Objectifs nutritionnels en réanimation

D.E.S.C. Réanimation Médicale

5 février 2008

O.Brissy

introduction

• MalnutritionMalnutrition: désordre de la composition corporelle avec des apports en deçà des besoins

• Conséquences:Conséquences:

perte de poids,

dysfonctionnement organes , troubles trophiques

anomalies métaboliques sanguines,

perturbation du système immunitaire

infections

et pronostic

Nutrition en Réanimation

Objectifs

Apport énergétique et protéique

Immuno-modulationinflammation

Le(s) patient(s) de réanimation

• Perturbations métaboliques différentes selon les patients• Brûlés > infectés > traumaAgression:• Activation du système nerveux sympathique• Mobilisation des réserves• Catabolisme > anabolisme

Babineau ICM

• But: minimiser la perte protéique

Guérison:• Anabolisme > catabolisme• But: maintenir une balance positive

Place de l’assistance nutritionnelle

Priorité 1: • correction des défaillances hémodynamiques et

respiratoires• Assistance nutritionnelle inutile/nocive en cas d’instabilité

HDN

• Apport de glucose (200-300g/J) pour couvrir les besoins des tissus gluco-dépendants; électrolytes, vitamines et éléments de carences rapides (phosphore, zinc et ac folique)

• Si persistance d’un état HDN instable

apparition d’un état catabolique• Donc assistance nutritionnelle

• Correction des déficits métaboliques immédiats

• Prévention d’un état de malnutrition et de ses conséquences

indications

• Jeune total/ partiel > 1semaine +/- 2 j• Plus précoce selon l’état préalable, l’affection aigue

• 500 patients, 40% malnutris à l’admissionMc Whirter BMJ 1994

• 44 patients , prospectif

Prescription = 66% des besoins

78% de la prescription administrée McCLave CCM 1999

Roberts Critical Care Nurse 2003

50 patients consécutifs dans les unités de SI et réa entre janvier et février 2000

Non indications

• Jeune prévisible < 1 semaine• Pronostic vital engagé à court terme et arrêt des autres

thérapeutiques curatives

Contre indications nutrition entérale:• Coma sans protection des VAS• Instabilité HDN• Occlusion mécanique digestive• T digestif: Hémorragie haute, vomissements

incoercibles, fistule haute

Nutrition par entérale/ entérale

• Heyland JPEN 2003• NE précoce VS NE retardée• Mortalité: RR 0, 52 [IC 0,25- 1,08]• Infection: RR 0,66 [IC 0,36- 1,22]• Simpson ICM 2005:

Meta analyse 11 étudesAnalyse mortalité en ITT: NP+ OR 0,51 [IC 0,27-0,97 p=0,04]

Analyse en sous groupes

NE précoce Vs NP: OR 1,07

NE tardive Vs NP: NP+

Comparaison NE /NP

INFECTIONS

MORTALITE

Gramlich, Nutrition 2004

• Pas de corrélation entre gravité et dépense énergétique• Surévaluation des formules standard / calorimétrie de 20%

mc donald nutrition 2003 • Evaluations des besoins:• Calorimétrie• Formule de Harris et Benedict x stress factor 1,6

• Empiriquement: homme 25-30 kcal/kg/j, femme 20-25• >35 kcal/kg/j en phase de récupération

Nutrition entérale

• À débuter au plus tôt• Administration continue à la pompe• Estimation de la tolérance digestive:• Evaluation du volume résiduel seuil 150-300mL• Gastro/jejunostomie si durée>4sem

DELAI

Différences qualitatives entre les 2 groupes

Pas de différences sur la mortalité

Roberts Critical Care Nurse 2003

• Nutrition parentérale complémentaire si objectif non atteint en 3-4j

• Répartition:• Glucides: 40-60%• Lipides 20-40%• Protéines: 15-25% 2g/Kg/J• Micronutriments

Ions• Phosphore: besoin x10 si

détresse respiratoire Bollaert chest 1995

• Fer: sensibilité infection• Zinc: déficit immunitaire, S

protéique• Sélénium: anti oxydante• Vit B: neuropathie,

métabolisme énergétique

Berger Am J Clin Nutr

suppléments

• Influence sur la réponse immunologique• Glutamine, arginine , oméga 3• Action anti oxydante

Gadek CCM 1999

N = 98 SDRA

Galban CCM 2000

Montejo Clin Nutr 2003

Vs

Immuno nutrition

conséquences Etudes OR IC P

Infection paroi 15 0,46 0,3-0,69 0,003

Abcès 6 0,26 0,12-0,56 0,0005

bactériémie 9 0,45 0,29-0,69 0,002

PNPathie noso 11 0,54 0,35-0,84 0,007

Infection U 10 0,66 0,45- 1 0,005

Sepsis 5 0,45 0,18

Diminution VM 7 2,25 0,5-3,9 0,009

Diminution jours réa 8 1,6 1,2-1,9 <0,001

Diminution jour Hop. 12 3,4 2,7-4 <0,001

Montejo Clin Nutr 2003 Trauma / post op

Contrôle glycémique

• Traditionnel >1,8-2g/L Intensif 0,8-1,1 g/l• 1548 patients sous VM

Van Den Berghe NEJM 2001

Eviter la surnutrition

CJ KLEIN, J Am Diet Assoc 1998

Pour résumer…

prévention

action

réflexion

Cas particuliers

• Brûlés: hypercaloriques, hyperprotidiques• Polytrauma: pharmaco nutriments• IRA: pas de réduction protéique• IHC: normale, réduction des apports protéique

temporaire si EPH discutée• Chir. visc: nutrition pré-op si dénutrition pré op., complic

post op.• Obèse: poids ajusté 0,25x Poids actuel + Poids théorique

• SDRA: cf. Marion• Sepsis: ???

SRLF 2003

CONCLUSION