Revue de chirurgie orthopédique © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés2007, 93, 264-268

NOTE DE TECHNIQUE

Ostéosynthèse des fractures trochantériennes ou sous-trochantériennes par fixateur externe dynamique1

N. Christodoulou *, C. Sdrenias *, G. Salagiannis *, A. Mavrogenis **, E.D. Vayanos **

* Clinique Orthopédique de l’Hôpital Général de Karpenissi, 2, rue P. Bakoyanni, 36100 Karpenissi, Grèce.** Première Clinique Orthopédique de l’Université d’Athènes, Hôpital « K.A.T. », Athènes, Grèce.

ABSTRACT

We present a fixation system for trochanteric or subtrochjanteric fractures using a dynamic external fixator.The Citieffe/CH-N fixator was proposed for elderly patients with a significant operative risk (ASA III or IV). A long dynamic

screw measuring 9 mm in diameter is inserted into the neck and the head of the femur on a guide wire through a tubeprotecting skin and muscles. This long screw is connected to the body of the fixator to enable impaction at the fracture levelif compression is needed. The dynamic screw can be released to allow free gliding to achieve a dynamic fixation of thefracture.

Distraction with the fixator can also be used for subtrochanteric unstable fractures to correct a varus deformity.This technique is a simple rapid solution with minimal operative risk. Complications are minimal and generally temporary,e.g. pin tract infections.

Key words: External fixator, trochanteric fracture, subtrochanteric fracture.

RÉSUMÉ

Les auteurs présentent la technique de l’ostéosynthèse des fractures trochantériennes ou sous-trochantériennes en utili-sant le fixateur externe dynamique Citieffe/CH-N pour les malades âgés à risque opératoire très élevé (ASA : ΙΙΙ ou IV).Une vis dynamique longue de 9 mm de diamètre est insérée dans le col et la tête du fémur sur une broche guide dans untube protecteur pour la peau et les muscles. Cette longue vis est connectée au corps du fixateur de façon à donner la possi-bilité d’impaction au niveau de la fracture dans les cas où la compression est indiquée. La vis dynamique peut être laisséelibre pour glissement et dynamisation de la fracture. Une distraction par le fixateur peut être aussi employée dans les fractu-res sous-trochantériennes instables pour corriger une déformation en varus. Cette technique est une solution simple etrapide présentant un risque opératoire minime ; elle expose à des complications mineures et temporaires à type d’infectionsuperficielle sur fiche.

Mots clés : Fixateur externe, fracture trochantérienne, fracture sous-trochantérienne.

Fixation of trochanteric or subtrochanteric fractures using dynamic external1

Correspondance : N. CHRISTODOULOU, à l’adresse ci-dessus.E-mail : chnortho@yahoo.gr

Acceptation définitive le : 16 octobre 2006

1 Citieffe/CH-N Dynamic External Fixator (Citieffe, Bologne, Italie)

OSTÉOSYNTHÈSE DES FRACTURES TROCHANTÉRIENNES OU SOUS-TROCHANTÉRIENNES PAR FIXATEUR EXTERNE DYNAMIQUE 265

INDRODUCTION

La réduction à foyer fermé et la fixation des fractures tro-chantériennes ou sous-trochantériennes par un fixateurexterne a été proposée par Gotfried et al. (1), Dhal et al. (2),Barros et al. (3), Badras et al. (4), Christodoulou et Sdre-nias (5), Subasi et al. (6). Cette méthode vise à réduire auminimum les complications et les pertes sanguines périopé-ratoires plus élevées dans la chirurgie à ciel ouvert : visdynamique ou clou gamma [Fritz et al. (7), Lahoud et al.(8)]. Le nouveau fixateur externe dynamique Citieffe/CH-Nconçu par le premier auteur de ce travail et construit parCitieffe (Bologne, Italie) utilise une longue vis dynamiquede hanche pour offrir la stabilisation de la fracture commedans l’ostéosynthèse interne [Christodoulou et Sdrenias (5),Perissinoto (9)] (fig. 1).

La vis de la hanche est insérée dans le col et la tête dufémur à l’aide d’une broche guide dans un tube protecteurde la peau et des parties molles, de façon à permettrel’impaction et la compression de la fracture comme dans laplupart des fractures trochantériennes stables. Une ficheadditionnelle antirotation peut être posée sur le fixateurexterne en cas de fracture comminutive et instable.

La longue vis dynamique de hanche peut également êtrelaissée libre pour glisser sur le fixateur et permettre la dyna-misation de la fracture selon la progression de la consolida-tion.

Le fixateur a aussi la possibilité de réaliser une distrac-tion pour corriger un défaut en varus ou au contraire appli-quer une compression axiale dynamique dans l’axe de ladiaphyse fémorale.

LA TECHNIQUE OPÉRATOIRE

L’intervention a été pratiquée chez 72 patients (75 fractu-res). L’opération est réalisée sous anesthésie rachidienne etle patient est installé en décubitus dorsal sur une tableorthopédique afin d’obtenir une réduction la plus parfaitepossible, contrôlée de face et de profil par un amplificateurde brillance.

Une longue vis dynamique de 9 mm de diamètre est insé-rée dans le col et la tête du fémur par une petite incision dela peau de 1 cm, au-dessous de la crête inférieure de la facelatérale du grand trochanter, sur une broche guide dans uncanon protecteur pour la peau et les parties molles avec unangle de 130 ° à 135 ° avec l’axe anatomique de la diaphysefémorale.

Le tube protecteur des parties molles est également uti-lisé comme compteur pour l’épaisseur entre la peau et l’os.

La vis dynamique du fixateur externe est insérée dans latête fémorale, près de la surface articulaire fémorale et ducortex médial du col du fémur selon les principes del’ostéosynthèse interne par vis-plaque dynamique. La visappropriée doit sortir de 8 à 10 cm en dehors de la peau(fig. 1).

Dans les fractures instables, une broche de Kirschnertemporaire antirotation est insérée en proximal dans le colet la tête du fémur avant le forage et l’insertion de la visdynamique de hanche (5 fractures trochantériennes insta-bles, 1 fracture sous-trochantérienne de type IV et 1 frac-ture sous-trochantérienne de type V).

Deux ou trois fiches corticales — trois fiches dans lesfractures trochantériennes instables ou dans les fractures

FIG. 1. – Le fixateur externe dynamique Citieffe/CH-N. a) Schéma du fixateur 1 = Vis à compression de la vis dynamique longue de lahanche après la mise en place du fixateur. 2 = Mécanisme permettant compression, distraction ou dynamisation axiale diaphysaire.3 = Écrou utilisé pour stabiliser la vis dynamique sur le fixateur après l’application de la compression sur la fracture ou laissé librepour faciliter le glissement de la vis et éviter sa pénétration dans l’articulation. b) Fixateur en place.

a b

266 N. CHRISTODOULOU, C. SDRENIAS, G. SALAGIANNIS, A. MAVROGENIS, E.D. VAYANOS

sous-trochantériennes — de 6 mm de diamètre, placéesdans le même plan que la vis dynamique de hanche et per-pendiculairement à l’axe de la diaphyse fémorale, habituel-lement de 16 à 18 cm de longueur, traversent la diaphysefémorale en utilisant le canon protecteur des parties molles.

La position des fiches est vérifiée par placement tempo-raire du corps du fixateur externe sur la vis dynamique de lahanche. Ensuite, le corps du fixateur est stabilisé sur lesfiches diaphysaires de manière à ce que sa face latéralelaisse en saillie presque 5 mm de la base de la vis dynami-que de hanche. Si une compression est indiquée, elle estobtenue au moyen d’une vis (43 fractures trochantériennesstables et 2 fractures trochantériennes instables). Ainsi,la dynamisation de la fracture peut être réalisée pendant letemps nécessaire pour la consolidation de la fracture.

Dans trois cas des fractures trochantériennes stables etdans 6 cas des fractures trochantériennes instables, sanssignes de consolidation à 6 semaines, la vis dynamique dehanche a été laissée libre pour permettre le glissement,la dynamisation et la consolidation.

La distraction axiale possible va jusqu’à 1,5 cm (5 fractu-res sous-trochantériennes de type III et 3 fractures sous-trochantériennes de type IV et V). La compression statiqueou axiale dynamique de la fracture parallèle à l’axe anato-mique du fémur est également possible.

Pour diminuer les infections superficielles de peau autourde vis dynamique de hanche un pansement antimicrobienlocal a été appliqué.

L’ablation du fixateur externe est réalisée sous analgésieintramusculaire, intraveineuse ou en combinaison (pethi-dine 50 mg IM, midazolam 2 mg IV) sans hospitalisationlorsque la consolidation osseuse est obtenue.

LA SÉRIE

Pendant les 10 dernières années, 72 patients (75 fractu-res), présentant une fracture trochantérienne ou sous-trochantérienne récente et un mauvais état général, tousASA III ou IV (10), ont été traités par fixateur externe deCitieffe/CH-N.

Le fixateur externe n’était pas appliqué aux patients deplus de 80 kg et avec une incontinence fécale ou une colos-tomie. Ce groupe de patients était composé de 20 hommeset 52 femmes, d’un âge moyen de 84,1 ans (extrêmes :69-102). Il y avait 75 fractures, 64 fractures trochantérien-nes et 11 sous-trochantériennes. La classification de Jensen(11) a été utilisée pour les fractures trochantériennes et laclassification de Seinsheimer (12) pour les fracturessous-trochantériennes. Cinquante et une fractures trochan-tériennes étaient stables et 13 instables. Trois fracturessous-trochantériennes étaient de type II, cinq de type III,deux de type IV et 1 de type V.

Une réduction acceptable de la fracture par traction,flexion et rotation interne du fémur, avant la mise en placedu fixateur, était obtenue dans 88 % des cas.

Le placement approprié de la vis dynamique du fixateurexterne de hanche, près de la surface articulaire fémorale

FIG. 2. – a) Fracture trochantérienne instable chez une femmede 79 ans. b) Réduction de la fracture et stabilisation parfixateur externe de Citieffe/CH-N. c) Radiographie de face à3 mois immédiatement après l’ablation du fixateur.Consolidation en bonne position.

abc

OSTÉOSYNTHÈSE DES FRACTURES TROCHANTÉRIENNES OU SOUS-TROCHANTÉRIENNES PAR FIXATEUR EXTERNE DYNAMIQUE 267

et du cortex médial du col du fémur selon les principes del’ostéosynthèse interne par vis-plaque dynamique a étéobtenu dans 73 % des cas.

Tous les patients ont été suivis jusqu’à 6 mois de recul(tableau I). Quatorze patients (19,4 %) sont décédés. Il y aeu un échec de consolidation, 3 thromboses veineuses pro-fondes, une infection profonde à la suite d’une infectionurinaire et 18 infections superficielles de la peau à la régionde l’insertion de la vis dynamique de la hanche. Ces infec-tions ont été guéries par pansements locaux et antibiotiquesappropriés. Toutes les fractures ont consolidé (fig. 2 et 3)(sauf une) en position acceptable dans un délai moyen de

10,6 semaines (9-16). Toutes étaient indolores. Aucundémontage mécanique de l’ostéosynthèse n’a été observé.Chez deux patients, la radiographie de contrôle, 1 moisaprès l’intervention, a montré que la vis dynamique de han-che était perforante dans l’articulation de la hanche à caused’une ostéoporose très avancée. Ceci a été corrigé facile-ment en retirant la vis sans intervention ouverte.

DISCUSSION

Les résultats encourageants d’utilisation d’un nouveaufixateur externe (Citieffe/CH-N) comportant une longue visdynamique pour le traitement des fractures trochantérien-nes [Christodoulou et Sdrenias (5), Perissinoto (9), Sdreniaset al. (13)] nous ont conduits à utiliser ce fixateur pour letraitement des fractures sous-trochantériennes, souvent ins-tables [Lahoud et al. (8), Christodoulou et Dretakis (14)]chez des patients âgés à risque opératoire très élevé. Grâce àla vis dynamique, ce fixateur permet la compression de lafracture et la correction au cours de la consolidationdes complications diverses comme le varus du foyer defracture, la pénétration de la vis dynamique dans l’articula-tion de hanche sans recourir à une chirurgie ouverte.Le temps opératoire court, la perte sanguine minime et laréduction de l’agression chirurgicale sont les avantagesprincipaux de cette méthode.

Le taux de mortalité à 6 mois de 19,4 % peut être consi-déré comme acceptable si l’on tient compte du fait que cetteforme de traitement est appliquée à des patients séniles enmauvais état général. Aucune complication liée au matérieln’a été observée. Ce fixateur externe s’est avéré être un sys-tème stable permettant une mobilisation précoce compara-ble aux moyens d’ostéosynthèse ouverte en utilisant unevis-plaque dynamique de hanche [Fritz et al. (7), Lahoud

TABLEAU I. – Résultats cliniques, morbidité et mortalité à 6 mois.

Résultats/complications Nombre Pourcentage

Consolidation en position acceptable (< 10 degrés de varus)

72 96 %

Échec du matériel (-) 0 %

Consolidation en varus > 10 degrés 2 2,6 %

Échec de consolidation 1 1,3 %

Passage de la vis dynamique dans l’articulation

1 1,3 %

Infection profonde 1 1,3 %

Thrombose veineuse profonde 3 4 %

Infections superficielles 18 24 %

Décès à 6 mois 14 19,4 %

FIG. 3. – a) Fracture sous-trochantérienne instable chez un homme de 72 ans. b) Réduction de la fracture et stabilisation par fixateurexterne de Citieffe/CH-N. c) Radiographie de face à 3 mois immédiatement après l’ablation du fixateur. Consolidation en bonneposition.

a b c

268 N. CHRISTODOULOU, C. SDRENIAS, G. SALAGIANNIS, A. MAVROGENIS, E.D. VAYANOS

et al. (8)] en permettant compression cervicale dynamiqueet statique mais aussi compression ou distraction axiale.

CONCLUSION

L’ostéosynthèse des fractures trochantériennes ou sous-trochantériennes par le fixateur externe dynamique Citieffe/CH-N est simple et imite les mécanismes de l’ostéosyn-thèse interne en utilisant un longue vis dynamique inséréedans le col du fémur sur une broche guide dans un tube pro-tecteur pour la peau et les parties molles. Elle limite l’agres-sion chirurgicale, les pertes sanguines et permet unemobilisation précoce des malades. Son défaut majeur est letaux élevé d’infection superficielle autour de vis etdes fiches. Cette ostéosynthèse externe peut être considéréecomme une méthode de traitement efficace chez despatients âgés présentant des problèmes médicaux majeurs.

Références

1. GOTFRIED Y, FRISH E, MENDES DG, ROFFMAN M : Intertro-chanteric fractures in high risk geriatric patients treated byexternal fixation. Orthopedics, 1985, 8, 769-774.

2. DHAL A, VARGHESE M, BHASIN VB : External fixation ofintertrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg(Br), 1991, 73, 955-958.

3. BARROS JW, FERREIRA CD, FREITAS AA, FARAH S : Exter-nal fixation of intertrochanteric fractures of the femur. IntOrthop, 1995, 19, 217-219.

4. BADRAS L, SKRETAS E, VAYANOS ED : Treatment of tro-chanteric fractures by external fixator. Rev Chir Orthop,1997, 84, 461-465.

5. CHRISTODOULOU N, SDRENIAS CV : External fixation ofselect intertrochanteric fractures with single hip screw.Clin Orthop, 2000, 381, 204-211.

6. SUBASI M, KESEMENLI C, KAPUKAYA A, NECMIOGLU S :Treatment of intertrochanteric fractures by external fixation.Acta Orthop Belg, 2001, 67, 468-474.

7. FRITZ T, HIERSERMANN K, KRIEGLSTEIN C, FRIEDL W :Prospective randomized comparison of gliding nail andgamma nail in the therapy of trochanteric fractures. ArchOrthop Trauma Surg, 1999, 119, 1-2.

8. LAHOUD JC, ASSELINEAU A, SALENGRO S, MOLINA V,BOMBART M : Fractures sous trochantériennes. Étude com-parative entre le clou gamma et les ostéosynthèses angu-laires à appui cortical externe. Rev Chir Orthop, 1997, 83,335-342.

9. PERISSINOTO A : I mezzi di sintesi del femore prossimale ela simulazione del loro compartamento duramte il passo edalter attvita quodidiane. Fissatore externo CH-N. AggiornClub Ital Osteosint, 1999, 7, 50-55.

10. ASA GRADE. American Society of Anaesthesiologists :New classification of physical status. Anaesthesiology,1963, 24,111.

11. JENSEN JS : Classification of trochanteric fractures.Acta Orthop Scand, 1980, 51, 511-513.

12. SEINSCHEIMER F : Subtrochanteric fractures of the femur.J Bone Joint Surg (Am), 1978, 60, 300-306.

13. SDRENIAS C, CHRISTODOULOU N, TSAKNIS R, MAVROGENIS A,SARAKIOTIS A : Fissazion esterna di frattureintertochanteriche in pazienti ad alto rischio chirurgico,mediante vite femorale singola transcefalica. Aggiorn ClubItal Osteosint, 2003, 9, 81-88.

14. CHRISTODOULOU N, DRETAKIS E : Significance of musculardisturbances in the localization of the fractures of the proxi-mal femur. Clin Orthop, 1984, 187, 215-217.