Odile DUNION/ Nora BEN HAMOUDA /IFSI Charles Foix Délégation à la Formation et au Développement des Compétences / AP-HP

La ponction d’ascite

objectifsL’étudiant sera capable de :

Définir la ponction d’asciteConnaitre les buts, complicationsPréparer le patient au soinD’assurer la surveillance pendant et post

ponction.

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RAPPEL

I/ L’hypertension portale

Augmentation de la pression portale > 15 mm Hg qui provoque une hypertension du réseaux veineux péritonéale d’où le passage d’une partie des constituants du sang (eau, électrolytes, petites molécules) dans la cavité péritonéaleRappel : le sang dans le tube

digestif est drainé par les veines portes. Il arrive dans le foie par les tronc portale où il est filtré puis repasse dans la circulation.

Causes : compression, thrombose ou obstruction de la veine; Cirrhose

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Conséquences :Varices oesophagiennes,…Veines hémorroïdaires, ombilicales…

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II/ L’insuffisance hepatocellulaireLiée à l’arrêt ou diminution de la fonction des

hépatocytes une baisse de la synthèse protéines(hypoalbunémie (responsable de la pression oncotique qui permet de maintenir l’eau à l’intérieur des vaisseaux)œdèmes et ascite.

Les causes : hépatites,cirrhose,thromboses

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III/ L’ascite1/ DéfinitionEpanchement :

accumulation de liquide dans la cavité péritonéale résultant d’une dimunition de la concentration des protéine plasmatiques

Causes :l’hypertension portale (cirrhose) et à l’insuffisance hépatocytaire (hypo albuminémie) cancer du péritoine.

Couleur jaune citrin25/12/09

Cet épanchement provoque une augmentation du volume de l’abdomenprise de poidsDouleurs abdominalesBallonnements abdominauxEffacement de l’ombilicCes manifestations s’accompagnent : d’œdème

des membres inférieurs , dyspnée, hernie ombilicale NB : si ≥3l diagnostic facile

si ≤à 3l confirmation par l’échographie25/12/09

LA PONCTION D’ASCITE

I/ Définition

consiste à introduire un trocard dans la cavité péritonéale entre les deux feuillets pariétals et viscéraux, pour prélever ou évacuer un liquide pathologique « l’ascite » dans un but diagnostic (analyse) ou thérapeutique (confort et/ou pré-examen avec pneumo-péritoine).

II/ CadreLégislatif acte médical, rôle infirmier de collaboration :art.

R.4311-10 décret 2004Surveillance relevant du rôle propre de l’IDE

art.4311-5 décret 2004

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III/ Indications1/ Diagnostic étiologiques

– Foie : cirrhose, hépatite, cancer primitif du foie.– Néoplasie : cancer secondaire du péritoine;

cancers des organes intra péritonéaux....

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2/ Thérapeutique

– Injection médicamenteuse (ascite néoplasique)– Évacuatrice

» Correction des effets secondaires d’un épanchement important (dyspnée)

» Seul traitement si ascite réfractaire à tout traitement*

» Préalable obligatoire à une laparoscopie

IV/ ButsLa ponction doit améliorer la respiration du

patient et apporter un mieux êtreLors d’un diagnostic de cirrhose après la ponction

le médecin peur prescrire de l’albumine humaine à 20% afin de limiter les complications hémodynamiques. L’indication dépend du volume d’ascite et du degré de l’insuffisance hépatocéllulaire

Souvent associé à un régime sans sel et à des diurétiques

Cette acte présente un risque infectieux d’où apsepsie rigoureuse et surveillance de la température.

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V/ Complications

– Ponction blanche– Malaise vagal– Hémopéritoine

• Par ponction d’un vaisseau pariétal– Sortie accidentelle du cathéter – Douleurs péritonéales

• + sueurs, pâleur, majoration FC, baisse PA• +défense à la palpation, contracture

– Perforation intestinale• Liquide brun noir + douleur péritonéales

– Infection du liquide d’ascite (majoration °)– Fuites de liquide d’ascite

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VI / Technique du soin1/ AVANT LA PONCTION

Informer le patientLe peserParamètres vitauxMesurer le périmètre ombilicalS’assurer de l’intégrité de la peauProtéger le lit d’une protection

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2/ Matériel

a/Antisepsie de la peau:Compresses stérilesAntiseptiquesGants stériles et non stériles*Nécessaire pour le pansement, sparadrap

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b/ Matériel pour la ponction et analyse Trocart stérile ou aiguille à PL Serringues de 50cc/20cc avec petit embout Tubes (biochimie,cytologie…)

Si ponction évacuatrice Champ stérile Raccord tubulure Robinet à 3 voies Dispositif de recueil Matériel à anesthésie locale

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2/ Déroulement = assister le médecin

Toujours effectué sur vessie videInstallation du patient en décubitus dorsalAsepsie large de la zone de ponction :fosse iliaque en

zone de matité (éviter le foie et côlon)Introduction du trocart par geste rapide risque de

malaise vagal :prise des paramètres vitauxPrendre les tubes de prélèvementSi ponction évacuatrice ,raccorder la tubulure, le robinet

et installer le bocal Fixer le trocard avec les compresses Installer le patient confortablement Régler le débit (1l/h)

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Repérage du site de ponction pour prélèvement ou évacuation

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Ponction d’ascite évacuatrice en cours

3 / Fin du prélèvement ou de la ponctionMédecin retire le trocart d’un mvt secMassage énergétique du point de ponction

(éviter la fuite du liquide à l’extérieur ou dans la paroi abdominale

Peser le malade mesurer le périmètre abdominal

Laisser le patient allongé car examen fatigant

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VII/ Surveillance infirmière1 / pendant l’évacuation :

paramètres vitaux contrôler la perméabilité du système surveillance de la douleur

2 / post ponction

Reinstallation du patient.Décubitus latéral droit pendant 30 minutes.(Prévient aussi les fuites).Compensation du volume d’ascite évacué sur prescription médicale dans le but de restaurer la fonction volémique.

Risque d’hypovolémie :surv TArisque hémoragique : surv. TA, si tachycardie,cyanose,agitation,ascite rougerisue de déshydratation :vérifier l’état cutané,diurèse (anurie)risue d’infection : T°,point ponction,douleur

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3 /Transmissions : noter

Volume l’ascite évacuer, coloration Périmètre abdominal avant et après évacuation Poids avant et après évacuation Compensation Tolérance du patient…

RéférencesTravaux universitaires

Sana Abouzahir, l’ascite – orientation diagnostique devant une ascite, Sce médecine B / Dr H. OUAZZANI, ppt, année universitaire 2006-2007.

C. Lebourgeois, la ponction d’ascite, ppt.

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