ostéopathique Général (T.O.G.) de ces patients.
Nous comprenons donc que les travaux précédemment cités ont défini deux
grands axes dans la prise en charge ostéopathique de la maladie de Raynaud : la
normalisation de l'activité sympathique vasoconstrictrice destinée au membre supérieur
et la libération d'une zone principale de compression vasculaire irrigant tout le membre
supérieur.
122.- Objectifs de l'étude
Sur la base de cette dernière idée, nous nous sommes alors demandé si la
libération des points de compression répartis sur l'ensemble de l'arbre vasculaire du
membre supérieur engendrait des effets bénéfiques sur la symptomatologie de la
maladie de Raynaud. Il est donc nécessaire, pour valider cette question, de s'orienter
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vers une compréhension macroscopique, et non plus microscopique, de la maladie de
Raynaud. Il faut alors visualiser la vascularisation du membre supérieur comme un
circuit fermé, de sorte qu'une stase veineuse entraîne une stase artérielle et inversement.
Cette diminution du débit sanguin, on le sait, affecte les échanges thermiques les plus
distaux et entraîne la symptomatologie de la maladie de Raynaud. Cette notion de stase
vasculaire devient la variable principale sur laquelle nous allons travailler.
On voit alors se dessiner l'action de l'ostéopathe sur cette problématique. C'est
par la mise en place d'un protocole de traitement que nous tenterons de répondre à la
question suivante : les manipulations ostéopathiques ont-elles une action sur la
vascularisation des zones touchées par la maladie de Raynaud ? Notre étude se fonde
alors sur la mesure de la température cutanée, reflet de la vascularisation locale
(HOUDAS, GUIEU, 1977).
13.- Rappels anatomiques
Nous décrivons ici l'anatomie vasculaire du membre supérieur en rapport avec sa
structure musculo-aponévrotique. On considère que chaque artère est accompagnée de
sa veine propre, formant le réseau veineux profond, la description de leurs rapports est
donc identique. C'est pourquoi ces veines ne sont pas mentionnées dans les paragraphes
qui suivent afin d'en faciliter la lecture. Un paragraphe spécifique est dédié au réseau
veineux superficiel. Les descriptions anatomiques suivantes sont issues des lectures
croisées des ouvrages de J. Brizon et J. Castaing (1953), H. Rouvière et A. Delmas
(2002), M. Dufour (2007), S. Paoletti (2011) et F. Netter (2015).
131.- Épaule
La vascularisation artérielle du membre supérieur est donnée par l'artère sous-
clavière, issue à droite du tronc brachio-céphalique et à gauche de la crosse de l'aorte.
Elle traverse la pince costo-claviculaire entre les scalènes moyen et antérieur,
accompagnée du plexus brachial.
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L'artère sous-clavière devient l'artère axillaire au bord inférieur de la clavicule.
Elle se trouve alors logée dans la fosse axillaire entre les muscles coraco-brachial, petit
et grand pectoraux, subscapulaire, dentelé antérieur, grand rond et grand dorsal. Cette
fosse axillaire est tapissée par l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire qui prend son
insertion sur la clavicule et le muscle sous-clavier. Elle se prolonge vers le bas autour du
muscle petit pectoral, d'où se détache une lame postérieure engainant le paquet vasculo-
nerveux axillaire. Elle se poursuit ensuite postérieurement pour se terminer sur la
scapula.
Schéma n° 3 : rapports antérieurs de l’artère axillaire (BRIZON, CASTAING, 1953)
132.- Bras et coude
L'artère axillaire devient l'artère brachiale au bord supérieur du muscle grand
pectoral. Elle chemine dans le canal brachial entre les muscles biceps brachial et
brachial antérieur. Elle est également accolée postérieurement à la cloison
Coraco- brachial
Aponévrose superficielle
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intermusculaire interne, séparant médialement les muscles triceps brachial et biceps
brachial. L'artère brachiale donne une branche collatérale, l'artère brachiale profonde,
qui croise l'humérus postérieurement pour se retrouver à la partie latérale du bras. Cette
artère perfore la partie inférieure de la cloison intermusculaire externe, séparant
latéralement les muscles triceps brachial et biceps brachial ; elle donne également une
expansion pour le ligament annulaire de la tête radiale. Au bord supérieur du muscle
rond pronateur, l'artère brachiale se divise en deux branches terminales : l'artère radiale
et l'artère ulnaire.
Schéma n° 4 : rapports de l’artère brachiale (ici humérale) avec les cloisons intermusculaires (BRIZON,
CASTAING, 1953)
Cloison inter-musculaire externe
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133.- Avant-bras et poignet
L'artère radiale est la branche terminale latérale. Elle est d'abord profonde dans
les deux tiers supérieurs de l'avant-bras, entre les muscles rond pronateur et brachio-
radial. Elle se trouve alors engainée dans un dédoublement de l'aponévrose du muscle
rond pronateur, elle-même issue de l'aponévrose antébrachiale. L'artère radiale devient
ensuite superficielle au tiers inférieur de l'avant-bras, entre les tendons des muscles
brachio-radial et fléchisseur radial du carpe. Elle est alors directement au contact de
l'aponévrose antébrachiale. Elle contourne ensuite latéralement la tabatière anatomique
dans le ligament carpien palmaire, épaississement du fascia profond de l'avant-bras,
pour former l'arcade palmaire profonde.
L'aponévrose antébrachiale reçoit des expansions des muscles biceps et triceps
brachial qui jouent alors un rôle de tenseurs de cette aponévrose.
L'artère ulnaire est la branche terminale médiale. Elle est d'abord profonde dans
la moitié supérieure de l'avant-bras, entre les muscles fléchisseur ulnaire du carpe et
fléchisseur profond des doigts. Elle est alors engainée dans le fascia profond de l'avant-
bras. Elle devient ensuite superficielle dans la moitié inférieure de l'avant-bras. Elle
passe ensuite dans la loge de Guyon, qui s'individualise à partir de l'aponévrose
palmaire et en avant du rétinaculum des fléchisseurs. Elle forme ensuite l'arcade
palmaire superficielle.
L'aponévrose palmaire est formée par l'épaississement du tendon distal du
muscle long palmaire, elle se confond avec le muscle court palmaire qui joue un rôle de
tenseur de cette aponévrose.
134.- Main
L'arcade palmaire profonde est la branche terminale de l'artère radiale, elle
s'anastomose avec l'artère ulnaire via son rameau palmaire profond, elle se situe entre la
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base et la diaphyse des métacarpiens. L'arcade palmaire superficielle est la branche
terminale de l'artère ulnaire, elle s'anastomose avec l'artère radiale via son rameau
palmaire superficiel, elle se situe entre la diaphyse et la tête des métacarpiens. L'arcade
dorsale relie les artères ulnaire et radiale à la face dorsale du carpe.
Chaque arcade palmaire donne une artère métacarpienne profonde ou
superficielle. Elles longent alors chaque métacarpien entre l'aponévrose palmaire et les
muscles lombricaux, cloisonnées par des septums. Elles s’unissent ensuite en regard des
articulations métacarpo-phalangiennes et forment les artères digitales communes.
Schéma n° 5 : arcades palmaires superficielle et profonde (BRIZON, CASTAING, 1953)
Les artères digitales communes se divisent ensuite en branches latérales et
médiales donnant les artères digitales propres. Ces dernières cheminent le long des
bords latéraux et médiaux des phalanges entre les différents faisceaux du ligament de
Cleland (ZWANENBURG, 2014).
Arcade palmaire superficielle
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Schéma n° 6 : artères digitales en vue sagittale (BRIZON, CASTAING, 1953)
Schéma n° 7 : coupe transversale d’une phalange montrant les faisceaux du ligament de Cleland (1, 2, 3,
4), les vaisseaux digitaux se trouvent entre les faisceaux n° 3 et 4, (ZWANENBURG, 2014)
135.- Réseau veineux profond
Le réseau veineux superficiel est extra-fascial, c'est à dire qu'il se trouve en
dehors du fascia superficiel du membre supérieur. Il démarre au niveau de la main sous
forme d'arcades dont le flux est peu abondant. Ces arcades se drainent ensuite dans les
veines superficielles de l'avant-bras, qui s'individualisent progressivement en veine
céphalique et veine basilique.
La veine basilique chemine à la partie médiale de l'avant-bras, du coude et du
bras. Elle perfore le fascia superficiel à la partie moyenne du bras dans lequel elle se
trouve engainée jusqu'à finalement se jeter dans la veine axillaire. La veine céphalique
chemine à la partie latérale de l'avant-bras, du coude et du bras. Elle perfore le fascia
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superficiel à hauteur du V deltoïdien. Elle est alors engainée dans ce fascia sur son trajet
dans le sillon delto-pectoral jusqu'à se jeter directement dans la veine sous-clavière.
Schéma n° 8 : veines superficielles du membre supérieur (BRIZON, CASTAING, 1953)
14.- Justification des techniques ostéopathiques
La fonction vasculaire du membre supérieur est soumise à des contraintes
provenant de ces structures musculo-squelettiques. C'est donc sur le principe
d'interrelation entre la structure et la fonction que nous avons mis en place un protocole
de techniques ostéopathiques, afin de rétablir l'homéostasie tissulaire et donc un débit
circulatoire normal.
Nous utiliserons des techniques de type tissulaire afin de normaliser les
expansions aponévrotiques engainant les paquets vasculo-nerveux et pouvant affecter le
flux vasculaire (CHILA, 2010). D'autre part, on sait aussi que cette unité myofasciale
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peut être mise en tension par le biais d'une irritation tissulaire locale due à un
dysfonctionnement articulaire (KORR, 1975), nous utiliserons donc des techniques
structurelles type Haute Vélocité Basse Amplitude (H.v.B.a.) ou T.O.G. sur les
articulations dysfonctionnelles.
2.- Matériel et méthode
21.- Description de l'étude
Cette étude d'observation de cas repose sur une pré-étude réalisée par Pierre
Nevers en 2011. Elle a pour but d'objectiver les effets des manipulations ostéopathiques
sur la température cutanée des extrémités digitales des patients atteints de la maladie de
Raynaud.
22.- Population de l'étude
Les patients sont au nombre de sept et ont été sélectionnés selon les critères
d'inclusion et d'exclusion suivants.
221.- Critères d'inclusion
Patient atteint d'une maladie de Raynaud (primaire) présentant un changement
intermittent de la couleur des extrémités en trois phases : blanche et froide
(ischémique), bleu (asphyxique) puis rouge et douloureuse (récupération) ; et dont les
manifestations précédemment citées sont favorisées par le froid, les émotions ou le
stress (GOUNDRY, 2012).
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222.- Critères d'exclusion
Patient présentant un syndrome de Raynaud (secondaire) lié à des pathologies
sous-jacentes telles que :
- une cause micro-traumatique : syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale
(TCTB), syndrome du canal carpien, syndrome du marteau hypothénar, maladie des
vibrations,
- une artériopathie oblitérante sous-clavière ou axillaire,
- la prise de médicaments ou toxiques : bêtabloquants, chlorure de vinyle,
chimiothérapie, dérivés d'ergots de seigle, amphétamines, ciclosporine, cocaïne,
œstro-progestatifs, sympathomimétiques, tabac, arsenic,
- des maladies systémiques à caractère auto-immun : sclérodermies, connectivites,
lupus érythémateux disséminé, syndrome de Gougerot-Sjörgen, polyarthrite
rhumatoïde, vascularites, thyroïdite de Hashimoto,
- des anomalies hématologiques (MARCELLI, 2011).
23.- Méthodologie pratique
231.- Déroulement de l'étude
L'étude s'est déroulée entre les mois de janvier et avril 2017. Ce choix a été fait
afin de traiter les patients lors de leur période critique de la maladie de Raynaud, à
savoir l'exposition au froid hivernal. Les consultations sont au nombre de trois par
patient et ont eu lieu au Centre Ostéopathique des Halles (COH).
Lors de la première séance, chaque patient sélectionné a fait l’objet d’un
interrogatoire et d’un examen physique afin de s'assurer qu'il réponde aux critères
d'inclusion, puis a répondu à un questionnaire afin de caractériser sa symptomatologie
(Annexe n° 1). Une fois ces étapes réalisées, le protocole de traitement a été exécuté sur
ses deux membres supérieurs. Lors des deux autres séances, espacées d’une puis de
deux semaines, le protocole de traitement a été répété à l'identique.
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232.- Protocole de traitement
Ce protocole a été mis au point par Hervé Julien1 et s’appuie sur les points
anatomiques vus en partie 1. Ils sont listés par ordre chronologique ; il est précisé
ensuite le type de technicité employée et les structures anatomiques visées par la
technique. Les procédés de réalisation ne sont pas décrits, mais nous invitons le lecteur
à consulter les références bibliographiques pour plus de détails.
• Technique de mobilisation l'articulation sterno-costo-claviculaire en rotation :
T.O.G., aponévrose clavi-pectoro-axillaire, pince costo-claviculaire (HÉMATY,
2001).
• Technique de traction antérieure de la clavicule : T.O.G., aponévrose clavi-
pectoro-axillaire (MAASEN, 2012).
• Technique de mobilisation de l'articulation gléno-humérale en rotation : T.O.G.,
muscles et aponévroses ceinture scapulaire (HÉMATY, 2001).
• Technique d'ouverture du sillon delto-pectoral : tissus mous, fascia superficiel du
membre supérieur.
• Technique de traction du creux axillaire : tissus mous, aponévrose clavi-pectoro-
axillaire, petit et grand pectoraux (NICHOLAS, 2011).
• Technique de relâchement des loges antérieure et postérieure du bras : tissulaire,
biceps et triceps par rapports à leurs septums intermusculaires.
• Technique de relâchement des plans médial et latéral du bras : tissulaire,
équilibre entre septum externe et septum interne (PAOLETTI, 2011).
1 http://www.osteoconcept.com/protocoles/
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• Technique de traction septum intermusculaire interne : tissus mous, canal
brachial (PAOLETTI, 2011).
• Correction de l'ulna en adduction ou abduction : H.v.B.a. et/ou tissulaire,
biomécanique du coude, de l'avant-bras et du poignet (MAASEN, 2012)/
(TRICOT, 2002).
• Correction de la tête radiale antérieure ou postérieure : H.v.B.a. et/ou tissulaire,
biomécanique du coude, de l'avant-bras et du poignet, biceps brachial et son
tendon vers l’aponévrose antébrachiale, expansion de la cloison intermusculaire
externe (MAASEN, 2012)/ (TRICOT, 2002).
• Technique de relâchement de la membrane interosseuse : tissulaire,
biomécanique du coude, de l'avant-bras et du poignet (MAASEN, 2012).
• Technique d'équilibration radio-ulnaire inférieure : T.O.G., rétinaculum des
fléchisseurs, aponévrose palmaire (LE CORRE, RAGEOT, 2010).
• Technique de correction des os du carpe en adduction, abduction, antériorité ou
postériorité : H.v.B.a., rétinaculum des fléchisseurs, aponévrose palmaire,
ligament carpien palmaire (NICHOLAS, 2011).
• Technique de correction de la trapézo-métacarpienne : H.v.B.a., ligament carpien
palmaire (TIXA, EBENEGGER, 2016).
• Technique de relâchement des espaces inter-métacarpiens : tissus mous,
lombricaux, aponévrose palmaire, septums, (HUTEAU, USUREAU, 2016).
• Technique de traction des doigts dans l'axe : tissulaire, fascias des doigts,
ligament de Cleland (HUTEAU, USUREAU, 2016).
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24.- Mesure des résultats
241.- Matériel de mesure
Le choix de l'outil de mesure s'est rapproché du critère diagnostic principal chez
les patients atteints de maladie de Raynaud : la température cutanée résultant de
l'ischémie locale. L'idée retenue a donc été de quantifier la température digitale avant et
après traitement. La thermographie digitale a été préférée d'une part car elle a démontré
son utilité dans le diagnostic médical de la maladie de Raynaud (LIM, 2014), et d'autre
part car elle a aussi prouvé son efficacité dans l'objectivation des phénomènes
thermiques suite à des manipulations ostéopathiques (ANDREANI, 2011).
La caméra utilisée est le modèle FLIR One iOS (FLIR systems), équipée d'une
caméra thermique Lepton de FLIR systems et d'une caméra VGA à lumière visible. Ce
dispositif permet de mesurer des températures entre -20° C et +120° C avec une
précision de 0,1° C. La caméra se connecte aux produits mobiles Apple dotés d'un
connecteur Lightning ; pour cette étude, un iPad Mini 2 (Apple) a été utilisé.
L'exploitation des images a été réalisée grâce à l'application FLIR One2.
242.- Protocole de mesure
La température cutanée a été mesurée avant traitement dans le box de
consultation, après dix minutes passées en salle d'attente pour permettre l'adaptation à la
chaleur ambiante et donc limiter le biais d'étude météorologique. La température a
ensuite été mesurée dix minutes après traitement, dans le box de consultation, afin de
laisser le temps aux tissus de retrouver un équilibre thermique (ANDREANI, 2011). Ce
protocole de mesure est le même pour les trois séances de traitement. Précisons que les
températures ambiantes de la salle d'attente et du box de consultation ont été maintenues
à environ 21° C, contrôlées par un thermomètre à mercure.
2 http://www.flir.fr/flirone/ios-android/
24
La température cutanée a été relevée de la façon suivante : une image thermique
est prise au niveau du lit de l'ongle de chacun des dix doigts, connue pour être la plus
représentative de la thermorégulation digitale (LANGERON, CROCCEL, 1960). La
moyenne de ces valeurs a ensuite été calculée afin d'analyser la différence de
température lors des deux séquences de mesure de chaque séance de traitement.
Photo n° 1 : images thermiques de la main d’un sujet sain (à gauche) et de la main d’une patiente atteinte
de la maladie de Raynaud (à droite)
25
3.- Résultats
31.- Résultats des relevés de température
Nous exposons ici les relevés de température mesurées à l'aide de la caméra
thermique. Toutes les mesures sont exprimées en degrés Celsius.
311.- Moyennes des résultats
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 Moyenne T1 19,71 20,62 20,11 23,23 25,46 26,04 25,65 22,97 T2 27,92 23,21 27,76 24,27 29,26 28,21 31,01 27,37 T3 20,76 22,78 24,15 25,49 30,44 27,67 27,23 25,50 T4 21,21 24,9 25,61 26,09 31,21 29,39 31,07 27,06 T5 21,45 27,92 23,99 25,5 25,83 27,08 28,33 25,72 T6 25,83 32,11 29,79 28,68 28,48 30,26 31,31 29,49
Tableau n° 1 : moyenne des relevés de température
Le tableau n° 1 détaille les moyennes des relevés thermographiques de chaque
patient inclus dans l'étude (P1, P2, P3, P4, P5, P6, P7) selon les différentes séquences
proposées dans le protocole de mesure, à savoir :
- T1 : mesure avant la première séance,
- T2 : mesure après la première séance,
- T3 : mesure avant la deuxième séance,
- T4 : mesure après la deuxième séance,
- T5 : mesure avant la troisième séance,
- T6 : mesure après la troisième séance.
Nous avons choisi d'utiliser les moyennes des températures afin d'en simplifier
l'analyse statistique à suivre, ces moyennes sont utilisées car elles ont été jugées
représentatives de la température globale des doigts des patients. En effet, les écart-
types des relevés de température par séquence de mesure sont compris entre 0,19° C et
1,78° C. Ce sont des valeurs relativement faibles par rapport aux températures relevées,
ce qui justifie donc l’utilisation de ces moyennes.
26
Dans le tableau n° 2, nous avons calculé les différences de température entre les
séquences de mesure pour chaque patient. Par exemple, ΔT1/T2 correspond à la
différence de température moyenne entre la mesure faite avant la première séance (T1)
et la mesure faite après la première séance (T2).
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 Moyenne ΔT1/T2 8,21 2,59 7,65 1,04 3,8 2,17 5,36 4,40 ΔT2/T3 -7,16 -0,43 -3,61 1,22 1,18 -0,54 -3,78 -1,87 ΔT3/T4 0,45 2,12 1,46 0,6 0,77 1,72 3,84 1,56 ΔT4/T5 0,24 3,02 -1,62 -0,59 -5,38 -2,31 -2,74 -1,34 ΔT5/T6 4,38 4,19 5,8 3,18 2,65 3,18 2,98 3,76
Tableau n° 2 : différences entre les moyennes du tableau n° 1
312.- Illustration des évolutions
Le graphique n° 1 présente la courbe d’évolution de la colonne des moyennes du
tableau n° 1 afin de donner une vision d’ensemble de l’évolution des températures au
cours des séances.
Graphique n° 1 : courbe d’évolution de la moyenne des températures
2021222324252627282930
T1 T2 T3 T4 T5 T6
Moyenne
27
Nous présentons ensuite une série d’histogrammes comparant les résultats de
différentes séquences de mesure. Les chiffres utilisés sont issus du tableau n° 1.
Histogramme n° 1 : comparaison des températures à T1 et T2 (première séance)
Histogramme n° 2 : comparaison des températures à T3 et T4 (deuxième séance)
0
5
10
15
20
25
30
35
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
T1T2
0
5
10
15
20
25
30
35
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
T3T4
28
Histogramme n° 3 : comparaison des températures à T5 et T6 (troisième séance)
Histogramme n° 4 : comparaison des temperatures à T1, T3 et T5
0
5
10
15
20
25
30
35
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
T5T6
0
5
10
15
20
25
30
35
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
T1T3T5
29
313.- Exemple de la Patiente n° 5
Nous exposons ici les résultats détaillés de la Patiente n° 5 afin d'illustrer le
protocole et les données de manière plus précise, ces résultats feront l'objet d'une
analyse spécifique en partie 4. Nous avons choisi d’illustrer ces résultats globaux avec
ceux de la Patiente n° 5 car elle reflète à elle seule les résultats obtenus sur l’ensemble
des patients.
T1 T2 T3 T4 T5 T6 D1 25,3 29,4 30,4 31,4 25,5 28 D2 26 29,7 30,7 31,8 26,1 28,3 D3 23,7 29,7 30,5 31,8 25,6 28,4 D4 24,2 29,4 31,1 31,4 25,8 27,8 D5 24,6 29,4 30,3 31 25,4 28,2 D6 27,5 28,7 31,3 30,8 26,4 30 D7 25,9 29,3 30,6 31,2 25,6 28,9 D8 25,6 29,1 30,4 31 26 28,7 D9 26,3 28,9 30 30,5 26,1 28,8 D10 25,5 29 29,1 31,2 25,8 27,7 Moyenne 25,46 29,26 30,44 31,21 25,83 28,48
Tableau n° 3 : relevés de température de la Patiente n° 5
Les relevés pour chaque doigt sont nommés de D1 à D10 comme suit :
- D1 : auriculaire droit,
- D2 : annulaire droit,
- D3 : majeur droit,
- D4 : index droit,
- D5 : pouce droit,
- D6 : pouce gauche,
- D7 : index gauche,
- D8 : majeur gauche,
- D9 : annulaire gauche,
- D10 : auriculaire gauche.
30
Ces relevés de températures ont été reportés sous forme de graphique linéaire
afin d'en visualiser l'évolution.
Graphique n° 2 : courbes d’évolution des relevés de température de la Patiente n° 5
Photo n° 2 : images thermiques de la Patiente n° 5 montrant la température de D4 prises à T1 (à gauche)
et à T6 (à droite)
0
8
16
24
32
40
T1 T2 T3 T4 T5 T6
D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10Moyenne
31
32.- Résultats du questionnaire
Nous détaillons ici les réponses au questionnaire que chaque patient a rempli au
début de l'étude (Annexe n° 1). Ces données ne feront pas l'objet d'une analyse
statistique car elles ne se révèlent pas significatives, du fait qu'elles ne se rapportent
qu'aux sept patients de l'étude. Néanmoins, il nous a semblé utile de rapporter ces
données afin de mieux comprendre le profil des patients pris en charge dans cette étude.
Les patients inclus dans l'étude déclarent souffrir de la maladie de Raynaud
depuis 6 à 20 ans, avec une moyenne de 11,57 ans. Sur les sept patients inclus dans
l'étude :
- tous sont de sexe féminin,
- 6 présentent une forme bilatérale et symétrique, un seul présente une forme bilatérale
prédominante à gauche,
- 3 présentent un déclenchement uniquement par le froid (classique), 3 présentent un
déclenchement par le froid ou spontané (mixte) et un seul présente un déclenchement
uniquement spontané (atypique),
- 3 décrivent une aggravation de la maladie, 3 décrivent une stabilisation et un seul
décrit une régression de la maladie,
- 4 décrivent une amélioration partielle en été et 3 décrivent une amélioration franche en
été,
- 2 patients déclarent ressentir quelques crises par semaine en hiver, 4 patients déclarent
ressentir une crise par jour en hiver, et un patient déclare ressentir plus d'une crise par
jour en hiver,
- un seul patient décrit une exposition au froid au travail,
- 3 patients déclarent une consommation tabagique,
- aucun patient ne déclare une prise de médicaments vasculotropes ou un antécédent de
traumatisme digital.
32
4.- Discussion
41.- Analyse des résultats
411.- Analyse globale
D'une manière générale, les températures moyennes vont vers l'augmentation
comme le montre le graphique n° 1, où l'on observe pour tous les patients un point de
départ (T1) inférieur aux points d’arrivée (T5 et T6). Cette observation se confirme sur
les différents histogrammes qui nous montrent qu'en moyenne générale les températures
augmentent au cours des séances et diminuent entre les séances tout en gardant une
constante vers l'augmentation.
412.- Analyse par séance
Nous comparons dans ce paragraphe les moyennes des températures reportées
dans le tableau n° 1, ainsi que leurs différences calculées dans le tableau n° 2 à l'aide du
T de Student3. Ce test statistique est utilisé pour déterminer si deux groupes de valeurs
sont significativement différents. On pose l’hypothèse que ces données ne sont pas
différentes, le T de Student calcule alors la probabilité pour que cette hypothèse soit
vraie. Si la probabilité p est inférieure à 5% (p<0,05), alors l’hypothèse est fausse, les
données analysées sont statistiquement différentes. Pour notre analyse, nous utilisons le
T de Student pour échantillons appariées car nous comparons les valeurs obtenues pour
un même sujet. Le récapitulatif de ces analyses statistiques se trouve dans l'Annexe n°
3.
Lors de la première séance, on observe une augmentation significative
(p=0,005612) de la température moyenne entre T1 et T2, visible sur l’histogramme n° 1.
Les mêmes observations sont faites lors de la deuxième séance (p=0,012568) entre T3
3 marne.u707.jussieu.fr/biostatgv/?module=tests/student_appar
33
et T4, visible sur l’histogramme n° 2 ; ainsi que pour la troisième séance (p=0,000100)
entre T5 et T6, visible sur l’histogramme n° 3. Nous déduisons donc que le protocole de
traitement mis en place a une influence positive sur la température cutanée à court
terme.
Néanmoins, nous remarquons que les valeurs p des premières et troisièmes
séances sont toutes deux inférieures à 0,01, tandis que la valeur p de la deuxième séance
est supérieure à 0,01, ce qui amoindrit son aspect significatif par rapport aux deux
autres valeurs p. Par ailleurs, à la lumière du tableau n° 2, nous observons que les
différences de température sont en moyenne de 4,40° C pour la première séance
(ΔT1/T2) et de 3,76° C pour la troisième séance (ΔT5/T6), ces différences sont jugées
équivalentes car leur différence est non-significative (p=0,482207). Lors de la deuxième
séance, nous observons des différences de températures en moyenne de 1,56° C
(ΔT3/T4), jugées significativement différentes, et donc inférieures, à celles de la
première séance (p=0,046250) et de la troisième séance (p=0,014777). Ces observations
nous laissent donc penser qu'il y a une efficacité moindre du protocole de traitement au
cours de la deuxième séance.
413.- Analyse entre les séances
Le but de ce paragraphe est d'analyser les résultats d'une séance à l'autre à l'aide
des données des tableaux n° 1 et 2 et du T de Student de la même manière que dans le
paragraphe précédent. L’histogramme n° 4 permet de visualiser cette analyse.
Nous observons une différence significative sur les relevés mesurés en début de
première séance (T1) par rapport à ceux mesurés en début de deuxième séance (T3)
(p=0,003487). Ceci indique que l'augmentation de température mise en évidence au
cours de la première séance elle-même perdure jusqu'à la séance suivante.
En revanche, la même analyse faite sur les mesures de début de deuxième séance
(T3) par rapport à celles de début de troisième séance (T5) ne montre pas de différence
34
significative (p=0,841978) entre les relevés de température. Ceci corrobore la
conclusion du paragraphe précédent quant à l'efficacité de la deuxième séance de
traitement.
Cependant, en comparant les mesures de début de première séance (T1) et ceux
de début de troisième séance (T5), nous trouvons une différence significative
(p=0,019461). On peut alors en déduire que malgré l'efficacité relative de la seconde
séance, celle-ci n'empêche pas de faire perdurer cette augmentation de température
jusqu'à la troisième séance.
Nous observons qu'entre la fin de la première séance (T2) et le début de la
deuxième séance (T3), il n'y a pas de différence significative entre les températures
relevées (p=0,159852), il en va de même entre la fin de la deuxième séance (T4) et le
début de la troisième séance (T5) (p=0,225663). Les diminutions observées entre les
séances sur le graphique n° 1 sont donc considérées comme non-significatives. On peut
alors en déduire que les températures ne varient pas à l’issue des séances et donc que le
traitement effectué lors d'une séance maintient son efficacité jusqu'à la séance suivante.
414.- Analyse des relevés de la Patiente n° 5
Sur le graphique n° 2, on observe les mêmes variations que celles faites dans les
paragraphes précédents. On remarque que la température des dix doigts augmente lors
de la première séance jusqu’à 29° C environ et se maintient jusqu’à la deuxième séance.
Lors de la deuxième séance, les températures ont tendance à très peu augmenter, voire à
stagner aux alentours de 32° C. Après la deuxième séance, les températures diminuent
fortement, nous pensons que cela est du à une vague de froid survenue à Paris en mars
2017. Néanmoins, on remarque que les températures augmentent à nouveau lors de la
troisième séance.
35
Ceci renforce une fois de plus la problématique se rapportant à la deuxième
séance. Il y a alors peut-être un problème dans la chronologie des séances, dans l’idée
que la deuxième séance serait trop proche de la première.
Notons en revanche que les dix doigts de la Patiente n° 5 évoluent tous toujours
de la même manière, constatation qui va à l’encontre des critères diagnostics de la
forme primaire de la maladie de Raynaud. En effet, cette dernière est souvent décrite
comme n’atteignant pas les pouces (MARCELLI, 2011), or nous voyons bien sur le
graphique n° 2 que les courbes des pouces D5 et D6 se confondent avec celles des
autres doigts.
415.- Conclusions
Nous retenons de l'analyse de ces résultats que le protocole de techniques mis en
place permet à court terme de modifier la température cutanée vers l'augmentation. À
moyen terme d'une séance à l'autre, les effets du traitement perdurent, malgré une
deuxième séance perturbant la continuité des résultats. La température des extrémités
étant le reflet de la vascularisation locale, on peut en déduire que ce protocole de
traitement a une action positive à court et moyen terme sur la vascularisation du
membre supérieur chez les patients atteint de maladie de Raynaud.
42.- Les biais de l'étude
Le principal biais de cette étude est la température extérieure. En effet, nous
savons que la survenue, la fréquence et l'intensité des crises chez les patients atteints de
la maladie de Raynaud varient en fonction de la température. Nous avons tenté de
limiter au maximum ce biais en recevant les patients uniquement en hiver et le matin.
Mais les fluctuations météorologiques restent imprévisibles, certaines mesures ont été
effectuées lors de journées plus chaudes ou plus froides que les moyennes saisonnières.
Néanmoins, les différences de températures restent globalement similaires, comme nous
l'avons démontré dans l'analyse des résultats, malgré ces différences météorologiques.
36
Nous avons aussi tenu compte des variations de température en fonction du
rythme circadien (HOUDAS, GUIEU, 1977), c'est pourquoi nous avons effectué les
consultations le matin dans la mesure du possible. En revanche, la température
corporelle étant soumise aux variations du cycle menstruel (HOUDAS, GUIEU, 1977),
il aurait peut-être été judicieux d'en tenir compte, d'autant plus que tous les sujets
recrutés pour l'étude sont des femmes.
L'autre biais que nous évoquons ici relève du transfert de chaleur directe du
praticien lorsqu'il pose ses mains sur le patient. Nous avons essayé de limiter ce biais en
utilisant des cotons isolants pour manipuler les doigts des patients, mais nous ne
pouvons pas contrôler le réchauffement cutané qui se produit lors du contact peau à
peau lors de l'exécution des autres techniques.
Cette étude a été menée sur une période relativement courte (trois semaines) par
rapport à la chronicité de la maladie de Raynaud chez les patients recrutés (11,57 ans en
moyenne), nous ne savons donc pas si cette série de trois consultations est suffisante
pour maintenir les effets du traitement dans le temps. Le format observationnel de cette
étude a été choisi car le recrutement des patients s'est avéré plus difficile que prévu.
Initialement, 11 patients étaient inclus dans l'étude, 1 patient a été exclu car ne
correspondant pas aux critères d'inclusion et 3 patients n'ont pas pu être traités sur trois
séances faute de temps. De ce fait, nous n'avons pas pu constituer de groupe placebo,
car il aurait semblé dérisoire de faire des analyses statistiques sur des groupes incluant
moins de 5 patients. Il est clair qu'une étude de cohorte avec un groupe placebo sur un
plus grand nombre de patients aurait eu une valeur d'autant plus significative.
43.- L’idée d’un protocole
Il faut souligner le fait que le protocole mis en place comporte un grand nombre
de techniques travaillant sur un nombre conséquent de structures anatomiques du
37
membre supérieur. Il est donc difficile de dire ici quelles techniques sont les plus
efficaces, ou encore quelles structures sont les plus intéressantes à manipuler.
Nous avons choisi de mettre en place un protocole de techniques identique pour
chaque patient et lors de chaque séance. Nous sommes bien conscients que ce "concept"
de protocole va à l'encontre de certains principes de l'art ostéopathique. Andrew Taylor
Still disait "Find it, fix it and leave it alone", or nous n'avons pas cherché à identifier les
dysfonctionnements pour chaque patient ("find it"), qui d'ailleurs auraient pu s'avérer
différents à chaque fois du fait des différentes présentations cliniques des patients
recrutés. C'est donc un parti pris que d'avoir effectué toujours les mêmes manipulations
sans diagnostic ostéopathique préalable, cela a permis de limiter un biais d'étude
supplémentaire.
Nous avons choisi d'argumenter ce protocole de techniques d'un point de vue
biomécanique mais il est aussi possible de l'interpréter d'une autre manière. En effet,
d'après la théorie de Hervé Julien, les muscles auraient une motilité musculaire
permanente (MMP) assurant le retour veineux des membres supérieur et inférieur.
L'argument principal de cette théorie repose sur le fait que le retour veineux est toujours
efficace en décubitus et station assise prolongés, donc en l'absence des pompes veino-
musculaires et du jeu articulaire. On suppose alors que les muscles ont une activité de
repos, ils vont se contracter et se relâcher de manière rythmique en chassant le sang vers
les troncs centraux (PRADELLE, 2015). Ainsi, on pourrait voir chaque technique
tissulaire comme un relâchement musculaire en vue de son équilibration avec son
antagoniste ; et chaque technique directe comme une normalisation de la biomécanique
articulaire afin de redonner une physiologie normale aux muscles moteurs de
l’articulation. De ce fait, en combinant ces types de technicités, on travaille sur la
motilité dysfonctionnelle du muscle afin de relancer cette « pompe hémodynamique ».
Pierre Nevers, dans son mémoire en 2011, avait mis en avant la notion de chaînes
musculaires pour justifier le protocole de traitement.
38
44.- Ouverture
Au vu des résultats encourageants de cette étude, il serait judicieux de lui
apporter quelques améliorations. De toute évidence, il faudrait reconsidérer les étapes
du traitement en espaçant la deuxième séance de la première.
Nous mettons aussi en avant la nécessité de mesurer les effets à moyen terme de
la troisième séance. En effet, la comparaison des mesures à T1 et T5 ne permet pas
d’analyser les effets du traitement sur les deux premières séances. Il serait donc
intéressant de rajouter à cette étude un quatrième rendez-vous afin de faire des relevés
de température à distance de la troisième séance.
Cette étude a été réalisée au cours d’un seul hiver, mais étant donné la durée
d’évolution de la maladie de Raynaud chez nos patients, il faudrait maintenant
envisager cette étude sur le long terme et donc sur plusieurs hivers. C’est d’ailleurs ce
qui a été proposé aux patients pour l’hiver 2018.
Par ailleurs, cette étude devra par la suite être réalisée à plus grande échelle,
avec un plus grand nombre de patients inclus pour constituer deux groupes d’étude : un
groupe témoin et un groupe traité, afin de transformer notre étude d’observation en une
étude de cohorte, voir même en un essai clinique. On pourrait alors modifier le
protocole de traitement de plusieurs manières. Par exemple, on pourrait coupler les
techniques déjà en place avec celles proposées par Tamara Kalcakosz-Takacs sur la
zone de la traversée cervico-thoraco-brachiale, ou bien celles que propose Emilie Lenoir
afin de normaliser l’influx sympathique à destination du membre supérieur via les
vertèbres thoraciques, pour potentialiser les résultats. On pourrait aussi comparer les
effets individuels de chaque technique proposée par le protocole de Hervé Julien afin de
savoir lesquelles ont le plus d’impact, et donc quelles zones sont les plus intéressantes à
manipuler chez les patients atteints de la maladie de Raynaud.
39
Nous avons choisi pour cette étude de nous intéresser uniquement à la
température des extrémités digitales chez les patients atteints de la maladie de Raynaud.
Mais il aurait également été possible d’ajouter à ces mesures une évaluation de la
symptomatologie telle que l’Echelle Visuelle Analogique (E.V.A.) ou encore l’Echelle
Verbale Simple (E.V.S.), et donc de comparer les résultats des relevés de température
avec le ressenti du patient. On pourrait également envisager d’autres appareils de
mesure s’appliquant à la maladie de Raynaud comme la capillaroscopie ou la
pléthysmographie. Notons que ces appareils de mesure avaient initialement été
envisagés pour cette étude mais que leur mise en place s’avérait compliquée du fait de
la présence nécessaire d’un médecin spécialiste pour réaliser ces examens. Nous avons
donc opté pour la thermographie qui était plus simple à mettre en place.
40
Conclusion
Notre étude irait plutôt dans le sens d’une augmentation de la température
cutanée des extrémités après un traitement ostéopathique chez des patients atteints de la
maladie de Raynaud. Ce protocole de traitement a pour but de relâcher les enveloppes
musculo-aponévrotiques en rapport avec les paquets vasculaires du membre supérieur.
Nous avons vu en effet que les techniques ostéopathiques peuvent dynamiser la
circulation sanguine.
C’est justement ce flux sanguin qui est problématique dans la maladie de
Raynaud, puisqu’une vasoconstriction anormale entraîne alors une diminution du débit
sanguin. Ainsi le sang ne peut plus jouer son rôle de thermorégulation. Les sujets
atteints sont donc sensibles au froid et c’est justement sur ce paramètre que nous avons
orienté notre étude par l’utilisation d’une caméra thermique.
Par ailleurs, ceci argumente une fois de plus l’un des grands principes de
l’ostéopathie qu’est l’interrelation entre la structure et la fonction. En effet, nous avons
démontré qu’en manipulant une structure musculo-squelettique anatomiquement proche
d’un passage vasculaire, nous avons une action sur cette vascularisation.
Notre protocole de traitement peut être amélioré. En effet, nous avons vu que la
deuxième séance posait problème. Il faut aussi noter certains biais d’étude qui sont
susceptibles de jouer dans les résultats obtenus, tels que les données météorologiques,
les variations de températures au cours de la journée ainsi que des cycles menstruel et
circadien.
J’aimerais que cette étude se poursuive à plus grande échelle et sur un plus long
terme afin de confirmer les premières conclusions faites dans ce mémoire. Néanmoins,
le thème de la maladie de Raynaud a été un sujet assez difficile à aborder d’un point de
vue ostéopathique. En effet, il nécessite une part non-négligeable de connaissances
médicales, que j’ai mis beaucoup de temps à acquérir. Sujet difficile aussi car il a été
41
assez compliqué de le mettre en lien avec l’ostéopathie. J’ai choisi la vision
biomécanique du lien entre la structure et la fonction, mais j’aurais voulu parler
d’avantage du concept de motilité musculaire permanente. Ce concept est novateur et
mérite des études plus poussées afin de le prouver. C’est justement ce manque de
littérature et de références bibliographiques qui m’a empêché d’axer ce mémoire autour
du concept de Hervé Julien.
Pour finir, cela a été un réel plaisir pour moi de rédiger ce mémoire. Ces
recherches m’ont donné l’occasion d’approfondir des sujets divers et variés, dont
beaucoup n’ont pas été évoqués dans ce mémoire. Ce mémoire m’a donné une
autonomie et une liberté dans le traitement des patients que nous ne pouvons pas avoir à
l’école. Cela m’a aussi beaucoup appris sur l’ostéopathie et sur le métier que j’exercerai
bientôt.
42
Annexes
Annexe n° 1 : Questionnaire aux patients Informations générales Nom : __________________________Prénom : ____________________________ Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Adresse : ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Téléphone : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ e-mail : __________________________@___________________________ Profession : ________________________________________________________ Activité sportive (type et fréquence) : ____________________________________ Médecin traitant : ____________________________________________________ Traitement en cours : _________________________________________________
Caractéristiques de la maladie
Durée d’évolution de la maladie de Raynaud en année(s) : __________________ Forme de la maladie : � bilatérale et symétrique
� bilatérale prédominant à droite � bilatérale prédominant à gauche � unilatérale à droite � unilatérale à gauche
Tous les doigts sont-ils atteints : � oui � non Doigts concernés main droite : _________________________________________ Doigts concernés main gauche : _______________________________________
43
Mode de déclenchement :
� classique, exclusivement par le froid � essentiellement par le froid mais avec déclenchement spontané possible � atypique, déclenchement spontané fréquent, rôle du froid accessoire
Mesures prises pendant les crises : _____________________________________
Evolution de la maladie depuis son commencement : � aggravation � stabilisation � régression � indéterminée
Durant l’été :
� absence d’amélioration � amélioration partielle � amélioration franche � indéterminé
Fréquence en hiver :
� supérieur à une crise par jour � une crise par jour environ � quelques crises par semaine � moins d’une crise par mois � indéterminée
Facteurs sensibilisants Exposition au froid au travail : � oui � non Si oui, durée en année(s) : _____________________________________________ type de protection : _____________________________________________ alternance froid/chaud : � oui � non type de froid : � ambiant � contact � autre : ___________________
44
Traumatismes digitaux : � oui � non Si oui, fréquence : ___________________________________________________
durée d’exposition : ____________________________________________
Prise de médicaments vasculotropes : � oui � non Si oui, nom du ou des médicament(s) : __________________________________
durée de la prise en année(s) : ___________________________________ incidence sur la maladie de Raynaud :
� concordant avec le déclenchement � concordant avec l’aggravation � sans incidence évolutive � concordant avec l’amélioration
Tabagisme : � oui � non Si oui, quantité : _____________________________________________________
depuis quand : ________________________________________________ date d’arrêt : __________________________________________________
Autres précisions : __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Signature :
45
Annexe n° 2 : tableaux de résultats complets Patient 1
T1 T2 T3 T4 T5 T6 Total D1 19,8 26,5 18,4 21 20,3 24,2
D2 21,3 28,8 19,6 20,8 20,4 24,8 D3 20,3 29,9 20,8 20,9 21,4 26,3 D4 18,4 28,8 22,9 21 21,5 26,2 D5 18,8 25,5 21,7 21,2 23,4 26,2 D6 19,9 28,5 20,7 20,8 23,1 27,1 D7 21 30,6 21,4 21,2 21,5 26 D8 18,4 28 19,9 21,5 21 25,8 D9 19 26,2 19,9 21,4 21 26,1 D10 20,2 26,4 22,3 22,3 20,9 25,6 Moyenne 19,71 27,92 20,76 21,21 21,45 25,83 22,81
Ecart-type 1,03 1,70 1,35 0,45 1,03 0,81 1,06 Patient 2
T1 T2 T3 T4 T5 T6 Total D1 18 23,4 22,5 24,3 27,4 33,1
D2 20,8 21,4 22,5 25,7 26,9 32 D3 20,9 22,6 22,3 24,7 28,6 31,6 D4 20,2 23 22,5 25,8 28,1 31,9 D5 20 24,1 22,5 25,4 28,8 33,2 D6 19,6 24,3 22,6 24,5 28,8 32,7 D7 21,5 24,2 22,4 24,8 27,7 30,8 D8 21,8 22,8 23,8 24,6 26,6 31,7 D9 21,9 21,6 23,1 24,7 28,2 32 D10 21,5 24,7 23,6 24,5 28,1 32,1 Moyenne 20,62 23,21 22,78 24,9 27,92 32,11 25,25 Ecart-type 1,20 1,13 0,53 0,53 0,76 0,72 0,81
46
Patient 3
T1 T2 T3 T4 T5 T6 Total D1 21,2 28,2 24,2 25,6 23 27,2 D2 21 28,7 24,5 26,1 23,3 28,2 D3 21,6 28,8 24,2 26,2 23,5 30,1 D4 20,7 30,4 24,4 24,7 23,9 29,1 D5 19,4 27,8 23,9 24,7 23,6 28,8 D6 20 27,6 24,3 25,7 25 32,2 D7 18,8 26,1 23,8 25,7 22,8 31,2 D8 19,2 27 24,1 26,7 23,3 31,2 D9 19,1 26,3 24 26,1 28 30,6 D10 20,1 26,7 24,1 24,6 23,5 29,3 Moyenne 20,11 27,76 24,15 25,61 23,99 29,79 25,235 Ecart-type 0,97 1,32 0,21 0,72 1,53 1,54 1,05 Patient 4
T1 T2 T3 T4 T5 T6 Total D1 21,1 23,4 24,6 24,3 26,3 28,3 D2 23,7 24 25,1 25,5 25,4 29,1 D3 23,1 24 25,6 26,3 24,2 27,9 D4 23,4 23,7 25,9 25,4 25,1 28,5 D5 24,3 22,9 25,5 26,7 25,3 28,2 D6 25,7 24,3 26 27 26,9 29,1 D7 23,1 24,7 26,4 25,9 24,5 27,9 D8 22,8 25,4 25,7 27 25,6 29,9 D9 23,5 25,7 25,5 27,3 25,4 29,3 D10 21,6 24,6 24,6 25,5 26,3 28,6 Moyenne 23,23 24,27 25,49 26,09 25,5 28,68 25,54 Ecart-type 1,29 0,86 0,58 0,93 0,82 0,65 0,85 Patient 5
T1 T2 T3 T4 T5 T6 Total D1 25,3 29,4 30,4 31,4 25,5 28 D2 26 29,7 30,7 31,8 26,1 28,3 D3 23,7 29,7 30,5 31,8 25,6 28,4 D4 24,2 29,4 31,1 31,4 25,8 27,8 D5 24,6 29,4 30,3 31 25,4 28,2 D6 27,5 28,7 31,3 30,8 26,4 30 D7 25,9 29,3 30,6 31,2 25,6 28,9 D8 25,6 29,1 30,4 31 26 28,7 D9 26,3 28,9 30 30,5 26,1 28,8 D10 25,5 29 29,1 31,2 25,8 27,7 Moyenne 25,46 29,26 30,44 31,21 25,83 28,48 28,44 Ecart-type 1,09 0,33 0,60 0,41 0,31 0,67 0,57
47
Patient 6
T1 T2 T3 T4 T5 T6 Total D1 25 28,1 27,1 29,1 25,1 30,1 D2 26 28,4 27,2 28,9 26,7 30,2 D3 25 28,3 28,1 27,5 26,8 31,4 D4 26,2 28,1 27,4 30,1 27,6 29,5 D5 26,7 28,2 26,3 29,6 28,4 29,6 D6 26,3 28,2 28,1 27,5 28,4 30,7 D7 26,9 28,3 27,8 29,6 29,1 31,1 D8 25,3 28,5 27,1 29,7 26,4 29,5 D9 25 28,2 29,5 30,2 25,2 29,4 D10 28 27,8 28,1 31,7 27,1 31,1 Moyenne 26,04 28,21 27,67 29,39 27,08 30,26 28,10 Ecart-type 0,99 0,19 0,86 1,25 1,33 0,76 0,90 Patient 7
T1 T2 T3 T4 T5 T6 Total D1 26 32,6 26,7 31 28,5 32,2 D2 26,4 29,5 26,1 31,2 28,1 30,7 D3 26,8 29,4 26,5 31,5 28,6 31,5 D4 26,6 29,8 27,3 30,2 27,4 31,6 D5 26,5 33,1 28,1 29,9 27,1 30,1 D6 25,3 31 27,8 30,4 28,5 32,5 D7 24,2 28 27,2 32,1 29,1 30,8 D8 24,2 31,4 27,3 31 30 30,4 D9 25,6 32 27,2 31,4 27,4 32,4 D10 24,9 33,3 28,1 32 28,6 30,9 Moyenne 25,65 31,01 27,23 31,07 28,33 31,31 29,1 Ecart-type 0,97 1,78 0,66 0,73 0,87 0,85 0,98
48
Annexe n° 3 : récapitulatif des T de Student
T de Student T1/T2 0,005612 T2/T3 0,159852 T3/T4 0,012568 T4/T5 0,225663 T5/T6 0,019461 T1/T3 0,003487 T3/T5 0,841978 T1/T5 0,0119461 ΔT1T2/ΔT3T4 0,04625 ΔT3T4/ΔT5T6 0,014777 ΔT1T2/ΔT5T6 0,482207 ΔT2T3/ΔT4T5 0,761172
49
Bibliographie
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50
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52
Table des schémas
Schéma n° 1 : coupes histologiques d’une artère et d’une veine ...................................... 8Schéma n° 2 : capillaires sanguins et anastomoses artério-veineuses ............................... 8Schéma n° 3 : rapports antérieurs de l’artère axillaire .................................................... 13Schéma n° 4 : rapports de l’artère brachiale avec les septums intermusculaires ............ 14Schéma n° 5 : arcades palmaires superficielle et profonde ............................................. 16Schéma n° 6 : artères digitales en vue sagittale ............................................................... 17Schéma n° 7 : coupe transversale d’une phalange et ligament de Cleland ..................... 17Schéma n° 8 : veines superficielles du membre supérieur .............................................. 18
Table des photos
Photo n° 1 : images thermiques sujet sain/maladie de Raynaud ..................................... 24Photo n° 2 : images thermiques de la Patiente n° 5 ......................................................... 30
Table des tableaux
Tableau n° 1 : moyenne des relevés de température ....................................................... 25Tableau n° 2 : différences entre les moyennes du tableau n° 1 ....................................... 26Tableau n° 3 : relevés de température de la Patiente n° 5 ............................................... 29
Table des graphiques
Graphique n° 1 : courbe d’évolution de la moyenne des températures ........................... 26Graphique n° 2 : courbes d’évolution des relevés de température de la Patiente n° 5 .... 30
Table des histogrammes
Histogramme n° 1 : comparaison des températures à T1 et T2 (première séance) ......... 27Histogramme n° 2 : comparaison des températures à T3 et T4 (deuxième séance) ........ 27Histogramme n° 3 : comparaison des températures à T5 et T6 (troisième séance) ........ 28Histogramme n° 4 : comparaison des temperatures à T1, T3 et T5 ................................ 28
53
Table des matières
Sommaire ..................................................................................................... 4
Introduction ................................................................................................. 6
1.- Généralités .............................................................................................. 711.- Maladie de Raynaud .................................................................................... 7
111.- Physiologie vasculaire .................................................................... 7112.- Thermorégulation ............................................................................ 9113.- Hypothèses pathologiques ............................................................... 9114.- Prise en charge médicale .............................................................. 10
12.- Considérations ostéopathiques .................................................................. 11121.- État de l'art .................................................................................... 11122.- Objectifs de l'étude ........................................................................ 11
13.- Rappels anatomiques ................................................................................. 12131.- Épaule ........................................................................................... 12132.- Bras et coude ................................................................................. 13133.- Avant-bras et poignet .................................................................... 15134.- Main .............................................................................................. 15135.- Réseau veineux profond ................................................................ 17
14.- Justification des techniques ostéopathiques ............................................. 18
2.- Matériel et méthode ............................................................................. 1921.- Description de l'étude ................................................................................. 1922.- Population de l'étude .................................................................................. 19
221.- Critères d'inclusion ....................................................................... 19222.- Critères d'exclusion ....................................................................... 20
23.- Méthodologie pratique ............................................................................... 20231.- Déroulement de l'étude ................................................................. 20232.- Protocole de traitement ................................................................. 21
24.- Mesure des résultats ................................................................................... 23241.- Matériel de mesure ........................................................................ 23242.- Protocole de mesure ...................................................................... 23
54
3.- Résultats ................................................................................................ 2531.- Résultats des relevés de température ......................................................... 25
311.- Moyennes des résultats ................................................................. 25312.- Illustration des évolutions ............................................................. 26313.- Exemple de la Patiente n° 5 .......................................................... 29
32.- Résultats du questionnaire ......................................................................... 31
4.- Discussion ............................................................................................. 3241.- Analyse des résultats .................................................................................. 32
411.- Analyse globale ............................................................................. 32412.- Analyse par séance ........................................................................ 32413.- Analyse entre les séances .............................................................. 33414.- Analyse des relevés de la Patiente n° 5 ......................................... 34415.- Conclusions ................................................................................... 35
42.- Les biais de l'étude ..................................................................................... 3543.- L’idée d’un protocole ................................................................................. 3644.- Ouverture .................................................................................................... 38
Conclusion .................................................................................................. 40
Annexes ...................................................................................................... 42
Bibliographie ............................................................................................. 49
Table des schémas ..................................................................................... 52Table des photos ........................................................................................ 52Table des tableaux ..................................................................................... 52Table des graphiques ................................................................................ 52Table des histogrammes ........................................................................... 52
Table des matières ..................................................................................... 53
Résumé La maladie de Raynaud a été mise en évidence pour la première fois par
Maurice Raynaud en 1862. La fréquence de cette maladie et l’efficacité relative des traitements médicamenteux nous ont conduit à envisager des solutions alternatives pour ces patients. Nous avons mis en lien les structures musculo-squelettiques du membre supérieur avec sa vascularisation, afin de proposer un protocole de techniques ostéopathiques.
Les patients recrutés sont tous atteints de la forme primaire de la maladie de Raynaud et ont été reçus en consultation pendant l’hiver 2017. Les consultations sont au nombre de trois, à chaque fois le protocole de traitement est appliqué de la même manière sur les deux membres supérieurs. On mesure la température des extrémités à l’aide d’une caméra thermique avant et après traitement afin de quantifier l’impact des techniques ostéopathiques sur la vascularisation des extrémités.
Chez tous les patients, on retrouve une augmentation de la température des doigts au court des trois séances. On a alors une efficacité à court et moyen terme de notre protocole de traitement. En revanche, on remarque que les résultats de la deuxième séance sont moins satisfaisants que les autres. Nous nous demandons alors si cette deuxième séance ne devrait pas être plus éloignée de la première afin d’en potentialiser les résultats. Ces résultats sont encourageants, ils méritent d’être étudiés sur un plus grand nombre de patients et sur un plus long terme afin de confirmer les conclusions de cette étude observationnelle. Mots-clés : maladie de Raynaud, ischémie des extrémités, ostéopathie, thermographie Abstract
Raynaud’s disease was first shown by Maurice Raynaud in 1862. This disease is quite frequent and its medical treatment not completely efficient, which are good arguments for alternative treatments. We chose to link the musculoskeletal structures of the upper limb with its blood supply, to propose an osteopathic protocol.
Patients recruted are all suffering from primary form of Raynaud’s disease and
were treated during winter 2017. There was 3 sessions of treatment during which the protocol was repeated the same way on the two upper limbs. We measure finger’s temperature with a thermic camera in order to quantify the effects of an osteopathic treatment in the blood supply of the extremities.
All patients show a gain in digital temperature during the 3 sessions of
treatment. So, there is an efficacity of our protocol in short and middle term. But, we note that the results of the second session are less satisfying than the other sessions. We then wonder if this second session should be done further from the first session. These results are encouraging, they deserve to be studied with a larger amount of patients and in a longer term to confirm the conclusions of this observational study. Key-words : Raynaud’s disease, ischemia, extremities, osteopathy, thermography