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Candidature pour demande d’admission à LA MAISON DU PETIT MATHURIN

La candidature est à envoyer à [email protected]

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NOM

PRENOM

ADRESSE

CODE POSTAL VILLE

DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE

N° CARTE D’IDENTITE VALIDITE

O Célibataire O Marié(e) O Divorcé(e) O Veuf(ve) O Séparé(e)

O Famille (père – mère – fratrie) O Mandataire O Assistant(e) social(e) O Autre

ASSOCIATION

NOM

PRENOM

ADRESSE

CODE POSTAL VILLE

TELEPHONE E-MAIL

FAX PORTABLE

EN FAMILLE Depuis toujours Du / / Au / /

EN FAMILLE D’ACCUEIL Depuis toujours Du / / Au / /

EN ETABLISSEMENT (actuel et avant dernier) :

Depuis le



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IDENTITE DU PERE (si différent de la personne de contact)

NOM

PRENOM

ADRESSE

CODE POSTAL VILLE

TELEPHONE PORTABLE

E-MAIL

IDENTITE DE LA MERE (si différent de la personne de contact)

NOM

PRENOM

ADRESSE

(si différent du père)

CODE POSTAL VILLE

TELEPHONE PORTABLE

E-MAIL

IDENTITE DES ENFANTS

Nom Prénom Date de naissance Téléphone

IDENTITE DE LA FRATRIE

Nom Prénom Date de naissance Téléphone



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O TUTELLE O CURATELLE RENFORCEE O CURATELLE SIMPLE

DATE DE DEBUT / / DATE DE FIN / /

ASSOCIATION

NOM

PRENOM

ADRESSE

(si différent du demandeur)

CODE POSTAL VILLE

TELEPHONE E-MAIL

FAX PORTABLE

CPAM

ADRESSE

CODE POSTAL VILLE

N° IMMATRICULATION | | | | | | | | | | | | | | |_ |_ |

ALD (………. %) O OUI O NON DATE DE FIN

CMU O OUI O NON DATE DE FIN

CARTE VITALE O OUI O NON DATE DE FIN

CARTE EUROPEENNE O OUI O NON O DEMANDE EN COURS

MUTUELLE O OUI O NON DATE DE FIN

ORGANISME

ADRESSE

CODE POSTAL VILLE

N° ADHERENT



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ORIENTATION

N° DOSSIER

O FO O FAM O IME O MAS

DATE DE DEBUT DATE DE FIN

CARTE INVALIDITE O OUI O NON O DEMANDE EN COURS

AAH O OUI O NON O DEMANDE EN COURS

PCH O OUI O NON O DEMANDE EN COURS

si oui, lesquelles ?

O OUI O NON O DEMANDE EN COURS

DATE DE DEPOT DE LA DEMANDE CONTACT

TELEPHONE E-MAIL

DEPARTEMENT N° DOSSIER


O OUI O NON O DEMANDE EN COURS

COMPAGNIE N° CONTRAT


MERCI DE JOINDRE UNE COPIE DES DOCUMENTS SUIVANTS

O Carte d’identité ou Passeport O Notification MDPH

O Jugement de mise sous protection O Notification d’aide sociale

O Attestation d’ouverture de droit à la sécurité sociale



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ALI ME N T A T I ON

S’alimente seul N’est pas capable de s’alimenter seul

avec l’utilisation d’aides techniques (assiette, couverts adaptés)

Alimentation orale impossible (sonde gastrique, perfusion)

avec une aide partielle (lui couper la viande, le stimuler oralement)

Aide humaine totale

Repas mixés O - N Risque de fausse route O - N

HYGI E NE

Se lave seul, sans aucune aide N’est pas capable de se laver seul mais collabore lors de la toilette

Se lave seul sur sollicitation ou guidance orale Aide humaine totale

Nécessite une aide pour laver certaines parties du corps

HAB I L L AGE / DE SH A B I L L A GE

S’habille et se déshabille sans aucune aide N’est pas capable de s’habiller / se déshabiller seul mais collabore

S’habille et se déshabille seul sur sollicitation ou guidance orale

Aide humaine totale

Nécessite une aide partielle (fermer les boutons, nouer les lacets, etc.)

CON T I N E N CE

Continence complète Incontinence fréquente diurne

Continence sur sollicitation Incontinence fréquente nocturne

Incontinence occasionnelle Aucun contrôle des sphincters

S’ AS S OI R ET SE RE L E VE R

Se lève et s’assoit seul Est levé et assis avec l’aide d’une personne (le résident reste passif)

dans un siège adapté (accoudoirs, etc.) Ne peut être levé

avec l’aide d’une personne (le résident collabore)



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SE LE V E R ET SE COU CH E R

Se lève et se couche seul Est levé et assis avec l’aide d’une personne (le résident reste passif)

dans un lit médicalisé adapté Ne peut être levé

avec l’aide d’une personne (le résident collabore)

MOB I L I T E

Se déplace seul, sans appui Se déplace seul, en fauteuil roulant

avec difficultés (nécessité d’un appui : canne, tribune, etc.)

Se déplace en fauteuil roulant avec l’aide d’une personne

avec l’aide d’une personne

EXP R E S S I ON

S’exprime oralement sans difficulté Pas d’accès au langage

avec quelques difficultés Langage gestuel (LSF / LSB)

avec difficultés importantes pour l’interlocuteur de comprendre

Mutisme

S’exprime difficilement avec impossibilité pour l’interlocuteur de comprendre

COMP R E HE NS I ON

Dispose de bonnes capacités de compréhension Ne comprend que des phrases simples

avec quelques difficultés Grandes difficultés de compréhension, même pour les consignes simples.

Besoin d’un support de type pictogramme ou autre ?

Langage gestuel (LSF / LSB)

Surdité



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SOM ME I L

Ne présente aucun trouble du sommeil Troubles du sommeil ponctuels et circonstanciés

Présente des troubles du sommeil manifestes et réguliers

HUM E UR

Stable : O Jovial O Déprimé et triste O repli et inhibition

Fluctuante :

ORI E N T A T I ON TE MP OR E L L E

Se repère correctement dans le temps (jour, mois, année)

Se repère difficilement dans le temps, même avec des aides

à l’aide de supports visuels Est incapable de se repérer dans le temps

à l’aide de supports rituels

ORI E N T A T I ON SP A T I A L E

Se repère correctement dans l’espace Se repère difficilement dans l’espace, même avec des aides

Se repère correctement dans le lieu qu’il connaît Est incapable de se repérer dans l’espace

Est capable de se repérer à l’aide de supports visuels

ME MOI R E D ’ E VOCA T I ON

Evoque des faits récents (menu du dernier repas, occupation de la veille, nom/prénom)

Aucune évocation cohérente (propos qui ne correspondent pas à la réalité)

Evoque uniquement des faits anciens



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L OI S I R S ET TE MP S LI B R E

Est capable de s’occuper seul Est incapable de s’occuper

Est capable de s’occuper sur sollicitation

ADA P T A T I O N A U CON T E X T E S O C I A L

Repères les différents types de situations sociales et s’adapte correctement

S’adapte uniquement aux situations sociales de l’établissement

S’adapte avec quelques difficultés aux différents contextes sociaux

Vit dans son monde, sans tenir compte du contexte social

AIS A N CE RE L A T I ON N E L L E

Entre facilement en relation avec d’autres personnes

Présentes des difficultés relationnelles importantes

Entre en relation uniquement avec des personnes connues

Evite tout personnes

contact avec d’autres

AGR E S S I V I T E O OUI O NON

Degré d’agressivité : 1= très grande 2= grande 3= moyenne 4= faible 5= inexistante

Auto-agressivité Gestuelle Verbale

Hétéro-agressivité Réactionnelle Sur l’environnement

Précisions éventuelles (description des comportements agressifs, les éléments déclencheurs éventuels, la fréquence, les indications afin de gérer ces comportements, etc.)



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VIE SEX U E L L E O OUI O NON

Utilise un langage obscène Accepte les avances sexuelles, sans égard au partenaire ou à la situation

Se masturbe en public / à la vue de la famille / à la vue des autres résidents

Tente d’avoir ou a des relations sexuelles avec des partenaires non consentants

Tente ou fait des attouchements à caractère sexuel à d’autres personnes

Compatible avec la vie en collectivité

Autres comportements sexuels socialement inadéquats (précisez) :

CON D U I T E AL I ME NT AI R E PE R T U R B E E O OUI O NON

Anorexie Boulimie Potomanie

Encoprésie Ingestion d’objet Autres : ….

CON D U I T E AD D I CT I V E O OUI O NON

Tabac Alcool Stupéfiants

Psychotrope Consommation anormale médicament

COMP OR T E ME N T S D E VI A N T S O OUI O NON

ERRANCES ET FUGUES Involontaire ; errance

Délibérées ; Préméditées

Retour spontané

Mise en danger importante

ACTES MEDICO-LEGAUX Pyromanie Petite délinquances

Précisions éventuelles (type de risques, fréquences, événements déclencheurs, etc.) :



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AN A M N E S E - I N F O R MAT I O N S COMP L E M E N T A I R E S – H I S T O I R E FA M I L I A L E E T S O C I A L E



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PATIENT

NOM

PRENOM

DATE DE NAISSANCE

TAILLE POIDS GROUPE SANGUIN

PRESSION ARTERIELLE FREQUENCE CARDIAQUE

DIAGNOSTIC PRINCIPAL

ORIGINE DU HANDICAP

CON T R A CE P T I ON S O OUI O NON

si oui, laquelle ?

A L L E R G I E S O OUI O NON

si oui, laquelle ?



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DEFICIENCES

INT E L L E CT U E L L E O LEGERE O MODEREE O SEVERE O PROFONDE

TRO UBL E S DU PS Y CH I S ME O OUI O NON

si oui, exempl e

TRO UBL E S DU COMP OR T E ME N T O OUI O NON

si oui, exempl e

EPI L E PS I E

si oui, type & fréquence

O OUI O NON

St abil i sée ?

si oui, dat e de la derni ère crise ?

O OUI O NON

TRO UBL E S DE L ’ AU D I T I ON O OUI O NON

si oui, troubl es associ és (acouphènes, vert iges)

TRO UBL E S DE LA VI S I ON O OUI O NON

TRO UBL E S DI GE S T I F S O OUI O NON

Déglut i t ion, aliment at ion ?

BESO I N DE DIA L Y S E O OUI O NON

SYS T E ME IM MU N IT A IR E & HE MA T OP OÏE TI QU E

O OUI O NON



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HOSPITALISATIONS

Date Lieu Objet

INTERVENTIONS CHIRURGICALES

Réalisées A prévoir

VACCINATIONS

Type Date dernier rappel A Faire

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