LES EXAMENS LES EXAMENS MORPHOLOGIQUES DE MORPHOLOGIQUES DE L’APPAREIL DIGESTIF-L’APPAREIL DIGESTIF-

VOIES BASSESVOIES BASSES

DUNION ODILE/BEN HAMOUDA NORA

IFSI C.foix

Délégation à la Formation et au Développement des Compétences / AP-HP

OBJECTIFS

L’étudiant sera capable :

De définir les différents examens D’assurer leur préparation, D’accompagner et de préparer le patient D’effectuer les surveillances ,efficacités ….

CADRE LÉGISLATIF : DÉCRET N° 2004-802

Article R. 4311-5 « Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage (…) 36,Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles… »

Article R. 4311-7 « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : (…)14,Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, (…) »

I/ Lavement colique

I/ Définition

Actes infirmiers sur prescription médicale qui consiste à instiller par l’anus une solution dans le rectum ou le côlon sigmoïde pour dégrader les matières fécales, étirer la paroi rectale et provoquée le réflexe de défécation.

Le lavement peut être évacuateur, thérapeuthique ou une préparation à un examen ou intervention chirurgicale. 

II/ IndicationsConstipationExtraction d’un fécalomePréparation endoscopique ou examen

opaque lavement baryté et intervention

III/ Contre indications intervention récente du côlonOcclusion,

IV/ Préparation

1/ Préparation psychologique du patient :coopération du patient nécessaire. Lui expliquer l’intérêt de l’examen et le déroulement.

2/Vérification de la prescription.À faire si possible à distance des repas, ni trop tard dans la journée.Vérifier l'identité du patient, le faire uriner avant le soin

3/ Preparation du materiel

• chariot • protection pour le lit.• poche à lavement+tubulure avec clampage

+sonde rectale stérile ou pichet +tubulure+sonde R.• lubrifiant + eau stérile • bassin• blouse de protection, gants• alèse• cellulose• nécessaire pour toilette urogénitale• sac poubelle• support pour la poche

4/ Déroulement = assistance du médecin

➢ Se laver les mains.➢ Mettre le lit en hauteur + barrière➢ Placer l'alèse sous les fesses du patient.➢ Installé le patient sur le dos et sur le bassin( si troubles des sphincters),Sinon le mettre en décubitus latéral gauche, les jambes légèrement fléchies, ne pas hésiter à mettre la barrière de l'autre côté.➢ Ne découvrir que les fesses du patient car il peut avoir froid et respecter la pudeur.➢ Mettre les gants.

➢ Adapter la sonde à la poche*, mais au préalable la clamper;➢ Écarté légèrement les fesses du patient et introduire la sonde doucement en faisant respirer tranquillement le patient et en lui demandant de se détendre. Faire entrer 7 à 10 cm chez l'adulte, 2 à 3 cm chez l'enfant.➢ Maintenir la sonde et ouvrir la poche.➢ Poche à 15 cm de hauteur pour l'enfant, et 40 cm de hauteur pour un adulte.➢ Faire couler doucement (exemple : 1 litre en 10 minutes).

➢ Retirer la sonde et demander au patient de serrer les fesses pour garder le produit.➢ Clamper la poche quand elle est finie. Emballer la sonde avec la corde et l'entourer avec les gants et les jetés.➢ Demandez aux patients de garder le produit au moins 15 minutes, ainsi que de changer de position pendant ce temps, tout en restant allongé.

➢ Observer ce qui a été évacué : quantité, couleur, ➢ Si besoin faire une toilette annale.➢ Nettoyer et ranger le matériel.➢ Transmissions :✔ Ce qui a été fait, en combien de temps.✔ Ce qui a été évacué.✔ La bonne tolérance ou non du patient.➢ Si lavement non efficace.

II/ LA RECTOSIGMOÏDOSCOPIE (COLOSCOPIE COURTE)

1/ Définitionexamen endoscopique des muqueuses : anale, rectale et sigmoïdienne basse àl’aide d’un anuscope, d’un rectoscope et d’un sigmoïdoscope.

2/ Buts

a/ diagnostic étiologique de :Toucher rectal anormalLavement baryté anormalRectorragieDiarrhée aiguëeÉcoulementTénesme

notamment une suspicion de cancer Appréciation visuelle

– Prélèvements bactériologiques– Biopsies dirigées

b/ But thérapeutique– Sclérose, ligature, cryothérapie

d’hémorroïdes– Exérèse de polypes

3/ Préparation L'infirmier(ère) prépare le patient avec un

lavement évacuateur la veille au soir et le matin de l'examen. Sauf si le patient présente des diarrhées

Le patient a suivit un régime sans résidu 2/3 jours avant. Non à jeun

Expliquer au patient la nécessité de l'examen et combien sa coopération est souhaitable. L'infirmier(ère) vérifie que le patient n'a pas eu d'examen baryté les jours précédents.

En salle, l'infirmier(ère) prépare le matériel pour la rectoscopie (rectoscope, système d'éclairage et anesthésiques locaux : sprays et gels). Rester près du patient pendant l'examen.

4/ Déroulement = assister le médecin / collaborationL’ examen dure environ 10 minutes. Il est

en général indolore et se déroule en quatre temps : inspection de la marge anale ; toucher rectal ; anuscopie ; Rectosigmoïdoscopie.Le patient est en général placé en position génu-pectorale ou s'il ne le peut pas, en décubitus latéral. L'infirmier(ère) reste près de lui pour le maintenir. Il (elle) l'aide à conserver son calme pendant tout l'examen

RÉALISATION DE L’EXAMEN ANUSCOPIQUE APRES TOUCHER

RECTAL

5/ RÉALISATION DE LA RECTOSIGMOÏDOSCOPIE

• Rectoscope = appareil tubulaire rigide (creux) avec un mandrin à extrémité olivaire

• Système d’éclairage• Sigmoïdoscope : endoscope souple de 60

cm.– Système d’insufflation d’air– Tige porte-coton (nettoyage de la paroi)– Pince à biopsie– Lames, tubes à échantillon, liquide fixateur– Matériel à électrocoagulation– Habillage : gants, tablier

– Après Installation en décubitus dorsal, poings sous les fesses, jambes repliées.

– Inspection de la marge anale.– Toucher rectal.– Anuscopie.– Introduction douce du rectoscope.

• Retrait du mandrin.• Progression de l’endoscope jusqu’à 20

ou 25 centimètres• Examen minutieux de la muqueuse.• Prélèvement et/ou biopsie si zone

douteuse.

6/ Difficultés– Progression impossible– Patient récusé pour préparation

insuffisante.• NB: en fin d’examen, placer une garniture

pour le confort du patient.

7/ Complications– Saignement anal– Fissure anale– Lésion de la muqueuse– Perforation rectale ou sigmoïdienne

(rare)

8/ Surveillance – Paramètres : FC, TA, T°, frissons– Douleur abdominale– Rectorragie– transmissions

III/ LA COLOSCOPIE

11/ DEFINITION

examen permettant la visualisation interne de la totalité du côlon à l’aide d’un endoscope souple.

2/ INDICATIONS

a/ Diagnostic étiologique de :

RectorragieAnémie ferripriveTrouble du transit

permet :

AppreciationVisuelle biopsie

résection

b/ Thérapeutique :

PolypectomieTraitement d’une tumeur maligne par laser

Sclérose d’angiodysplasies

3/ Contre-indications – Suites immédiates d’un IDM– Sigmoïdite diverticulaire aiguëe avec

hyperthermie.– Perforation– Grossesse à partir du 6ème mois

5/ PREPARATIONa/ Préparation de la personne hospitalisée.

– Dossier• Bilan sanguin (groupage, RAI, NFS, Plaq,

hémostase… )• Radiographies, résultat du lavement baryté

si fait,…• Dossier d’anesthésie (2 visites avant

l’examen)– Psychologique

• Indispensable car participation du patient essentielle.

• Expliquer le déroulement de l’examen, durée 20 min à 1h.

• Rappeler l’intérêt de sa coopération si l’anesthésie n’est pas générale.

• Désagréable, parfois douloureux à cause de l’insufflation d’air

– Physique

• La préparation conditionne la réussite de l’examen.

• Le côlon doit être vide et propre

• Régime sans résidus prescrit et suivi les 2 à 3 jours précédant l’examen

• La veille de l’examen : à domicile ou en établissement de santé :

• Ingestion de 4 litres de solution laxative

en moins de 3 heures de Poly Ethylène

Glycol (Colopeg®, Fortrans®, Klean prep®)

b/ Le jour de l’examen

– A jeun depuis 6 heures au minimum, sans

– tabac

– Si l’aspect des selles et la consistance des selles sont évocateur d’un côlon insuffisamment propre :» Ingestion d’1 litre de solution laxative, 3h avant l’examen.

– Faire vider la vessie une heure avant l’examen

– Puis administrer la prémédication (interdire le lever)

c/ Préparation du matériel

– Coloscope : endoscope souple, orientable dans les 4 directions disposant de :

• Optique (vidéo-endoscopie)• Lumière froide• Canal Opérateur (passage des pinces à

biopsie…)• Canal d’insufflation d’air

Longueur : 80 à 120 cm , 180 à 200 cm Diamètre : 1,2 cm autre

• Doigtier pour le toucher rectal • Anesthésique de contact en gel (rectum)• Lubrifiant • Compresses, tablier, gants non stériles• Matériel à biopsie, flacons avec liquide

conservateur…

6/ DEROULEMENT

– Pose d’une VVP prescrite, mesure des paramètres

– Neuroleptanalgésie fréquente– Patient installé en Décubitus Dorsal– Toucher rectal avec gel anesthésique– Installation du patient en Décubitus Latéral

Gauche.– Introduction du coloscope lubrifié– Insufflation d’air pour distendre la paroi colique

– Progression sous contrôle vidéo– Examen minutieux de la muqueuse lors

du mouvement de retrait du coloscope.– Prélèvement et/ou biopsie de toute zone

douteuse. – Réaspiration de l’air insufflé à la fin du

geste.– Repos et surveillance du patient pendant

24h

Ablation de polype lors d’une coloscopie

Repérage d’un polype par coloscopie

7/ Difficultés– Patient récusé à l’examen pour préparation

insuffisante.– Progression impossible du coloscope (sténose)

8/ Complications– Sensation de gène (distension trop importante).– Douleur abdominale : doit faire arrêter l’examen.– Nausées/vomissements : chute de la PA.– Perforation colique : état pathologique de la

muqueuse.– Hémorragie post-polypectomie

8/ Surveillance infirmièrea/ Per examen :

• Coopération du patient• VVP• sédation prescrite si douleur ou Neuroleptanalgésie.• Assister le médecin pour les prélèvements…

b/ Post examen :• Évaluer la douleur et avis médical si persistance.• FC et PA• Conscience / prémédication faite +/-

neuroleptanalgésie• Distension de l’abdomen (pneumopéritoine)

c/ Reconditionnement du coloscope :• Selon protocole de désinfection.

IV/ COLOSCOPIE VIRTUELLE

1/ Définition examen du côlon réalisé à l’aide d’une vidéo-

capsule ingérée par le patient.Principe :

une caméra-émetteur ingérable de la taille d'une grosse gélule, progressant sous l'effet du péristaltisme digestif, est capable de réceptionner puis de transmettre 2 images par seconde pendant une durée d'environ 10 h.

Technique en évolution, initialement élaborée pour la visualisation endoluminale du grêle.

en cancer.

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V/ LAPAROSCOPIEV/ LAPAROSCOPIE

1/ Définition C’est un examen endoscopique du péritoine et

des organes intrapéritonéaux après la création d’un pneumopéritoine.

2/ Indications Examen

du foie, des voies biliairesdu péritoinedu grêle et du côlon

Possibilité de faire des biopsie dirigées.

3/ Contre indications – Impossibilité de créer un pneumopéritoine

du fait d’adhérences dues à des interventions précédentes.

• Risque de lésion d’organe : – Ex. : vésicule biliaire => péritonite biliaire

– Hémostase perturbée• TP < 60%

– Infection agüee du péritoine– HTA, Insuffisance cardiaque– BPCO, hypoventilation alvéolaire,

emphysème.– Ascite non évacuée

4/ Préparation

a/ Préparation de la personne hospitalisée.– La veille de l’examen

• Expliquer l’intérêt de l’examen et accompagner.

• Réaliser et rassembler dans le dossier :– Groupage sanguin, RAI, – Bilan d’hémostase, NFS, Plaquettes– Rx Pulmonaire et ASP– ECG

• Si ascite, ponction évacuatrice prescrite.• Procéder à un lavement évacuateur prescrit.• Douche ou préparation cutanée pré-

opératoire– Insister sur la région péri-ombilicale (zone de

ponction).

b/ Le jour de l’examen• Deuxième douche ou préparation pré-

opératoire.• Patient à jeun et sans tabac depuis au moins 6

h• Vessie vidée (/risque de perforation) • Administration de la prémédication

5/ Déroulement de la laparoscopie• Anesthésie adaptée

• Locale : péri-ombilicale gauche• Péridurale

• Décubitus dorsal • Asepsie chirurgicale• Incision et introduction d’un trocard (<10 mm)• Création d’un pneumopéritoine avec du CO2

• Introduction du laparoscope et exploration• Évacuation maximale du CO2 intrapéritonéal en

fin d’examen.• Suture par 2 points, pansement

6/ Complications – Hémorragique

• Blessure vasculaire• Secondaire à une biopsie

– Infectieuse• Geste invasif• Perforation d’un organe creux

– Embolie gazeuse • Lésion d’un vaisseau dans un contexte

de pression gazeuse intrapéritonéale

7/ Surveillance infirmière post-examen– FC, PA, ° / h – Vessie de glace sur l’abdomen.– Pst péri-ombilical – Evaluation de la douleur

• Abdominale• Scapulaire (diffusion du CO2)

* Alerter devant tout signe anormal car reprise chirurgicale immédiate possible après avis.

– Reprise de l’alimentation sur prescription, après quelques heures.

REFRENCES Ouvrages

Guy bellaïche, pratique soignante en digestif, coll.étudiants IFSI, éd.Lamarre, juin 2002, 155 p.

Aspar et all., gastro-entérologie hépatologie, coll modulo pratique, éd. Estem, 1999, 339 p.

C. remond, soins infirmiers en chirurgie, coll. Les fondamentaux – étudiants IFSI, éd. Lamarre, mai 2001, 260 p.

Dr. Paul Barthez –Produits de Contraste Radiographiques Année 2002-03 – D1

Article Tirés à part : François Portier, Hôpital Ambroise Paré,

Service d’Imagerie Médicale, 13291 Marseille cedex 6.

Jean-Christophe SAURIN, Capsule vidéo, Hôpital Edouard Herriot, LyonJournée de Gastroentérologie de l'Hôpital Henri MondorMis en ligne le 27 septembre 2001