Download - Objectifs nutritionnels en réanimation D.E.S.C. Réanimation Médicale 5 février 2008 O.Brissy
Objectifs nutritionnels en réanimation
D.E.S.C. Réanimation Médicale
5 février 2008
O.Brissy
introduction
• MalnutritionMalnutrition: désordre de la composition corporelle avec des apports en deçà des besoins
• Conséquences:Conséquences:
perte de poids,
dysfonctionnement organes , troubles trophiques
anomalies métaboliques sanguines,
perturbation du système immunitaire
infections
et pronostic
Nutrition en Réanimation
Objectifs
Apport énergétique et protéique
Immuno-modulationinflammation
Le(s) patient(s) de réanimation
• Perturbations métaboliques différentes selon les patients• Brûlés > infectés > traumaAgression:• Activation du système nerveux sympathique• Mobilisation des réserves• Catabolisme > anabolisme
Babineau ICM
• But: minimiser la perte protéique
Guérison:• Anabolisme > catabolisme• But: maintenir une balance positive
Place de l’assistance nutritionnelle
Priorité 1: • correction des défaillances hémodynamiques et
respiratoires• Assistance nutritionnelle inutile/nocive en cas d’instabilité
HDN
• Apport de glucose (200-300g/J) pour couvrir les besoins des tissus gluco-dépendants; électrolytes, vitamines et éléments de carences rapides (phosphore, zinc et ac folique)
• Si persistance d’un état HDN instable
apparition d’un état catabolique• Donc assistance nutritionnelle
• Correction des déficits métaboliques immédiats
• Prévention d’un état de malnutrition et de ses conséquences
indications
• Jeune total/ partiel > 1semaine +/- 2 j• Plus précoce selon l’état préalable, l’affection aigue
• 500 patients, 40% malnutris à l’admissionMc Whirter BMJ 1994
• 44 patients , prospectif
Prescription = 66% des besoins
78% de la prescription administrée McCLave CCM 1999
Roberts Critical Care Nurse 2003
50 patients consécutifs dans les unités de SI et réa entre janvier et février 2000
Non indications
• Jeune prévisible < 1 semaine• Pronostic vital engagé à court terme et arrêt des autres
thérapeutiques curatives
Contre indications nutrition entérale:• Coma sans protection des VAS• Instabilité HDN• Occlusion mécanique digestive• T digestif: Hémorragie haute, vomissements
incoercibles, fistule haute
Nutrition par entérale/ entérale
• Heyland JPEN 2003• NE précoce VS NE retardée• Mortalité: RR 0, 52 [IC 0,25- 1,08]• Infection: RR 0,66 [IC 0,36- 1,22]• Simpson ICM 2005:
Meta analyse 11 étudesAnalyse mortalité en ITT: NP+ OR 0,51 [IC 0,27-0,97 p=0,04]
Analyse en sous groupes
NE précoce Vs NP: OR 1,07
NE tardive Vs NP: NP+
Comparaison NE /NP
INFECTIONS
MORTALITE
Gramlich, Nutrition 2004
• Pas de corrélation entre gravité et dépense énergétique• Surévaluation des formules standard / calorimétrie de 20%
mc donald nutrition 2003 • Evaluations des besoins:• Calorimétrie• Formule de Harris et Benedict x stress factor 1,6
• Empiriquement: homme 25-30 kcal/kg/j, femme 20-25• >35 kcal/kg/j en phase de récupération
Nutrition entérale
• À débuter au plus tôt• Administration continue à la pompe• Estimation de la tolérance digestive:• Evaluation du volume résiduel seuil 150-300mL• Gastro/jejunostomie si durée>4sem
DELAI
Différences qualitatives entre les 2 groupes
Pas de différences sur la mortalité
Roberts Critical Care Nurse 2003
• Nutrition parentérale complémentaire si objectif non atteint en 3-4j
• Répartition:• Glucides: 40-60%• Lipides 20-40%• Protéines: 15-25% 2g/Kg/J• Micronutriments
Ions• Phosphore: besoin x10 si
détresse respiratoire Bollaert chest 1995
• Fer: sensibilité infection• Zinc: déficit immunitaire, S
protéique• Sélénium: anti oxydante• Vit B: neuropathie,
métabolisme énergétique
Berger Am J Clin Nutr
suppléments
• Influence sur la réponse immunologique• Glutamine, arginine , oméga 3• Action anti oxydante
Gadek CCM 1999
N = 98 SDRA
Galban CCM 2000
Montejo Clin Nutr 2003
Vs
Immuno nutrition
conséquences Etudes OR IC P
Infection paroi 15 0,46 0,3-0,69 0,003
Abcès 6 0,26 0,12-0,56 0,0005
bactériémie 9 0,45 0,29-0,69 0,002
PNPathie noso 11 0,54 0,35-0,84 0,007
Infection U 10 0,66 0,45- 1 0,005
Sepsis 5 0,45 0,18
Diminution VM 7 2,25 0,5-3,9 0,009
Diminution jours réa 8 1,6 1,2-1,9 <0,001
Diminution jour Hop. 12 3,4 2,7-4 <0,001
Montejo Clin Nutr 2003 Trauma / post op
Contrôle glycémique
• Traditionnel >1,8-2g/L Intensif 0,8-1,1 g/l• 1548 patients sous VM
Van Den Berghe NEJM 2001
Eviter la surnutrition
CJ KLEIN, J Am Diet Assoc 1998
Pour résumer…
prévention
action
réflexion
Cas particuliers
• Brûlés: hypercaloriques, hyperprotidiques• Polytrauma: pharmaco nutriments• IRA: pas de réduction protéique• IHC: normale, réduction des apports protéique
temporaire si EPH discutée• Chir. visc: nutrition pré-op si dénutrition pré op., complic
post op.• Obèse: poids ajusté 0,25x Poids actuel + Poids théorique
• SDRA: cf. Marion• Sepsis: ???
SRLF 2003
CONCLUSION