nuno seabra rodrigues
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2020/2021
Nuno Seabra Rodrigues
Reconstrução do Ligamento Patelofemoral no Síndrome Patelofemoral: conceitos atuais
Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction in Patellofemoral Syndrome: current concepts
MARÇO, 2021
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Ciências Médicas e da Saúde – Medicina Clínica
Tipologia: Monografia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Doutor João Manuel Ferreira Costa Ferreira Torres
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Acta Médica Portuguesa
Nuno Seabra Rodrigues
Reconstrução do Ligamento Patelofemoral no Síndrome Patelofemoral: conceitos atuais
Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction in Patellofemoral Syndrome: current concepts
MARÇO, 2021
UC Dissertação/Projeto (6º Ano) - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, Nuno Seabra Rodrigues, abaixo assinado, nº mecanográfico 201503977, estudante do 6º ano do
Ciclo de Estudos Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro
ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão,
assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as
frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou
redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 25/03/2021
Assinatura conforme cartão de identificação:
_____________________________________________
UC Dissertação/Projeto (6º Ano) – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
NOME
Nuno Seabra Rodrigues
NÚMERO DE ESTUDANTE E-MAIL
201503977 [email protected]
DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO
Ciências Médicas e da Saúde – Medicina Clínica
TÍTULO MONOGRAFIA
Reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial no Síndrome Patelofemoral: conceitos atuais
ORIENTADOR
João Manuel Costa Ferreira Torres
COORIENTADOR (se aplicável)
ASSINALE APENAS UMA DAS OPÇÕES:
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTE TRABALHO APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO,
MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE.
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO PARCIAL DESTE TRABALHO (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº
MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE
DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE.
DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO EM VIGOR, (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS,
ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) NÃO É PERMITIDA A REPRODUÇÃO DE QUALQUER PARTE DESTE TRABALHO.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 25/03/2021
Assinatura conforme cartão de identificação: ______________________________________________
“A smooth sea never made a skilled sailor.”
Franklin D. Roosevelt
A todos aqueles que sempre desejaram e ansiaram ver-me aqui chegar
A todos aqueles que me acompanharam neste percurso académico
A ti, que já cá não estás para me ver singrar,
Dedico-te a ti “Avô Seabra”!
1
RESUMO
INTRODUÇÃO: Síndrome patelofemoral (SPF) é uma entidade clínica associada a
lesão do ligamento patelofemoral medial (LPFM). Muitas possíveis abordagens estão
disponíveis para corrigir o SPF. Esta revisão tem como objetivo descrever as indicações
mais apropriadas para a realização da reconstrução do ligamento patelofemoral medial
(RLPFM).
MÉTODOS: Foi realizada uma pesquisa abrangente da literatura mais recente usando
combinações das palavras-chave LPFM, RLPFM, luxação patelar e indicações e
tratamento do SPF. Foi utilizada a plataforma Pubmed.
ANATOMIA: O LPFM é o principal estabilizador medial da rótula nos primeiros 30º de
flexão do joelho, originando-se numa área triangular entre o epicôndilo femoral medial,
o tubérculo dos adutores e o tubérculo do gastrocnémio e insere-se na face superomedial
da rótula.
INDICAÇÕES RLPFM: A RLPFM é o tratamento de eleição para instabilidade
recorrente, sobretudo na ausência de displasia troclear, distância tuberosidade tibial
anterior – sulco troclear (TT-GT) aumentada ou patela alta. Nestas condições,
procedimentos alternativos ou em combinação estão recomendados, mas a RLPFM
isolada não.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS: Existem várias fontes para enxerto como grácil,
quadricípite, semitendinoso, tendão rotuliano, aloenxerto e tendão artificial. Nenhum
deles provou ter melhores resultados. Existem vários métodos de fixação, em osso ou
tecidos moles. Tensionamento apropriado do enxerto é um passo crítico na cirurgia.
2
CONCLUSÃO: Dada a eficácia da RLPFM, investigações futuras deverão ter o objetivo
de esclarecer critérios mais uniformes de seleção de pacientes para serem submetidos a
este procedimento.
PALAVRAS-CHAVE: Ligamento patelofemoral medial; Síndrome Patelofemoral;
Instabilidade Patelofemoral; Luxação patelar; Reconstrução do ligamento patelofemoral
medial
3
ABSTRACT
INTRODUCTION: Patellofemoral Syndrome (PFS) is a clinical entity associated to
medial patellofemoral ligament (MPFL) injury. Many possible approaches are available
to fix PFS. This review aims to describe the most proper indications to carry out medial
patellofemoral ligament reconstruction (MPFLR).
METHODS: A comprehensive search of the most recent literature was performed using
combinations of the keywords MPFL, MPFLR, patellar dislocation and PFS treatment
and indications. The Pubmed platform was used.
ANATOMY: The MPFL is the main medial stabilizer of the patella in the first 30º of
knee flexion, originating in a triangular area between the medial femoral epicondyle, the
adductor tubercle and the gastrocnemius tubercle and inserting onto the superomedial
face of the patella.
MPFLR INDICATIONS: MPFLR is the treatment of choice for recurrent instability,
especially in the absence of trochlear dysplasia, increased tibial tuberosity – trochlear
groove (TT-TG) distance or patella alta. Under these conditions, alternative or in
combination procedures are recommended, but isolated MPFLR is not.
SURGICAL TECHNIQUES: There are several graft sources, such as gracilis,
quadriceps, semintendinosus, patellar tendon, allograft and artificial tendon. Neither of
them have proved to have better results. There are several methods of fixation, on bone
or soft tissue. Proper graft tensioning is a critical step in surgery.
CONCLUSION: Given the efficacy of MPFLR, future research should aim to clarify
more uniform criteria for patient selection to undergo this procedure.
4
KEY-WORDS: Medial patellofemoral ligament; Patellofemoral Syndrome,
Patellofemoral Instability; Patellar dislocation; Medial patellofemoral ligament
reconstruction
5
INTRODUÇÃO
Síndrome Patelofemoral (SPF), ou Instabilidade Patelofemoral (IPF), é uma
entidade clínica multifatorial que cursa com dor na face anterior do joelho e episódios de
luxação e/ou subluxação da rótula (ou patela). É, por definição, uma patologia na qual a
rótula está desviada lateralmente na articulação patelofemoral. Frequentemente, envolve
múltiplos fatores como trauma agudo, laxidez ligamentar crónica, mau alinhamento
ósseo, distúrbios do tecido conjuntivo ou patologia anatómica. Com o tempo, estes
indivíduos podem desenvolver dor debilitante, limitação funcional e artrite crónica [1].
Luxação rotuliana é definida como uma perda completa de contacto entre as
superfícies articulares da rótula e da tróclea femoral. Considera-se tal uma instabilidade
objetiva: ocorreu pelo menos uma luxação verdadeira. A instabilidade é considerada
subjetiva em casos de subluxação [2]. Contudo, estas definicições não são consensuais, e
a grande prevalência de indivíduos com perceção subjetiva de queixas patelofemorais
levou Dejour et al. a definirem instabilidade objetiva, na qual incluem a alteração do
movimento, a subluxação e a luxação da rótula, tentando separar esta entidade das
condições clínicas onde apenas existe dor [3].
O SPF divide-se em três tipos. Dor patelofemoral: em escadas ou quando muito
tempo sentado (“sinal do cinema”); Instabilidade Minor: episódios de subluxações da
rótula sentidos pelo doente; Instabilidade Major: a rótula luxa completamente
necessitando de auxílio para ser reduzida. O SPF consiste num
desalinhamento (estrutural/dinâmico) da rótula em relação ao fémur. Está associado a um
ângulo Q aumentado.
Estas lesões constituem 3% de todas as lesões na articulação do joelho. A maioria
das lesões e patologia ocorre em indivíduos jovens, praticantes de desporto. Os indivíduos
6
mais afetados têm idades compreendidas entre os 10-16 anos e são do sexo feminino. A
incidência na população geral é 5.8/100000 e 29/100000 na faixa etária dos 10-17 anos
[4]. A maioria destes primeiros episódios ocorre durante a prática desportiva (55-72%
dos casos), com destaque para rápidas desacelerações e torções, incluindo rotação interna
da perna após fixação do pé. Contudo, luxações podem também ocorrer em eventos
traumáticos como um impacto direto num joelho parcialmente fletido [4]. A taxa de
recorrência após um primeiro episódio é alta [5], principalmente em indivíduos com
menos de 16 anos. Esta lesão constitui a principal causa de hemartrose do joelho.
Pacientes com obesidade tendem a ter mais predileção por esta patologia.
Esta patologia pode ser atribuída a fatores primários e secundários. De entre os
fatores primários, destaque para a displasia troclear, excessiva distância tuberosidade
tibial anterior – sulco troclear (TT-GT) e patela alta. Anteversão femoral excessiva,
rotação externa da tíbia, pronação dos pés, genu recurvatum e genu valgum são
conhecidos fatores secundários [2].
IPF pode estar associada a vários fatores, nomeadamente indivíduos jovens (10-
17 anos), episódio traumático agudo, laxidez crónica, mau alinhamento ósseo (joelho
valgo, anteversão femoral, rotação tibial externa), patologia anatómica (displasia troclear)
e eventual progressão para dor, declínio funcional e artrite crónica.
Muitos casos de primeiros episódios de luxações sem fragmentos osteocondrais
ou dano articular são tratados conservadoramente. Contudo, a taxa de recorrência após
tratamento conservador pode ser até 15-44% [6]. Doentes com historial de duas ou mais
luxações têm uma probabilidade de 50% de voltar a luxar [7]. Ter uma luxação patelar
prévia está associado a um maior risco de instabilidade patelar crónica anos depois. Por
outro lado, em doentes com lesão no LPFM conhecida e confirmada em RM, as taxas de
7
recorrência são ainda maiores. Assim, doentes com luxação aguda podem desenvolver
dor contínua, limitação funcional e instabilidade.
A apresentação clínica, frequentemente, consiste em episódios repetidos de
sensação de falha do joelho ao andar (“giving away”), dor, joelho edemaciado, ROM
diminuído e atividade funcional limitada, estalidos e derrame. Estes sintomas estão
relacionados com o desvio e são agravados com os declives (rampas, escadas) e posições
prolongadas com o joelho fletido. Em episódios de luxação há um agravamento intenso
da dor, instabilidade e impotência funcional total. Estas lesões estão associadas a
comorbilidades significativas, como instabilidade recorrente e osteoartrite patelofemoral,
e podem levar a alteração e diminuição da capacidade física [8]. A longo prazo, pode
provocar declínios na capacidade de adaptação psicossocial nestes jovens que estão
isolados dos seus pares [9].
Em doentes com SPF, é de destacar, no exame físico:
- desconforto no lado medial do joelho ao longo do trajeto do ligamento
patelofemoral medial (LPFM);
- sinal de apreensão (translação lateral passiva da rótula desperta ansiedade no
paciente);
- sinal J (quando o doente estende a perna partindo da posição sentado – “tracking
test” rotuliano – a rótula descreve um movimento anormal, com lateralização brusca no
final da extensão do joelho);
- aumento da translação patelar passiva, comparada com o lado contralateral:
translação lateral do bordo medial da rótula até ao bordo lateral da tróclea é considerada
uma excursão de dois quadrantes, o que é anormal.
8
Deve ser também avaliado o ângulo Q (o ângulo formado pela linha que une a
espinha ilíacia ântero-superior ao centro da rótula e pela linha que une o centro da rótula
à tuberosidade tibial) em ligeira flexão, evitando uma medição falsamente normal em
extensão completa pela rótula não estar “engrenada” na tróclea [4].
Quanto à avaliação imagiológica, o raio-x (RX) permite excluir corpos livres,
mais comuns na faceta medial patelar e o RX anteroposterior (em chassis longo) é o
melhor método para avaliar o alinhamento global do membro inferior. O RX lateral é
recomendado para avaliar a altura da rótula através dos métodos de Insall-Salvati e Caton-
Deschamps e a incidência axial da rótula permite avaliar displasia troclear e tilt patelar
(melhor avaliado pelo método de Merchant) [1]. A TC é o ideal para avaliar a anteversão
femoral, a rotação tibial e a distância TT-GT (uma distância superior a 20 mm é anormal
e está associada a IPF em mais de 90% dos casos) [3]. A RM, por sua vez, permite a
avaliação de corpos livres, nomeadamente lesões osteocondrais, sendo o melhor exame
imagiológico para avaliar a lesão do LPFM, permitindo a localização exata da lesão, que
poderá ser na sua origem femoral (ponto de Schöttle e é a localização mais comum), na
inserção rotuliana, na substância intermédia ou em combinação [10].
Com uma luxação completa da rótula, e também em episódios de subluxação, o
estabilizador principal, o LPFM, sofre frequentemente rotura [11]. Daqui se depreende o
enfoque do tratamento do SPF no LPFM.
O tratamento conservador foi durante muito tempo considerado o tratamento
padrão de luxações rotulianas [12]. Atualmente, práticas recentes indicam que o uso de
tratamento não cirúrgico de longo prazo tem diminuído e a intervenção cirúrgica é mais
comumente recomendada para os doentes que falham abordagem inicial conservadora,
com luxações recorrentes, instabilidade patelar crónica e fraturas osteocondrais com
9
corpos soltos. Assim, a reconstrução do ligamento patelofemoral medial (RLPFM) tem
sido cada vez mais usada [13].
O tratamento do joelho deve ser atempado, porque, para além da limitação
funcional que provoca, há o risco de lesão grave da superfície articular da rótula em cada
episódio de luxação.
O objetivo deste estudo é rever os atuais conceitos sobre o SPF e reunir as
indicações mais apropriadas para a RLPFM, assim como os prós e contras da realização
deste procedimento e as suas técnicas mais comuns, tentando sumarizar e condensar a
evidência científica disponível à data.
10
MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa abrangente da literatura mais recente usando
combinações das palavras-chave LPFM, RLPFM, luxação patelar e indicações e
tratamento do SPF. Foi utilizada a plataforma Pubmed. Foi depois extraída a seguinte
informação no que toca às indicações apropriadas para a RLPFM. Adicionalmente, foi
incluído um pequeno capítulo sobre a anatomia da área de interesse de forma a permitir
uma melhor compreensão de LPFM e estruturas envolventes.
11
ANATOMIA
A articulação patelofemoral é composta pela superfície interior da patela e a
superfície anterior cartilaginosa do fémur distal, que compreende o sulco troclear. A
biomecânica adequada da articulação patelofemoral requer um sulco troclear intacto e
anatómico e forças congruentes atuando na rótula para que ela possa deslizar suavemente
através do sulco troclear. Qualquer disrupção neste mecanismo levará a movimento da
rótula para fora da tróclea [4].
O LPFM tem sido universalmente aceite como o principal limitador da luxação
lateral da rótula. Contudo, há evidência crescente da existência de um complexo de
ligamentos patelofemoral/tibial, tanto proximal como distal que restringem a translação
lateral da rótula em diferentes graus de flexão. De referir, a nível proximal, o LPFM e o
ligamento tendão-quadricípite femoral medial (LTQFM) e a nível distal o ligamento
patelotibial medial (LPTM) e o ligamento patelomeniscal medial (LPMM) [14]. Este
complexo denomina-se restritor rotuliano medial proximal (RRMP). O LPFM localiza-
-se na segunda camada de um total de 3 camadas de tecidos moles na face medial do
joelho.
Embora tenha sido considerado o principal estabilizador medial da rótula, foi
reportado que o LPFM interfere em apenas aproximadamente metade da restrição da
luxação lateral da rótula [15]. Deste modo, estudos recentes avaliaram os estabilizadores
mediais da rótula em diferentes graus de flexão, verificando que o LPFM é o principal
estabilizador medial da rótula nos primeiros 30º de flexão, enquanto que os
estabilizadores distais da rótula (LPTM e LPMM) têm um papel preponderante na
restrição da luxação lateral, tilt patelar e rotação da rótula em graus de flexão superiores
[16]. Dos 0º aos 30º de flexão, o LPFM contribui com 60% da estabilidade. Com flexão
12
continuada, a rótula encontra a tróclea e o sulco troclear femoral providencia resistência
à translação lateral.
Embora Weber e Weber tenham descrito a anatomia do joelho e do LPFM em
1836, continua a não existir consenso sobre a sua anatomia e até sobre a sua existência
[17]. A sua presença foi reportada em 35-100% dos cadavéres. A compreensão dos pontos
de origem e inserção do LPFM é fundamental para uma avaliação, reparação anatómica
e cirurgia de reconstrução e estabilização rotuliana, reduzindo o risco de instabilidade
recorrente, maltracking e osteoartrite [18]. Compreender as diferenças chave anatómicas
entre joelhos normais e joelhos com instabilidade e translação lateral pode orientar de
forma mais direcionada o planeamento cirúrgico.
Outro estudo de disseção cadavérica incluindo inspeção de estruturas colaterais
do joelho revelou a presença do LPFM em 15 dos 17 casos (88%) [19]. O estudo reportou
uma largura variável do LPFM ao longo do seu trajeto, com uma média de 27.9 (± 6.4)
mm na sua inserção patelar, 20.2 (± 4.7) mm na sua porção intermédia e 17.1 (± 6.0) mm
na sua inserção femoral [19]. A margem superior do ligamento encontra as fibras oblíquas
distais do vasto medial oblíquo e há uma variação considerável na angulação e anatomia,
pelo que pode haver uma subestimativa da frequência da presença do ligamento. Outros
estudos em cadáveres têm demonstrado que o ligamento que pode ser muito fino, mas é
consistentemente encontrado em disseções [20, 21].
O LPFM origina-se no côndilo femoral medial e insere-se na rótula medial. A
posição anatómica exata referida na literatura varia. De acordo com Aframian et al., o
LPFM tem forma de ampulheta, divergindo ao aproximar-se das duas extremidades, com
uma porção mais estreita no meio [22], contrariando evidências anteriores que descreviam
um formato de vela náutica.
13
Origina-se numa área triangular entre o epicôndilo femoral medial, o tubérculo
dos adutores e o tubérculo do gastrocnémio e insere-se na face superomedial da rótula,
com um comprimento médio de 56 mm [23].
Em evidência recente, Warren e Marshall também relataram que o LPFM forma
a parte inferior de um espaço anatómico triangular limitado pelo LPFM, pelo tendão do
adutor magno e pelo vasto medial oblíquo. A sua origem femoral situando-se entre o
côndilo femoral medial e o tubérculo adutor, embora o LPFM nem sempre seja
identificado [24]. Conforme Amis et al., o LPFM tem uma força tênsil média de 208 N
[21], porém, como demonstrado por Mountney et al., a sua limitada capacidade de
alongamento resulta numa rotura total nos casos de luxação patelar completa [25].
De acordo com Steensen et al., durante a flexão dos 0º aos 90º, a porção do LPFM
desde a inserção inferior patelar até à fixação femoral superior foi praticamente
isométrica, demonstrando uma alteração média de comprimento de apenas 1.1 mm [26].
Análise estatística demonstrou ser a porção femoral a mais determinante no comprimento
isométrico. Por outro lado, estudos recentes afirmam que o LPFM tem relações amplas
com tecidos redundantes como o vasto medial oblíquo, assumindo-se portanto uma
estrutura tanto estática como dinâmica [14].
Estudos têm mostrado que reconstruções cirúrgicas não anatómicas podem levar
a forças de restrição e pressões de contacto patelofemorais aberrantes. Foi demonstrado
que fixações não anatómicas induziam significativa perda de isometria [27]. Contudo,
autores investigando pontos de fixação tanto no côndilo femoral medial como no
tubérculo adutor, respetivamente, não encontraram diferença significativa nas pressões
de contacto e isto pode ser explicado pela área relativamente grande de fixação encontrada
na literatura [23].
14
A utilização de áreas de fixação, em detrimento de pontos específicos de fixação,
poderá ser uma mais fidedigna representação da anatomia normal, permitindo uma janela
de trabalho segura para a fixação do enxerto durante a reconstrução do LPFM.
A identificação radiológica do ponto de fixação femoral do LPFM tem sido
extensamente descrita na literatura [28]. Contudo, este método radiográfico não é muito
exato, pelo que deverá ser apenas usado para confirmar achados anatómicos encontrados
durante a exposição cirúrgica, como enfatizado por Sanchis-Alfonso et al. [29] e Ziegler
et al. [30]. Geralmente, a origem femoral situa-se 8.3 mm anterior à linha cortical femoral
posterior e 4.7 mm proximal ao nível do ponto posterior da linha de Blumensaat em RXs
laterais [28]. O método mais comumente utilizado, pela sua simplicidade e não
necessariamente pela sua precisão é o descrito por Schöttle et al. [31], que definiu o ponto
da fixação femoral 1 mm anterior à cortical femoral posterior, 2.5 mm distal à origem do
côndilo femoral medial e proximal à linha de Blumensaat.
A literatura sobre a anatomia do LPFM continua a evoluir com o uso de novos
métodos de disseção, assim como técnicas digitais que ajudam nas análises. Esta
informação pode guiar estudos posteriores sobre a anatomia exata do ligamento, de forma
a otimizar técnicas e resultados da reconstrução cirúrgica do LPFM [32].
Não tão relevante nesta revisão, mas também a referir, são outros fatores
anatómicos e de alinhamento ósseo que podem ter repercussões no SPF e no seu
tratamento. As estruturas ósseas da articulação patelofemoral providenciam estabilidade
à rotula e qualquer defeito ósseo resultará em instabilidade. Displasia troclear é uma
doença caraterizada por um sulco troclear raso, com etiologia congénita ou por tracking
lateral da rótula, que resulta na perda da estabilidade óssea inerente.
15
Com patela alta, esta situa-se numa altura superior à tróclea e não articula
corretamente com esta, até graus de flexão superiores ao normal, o que predispõe a
luxação [33].
Alinhamento do joelho é um fator chave na estabilidade patelar. O alinhamento
normal da articulação é 6º de valgus. Valgismo aumentado força a rótula para fora da
tróclea lateralmente, contribuindo para a instabilidade [34].
Anteversão femoral normal é de 15-20º. Anteversão superior a 20º aumenta o
risco de luxação lateral, porque produz uma força direcionada lateralmente ao longo de
toda a rótula [35]. Também aumenta o ângulo Q, aumentando novamente essa força.
Torção tibial externa também contribui para a instabilidade. Rotação de 15º é
normal na infância e Staheli et al. recomendam osteotomia de correção para rotações
superiores a 30º [36].
A combinação da excessiva anteversão femoral, joelho valgo e rotação externa
tíbias/pronação pés denomina-se “Tríade Miserável”. Todas estas entidades cursam com
aumento do ângulo Q e subsequentemente uma aumento do risco de IPF [37].
16
INDICAÇÕES RLPFM
Episódios de primeira luxação rotuliana devem, geralmente, ser tratados
conservadoramente. A presença de avulsão osteocondral pode indicar tratamento
cirúrgico para fixação do fragmento ou remoção do corpo livre com desbridamento
artroscópico, de forma a evitar o bloqueio do joelho.
Os objetivos do tratamento conservador são a redução do derrame articular, alívio
da dor e recuperação da mobilidade completa da articulação. Este tratamento consiste na
redução da luxação, que reduz espontaneamente em muitas situações, anti-inflamatórios
e fisioterapia, com exercícios de cadeia fechada e fortalecimento quadricipital, embora o
papel da força quadricipital na prevenção de recorrências seja muito controverso [38].
Fortalecimento da anca e glúteo melhoram a rotação da anca, com consequente rotação
externa do fémur e diminuição do ângulo Q [4]. Um período de seis semanas de
reabilitação permite a recuperação dos tecidos moles mediais, mas pode também provocar
rigidez. Assim, imobilização do joelho não está aconselhada. Uma ortótese ou a utilização
de taping podem ser uma boa alternativa, uma vez que permitem manter a rótula bem
posicionada e permitem ao paciente iniciar a recuperação da total mobilidade assim que
possível.
Contudo, o tratamento conservador está associado a uma taxa de recorrência até
35%, o que realça a importância de seleção apropriada de doentes para esta abordagem.
Pacientes com síndrome de Ehlers Danlos deverão ser tratados conservadoramente.
Contudo, deverá ser evitado em pacientes com anormalidades anatómicas ósseas, como
displasia troclear, patela alta e indivíduos jovens [39].
Alguns autores defendem a reparação do LPFM após uma primeira luxação,
principalmente se estiver presente um fragmento ósseo, um tilt patelar importante e/ou
17
subluxação lateral, mas esta abordagem ainda não está bem definida na literatura [40,
41]. Em caso de recorrência, a abordagem cirúrgica é definitivamente aconselhada. A
RLPFM é, atualmente, a técnica mais aceite para o tratamento da IPF quando o aspeto
preponderante são os tecidos moles, e não a morfologia óssea.
A seleção do procedimento apropriado é dependente da patofisiologia subjacente
à instabilidade, que normalmente é anatómica. Há uma associação clara entre luxação
patelar e lesão nos tecidos moles mediais [42]. Para ir de encontro às alterações
patológicas, a RLPFM é frequentemente recomendada [43]. Desde que Ellera et al.
reportaram que a RLPFM é o tratamento de eleição para IPF recorrente [44], o
procedimento tem sido implantado em larga escala tanto de forma isolada como em
combinação para corrigir desequilíbrio nos tecidos moles ou desalinhamento ósseo [45].
Recentemente, investigadores reportaram que a RLPFM isolada pode obter melhores
resultados em pacientes sem alterações anatómicas significantes quando comparada com
procedimentos combinados [46].
Tratamento cirúrgico de sucesso requer uma avaliação clínica e radiológica
precisa que identifique o fator anatómico que mais contribui para a instabilidade. Os
doentes devem ser avaliados radiologicamente, utilizando uma mistura de RX e RM. É
importante reconhecer as limitações das medições radiológicas, mas a cirurgia deverá
tentar atingir a anatomia mais normal possível.
O tratamento cirúrgico da IPF envolve três principais procedimentos: RLPFM,
transposição da tuberosidade tibial (TTT) e trocleoplastia. Alguns pacientes podem ter
indicação para procedimentos combinados e, raramente, podem requerer osteotomia para
corrigir valgus ou desalinhamento rotacional [47].
18
A libertação isolada da asa externa da rótula (Cirurgia de Ficat) é um
procedimento ilógico para tratar pacientes com IPF e não deve ser efetuada. Vários
estudos anatómicos demonstraram que a libertação lateral resulta numa redução da força
necessária para subluxar/luxar a rótula lateralmente, uma vez que facilita o movimento
de subida e deslizamento da rótula sobre a margem lateral da tróclea. Doentes que são
submetidos a trocleoplastia, por vezes, beneficiam de estiramento do retináculo lateral,
mas libertação isolada deve ser encarada como um procedimento histórico e em desuso
[48].
A trocleoplastia é usada para corrigir displasia troclear, consistindo num
aprofundamento do sulco, e é o único procedimento que visa as anormalidades
anatómicas ósseas presentes na displasia troclear [47]. As trocleoplastias de Dejour e
Bereiter criam um sulco central na tróclea e são hoje em dia as técnicas abertas preferidas
quando há um tracking anormal da patela e um sinal de J associado a displasia [4, 47].
Estão também descritas abordagens artroscópicas. Frequentemente, doentes submetidos
a trocleoplastia apresentam retináculos mediais laxos, pelo que é comum combinar-se
esta técnica com RLPFM. Pode também acompanhar-se de TTT para corrigir patela alta
ou tuberosidade tibial (TT) excessivamente lateralizada [47]. Esta técnica tem um uso
limitado devido à possibilidade de lesão irreversível articular e subcondral.
Quanto à TTT, de referir a distalização e a anteromedialização. Distalização da
TT tem sido realizada há décadas para corrigir a patela alta. Anteromedialização da TT
(conhecida como osteotomia de Fulkerson) é utilizada quando há um desalinhamento com
maltracking patelofemoral com alterações degenerativas nas faces laterais e distais da
patela e uma distância TT-GT superior a 20 mm. A osteotomia de Fulkerson demonstrou
resultados duvidosos quando associada a graus 3 e 4 de Outerbridge e lesões no centro ou
face medial da tróclea. Historicamente, a medialização direta era uma prática comum,
19
mas como o impacto da patela alta na IPF tem sido cada vez mais reconhecida, vários
cirurgiões optam pela distalização da TT, o que também produz um pequeno efeito de
medialização. Como referido, uma TT excessivamente lateralizada induz maiores
pressões de contato e uma menor estabilidade patelar. Medialização progressiva
demonstrou corrigir as anormalidades mecânicas, mas estudos clínicos de longo prazo
levantaram consternação sobre o desenvolvimento de osteoartrite patelofemoral medial:
taxas de osteoartrite em 30-75% dos pacientes submetidos a medialização da TT foram
reportadas [49]. Procedimentos envolvendo a TTT podem originar genu recurvatum. A
distalização da TT para correção de patela alta combinada com RLPFM é o procedimento
combinado mais comum.
RLPFM é uma cirurgia na qual um novo LPFM é “criado” para estabilizar o joelho
e proteger a articulação de dano adicional. É um procedimento relativamente recente,
oferecendo uma excelente opção de tratamento para doentes que experienciaram mais que
uma luxação. De facto, até cerca de 2006, muitos indivíduos com lesão no LPFM tinham
poucas opções de tratamento além da imobilização e reabilitação.
De acordo com a mais recente literatura, a indicação mais comum para RLPFM é
IPF recorrente [50, 51], enquanto causas frequentes que a contraindicam são o
desalinhamento ósseo, displasia troclear e patela alta. No SPF, a RLPFM está usualmente
indicada após dois ou mais episódios de luxação rotuliana, enquanto que a RLPFM após
um primeiro episódio é apenas considerada por alguns autores na presença de sintomas
contínuos de instabilidade, como subluxação, fratura osteocondral ou fracasso do
tratamento conservador.
Inúmeros autores definiram muitas outras indicações para RLPFM isolada
(Tabela 1), como IPF sintomática associada a dor, achados positivos no exame físico,
20
achados imagiológicos e atletas [51, 52]. O candidato ideal para a RLPFM isolada deve
seguir o seguinte perfil, tendo em consideração os potenciais fatores de risco para luxação
recorrente: morfologia troclear normal ou displasia tipo A; ângulo sulco troclear –
tuberosidade tibial de 0 a 5 º valgus ou uma distância TT-GT menor que 20 mm com o
joelho em extensão; sem aumento excessivo no rácio de altura da patela (Caton-
Deschamps index <1.2 ou Insall-Salvati index <1.4); tilt patelar menor que 20º quando
medido numa imagem axial, usando os côndilos femorais posteriores como linha de
referência, ou algum tilt, mas sem tensão lateral no exame físico com a patela reduzida
[53].
Na presença de causa predisponentes, a RLPFM isolada não é recomendada, uma
vez que sem resolução da causa subjacente, não haveria benefício para o paciente. Nesta
perspetiva, desalinhamento ósseo é o motivo mais comum para a não realização da
RLPFM isolada. Não há grande concordância na literatura quanto ao valor específico de
ângulo Q e, segundo diferentes autores, valores de cut-off variam de 15º [54] a 25º [55].
Na presença de uma distância TT-GT aumentada não há indicação para a realização de
RLPFM isolada. Mesmo neste aspeto, não há concordância na literatura para uma
distância máxima limite, sendo reportados vários cut-offs: 22 mm [56], 20 mm [57] e 15
mm [51].
Outros desalinhamentos estão indicados como contraindicações à RLPFM
isolada, nomeadamente valgismo aumentado, anteversão femoral excessiva e torsão tibial
excessiva (Tabela 2). Mesmo nestes não há um limiar unívoco, sendo considerados
valores de cut-off para joelho valgus 10º [51], 7º [54] ou 5º [58] e para anteversão femoral
35º [51] ou 20º [59]. Patela alta é frequentemente considerada também como
contraindicação e, tal como nos anteriores, diferentes cut-offs são reportados: tendo em
21
conta o rácio Insall-Salvati, valores variam de 1.2 mm [60] a 1.3 mm [61]; enquanto que
no rácio Caton-Deschamps os valores variam de 1.2 mm [62] a 1.35 mm [63].
Displasia tanto da tróclea como da rótula são descritas como contraindicações,
embora os autores não concordem na quantificação específica de displasia. No caso de
displasia troclear, um ângulo sulco-troclear superior a 150º [52] ou 145º [61] pode ser
considerado viável para cirurgia.
Patela alta, displasia troclear ou distância TT-GT são fatores predisponentes que
podem definitivamente aumentar o risco de eventos traumáticos primários, mas também
a sua recorrência [64, 65]. Todas as condições supramencionadas excluem a possibilidade
de uma RLPFM simples devido a um elevado risco de re-rotura do enxerto. Deste modo,
procedimentos associados deverão ser executados para diminuir a probabilidade de re-
lesão. Não é o maior propósito desta revisão discutir a trocleoplastia ou a TTT, mas
instabilidade persistente após 30º de flexão do joelho sugere desalinhamento ósseo [57,
66], abrindo a espaço à realização de procedimentos combinados. Dados mais concretos
sobre estas técnicas coadjuvantes já foram mencionados acima e um organograma com
as indicações mais relevantes para cada opção de tratamento pode ser consultado na
Figura 1.
22
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
A técnica gold standard para a RLPFM não foi ainda claramente definida.
Diferentes técnicas cirúrgicas têm vindo a desenvolver-se continuamente e os seus
resultados versus abordagens não-cirúrgicas serão mais evidentes assim que mais
informação se tornar disponível. No entretanto, há certos princípios aos quais os
cirurgiões ortopédicos devem aderir para realizar uma RLPFM, nomeadamente: avaliar
cada paciente para fatores que predispõem a IPF; a localização exata da lesão no LPFM
deve ser identificada; técnicas abertas superam técnicas artroscópicas de acordo com a
literatura disponível [67]; tensionamento apropriado do enxerto é um passo crítico na
cirurgia e tensão excessiva deverá ser evitada. Wolfe et al. recomendam que este
tensionamento seja realizado em flexão de 60-90º [4].
Cerca de 130 técnicas foram propostas desde 1915, o ano do primeiro manuscrito
publicado sobre este tópico [50, 68] e não há ainda consenso universal sobre o melhor
procedimento. De facto, múltiplas variações nas fontes do enxerto têm sido sugeridas na
literatura, incluindo semitendinoso, grácil, quadricípite parcial, tendão rotuliano,
aloenxerto ou tendão artificial [69, 70], e nenhum deles provou ter melhores resultados
que os outros. As técnicas mais populares usam tendão grácil livre ou tendão quadricipital
pediculado. Embora semitendinoso livre seja uma opção para enxerto, importa referir que
é bem mais forte e rígido do que o LPFM nativo e pode desenvolver sobrecarga na face
medial da articulação patelofemoral. Enxertos sintéticos também acarretam este risco de
desgaste medial [47].
Além do mais, há variações tanto na fixação patelar como na fixação femoral e no
ângulo de flexão do joelho durante a fixação. Devido às inúmeras variáveis, é ainda um
23
desafio encontrar a melhor técnica cirúrgica, embora as técnicas tenham evoluído graças
a uma melhor compreensão da origem e inserção do ligamento.
As variadas técnicas de RLPFM devem focar-se na localização exata do túnel
femoral, uma vez que este é o fator mais importante que dita a tensão do enxerto. Túneis
mais proximais originam risco de sobrecarga medial na articulação e resultam em
estiramento e recorrência dos sintomas de instabilidade. Os marcos radiográficos para o
posicionamento do túnel foram descritos por Schöttle et al. [31], Wijdicks et al. [71] e
Barnett et al. [72]. Importa referir que estes marcos radiográficos foram identificados na
população normal que não tinha IPF e muitos cirurgiões advogam testar
intraoperativamente a isometria do enxerto antes de perfurar o túnel. Verificação da
posição da patela artroscopicamente durante a fase final de fixação do enxerto é também
fortemente recomendada por muitos cirurgiões [47].
Felizmente, os procedimentos cirúrgicos são mais reprodutíveis porque há um
consenso sobre a necessidade de recriar um exato e isométrico ligamento através duma
fixação anatómica, especialmente, do túnel ósseo femoral [53].
Cada técnica tem as suas vantagens e desvantagens. Na literatura, suturas para a
RLPFM são consideradas mais fáceis de ser realizadas, mas não tão estáveis como túneis
ósseos transpatelares (24% vs 8.6% de hipermobilidade, respetivamente). Por outro lado,
túneis ósseos acarretam o risco de fraturas iatrogénicas (0.9-3.6%) e taxas de complicação
maiores (21.6%) [73, 74].
De forma global, a taxa cumulativa de complicações após reconstrução é 26.1%
de acordo com Shah et al. [75], o que pode ser influenciado pelo diagnóstico errado de
condições predisponentes e, especialmente, por erros técnicos, que contribuem para 50%
24
das falhas do enxerto. Tensionamento excessivo do enxerto poderá levar a contratura em
flexão.
Re-luxações após reconstrução têm uma baixa taxa de ocorrência. Num estudo
prospetivo realizado por Howells et al., foi incluída uma coorte de 209 doentes e a taxa
de re-luxação foi surpreendentemente 0% com técnica de túnel patelar único e o uso de
um botão suspensor [50]. Mayer et al. tiveram apenas 3 casos de um total de 104 (2.9%)
usando um túnel patelar em forma de V (sem utilização de implante) [74], enquanto
Enderlein et al. obtiveram uma taxa de 4.5% de re-luxações num grupo de 240 doentes
com um tipo particular de túnel transpatelar e sem fixação de enxerto [69].
Não sendo o objetivo deste trabalho uma revisão extensa das técnicas cirúrgicas
de RLPFM, importa referir as mais consensuais. Serão descritas em função do seu método
de fixação, tanto em osso como em tecidos moles.
RLPFM com fixação patelar e femoral em tecidos moles
Este procedimento, nomeado técnica de Chassaing, usa o tendão do músculo
grácil e, por vezes, o tendão semitendinoso. Foi primariamente descrita por Chassaing em
1993 e continua a ser usada. É realizada em conjunto com uma divisão do retináculo
lateral e plicatura do retináculo medial. A fixação femoral é realizada na aponevrose, na
porção posterior do retináculo medial. O epicôndilo medial serve como referência e a
elasticidade do retináculo é tida em consideração aquando do tensionamento do enxerto;
o tendão deve ser ancorado 1 cm posterior ao epicôndilo. A fixação patelar é realizada
através de um túnel subperiosteal, com a divisão do enxerto em dois feixes. Um feixe
atravessa o túnel e, à saída, é dobrado sobre ele próprio e é fixado ao outro feixe com o
joelho em 45º de flexão. A tensão apropriada é determinada através de movimentos de
25
flexão e extensão do joelho, avaliando a estabilidade patelar. O uso de fixação em tecidos
moles tem algumas vantagens. É sólido, mas não é rígido; esta flexibilidade previne
tensão excessiva do enxerto. Pode ser realizado através de pequenas incisões na pele e
não há risco de fratura patelar, mesmo em casos de displasia patelar minor. Pode ser
também realizado antes do encerramento das placas de crescimento, em idades
pediátricas. É pouco dispendioso, uma vez que não são necessários implantes especiais
para fixação e, finalmente, há baixo risco de sequelas dolorosas, particularmente no fémur
[76].
RLPFM com fixação patelar e femoral óssea
Enxerto grácil com 2 feixes por Schöttle et al. [77]
Esta técnica usa o tendão grácil, dividido em 2 feixes. A sua especificidade
consiste na fixação femoral ser localizada e determinada por fluoroscopia para evitar
excessiva tensão no enxerto. Schöttle et al. demonstraram que a inserção anatómica
femoral do LPFM pode ser localizada em RXs laterais, por meio de fluoroscopia, no
cruzamento de uma linha tangente ao côndilo medial e a sua perpendicular na projeção
da cortical posterior [77]. Contudo, Servien et al. demonstraram que esta técnica de
localização não é muito reprodutível, mesmo guiada por fluoroscopia [78]. A fixação
patelar é levada a cabo através de âncoras aparafusadas que fixam a extremidade de cada
um dos feixes independentemente. O enxerto é fixado ao túnel ósseo femoral com o joelho
em flexão a 30º. A tensão é satisfatória quando a margem lateral da rótula está alinhada
com a margem lateral da tróclea. Algumas variações desta técnica têm sido descritas.
26
Enxerto do tendão quadricipital por Fink et al. [79]
O tendão quadricipital é colhido através duma incisão transversal suprapatelar
pequena, usando um instrumento próprio que permite medir a largura, espessura e
comprimento do enxerto. O joelho é posicionado em flexão de 90º durante a excisão,
sendo obtido um enxerto de 10-12 mm largura, 8 cm comprimento e 2-3 mm espessura.
O enxerto é fixado à patela no local da inserção do LPFM e é adicionalmente fixo ao
periósteo por suturas. A área de fixação femoral é encontrada usando a técnica de
Schöttle. Posteriormente à inserção do enxerto no túnel ósseo femoral cego, um parafuso
de interferência é usado com o joelho em 20º de flexão, após carga cíclica, evitando tensão
excessiva.
Enxerto do tendão rotuliano
Esta é uma técnica desenvolvida por Camanho et al. [80]. É realizada uma
abordagem anteromedial ao joelho e é obtido um enxerto do terço médio do tendão
rotuliano, com uma largura de 5 mm, juntamente com o correspondente bloco ósseo tibial.
O periósteo patelar atua como uma polia simples e como local de inserção patelar do
enxerto. É realizado um túnel ósseo femoral e o enxerto é passado pelo espaço entre as
estruturas mediais habituais. A fixação femoral é realizada com parafusos de interferência
absorvíveis com o joelho em 30º de flexão. O último passo é suturar o vasto medial ao
enxerto.
27
RLPFM com fixação híbrida (fixação patelar rígida e fixação femoral a tecidos
moles)
Estas técnicas são frequentemente usadas em idades pediátricas (esqueleto
imaturo), de forma a não danificar as placas de crescimento femoral [81]. Estas técnicas,
por vezes, usam os mesmos enxertos que em adultos (tendão grácil ou semitendinoso),
dependendo das dimensões. A fixação femoral pode ser realizada circulando o terço
posterior do ligamento colateral medial, atuando este como uma polia simples [82]. Outra
opção é também a tenodese do adutor magno [81]. O tendão da pata de ganso é colhido
através de uma pequena incisão anteromedial na sua inserção distal. Yercan et al. [81]
recomendam um enxerto de, pelo menos, 4 mm diâmetro e 20 cm comprimento. As duas
extremidades do enxerto são suturadas em conjunto e uma incisão parapatelar medial é
realizada para expôr o bordo medial da rótula. A fixação patelar é realizada após a
passagem do enxerto de duplo feixe por um túnel de 4.5 mm. Como nos adultos, o enxerto
é então passado entre a segunda e a terceira camadas do retináculo medial. A tenodese do
adutor magno é realizada alinhando a faceta lateral da rótula com o bordo lateral da rótula
em flexão de 30º.
28
CONCLUSÃO
O SPF é uma entidade clínica multifatorial que causa dor e episódios de
subluxação e luxação da rótula. Está associada a lesão de tecidos moles mediais, como o
LPFM e pode ter como fatores predisponentes primários patela alta, displasia troclear ou
distância TT-GT aumentada.
O tratamento cirúrgico da IPF envolve três principais procedimentos: RLPFM,
TTT e trocleoplastia. A seleção do procedimento apropriado é dependente da
patofisiologia subjacente à instabilidade. A RLPFM é o tratamento de eleição para IPF
recorrente. Contudo, na presença de displasia troclear, distância TT-GT aumentada ou
patela alta a RLPFM isolada está contraindicada.
Há várias técnicas que variam em termos de tipo de enxerto e fixação. Um
procedimento rigoroso deverá ser realizado para evitar complicações pós-operatórias,
sendo a principal delas a contratura em flexão devido a tensionamento excessivo.
Recorrência de instabilidade após cirurgia é rara, demonstrando a fiabilidade deste
procedimento.
A literatura é escassa sobre comparações de resultados, portanto é ainda um
desafio decidir qual a técnica mais apropriada. Ao mesmo tempo, os candidatos ideais
para RLPFM têm de ser decididos após uma avaliação completa e um planeamento
meticuloso.
Dada a eficácia da RLPFM, investigações futuras deverão ter o objetivo de
esclarecer critérios mais uniformes de seleção de pacientes para serem submetidos a este
procedimento e definir quais as técnicas mais apropriadas para realização deste
procedimento.
29
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38
TABELAS
Tabela 1 Indicações para a RLPFM isolada
Tabela 2 Contraindicações à RLPFM isolada
39
Tabela 1 Indicações para RLPFM isolada
Indicações para RLPFM isolada [67]
Instabilidade patelar recorrente
Falência do tratamento conservador
Luxação patelar primária
Instabilidade patelar – exame físico positivo
Luxações patelares com sintomas contínuos ou
fraturas osteocondrais
Lesão osteocondral livre
Subluxação dolorosa com excessiva laxidez
lateral no exame físico ou apreensão patelar
positiva
IPF – imagem positiva em TC ou RM
Participação em desporto
40
Tabela 2 Contraindicações à RLPFM isolada
Contraindicações à RLPFM isolada [67]
Mau
alinhamento
ósseo
Anteversão femoral excessiva
Ângulo joelho valgus aumentado
Ângulo Q aumentado
Torsão tibial excessiva
Distância TT-GT aumentada
Geometria pélvica anormal
Posição retropé anormal
Displasia Displasia Troclear
Displasia Patelar
Patela alta
Alteração neurogénica
Laxidez ligamentar geral
IPF contralateral
Obesidade
Artrose patelofemoral
Lesão osteocondral severa
Artrite patelofemoral
Outra lesão ligamentosa ou meniscal
Fraturas associadas
Incapacidade de cumprimento de protocolo de tratamento
Infeção da articulação
41
FIGURAS
Figura 1 Organograma com algoritmo de decisão de tratamento.
42
Figura 1 Organograma com algoritmo de decisão de tratamento [Proposto pelos autores]
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Professor Doutor João Torres, pelo privilégio de ser seu
tutorando, por me abrir as portas ao meu fascínio pela ortopedia e por tornar este projeto
possível.
Aos meus Pais, desde sempre, ao Rui e à pequena grande Filipa, por tudo. Por
fazerem de mim quem sou, por me fazerem chegar onde cheguei.
À minha namorada, pelo apoio incondicional, sempre. Por seres tu.
Aos meus amigos, entre bagaçes e amizades vravas e a’Os De 1915, pelos
inúmeros momentos vividos ao longo destes anos.
A mim, por ser fiel a mim e aos meus.
ANEXOS
1. Reporting guidelines
2. Normas de Publicação da Revista Acta Médica Portuguesa
1. Reporting Guidelines
Item 1 - Página 5 e 8: “Estas lesões constituem 3% de todas as lesões na articulação do
joelho”; “Com o tempo, estes indivíduos podem desenvolver dor debilitante, limitação
funcional e artrite crónica”; “Com uma luxação completa da rótula, e também em
episódios de subluxação, o estabilizador principal, o LPFM, sofre frequentemente rotura
[11]. Daqui se depreende o enfoque do tratamento do SPF no LPFM.”
Item 2 - Página 9: “O objetivo deste estudo é rever os atuais conceitos sobre o SPF e
reunir as indicações mais apropriadas para a RLPFM, assim como os prós e contras da
realização deste procedimento e as suas técnicas mais comuns, tentando sumarizar e
condensar a evidência científica disponível à data.”
Item 3 - Página 10: “Foi realizada uma pesquisa abrangente da literatura mais recente
usando combinações das palavras-chave LPFM, RLPFM, luxação patelar e indicações e
tratamento do SPF. Foi utilizada a plataforma Pubmed.”
Item 4 – Página 17 e 19: “Desde que Ellera et al. reportaram que a RLPFM é o tratamento
de eleição para IPF recorrente [44]”; “Inúmeros autores definiram muitas outras
indicações para RLPFM isolada (Tabela 1), como IPF sintomática associada a dor,
achados positivos no exame físico, achados imagiológicos e atletas [51, 52].”
Item 5 – Página 24: “Num estudo prospetivo realizado por Howells et al., foi incluída
uma coorte de 209 doentes e a taxa de re-luxação foi surpreendentemente 0% com técnica
de túnel patelar único e o uso de um botão suspensor [50].”
Item 6 – Página 20: “Na presença de uma distância TT-GT aumentada não há indicação
para a realização de RLPFM isolada. Mesmo neste aspeto, não há concordância na
literatura para uma distância máxima limite, sendo reportados vários cut-offs: 22 mm
[56], 20 mm [57] e 15 mm [51].”
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Acta Médica Portuguesa’s Publishing Guidelines
Conselho Editorial ACtA MédiCA PORtuguEsAActa Med Port 2013, 5 de Novembro de 2013
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1. MISSÃO Publicar trabalhos científicos originais e de revisão na área biomédica da mais elevada qualidade, abrangendo várias áreas do conhecimento médico, e ajudar os médicos a tomar melhores decisões. Para atingir estes objectivos a Acta Médica Portuguesa publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, editoriais, entre outros, comentando sobre os factores clí-nicos, científicos, sociais, políticos e económicos que afec-tam a saúde. A Acta Médica Portuguesa pode considerar artigos para publicação de autores de qualquer país.
2. VALOReS Promover a qualidade científica. Promover o conhecimento e actualidade científica. independência e imparcialidade editorial. ética e respeito pela dignidade humana. Responsabilidade social.
3. VISÃO ser reconhecida como uma revista médica portuguesa de grande impacto internacional. Promover a publicação científica da mais elevada quali-dade privilegiando o trabalho original de investigação (clíni-co, epidemiológico, multicêntrico, ciência básica). Constituir o fórum de publicação de normas de orienta-ção. Ampliar a divulgação internacional. Lema: “Primum non nocere, primeiro a Acta Médica Portuguesa”
4. INfORMAÇÃO GeRAL A Acta Médica Portuguesa é a revista científica com revisão pelos pares (peer-review) da Ordem dos Médicos. é publicada continuamente desde 1979, estando indexa-da na PubMed / Medline desde o primeiro número. desde 2010 tem Factor de impacto atribuído pelo Journal Citation Reports - thomson Reuters. A Acta Médica Portuguesa segue a política do livre acesso. todos os seus artigos estão disponíveis de for-ma integral, aberta e gratuita desde 1999 no seu site www.actamedicaportuguesa.com e através da Medline com interface PubMed. A taxa de aceitação da Acta Médica Portuguesa é apro-
ximadamente de 55% dos mais de 300 manuscritos recebi-dos anualmente. Os manuscritos devem ser submetidos online via “submissões Online” http://www.atamedicaportuguesa.com / revista/ index.php/amp/about/submissions#onl ine submissions. A Acta Médica Portuguesa rege-se de acordo com as boas normas de edição biomédica do international Com-mittee of Medical Journal Editors (iCMJE), do Committee on Publication Ethics (COPE), e do EQuAtOR Network Resource Centre guidance on good Research Report (de-senho de estudos). A política editorial da Revista incorpora no processo de revisão e publicação as Recomendações de Política Edi-torial (Editorial Policy Statements) emitidas pelo Conselho de Editores Científicos (Council of science Editors), dispo-níveis em http://www.councilscienceeditors.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3331, que cobre responsabilidades e direitos dos editores das revistas com arbitragem científica.Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qual-quer outro tipo de publicação. As opiniões expressas são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publica-dos ficarão propriedade conjunta da Acta Médica Portugue-sa e dos autores. A Acta Médica Portuguesa reserva-se o direito de co-mercialização do artigo enquanto parte integrante da revis-ta (na elaboração de separatas, por exemplo). O autor de-verá acompanhar a carta de submissão com a declaração de cedência de direitos de autor para fins comerciais. Relativamente à utilização por terceiros a Acta Médica Portuguesa rege-se pelos termos da licença Creative Com-mons ‘Atribuição – uso Não-Comercial – Proibição de Rea-lização de Obras derivadas (by-nc-nd)’. Após publicação na Acta Médica Portuguesa, os auto-res ficam autorizados a disponibilizar os seus artigos em repositórios das suas instituições de origem, desde que mencionem sempre onde foram publicados.
5. CRItéRIO de AUtORIA A revista segue os critérios de autoria do “international Commitee of Medical Journal Editors” (iCMJE). todos designados como autores devem ter participado significativamente no trabalho para tomar responsabilidade
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pública sobre o conteúdo e o crédito da autoria. Autores são todos que:1. têm uma contribuição intelectual substancial, directa, no desenho e elaboração do artigo2. Participam na análise e interpretação dos dados3. Participam na escrita do manuscrito, revendo os rascu-nhos; ou na revisão crítica do conteúdo; ou na aprovação da versão final As condições 1, 2 e 3 têm de ser reunidas. Autoria requer uma contribuição substancial para o ma-nuscrito, sendo pois necessário especificar em carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. ser listado como autor, quando não cumpre os critérios de elegibilidade, é considerado fraude. todos os que contribuíram para o artigo, mas que não encaixam nos critérios de autoria, devem ser listados nos agradecimentos. todos os autores, (isto é, o autor correspondente e cada um dos autores) terão de preencher e assinar o “Formulá-rio de Autoria” com a responsabilidade da autoria, critérios e contribuições; conflitos de interesse e financiamento e transferência de direitos autorais / copyright. O autor Correspondente deve ser o intermediário em nome de todos os co-autores em todos os contactos com a Acta Médica Portuguesa, durante todo o processo de sub-missão e de revisão. O autor correspondente é responsável por garantir que todos os potenciais conflitos de interesse mencionados são correctos. O autor correspondente deve atestar, ainda, em nome de todos os co-autores, a origi-nalidade do trabalho e obter a permissão escrita de cada pessoa mencionada na secção “Agradecimentos”.
6. CoPyriGht / dIReItOS AUtORAIS Quando o artigo é aceite para publicação é mandatório o envio via e-mail de documento digitalizado, assinado por todos os Autores, com a partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portuguesa. O(s) Autor(es) deve(m) assinar uma cópia de partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portu-guesa quando submetem o manuscrito, conforme minuta publicada em anexo:Nota: Este documento assinado só deverá ser enviado quando o manuscrito for aceite para publicação.
Editor da Acta Médica PortuguesaO(s) Autor(es) certifica(m) que o manuscrito intitulado: ____________________________________________ (ref. AMP________) é original, que todas as afirmações apre-sentadas como factos são baseados na investigação do(s) Autor(es), que o manuscrito, quer em parte quer no todo, não infringe nenhum copyright e não viola nenhum direi-to da privacidade, que não foi publicado em parte ou no todo e que não foi submetido para publicação, no todo ou em parte, noutra revista, e que os Autores têm o direito ao copyright. todos os Autores declaram ainda que participaram no trabalho, se responsabilizam por ele e que não existe, da
parte de qualquer dos Autores conflito de interesses nas afirmações proferidas no trabalho. Os Autores, ao submeterem o trabalho para publicação, partilham com a Acta Médica Portuguesa todos os direitos a interesses do copyright do artigo.todos os Autores devem assinardata:__________________________________________Nome (maiúsculas):______________________________Assinatura:_____________________________________
7. CONfLItOS de INteReSSe O rigor e a exactidão dos conteúdos, assim como as opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos Autores. Os Autores devem declarar potenciais conflitos de interesse. Os autores são obrigados a divulgar todas as relações financeiras e pessoais que possam enviesar o trabalho. Para prevenir ambiguidade, os autores têm que explici-tamente mencionar se existe ou não conflitos de interesse. Essa informação não influenciará a decisão editorial mas antes da submissão do manuscrito, os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. se os autores têm dúvidas sobre o que constitui um re-levante interesse financeiro ou pessoal, devem contactar o editor.
8. CONSeNtIMeNtO INfORMAdO e APROVAÇÃO étICA todos os doentes (ou seus representantes legais) que possam ser identificados nas descrições escritas, fotogra-fias e vídeos deverão assinar um formulário de consenti-mento informado para descrição de doentes, fotografia e vídeos. Estes formulários devem ser submetidos com o manuscrito. A Acta Médica Portuguesa considera aceitável a omis-são de dados ou a apresentação de dados menos específi-cos para identificação dos doentes. Contudo, não aceitare-mos a alteração de quaisquer dados. Os autores devem informar se o trabalho foi aprovado pela Comissão de ética da instituição de acordo com a de-claração de Helsínquia.
9. LíNGUA Os artigos devem ser redigidos em português ou em inglês. Os títulos e os resumos têm de ser sempre em por-tuguês e em inglês.
10. PROCeSSO edItORIAL O autor correspondente receberá notificação da recep-ção do manuscrito e decisões editoriais por email. todos os manuscritos submetidos são inicialmente re-vistos pelo editor da Acta Médica Portuguesa. Os manus-critos são avaliados de acordo com os seguintes critérios: originalidade, actualidade, clareza de escrita, método de estudo apropriado, dados válidos, conclusões adequadas e apoiadas pelos dados, importância, com significância e
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ÃOcontribuição científica para o conhecimento da área, e não
tenham sido publicados, na íntegra ou em parte, nem sub-metidos para publicação noutros locais. A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo cego (single-blind) de revisão por pares (peer-review, exter-nos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação condicionada a pequenas ou grandes modificações ou re-jeição. Na avaliação, os artigos poderão ser: a) aceites sem alterações; b) aceites após modificações propostas pelos consulto-res científicos; c) recusados. Estipula-se para esse processo o seguinte plano tem-poral: •Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, dois revisores, caso esteja de acordo com as normas de publicação e se enquadre na política editorial. Poderá ser recusado nesta fase, sem envio a revisores. •Quando receberem a comunicação de aceitação, os Autores devem remeter de imediato, por correio electróni-co, o formulário de partilha de direitos que se encontra no site da Acta Médica Portuguesa, devidamente preenchido e assinado por todos os Autores. •No prazo máximo de quatro semanas, o revisor de-verá responder ao editor indicando os seus comentários relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. O Conselho Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira deci-são que poderá incluir a aceitação do artigo sem modifica-ções, o envio dos comentários dos revisores para que os Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo. Os Autores dispõem de 20 dias para submeter a nova versão revista do manuscrito, contemplando as modifica-ções recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Edito-rial. Quando são propostas alterações, o autor deverá en-viar, no prazo máximo de vinte dias, um e-mail ao editor respondendo a todas as questões colocadas e anexando uma versão revista do artigo com as alterações inseridas destacadas com cor diferente. •O Editor-Chefe dispõe de 15 dias para tomar a deci-são sobre a nova versão: rejeitar ou aceitar o artigo na nova versão, ou submetê-lo a um ou mais revisores externos cujo parecer poderá, ou não, coincidir com os resultantes da primeira revisão. •Caso o manuscrito seja reenviado para revisão exter-na, os peritos dispõem de quatro semanas para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou recusa para publicação do mesmo. •Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor-Chefe poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou vol-tar a solicitar modificações. Neste último caso, os Autores dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a qual poderá, caso o Editor-Chefe assim o determine, voltar
a passar por um processo de revisão por peritos externos. •No caso da aceitação, em qualquer das fases ante-riores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o ar-tigo para revisão dos Autores já com a formatação final, mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de cinco dias para a revisão do texto e comunicação de quais-quer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem fazer qualquer modificação de fundo ao artigo, para além das correcções de erros tipográficos e/ou ortográficos de pequenos erros. Não são permitidas, nomeadamente, alte-rações a dados de tabelas ou gráficos, alterações de fundo do texto, etc. •Após a resposta dos Autores, ou na ausência de res-posta, após o decurso dos cinco dias, o artigo considera-se concluído. •Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar a sua rejeição posterior por decisão do Editor-Chefe. Chama-se a atenção que a transcrição de imagens, quadros ou gráficos de outras publicações deverá ter a pré-via autorização dos respectivos autores para dar cumpri-mentos às normas que regem os direitos de autor.
11. PUBLICAÇÃO FAst-trACk A Acta Médica Portuguesa dispõe do sistema de publi-cação Fast-Track para manuscritos urgentes e importantes desde que cumpram os requisitos da Acta Médica Portu-guesa para o Fast-Track. a) Os autores para requererem a publicação fast-track devem submeter o seu manuscrito em http://www.actame-dicaportuguesa.com/ “submeter artigo” indicando clara-mente porque consideram que o manuscrito é adequado para a publicação rápida. O Conselho Editorial tomará a decisão sobre se o manuscrito é adequado para uma via rápida (fast-track) ou para submissão regular; b) Verifique se o manuscrito cumpre as normas aos au-tores da Acta Médica Portuguesa e que contém as informa-ções necessárias em todos os manuscritos da Acta Médica Portuguesa. c) O gabinete Editorial irá comunicar, dentro de 48 ho-ras, se o manuscrito é apropriado para avaliação fast-track. se o Editor-Chefe decidir não aceitar a avaliação fast-track, o manuscrito pode ser considerado para o processo de re-visão normal. Os autores também terão a oportunidade de retirar a sua submissão. d) Para manuscritos que são aceites para avaliação fast-track, a decisão Editorial será feita no prazo de 5 dias úteis. e) se o manuscrito for aceite para publicação, o objecti-vo será publicá-lo, online, no prazo máximo de 3 semanas após a aceitação.
12. ReGRAS de OURO ACtA MédICA PORtUGUeSA a) O editor é responsável por garantir a qualidade da revista e que o que publica é ético, actual e relevante para os leitores.
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b) A gestão de reclamações passa obrigatoriamente pelo editor-chefe e não pelo bastonário. c) O peer review deve envolver a avaliação de revisores externos. d) A submissão do manuscrito e todos os detalhes asso-ciados são mantidos confidenciais pelo corpo editorial e por todas as pessoas envolvidas no processo de peer-review. e) A identidade dos revisores é confidencial. f) Os revisores aconselham e fazem recomendações; o editor toma decisões. g) O editor-chefe tem total independência editorial. h) A Ordem dos Médicos não interfere directamente na avaliação, selecção e edição de artigos específicos, nem directamente nem por influência indirecta nas decisões edi-toriais. i) As decisões editoriais são baseadas no mérito de tra-balho submetido e adequação à revista. j) As decisões do editor-chefe não são influenciadas pela origem do manuscrito nem determinadas por agentes exteriores. k) As razões para rejeição imediata sem peer review ex-terno são: falta de originalidade; interesse limitado para os leitores da Acta Médica Portuguesa; conter graves falhas científicas ou metodológicas; o tópico não é coberto com a profundidade necessária; é preliminar de mais e/ou espe-culativo; informação desactualizada. l) todos os elementos envolvidos no processo de peer review devem actuar de acordo com os mais elevados pa-drões éticos. m) todas as partes envolvidas no processo de peer re-view devem declarar qualquer potencial conflito de interes-ses e solicitar escusa de rever manuscritos que sintam que não conseguirão rever objectivamente.
13. NORMAS GeRAISeStILO todos os manuscritos devem ser preparados de acordo com o “AMA Manual of style”, 10th ed. e/ou “uniform Re-quirements for Manuscripts submitted to Biomedical Jour-nals”. Escreva num estilo claro, directo e activo. geralmente, escreva usando a primeira pessoa, voz activa, por exemplo, “Analisámos dados”, e não “Os dados foram analisados”. Os agradecimentos são as excepções a essa directriz, e deve ser escrito na terceira pessoa, voz activa; “Os auto-res gostariam de agradecer”. Palavras em latim ou noutra língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em itálico. Os componentes do manuscrito são: Página de título, Resumo, texto, Referências, e se apropriado, legendas de figuras. inicie cada uma dessas secções em uma nova página, numeradas consecutivamente, começando com a página de título. Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados in-cluem o Word e o WordPerfect. Não submeta o manuscrito em formato PdF.
SUBMISSÃO Os manuscritos devem ser submetidos online, via “sub-missão Online” da Acta Médica Portuguesa http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/about/submissions#onlinesubmissions. todos os campos solicitados no sistema de submissão online terão de ser respondidos. Após submissão do manuscrito o autor receberá a con-firmação de recepção e um número para o manuscrito.
Na primeira página/ página de título: a) título em português e inglês, conciso e descritivo b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou profissionais e respectiva afiliação (departamento, institui-ção, cidade, país) c) subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a rea-lização do trabalho d) Morada e e-mail do Autor responsável pela corres-pondência relativa ao manuscrito e) título breve para cabeçalho
Na segunda página a) título (sem autores) b) Resumo em português e inglês. Nenhuma informa-ção que não conste no manuscrito pode ser mencionada no resumo. Os resumos não podem remeter para o texto, não podendo conter citações nem referencias a figuras. c) Palavras-chave (Keywords). um máximo de 5 Keywords em inglês utilizando a terminologia que consta no Medical subject Headings (MesH), http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html, devem seguir-se ao resumo.
Na terceira página e seguintes: editoriais: Os Editoriais serão apenas submetidos por convite do Editor. serão comentários sobre tópicos actuais. Não de-vem exceder as 1.200 palavras nem conter tabelas/figuras e terão um máximo de 5 referências bibliográficas. Não pre-cisam de resumo.
Perspectiva: Artigos elaborados apenas por convite do Conselho Editorial. Podem cobrir grande diversidade de temas com interesse nos cuidados de saúde: problemas actuais ou emergentes, gestão e política de saúde, história da medici-na, ligação à sociedade, epidemiologia, etc. um Autor que deseje propor um artigo desta categoria deverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo resumo, indicação dos autores e título do artigo para ava-liação. deve conter no máximo 1200 palavras (excluindo as re-ferências e as legendas) e até 10 referências bibliográficas. só pode conter uma tabela ou uma figura. Não precisa de resumo.
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ÃO Artigos Originais:
O texto deve ser apresentado com as seguintes sec-ções: introdução (incluindo Objectivos), Material e Méto-dos, Resultados, discussão, Conclusões, Agradecimentos (se aplicável), Referências, tabelas e Figuras. Os Artigos Originais não deverão exceder as 4.000 pa-lavras, excluindo referências e ilustrações. deve ser acom-panhado de ilustrações, com um máximo de 6 figuras/tabe-las e 60 referências bibliográficas. O resumo dos artigos originais não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: intro-dução, Materiais e Métodos, Resultados, discussão e Con-clusão). A Acta Médica Portuguesa, como membro do iCMJE, exige como condição para publicação, o registo de todos os ensaios num registo público de ensaios aceite pelo iCMJE (ou seja, propriedade de uma instituição sem fins lucrativos e publicamente acessível, por ex. clinicaltrials.gov). todos os manuscritos reportando ensaios clínicos têm de seguir o CONsORt Statement http://www.consort-statement.org/. Numa revisão sistemática ou meta-análise de estudos randomizados siga as PRisMA guidelines. Numa meta-análise de estudos observacionais, siga as MOOsE guidelines e apresente como um ficheiro comple-mentar o protocolo do estudo, se houver um. Num estudo de precisão de diagnóstico, siga as stARd guidelines. Num estudo observacional, siga as stROBE guideli-nes. Num Guideline clínico incentivamos os autores a seguir a gRAdE guidance para classificar a evidência.
Artigos de Revisão: destinam-se a abordar de forma aprofundada, o estado actual do conhecimento referente a temas de importância. Estes artigos serão elaborados a convite da equipa edito-rial, contudo, a título excepcional, será possível a submis-são, por autores não convidados (com ampla experiência no tema) de projectos de artigo de revisão que, julgados relevantes e aprovados pelo editor, poderão ser desenvol-vidos e submetidos às normas de publicação. Comprimento máximo: 3500 palavras de texto (não in-cluindo resumo, legendas e referências). Não pode ter mais do que um total de 4 tabelas e / ou figuras, e não mais de 50-75 referências. O resumo dos artigos de revisão não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: intro-dução, Materiais e Métodos, Resultados, discussão e Con-clusão.
Caso Clínico: O relato de um caso clínico com justificada razão de publicação (raridade, aspectos inusitados, evoluções atípi-cas, inovações terapêuticas e de diagnóstico, entre outras). As secções serão: introdução, Caso Clínico, discussão, Bi-bliografia. O texto não deve exceder as 1.000 palavras e 15 refe-
rências bibliográficas. deve ser acompanhado de figuras ilustrativas. O número de tabelas/figuras não deve ser su-perior a 5. inclua um resumo não estruturado que não exceda 150 palavras, que sumarie o objectivo, pontos principais e con-clusões do artigo.
Imagens em Medicina (Imagem Médica): A imagem em Medicina é um contributo importante da aprendizagem e da prática médica. Poderão ser aceites imagens clínicas, de imagiologia, histopatologia, cirurgia, etc. Podem ser enviadas até duas imagens por caso. deve incluir um título com um máximo de oito palavras e um texto com um máximo de 150 palavras onde se dê informação clínica relevante, incluindo um breve resumo do historial do doente, dados laboratoriais, terapêutica e con-dição actual. Não pode ter mais do que três autores e cinco referências bibliográficas. Não precisa de resumo. só são aceites fotografias originais, de alta qualida-de, que não tenham sido submetidas a prévia publicação. devem ser enviados dois ficheiros: um com a qualidade exigida para a publicação de imagens e outra que serve apenas para referência em que o topo da fotografia deve vir indicado com uma seta. Para informação sobre o envio de imagens digitais, consulte as «Normas técnicas para a submissão de figuras, tabelas ou fotografias».
Guidelines / Normas de orientação: As sociedades médicas, os colégios das especialida-des, as entidades oficiais e / ou grupos de médicos que desejem publicar na Acta Médica Portuguesa recomenda-ções de prática clínica, deverão contactar previamente o Conselho Editorial e submeter o texto completo e a versão para ser publicada. O Editor-Chefe poderá colocar como exigência a publicação exclusiva das recomendações na Acta Médica Portuguesa. Poderá ser acordada a publicação de uma versão resu-mida na edição impressa cumulativamente à publicação da versão completa no site da Acta Médica Portuguesa.
Cartas ao editor: devem constituir um comentário a um artigo da Acta Med Port ou uma pequena nota sobre um tema ou caso clínico. Não devem exceder as 400 palavras, nem conter mais de uma ilustração e ter um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. deve seguir a seguinte estrutura geral: identificar o arti-go (torna-se a referência 1); dizer porque está a escrever; fornecer evidência (a partir da literatura ou a partir de uma experiência pessoal) fornecer uma súmula; citar referên-cias. A(s) resposta(s) do(s) Autor(es) devem observar as mesmas características. uma Carta ao editor discutindo um artigo recente da Acta Med Port terá maior probabilidade de aceitação se for sub-metida quatro semanas após a publicação do artigo.
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Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013
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Abreviaturas: Não use abreviaturas ou acrónimos no título nem no resumo, e limite o seu uso no texto. O uso de acrónimos deve ser evitado, assim como o uso excessivo e desnecessário de abreviaturas. se for imprescindível re-correr a abreviaturas não consagradas, devem ser defini-das na primeira utilização, por extenso, logo seguido pela abreviatura entre parenteses. Não coloque pontos finais nas abreviaturas. Unidades de Medida: As medidas de comprimento, al-tura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico (metro, quilograma ou litro) ou seus múlti-plos decimais. As temperaturas devem ser dadas em graus Celsius (ºC) e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mm Hg). Para mais informação consulte a tabela de conversão “units of Measure” no website da AMA Manual style. Nomes de Medicamentos, dispositivos ou outros Produtos: use o nome não comercial de medicamentos, dispositivos ou de outros produtos, a menos que o nome comercial seja essencial para a discussão.
IMAGeNS Numere todas as imagens (figuras, gráficos, tabelas, fotografias, ilustrações) pela ordem de citação no texto. inclua um título/legenda para cada imagem (uma frase breve, de preferência com não mais do que 10 a 15 pala-vras). A publicação de imagens a cores é gratuita. No manuscrito, são aceitáveis os seguintes formatos: BMP, EPs, JPg, PdF e tiF, com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As tabelas/Figuras devem ser numeradas na ordem em que são citadas no texto e assinaladas em numeração árabe e com identificação, figura/tabela. tabelas e figuras devem ter numeração árabe e legenda. Cada Figura e ta-bela incluídas no trabalho têm de ser referidas no texto, da forma que passamos a exemplificar: Estes são alguns exemplos de como uma resposta imunitária anormal pode estar na origem dos sintomas da doença de Behçet (Fig. 4). Esta associa-se a outras duas lesões cutâneas (tabela 1). Figura: Quando referida no texto é abreviada para Fig., enquanto a palavra tabela não é abreviada. Nas legendas ambas as palavras são escritas por extenso. Figuras e tabelas serão numeradas com numeração árabe independentemente e na sequência em que são re-feridas no texto. Exemplo: Fig. 1, Fig. 2, tabela 1
Legendas: Após as referências bibliográficas, ainda no ficheiro de texto do manuscrito, deverá ser enviada le-genda detalhada (sem abreviaturas) para cada imagem. A imagem tem que ser referenciada no texto e indicada a sua localização aproximada com o comentário “inserir Figura nº 1… aqui”. tabelas: é obrigatório o envio das tabelas a preto e
branco no final do ficheiro. As tabelas devem ser elabora-das e submetidas em documento word, em formato de ta-bela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores, nem modificações tipográficas. todas as tabelas devem ser mencionadas no texto do artigo e numeradas pela ordem que surgem no texto. indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “inserir tabela nº 1… aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização das tabelas caso seja necessário. As tabelas devem ser acompanhadas da respectiva le-genda/título, elaborada de forma sucinta e clara. Legendas devem ser auto-explicativas (sem necessida-de de recorrer ao texto) – é uma declaração descritiva. Legenda/título das tabelas: Colocada por cima do cor-po da tabela e justificada à esquerda. tabelas são lidas de cima para baixo. Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas – notas de rodapé (abreviaturas, signi-ficado estatístico, etc.) As notas de rodapé para conteúdo que não caiba no título ou nas células de dados devem conter estes símbolos *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶,
figuras: Os ficheiros «figura» podem ser tantos quan-tas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos de-verá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em fi-cheiros word. Em formato tiF, JPg, BMP, EPs e PdF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As legendas têm que ser colocadas no ficheiro de texto do manuscrito. Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é res-ponsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à Acta Médica Portuguesa. Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura, gráfico e justificada à esquerda. gráficos e outras figuras são habitualmente lidos de baixo para cima. só são aceites imagens de doentes quando necessá-rias para a compreensão do artigo. se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e reme-tida à Acta Médica Portuguesa a devida autorização. se a fotografia permitir de forma óbvia a identificação do doente, esta poderá não ser aceite. Em caso de dúvida, a decisão final será do Editor-Chefe.
• Fotografias: Em formato tiF, JPg, BMP e PdF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional.
• Desenhos e gráficos: Os desenhos e gráficos devem ser enviados em formato vectorial (Ai, EPs) ou em ficheiro bitmap com uma resolução mínima de 600 dpi. A fonte a utilizar em desenhos e gráficos será obrigatoriamente Arial. As imagens devem ser apresentadas em ficheiros se-parados submetidos como documentos suplementares, em condições de reprodução, de acordo com a ordem em que
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ÃOsão discutidas no texto. As imagens devem ser fornecidas
independentemente do texto.
AGRAdeCIMeNtOS (facultativo) devem vir após o texto, tendo como objectivo agrade-cer a todos os que contribuíram para o estudo mas não têm peso de autoria. Nesta secção é possível agradecer a todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico ou de consultoria, assim como contribuições individuais. Cada pessoa citada nesta secção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a inclusão do seu nome.
RefeRêNCIAS Os autores são responsáveis pela exactidão e rigor das suas referências e pela sua correcta citação no texto. As referências bibliográficas devem ser citadas nume-ricamente (algarismos árabes formatados sobrescritos) por ordem de entrada no texto e ser identificadas no texto com algarismos árabes. exemplo: “dimethylfumarate has also been a systemic therapeutic option in moderate to severe psoriasis since 199413 and in multiple sclerosis14.” se forem citados mais de duas referências em sequên-cia, apenas a primeira e a última devem ser indicadas, sen-do separadas por traço5-9. Em caso de citação alternada, todas as referências de-vem ser digitadas, separadas por vírgula12,15,18. As referências são alinhadas à esquerda. Não deverão ser incluídos na lista de referências quais-quer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc. tais inclusões só são permitidas no corpo do manuscrito (ex: P. Andrade, co-municação pessoal). As abreviaturas usadas na nomeação das revistas devem ser as utilizadas pelo National Library of Medicine (NLM) Title Journals Abbreviations http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journalsNotas: Não indicar mês da publicação.
Nas referências com 6 ou menos Autores devem ser nomeados todos. Nas referências com 7 ou mais autores devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos de “et al”. seguem-se alguns exemplos de como devem constar os vários tipos de referências. Artigo: Apelido iniciais do(s) Autor(es). título do artigo. título das revistas [abreviado]. Ano de publicação;Volume: pági-nas. 1. Com menos de 6 autoresMiguel C, Mediavilla MJ. Abordagem actual da gota. Acta Med Port. 2011;24:791-8. 2. Com mais de 6 autoresNorte A, santos C, gamboa F, Ferreira AJ, Marques A, Lei-te C, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara. Acta Med Port. 2012;25:51-5.
Monografia: Autor/Editor AA. título: completo. Edição (se não for a primeira). Vol.(se for trabalho em vários volumes). Local de publicação: Editor comercial; ano. 1. Com Autores:Moore, K. Essential Clinical Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 2. Com editor:gilstrap LC 3rd, Cunningham Fg, Vandorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: Mcgraw-Hill; 2002. Capítulo de monografia:Meltzer Ps, Kallioniemi A, trent JM. Chromosome altera-tions in human solid tumors. in: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. the genetic basis of human cancer. New York: Mc-graw-Hill; 2002. p. 93-113. Relatório Científico/Técnico: Lugg dJ. Physiological adaptation and health of an ex-pedition in Antarctica: with comment on behavioural adap-tation. Canberra: A.g.P.s.; 1977. Australian government department of science, Antarctic division. ANARE scientific reports. series B(4), Medical science No. 0126 documento electrónico: 1.Cd-ROMAnderson sC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [Cd-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 2. Monografia da internetVan Belle g, Fisher Ld, Heagerty PJ, Lumley ts. Biosta-tistics: a methodology for the health sciences [e-book]. 2nd ed. somerset: Wiley interscience; 2003 [consultado 2005 Jun 30]. disponível em: Wiley interscience electronic col-lection 3. Homepage/WebsiteCancer-Pain.org [homepage na internet]. New York: Asso-ciation of Cancer Online Resources, inc.; c2000-01; [consul-tado 2002 Jul 9].disponível em: http://www.cancer-pain.org/.
PROVAS tIPOGRáfICAS serão da responsabilidade do Conselho Editorial, se os Autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deve-rão ser feitas no prazo determinado pelo Conselho Edito-rial, em função das necessidades editoriais da Revista. Os autores receberão as provas para publicação em formato PdF para correcção e deverão devolvê-las num prazo de 48 horas.
eRRAtA e RetRACÇõeS A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas ou retracções a um artigo anteriormente publicado. Altera-ções posteriores à publicação assumirão a forma de errata.
NOtA fINAL Para um mais completo esclarecimento sobre este as-sunto aconselha-se a leitura do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals do interna-tional Commitee of Medical Journal Editors), disponível em http://www.iCMJE.org.