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CH PARAY LE MONIAL COMEDIMS 05/12/11

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Ordre du jour

Du nouveau dans la continuité• Nouvelle sous-commission de la CME, nouveaux

membres, nouvelle organisation et nouveau PLI• Recommandations AFSSAPS pour les HBPM• Argatroban et anticoagulants dans les TIH• Vigilances médicament / Thrombopénies médic• Changements de médicaments au 1er janvier 2012• Suppressions d’agrément aux collectivités• Questionnaire Creutzfeld Jakob• Actualisation BU du KCl injectable• Aide au suivi de l’antibiothérapie avec le logiciel de

prescription


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Nouvelle sous-commission de la CME, nouveaux membres, nouvelle organisation et nouveau PLI

• Copilotes• Pilote ?• Navigation = Programme de lutte contre la

iatrogénie (PLI 2009-2012) pour le médic et les DMS ?

• Perspectives: PLI + programme qualité et gestion des risques + programme EPP CLIN CLUD CLAN… => programme qualité et sécurité des soins


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Recommandations sur la surveillance plaquettaire d’un ttt par HBPM

Mise à jour des AMM des HBPM concernant modalités de surveillance plaquettaire (info Afssaps oct 2011)

(fait suite aux recos Bonne pratique sur prévention et TT de MTEV en médecine décembre 2009…)

Pas de surveillance plaquettaire systématique

Surveillance plaquettaire systématique

-avant ttt ou au plus tard 24h après début

-en cas de manifestation clinique évocatrice de TIH

-avant ttt ou au plus tard 24h après début

-puis 2X/semaine pdt 1 mois

-puis 1X/semaine jusqu’à arrêt du ttt

Autres contextes non chirurgicaux/non traumatiques (risque TIH<0.1%):À risque de TVP : insuffisance cardiaque, décubitus prolongé, maladies infectieuses, hémopathies, polyglobulies, affections oncologiques

Contexte chirurgical ou traumatique (dans les 3 mois)Contexte non chirurgical: chez des patients àrisque:

-ATCD expo à HNF ou HBPM dans les 6 mois) (car TIH plus fréquentes)

-comorbidités importantes (car TIH plus graves)


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• Signes évocateurs TIH type 2– Aggravation ou nouvelle suspicion d’evenement

thromboembolique veineux ou artériel– Lésion cutanée douloureuse au point d’injection SC– Manifestation systémique anaphylactoide

• TIH=urgence (alerte = baisse 50%/valeur initiale)– Contrôle immédiat numération– Arrêt ttt héparinique si baisse confirmée et pas autre

étiologie évidente– Prévention ou ttt des complications thrombotiques de

la TIH

Reco Afssaps suite


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TIH type 2 : Alternatives àl’héparine

• ORGARAN: difficultés approvisionnement +++– « Reservé strictement aux patients ayant une TIH aigue ou pour

lesquels il n’y a pas d’alternative thérapeutique »

• ARIXTRA ?: « Le fondaparinux doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant des antécédents de TIH (thrombocytopénie induite par l'héparine). L'efficacité et la tolérance du fondaparinux n'ont pas étéétudiées de façon formelle chez les patients ayant une TIH de type II. Le fondaparinux ne se lie pas au facteur IV plaquettaire et il n'existe pas de réaction croisée avec le sérum des patients ayant une thrombocytopénieinduite par l'héparine (TIH) de type II. Toutefois, de rares déclarations spontanées de TIH chez les patients traités par fondaparinux ont étérapportées. À ce jour, le lien de causalité entre le traitement par fondaparinux et la survenue de TIH n'a pas été établi.

• REFLUDAN (HLT) : difficultés appro +, maniement difficile, hémorragies

• ARGATROBAN


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ARGANOVA (argatroban)

• Anticoagulation chez les adultes ayant une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) de type II, nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale. Le diagnostic doit être confirmé par un test d'activation plaquettaire induite par l'héparine ou un test équivalent. Cependant, cette confirmation ne doit pas retarder le début du traitement.

• Le traitement par Arganova doit être initié sous la surveillance d'un médecin ayant l'expérience des troubles de la coagulation


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• inhibiteur direct selectif de la thrombine, liaison réversible

• inhibe :

IIa

Site liaisonHéparine

Site actif

Exosite I

IIa

Argatroban

Thrombine libre et celle liée au caillotFormation de fibrineAggrégation plaquettaireActivation des facteurs de coagulation V VIII XIII


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linéaireLinéaireEffet dose réponse

4 à 5 jours1 à 3hEtat d’équilibre

Ac anti PF4-Orgaran (5%)Non observéesImmunisation

NéantProlongation +++Modification TP

Activité AXaTCATemps d’écarine

Suivi Biologique

22 hNormaleAugmentée

40 minProlongéeNormale

Demi-vieIHCIR

orgaranArgatroban


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ARGANOVA (argatroban)• Poso, suivi (250mg/2.5ml à diluer dans 250ml Nacl ou G5 soit

1mg/ml);

– TCA • à H0, 1 à 2h après arrêt traitement héparinique

• 2h après début perfusion,

• 2h après tout ajustement de dose

• 1 fois par jour quand TCA cible atteint

– Initial : 2µg/kg/min TCA cible 1.5 à 3 fois le TCA initial (max 100s) (2TCA consécutifs)

– TCA<1.5 : augmenter de 0. 5µg/kg/min

– TCA>3 : arrêt jusqu’à retour à TCA 1.5 à 3 (environ 2h) puis reprise avec dose diminuée de moitié soit 1µg/kg/min

– Maxi 10µg/kg/min, 14j


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ARGANOVA (argatroban)• relai AVK

– Quand plaquettes>100 voire 150 (risque thromboses microvasculaires, gangrène veineuse membres)

– Association AVK+arganova environ 5j

– INR 1fois/j, INR cible au moins 2j avant arrêt arganova (cible : INR=4)+ répéter INR 4 à 6h après arrêt Argatroban (cible 2 à 3)

• Si INR cible (2à3) non atteint : reprendre argatroban + même démarche

• Si dose Argatroban > 2µg/kg/min, réduire temporairement posoArgatroban à 2µg/kg/min (INR moins prévisible)

– INR cible! Argatroban + AVK=effet additif sur INR mesuré par temps Quick : (mais activité anticoagulante non augmentée)

• INR cible= 4 pendant chevauchement (équivaut à INR 2-3 AVK seul)

• INR 2 à 3 dès arrêt argatroban

• Pas de différence si INR mesuré par temps Owren


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ARGANOVA (argatroban)• Tolérance

– Tendance accrue aux saignements

– Utiliser avec précaution si risque hémorragique accru

– Hémorragie : pas d’antidote (comme Pradaxa…, mais aussi orgaran); t1/2 40min; retour des paramètres de coag aux valeurs de base en 2 à 4h;

• Pas de traitement ambulatoire• Considérations économiques ….

– 250€/flacon

– Orgaran 21.8€/ampoule

– Soit X1.5


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Conclusion

• TIH aigue et trt curatif : ORGARAN ou ARGATROBAN(pas de consensus pour choix; argatroban existe depuis longtemps EU; plutôt argatroban si IR et orgaran si IH); alternative interessante surtout si rupture Orgaran

• TIH Aigue et trt préventif de la thrombose : ORGARAN (thrombopénie sans thrombose: à partir du moment ou plaquettes normalisées)

• Place ARIXTRA TIH aigue? Plutôt NON : Controversée: données limitées, dose incertaine pour action sur le thrombus; grade 2c ACCP; alternatives; période de chevauchement AVK après normalisation plaquettes????

• Antécédent de TIH : ARIXTRA. Si possible (clairance…)

• Diffuser ces infos? – surveillance plaquettes – Anticoagulant et TIH : protocole Bon usage?– Diagnostic TIH?


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Définition d ’une thrombop énie: l’essentiel

Plaquettes < 150 G / LContrôler sur tube citraté afin d’éliminer une

agglutination plaquettaires liée à la présence d’EDTA

2 types différenciés par le myélogramme qui évalue la richesse en mégacaryocytes

• Trombopénies périphériques:• par destruction plaquettaire• par majoration de leur consommation• par anomalie de leur répartition

• Thrombopénies centrales liées à un défaut de production

Vigilances médicament: les thrombopénies médicamenteuses Incidence annuelle = 1 / 100 000 habitants


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Etiologies périphériques :• Consommation lors d’un sepsis : Lors d’une CIVD, l’activation de

la coagulation entraine une augmentation de la production de thrombine et de monobrins de fibrine piégeant les plaquettes .

• Destruction : Maladies auto-immunes (LEAD, PR, Hépatite chronique active). Action directe de l’agent infectieux ou syndrome d’activation macrophagique

• Séquestration: Hypersplénisme,macroangiopathies (angiomes, anévrismes, tumeurs vasculaires).

• Mécanismes divers ou mixtes: Post-transfusionnelles (allo-immunisation, dilution par transfusions massives)

• Purpura Thrombopénique Idiopathique (PTI) : Thrombopénie acquise, isolée, périphérique, sans étiologie (probablement virale). Souvent chez l'enfant ++.


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Médicaments les + thrombopéniants

• Héparines• Sels d’or: Allochrysine® Ridauran®• Pénicillamine Trolovol®• Abciximab Réopro®• Quinine Quinimax®• Hydroquinidine Sérécor®


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Classes les + thrombopéniantes

• Hémostase– Clopidogrel PLAVIX® (jusqu’à PTT purpura thrombotique

thrombocytopénique dans 1 cas / 5000)

– Antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa– Abciximab Réopro® : 1%, 4%si seconde administration– Tirofiban(Agrastat ®), Eptifibatide(Integrelin ®) : <0,6%

• Antibiotiques– Fluoroquinolones

• Rhumatologie


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Biblio des Thrombopénies médicamenteuses

• Les thrombopénies médicamenteuses. Daoud et col, La lettre du pharmacologue, 2005, 19, 2, 56-61

• Thrombopénies isolées dues au médicament. La revue prescrire, 2000, 20, 204


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Changements marchés 2012

2010 - 20112012

LOCOID 30 G CREMEDERMOCORTICOIDE ACTIV. MODEREE

(TRIDESONIT*) 0,05% CREME 30 G

PREPARATION COLIQUE (COLOPEG*) SACHETPREPARATION COLIQUE (FORTRANS*) 64G

SACHET

FACTEUR CROISSANCE (RATIOGRASTIM*) 30MU/0.5 ML INJ

FACTEUR CROISSANCE (NIVESTIM*) 300µG/0.5 ML INJ

DIPROSONE POMMADE 30 GDERMOCORTICOIDE ACTIV.FORTE (BETNEVAL*)

POMMADE 10 G

NERISONE 30 G CREMEDERMOCORTICOIDE ACTIV.FORTE (BETNEVAL*)

CREME 30 G

PERINUTRIFLEX LIPIDE G64/N4.6/E, POCHE 1250 ML (764kcal)

PERIKABIVEN 900 KCAL, POCHE 1440 ML

SODIUM BICARBONATE 500 MG GELULE

Remplace P 45103 PARACÉTAMOL (DOLIPRANE*) 1000MG SUPPO

PARACETAMOL (DAFALGAN*) 600MG SUPPO

Remplace P 27980 PARACÉTAMOL (DOLIPRANE*) 100MG SUPPO

PARACETAMOL (DAFALGAN*) 80MG SUPPO

NONAN 40 ML FLACON INJECTABLEOLIGO-ELEMENTS (TRACUTIL*) 10 ML AMPOULE

INJECTABLE

AERIUS 0,5 MG/ML SIROP 150MLCETIRIZINE 10 MG/ML gouttes buv.

QUINOLONE COLLYRE (CHIBROXINE*) 0.3%QUINOLONE (CILOXAN*) 0,3% 5 ML COLLYRE


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Changements marchés 2012- Changements génériques ++- À voir ? (mi decembre 2012)

- Laxatif macrogol (transipeg); - purgatif salin (x prep)

- Poches NaCl0.9% et G5%

- HBPM : « hors GAB »- Lovenox Arixtra Innohep


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Améliorations de l’identificationdes médicaments du livret

• Augmentation de la mise sur le marchédes présentations en conditionnement unitaire

• Référencement des faibles dosages• Attribution d’une « plaquette » par patient

et déconditionnement au lit du patient

…Surcoût


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Suppressionsd’agrément aux collectivités

Myolastan® tétrazépam

– Encore 4350 cp / an– Tous les services

– Inapproprié pour la personne agée– A titre exceptionnel (HLT) en cas d’absence

d’alternative (soins palliatifs ?)


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Vitamine B1B6• Stop agrément collectivités 1/12/2011• Indication AMM : traitement d’appoint de

l’asthénie fonctionnelle• Sevrage alcoolique :

– Vitamine B1 250mg (Bevitine®)– Vitamine B6: pas d’expression clinique de sa carence

chez l’adulte, notamment dans l’alcoolodépendance;

si besoin : Becilan 250mg (vitamine B6 comprimé), HLT, 250mg vs 35mg, rares cas de complications type neuropathies périphériques rapportées après fortes doses de B6


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Vitamine B1B6• Posologie et Durée? PAS DE CONSENSUS

– Sevrage alcoolique• Vitamine B1 500mg injectable 48h (ou per os si possible) puis

relai per os 500mg/j, 7 jours• Habituellement poursuivi le mois qui suit le sevrage (voire

moins, non consensuel)

– Suvi : • abstinent = pas besoin• pas abstinent = ca ne sert à rien: pas absorbé et souvent non

pris

• Sources :– COPAHH– F. Lelievre

• Diffusion recommandations (note d’info)


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Questionnaire Creutzfeld Jakob

Au recto des demandes d’examen:• Echographie trans-oesophagienne• Endoscopie bronchiqueRecherche de signes Recherche de signes éévocateurs de la vocateurs de la

maladiemaladie� Neuro� Troubles intellectuels� Troubles psychiatriques


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Risque de transmission d’agents non conventionnelsRecherche de signes évocateurs de la maladieLe patient présente-t-il après élimination des autres causes possibles, des signes d’apparition récente (moins d’un an), d’évolution progressive , sans rémission :

�Associéà des troubles intellectuels:�Syndrome démentiel d’évolution rapide�Confusion mentale�Troubles du comportement (alternance d’agitation et de prostration)

Aggravation sur quelques semaines à quelques mois�Ou à des troubles psychiatriques:

�Episodes délirants avec ou sans hallucinations�Dépression atypique

�Au moins un signe neurologique:�Syndrome cérébelleux

avec des troubles de l’équilibre, de la coordination, de la voix�Troubles visuels

oculomoteurs, perception des couleurs�Myoclonies�Syndrome extrapyramidal

avec des troubles du tonus, une akinésie, perte de la mimique faciale�Syndrome pyramidal

Hyper-vivacité réflexes ostéo-tendineux, signe de Babinski, spasticité de la marche�Mouvements anormaux

ataxie et chorée�Dystonie

avec troubles du tonus, hypertonie�Symptômes sensitifs

incluant franches douleurs et/ou dysesthésies�Epilepsie�Mutisme akinétique


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ActualisationBU du KCl injectable

• En cours• Modif de la version en cours ?• A valider


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• Durée définie et enregistrée

• Réévaluation faite entre 24 et 72h et enregistrée

Aide au suivi de l’antibiothérapie avec le logiciel de prescription


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Reévaluation antibiotiques 48-72h

• Critère certification La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24ième heure et la 72ième heure est inscrite dans le dossier du patient

• « Solutions » informatiques– IDEAL pas possible pour le moment (Demandé à

« Mc Kesson » une alerte type pop up à 72h); prévu en 2012

– Prescription à durée limitée?: alerte prescripteur « des traitements se terminent » (le vendredi si se termine le WE)

– Formulaire à remplir?


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Reévaluation antibiotiques 48-72h

Proposition 1 : formulaire lié à antibiotiqueavantage: - Mieux que rien?- Apparait dans synthèse - Simple à mettre en oeuvre

inconvénient – plusieurs antibios, plusieurs formulaires– Nouvelle ligne d’antibiotique apparait dans plan de

soin ide (car prescription modifiée)


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Reévaluation antibiotiques 48-72hProposition 2 : formulaire lié à un acte de soin

avantage: - Mieux que rien?- Apparait dans synthèse - 1 seule fois si assoc antibios- Pas de nouvelle ligne de prescription d’antibio quand formulaire

rempli- On peut le « programmer » à J3, apparait sur le plan de soin IDE

(rappel?)

inconvénient – À prescrire comme acte de soin (1 ligne de plus à prescrire)– On ne peut le remplir que dans partie prescription, pas depuis

plan de soin– Dans plan de soin nouvelle ligne d’acte de soin


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Maîtrise de dépenses

• Médicaments et DMS

• HGHS

• Médicaments prescrits en villeAttention « substitution autorisée »

nécessaire


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Prochaine réunion

Merci

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