PALUDISME

Dr RAHMOUNI

 INTRODUCTION:Le paludisme appelé également malaria est une érythrocytopahie endémo-epidemique due a  un hématozoaire du genre Plasmodium dont cinq  

espèces sont pathogènes chez l’homme : P. vivax, P. malariae, P.ovalae, P.falciparum ,P. Knowlesi et transmis par un moustique : l’anophèle femelle 

hématophage. L’endémie palustre sévit dans toute la zone intertropicale. C’est la première cause de 

mortalité dans les pays sous développés tropicaux.

• EPIDEMIOLOGIE:• Distribution géographique :

On estime entre 300-500 millions le nombre annuel de cas dans le monde  (OMS)  avec 1a2M de décès, pour la plus part, des enfants en bas âge .  La plus part des cas mortels se produisent en Afrique subsaharienne ou il est responsable de 20% de mortalité juveno-infantile.

Maladie a déclaration obligatoire, en plein extension dans le monde du fait de la résistance accrue aux insecticides et de l apparition de souches de P. Falciparum résistantes aux antipaludéen.

• En ALGERIE le paludisme était un véritable problème de sante public.

• Programme national de lutte contre la paludisme (PNLP) débuté en 1968 en ALGERIE: compagne d éradication qui a été couronnée d un grand succès.

• On note la persistance de quelques foyers notamment dans le sud du pays et depuis 1983 c est le paludisme d importation qui est responsable de plus de95% des cas enregistres

•

AGENTS PATHOGENES: cinq espèces plasmodiales sont en cause.

P.Falciparum: est le plus répondu en région tropicales et intertropicales, il est responsable d une létalité élevée.

P.Vivax: répondu en Algérie(fievre tierce bénigne), Rechutes, longévité 3ans.

p.Ovale:proche du vivax , plus rare(fievre tierce bénigne).

P.malariae/F de foyers, longévité de 3a20ans.P.Knowlesi:proche du P.malariae agent du P.

simien, découvert récemment en Asie du sud Est, parfois fatale.

• CYCLE DU PARASITE: •     Les plasmodium subissent un cycle biologique 

complexe. Ils évoluent chez l’homme et chez l’anophèle.

• Chez l’homme    Les plasmodium subissent une évolution en deux 

phases  : Hépatique : en piquant, le moustique infecté 

injecte avec sa salive, un grand nombre de parasites. Ceux-ci pénètrent dans les hépatocytes où ils se multiplient sans manifestation clinique.

                                                                                       

       La lyse des globules rouges correspond à l’acmé de la fièvre.       

Sanguine ou érythrocytaire,  : après cette période d’incubation d’une semaines les parasites passent dans la circulation et pénètrent dans les hématies, les globules rouges éclatent, les parasites sont libérés et vont infestés d’autres globules rouge.

• Chez l’anophèle    Lors d’une piqûre chez un paludéen, le moustique absorbe les éléments parasitaires sanguins. 

Seuls les gamétocytes, après fécondation vont générer les sporozoites (formes infectantes) qui seront à leur tour inoculés à l’homme .

                       

Cycle chez l’homme

Cycle chez l’anophèle

Piqûre : Repas sanguin

Peau

Cycle parasitaire

Schizontes = Cycle GR

Gamétocyte

sporozoites

C

Cycle hépatIque

PHYSIOPATHOLOGIELes manifestations cliniques du paludisme sont liées à la schizogonie érythrocytaire, c’est à dire le développement du parasite dans les globules rouges. La schizogonie hépatique est asymptomatique. La gravite dépend de l’espèce plasmodiale (P.falciparum +++), de la parasitémie     (nombre de GR parasités) et du degré d’immunité du sujet.

 

.

Accès simple : La fièvre : est due à la libération de substances pyrétogènes par l’éclatement des rosaces. En fonction de la périodicité de la schizogonie, l’éclatement des rosaces va se faire en 48 heures pour P.vivax, ovalae, falciparum et 72 heures pour malariae. Si l’éclatement est synchrone, cette fièvre va prendre un aspect de tierce (un jour avec fièvre puis un jour sans fièvre et ainsi de suite) ou bien quarte (un jour avec fièvre, deux jours sans fièvre etc…) et si l’éclatement est asynchrone la  fièvre va être irrégulière et continue 

L’anémie : est de type hémolytique. Elle est due à l’éclatement des globules rouges provoqué par le parasite. Elle est d’autant plus importante que la parasitémie (le nombre de GR parasités est élevée (ex falciparum). D’autres mécanismes de type immunologiques interviennent également dans le mécanisme de cette anémie. La splénomégalie et l’hépatomégalie : témoignent de l’hyperactivité du système phagocytaireLe subictère témoigne d’une hyperbilirubinémie libre secondaire à l’hémolyse.

Accès de reviviscence :      correspond à des accès survenant à distance (quelques mois à quelques années). Il est du à la schizogonie hépatique qui va libérer des mérozoïtes dans la circulation.

Accès pernicieux ou neuro-paludisme :

C’est la forme la plus grave du paludisme. Mortelle quand elle n’est pas traitée, elle est due uniquement à P.falciparum qui a comme particularités de parasiter toutes les hématies quel que soit leur âge (parasitémie élevée), de se multiplier rapidement dans les capillaires viscéraux surtout l’encéphale. Le P.falciparum n’a pas de schizogonie hépatique donc pas de reviviscences à distance. La physiopathologie de l’accès pernicieux est complexe. Elle correspond à une anoxie cérébrale surtout viscérale. .

Immunité :L’immunité acquise est particulière. Elle est longue à acquérir, incomplète, non définitive et nécessite des stimulations antigéniques répétées. On l’appelle « état de prémunition ». Elle est observée chez les autochtones qui sont régulièrement soumis à des infestations répétées et commence à s’observer à partir de l’âge de 4 ans. Les sujets prémunis font des formes muettes, la parasitémie est faible. Si un autochtone quitte sa région impaludée, il perd cette protection relative. A son retour il est considéré comme un sujet neuf et peut faire une forme grave

CLINIQUE:La symptomatologie du paludisme dépend de l’espèce plasmodiale.Paludisme à Plasmodium vivax : C’est le paludisme le plus fréquent et le moins grave.Accès de primo-invasion :Il apparaît chez un sujet neuf (enfant autochtone, toute personne se rendant en zone impaludée non soumise à une chimio prophylaxie). Incubation : 15-21jPhase d’invasion : fièvre rapidement croissante, irrégulière, ou en plateau atteignant 39-40°C. A ce stade elle ne possède aucune régularité.

Phase d’état : tableau d ‘embarras gastrique fébrile’. Elle s’accompagne de malaise général, myalgies, céphalées, vomissements, douleurs abdominales, voire diarrhée. L’examen peut retrouver un herpès labial, une HPMG.Le diagnostic à ce stade est difficile. On peut évoquer une toxi-infection, une fièvre typhoïde, un état septicémique. La notion de séjour en zone d’endémie est très importante et permet d’orienter le diagnostic qui sera confirmé par l’observation du parasite sur le frottis sanguin .

Evolution : correctement traité, l’accès de primo-invasion évolue favorablement. Non traité, la fièvre va persister 8-15j et devient intermittente. Une splénomégalie devient palpable.

Accès de reviviscence ou accès palustre: Correspondent à des accès survenant plusieurs mois, voire années après l’accès de primo-invasion et sont la conséquence de la libération de mérozoïtes par les hépatocytes. Ils sont réguliers et stéréotypés avec la succession de frissons, fièvre, sueurs. Précédés par des prodromes : céphalées, malaise, nausées, herpès labial, ils débutent brutalement et durent une dizaine d’heures.

•Stade de frissons : durée : 1h : sensation de froid intense, frissons répétés, claquement des dents, malade recroquevillé sur lui-même, demande des couvertures. •Stade de chaleur : durée : 3-4h : les frissons cessent, la peau est brûlante, la température atteint 40-41°C. polypnée, soif. le malade rejette ses couvertures. la rate est palpable

• Stade de sueurs : durée2-4h : sueurs abondantes, la fièvre chute et le malade sent un bien etre.Le rythme des accès dépend de l’espèce plasmodiale. Si la schizogonie est de 48h (vivax, ovalae, parfois falciparum) la fièvre est tierce J1,J3,J5,J7… si elle de 72h (malariae) elle est quarte J1, J4, J7…Le diagnostic doit être évoqué sur cet aspect et confirmé par la notion de séjour en zone d’endémie et la découverte du plasmodium sur un frottis de sang périphérique.L’évolution : rapidement favorable sous traitement. Spontanément la fièvre disparaît après 10-12 accès

Paludisme à Plasmodium falciparum:

Le paludisme à P.falciparum est le plus grave. Par sa capacité à se multiplier rapidement dans les capillaires profonds, il est responsable de neuro-paludisme ou accès pernicieux souvent mortel. L’apparition et l’extention de souches résistantes à la chloroquine et d’autres antipaludéens

Accès de primo-invasion : Il se distingue de l’accès précédemment décrit par une incubation plus courte (7-15j), l’intensité des signes cliniques ; le céphalées, les courbatures les troubles digestifs et l’anémie sont intenses. Comme il n’y a pas de cycle hépatique, il n’y a pas de reviviscences tardives. Au bout de quelques jours, la fièvre peut prendre un aspect tierce. Le passage à l’ accès pernicieux est toujours à craindre

Accès pernicieux : C’est la forme la plus grave du paludisme. C’est une encéphalopathie parasitaire aiguë fébrile souvent mortelle. Cette forme survient chez les sujets non prémunis (voyageurs en zone d’endémie, enfants autochtones âgés moins de quatre ans).Début : souvent brutal, parfois progressif avec des signes intenses

Etat : tableau d’encéphalite aiguë fébrile :•Fièvre : 39-40-41°C, pouls accéléré•Signes neurologiques : Troubles de la conscience allant de l’obnubilation au coma profond, souvent calme, Convulsions, crise d’hypertonie, Sd méningé (LCR clair, pauvre en cellules), signes de localisation, abolition des réflexes ostéo-tendineux.•Autres signes : Anémie : de type hémolytique peut être profonde avec dyspnée, souffle cardiaque, bruit de galop•Splénomégalie, hépatomégalie•Insuffisance rénale organique de mauvais pronostic•Œdème pulmonaire rare et grave, Sd hémorragique par CIVD, Collapsus circulatoireHypoglycémie .

Evolution : dépend de la rapidité et de la qualité du traitement. Non traité l’évolution est mortelle en 2-3j. Correctement traité, l’évolution est favorable avec quelques fois des séquelles neurologiques chez l’enfant.

Paludisme à Plasmodium malariae et Plasmodium ovalae:Le paludisme à malariae est remarquable par des accès de primo-invasion peu symptomatiques. Les recrudescences sont de type quarte et peuvent s’observer sur plusieurs années (20-30 ans). Peut être responsable de syndromes néphrotiques. Quant à l’ovalae, clinique ressemble à celle de vivax. Les reviviscences sont de type tierce et peuvent se voir après 5-7 ans.

Diagnostic Positif:Arguments épidémiologiquesNotion de séjour en zone d’endémie (quelque en soit la durée) (+++)Chimio prophylaxie : préciser la nature, la posologie, le début et l’arrêt du traitement (+++)Toute fièvre au retour d’un voyage en zone d’endémie doit faire évoquer un paludismeTout trouble de la conscience au retour d’un voyage en zone d’endémie doit faire évoquer un accès pernicieux

Arguments biologiques D’orientation :•Leucocytose normale (il n’y a pas d’hyperéosinophilie), Anémie hémolytique, thrombopénie•Hyper bilirubinémie libre d’autant plus importante que l’hémolyse est grande,•Accès pernicieux : Insuffisance rénale, hypoglycémie, insuffisance hépatique, hypoNa+, hyperK+

Directs : Mise en évidence du protozoaire dans le sang par frottis et goutte épaisse•Le frottis de réalisation rapide (20mn) permet d’identifier l’espèce plasmodiale et de mesurer la parasité mie•La goutte épaisse permet une concentration du sang et afin de dépister des parasites en cas de parasitémie faible (durée longue de plusieurs heures)Méthodes sérologiques:•IFI, ELISA, HG : permettent un diagnostic rétrospectif.

 Formes cliniques:       Femme enceinte: risque d avortement, 

accouchement prématuré, avec risque de paludisme congénital.

Paludisme viscéral évolutif:f,subaigue ou chronique, survient chez l enfant vivant en zone d endémie expose a des infestations répétées ou un sujet sous chimio prophylaxie (chloroquine) immunité présente mais insuffisante.

CLINIQUE:anemie marquée, dyspnée et tachycardie avec AEG.

Paludisme transfusionnel: se distingue par l absence de rechutes.

Paludisme des aeroports:il faut savoir y penser chez des sujets habitants prés des aéroports ou en cas d escales même de courte durée dans une zone d endémie palustre. La contamination se fait par des anophèles embarquées a bord des avions.

IL DOIT ETRE EVOQUE SYSTEMATIQUEMENT DEVANT TOUT SYNDROME INFECTIEUX AU RETOUR D UNE ZONE D ENDEMIE PALUSTRE.

Paludisme grave à Pf Inaugural ou après forme simple non ou mal traitée  Début brutal:

Fièvre à 40°, troubles de la conscience   Obnubilation, délire, coma  signes de focalisation , état de choc

Biologie  Anémie sévère  , thrombopénie, insuffisance rénale , troubles 

métaboliques Parasitémie  souvent  élevée

Diagnostic rapide et traitement immédiat  Service de réanimation 

Accès graves : 10 CRITERES DE GRAVITE DE L’OMS

COMA                                                                  CONVULSONS  GENERALISEES CHOC  / COLLAPSUS  SD HEMMORRAGIQUE / CIVD  SDRA  /  OEDEME PULMONAIRE HYPOGLYCEMIE ANEMIE GRAVE  (Hb < 5g /  dl ) INSUFFISANCE RENALE / OLIGURIE (<400ml/j) HEMOGLOBINURIE MACROSCOPIQUE  ACIDOSE METABOLIQUE (PH<7,25)

Dr AJANA

Diagnostic du paludisme Y penser  tout le temps … 

NFS  Thrombopénie plus précoce que l’anémie  Anémie …

Fonctions rénales et hépatiques nécessaires pour évaluer la gravité 

Frottis goutte – épaisse : essentiel  Prélèvement pour  le CNR +++

Pour isoler et tester  la sensibilité de la souche  Test de diagnostic rapide = TDR  

pas en première intention ! 

Consensus 10/2007 

Prophylaxie symptomatique

Nivaquine ***, Cyclines , azithomycine Paludrine*, Lariam* *** Malaone**

Paludrine* faible action , Malarone** (Pf )

Action des antipaludiques  

Amino 8 quinoleines +++:. Primaquine, tafenoquine

HypnozoïtesProphylaxie causale

Curatifs :Quinine

Artemisinine ACT

DCI :* Proguanil , **Atovaquone + proguanil , ***Choloroquine , ****méfloquine

Stade érythrocytaire

Critères de prise en charge en «  ambulatoire »  chez l’adulte  1-

Traitement du paludisme simple en ambulatoire si et seulement si :

Diagnostic parasitologique fiable et parasitémie < 2% Plaquettes > 50 000/mm3, hémoglobine > 10 g/dl  créatininémie < 150 µmol/L  (< 15)  Pas de trouble digestif : vomissements, diarrhée 

importante Pas de facteur de risque : sujet âgé, ou  pathologie 

sous-jacente, notamment cardiopathie, patient splénectomisé, grossesse et enfants

Consensus 10/2007  

Critères de prise en charge en « ambulatoire »  chez l’adulte  2-

Patient entouré   par une autre personne

Garantie d’une bonne observance et d’une bonne compréhension des modalités du traitement  Pas de déficit intellectuel ni de barrière linguistiques…

Garantie d’une délivrance immédiate par la  pharmacie :  Disponibilité en pharmacie et moyens financiers

Résidence à proximité d’un établissement hospitalier

Possibilité d’une Cs de suivi à J3, J7 et J28

Consensus 10/2007 

P. falciparum

Recherche de signes de gravité

OUI

Avis du réanimateur pour hospitalisation en urgence en :* réanimation* unité de surveillance continue* unités spécialiséesTraitement par quinine en perfusion IV

NON

vomissements ?

OUI

Hospitalisationen urgencequinine en

perfusion IVNON

Hospitalisation ou en ambulatoire ?

Si tous les critères sont vérifiésTraitement ambulatoire

possible· atovaquone-proguanil ou artéméther-luméfantrine· quinine· méfloquine

Si 1 seul critère non vérifiéHospitalisation

· atovaquone-proguanil ou artéméther-luméfantrine· quinine· méfloquine· (halofantrine si pas de contre-indication)

Suivi avec frottis-goutte épaisse à H72, J7 et J28

Conduite à tenir devant un paludisme à P. falciparum de l’adulte

Consensus paludisme 2007 

Les antipaludiques chez l’adulteantipaludique choix posologie

atovaquone-proguanil(Malarone®)

1ère ligne - 4 cp en 1 prise/jour, au cours d’un repas, pendant 3j consécutifs à 24 h d’intervalle- à partir de 40 kg

arthéméther-luméfantrine (Riamet®, Coartem®)

1ère ligne - 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras- à partir de 35 kg

quinine(Quinimax®, Surquina®,Quinine Lafran®)

2ème ligne - 8 mg/kg /8 heures pendant 7 jours (= 1 cp à 500 mg x 3/j chez l’adulte de poids moyen ; ne pas dépasser 2,5 g/j)- perfusion IV si vomissements (même posologie)

méfloquine(Lariam®)

2ème ligne - 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures- en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg)

halofantrine(Halfan®)

3ème ligne - 25 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures, à jeun(en pratique 2 cp x 3)

+ 2ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite)- en milieu hospitalier (surveillance ECG notamment entre 2ème et 3ème prise) Consensus paludisme 2007 

 Medicaments:Quinine: Antipaludique naturel: majeur, qui reste actif face a la chimiorésistance, c est un schizonticide d action rapide mais breve,utilise dans le cadre de l urgence.La voie orale est possible est pas CI chez la femme enceinte.On utilise des sels de quinine: Quinimax,Quiniforme(25mg/KG/J),POouIV. 

Antimalariques de syntheses:Amino 4 quinoleines:Chloroquine=Nivaquine(utilisee en cp)Amino-alcool:Mefloquine=Lariam(active sur les souches R a la chloroquine).                           Halofantrine=Halfan(active sur les souches R a la chloroquine(CI femme enceinte,enfant<10kg,allongement de QT).Amino8quinoleines:Primaquine.(efficace contre les gametocytes, les hypnozoites),CI :femme enceinte.

Autres:Antifoliniques:Proguanil=Paludrine(cp a 100mg),Pyrimethamine.Antifoliques:Sulfadoxine.Antibiotique:vibramycine=doxycycline(Asie du sud Est).Association: Sulfadoxine-Pyrimethamine=Fansidar.Association:Chloroquine-Proguanil=Savarine.Association:Atovaquone-Proguanil=Malarone.Dérivés de l Artemisinine:Aremether(cp,ampoules injectable). Artesunate(cp,injec).

Curatif Accès simples de primo-invasion et de reviviscence  à P.vivax, ovalae, malaria :Schéma 1 : Chloroquine (nivaquine *): adulte : 500 mg /j pendant 5 jours, Enfant : 10mg/kg/j ( 5 j)Schéma 2 : Chloroquine : dose totale : 25mg/kg répartis sur 3 jours : adulte et enfants

1er jour : 10 mg/kg, puis 5 mg/kg 6 à 8 heures plus tard

2ème et 3ème jours : 5 mg/kg, en une seule priseSchéma 3 : Chloroquine : dose totale : 25 mg/kg répartis sur 3 jours : adulte et enfants

1er jour et 2ème jour : 10 mg/kg

3ème jour : 5 mg/kg

Accès simple à P.falciparum :

Il est important de connaître exactement les lieux de séjours du patient pour évaluer le risque de résistance. Zone où les résistances n’ont pas été observées : même schéma que précédemment (si on est certain). Au moindre doute sur la zone ou s’il s’agit d’une zone où des résistances on été observées : +++Quinine en perfusion lente dans SG 10% : 8 mg/kg toutes les 8 heures (hypoglycémie, troubles du rythme cardiaque)ou : Halofantrine : 25mg/kg/j en 3 prises espacées de 6h (ECG : allongement QT)Mefloquine : 20 mg/kg/j en 3 prises

Accès pernicieux à P.falciparum :

Traitement en réanimation : •Symptomatique : équilibre hydro électrolytique, Ventilation assistée si OAP, coma, convulsions, sédation, dialyse•Antiparasitaire : Quinine en perfusion lente dans SG : 8 mg/kg toutes les 8 heures (hypoglycémie, troubles du rythme cardiaque)•Relais : voie orale dès que possible.Durée : 7-10 jours

Prophylaxie : Individuelle : Elle s’adresse à toute personne se rendant en zone d ‘endémie. Moyens physiques : port de vêtements longs, grillager les fenêtres, moustiquaire imprégnée, crème répulsive, pastilles insecticides…

La chimioprophylaxie :

doit être commencée le jour du départ chloroquine, proguanil, doxycycline et 10 jours avant pour la mefloquine) poursuivie pendant tout le séjour, et 45 à 60 jours après le retour.Séjour en zone de falciparum sensible : Chloroquine : 1cp à 100 mg/J, ou bien 300 mg X2 /semaine. Enfant : 1,5 mg/kgSéjour en zone de falciparum résistant : Proguanil (Paludrine*) cp à 200 mg /j Plus Chloroquine (100 mg): 1cp à 100 mg/J 6jours /7

Association :

existe actuellement une forme orale associant proguanil et chloroquine (Savarine*) ,ou Atovaquone + Proguanil (Malarone*)Mefloquine : 1 cp à 250 mg/semaineDoxycycline : séjour en Thaïlande

Collective :

décevante et difficile à mettre en œuvre et à entretenir. Elle est basée surLutte anti-vectorielle : •Epandage d’insecticides : DDT, malathion•Suppression des gîtes larvaires•Introduction dans les plans d’eau de poissons larvivores Vaccination : actuellement à l’essai.