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OFFICE FRANCO-QUÉBÉCOIS POUR LA JEUNESSE
Programme d’assurance pour les stagiaires
Police No 9225585
Police n° 9225585 - 2 - 1er avril 2012
OFFICE FRANCO-QUÉBÉCOIS POUR LA JEUNESSE
Programme d’assurance décès ou mutilation par accident et médicale pour les stagiaires
Police #9225585
Date d’entrée en vigueur : 1er avril 2012
CE LIVRET EST VOTRE CERTIFICAT
S’IL VOUS PLAÎT, GARDEZ-LE DANS UN ENDROIT SÛR.
CECI EST UN DOCUMENT IMPORTANT
Police n° 9225585 - 3 - 1er avril 2012
L’Office franco-québécois pour la jeunesse a mis en place un plan d’assurance pour les stagiaires. Ce plan vous offre une couverture complémentaire au régime de sécurité sociale français. Votre couverture d’assurance inclut aussi de l’assurance décès ou mutilation accidentels. Finalement, vous bénéficiez d’un service d’assistance disponible 24 heures par jour, 365 jours par année.
TABLE DE MATIÈRES
VUE D’ENSEMBLE DE VOS GARANTIES ................................ 5 Décès ou mutilation par accident ........................................................................ 5 Soins médicaux .................................................................................................. 5
CONDITIONS GÉNÉRALES ....................................................... 6 Admissibilité ....................................................................................................... 6 Étendue de la couverture.................................................................................... 6 Définitions générales applicables à toutes les garanties ..................................... 6 Traitement d'urgence .......................................................................................... 8 Résiliation de l'assurance d'une personne admissible ........................................ 9 Maintien en vigueur de l’assurance..................................................................... 9
ASSURANCE EN CAS DE DÉCÈS OU MUTILATION ACCIDENTELS .......................................................................... 11 Définitions spécifiques à la garantie d’assurance en cas de décès ou mutilations accidentels .......................................................................11 Invalidité totale et permanente ...........................................................................13 Indemnité de réadaptation professionnelle ........................................................13 Assurance aviation ............................................................................................14 Exposition aux éléments et disparition ...............................................................14 Plafond global d'indemnisation ..........................................................................14 Bénéficiaire .......................................................................................................15 Exclusions .........................................................................................................15
ASSURANCE SOINS MÉDICAUX ............................................ 16 Remboursement des frais médicaux ..................................................................16 Soins dentaires d'urgence .................................................................................17 Indemnité de rapatriement sanitaire...................................................................18 Indemnité de rapatriement .................................................................................18 Transport aérien d'urgence ................................................................................18 Déplacement pour raisons familiales et logement ..............................................19 Location d'un téléphone et/ou d'un téléviseur ....................................................20 Frais de convalescence dans un hôtel ...............................................................20
Police n° 9225585 - 4 - 1er avril 2012
Montant global d'indemnisation .........................................................................21 Franchise ..........................................................................................................21 Remboursement après franchise .......................................................................21 Indemnisation ....................................................................................................21 Limitations et exclusions ....................................................................................22 Coordination des prestations .............................................................................23
PROCÉDURES POUR RÉCLAMATIONS ................................ 25 Urgence en cas de blessures ou de maladies....................................................25
Lors d’une urgence médicale: ....................................................................25 Frais médicaux non-urgents ......................................................................25
SERVICES D’ASSISTANCE ..................................................... 27
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VUE D’ENSEMBLE DE VOS GARANTIES
Le tableau suivant vous présente un aperçu des garanties offertes. Veuillez vous référer aux différentes sections du livret pour de plus amples renseignements.
Décès ou mutilation par accident
Le capital assuré est 10 000 $
Garanties:
Décès ou mutilation par accident
Perte de la parole, de l’ouïe ou des deux
Paralysie et perte de l’usage
Invalidité totale et permanente
Indemnité de réadaptation professionnelle
Soins médicaux
Remboursement maximal des frais médicaux par accident ou maladie ... 50 000 $
Soins dentaires d’urgence ......................................................................... 2 000 $
Indemnité de rapatriement sanitaire......................................................... 50 000 $
Indemnité de rapatriement ....................................................................... 10 000 $
Transport aérien d’urgence ...................................................................... 10 000 $
Déplacement pour raisons familiales et logement ...................................... 5 000 $
Location d’un téléphone ou d’un téléviseur ................................................... 200 $
Frais de convalescence dans un hôtel ....................................................... 1 000 $
Séjour à l’extérieur du lieu d’affectation ..................... 7 premiers jours consécutifs
Coassurance ................................................................................................ 100%
Franchise .................................................................................................. Aucune
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CONDITIONS GÉNÉRALES
Admissibilité
Tous les stagiaires du contractant âgés de moins de 65 ans et couverts par le Régime de l’assurance maladie du Québec (RAMQ).
Étendue de la couverture
La couverture d’assurance est offerte pendant la période conventionnée par l’OFQJ. La couverture est étendue aux deux jours précédant cette période de même qu’aux deux jours la suivant.
Par «période conventionnée», on entend les dates de stages reconnues par l’OFQJ et rapportées à l’assureur.
Définitions générales applicables à toutes les garanties
«Assuré». Le stagiaire assuré.
«Blessure» ou «Accident corporel». Les dommages corporels qui résultent d'un accident se produisant en cours d'assurance et qui atteignent l'assuré. Ils entraînent directement, c'est-à-dire indépendamment de toute autre cause, une perte couverte par la police. Il faut toutefois que la blessure se produise lors d'un voyage en France et que les frais qui l'accompagnent soient engagés à ce moment-là. Il est entendu que sont exclues toutes les maladies ou affections, sauf si elles sont la conséquence directe d'un accident.
«Accident». Toute atteinte corporelle non intentionnelle provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure.
«Maladie» ou «Affection». L'altération de l'état de santé, attribuée à des causes internes ou externes, se traduisant par des symptômes et des signes et se manifestant par une perturbation des fonctions ou par des lésions. La maladie ou l'affection se produit en cours d'assurance, atteint l'assuré et les frais qui l'accompagnent sont engagés lors d'un voyage en France.
«Voyage». Tout voyage que fait l’assuré avec l’autorisation du contractant en France.
«Résidence». Non seulement l'habitation principale de l'assuré, mais l'ensemble de sa propriété.
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«Hôpital». Un établissement agréé, ouvert jour et nuit, qui traite les malades et les blessés; il y a en tout temps au moins un médecin de service et on y offre 24 heures sur 24 des soins infirmiers dispensés par du personnel infirmier autorisé. L'établissement dispose des installations nécessaires au diagnostic et à la chirurgie et est un hôpital de soins actifs, non principalement un centre médical, une maison de repos, un centre d'hébergement, un hôpital pour convalescents ou tout établissement de même nature. Aux fins de la présente définition, le «médecin» et le «personnel infirmier» peuvent être membres de la famille immédiate.
«Médecin». Un docteur en médecine (M.D.) (sauf l'assuré ou un membre de sa famille immédiate), dûment autorisé à exercer la médecine par un des organismes suivants:
1) Un organisme agréé chargé de la délivrance des permis d'exercer dans la région d'administration des soins; le médecin en est membre en règle;
2) Un organisme gouvernemental ayant la compétence sur la réglementation de la délivrance des permis d'exercer dans la région d'administration des soins.
«Personnel infirmier». Un infirmier autorisé (inf. aut.) ou un infirmier dûment autorisé à exercer par un organisme gouvernemental ayant la compétence sur la réglementation de la délivrance des permis d'exercer. L'infirmier n'est ni l'assuré ni un membre de sa famille immédiate.
«Membre de la famille immédiate». Toute personne d'au moins dix-huit (18) ans, qu'il s'agisse du fils, de la fille, du père, de la mère, du frère, de la soeur, du beau-fils, de la belle-fille, du beau-père, de la belle-mère, du beau-frère, de la belle-soeur - peu importe que le lien soit naturel ou résulte d'une adoption ou d'un remariage -, du conjoint, du petit-fils, de la petite-fille, du grand-père ou de la grand-mère de l'assuré.
«Compagnon de voyage». La ou l'une des personnes qui partagent avec l'assuré un logement ayant fait l'objet d'une réservation.
«Urgence». Un événement ou des circonstances imprévus ou non planifiés.
«Prix du billet d'avion». Le prix normal en classe touriste d'un vol régulier proposé par un transporteur aérien (service intérieur ou international), titulaire d'un certificat émis par Transports Canada ou un organisme de même nature d'un autre pays.
Police n° 9225585 - 8 - 1er avril 2012
«Recevoir les soins appropriés». Les observations et les soins nécessaires, selon les normes actuelles de la médecine, à la guérison de l'affection à l'origine du traitement ou de l'hospitalisation.
«Prix du billet». Le prix normal demandé:
1) en classe touriste d'un vol régulier proposé par un transporteur aérien (service intérieur ou international);
2) pour une place ordinaire dans un train de voyageurs;
3) pour une place ordinaire dans un autobus ou un autocar; ou
4) en classe touriste à bord d'un bateau.
Chacun de ces transporteurs doit être titulaire d'un certificat émis par Transports Canada ou un organisme de même nature d'un autre pays.
«Logement». Un logement à proximité de l'hôpital où séjourne l'assuré.
«Véhicule automobile». Une voiture de tourisme, une familiale, une fourgonnette, un tout terrain, un camion, une ambulance ou tout genre de véhicule automobile utilisé par les corps de police municipaux, provinciaux ou fédéraux.
Le terme «province» peut comprendre le lieu de résidence de l'assuré ou le lieu d'administration des soins.
Dans la présente police, on emploie généralement le masculin pour désigner les femmes et les hommes.
Traitement d'urgence
Aux fins d'application de la présente disposition, la définition des termes «Blessure», «Maladie» et «Affection» est élargie et comprend les pertes admissibles lors d'un voyage à l'extérieur de la France (avec l'intention d'y retourner) et lors du trajet aller et retour entre le Canada et la France.
Les trajets aller et retour doivent se faire par le chemin le plus rapide et sans interruption autre qu’une connexion aérienne ou ferroviaire de moins de 24 heures. Sinon, l’élargissement de la couverture ne s’applique pas aux trajets aller et retour et la couverture débute lors de l’arrivée en France ou se termine lors du départ de la France.
De plus, le montant global d’indemnisation pour le remboursement des frais médicaux est augmenté à un million de dollars (1 000 000 $) durant les sept (7) premiers jours consécutifs de chaque séjour à l’extérieur de la France. À la fin
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de cette période de 7 jours, le montant global d’indemnisation redevient cinquante mille dollars (50 000 $).
Résiliation de l'assurance d'une personne admissible
L'assurance prévue par la présente police prend fin dès que survient l'une des éventualités suivantes:
1. La résiliation de la présente police.
2. L'échéance de la prime si le contractant n'acquitte pas la prime exigible.
3. Le soixante-cinquième (65e) anniversaire de l'assuré.
4. L'inadmissibilité de l'assuré à l'assurance en raison de la nature de son association au contractant.
Si, lors d'un voyage, l'assuré cesse d'être admissible, l'assurance prend fin dès que se produit l'une des éventualités suivantes: le retour dans sa province de résidence ou la durée maximale stipulée à la définition du terme «voyage».
La résiliation de l'assurance n'affecte pas une demande de règlement qui résulte d'un sinistre (blessure, maladie ou affection) se produisant avant la résiliation. Si l'hospitalisation a lieu après la résiliation alors qu'elle est le résultat d'un sinistre s'étant produit avant, les prestations sont payables sous réserve que le traitement soit continu et que les conditions contractuelles en vigueur à la résiliation soient respectées. Toutefois, aucune prestation n'est payable en vertu des dispositions «Remboursement des frais médicaux» et «Soins dentaires d'urgence» dès que se produit l'une des éventualités suivantes: la fin de l'hospitalisation ou toute période d'hospitalisation dépassant douze (12) mois.
Maintien en vigueur de l’assurance
L’assurance en vertu de la présente police se poursuit, sans aucune prime à acquitter, si le séjour à l’extérieur de la province de résidence de l'assuré est reporté jusqu'après la résiliation de l'assurance comme suit:
1. Si le retour de l’assuré dans sa province de résidence est reporté en raison d’une panne mécanique du moyen de transport utilisé ou à utiliser, d’un accident de la route ou des intempéries, l’assurance se poursuit pendant un maximum de soixante-douze (72) heures après la date de résiliation de l'assurance.
Police n° 9225585 - 10 - 1er avril 2012
2. Si, par suite d’une blessure, de la maladie ou d'une affection, l’assuré est hospitalisé, l’assurance se poursuit pendant un maximum de soixante-douze (72) heures après la date de sortie de l’hôpital.
3. Si, par suite d’une blessure, de la maladie ou d'une affection, l'état de santé de l’assuré l'empêche, attestation du médecin traitant à l'appui et même s'il n'est pas hospitalisé, de rentrer dans sa province de résidence, l’assurance se poursuit pendant un maximum de dix (10) jours après la date de résiliation de l'assurance.
L’assurance prévue en vertu de la présente disposition est soumise aux conditions contractuelles en vigueur à la date à laquelle l’assurance aurait dû normalement prendre fin, y compris toute disposition prévoyant la réduction des montants de garantie.
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ASSURANCE EN CAS DE DÉCÈS OU MUTILATION ACCIDENTELS
Définitions spécifiques à la garantie d’assurance en cas de décès ou mutilations accidentels
Pour la présente garantie, on entend par:
«Capital assuré». 10 000 $.
Prestations en cas de perte accidentelle
Si la blessure entraîne une des pertes ci-après dans les trois cent soixante-cinq (365) jours qui suivent l'accident, l'assureur s'engage à verser des prestations comme suit:
Perte
La vie (décès) ............................................................................. Le capital assuré
La vue complète des deux yeux ................................................. Le capital assuré
La parole et l'ouïe des deux oreilles ............................................ Le capital assuré
Une main et la vue complète d'un oeil ........................................ Le capital assuré
Un pied et la vue complète d'un oeil ........................................... Le capital assuré
La vue complète d'un oeil .................................... Les deux tiers du capital assuré
La parole ............................................................. Les deux tiers du capital assuré
L'ouïe des deux oreilles ....................................... Les deux tiers du capital assuré
L'ouïe d'une oreille ......................................................... Le tiers du capital assuré
Tous les orteils d'un pied .............................................. Le quart du capital assuré
Perte ou perte de l'usage
Les deux mains .......................................................................... Le capital assuré
Les deux pieds ........................................................................... Le capital assuré
Une main et un pied ................................................................... Le capital assuré
Un bras ............................................................. Les trois quarts du capital assuré
Police n° 9225585 - 12 - 1er avril 2012
Une jambe ......................................................... Les trois quarts du capital assuré
Une main ............................................................. Les deux tiers du capital assuré
Un pied ................................................................ Les deux tiers du capital assuré
Le pouce et l'index ou au moins quatre doigts d'une main ................................. Le tiers du capital assuré
Paralysie totale
Membres supérieurs et inférieurs (quadriplégie) ........... Deux fois le capital assuré
Membres inférieurs (paraplégie) ................................... Deux fois le capital assuré
Membres supérieur et inférieur d'un côté du corps (hémiplégie) ...................... Deux fois le capital assuré
Par «perte», comme il est employé ci-dessus, on entend dans le cas d'une main ou d'un pied, le sectionnement total à l'articulation du poignet ou de la cheville ou au-dessus, mais en dessous de l'articulation du coude ou du genou; dans le cas d'un bras ou d'une jambe, le sectionnement total à l'articulation du coude ou du genou ou au-dessus; dans le cas d'un pouce, le sectionnement total d'une phalange; dans le cas d'un doigt, le sectionnement total de deux phalanges; dans le cas d'un orteil, le sectionnement total d'une phalange du gros orteil et de toutes les phalanges des autres orteils; dans le cas d'un oeil, la perte totale et irrémédiable de la vue.
Par «perte», comme il est employé ci-dessus, on entend dans le cas de la parole, la perte totale et irrémédiable de la capacité d'émettre des sons intelligibles et, dans le cas de l'ouïe, la perte totale et irrémédiable de l'ouïe.
Par «perte», comme il est employé ci-dessus, on entend dans le cas de la quadriplégie, de la paraplégie et de l'hémiplégie, la paralysie totale et irrémédiable des membres atteints.
Par «perte», comme il est employé ci-dessus, on entend dans le cas de l'usage, la perte totale et irrémédiable de l'usage. Elle doit cependant se poursuivre pendant douze (12) mois consécutifs, au terme desquels elle est déclarée permanente.
Si, par suite d'un seul accident, l'assuré reçoit des blessures multiples à un membre, les prestations prévues par la présente disposition ne sont versées que pour une seule perte, la plus importante.
Police n° 9225585 - 13 - 1er avril 2012
La prestation accordée en vertu de la présente garantie pour toutes les pertes subies par le même assuré, suite à un seul et même accident, est limitée comme suit:
Le capital assuré, sauf en cas de quadriplégie, de paraplégie ou d'hémiplégie;
Le double du capital assuré en cas de quadriplégie, de paraplégie ou d'hémiplégie et de survie de l'assuré pendant au moins quatre-vingt-dix (90) jours après l'accident, sinon le capital assuré.
Suite à un même accident, le montant global d'indemnisation ne peut dépasser le double du capital assuré.
Invalidité totale et permanente
Lorsqu'une blessure rend une personne assurée, âgée de 65 ans ou moins, totalement invalide de façon permanente dans les trois cent soixante-cinq jours de la date de l'accident et l'empêche de vaquer à chacun et à tout emploi ou occupation moyennant salaire ou rémunération pour lequel elle est raisonnablement qualifiée selon son éducation, entraînement ou expérience pour une période d'au moins douze mois consécutifs et qu'à la fin de cette période, l'invalidité est permanente et continue, l'assureur s'engage à payer le capital assuré en un seul montant, mais ce montant est diminué de tout montant payé ou payable en vertu de la section Garantie en cas de perte accidentelle de cette police à la suite du même accident.
Indemnité de réadaptation professionnelle
Si, par suite d'une blessure donnant droit à des prestations prévues par la disposition «Prestations en cas de perte accidentelle», l'assuré doit s'inscrire à un programme de réadaptation professionnelle, l'assureur s'engage à rembourser, les frais réels, raisonnables et nécessaires supportés par l'assuré au cours des trois (3) années suivant l'accident.
L'indemnité est limitée à dix mille dollars (10 000 $) par accident. Elle ne couvre ni les frais de pension ni les autres frais habituels de subsistance, de déplacement ou d'habillement.
L'indemnité n'est payable qu'en vertu d'une seule police de l'assureur établie au nom du contractant.
Police n° 9225585 - 14 - 1er avril 2012
Assurance aviation
La présente police couvre toute blessure subie par l'assuré dans les circonstances décrites ci-après ou en raison de celles-ci:
a) Tout voyage à titre de passager, non en qualité de pilote ou de membre de l'équipage, à bord d'un aéronef dont le certificat de navigabilité est en règle, de même que le brevet du pilote correspondant au type d'aéronef.
b) Tout voyage à titre de passager, non en qualité de pilote ou de membre de l'équipage, à bord d'un aéronef exploité par les Forces armées canadiennes ou par les forces armées d'une autorité gouvernementale dûment constituée de tout autre pays reconnu.
c) L'embarquement, la descente ou le heurt par un aéronef.
Nonobstant a) et b) ci-dessus, la présente police ne couvre pas les blessures subies lors d'un voyage à bord d'un aéronef appartenant au contractant, exploité ou loué par lui ou en son nom.
Exposition aux éléments et disparition
Si, à la suite d'un accident couvert en vertu de cette police, une personne assurée est inévitablement exposée aux éléments et que par suite de cette exposition, elle subit une perte donnant normalement droit au versement d'une prestation en vertu des présentes, cette perte est couverte conformément aux dispositions de la police.
Si la personne assurée n'est pas retrouvée dans l'année qui suit la date de la disparition, du naufrage ou de la destruction du moyen de transport à bord duquel elle voyageait au moment de l'accident et dans des circonstances qui seraient normalement couvertes en vertu des présentes, il est présumé que la personne assurée a perdu la vie à la suite d'une blessure corporelle causée par un accident à la date de la disparition, d'un naufrage ou de la destruction en question.
Plafond global d'indemnisation
2 500 000 $ est la limite d'indemnité pour laquelle l'assureur est responsable aux termes de cette police pour toutes les pertes survenant à la suite d'un accident. Si ce plafond ne suffit pas à couvrir le plein montant de la prestation payable à chaque personne assurée par suite d'un seul accident, le montant payable dans ce cas-là à chaque personne assurée est calculé conformément au rapport existant entre le plafond d'indemnisation pour un même accident et le montant
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total d'assurance qui aurait été payable sans ce plafond. La présente disposition ne joue qu'en vertu de la garantie à la police intitulée «Prestations en cas de perte accidentelle».
Bénéficiaire
L'indemnité payable en cas de perte de la vie d'une personne assurée est payable à la succession de la personne assurée. Toute autre indemnité payable est payable à la personne assurée.
Exclusions
Cette police ne couvre aucune perte, totale ou non, causée ou provoquée par:
1. le suicide ou les blessures volontaires, y compris la tentative de suicide ou de blessure volontaire, que l'assuré soit sain d'esprit ou non;
2. une guerre, déclarée ou non, ou tout acte de guerre;
3. le service actif et à temps plein dans les forces armées d'un pays quelconque;
4. le fait que la personne assurée voyage à titre de passager, ou autre, dans tout appareil de navigation aérienne, sauf pour ce qui est prévu à la section «Assurance aviation».
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ASSURANCE SOINS MÉDICAUX
Remboursement des frais médicaux
Si, à la suite d’une blessure ou de la maladie, l'assuré doit recevoir les soins médicaux et chirurgicaux et supporte les frais admissibles (services, médicaments ou appareils) décrits ci-dessous, l'assureur s'engage à rembourser les frais raisonnables et nécessaires comme suit:
1) Les frais d'hospitalisation, sauf en chambre à un lit, sous réserve d'une durée maximale de douze (12) mois;
2) Les soins de consultation externe d’un hôpital, au besoin;
3) Sur la recommandation d'un médecin, les honoraires d'un membre du personnel infirmier, sous réserve que normalement il n'habite pas chez l'assuré ni ne soit membre de sa famille immédiate; le remboursement est limité à dix mille dollars (10 000 $) par accident ou maladie;
4) Les frais de médicaments, de sérums et de vaccins faisant l'objet d'une ordonnance d'un médecin ou d'un dentiste dûment qualifié et préparés par un médecin ou un pharmacien autorisé, sous réserve d'une provision de trente (30) jours; sont exclus les frais d'injection;
5) Sur la recommandation d'un médecin, les honoraires d'un physiothérapeute dûment qualifié, sous réserve que normalement il n'habite pas chez l'assuré ni ne soit membre de sa famille immédiate; le remboursement est limité à mille dollars (1 000 $) par accident ou maladie;
6) Les frais de transport d'un service autorisé de voiture d'ambulance ou, sur la recommandation d'un médecin, de tout autre véhicule ayant un permis de transport des passagers; l'assuré peut être transporté à l'hôpital le plus proche qui dispose des installations permettant d'effectuer le traitement, ou en revenir; le remboursement est limité à mille dollars (1 000 $) par accident ou maladie;
7) Les frais de services, médicaments ou appareils suivants:
a) Le plasma sanguin, le sang entier ou l'oxygène, y compris leur administration;
b) Les radiodiagnostics et les épreuves de laboratoire d'analyses médicales;
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c) Les prothèses orthopédiques, oculaires ou autres jusqu'à concurrence de deux mille dollars (2 000 $) par année civile;
d) La location ou l'achat de plâtres, de collets cervicaux, de béquilles, de bandages herniaires, d'attelles et d'appareils orthopédiques (sauf les appareils orthodontiques et les attelles dentaires);
e) La location de fauteuil roulant, de poumon d'acier ou d'autres articles d'équipement médical nécessaires de façon provisoire jusqu'à concurrence de cinq mille dollars (5 000 $) par accident ou maladie;
8) Les soins médicaux ou chirurgicaux prodigués par un médecin;
9) Sur recommandation d'un médecin, les honoraires d'un anesthésiste autorisé;
10) Les honoraires d'un des praticiens dûment qualifiés, selon les exigences de la province où ils exercent, sous réserve que normalement il n'habite pas chez l'assuré ni ne soit pas membre de sa famille immédiate, jusqu'à concurrence de trois cents dollars (300 $) par spécialité et par accident ou maladie; sauf indication contraire, la recommandation d'un médecin n'est pas nécessaire:
a) Chiropraticien
b) Ostéopraticien
c) Podiatre ou podologue
d) Massothérapeute, à la suite de la recommandation d'un médecin
e) Orthophoniste
f) Psychologue
Les frais de radiodiagnostics et d'épreuves de laboratoire d'analyses médicales prescrites par un chiropraticien, un ostéopraticien, un podiatre ou un podologue sont admissibles en vertu du présent alinéa, sous réserve d'un (1) radiodiagnostic par praticien, par assuré et par accident ou maladie.
Soins dentaires d'urgence
Si, par suite d'un coup porté à la bouche, des dents saines et entières, y compris les couronnes, sont endommagées et qu'un dentiste ou un chirurgien dentiste dûment qualifiés recommande un traitement, le remplacement ou une radiographie, l'assureur s'engage à rembourser ce qui suit: les frais raisonnables
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et nécessaires résultant d'un seul accident et effectivement supportés, jusqu'à concurrence d'une indemnisation maximale de 2 000 $
Le remboursement des frais dentaires en vertu de la présente disposition se conforme au plus récent Guide des tarifs des actes bucco-dentaires destiné au praticien généraliste et publié par l'Association des chirurgiens dentistes de la province de résidence de l'assuré.
Indemnité de rapatriement sanitaire
Si, par suite d'une blessure ou de la maladie, l’assuré, sur la recommandation du médecin traitant et après approbation de l’assureur, doit faire l'objet d'une évacuation et/ou d'un rapatriement sanitaire, l'assureur s'engage à rembourser les frais réels, raisonnables et nécessaires effectivement supportés pour le transport et les fournitures et services médicaux. Il s'engage également, s'ils sont justifiés, à rembourser le prix du billet d'avion à l'aller et retour ainsi que les frais de repas et de logement - raisonnables et nécessaires - d'un auxiliaire médical ou d'un seul membre de la famille immédiate qui l'accompagne, sous réserve d'un maximum de deux mille dollars (2 000 $).
La somme totale payable en vertu de la présente disposition ne peut dépasser le maximum par accident ou maladie de 50 000 $.
La présente indemnité n'est payable qu'en vertu d'un seul contrat d’AXA Assurance Inc. établi au nom du contractant.
Indemnité de rapatriement
Si, suite à une blessure ou à la maladie, l'assuré vient à décéder à cinquante kilomètres (50 km) ou plus de sa résidence, l'assureur s'engage à rembourser les frais réels, raisonnables et nécessaires de la préparation de la dépouille mortelle et de son transport jusqu'au premier endroit choisi (notamment un salon funéraire ou un lieu d'inhumation), à proximité de la résidence de l'assuré; le remboursement est sous réserve d'un maximum de 10 000 $
La présente indemnité est payable à celui qui acquitte effectivement les frais.
Transport aérien d'urgence
A. Si, suite à une blessure ou à la maladie:
1) le médecin traitant atteste par écrit que l'état de santé de l'assuré justifie son retour immédiat puisque le traitement nécessaire n'est pas
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offert dans un hôpital de la région où la blessure ou la maladie sont survenues; ou
2) l'assuré ne peut rentrer chez lui le jour prévu puisqu'il est hospitalisé et reçoit les soins normaux d'un médecin et que de plus son billet aller et retour n'est ni échangeable ni remboursable:
l'assureur s'engage à rembourser les frais raisonnables et nécessaires suivants effectivement supportés: un billet d'avion à l'aller seulement, selon le trajet le plus court, jusqu'à l'aérogare le plus proche de la résidence de l'assuré; le remboursement est sous réserve d'un maximum de deux mille cinq cents dollars (2 500 $).
B. Si le médecin traitant recommande par écrit que l'assuré dispose d'une civière lors du vol mentionné au paragraphe précédent, peu importe que l'assuré ait ou non raté son vol, l'assureur s'engage à rembourser les frais d'une (1) place supplémentaire; le remboursement est sous réserve d'un maximum de deux mille cinq cents dollars (2 500 $).
C. Si le médecin traitant recommande par écrit que l'assuré soit accompagné d'un auxiliaire médical ou si les statuts du transporteur aérien exigent sa présence, peu importe qu'il ait ou non raté son vol, l'assureur s'engage à rembourser les frais raisonnables et nécessaires suivants effectivement supportés: le billet aller et retour de l'auxiliaire médical et les frais de logement et de repas d'une (1) journée. Celui-ci doit être autorisé à exercer sa profession là où l'assuré a reçu les soins d'urgence; il ne doit pas habiter chez l'assuré ni être membre de sa famille immédiate. Le remboursement total est sous réserve d'un maximum de cinq mille dollars (5 000 $).
Le maximum payable à l'assuré ou en son nom suite à un seul accident ou à une seule maladie correspond 10 000 $.
Déplacement pour raisons familiales et logement
Si, suite à une blessure ou à la maladie, l'assuré vient à décéder ou est hospitalisé pendant au moins quatre (4) jours consécutifs et reçoit les soins normaux d'un médecin, l'assureur s'engage à rembourser les frais réels, raisonnables et nécessaires comme suit:
1. Les frais de repas et de logement de tous les autres assurés ou du compagnon de voyage qui, puisqu'ils restent au chevet de l'hospitalisé, ne peuvent rentrer dans leur province de résidence le jour prévu ainsi que le prix du billet à l'aller seulement, selon le trajet le plus court, sous réserve que le billet ne soit ni échangeable ni remboursable; ou
Police n° 9225585 - 20 - 1er avril 2012
2. Les frais de repas, de logement et du billet aller et retour d'un seul membre de la famille immédiate de l'assuré pour se rendre à son chevet si, au moment de l'hospitalisation, aucun membre de sa famille n'était avec lui; le remboursement du billet est limité au trajet le plus court entre la résidence du membre de la famille immédiate et le lieu où l'assuré est hospitalisé.
Le remboursement des frais de déplacement en vertu de la présente disposition se limite à soixante-quinze pour cent (75 %) du prix du billet. Si le déplacement s'effectue dans un véhicule automobile n'ayant pas de permis de transport des passagers, le remboursement se limite à vingt cents (0,20 $) le kilomètre.
Le remboursement des frais de repas et de logement correspond à cinquante dollars (50 $) par jour, sous réserve de la durée maximale précisée ci-après:
1. Si l'assuré est hospitalisé, peu importe que le décès survienne ou non, la durée correspond au total des jours d'hospitalisation jusqu'à un maximum de vingt (20) jours consécutifs; ou
2. Si l'assuré vient à décéder, sans toutefois qu'il n'y ait eu d'hospitalisation, la durée maximale est de cinq (5) jours consécutifs.
Le maximum payable à l'assuré ou en son nom suite à un seul accident ou à une seule maladie correspond 5 000 $.
Location d'un téléphone et/ou d'un téléviseur
Si, suite à une blessure ou à la maladie, l'assuré est hospitalisé et reçoit les soins normaux d'un médecin, l'assureur s'engage à rembourser les frais raisonnables de location d'un téléphone et/ou d'un téléviseur effectivement supportés.
Le maximum payable à l'assuré ou en son nom suite à un seul accident ou à une seule maladie correspond à 200 $.
Frais de convalescence dans un hôtel
Si, à la suite d’une blessure ou de la maladie, le médecin traitant atteste par écrit que l'assuré, en raison de son état, n'est pas en mesure de reprendre la route après sa sortie de l'hôpital, où il a fait un séjour d'au moins sept (7) jours, l'assureur s'engage à rembourser les frais de logement et de repas raisonnables et nécessaires effectivement supportés.
Le maximum payable à l'assuré ou en son nom à la suite d’un seul accident ou d’une seule maladie correspond à 1 000 $
Police n° 9225585 - 21 - 1er avril 2012
Montant global d'indemnisation
À l'exception des garanties mentionnées ci-après, le remboursement de tous les frais engagés par l'assuré par suite de toutes les blessures résultant d'un même accident, ou par suite de la même maladie, se limite au montant global d'indemnisation de 50 000 $.
Les garanties suivantes ne sont pas assujetties au montant global d'indemnisation:
Soins dentaires d'urgence
Indemnité de rapatriement sanitaire
Indemnité de rapatriement
Transport aérien d'urgence
Déplacement pour raisons familiales et logement
Location d'un téléphone et/ou d'un téléviseur
Frais de convalescence dans un hôtel
Franchise
Il n’y a aucune franchise, à l’exception des frais couverts par le régime de Sécurité sociale français.
Le remboursement des frais assurés commence dès qu'on a atteint la franchise.
Remboursement après franchise
Le remboursement après franchise est de 100%
Indemnisation
Sauf stipulation contraire, toutes les prestations, y compris celles payables au conjoint ou aux enfants à charge assurés, sont remises au membre assuré ou selon ses directives. En cas de décès du membre assuré, les prestations à verser, le cas échéant, sont payables à ses héritiers.
Police n° 9225585 - 22 - 1er avril 2012
Limitations et exclusions
A. La présente police ne couvre aucune perte, mortelle ou non, causée principalement ou accessoirement par ce qui suit:
1) Le suicide ou les blessures volontaires, y compris la tentative de suicide ou de blessure volontaire, que l'‘assuré soit sain d'esprit ou non;
2) La guerre, déclarée ou non, ou tout fait de guerre, la perpétration d'actes de terrorisme, ou la participation à une émeute, à une insurrection ou à un mouvement populaire.
3) Le service à plein temps dans les forces armées.
4) La grossesse ou l'accouchement; toutefois, les complications qui en résultent sont considérées comme toute autre maladie.
5) Tout voyage de l'assuré aux fins de consultation, d'expertise ou de traitement médicaux.
6) La participation à un sport professionnel.
7) La pratique de l'acrobatie aérienne, de l'alpinisme, du vol libre, de la plongée sous-marine autonome ou la participation à des courses ou à des épreuves de vitesse.
B. La présente police ne couvre pas les médicaments, appareils ou services suivants:
1) Les frais couverts par tout régime d'assurance hospitalisation, maladie ou de soins dentaires d'État, qu'ils soient payables ou non, ou les frais qui ne sont pas assurables en vertu de la loi.
2) Les examens médicaux à l'usage d'un tiers, la chirurgie esthétique et les soins dentaires qui ne résultent pas d'un accident.
3) Tout produit réservé aux essais n'ayant pas reçu l'approbation de la Direction des médicaments, Protection de la santé, Santé et Bien-être social Canada, les contraceptifs oraux et les spécialités pharmaceutiques.
4) Les frais de tout traitement expérimental.
5) Les services pour lesquels il n'y aurait habituellement aucuns frais s'il n'y avait pas d'assurance.
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6) Les traitements ou les opérations chirurgicales qui peuvent attendre le retour de l'assuré dans sa province de résidence.
7) Les frais de traitement ou de chirurgie que l'assuré a décidé de subir hors de sa province de résidence dans les deux circonstances suivantes: suite à un traitement d'urgence ou suite au diagnostic d'une affection qui, attestation médicale à l'appui, n'empêche pas l'assuré de rentrer dans sa province de résidence pour y subir le traitement ou l'opération chirurgicale.
C. Les limitations suivantes s'appliquent:
1) Pour chaque voyage, l'assurance prend effet dès que l'assuré sort de sa province de résidence (passage de la frontière) ou, s'il voyage en aéronef, au moment du décollage, sous réserve toutefois que l'assuré soit effectivement couvert et que le trajet se fasse selon l’itinéraire le plus court sans interruption à l’exception d’une connexion aérienne ou ferroviaire de moins de 24 heures. Sinon, la couverture débute au moment où l’assuré quitte la dernière destination avant d’arriver en France.
Pour chaque voyage, l'assurance prend fin dès que l'assuré rentre dans sa province de résidence (passage de la frontière) ou, s'il voyage en aéronef, au moment de l'atterrissage, à condition que le trajet se fasse selon l’itinéraire le plus court sans interruption à l’exception d’une connexion aérienne de moins de 24 heures. Sinon, la couverture se termine au moment où l’assuré quitte la France.
2) Tous les frais doivent être engagés suite à une intervention obligatoire et urgente hors de la province de résidence de l'assuré et être en sus des frais couverts par tout régime d'assurance maladie ou hospitalisation individuel, collectif ou d'État.
3) En consultation avec le médecin traitant, l'assureur se réserve le droit de faire transférer l'assuré à un autre hôpital ou de le faire revenir dans sa province de résidence pour qu'il puisse recevoir les soins nécessaires. En cas de refus, l'assureur cesse d'être responsable des frais liés à l'affection à l'origine des soins et engagés après la date de transfert proposée.
Coordination des prestations
Toutes les prestations de même nature habituellement payables en vertu d'une autre assurance ou d'un autre régime sont coordonnées avec les prestations de
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la présente police de sorte que le remboursement maximal ne dépasse pas la totalité des frais engagés.
L'assureur peut, à sa guise, exiger que l'assuré lui cède tout droit de poursuite contre les tiers à concurrence des prestations versées en vertu des présentes.
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PROCÉDURES POUR RÉCLAMATIONS
Urgence en cas de blessures ou de maladies
Lors d’une urgence médicale:
Obtenez une assistance médicale immédiate à l’établissement hospitalier le plus près et contacter la compagnie d’assistance. Référez-vous à la dernière section de cette brochure ou à votre carte d’assistance pour le numéro sans frais.
La compagnie d’assistance vous aidera à obtenir les soins médicaux, le service d’évacuation et le règlement des frais engagés auprès des établissements pour les soins de santé.
SSQ, Société d’assurance inc. remboursera directement la compagnie d’assistance pour les frais qu’elle a engagés pour vous.
Frais médicaux non-urgents
Il se peut que vous engagiez des frais médicaux non-urgents pour des consultations médicales, pour des ordonnances ou pour des traitements déjà en cours, etc. Vous devez alors régler les frais engagés et soumettre une demande de règlement à SSQ, Société d’assurance inc. en remplissant le formulaire approprié.
Si vous prévoyez engager des frais médicaux onéreux non-urgents, veuillez contacter la compagnie d’assistance qui vous dirigera vers un établissement hospitalier adéquat et prendra en charge le règlement des frais engagés et couverts par cette police.
Pour tous vos frais engagés, veuillez présenter une demande de règlement à SSQ, Société d’assurance inc. Vous pouvez soumettre vos demandes de règlement par courriel à l’adresse suivante :
Pour les demandes soumises par courriel, SSQ, Société d’assurance inc. accepte les copies numériques de reçus. Cependant, SSQ, Société d’assurance inc. se réserve le droit d’exiger les reçus originaux.
Police n° 9225585 - 26 - 1er avril 2012
Vous pouvez aussi soumettre vos demandes de règlement par la poste (avec les reçus originaux) à l’adresse suivante :
SSQ, Société d’assurance inc. Service des règlements – Assurance collective 2020 University, bureau 1800 Montréal (Québec) Canada H3A 2A5
La déclaration écrite de la blessure ou de la maladie pouvant faire l'objet d'une demande de règlement doit être remise à SSQ, Société d’assurance inc. au plus tard trente (30) jours après l'accident à l'origine de la blessure ou le début de la maladie. La non-présentation de la déclaration, dans le délai imparti, n'invalide pas la demande de règlement s'il est prouvé que le demandeur avait un motif valable. En aucun cas, la déclaration ne peut être présentée plus de un (1) an après l'accident.
IMPORTANT : VOUS DEVEZ REMPLIR CORRECTEMENT TOUTES LES SECTIONS DES FORMULAIRES DE DEMANDES DE RÈGLEMENT POUR
QUE LE REMBOURSEMENT DES DÉPENSES ADMISSIBLES SOIT EFFECTUÉ SANS DÉLAI.
VOUS DEVEZ AUSSI SIGNER LE FORMULAIRE D’AUTORISATION QUI ACCOMPAGNE LA DEMANDE DE RÈGLEMENT.
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SERVICES D’ASSISTANCE
SSQ, Société d’assurance inc. s'engage, en collaboration avec AXA Assistance Canada Inc., à offrir son programme d'assistance médical aux assurés de l’OFQJ.
Tous les assurés qui voyagent ou qui résident à l'étranger peuvent profiter des services d'urgence suivants:
1) Recommandation de médecins et d'établissements de santé.
2) Expédition, si la loi le permet, de médicaments d'ordonnance qu'il faut remplacer en cas de perte, de vol, d'expiration, etc.
3) Suivi médical, évaluation de la pertinence des soins et transmission de l'information à la famille et/ou à l'employeur.
4) Préparatifs d'évacuation vers l'établissement le plus proche en mesure de dispenser les soins.
5) Organisation du transport d'urgence sous supervision médicale.
6) Organisation du transport de la dépouille mortelle du membre.
7) Transmission entre le membre et sa famille ou son employeur de tout message urgent.
8) Soutien accordé pour remplacer les documents importants (passeports, cartes de crédit, etc.).
9) Transmission des coordonnées des ambassades ou consulats.
10) Organisation de la première consultation en cas d'infraction à la loi en pays étranger.
11) Services d'interprète au téléphone ou recommandation d'un tel service.
12) Préparatifs du voyage d'un membre de la famille immédiate choisi par le membre à destination du lieu d'hospitalisation.
13) Préparatifs du voyage de retour des enfants à charge laissés sans surveillance.
14) Soutien accordé pour remplacer les billets, les pièces d'identité ou autres documents officiels en cas de perte, de vol ou de retour anticipé.
Police n° 9225585 - 28 - 1er avril 2012
15) Préparatifs de départ sous forme d'information relative aux passeports, visas, vaccins obligatoires et à toute autre restriction propre au pays visité.
16) Soutien accordé pour remplacer les bagages en cas de perte ou de vol.
En cas de maladie ou de blessure d'un membre de AXA Assistance, on peut composer l'un des numéros suivants :
du Canada et des États-Unis d’Amérique : 1.866.783.9473
d’ailleurs dans le monde (à frais virés) : 514.285.8195
L’information suivante sera demandée :
Le nom de l'appelant, le numéro de téléphone et le lien avec le membre.
Le nom du membre, l'endroit et le code d'identification et le numéro de contrat figurant sur la carte.
L'état du membre et la nature de l'urgence.
Le nom, l'endroit et le numéro de téléphone de l'hôpital.
Le nom, l'endroit et le numéro de téléphone du médecin traitant.
AXA Assistance aide le membre à obtenir les soins nécessaires. Toutefois, SSQ, Société d’assurance inc. et AXA Assistance déclinent toute responsabilité quant à la disponibilité, l'indisponibilité, la quantité, la qualité ou aux résultats des soins reçus ou à l'impossibilité d'obtenir de tels soins.
En cas d'urgence, il faut communiquer avec AXA Assistance dans les 48 heures, ou dans les meilleurs délais possible. Pour éviter la réduction de sa demande de règlement, il faut contacter AXA Assistance dans les 48 heures suivant son admission à l'hôpital.
SSQ, Société d’assurance inc. remettra à tous les salariés ou membres assurés une carte d'identité sur laquelle figurent les numéros de téléphone à composer. On peut utiliser ce service 24 heures sur 24, 365 jours par année en cas d'urgence médicale, de voyage ou personnelle.
Police n° 9225585 - 29 - 1er avril 2012
Ce livret résume en langage non technique les termes et conditions de votre programme. Tous les droits et obligations sont régis en accord avec la police collective 9225585 versée aux dossiers de l’OFQJ.
EN FOI DE QUOI, SSQ, Société d’assurance inc. a autorisé la signature du présent livret police par son président-directeur général et son premier vice-président.
Président-directeur général Premier vice-président
Police n° 9225585 - 30 - 1er avril 2012
Ce programme d’assurance est établi par
APRIL International Canada
Et est souscrit par
SSQ Assurances Inc.
