SAMU 74 Dr Dominique SAVARYDr Jean-Pierre PERFUS

O.A.PChoc CardiogéniquePrise en charge préhospitalière

O.A.Pcardiogénique

Défaillance cardiaque qui se traduit parune détresse circulatoire

O.A.P :Mécanismesphysiopathologiques

OAP

Retour VeineuxPulmonaire

Travail Pulmonaire

Dysfonctionmyocardique

SRAASympathique

Dysrythmies

O.A.PAffirmer le diagnostic en smur

• Situation de détresse respiratoire identifiéedès l ’appel

• Examen clinique

• Eléments du diagnostic paraclinique– E.C.G– [Biologie (BNP, GDS…)]

O.A.PClassification de KILLIP

Classification Mortalité Eléments cliniques

I 3% Aucun signe d’insuffisancecardiaque

II 12% Râles crépitants fins desbases

III 25% Râles crépitants jusqu’auxsommets

IV 75% Choc cardiogénique

O.A.PEtiologies

- Cardiopathies ischémiques- HTA systémique- Cardiomyopathies- Lésions valvulaires aiguës- Myocardites aiguës- Troubles du rythme et de la conduction

1.Corriger l ’hypoxémie

2.Corriger les désordres hémodynamiques

3.Traitements étiologiques

4.Stratégie thérapeutique

O.A.PTraitements préhospitaliers

O.A.P1.Corriger l ’hypoxémie

1.1 Oxygénothérapie

1.2 CPAP (VS-PPC) PLAISANCE P, ADNET F et al. Intérêt de la pression

intrathoracique positive permanente au masque dans letraitement des OAP d ’origine cardiogénique en médecinepréhospitalière. Ann Fr Anesth Reanim 1994

1.3 Intubation et ventilation contrôlée

La CPAP de Boussignac

La CPAP de Boussignac

Mécanisme d ’action

Capacité résiduellefonctionnelle

ComplianceTravail ventilatoire

AMELIORATIONDES ECHANGES

O.A.P2.Corriger les désordreshémodynamiques

2.1 Les Diurétiques de l ’anse2.2 Les Dérivés nitrésCOTTER G, METZKOR E et al. Randomised trial of high-dose

isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate insevere acute pulmonary oedema. Lancet 1998; 351: 389-93

2.3 Les Catécholamines2.4 Les autres Traitements: Digitaliques,

Amiodarone, Morphine ...

O.A.P3.Traitements étiologiques

3.1 Contrôle d ’un accès hypertensif

3.2 Traitement d ’un syndrome coronarienaigu

O.A.P4.Stratégie thérapeutique

4.1 O.A.P modéré

- Oxygène- VS-PPC- Diurétiques- Dérivés nitrés

Traitement étiologique + Hospitalisation

O.A.P4.Stratégie thérapeutique

4.2 O.A.P grave

-Intubation-Ventilation contrôlée

Troubles de consienceEpuisement,SaO2<75%

Pas de troubles deconscience,SaO2>75%

- VS-PPC

Traitement étiologique + Hospitalisation

- Diurétique- Inotropes positifs- +/- vasopresseurs

O.A.POrientation des patients

Une décision collégiale– gravité estimé du patient– anamnèse et évolution initiale

Dans les services spécialisés– amélioration de la survie à court terme– réduction de la durée et du coût

d ’hospitalisationSACCHETTI A, RAMOSKA E et al. Effect of ED management on

ICU in acute pulmonary edema. Am J Emerg Med 1999; 17:571-4

Il est l ’expression d ’une défaillance aiguë

et sévère de la pompe cardiaque =>

- Altération de la perfusion périphérique

- Anoxie tissulaire progressive

Le choc cardiogénique

Modèle de représentation deschocs

• Réseau dechauffagecommundans unimmeublede grandehauteur

Choc cardiogénique

• Plus depompe : – troubles

du rythmecardiaque,

– pathologiedu musclecardiaque

Choc cardiogénique:Mécanismes physiopathologiques

Choccardiogénique

Anomalie de la Préchargecontractilité

Postcharge

Asynergie de la contraction

Fréquencecardiaque

-Une hypotension artérielle systolique ouune chute de 30mmHg de la PAS de base

-Extrémités froides, cyanosées, marbrées-Une sudation profuse-Une oligurie-Une altération de la conscience

Choc cardiogéniqueDéfinition clinique

-Infarctus du myocarde (I.D.M)-Embolie pulmonaire-Dissection de l ’Aorte-Tamponnade cardiaque-Lésions valvulaires aiguës-Troubles du rythme et de la conduction

Choc cardiogéniqueEtiologies

Choc cardiogéniqueUn cercle vicieux

I.D.Mmassif

StimulationAdrénergique

Aggravationde l ’ischémie

BesoinsMyocardiques

en O2

Fluxcoronarien

PT VG

P aortiquediastolique

Choc cardiogéniqueTraitements préhospitaliers

1.Traitements symptomatiques– Expansion volémique (Prédominance IVD)– Catécholamines– Oxygénothérapie et assistance ventilatoire

2.Traitements étiologiques– Stratégie de reperfusion– Antiarythmiques et EESE– Ponction Péricardique...

2.1 Remplissage vasculaire (?)2.2 Catécholamines (dose en μg/Kg/min)

2.3 Oxygénothérapie et ventilation assistée

Choc cardiogénique 1.Traitements symptomatiques

HypoTA modéréeDobutamine 5-20Dopamine 2-5

HypoTAmarquéeDopamine 10-20Dobutamine 5-20

HypoTA réfractaireNoradrénaline 0,02-3

Dopamine 10-20Dobutamine 5-20

Choc cardiogénique

sur I.D.M

Stratégie de

reperfusion ?

Choc cardiogénique2.Traitements étiologiques

Thrombolyse après restauration d ’une

pression de perfusion coronaire+

Angioplastie coronaire

SCHALLER MD, ECKERT P, TAGAN D. Choc cardiogénique.

Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Anesthésie-Reanimation,

36-840-C-10,1999,14p

Choc cardiogénique + IDMStratégie de reperfusion

La Thrombolyse préhospitalière

Ténectéplase

Enoxaparine

UN BOLUS IV UNIQUE

EN FONCTION

DU POIDS

Choc cardiogénique + IDM Stratégie de reperfusion

SMUR USIC

SALLE de KT

Choc cardiogénique 4.Stratégie thérapeutique

Traitement SYMPTOMATIQUE2 VVP, O2 ,

Intubation + Ventilationsi troubles de conscience ou détresse respiratoire

Prédominance IVGCPAP

Prédominance IVDTest de remplissage

Catécholamines

Traitement étiologique + Hospitalisation