ORCHIDEE Observatoire de la prise en charge thérapeutique initiale de l’hypothyroïdie en France

Congrès du CNGE, Clermont-Ferrand 29/11/2013JP Aubert, DMG Paris-Diderot (Paris 7)

Delemer B, Aubert JP, Nys P, Landron F, Bouée S. An observational study of the initial management of hypothyroidism in France: the ORCHIDÉE study

Eur J Endocrinol. 2012 Dec;167(6):817-23Finacement: Merck-Serono

Hypothyroïdie de l’adulte• Symptomatique:• signes d’hypothyroïdie • et anomalies biologiques (TSH élevée, le plus souvent associée à T4 basse)

• Asymptomatique (ou fruste)• Pas de signe clinique• TSH élevée• T4 normale

• A part et très rares: • hypothyroïdies secondaires (atteinte thyroïdienne) et tertiaires (atteinte

hypothalamique) ou TSH ET T4 sont basses• Causes• Auto-immunes surtout• Iatrogènes: thyroïdectomie, médicaments (amiodarone, lithium,

interféron)

Prévalences• hypothyroïdie clinique (Etude danoise en population générale)• Diagnostiquée: 1%• Non diagnostiquée: 0,4%• Prédominance féminine

• hypothyroïdie fruste: 1,9% des hommes, 3,3% des femmes (étude SUVIMAX)

• Corrélation avec l’âge

• Non traitée, 1/3 seulement des hypothyroïdies frustes évolue vers l’hypothyroïdie avérée.

Prise en charge diagnostique• Diagnostic: dosage de la TSH• Pathologique si >4muI/l• Associé au dosage de T4L• Et éventuellement des anti-TPO• Pas d’intérêt des anti -TG

• Imagerie rarement recommandée (exploration d’une anomalie clinique de la thyroïde): • écho peut se discuter, • pas d’indication à la scintigraphie

Prise en charge thérapeutique• Hypothyroïdie fruste: • Avant 2007: pas de reco• Depuis 2007: traiter si:

• TSH > 10 mUI/l• TSH > 4mUI/l et anti TPO fortement positifs

• Hypothyroïdie clinique: traiter

• Le traitement repose sur la L-thyroxine• Dose progressive, viser la normalisation de la TSH• Contrôler TSH à six semaines, puis toutes les 8 à 12 semaines,

jusqu’à stabilisation (puis tous les 6 à 12mois)

Etude ORCHIDEE• Etude observationnelle de patients débutant un traitement de

substitution hormonale thyroïdienne

• Evaluer:• Les circonstances de diagnostic• Le processus diagnostique• Le suivi du traitement• … dans deux populations de prescripteurs (MG et

endocrinologistes)

• Financement: laboratoire MERCK-SERONO

Les investigateurs• 5200 MG contactés• 500 ont accepté l’étude• 254 (50,8%) ont inclus au moins un patient• (proportion de femmes faibles parmi les inclueurs 16,1% vs 31,7%

pour les MG français)

• 600 endocrinologues contactés• 120 ont accepté l’étude• 82(68,3%) ont inclus au moins un patient• Pas de différence notée entre les endoc inclueurs et les endoc

français

Inclusion/exclusion• Patients adultes ou enfants• Consultant un des investigateurs• Débutant un traitement, ou l’ayant débuté depuis moins de six

mois• À l’exception des personnes ayant, de l’avis de l’investigateur,

une faible probabilité de suivi

Les patients(n=1255)MG (n=835) Endoc (n=420) p

% femmes 83,9 % 85,2 %

Age moyen 54,4 49,6 <0,05

IMC 25,8 25,8

Circonstances de diagnostic: Suspicion clinique 80,6 % 68,6 % <0,01

Découverte d’un goître

18,8 % 9,5 % <0,01

Maladie thyroïdienne préexistante

16,9% 28,8% <0,05

Autres circonstances

5,4 % 12,4 %

Les signes cliniques relevés

N=1255

Fatigue 80,2%

Prise de poids 48,1%

Troubles digestifs 31,3%

Frilosité 30%

Signes musculaires 24,9%

Signes cutanés 22,4%

Les étiologies identifiéesN=1245 causes identifiées (sur 1255 patients)

Thyroïdite auto-immune 59,4 %

Cause iatrogénique 27,6 %

Thyroïdectomie 52,9 % des causes iatrogéniques

Traitement par Iode radioactif 8,7% des causes iatrogéniques

Combinaisons anti-thyroïdiennes 2,9% des causes iatrogéniques

Autres causes iatrogéniques 25,6 % des causes iatrogéniquesOu 7,1 % de toutes les étiologies

Parmi les causes médicamenteuses, l’amiodarone vient très largement en tête avec 78 cas,

soit 88,6 % des iatrogénies médicamenteuses

Les bilans préthérapeutiquesThyroïdite

auto immune (n=739)

Tous les patients(n=1255)

TSH

Dosée n(%) 718 (97,2%) 1125 (89,6)

Moy mUI/l 25,8 23,4

Med (mUI/l) 8,6(0,2-2768)

8,6(0-2768)

T4L

Dosée n(%) 433 (58,6%) 665 (53%)

Moy pmol/l 9,3 9,5

Med (mUI/l) 9 (0,1-90,3) 9 (0,1-12,1)

Thyroïdite auto

immune (n=739)

Tous les patients(n=1255)

Anti TPO

Dosés n(%) 768 (76,9%) 757 (60,3 %)

Positifs n(%) 493 (86,8%) 526 (69,5 %)

Anti TG

Dosés n(%) 452 (61,2%) 605 (48,2 %)

Positifs n(%) 493 (86,8%) 526 (69,5 %)

Imagerie

Echo n(%) 641 (86,7 %) 936 (74,6 %)

Scinti n(%) 98 (13,3 %) 180 (14,3 %)

La conduite du traitement• traitement initié par l’inclueur dans 75% des cas

• L thyroxine dans 98,6% des cas• dose initiale(mcg/jour): • 56 (MG) vs 59 (endoc)

• Intervalle moyen de titration: 6 semaines

• Dose moyenne après titration: • 71 (MG) vs 83 (endoc)

Les différences MG/endocrino

• 94,1% des patients inclus par les MG étaient ensuite suivis par le MG Inclueur

• 75% des patients suivis par les endoc avaient été adressés par un autre

médecin

• La principale différence était l’utilisation de la scintigraphie (faite pour 23,2%

des patients MG vs 9,5% des patients endoc, (p<0,001))

• Mais l’écho était aussi massivement utilisée par les MG (98,3%) que par les

endoc (97%)

• … et les jeunes MG étaient moins enclins que les vieux à pratiquer une scinti

• Le counseling thérapeutique était plus fréquent chez les endoc (60,9%) que

chez les MG (39,7%, p<0,001)

En conclusion• Une pathologie identifiée sur des signes cliniques dont l’étude

a donné les prévalences relative

• Une pathologie globalement prise en charge conformément aux recommandations thérapeutiques

• Les MG sont massivement impliqués dans la prise en charge

• Le coût de la prise en charge pourrait être réduit, notamment par la réduction de prescription des échographies, des scintis et des dosages d’anti-TG

• …mais les MG (surtout les jeunes) ne font pas mieux ni plus mal que les endocrinologues