octobre 2009 d3 : module 1 information, consentement, secret et dossier certificats médicaux...

Octobre 2009D3 : module 1

Information, consentement, secret et dossier

Certificats médicauxThanatologie


L’obligation d’information


Pourquoi doit-on informer ?

• Pour rechercher le consentement « éclairé » du patient– Article 16-3 du Code Civil– Article 35 du Code de Déontologie médicale– Article 1111-2 du Code de Santé Publique

• L’information doit être systématique sauf exception


Article 16-3 du Code Civil

Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui.Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir.


Article 35 Code de DMLe médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.

Toutefois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination.

Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.


Article L. 1111-2 Code Santé Pub

• Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.

• Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.


• Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.

• La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

• Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle.

Article L. 1111-2 Code Santé Pub …


• Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé (arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès).

• En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.

Article L. 1111-2 Code Santé Pub …


Qui doit informer ?

• Le médecin : celui qui prescrit l’acte et celui qui le réalise

• Tout intervenant exerçant une fonction médicale, chacun à son niveau de compétence

• Nécessité de coordination entre médecins : pas de hiatus entre informations successives

• En cas d’exercice en collaboration de plusieurs médecins et/ou soignants ou autre professionnel de santé, l’obligation d’information pèse personnellement sur chacun des professionnels de santé dans les limites de leurs compétences


Qui doit être informé ?• Le malade (en état d’exprimer sa volonté)• Si l’état de santé physique ou psychique l’impose : les

proches, sauf volonté contraire du malade• La personne de confiance peut être un parent, un proche

ou le médecin traitant• Si le malade est un incapable sous tutelle : tuteur et le

malade sous tutelle en fonction de ses facultés de discernement

• Si le malade est mineur : titulaires de l’autorité parentale ou tuteur et le malade mineur en fonction de sa maturité

• Le mineur faisant expressément le choix de garder le secret à l’égard de ses parents : la personne majeure de son choix l’accompagnera au moment du consentement


Qui informer : les exceptions

• Les exceptions liées au malade lui-même :– Son refus d’être informé : refus confirmé par écrit

– Son état psychologique : la praticien devra justifier de cet état et moduler éventuellement le niveau d’information en fonction de l’âge du patient ou de la gravité de la maladie = limite thérapeutique à l’information en cas de pronostic fatal ou grave (art 35 du CDM et Cass. 1ère Civ 23 mai 2000 : l’intérêt du patient doit être apprécié en fonction de la nature de la pathologie, de son évolution prévisible et de sa personnalité)

• Les exceptions liées aux circonstances : – Urgence : le caractère d’urgence devra être établi par le médecin

– Impossibilité d’informer (barrière de la langue par exemple)


Quand doit-on informer ?• Avant l’acte, en cours de réalisation si un incident

survient, après si des complications apparaissent• Une information évolutive, continue et adaptée à l’état

du patient• Il faut rester en contact avec le malade même après

l’acte, l’information étant indispensable à tout moment dans la chaîne des soins et incidents éventuels ; des réorientations de traitement peuvent être possibles et l’obligation d’information s’applique aussi dans le choix de celles-ci : le niveau d’information sera fonction de l’état du patient à cet instant


Quelle information ? (7 points)

• L’état de santé du patient• L ’évolution prévisible s’il se soustrait à l’intervention ou au

traitement (son utilité, son urgence éventuelle et ses conséquences)

• Investigations, traitements et actions de prévention proposés• L’alternative ou les choix possibles• Les risques fréquents ou graves normalement prévisibles • Les précautions générales et particulières recommandées au

patient ainsi que les signes d’alerte détectables par le malade lui-même

• Le coût et les modalités de prise en charge des soins envisagés


Comment donner l’information ?

• Elle doit être globale et compréhensible par le patient afin de lui permettre de donner un consentement éclairé, y compris sur les impacts financiers du traitement

• Elle doit être appropriée au patient• Elle doit permettre au patient de percevoir les grandes

étapes de son traitement et les bénéfices attendus : – Bilan passé (antécédents), présent (état de santé actuel), avenir

(évolution de la maladie)– Traitements– Préciser les résultats attendus ; en cas d’alternative, expliquer les

avantages et inconvénients de chaque thérapie

• Il faut vérifier que l’information a été comprise par le patient


Qui doit prouver la réalité de l’information ?

• Cour de Cassation : le médecin doit prouver qu’il a rempli son obligation d’information, permettant ainsi de donner un consentement éclairé

• Si le médecin n’a pas donné d’information (ou en a limité l’étendue) en fonction de l’urgence ou de l’état psychologique fragile du patient, il doit apporter les preuves de la réalité des exceptions invoquées

• Le médecin doit avoir le moyen d’apporter la preuve qu’il a rempli son obligation d’information : (Arrêt Hédreul du 25/2/1997) et, par tous moyens !


Comment apporter la preuve de l’obligation d’information ?

• La preuve peut être apportée par tous moyens :– Présomptions : le nombre de consultations, le délai de

réflexion entre la date de l’indication d’un acte et sa réalisation, le courrier de liaison adressé au correspondant, annotations dans le dossier (anxieux…, veut réfléchir…)

– Témoignages : avis d’éventuels consultants extérieurs– Écrits : l’écrit remis au patient peut constituer une preuve

majeure mais il ne doit que corroborer l’existence d’un dialogue oral (ANAES) En tout état de cause, un écrit ne vaut jamais décharge générale de responsabilité

• Importance de la bonne tenue du dossier médical !


Que se passe-t-il si l’information n’a pas été faite ou a été

insuffisante ?

• Attribution de dommages et intérêts possible : évaluation de la perte de chance

• Pas d’action pénale puisque le seul défaut d’information n’étant pas sanctionné pénalement sauf cas particuliers (recherche biomédicale)

• Sanction ordinale possible


Le consentement


Article L. 1111-4 du Code de Santé Publique : 1

• Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.

• Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix.

• Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10.



• Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

• Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.

• Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical.



• Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.

• L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre.

• Les dispositions du présent article s'appliquent sans préjudice des dispositions particulières relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou d'interventions.


Consentement : règles générales

• Obligation : conséquence du caractère contractuel de la relation médecin-malade

• Refus de soins : respect de la volonté du patient après avoir tout mis en œuvre pour le convaincre d’accepter les soins indispensables

• Le malade est libre de retirer son consentement à tout moment

• Le consentement est libre (absence de contrainte) et éclairé (précédé par une information)

• Le consentement est tacite. Par contre, le refus de consentement doit faire l’objet d’un écrit


Consentement et mineur• Règle générale : en ce qui concerne les enfants mineurs, le

consentement est donné par l'un des titulaires de l'autorité parentale pour les actes usuels, et par chacun des titulaires pour l'ensemble des autres actes

• Loi du 4 mars 2002 : le mineur se voit reconnu un droit du secret pour lui-même et un droit au consentement aux soins distincts de celui exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. Le mineur peut ainsi s'opposer à la consultation du titulaire de l'autorité parentale en cas de soins nécessaires pour sauvegarder sa santé. Dans ce cas le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à la consultation de l'avis parental mais si celui-ci maintient son opposition, il peut mettre en oeuvre les soins à la seule condition que le mineur se fasse accompagner par un majeur de son choix (art L.1111-5 du CSP). Le médecin peut également se passer de l'accord parental ou de celui du tuteur légal, si l'intervention ou les soins s'imposent pour sauvegarder la santé du mineur (art L.1111-4 du CSP). Idem si mineur bénéficiant de la CMU.


Bases juridiquesdu secret professionnel


Article 226-13 du Code Pénal

La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 EUR d'amende.


Article 226-14 du Code PénalL'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable :

1º A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ;

2º Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n'est pas nécessaire ;

3º Aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une.Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l'objet d'aucune sanction disciplinaire.


Article 4 du Code de DM

Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi.

Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris.


Article 72 du Code de DM

Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment

Il doit veiller à ce qu'aucune atteinte ne soit portée par son entourage au secret qui s'attache à sa correspondance professionnelle.


Article L. 1110-4 du Code de Santé Pub

• Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant.

• Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé.


Article L. 1110-4 du Code de Santé Pub

• Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 EUR d'amende.

• En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces informations.

• Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès.


Aspects pratiques du secret

• La finalité du secret professionnel est la protection du malade

• Le secret n’est pas « opposable » au patient • En application de l’art L.1110-4 du Code de

Santé Publique, les professionnels de santé peuvent, sauf opposition de la personne concernée dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible : secret partagé


Secret et justice

• Signalement des sévices, privations et atteintes sexuelles sur mineurs ou personnes vulnérables (art 226-14 du CP)

• Signalement des sévices, privations et violences sexuelles sur majeur avec son accord (art 226-14 du CP)

• Témoignage du médecin en Justice :– Médecin témoin lors de son activité médicale : secret

persiste– Médecin témoin hors de son activité médicale : témoignage

comme tout citoyen – Médecin inculpé ; il doit pouvoir se défendre : secret levé

• Saisie du dossier médical par un magistrat possible


Autres dérogations légales au secret professionnel

• Déclaration des naissances et des décès• Déclaration des maladies vénériennes• Maladies à déclaration obligatoire• Hospitalisation sous contrainte : HDT et HO ;

protection des incapables majeurs • Signalement des alcooliques dangereux

pour autrui• Certificats pour les accidents du travail et les

maladies professionnelles remis à la CPAM• Certificats d’obtention ou d’aggravation

d’une pension militaire• …


Le Dossier Médical


Définitions

• « le dossier est une mémoire écrite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques d’un malade, à la fois individuelle et collective, constamment mise à jour »

• « le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé »


Fonctions du dossier du patient

• Mémoire du patient et des professionnels, de communication et de coordination ; ses fonctions sont multiples :

• Mise à disposition d’informations nécessaires et utiles à la prise en charge et au suivi

• Traçabilité des soins et des actions entreprises vis-à-vis du patient• Continuité des soins• Aide à la décision thérapeutique par son contenu• Lieu de recueil du consentement éclairé, de l’analyse bénéfices-

risques et de la traçabilité de la décision• Évaluation de la qualité des soins et de la tenue du dossier• Enseignement et recherche• Extraction des informations nécessaires à l’analyse médico-

économique de l’activité (PMSI…) et à ses contrôles de qualité• Rôle juridique important dans le cadre d’une recherche de

responsabilité


Que mettre dans le dossier ?

• Pas de modèle type. La structure d’un dossier varie en fonction de la spécialité

• Il doit être architecturé pour en extraire aisément les données et conserver une certaine souplesse pour « naviguer » d’une information à l’autre

• Attention : la CNIL interdit l’indexation du numéro de sécurité sociale, qui ne peut servir de base pour classer les dossiers

• Dans ses recommandations concernant la tenue du dossier médical, l’ANDEM ANAES publiait en 1996 un tableau synthétique des informations à recueillir…


Les informations dans le dossier médical

• Les informations administratives : identification du patient, profession, adresse, personne à prévenir…

• Les données d’alerte : ATCDts, FdR, allergies, intolérances…

• Courriers d’admission, de nouvelles, de sortie• Compte rendus d’hospitalisation, opératoire, d’examens

complémentaires• Les données significatives : demandes et plaintes du patient,

informations tirées de l’examen clinique, résultats d’examens complémentaires, attitude du patient (surtout en psychiatrie)…

• L’histoire médicale : ATCDts personnels et familiaux, allergies, FdR, actions de prévention et de dépistage déjà accomplies, éléments biographiques importants ; synthèse

• Les fiches thématiques : pour certaines affections chroniques ; fiches de prévention…


Accès au dossier médical


A quelles informations le patient peut-il avoir accès ?

• Le secret médical n’est pas opposable au patient pour lui refuser l’accès à son dossier médical

• Selon la loi, « toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et des établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé… »


Que sont les informations formalisées ?

• Ni la loi ni les décrets ne précisent ces termes• Lors des débats parlementaires, le ministre de la

santé a affirmé que « les notes qui président à la rédaction définitive du dossier, les notes d’un étudiant ou les réflexions d’un médecin (cas de la psychiatrie par exemple) ne font pas partie de la formalisation du dossier »

• Les informations formalisées accessibles au patient doivent s’entendre comme présentant un certain degré d’élaboration et de validation

• Cf. composition « minimaliste » du dossier médical selon l’article R.1112-2 du CSP (décret du 21/5/2003)…


1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission b) Les motifs d'hospitalisation c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4


1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes 1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement… (suite) :dispensées dans l'établissement… (suite) :

i) Le dossier d'anesthésie i) Le dossier d'anesthésie

j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement

k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire

l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 alinéa de l'article R. 666-12-24

m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires examens complémentaires

n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers soins infirmiers

o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé professionnels de santé

p) Les correspondances échangées entre professionnels de santép) Les correspondances échangées entre professionnels de santé


2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour ; elles comportent notamment :a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) d) La fiche de liaison infirmière

3. Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1 et 2


Qui peut demander d’accéder au dossier médical ?

• La personne concernée

• Ses ayants droit en cas de décès

• Le ou les titulaires de l’autorité parentale

• Le tuteur

• Le médecin désigné comme intermédiaire

• Le contenu des informations délivrées ou les moyens d’y accéder varient en fonction de la qualité du demandeur


A qui adresser la demande d’accès au dossier ?

• Au professionnel de santé qui a pris en charge le patient

• Au directeur de l’établissement de santé ou la personne qu’il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public (livret d’accueil)

• À l’hébergeur de données = organisme agréé pour recevoir en dépôt des informations de santé à caractère personnel informatisées ; ces informations peuvent avoir été confiées par le patient lui-même, un professionnel de santé ou un établissement de santé


Comment le patient peut-il y accéder ?

• Directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’il désigne• Le médecin devra les lui délivrer dans un délai compris entre 48

heures et 8 jours à compter de la date de réception de la demande. • Ce délai est porté à 2 mois pour les informations médicales

remontant à plus de 5 ans• Le patient peut consulter les documents :

– Soit sur place avec remise de copies– Soit par envoi de copies

• Les frais de délivrance de ces copies sont à la charge du patient• La présence d’un tiers peut être recommandée par le médecin :

motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement feraient courir au patient. Mais le patient peut refuser de suivre cette recommandation et accéder lui-même aux informations


A quelles informations peuvent prétendre les ayants droit ?

• L’ayant droit d’un patient décédé peut avoir accès, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, aux informations qui lui sont nécessaires pour : – Connaître les causes de la mort– Défendre la mémoire du défunt– Faire valoir ses droits

• L’ayant droit doit justifier de sa qualité et préciser par écrit lors de sa démarche le motif pour lequel il a besoin de l’information

• Le refus du médecin doit être motivé, mais ne peut pas faire obstacle à la délivrance d’un certificat médical, pourvu que le secret soit respecté


Un mineur peut-il s’opposer à la transmission de son dossier médical ?

• OUI ; lorsque un mineur a reçu des soins sans le consentement de ses représentants légaux et demandé le secret de la consultation (Cf. art L.1111-5 du CSP), il peut s’opposer à ce que le médecin communique au titulaire de l’autorité parentale les informations concernant ces soins

• Opposition notée par écrit par le médecin

• Le médecin devra s’efforcer de convaincre le mineur d’accepter la communication des informations au titulaire de l’autorité parentale qui le demandent ; l’accès aux informations demandées ne peut être satisfait tant que le mineur maintient son opposition


Autre droit du mineur

• Il peut aussi demander que l’accès par les titulaires de l’autorité parentale aux informations le concernant, ait lieu par l’intermédiaire d’un médecin

• Au choix des titulaires de l’autorité parentale, les informations sont : – Adressées au médecin qu’il a désigné– Consultées sur place en présence de ce médecin


Majeur sous tutelle et accès au dossier médical

• L’accès aux informations concernant un majeur sous tutelle est demandé par son représentant légal

• Les personnes placées sous d’autres régimes de protection (sauvegarde de justice, curatelle) exercent elles-mêmes leur droit d’accès


Article R.1111-5 du CSP• « Lorsque, dans les circonstances prévues au quatrième alinéa de

l'article L. 1111-7 du CSP (…en cas de risque d’une gravité particulière…), le détenteur des informations recueillies dans le cadre d'une HO ou d'une HDT estime que la communication de ces informations au demandeur ne peut avoir lieu que par l'intermédiaire d'un médecin, il en informe l'intéressé. Si celui-ci refuse de désigner un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, qui peut également être saisie par l'intéressé conformément aux dispositions de l'article L. 3223-1 du code de la santé publique.

• L'avis de la commission, qui s'impose au demandeur et au détenteur, leur est notifié.

• La saisine de la commission ne fait pas obstacle à la communication des informations si le demandeur revient sur son refus de désigner un médecin. Dans ce cas, lorsque la saisine a eu lieu, le détenteur en informe la commission. »


Le médecin qui a prescrit une hospitalisation peut-il avoir accès au

dossier du patient hospitalisé ?

• OUI mais avec l’accord du patient…

• ou de la personne ayant l’autorité parentale…

• ou du tuteur…

• ou de ses ayants droit en cas de décès

• Cf. article R.1112-4 du CSP


Médecin prescripteur d’une hospitalisation et continuité des soins

Art R.1112-1 du CSP :

«… A la fin de chaque séjour hospitalier, copie des informations concernant les éléments utiles à la continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou, si le patient en fait la demande, au praticien que lui-même ou la personne ayant l'autorité parentale aura désigné, dans un délai de 8 jours maximum. »


Accès des médecins au dossier médical hospitalierMédecin du service public hospitalier

Essentiel à la continuité et la coordination des soins

Médecin du DIM Prévu par la loi du 27/1/1993

Médecin conciliateur Prévu par le décret du 2/11/1998 (accord écrit du patient ou des ayants droit en cas de décès)

Médecin conseil de la sécurité sociale

Prévu dans le cadre du contrôle de qualité externe du PMSI

Médecin inspecteur de la santé

Que si strictement nécessaire à l’exercice de leur mission… dans le respect du secret médical

Médecin expert de l’ANAES Que si strictement nécessaire à l’exercice de leur mission d’accréditation… respect du secret médical

Médecin expert auprès des tribunaux

Affaires civiles : avec accord du patient

Affaires pénales : dossier saisi sans accord du patient

Médecin du travail Avec accord du patient

Médecin d’un centre de réforme

Patient à l’origine de la demande de pension militaire d’invalidité : accord du patient considéré comme tacite

Médecin d’assurance Le médecin d’assurance ne peut accéder aux informations médicales concernant un assuré


Conservation du dossier médical


Combien de temps un dossier doit-il être conservé ?

• Depuis la loi du 4 mars 2002, le délai de prescription en matière de responsabilité médicale est de 10 ans à partir de la consolidation du dommage

• Il est donc conseillé de garder les dossiers de ses patients au moins 10 ans après l’acte médical : c’est un minimum car l’acte médical ne coïncide pas avec la consolidation qui est le point de départ du délai

• Si le patient est mineur, ce délai doit être augmenté du nombre d’années le séparant de sa majorité

• « Principe » de base… mais depuis le décret n°2006-6 du 4 janvier 2006…


Délais de conservation dans lés établissements publics de santé et dans les établissements de santé privés

participant à l’exécution du service public hospitalier :cf. réglementation relative aux archives publiques

hospitalières (loi n°79-18 du 3 janvier 1979)

• 10 ans pour les bons de médicament, de produits chimiques et de toxiques

• 20 ans pour les dossiers et livres de laboratoires ; idem pour les autres dossiers = régime commun (dont les procès-verbaux d’autopsies médico-scientifiques)

• 40 ans pour les dossiers de transfusions sanguines• 70 ans pour les dossiers de pédiatrie, de neurologie, de

stomatologie et de maladies chroniques• Indéfiniment pour les dossiers d’affection de nature héréditaire

susceptible d’avoir des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance ; idem pour les registres d’entrée et de sortie des malades


• Circulaire du 21 août 2009 relative à la communicabilité des informations de santé concernant une personne décédée :

• L'article L 1110-4 du Code de la Santé Publique précise l'accès aux informations de santé en faveur des ayants droit (successeurs légaux) sous certaines conditions :

• Le défunt ne doit pas s'être opposé de son vivant, à la communication de ces informations. Le demandeur doit motiver sa demande en indiquant en quoi les informations lui sont nécessaires. Seuls trois motifs sont retenus :

– Connaître les causes du décès,– Défendre la mémoire du défunt,– Faire valoir ses propres droits.

• Ne pourront être communiqués au demandeur que les éléments du dossier médical répondant au(x) motif(s) invoqué(s).

• Aux termes de l'article 211-4 du Code du patrimoine, les archives publiques sont : "les documents qui procèdent de l'activité dans le cadre de leurs mission de service public. Dans ces conditions, les informations de santé bénéficient du statut d'archives publiques et, à ce titre, sont soumises à la réglementation applicable à ces archives.

• A cet égard, l'Article L213*2 du code du patrimoine indique que les archives publiques sont communicables de plein droit, à toute personne qui en fait la demande, à l'expiration d'un délai de 25 ans à compter de la date de décès de l'intéressé. Si la date du décès n'est pas connue, le délai est de 120 ans à compter de la date de naissance.

• La divulgation des informations de santé ouverte à tout demandeur, au regard de ces délais, peut paraître peu protectrice du secret médical. Il convient de rappeler que le dossier médical est conservé pendant une durée de 20 ans à compter du dernier séjour. Lorsque le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès (cf article R. 1112-7 du code de la Santé Publique).

• Dans ces conditions les établissements de santé sont invités à organiser, avec une attention particulière, l'élimination des dossiers dès expiration du délai réglementaire.


Dossier médical et Code de Déontologie Médicale


Art 45 du Code de Déontologie

• « Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.

• Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin.

• Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à la prise en charge ou à ceux qu’il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins

• Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin »


Propriété du dossier médical


A qui « appartient » le dossier médical ?

• 3 « personnes » peuvent prétendre et ont prétendu à la propriété du dossier : le patient, le médecin et l’établissement de soins

• Flou entretenu par l’Ordre. En 1990, le président du CNOM écrivait : «…touchant à la question fortement controversée sur le plan doctrinal de la propriété du dossier, l’Ordre pour sa part estime que personne n’est propriétaire du dossier :- ni le malade qui peut, dans son intérêt, être tenu dans l’ignorance de certains éléments du dossier- ni l’hôpital, organisme administratif, qui ne peut avoir connaissance de renseignements médicaux- ni le médecin qui, tenu au secret professionnel, ne peut en disposer à son gré.»

• Art 45 CDM : « … dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin… »


Dossier informatisédu patient


Dossiers médicaux informatisés• La loi 2000-230 du 13 mars 2000 établit clairement la valeur juridique

de l’écrit électronique et modifie en conséquence plusieurs articles du Code Civil

• Art 1316-1 du CC : « l’écrit sous forme électronique est admis en preuve au même titre que l’écrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et qu’il soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l’intégrité »

• Art 1316-3 du CC : « l’écrit sur support éléctronique a la même force probante que l’écrit sur support papier »

• Totalité des dossiers médicaux français rédigés de 1950 à 2000 volume de papier équivalent à une pyramide de 250 mètres de haut pyramide de 2,5 mètres de haut si conversion en données informatiques !

• Intérêt du CD-ROM à gravure définitive : CD-WORM


Hébergement des données

• Art L. 1111-8 du CSP : « Les professionnels de santé, les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales (hébergeurs) agréées à cet effet. Cet hébergement de données ne peut avoir lieu qu’avec le consentement exprès de la personne concernée… »

• Le respect de la loi n°78-17 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés est impératif

• La prestation d’hébergement fait l’objet d’un contrat


Hébergeurs / Accès aux données

• Les conditions d’agrément des hébergeurs sont fixées par décret en Conseil d’Etat pris après avis de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) et des Conseils de l’Ordre des professions de santé

Décret n° 2006-6 du 4 janvier 2006 (art R.1111-9 à R.1111-16 du CSP)

• Seules peuvent accéder aux données ayant fait l’objet d’un hébergement les personnes directement concernées ou, en cas de décès, les ayants droits


Conclusions

• La loi du 4/3/2002 donne le droit aux patients d’accéder directement ou par l’intermédiaire d’un médecin à leur dossier médical

• La loi énumère les informations auxquelles un patient peut accéder

• Le décret du 21/5/2003 précise ce que doit « au moins » contenir le dossier médical d’un patient hospitalisé

Il n’en va pas de même du dossier tenu par le médecin en cabinet libéral

• Un dossier médical tenu à jour et bien structuré peut être un élément de preuve, à décharge, en cas de mise en cause de la responsabilité professionnelle

• L’avenir ? Le DMP=Dossier Médical Personnel…


Certificats médicaux


Définitions

• Certifier : assurer qu’une chose est vraie

• Certificat : « c’est une attestation, par écrit, de ce qu’une personne sait, a vu ou entendu. En ce sens, n’importe qui peut délivrer, à n’importe qui, un écrit déclarant véridique ce qu’il contient. Cela vaut ce que cela vaut, sous réserve de contrôle. L’autorité du signataire, quand il est médecin, confère en revanche aux énonciations une valeur toute spéciale et généralement grande » (L. Kornprobst, 1957)

• Le certificat médical est l’attestation écrite des constatations cliniques et paracliniques, positives ou négatives, concernant l’état de santé d’un individu qui a bénéficié d’un examen médical


Code Pénal et certificat• Art 441-7 : « indépendamment des cas prévus au présent chapitre,

est puni d‘1 an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende le fait :1º D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts… »

• Art 441-8 : « …la peine est portée à 5 ans d'emprisonnement et à 75000 euros d'amende lorsque la personne visée aux deux premiers alinéas exerce une profession médicale ou de santé et que l'attestation faisant état de faits inexacts dissimule ou certifie faussement l'existence d'une maladie, d'une infirmité ou d'un état de grossesse, ou fournit des indications mensongères sur l'origine d'une maladie ou d'une infirmité ou sur la cause d'un décès »

• Art 222-37 : « … est puni de 10 ans d’emprisonnement et 7 500 000 € d’amende le fait de faciliter, par quelque moyen que ce soit, l’usage illicite de stupéfiants, de se faire délivrer des stupéfiants au moyen d’ordonnances fictives ou de complaisance…»


Code Civil et certificat

• Art 1382 : « Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé, à le réparer »

• Art 1383 et 1384 …


Règles générales 1

• Le certificat médical doit être justifié ; vérifier qu’il servira à faciliter l’obtention par son malade des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit ou satisfaire à des obligations législatives ou réglementaires

• Il est remis en mains propres au demandeur sauf exceptions :– Pour un mineur ou un majeur protégé représentant légal– Pour une réquisition autorité requérante– Certificat de naissance, de décès, d’internement…– Certificat établissant la relation entre la mort d’un pensionné militaire

et l’affection pensionnée : remis aux ayants droits– Certificat concernant le décès de la victime d’un accident du travail

ou d’une maladie professionnelle : remis au conjoint survivant


Règles générales 2

• Le médecin rédacteur doit personnellement examiner le patient

• Le médecin doit refuser le certificat et adresser à plus compétent que lui s’il ne s’estime pas suffisamment spécialiste dans le domaine

• Le médecin reste juge de l’opportunité de délivrance du certificat

• Le médecin ne doit délivrer aucun certificat de complaisance

• Attention aux implications d’un certificat : légales, financières, sociales…


Formes du certificat

• Se font sur un imprimé ou un formulaire les certificats de : décès, accident du travail, maladie professionnelle ou à caractère professionnel, invalidité, maladies contagieuses et vénériennes, examen prénuptial, demande d’entente préalable, allocation d’éducation spéciale…

• Se font sur papier à en-tête les certificats de : constatations de violences volontaires/involontaires, agression sexuelle, (in)aptitude et dispense sportive, éviction scolaire, IVG, hospitalisation sous contrainte, impossibilité de scolarité, reprise de travail, bonne santé, exonération du ticket modérateur, réserve d’aptitudes, consolidation, usure prématurée de l’organisme…


Certificats prévus par la loi 1• Déclaration des sévices sur des mineurs ou sur une personne qui

n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état psychique ou physique (art 226-14 CP)

• Déclaration des violences physiques, sexuelles ou psychiques avec l’accord de la victime majeure (art 226-14 CP)

• Déclaration des crimes qui sont en train ou sur le point d’être commis (art 226-14 et 434-1 CP)

• Certificat de constatation de violences (art 60 CPP)• Déclaration des maladies contagieuses, vénériennes ou

nosocomiales (CSP :art L3113-1, L11, R11-2 et R11-3, R711-1-12 ; décrets 99-363 du 6/5/1999 et 2001-910 du 5/10/2001)

• Certificats relatifs à la conception : IVG (art L2212-6 CSP), ITG (art L2213-1 CSP), certificats prénuptiaux (art 63 CC et L2121-1 CSP), certificats pré et post natals (art L2132-2 et 3 CSP), déclaration des naissances (art 55, 56 et 57 CC)

• Déclaration des décès (art L363-1 Code des Communes)


Certificats prévus par la loi 2

• Hospitalisation sous contrainte : HDT (art L3212-1 à L3212-12 CSP) et HO (art L3213-1 à L3213-10 CSP) ; protection des incapables majeurs (art L3211-6 CSP et L490 CC)

• Signalement des alcooliques dangereux (art L355-2 CSP)• Certificat pour usage illicite de stupéfiants (art L3412-1 CSP)• Certificat de levée de corps (art 74 CPP et 81 CC) et de garde à vue (art 63-

3 CPP) • Certificat de vérification de l’état alcoolique (fiche B à remplir suite à une

réquisition pour alcoolémie ; loi 83-1045 du 8/12/1983) • Certificats d’obtention ou d’aggravation d’une pension militaire (loi du

3/4/1955)• Certificats dépendants de la législation sociale : accident du travail (art

L441-6 CSS), maladie professionnelle (art L461-5 CSS) ou à caractère professionnel (art L461-6 CSS), arrêt maladie, arrêt de travail…


Certificat sur réquisition versus certificat à la demande

• En cas de certificat établi sur réquisition :

le certificat ainsi rédigé est considéré par la justice comme un élément de preuve

• En cas de certificat établi à la demande du patient :

le certificat ainsi rédigé a seulement valeur de témoignage


Définition

• La réquisition est l’acte par lequel une autorité judiciaire ou administrative fait procéder à un acte médico-légal qui ne peut être différé

• La personne requise devient lors de cet examen un auxiliaire de justice dans le cadre de la mission qui est précisée dans la réquisition


Contenu de la réquisition

• Document écrit, la réquisition comporte :– L’identité et la fonction du requérant,– L’article du Code qui fonde sa demande,– L’énoncé précis de la mission,– La nécessité pour les non experts inscrits de

prêter serment– La date et la signature du requérant

• La réquisition est nominative


Formes de la réquisition• S’il s’agit d’une réquisition judiciaire, elle émane

d’un magistrat appartenant le plus souvent au Parquet ou d’un OPJ agissant soit sur délégation d’un magistrat ou de son propre chef (art 60 du CPP)

• S’il s’agit d’une réquisition administrative, l’acte émane d’un maire, d’un préfet ou d’un OPJ agissant en qualité de représentant de l’état (ex : placement d’office, intoxication..) mettant en cause un règlement spécifique de Santé Publique


Circonstances de la réquisition

• Réquisition pour examen de cadavre (art 74 du CPP)

• Examen clinique d’un sujet présumé être sous l’empire de l’alcool (art R19 du Code des débits de boisson)

• Examen clinique de victimes de blessures volontaires ou non, de viol (art 60 du CPP)

• Autopsie complète d’un cadavre en vue de la détermination de la cause du décès (art 74 du CPP)


La forme du certificat médical doit mettre en valeur des points constants :

• Rappel de la mission• Recueil succinct des doléances sans interprétation• Constatations médicales, descriptif (schéma corporel)

avec datation des lésions constatées• Évaluation s’il y a lieu de l’ITT, corporelle et/ou

psychologique• Pour un GAV, compatibilité ou non avec le maintien dans

les locaux de police • Identité du médecin rédacteur, celle de la personne

examinée et lieu d’examen. • Rapport signé, daté (heure et jour) et accompagné de la

prestation de serment s’il s’agit d’un médecin non expert


La réquisition est impérative• Le médecin est tenu de déférer à la réquisition ; le

refus de déférer est sanctionné par l’article L.4163-7 du CSP par 3750 € d’amende

• Il ne peut s’y soustraire qu’en cas de :– Force majeure (impossibilité physique ; prise en charge

d’une urgence vitale dans le même temps)– Demande dépassant ses compétences

• Ou s’il intervient en tant que médecin traitant de la personne à examiner

• Ou s’il est allié, parent ou proche de cette personne


En ce qui concerne l’éventualité d’une réquisition du MT de l’intéressé :

• Une distinction doit être opérée selon le contenu technique de la mission

• S'il s'agit d'une simple constatation, la réquisition du médecin traitant est alors possible (exemple de la prise de sang pour recherche du taux d'alcoolémie ou du groupe sanguin)

• Par contre, lorsque la mission implique un recours au raisonnement médical pour interpréter les constatations techniques (ex. : donner son avis sur l'origine des blessures), cette mission peut être assimilée à une opération relevant du domaine de l'expertise et donc soumise aux mêmes exigences (arrêt de la Chambre criminelle de la Cour de Cassation du 4/11/87). Ainsi, dans ces cas-là, le médecin traitant doit refuser la réquisition pour des raisons déontologiques ne pouvant être expert et médecin traitant (art 105 CDM)


Exemple de réquisition à personne

• Nous, X, Officier de Police Judiciaire, en résidence à Reims, agissant en vertu des dispositions de l’article 60 du Code de Procédure Pénale.

• Prions et, au besoin, requérons monsieur le Docteur Y, à l’effet de procéder aux actes ci-après :

• Bien vouloir nous délivrer un certificat médical descriptif des blessures de Monsieur Z, de nous mentionner le nombre de jours d’ITT et de nous donner la destination de ce patient

• Monsieur le Docteur Y prêtera serment par écrit d’apporter son concours à la justice en son honneur et conscience en tête de son rapport

• Pour sa garantie personnelle et afin qu’il n’en ignore et ait à s’y conformer, lui remettons l’original de la présente réquisition judiciaire

• Fait à Reims le … Signature de l’OPJ


Les 3 parties du certificat médical de constatations

• Ce qui est allégué par le patient : c’est le récit de ce qui lui est arrivé, les symptômes qu’il dit éprouver ou avoir éprouvés…

• Ce qui est constaté par le médecin : les signes cliniques et les résultats d’investigations paracliniques…

• Les conséquences médico-légales et médico-sociales qui découlent de l’examen : ITT, arrêt de travail…


Règles de la description• Utiliser la terminologie adéquate : érythème, dermabrasion, contusion,

ecchymose, hématome, plaie franche, plaie contuse…• Description très précise de la lésion en la localisant par rapport à des

repères anatomiques, avec sa dimension, sa latéralisation, sa couleur et sa profondeur

• Si l’examen laisse suspecter des lésions profondes, celles-ci devront être mentionnées par la phrase : « à confirmer par des examens complémentaires ». Il faut se borner à décrire les lésions constatées sans omettre les signes négatifs

• Evaluer, si possible le délai post-traumatique : l’hématome de couleur jaune-verdâtre ne peut correspondre à une lésion du jour-même mais à un délai post-traumatique d’environ 6 jours

• Lorsque l’aspect des lésions le permet, préciser l’origine de la lésion. Exemple : « l’aspect de la plaie est compatible avec celui d’une plaie causée par un instrument tranchant »


Règles absolues de rédaction• Tout certificat doit être rédigé clairement et lisiblement s’il est

manuscrit• Tout certificat doit comporter deux identités sous peine de

nullité :– Celle du médecin rédacteur– Celle du demandeur

• Il est fortement conseillé de faire un double du certificat et de le conserver dans le dossier du patient

• Les 3 dates :– Date des faits allégués par le patient– Date de l’examen médical– Date de rédaction et de délivrance du certificat


Les différentes circonstances médico-légales

• Certificat médical de constatations initiales (violences volontaires ou involontaires)– Pièce fondamentale pour porter plainte et décider de la compétence

du tribunal– Pièce fondamentale pour une éventuelle expertise

• Certificat(s) éventuel(s) d’évolution des lésions (violences volontaires ou involontaires)

• Certificat final de guérison ou de consolidation (violences volontaires ou involontaires)

• Certificat dans le cadre d’une agression sexuelle• Signalement de sévices à enfants et à handicapés• Certificat d’examen de cadavre (fiche de levée de corps)


L’ITT en 10 points• ITT au sens pénal signifie Incapacité Totale de Travail• L’ITT connaît une définition établie par la

jurisprudence et non une définition médicale• Dans l’ITT, l’incapacité n’est pas totale : ainsi, elle

n’implique pas nécessairement pour la victime l’impossibilité de se livrer à un effort physique afin d’accomplir elle-même certaines tâches ménagères

• Dans l’ITT, l’incapacité ne concerne pas le travail au sens habituel du mot, mais les activités usuelles de la victime

• L’évaluation de l’ITT ne doit pas dépendre du courage ou de la situation sociale de la victime


L’ITT en 10 points (suite)

• L’évaluation de l’ITT s’applique au troubles physiques et psychiques, sources d’incapacité, c’est à dire toutes les fonctions de la personne

• Le médecin doit expliquer à la victime le sens de l’ITT et lui dire que cette évaluation ne remet pas en cause la durée de l’arrêt de travail éventuellement prescrit, qui constitue une incapacité professionnelle

• Le certificat doit être compréhensible par son destinataire qui n’est pas médecin : écriture lisible, termes simples et précis évitant le jargon médical et les abréviations


L’ITT en 10 points (fin)

• Certains cas son difficiles : les violences essentiellement psychologiques en font partie. Bon sens et expérience clinique sont alors des aides précieuses ; le médecin a intérêt à motiver la durée d’ITT qu’il établit, en référence à des durées précises de perturbations des actes de la vie courante

• La rédaction d’un certificat descriptif et l’évaluation de l’ITT sont, pour la victime, un moment privilégié de passage d’un état de blessé à celui de plaignant. L’écoute de la victime par le médecin en est une dimension importante


Implications légales de l’ITT

• En cas de blessure involontaire (CP art 222-19 et 222-20):– Si ITT > 3 mois : délit, tribunal correctionnel – Si ITT 3 mois : contravention, tribunal de police

• En cas de blessure volontaire (CP art 222-11 et 222-13):– Si ITT > 8 jours : délit, tribunal correctionnel– Si ITT 8 jours : contravention, tribunal de police

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/medilega/pages/Codes/cp222-19.html





Atteintes volontaires à l’intégrité de la personne

Articlesdu nouveau Code pénal

ConséquencesCliniques

Qualification etSanction pénale

Art. R 624-1

Pas d'I.T.T.

Contravention de 4è classeet peine complémentaire

Art. R 625-1

I.T.T. 8 jours

Contravention de 5è classeet peine complémentaire

Art. 222-13

I.T.T. 8 jours ou absence d'I.T.T. mais

avec circonstances aggravantes

Délit

3 ans et 45.000 euros amende

Art. 222-11

I.T.T > 8 jours

Délit3 ans et 45.000 euros amende

Art. 222-12

I.T.T. > 8 jours avec circonstances aggravantes

Délit5 ans et 75.000 euros amende


Circonstances aggravantes : Art 222-13 du Code Pénal

• Sur un mineur de 15 ans• Sur une personne dont la particulière vulnérabilité, due à son âge, à une maladie,

à une infirmité, à une déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse, est apparente ou connue de leur auteur

• Sur un ascendant légitime ou naturel ou sur les père ou mère adoptifs • Personne titulaire de l’autorité publique…ou son conjoint, ses ascendants et ses

descendants en ligne directe…• Sur un témoin, une victime ou une partie civile, soit pour l'empêcher de dénoncer

les faits, de porter plainte ou de déposer en justice, soit en raison de sa dénonciation, de sa plainte ou de sa déposition ;

• A raison de l'appartenance ou de la non-appartenance, vraie ou supposée, de la victime à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée ;

• A raison de l'orientation sexuelle de la victime ;• Par le conjoint ou le concubin de la victime • Par plusieurs personnes agissant en qualité d'auteur ou de complice • Avec préméditation • Avec usage ou menace d'une arme • Lorsque les faits sont commis à l'intérieur d'un établissement scolaire ou éducatif,

ou, à l'occasion des entrées ou des sorties des élèves, aux abords d'un tel établissement

• Dans un moyen de transport collectif de voyageurs ou dans un lieu destiné à l'accès à un moyen de transport collectif de voyageurs


Atteintes involontaires à l’intégrité de la personne

Articlesdu nouveau Code pénal

ConséquencesCliniques

Qualification etSanction pénale

Art. R 622-1

Pas d'I.T.T.

Contravention de 2è classe

Art. R 625-2

I.T.T. 3 mois


Art. R 625-3

Pas d'I.T.T. mais

avec action délibérée


Art. 222-19

I.T.T. > 3 mois

2 ans et 30.000 euros amende

Art. 222-20

I.T.T. 3 mois et


1 an et 15.000 euros amende

Art. 222-19

I.T.T. > 3 mois et


3 ans et 45.000 euros

amende


Conséquences des certificats de constatations mal rédigés

• Desservir la victime

• Aggraver la sanction pour le responsable

• Obliger le magistrat à renouveler l’examen

• Mise en cause éventuelle de la responsabilité du médecin rédacteur : pénale, civile et ordinale


Certificat prénuptial 1• Art 63 CC : obligation d’un certificat médical avant le

mariage • Art L. 2121-1 CSP : « le médecin qui, en application du

troisième alinéa de l'article 63 du code civil, procède à un examen en vue du mariage ne pourra délivrer le certificat médical prénuptial mentionné par cet article, et dont le modèle est établi par arrêté, qu'au vu de résultats d'analyses ou d'examens dont la liste est fixée par voie réglementaire…»

• Examens obligatoires pour les femmes < 50 ans :– Sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose en l’absence de

documents écrits prouvant son état d’immunité– Groupe sanguin ABO, Rhésus RAI si le groupe sanguin ouvre

une possibilité d’immunisation


Certificat prénuptial 2• Test de dépistage du VIH proposé aux futurs

conjoints

• Remise de la brochure d’information du CFES

• Il communique ses constatations, les résultats des examens effectués et signale leur portée : recours à une consultation de conseil génétique ou spécialisée

• Dans les cas graves, communication écrite

• Établi en 1 seul exemplaire

• Valide 2 mois

• Frais couverts par les caisses de Sécurité Sociale ou par le service de l’aide médicale


Déclaration des naissances

• Faite dans les 3 jours de l’accouchement à l’Officier d’état civil du lieu de naissance (jour de l’accouchement non compté dans ce délai)

• Déclaration par le père ou à défaut les docteurs en médecine ou en chirurgie, sage-femme, officier de santé ou autres personnes qui assistent à l’accouchement…

• Articles 55, 56 et 57 du Code Civil

• Si les père et mère de l’enfant naturel, ou l’un deux, ne sont pas désignés à l’Officier d’état civil, il ne sera fait sur les registres aucune mention à ce sujet

• L’article R645-4 du Code Pénal classe la non déclaration en contravention de 5ème classe

Certificats de décès

• Acte médical important du point de vue administratif et judiciaire :– Indispensable pour que l’officier d’état civil délivre le permis d’inhumer– Idem pour obtenir les autorisations nécessaires à diverses opérations

(crémation, soins de conservation, transport de corps)

• Le médecin qui remplit le certificat est celui qui a constaté le décès• 2 modèles de certificat de décès :

– Le 1er concerne les décès néonatals jusqu’à 27 jours de vie (morts-nés exclus)

– Le 2nd concerne les décès à partir du 28ème jour de vie

• 2 parties à ces certificats : – La partie supérieure nominale contenant des informations

administratives (destinées à l’officier d’état civil) – La partie inférieure anonyme et confidentielle comportant des

informations médicales à intérêt épidémiologique (utilisées par l’INSERM et l’INSEE)

• Cf. cours décès et législation


Certificats coutumiers… mais facultatifs

• Certificat pour voter par correspondance• Certificats de non contagion, de non contre-indication à la vie en

collectivité, de bonne santé apparente. Formules à utiliser : « en bonne santé apparente » ou « sans altération de santé cliniquement appréciable »

• Certificat attestant une invalidité ou un handicap• Certificat d’exonération du ticket modérateur• Certificat d’éviction scolaire ou de dispense sportive• Certificats exigés pour certains emplois (entrée dans la fonction

publique) ou pour la signature de certains contrats (assurance individuelle)

• Certificat médical de non contre-indication à la pratique d’un sport • Etc…

• Prudence et objectivité si acceptation de rédiger un tel certificat


Certificat post-mortem et assurance-vie

• Il ne doit pas comprendre de diagnostic précis de la cause de la mort mais comprend l’identité du défunt et la date de constatation du décès

• Il faut se faire présenter par le demandeur la police d’assurance-vie et s’assurer que le demandeur est bien le bénéficiaire du contrat

• Dans la majorité des cas, il suffit d’indiquer qu’il s’agit d’une « mort naturelle », d’une « mort accidentelle » ou mieux « les circonstances du décès ne sont pas de nature à mettre en jeu les exclusions de la garantie prévues dans le contrat d’assurance » : certificat négatif


Autres certificats post-mortem

• Reversion de pension : possibilité de certificat pour aider une famille dans ses démarches (pension militaire, indemnité d’invalidité suite à un accident du travail, indemnité de maladie professionnelle) ; obligatoirement diagnostic de l’affection dont souffrait le patient

• Rente en viager : possibilité de certifier que le patient, ayant vendu son bien en viager, souffrait déjà au moment de la signature du contrat, de la maladie dont il est finalement décédé

• Successions : possibilité d’attester, sans donner de renseignement sur le diagnostic, qu’un état de démence existait au moment où un testament a été rédigé


Cadavres « suspects »et autopsie médico légale


L’examen externe du cadavre +++

• Refroidissement• Déshydratation• Lividités• Rigidité• Putréfaction• Faune cadavérique


La mort classique

• Signes négatifs de vie : arrêt des fonctions vitales (cérébrale, cardiaque, respiratoire )

• Signes positifs de mort : (refroidissement, rigidité, lividités cadavériques, déshydratation, putréfaction )


• Refroidissement cadavérique : (≈ 1 degré par heure) équilibration progressive de la température du cadavre et de celle du milieu extérieur en ≈ 24 heures

• Rigidité cadavérique : touche tous les muscles ; apparaît ≈ 3 heures après la mort, modifiable dans les 12 heures ≈ , disparaît 24 à 36 H après

• Lividités cadavériques: dans les zones déclives, épargnant les zones d’appui, apparaissent entre 3 et 5 heures, mobiles jusque ≈ 15 heures, peuvent se reformer jusqu’à ≈ 30 heures

• Putréfaction : destruction tissulaire par la faune post mortem endo et exogène; tache verte abdominale à partir d’ ≈ 48 heures)

• Entomologie post mortem : escouades d’insectes

La datation de la mort


Schéma de Vibert

• Corps chaud (37° à 31°C), souple, sans lividités (ou débutantes)– < 6 heures

• Corps tiède (31° à 25°C), rigidité des masséters et de la nuque, avec des lividités qui s'effacent à la pression– Entre 6 et 12 heures.

• Corps froid (< 25°C), rigidité complète, avec des lividités immuables– Entre 12 et 24 heures.

• Corps froid (< 25°C), disparition de la rigidité, tache verte abdominale– > 36 heures


La mort « moderne », oumort cérébrale

• Permet les prélèvements et greffes d’organes depuis la Loi CAILLAVET

• Le cœur bat et les organes vivent puisqu’ils sont vascularisés, mais la respiration est artificielle, et le cerveau est mort

• Aucune conscience, aucune réaction possible, aucun mouvement ni réflexe, pupilles en mydriase

• 2 EEG plats en dehors de toute hypothermie et de toute drogue sédative

• Mort cérébrale = destruction totale, irrémédiable et irréversible du cerveau = mort de l’individu

• Circonstances et constat très stricts• Est certifiée par 2 médecins dont aucun n’appartient à l’équipe

qui pratiquera la greffe


Le certificat de décès

• Acte médical• Nécessaire pour l’état civil (enterrement,

succession …)• Utile aux statistiques médicales• Doit permettre le signalement des morts

posant problème médico-légal• Comporte 2 formulaires pré imprimés :

– L’un pour les nouveaux-nés jusqu’au 27ième jour– L’autre après 27 jours de vie

• Comporte 2 parties :– L’une nominative, pour l’état civil– L’autre anonyme, à visée épidémiologique


P1_2007_2008Mort - Autopsie


Partie supérieure administrative et nominative


L’inhumation• Le transport des cadavres sans mise en bière

ne peut se faire que dans les 24 heures sans soins de conservation, 48 heures avec, avec accord du médecin et du directeur d’établissement

• Passé ce délai, le passage par un service funéraire est obligatoire avec une mise en cercueil

• Le permis d’inhumer est délivré par l’officier d’état civil au vu du certificat de décès

• L’inhumation doit avoir lieu dans les 6 jours suivant le décès

• L’exception est la mort médicolégale : c’est le magistrat qui décidera


Code Civil: Article 81

« Lorsqu’il y aura des signes ou indice de mort violente ou d’autres circonstances qui donneront lieu à le soupçonner, on ne pourra faire l’inhumation qu’après qu’un officier de police, assisté d’un docteur en médecine ou en chirurgie, aura dressé un procès-verbal de l’état du cadavre et des circonstances relatives, ainsi que des renseignements qu’il aura pu recueillir sur les prénom, âge, profession, lieu de naissance et domicile de la personne décédée. »


Code de Procédure Pénale: Article 74

« En cas de découverte d’un cadavre, qu’il s’agisse ou non d’une mort violente, mais si la cause est inconnue ou suspecte, l’Officier de Police Judiciaire (OPJ) qui en est avisé informe immédiatement le Procureur de la République, se transporte sans délai sur les lieux et procède aux premières constatations. Le Procureur de la République se rend sur place s’il le juge nécessaire et se fait assister de personnes capables d’apprécier la nature des circonstances du décès. Il peut toutefois déléguer aux mêmes fins un officier de police judiciaire de son choix. Le Procureur de la République peut aussi requérir information pour recherche des causes de la mort. »


La mort médico légale

• Crime• Accident• Suicide• Cause inconnue, donc

suspecte


Les morts violentes• Sont des morts médico-légales car suspectes de

mettre en cause la responsabilité d’un tiers• Accidents / Suicides / Homicides prémédités,

volontaires ou involontaires• La levée de corps (examen externe du cadavre, si

possible sur son lieu de découverte) +++


Comment trouver la cause d’une mort violente ?

• Circonstances

• Blessures multiples

• Sillon cervical suspect

• Plaie d’orifice de balle

• Coloration anormale : CO ?

• Corps mutilé du noyé


On ne trouve que ce que l’on cherche …


« Rien » sur le dos, en dehors des lividitésLettre d’adieu et dépression connue :

Automutilation mortelle


Difficultés importantes chez l’enfant

• Accidentel• Criminel• Médical• ???


Le cerveau,organe encore bien mystérieux !

•Organe « aquatique »•Enfermé dans sa boîte crânienne•Le nourrisson n’a pas un cerveau mature•Conséquences dramatiques des traumatismes

Dessin selon F. Netter


Les « veines-pont »entre le cerveau et la

dure-mère


Dessins selon F. Netter

Hématome sous-dural bilatéral du nourrisson

Ponction de fontanelle


Scanner cérébral

Fond d’œil : hémorragies dans 75 %


Les lésions externes peuvent être évidentes

• Mais risque d’arriver trop tard !


•1860 : Tardieu : « Enfants battus » •1953 : Silverman : « Battered Child Syndrome »•1964 : Hawkes : rupture « veines pont » •1972 : Caffey : « Shaken Baby Syndrome »•1996 : Groupe d'étude des traumatismes non accidentels du nourrisson

•Maltraitance :–Première cause de mortalité chez l’enfant–25 % des décès des enfants de moins de 2 ans


Série de Neckerpar E. Mireau et D. Renier230 nourrissons dont 75%

moins de 6 moissans facteur de risque

Mortalité globale : 19/230 = 8,3 %Évolution sévère (dont mortalité) : 27 %Séquelles légères : 10 %Évolution favorable : 63 %

•Séquelles :–Troubles visuels : 33 % –Épilepsie : 20 % –Comportement : 35 % –Retard mental : 35 %


Dessin selon F. Netter

Drainage d’un hématome sous-dural chez l’adulte


Vidéo chirurgicaleHématome sous dural chronique

chez un adulte


La suspicion de crime est évidente …


Cette plaie crâniocérébrale nécessite de connaître son origine …

• Criminelle, accidentelle, ou suicidaire


Toujours la question : • Crime ?• Accident ?• Suicide ?


Les carbonisés


Particularités du noyé


Découvertes saisissantes !


La découverte de ces corps méconnaissables nécessitent une enquête pour …

• Dater le décès• Identifier le cadavre• Rechercher les causes du décès


L’identification post-mortem

• Facile en généralParfois très difficile :– Corps méconnaissable (putréfié, noyé

ayant cheminé au fil de l’eau )

• Méthodes diverses :– Tatouages / Percings– Cicatrices / Prothèses (type de

matériel)– Empreintes digitales– Empreintes dentaires– Identification ADN…


Protection juridiquede l’intégrité du cadavre

• Art 225-17 Code Pénal : « Toute atteinte à l'intégrité du cadavre, par quelque moyen que ce soit, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende… »

• Atteintes licites au cadavre humain pour :– autopsie judiciaire– autopsie médicale– prélèvements d’organes à but thérapeutique– autopsie « universitaire » (don du corps à la

science)


Une autopsie, c’est …

• Examen externe approfondi du corps• Ouverture du cadavre du menton au pubis• Étude de l’étage thoracique, puis abdominal• Analyse des différents organes et lésions• Étude du cou (en médico judiciaire)• Ouverture du crâne et étude du cerveau• Prélèvements

– Toxicologiques– Anatomopathologiques– Biologiques


Autopsie médicaledite « scientifique »

• Demandée en général par le médecin qui a suivi le patient pour connaître les causes du décès

• Le patient a pu s’y opposer en exprimant son souhait de son vivant par « tout moyen »

• Le certificat de décès est signé par le médecin qui a constaté la mort (« classique »)

• Effectuée par un anatomopathologiste dans un service agréé• Les prélèvements à des fins scientifiques ne peuvent être

pratiqués que dans le cadre de protocoles préétablis• Régie par les lois n°94-654 du 29/07/1994 et n°2004-800 du

06/08/2004 dites lois de Bioéthique


Indications d’autopsie médico-légale selon la recommandation n° R (99) 3 relative à l’harmonisation des règles en matière d’autopsie

médico-légale (Conseil de l’Europe du 2/2/1999)

Homicide ou suspicion d’homicide

Mort subite inattendue, y compris la mort subite du nourrisson

Violation des droits de l’homme, telle que suspicion de torture ou de tout autre forme de mauvais traitement

Suicide ou suspicion de suicide

Suspicion de faute médicale

Accident de transport, de travail ou domestique

Maladie professionnelle

Catastrophe naturelle ou technologique

Décès en détention ou associé à des actions de police ou militaires

Corps non identifié ou restes squelettiques


L’autopsie médico légale

• Environ 7000 par an en France• Recherche de crime ou de délit• Recherche des causes de la mort• Ordonnée par un magistrat• Nul ne peut s’y opposer• Effectuée par 1 ou 2 médecins légistes• En général précédée de radios de cadavre• Description précise des phénomènes post

mortem, des blessures externes et internes• Parfois, identification• Complétée de prélèvements

– Toxicologiques– Biologiques


Autopsie

Médicale ou Scientifique

• Décidée par un Médecin• Réalisée par un Anatomo

pathologiste• Dans un service agréé (en

général anapath)• Financée par la Sécu ( B

XX ?)• Prélèvements à visée

médico scientifique, cnoservés par le labo

• Rapport dans le dossier médical, communiqué éventuellement à la famille à sa demande

Autopsie

Médico légale ou Judiciaire

• Décidée par un Magistrat• Réalisée par un Légiste

désigné par le magistrat• Dans un lieu décidé par le

magistrat, en général chambre mortuaire ou IML

• Financée par la Justice• Prélèvements à la demande

de la Justice pour éclairer une cause criminelle ou une identification, placés sous scellés

• Rapport adressé au seul Magistrat


Déroulement schématique d’une autopsie médico légale

après l’examen externe du cadavre


L’autopsie médico légale(Environ 7000 par an en France)

• Recherche de crime ou de délit• Recherche des causes de la mort• La décision appartient au magistrat (procureur, juge d’instruction)

• Nul ne peut s’y opposer• Effectuée par 1 ou 2 médecins (légiste, anapath)• En général précédée de radios de cadavre• Description précise des phénomènes post mortem, des

blessures externes et internes• Parfois, identification• Complétée de prélèvements

– Toxicologiques– Anatomopathologiques– Génétiques


Indications d’autopsie médico-légale selon la recommandation n° R (99) 3 relative à l’harmonisation des règles en matière d’autopsie

médico-légale (Conseil de l’Europe du 2/2/1999)

Homicide ou suspicion d’homicide

Mort subite inattendue, y compris la mort subite du nourrisson

Violation des droits de l’homme, telle que suspicion de torture ou de tout autre forme de mauvais traitement

Suicide ou suspicion de suicide

Suspicion de faute médicale

Accident de transport, de travail ou domestique

Maladie professionnelle

Catastrophe naturelle ou technologique

Décès en détention ou associé à des actions de police ou militaires

Corps non identifié ou restes squelettiques


Pratique de crevés


Ouverture du corps


Photos par les enquêteurs


Ouverture du thorax et du péricarde


Analyse des organes


Vue du cœur dans une mort subite


Plaies cardiaques


Foies anormaux


Étude primordiale du cou


Étude de la boîte crânienne


Étude du cerveau


Le cerveau se putréfie rapidement


Réalisation de prélèvements


Confection des scellés


Conclusion• La suspicion de mort suspecte naît de l’examen

externe du cadavre par le médecin de garde qui remplit le certificat de décès en cochant « OML »

• Les constatations initiales sont essentielles• La décision d’ouvrir une information appartient

au magistrat• Le choix de faire pratiquer une autopsie médico

légale appartient aussi au magistrat, comme la désignation du ou des légistes et l’analyse des prélèvements effectués

octobre 2009 d3 : module 1 information, consentement, secret et dossier certificats médicaux...

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