nouvelles explorations et nouveaux traitements …

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Donnez du son à la vie™

Les monographies ampli fon

numéro

51

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X.

NOUVELLES EXPLORATIONS ETNOUVEAUX TRAITEMENTS EN AUDIOLOGIE : DE LA MÉCANIQUE COCHLÉAIREAUX PROCESSUS AUDITIFS CENTRAUX.


Lionel COLLET

Paul AVAN, Ludovic BELLIER, Béla BÜKI,Anne CACLIN, Jean CHAZAL, Laurent GILAIN, Fabrice GIRAUDET, Rafael LABOISSIERE, Michel MAZZUCA, Thierry MOM, Xavier PERROT, Hung THAI-VAN, Evelyne VEUILLET.

Lionel COLLET


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Lionel COLLET


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Les monographies Amplifon, par leur qualité, sont devenues des

institutions de la formation continue en ORL. Nous sommes

donc d’autant plus reconnaissants à la société Amplifon d’avoir

permis par cette monographie d’informer les ORL et les autres

professionnels de l’audition sur les nouveaux outils en audiologie.

Ces outils contemporains à défaut d’être modernes sont « revisités »

ou redécouverts avec des applications à la maladie de Menière, aux

acouphènes, aux troubles centraux de l’audition et à l’objectivation

du traitement des sons de parole.

Nous remercions chaleureusement pour le travail fourni les équipes

de Clermont-Ferrand (Pr P Avan, Pr L Gillain et Pr T Mom) et de Lyon

(Pr H Thai-Van), équipes qui associent des chercheurs ouverts aux

problématiques cliniques et des cliniciens praticiens de l’audiologie.

Lionel Collet

REMERCIEMENTS


3

SOMMAIRE

Auteurs et co-auteurs p 5

I. Introduction p 7

II. Nouvelles approches objectives de l'évaluation de la maladie de Menière : otoémissions et potentiel microphonique cochléaires

p 15

Introduction p 15

Premiers tests cliniques : changements contrôlés de PIC en neurochirurgie p 20

Application à la maladie de Menière et à la détection de l’hydropst p 20

Une méthode alternative, celle du déphasage postural du potentiel microphonique cochléaire (PMC)

P 25

III. Explorations des Voies Auditives Descendantes : Applications dans les Troubles des Apprentissages

p 29

Rappels anatomiques et physiologiques p 29

Outil non invasif d’exploration du SOCM chez l’homme p 30

Quel est le rôle de cette boucle olivocochléaire médiane dans l’audition ? p 31

Exploration des VAD chez l’enfant présentant un trouble des apprentissages p 35

Que peut apporter l’exploration des VAD dans les troubles des apprentissages ? p 36

IV. Les Potentiels Evoqués Auditifs en réponse à des signaux de parole (Speech ABRs)

p 41

Introduction aux Speech ABRs p 41

Caractérisation des Speech ABRs p 45

Comment obtenir des Speech ABRs ? p 48

Résultats récents p 52

Applications cliniques p 53

Perspectives p 57

V. Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) : une nouvelle arme thérapeutique contre les acouphènes

p 59

Introduction p 59

Quelques mots d’historique p 60

Données générales sur la stimulation magnétique transcrânienne p 63

Utilisation thérapeutique de la SMT répétitive p 68

SMT répétitive dans la prise en charge des acouphènes p 71


5

AUTEURS ET CO-AUTEURS

Pr. Hung THAI-VANHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesUniversité Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon Inserm U1028 CNRS 5292

Dr. Xavier PERROTHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesUniversité Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon Inserm U1028 CNRS 5292

Dr. Michel MAZZUCAHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesUniversité Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon Inserm U1028 CNRS 5292

Evelyne VEUILLETHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesUniversité Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon Inserm U1028 CNRS 5292

Nouvelles approches objectives de l'évaluation de la maladie de Menière : otoémissions et poten-tiel microphonique cochléaires

Pr. Paul AVANLaboratoire de Biophysique des handicaps sensoriels (EA 2667), Faculté de Médecine (Université d’Auvergne)

Pr. Béla BÜKILaboratoire de Biophysique des handicaps sensoriels (EA 2667), Faculté de Médecine (Université d’Auvergne)

Fabrice GIRAUDETLaboratoire de Biophysique des handicaps sensoriels (EA 2667), Faculté de Médecine (Université d’Auvergne)

Pr. Laurent GILAINLaboratoire de Biophysique des handicaps sensoriels (EA 2667), Faculté de Médecine (Université d’Auvergne) Services d’ORL

Pr. Jean CHAZALServices de Neurochirurgie A (CHU de Clermont-Ferrand)

Pr. Thierry MOMLaboratoire de Biophysique des handicaps sensoriels (EA 2667), Faculté de Médecine (Université d’Auvergne) Services d’ORL

Explorations des Voies Auditives Descendantes : Applications dans les Troubles des Apprentissages

Evelyne VEUILLETUniversité Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS 5292)

Dr. Michel MAZZUCAHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations Orofaciales Université Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS 5292)

Pr. Lionel COLLETHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations Orofaciales Université Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS 5292)

Pr. Hung THAI-VANHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations Orofaciales Université Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS 5292)

…

Professeur Lionel COLLETHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations Orofaciales

Université Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon Inserm U1028 CNRS 5292


6

…

Les potentiels évoqués auditifs en réponse à des signaux de parome (SPEECH ABRs)

Ludovic BELLIERCentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)

Dr. Michel MAZZUCAHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesCentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)

Anne CACLINCentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)

Rafael LABOISSIERECentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)

Evelyne VEUILLETCentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)

Pr. Lionel COLLETHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesCentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)

Pr. Hung THAI-VANHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesCentre de Recherche en Neurosciences de Lyon (Inserm U1028 - CNRS UMR 5292 - Université Claude Bernard Lyon 1)

Stimulation magnétique transcrânienne répéti-tive (SMTr) : une nouvelle arme thérapeutique contre les acouphènes

Dr. Xavier PERROTHospices Civils de Lyon - Service d'Audiologie et d’Explorations OrofacialesUniversité Claude Bernard Lyon 1Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon - Inserm U1028 - CNRS 5292

Centre Hospitalier Lyon-SudService d’Audiologie et Explorations OrofacialesBâtiment Chirurgical – Pavillon 3A165, chemin du Grand Revoyet69495 PIERRE-BENITE Cedex


7

nouveaux traitements en audiologieNouvelles explorations et

Introduction

INTRODUCTION

Lionel COLLET, Hung THAI-VAN, Xavier PERROT, Michel MAZZUCA, Evelyne VEUILLET

Les années 1960-1970 ont été riches d’avancées en explorations objectives audiologiques : électrocochléographie (Aran et coll, 1967), potentiels évoqués auditifs précoces (Jewett et coll, 1970), otoémissions acoustiques (Kemp, 1978). Certaines sont soit encore utilisées en l’état soit

déclinées selon de nouvelles modalités de stimulation, ou d’analyse des données recueillies à travers des applications cliniques étendues. Pourtant, depuis cette période, force est de constater l’absence de nouvelles avancées aussi significatives alors que l’imagerie progressant rapidement, remettait en question les indications de certaines explorations électrophysiologiques auditives. La présente monographie a pour objet non pas une revue exhaustive des nouveaux outils en audiologie mais de centrer l’intérêt du lecteur sur quatre outils « revisités » :

Les otoémissions acoustiques provoquées, reflet des réponses des mécanismes actifs cochléaires, ont démontré leur intérêt dans l’étude de la fonctionnalité de l’appareil cochléaire. Elles permettent par leur présence dans les surdités endocochléaires d’affirmer l’existence d’une perte auditive inférieure à 40 dB HL sur la meilleure fréquence de l’audiogramme tonal (Collet et col, 1993), en assurant, en complément des potentiels évoqués auditifs précoces, le diagnostic des neuropathies auditives ou encore en étant un outil du dépistage systématique de la surdité chez le nouveau-né. L’équipe dirigée par le Pr P Avan a décrit une nouvelle application aux otoémissions. Il ne s’agit plus d’inférer une information sur le niveau de perception auditive à partir d’informations sur le fonctionnement cochléaire mais sur la pression intracochléaire en ouvrant de nouvelles indications pour l’exploration des vertiges. Ce chapitre montre également qu’il est possible d’utiliser comme méthode alternative le potentiel microphonique cochléaire.

La suppression controlatérale des otoémissions acoustiques informe chez l’humain du fonctionnement du système efférent olivo-cochléaire médian chez l’humain (Collet et coll, 1990). Ce circuit neuronal interaural lie les deux cochlées, constitue le maillon terminal des voies auditives descendantes et fonctionne sous influence corticale (Perrot et coll., 2006). Outre les interrogations concernant son rôle dans la perception auditive, il n’est pas établi si, par cette position intermédiaire entre la cochlée et le cortex auditif, il ne fait que refléter certains mécanismes centraux ou s’il exerce une action sur l’information entrante dans les voies auditives. En déclinant cette exploration chez les enfants présentant un trouble de l’apprentissage et cela en complément d’explorations comportementales de l’audition centrale, E Veuillet et le Pr H Thai-Van cherchent de manière objective la présence de particularités fonctionnelles de ce processus auditif doué de flexibilité.

La stimulation magnétique transcrânienne est largement connue pour ses indications thérapeutiques neurologiques (maladie de Parkinson, douleur neuropathique,…) et psychiatriques (dépression, hallucinations auditives chez le schizophrène). L’application aux acouphènes est plus récente et est décrite dans cette monographie par le Dr X Perrot.


8

L’électrophysiologie auditive

Les potentiels évoqués auditifs précoces (PEAP), exploration de base lors des dernières décennies dans les

suspicions d’atteintes rétrocochléaires, sont en cours d’être supplantés par l’imagerie dans cette indication.

Dès 2000, Robinette et coll, mentionnaient dans un article comparant PEAP et Imagerie par Résonance

Magnétique (IRM) les limites des PEAP pour les neurinomes de petite taille : la sensibilité des PEAP n’étant

que de 82% pour les tumeurs d’une taille inférieure à 1cm contre 100% dans son étude pour les tumeurs

d’une taille supérieure à 2 cm et 93% pour les tailles intermédiaires.

Différentes techniques ont été proposées pour améliorer la sensibilité des PEAP dans la détection

des neurinomes de petite taille : les « stacked Auditory Brainstem Responses (ABR) » et les « Chirp ABR ».

Les « stacked ABR » (littéralement « potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral empilés ») constituent

une variante des potentiels évoqués dérivés décrits par Don et Eggermont en 1978 afin d’obtenir des réponses

spécifiques en fréquence. Les PEAP dérivés sont obtenus par masquage progressif des réponses évoquées

par des clics avec un bruit rose filtré passe-haut puis par soustraction entre des courbes obtenues avec des

masques différents. En raison du temps de propagation le long de la membrane basilaire, les latences de

l’onde V sont plus longues pour les potentiels dérivés de basse fréquence que de haute fréquence (figure 1).

L’originalité des « stacked ABR » est d’additionner les différentes réponses dérivées mais après avoir aligné

les ondes V (figure 2). La résultante ainsi obtenue minimise l’influence du temps de réponse cochléaire sur

les mesures d’amplitude. L’amplitude de l’onde V empilée reflète plus directement la quantité totale de

l’activité cochléaire et est plus ample que celle obtenue uniquement en réponse à un clic. La méthode des

PEAP dérivés puis empilés est plus sensible à la détection de neurinomes acoustiques de petite taille. Don

et coll. (1997) ont ainsi montré que l’amplitude de l’onde V empilée était plus faible en cas de neurinome

et que la sensibilité pour les tumeurs de petite taille inférieure à 1 cm était de 95% avec une spécificité

de 92% par rapport à un groupe de sujets témoins normo-entendants et sans tumeur. Cependant cette

méthode est longue et compliquée car elle nécessite la détermination du niveau de bruit rose suffisant

pour masquer les réponses évoquées par les clics. Philibert et coll (2003) l’avaient simplifiée en utilisant

non pas des potentiels dérivés mais des potentiels en réponse à des tone bursts. Toutefois, l’examen reste

complexe comparativement à la simple mesure de la différence interaurale du délai interaural I-V.

> Figure 1 : LES PEAPS DÉRIVÉS > Figure 2 : LES STACKED ABR


9


Introduction

Les « Chirp ABR » ont été proposés suite aux premiers travaux de Shore et Nuttall, en 1985 qui portaient

sur les potentiels d’action composites du nerf cochléaire. La stimulation par un clic se propage le long de la

membrane basilaire et excite successivement les régions de haute puis de basse fréquence selon un gradient

base-apex. Le chirp est un stimulus acoustique spécifiquement construit pour stimuler simultanément

différentes portions de la cochlée. Pour ce faire, il est composé de différentes fréquences présentées en

respectant les temps de propagation cochléaire. Ainsi les basses fréquences sont temporellement présentées

avant les hautes fréquences (figure 3). La stimulation cochléaire est donc plus synchronisée et la réponse

évoquée proche des réponses des « stacked ABR ». L’onde V est plus ample et de latence plus courte

(figure 4). Elberling et Don (2008) en réponse à des stimulations de 60dB nHL obtiennent des latences et

amplitudes de l’onde V respectivement de 4,62 ms et 501 nV pour les PEAP par chirp et 6,12 ms et 331 nV

pour les PEAP par clic. Don et coll, 2009 ont comparé « chirp ABR » et « stacked ABR » dans la détection

des neurinomes de petite taille et ont conclu en faveur de l’utilisation des chirp ABR en raison du temps

de réalisation d’examen plus court.

Les « chirp-ABR » ont probablement une place dans la recherche des seuils électrophysiologiques

notamment chez l’enfant en raison de la réduction de la durée des tests.

> Figure 3 : STIMULUS CHIRPELBERLING ET DON, JASA 2008

> Figure 4 : COMPARAISON ENTRE CLICK ABR ET CHIRP ABRELBERLING ET DON, JASA 2008

La place des PEAP dans les explorations pour suspicion d’atteintes rétrocochléaires a fait l’objet

de nombreuses publications dont celle de Fortnum et coll (2009), qui dans une revue de littérature et une

étude médico-économique écrivent « qu’en raison de l’amélioration dans la résolution et le coût de l’IRM,

les PEAP ne peuvent pas être considérés comme l’outil approprié d’examen de première intention dans le

dépistage du neurinome de l’acoustique ».

En revanche cet examen conserve un intérêt dans le bilan audiologique préopératoire des neurinomes

de l’acoustique en termes de pronostic fonctionnel auditif et d’indication de monitorage peropératoire

(Perrot et Fisher, 2009).


10

Plus généralement, l’existence de contre-indications à l’IRM, son prix et le fait qu’elle ne renseigne

pas sur l’audition ne permet pas d’affirmer la disparition définitive et totale des PEAP dans le diagnostic

des atteintes rétrocochléaires. L’électrophysiologie auditive conserve toute sa place pour les explorations

auditives et la recherche des seuils auditifs.

Les Auditory Steady-State Responses (ASSR) ou potentiels évoqués auditifs stationnaires et multiples

ont été développés notamment par Lins et Picton (1995) pour offrir un examen rapide, objectif et

multifréquentiel de l’audition. En effet, une audiométrie objective est nécessaire chez les personnes ne

pouvant pas répondre de manière fiable dans le cadre des techniques audiométriques conventionnelles :

nouveau-nés, jeunes enfants, patients anesthésiés ou dans le coma, sujets présentant des désordres

neurologiques ou psychiatriques et ayant des difficultés à communiquer, simulateurs. Les seuils de l’onde

V des PEAP classiques en réponse à des clics corrèlent le mieux avec les pertes auditives entre 2000 et

4000 Hz (Stapells et coll. 1997). Comparée aux résultats obtenus grâce à une stimulation par clics, si la

stimulation par des tones donne des résultats faisant preuve d’une spécificité fréquentielle plus importante,

elle ne permet pas d’ estimation raisonnablement précise des seuils audiométriques pour les fréquences

comprises entre 500 et 4000 Hz.

Les ASSR sont des réponses électrophysiologiques évoquées par un ou plusieurs sons purs présentés

simultanément et modulés chacun à une fréquence spécifique. Cette fréquence de modulation, comprise

entre 70 et 110Hz (figure 5, John et coll. 1998) peut en fait varier entre 10 et 150Hz et certains équipements

proposent des fréquences de modulation comprises entre 40 et 90 Hz. Comme avec les potentiels évoqués

auditifs plus traditionnels, il s’agit de recueillir les réponses évoquées au moyen d’électrodes placées

sur le scalp, les électrodes de recueil étant en position médiane, mais deux différences résident avec les

potentiels évoqués auditifs traditionnels.

> Figure 5 : Spectre de recueil EGG moyenné, pour 4 fréquences de stimulation avec des fréquences de modulation propres de 74, 77, 80, 83 Hz à une intensité de 60 dB chez une personne normo-entendante.

- La première différence porte sur la stimulation auditive, puisqu’il s’agit de sons purs modulés

en amplitude ou en fréquence, la fréquence du son pur étant appelée porteuse et l’information

recherchée étant la réponse évoquée par la modulation selon l’hypothèse qu’une réponse obtenue

par la modulation renseigne sur le fait que le sujet perçoive la fréquence porteuse.


11


Introduction

- La deuxième différence porte sur le mode de recueil, puisqu’il s’agit d’une évaluation statistique des

réponses électrophysiologiques obtenues en moyennant non pas la trace directe dans le domaine

temporel, mais le spectre de la trace directe (John et Picton, 2000). Il s’agit donc d’un moyennage

spectral dans lequel sera recherchée la composante correspondant à la modulation d’amplitude ou

de fréquence. Par exemple, si un son de 1000 Hz avec une fréquence de modulation d’amplitude de

87 Hz est utilisé, il sera recherché dans l’EEG un pic spectral à 87 Hz correspondant à la modulation

d’amplitude ; si ce pic est présent, il renseignera sur l’existence de la perception de la porteuse.

Un intérêt majeur de cette technique, est que ces potentiels peuvent être réalisés pour des sons

multiples présentés simultanément dans la même oreille ou dans les deux oreilles.

Les sons présentés peuvent être modulés en amplitude (AM) et/ou en fréquence (FM) de manière

plus ou moins importante, et la modulation mixte (AM+FM ou MM) peut voir amplitude et fréquence varier

en phase ou non selon la volonté de l’expérimentateur.

Selon la fréquence de la porteuse et de la modulation, les seuils auditifs sont sensibles ou non à

la vigilance. Plus la fréquence de modulation est élevée, moins ces seuils sont sensibles à la vigilance et

moins ils sont fiables sur les basses fréquences de l’audition. Inversement, plus la fréquence de modulation

est basse, plus les seuils électrophysiologiques sont proches des seuils auditifs sur les basses fréquences

et plus ils sont sensibles à la vigilance.

La figure 6 montre pour différents auteurs les relations entre seuils objectifs et subjectifs aux ASSR.

Petitot et coll. (2005) ont montré que les ASSR pouvaient aussi être utilisés pour les seuils auditifs

sur les hautes fréquences (12 000Hz) et Tlumak et coll, 2006, également sur la fréquence de 250Hz.

Corroborant ces avancées, Ménard et coll. (2008) rapportent, lors du recueil des ASSR pour deux sons

purs de fréquences porteuses 500 et 2000Hz modulés en amplitude à 80 Hz, une forte corrélation entre

l’amplitude des ASSR et la fonction de croissance de sonie (c’est-à-dire la sensation d’intensité du son).

Sur le plan méthodologique, Stürzebecher et coll (2006), ont élaboré de nouveaux stimulus pour les ASSR

proches des chirps et permettant une réalisation plus rapide de la recherche des seuils.

> Figure 6 : Seuils objectifs obtenus à l’aide des ASSR comparés aux seuils subjectifs, pour différents auteurs.


12

L’audiométrie objective avec l’obtention de seuils fiables pour les basses fréquences indépendamment

de l’état de vigilance reste un enjeu pour l’exploration audiologique malgré les avancées incontestables

d’analyse des réponses électrophysiologiques.

Les potentiels évoqués auditifs sur signaux de parole, « speech ABR », se sont développés avec

les travaux de l’équipe de N Kraus (2000) même si des travaux antérieurs avaient porté sur les réponses

électrophysiologiques à des signaux de parole. Si la stimulation par clics est appropriée à la synchronisation

des réponses électrophysiologiques, la stimulation par des signaux de parole est a priori plus écologique

et renseigne sur le traitement des signaux complexes. Les études de Kraus ont caractérisé les réponses

et recherché des applications cliniques. Une revue est détaillée dans Richard et Coll (2010). Le Pr Thai-

Van développe dans un chapitre dédié de cette monographie les « speech ABR » dans leurs aspects

méthodologiques et cliniques. L’effet de la décroissance de l’intensité des signaux de parole sur la latence

des réponses speech ABR y est notamment présenté.

Les quatre chapitres de cette monographie synthétisent les informations essentielles pour mieux comprendre

la place de ces outils en audiologie.


13


Introduction

Références

• COLLET L, V. LEVY, E. VEUILLET, E. TRUY, A. MORGON. Click-evoked otoacoustic emissions and hearing threshold in sensorineural hearing-loss. Ear Hear, 1993, 14, 2, 141-143.

• COLLET L, D.T. KEMP, E. VEUILLET, R. DUCLAUX, A. MOULIN, A. MORGON. Effect of contralateral auditory stimulation on active cochlear micro-mechanical properties in human subjects. Hear Res, 1990, 43, 251-262.

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• JOHN MS, LINS OJ, BOUCHER BL, PICTON TW. Multiple Auditory steady-state Responses (MASTER) : Stimulus and recording parameters. Audiology, 1998, 37, 59-82.

• JOHN MS, PICTON TW. MASTER : a Windows program for recording multiple auditory steady-state responses. Computer Methods and Programs in Biomed. 2000, 61, 125-150.

• KEMP DT. Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system. J Acoust Soc Am, 1978,64(5), 1386-1391.

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• MÉNARD M, GALLEGO S, BERGER-VACHON C, COLLET L, THAI-VAN H. Relationship between Loudness Growth Function and Auditory Steady State Response in Normal Hearing Subjects Hear Res 2008, 235:105-13.

• PERROT X, FISCHER C. Exploration fonctionnelle du nerf cochléaire et de l’audition Neurochirurgie, 2009, 55, 142–151

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• STAPELLS DR, OATES P. Estimation of the pure-tone audiogram by the auditory brainstem response: a review. Audiol Neurotology , 1997, 2, 257-280.

• STÜRZEBECHER E, CEBULLA M, ELBERLING C, BERGER T et al. New EfficientStimuli for Evoking Frequency-Specific Auditory Steady-State Responses. J Am Acad Audiol, 2006, 17,448-461.

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15

Nouvelles approches objectives de l'évaluation de la maladie de Menière : otoémissions et potentiel microphonique cochléaires


NOUVELLES APPROCHES OBJECTIVES DE L'ÉVALUATION DE LA MALADIE DE MENIÈRE :

OTOÉMISSIONS ET POTENTIELMICROPHONIQUE COCHLÉAIRES

Paul AVAN, Béla BÜKI, Fabrice GIRAUDET, Laurent GILAIN, Jean CHAZAL, Thierry MOM

1 / Introduction

Bien que décrite depuis plus d’un siècle et demi et apparemment caractéristique sous sa forme

clinique complète (avec des crises où le patient présente la triade surdité fluctuante, vertige et

acouphène souvent avec sensation de plénitude de l’oreille), la maladie de Menière reste délicate à

gérer pour le clinicien, du diagnostic qui repose sur des critères souvent flous, aux tentatives de traitement.

Le diagnostic comme l’analyse de la physiopathologie souffrent du manque de tests objectifs sensibles et

spécifiques.

Les critères diagnostiques de l'AAO-HNS (1995) sont basés sur des signes cliniques dont l’évaluation

est en partie subjective, et qui conduisent à classer les maladies de Menière en quatre catégories, possible,

vraisemblable, patente ou certaine. Pour une maladie de Menière patente, le patient a présenté deux

épisodes ou plus de vertige apparu spontanément et de durée 20 minutes ou plus, une perte auditive

documentée audiométriquement à au moins une occasion et un acouphène ou sensation de plénitude de

l’oreille dans l’oreille traitée. Les autres causes de ces symptômes ont été exclues. Pour que la maladie

devienne certaine, il faut ajouter une confirmation anatomo-pathologique de la présence d’un hydrops

endolymphatique. Cet hydrops est censé être une signature importante de la maladie, en relation directe

avec un trouble de la régulation de la pression et / ou du volume d’endolymphe. Cependant la présence

d’hydrops a été décrite dans des os temporaux de sujets n’ayant jamais présenté de signes de maladie

de Menière de leur vivant. L’absence d’hydrops dans les os temporaux de patients ayant présenté une

suspicion de maladie de Menière a également été décrite mais, selon l’AAO-HNS, ceci devrait invalider le

diagnostic.

Parmi les méthodes objectives ayant fait l’objet de publications, et ayant bénéficié d’une certaine

popularité, on peut citer l’électrocochléographie (ECoG, Portmann et coll, 1967 ; Gibson et Prasher,

1983) le plus souvent pratiquée au moyen d’une électrode transtympanique recueillant les signaux issus

du promontoire en réponse à des clics ou des bouffées tonales. La réponse électrique contient deux

composantes, le potentiel de sommation ou SP issu des cellules sensorielles cochléaires et le potentiel

d’action composite ou AP issu du nerf cochléaire. Le rapport SP/AP est augmenté dans les oreilles Menière


16

typiques en crise, mais ce de manière très variable. La limite choisie entre rapport normal et excessif varie

d’un article à l’autre, la dispersion des données normales et pathologiques est grande et sans doute pour

ces raisons, la sensibilité du test est faible, ne dépassant pas 60% même lorsque diverses fréquences de

stimulation sont testées.

D’autres tentatives de mise en évidence de l’hydrops ont été effectuées. Celle de Marchbanks (1982)

utilise l’appareil MMS10 qui détecte les changements de position de l'étrier lorsque le réflexe acoustique

des muscles de l’oreille moyenne est déclenché (par un son fort controlatéral à l’oreille vertigineuse). Ce

changement devrait être inversé par rapport à la normale quand l’étrier est repoussé vers l’extérieur par

une pression intralabyrinthique anormale. En fait les tests effectués ont eu des résultats variables, peu

sensibles (Mateijsen et coll., 2001 ; Bouccara et coll., 1998). L’impédancemétrie multifréquences appliquée

à la maladie de Menière a visé un but similaire, celui de détecter un changement de rigidité associé à un

hydrops. Sa sensibilité ne s’est pas avérée supérieure à celles des autres tests (de l’ordre de 60% également

(Franco-Vidal et coll., 2005). Les progrès de l’imagerie font penser que l’IRM sera bientôt capable de mettre

en évidence l’hydrops, mais la lourdeur du procédé fait aussi redouter que le patient ne puisse avoir un

rendez-vous au moment opportun et soit testé à un moment où l’hydrops a régressé.

De toute façon, dans une maladie caractérisée par les fluctuations de ses symptômes, les

investigations objectives trop compliquées (longues, coûteuses ou invasives) ne sont pas raisonnablement

répétables de sorte qu’elles ne permettent ni de suivre les fluctuations de la maladie, ni de quantifier

l’intensité de ses signes, ni même de mettre en évidence l’effet d’un traitement (quel qu’il soit).

Liens de base entre otoémissions acoustiques (OEA) et pression hydrostatique intralabyrinthique

et intracrânienne

Notre idée d’utiliser les OEA pour détecter les changements de pression intracrânienne (PIC) ou

intralabyrinthique (PIL) est venue de la constatation initiale, chez des patients hydrocéphales dont la

PIC était mesurée en temps réel par ponction lombaire, d’une influence répétitive nette de la PIC sur les

OEA (Büki et coll., 1996). Cette influence prenait la forme d’un décalage horizontal par rapport au tracé

de référence lorsque la PIC était augmentée, par exemple par injection de sérum physiologique à visée

diagnostique (test de perfusion, en neurochirurgie). Ce décalage (ou déphasage) dominait aux basses

fréquences (1 kHz environ) pour disparaître à 2 kHz et au-dessus, et le déphasage était environ proportionnel

à la variation de PIC.

> Figure 1 : LES ESPACES CÉRÉBRO-SPINAL ET INTRALABYRINTHIQUE communiquent par l’aqueduc vestibulaire et l’aqueduc cochléaire. Les deux compartiments, périlymphatique et endolymphatique, sont représentés en bleus de nuances différentes.


17



L’interprétation de ce déphasage repose sur plusieurs constatations. Tout d’abord, le fait que la

PIC interagisse avec le fonctionnement cochléaire résulte de l’existence de communications fonctionnelles

entre espaces cérébro-spinal et intralabyrinthique (figure 1), notamment l’aqueduc cochléaire et l’aqueduc

vestibulaire, ainsi que le système veineux. Bien que la perméabilité de l’aqueduc cochléaire ait pu être

contestée et semble diminuer avec l’âge, il n’est pas nécessaire que l’aqueduc permette un écoulement de

fluide pour que les ondes de pression puissent être transmises : même si l’aqueduc est obstrué par du tissu

conjonctif peu compact mais qui rend sa résistance hydraulique très élevée, en l’absence d’écoulement, les

pressions sont transmises d’une extrémité à l’autre sans perte de charge de sorte que PIL = PIC, l’égalisation

de ces deux pressions pouvant tout au plus prendre quelques secondes après que l’une des deux ait varié.

La dépendance en fréquences du changement d’OEA observé évoque l’hypothèse d’un changement

d’impédance mécanique (figure 2). Le fait que le déphasage soit une avance de phase lorsque la pression

augmente, et que ce déphasage diminue lorsque la fréquence augmente en présentant un maximum

autour de la fréquence de résonance du système étrier-oreille interne est typique d’un effet lié à la rigidité

du système concerné : la partie de l’impédance mécanique liée à la rigidité du système domine en effet

aux basses fréquences, une rigidité plus grande se traduisant par une plus grande réactivité du système

vibrant et donc, par une avance de phase. Aux fréquences supérieures à la fréquence de résonance,

le comportement du système est dominé au contraire par le terme d’inertie (lié à la masse), et son

augmentation entraîne un déphasage négatif : un retard qui traduit justement une inertie croissante.

Rappelons qu’à la résonance, les effets de masse et de rigidité s’annulent juste de sorte que l’impédance

du système est minimum, déterminée par le seul frottement visqueux.

> Figure 2 : OEA PROVOQUÉES PAR CLIC À PIC NORMALE (TRAITS PLEINS) ET PIC AUGMENTÉE (POINTILLÉS), EN HAUT). Le changement observé des OEA n’est pas tant une variation d’amplitude qu’un décalage temporel ou de phase. La dépendance en fréquences de cette variation (OEA filtrée à 1 kHz au milieu, à 2 kHz en bas) évoque l’hypothèse d’un changement d’impédance mécanique dominant autour de 1 et non 2 kHz, ce qui suggère que le terme modifié par la PIC est un terme de rigidité.


18

> Figure 3 : LE MODÈLE DE ZWISLOCKI représente l’oreille comme un circuit analogue électromécanique, découpé en plusieurs branches (à gauche). En modifiant certains éléments de chaque branche (en haut, l’étrier et la cochlée, en bas, la membrane tympanique ; cercles rouges) on simule l’effet soit de la PIC (en haut), soit de la pression de l’air dans la caisse du tympan (en bas). En ce qui concerne les déphasages des OAE en fonction de la fréquence, les prédictions du modèle (traits gras) et les résultats expérimentaux sur un groupe de sujets sains (points, traits fins représentant les moyennes et moyennes +/- un écart-type) sont en bon accord dans les deux cas. Les profils b et d sont nettement différents.

Une modélisation quantitative assez précise peut être effectuée, basée sur les modèles analogues

électromécaniques de l’oreille du type de celui proposé par Zwislocki (1962), et amélioré ensuite. Ces

modèles découpent l’oreille en sous parties, chacune étant décrite par une branche de circuit électrique

dans un modèle d’analogie électromécanique (figure 3, à gauche). Les éléments massifs sont représentés

par des inductances, les rigidités par des condensateurs et les éléments dissipatifs par des résistances.

Le côté artificiel de ces modèles réside dans la nécessité de découper l’oreille en éléments séparés, ce

qui pour la membrane tympanique est assez peu réaliste, et ne tient pas compte des phénomènes de

propagation qui se produisent aux fréquences supérieures à 4 kHz : par exemple, à ces fréquences, la

membrane tympanique ne vibre pas en bloc simultanément et ne se comporte plus comme un piston

mais comme une ligne à transmission, le long de laquelle le son se propage par vagues. En dessous de 4

kHz, la description de Zwislocki est cependant considérée comme correcte et bien validée sur le plan des

amplitudes de vibrations prédites pour les différentes parties du système. Notre modèle (Avan et coll., 2000),

informatisé et dérivé de celui de Zwislocki, calcule non seulement l’amplitude vibratoire des différentes

parties de l’oreille, mais aussi leurs phases par rapport à la stimulation de référence (figure 3, à droite).

Enfin nous utilisons le modèle pour calculer la différence entre les vibrations parvenant à la cochlée

dans la condition de référence par rapport à une condition presque identique, à l’exception d’un paramètre

modifié. Par exemple, pour modéliser l’effet de la PIC, il faut augmenter d’une quantité variable la rigidité

de la branche étrier-cochlée. Pour modéliser l’effet de la pression de l’air dans la caisse du tympan,

il faut jouer plutôt sur les condensateurs associés à la membrane tympanique. Les valeurs des autres

paramètres, décrivant tout le reste de l’oreille, influent sur la fonction de transfert du son vers la cochlée,

mais heureusement, pratiquement pas sur les différences de transfert liées à la modification d’un paramètre


19



> Figure 4 : Dans un protocole d’OEA, le stimulus subit un 1er déphasage dû à une augmentation de pression à la traversée de l’étrier ou le long de la membrane basilaire. Les réponses des cellules ciliées externes répercutent ce déphasage du stimulus, puis lorsque les OEA traversent l’étrier sur le chemin du conduit auditif externe où elles seront mesurées, un deuxième déphasage similaire au premier s’ajoute à celui survenu lors du voyage aller du stimulus.

précis. Autrement dit, l’effet d’un changement de PIC sur l’étrier ne dépend que des valeurs utilisées pour

décrire l’étrier à la PIC de référence et à la PIC modifiée. Cet effet est très spécifique : on observe un très

faible changement d’amplitude du son transmis, restreint aux fréquences inférieures ou égales à 1 kHz et

ne dépassant pas quelques dB, donc à peine détectable en situation clinique. En parallèle, le changement

de phase est très net, pour des valeurs raisonnables de rigidification de l’étrier, on peut déphaser le son

atteignant la cochlée de près de 40°. Il n’y a pas de conséquence perceptive (sauf si le changement de phase

était différent selon le côté, droit ou gauche auquel cas la localisation des sons pourrait être affectée). Le

déphasage est maximum autour de 1 kHz et diminue nettement aux fréquences > 1,5 kHz : il est environ

3 fois plus petit à 2 qu’à 1 kHz.

Pour les OEA, le déphasage subi est environ le double de celui qui affecte le stimulus à son arrivée

dans la cochlée : à l’aller, le stimulus produisant les OEA est déphasé lors de la traversée de l’étrier dans

le sens antérograde. Les réponses de cellules ciliées externes produites répercutent ce déphasage du

stimulus puis lorsque les OEA parviennent au conduit auditif externe après la traversée de l’étrier et de

l’oreille moyenne, un deuxième déphasage similaire au premier s’est ajouté à celui survenu lors du voyage

aller du stimulus (figure 4).

Au cas où ce n’est pas la PIL ou la PIC, mais la pression de l’air dans la caisse du tympan qui est

modifiée, le profil de changements prédit par le modèle et effectivement observé inclut aussi un déphasage

mais ce dernier est nettement différent de celui de la PIC, avec un double maximum, l’un des deux pics

se trouvant autour de 2 kHz (figure 3, à droite, en bas). L’effet sur l’amplitude est un peu similaire, bien

que quantitativement plus important. Le modèle permet aussi de démontrer que les effets portant sur

les paramètres d’inertie se manifestent par des déphasages dominant aux fréquences > 2 kHz, absents en

basses fréquences. Donc, par l’étude spécifique du déphasage des OEA à 1 kHz, il est facile d’éliminer tout

effet confondant et de s’assurer que seule la PIC ou la PIL est à l’origine du phénomène détecté.

Le modèle de Zwislocki ne permet pas de distinguer les effets d’un changement de PIC ou de PIL

sur la rigidité du système de l’étrier de ceux sur la rigidité de la membrane basilaire, voire même d’une

contribution des CCE à la rigidité de l’organe de Corti soutenu par la membrane basilaire. En effet toutes

les rigidités associées s’additionnent et c’est le résultat de l’addition qui détermine le déphasage observé.

Dans le scénario d’une pression augmentée dans la périlymphe, comme dans celui d’un hydrops capable

d’entraîner une déformation de la membrane basilaire pouvant s’accompagner d’une déflexion anormale

des stéréocils des CCE, on peut imaginer plusieurs structures enclines à répondre par un changement de

rigidité, contribuant ainsi à déphaser les OEA.

HP

microphone

Électrode (vers ampli EEG)

otoémission

déphasage 2 ΔPIC

déphasage 1 ΔPICson


20

2 / Premiers tests cliniques : changements contrôlés de PIC en neurochirurgie

La preuve de concept de la relation privilégiée entre phase des OEA et PIC a été apportée par une

série d’expériences notamment chez des patients vus en neurochirurgie pour hydrocéphalie chronique de

l’adulte. Chez ces patients, la procédure de diagnostic inclut un test de perfusion qui consiste à injecter à

taux connu du sérum physiologique dans l’espace cérébrospinal, par ponction lombaire, en mesurant la

relation entre volume injecté et augmentation de PIC, mesurée directement à travers la ponction : la PIC

augmente de manière excessive chez le patient hydrocéphale. Dans cette expérience, la cochlée est simple

spectatrice, la PIL n’augmentant que de manière passive sous l’effet de l’augmentation de PIC. Chez chacun

des 20 patients inclus, plusieurs mesures de phase des OEA (provoquées par clics) ont pu être acquises

pendant la phase d’accroissement de la PIC (figure 5). Le déphasage à 1 kHz des OEA par rapport à la

référence d’OEA acquise juste avant le début de la perfusion, s’est révélé proportionnel à l’augmentation de

PIC induite par la perfusion, de manière quelque peu variable d’un sujet à l’autre, mais avec une tendance

à ce qu’un déphasage de 10° soit associé à un changement de PIC de l’ordre de 50 mm d’eau.

Un premier brevet avait été déposé à la suite de cette série d’expériences, l’effet observé chez

l’homme ayant été confirmé chez l’animal, avec juste un décalage de fréquences selon l’espèce utilisée.

Cependant à la fin des années 90, le matériel requis pour ces mesures restait encombrant et non portatif,

et pour l’essentiel, les traitements du signal spécifiques devaient être effectués en temps différé ce qui

ne simplifiait pas l’utilisation clinique concrète. Ce brevet est donc resté inexploité faute de technologie

adaptée.

3 / Application à la maladie de Menière et à la détection de l’hydropsDans une autre application clinique qui vient immédiatement à l’esprit, la PIC reste normale mais

la PIL est anormalement régulée. La cochlée n’est donc plus simple spectatrice mais actrice des anomalies

que l’on cherche à mettre en évidence. Bien que l’idée prolonge directement celle des expériences de

modification de la PIC, un rationnel propre à l’hydrops endolymphatique doit être mis au point. Deux

possibilités simples existent : soit enregistrer les OEA et attendre que se produise dans la cochlée un

> Figure 5 : Lors d’un test de perfusion en neurochirurgie, la PIC est délibérément augmentée sur une échelle de temps de l’ordre de 20 à 30 min, et mesurée directement de manière invasive. Ici, plusieurs mesures de phase des OEA (provoquées par clics) ont été acquises pendant la phase d’accroissement de la PIC, puis celle de redescente. Les deux tracés montrent des tendances en bonne correspondance. Celui des OEA ne permet cependant de ne révéler que des changements par rapport à une situation servant de référence, la phase absolue des OEA dépendant de nombreux paramètres et pas seulement de la PIC.


21



changement de PIL spontané en relation avec une attaque de la maladie, ce qui suppose de suivre les

patients de jour en jour, en comparant la phase de leurs OEA au jour le jour à celle d’un tracé de référence

par exemple réalisé lors d’une période asymptomatique, soit provoquer un changement de PIL de courte

durée en espérant que celui-ci aura des conséquences révélatrices sur la phase des OEA autour de 1 kHz,

en présence d’un hydrops endolymphatique. Le principe nous a été suggéré par celui des tests de perfusion

réalisés par les neurochirurgiens chez les patients adultes hydrocéphales chroniques dits « à pression

normale » : la PIC est habituellement maintenue dans les limites de la normale grâce à la distension des

ventricules cérébraux, mais cette distension qui définit l’hydrocéphalie n’a plus qu’une marge limitée de

sorte que la moindre augmentation supplémentaire de volume dans les espaces cérébrospinaux entraîne une

décompensation, qui se manifeste par une hausse brutale de PIC. On pense que les adultes hydrocéphales

chroniques ont une PIC souvent normale qui rend les mesures isolées de PIC trompeuses, et les tests de

perfusion sont une manière simple de révéler que la PIC peut s’élever brutalement, comme elle le fait sans

doute spontanément dans la vie courante, au point de compromettre la perfusion cérébrale. Le test de

perfusion permet de provoquer sur commande une telle situation (Büki et coll., 1996).

La méthode la plus simple et la plus acceptable pour effectuer un changement de PIL chez un

patient non hospitalisé en neurochirurgie consiste à provoquer un changement de PIC et à compter sur

un équilibrage rapide PIL / PIC à travers l’aqueduc cochléaire, ce qui prend quelques dizaines de secondes

au maximum (Traboulsi et Avan, 2007). Un changement modéré de posture (assis / couché) produit une

variation de PIC certes peu précise, variable d’un sujet à l’autre, mais qui est de l’ordre de 50 à 100 mm

d’eau et est en principe bien tolérée à distance d’une crise de Menière. L’oreille à tester sert de son propre

témoin à quelques dizaines de s d’intervalle, entre la posture de départ, assise, et la posture couchée à plat.

Le premier signal dont nous avons effectué le monitorage au cours d’un changement contrôlé de

posture a été les OEA provoquées par clic, qui contiennent des réponses de large spectre fréquentiel compris

entre 0,5 et 6 kHz. Les clics doivent être répétés à une cadence de 20 clics par s en général, jusqu’à ce

que 260 réponses non bruitées aient pu être acquises (principe du système ILO 88). La durée d’acquisition

d’un point de données prend donc de 30 à 60 s, elle est relativement lente mais présente l’avantage en

contrepartie de fournir en une seule fois tout le spectre des changements d’OEA, fréquence par fréquence,

induits par le changement de pression. L’effet spécifique de la PIL est attendu sous forme d’un déphasage

maximum à 1 kHz et diminuant ensuite lorsque la fréquence augmente (figure 6).

> Figure 6 : le spectre fréquentiel des changements d’OEA provoquées par clic lors d’un changement de posture chez un malade de Menière proche d’une crise révèle l’effet spécifique de la PIL sous forme d’un déphasage maximum à 1 kHz et diminuant ensuite lorsque la fréquence augmente. Par rapport à un sujet normal, il est de taille très exagérée : son maximum autour de 1 kHz ne devrait pas dépasser 45° alors qu’il atteint 120°.


22

Nous avons ensuite préféré développer une méthode qui fait l’objet d’un nouveau brevet (Avan

et Hassoun, 2008), basée sur les DPOAE (acronyme anglo-saxon classiquement utilisé pour se référer aux

produits de distorsion acoustiques – distortion-product otoacoustic emissions) et ciblant une fréquence

donnée : le stimulus est constitué par un couple de sons purs aux fréquences dites primaires (f2, f1) avec

une réponse cochléaire dominant à 2f1-f2. On a la certitude que le DPOAE provient de la cochlée autour

de la région accordée à f2. L’acquisition d’une donnée de DPOAE prend seulement 4 s, mais elle ne permet

d’étudier qu’une fréquence à la fois. Dans notre application, on choisit donc f1 =1 kHz environ et on détecte

le DPOAE à 2f1-f2, notamment sa phase dont l’évolution dans le temps peut être analysée avec une résolution

temporelle très fine. En fait si le DPOAE à 2f2-f1 est visible ce qui est le cas dans une minorité d’oreilles,

il est utilisable pour avoir une idée de la dépendance en fréquences du déphasage de manière à éliminer

avec certitude un effet confondant. On peut en effet comparer les déphasages observés à 2f1-f2, une basse

fréquence, et à 2f2-f1, une fréquence plus élevée : si f1 = 1000 Hz et f2 = 1200 Hz, alors 2f1-f2 = 800 Hz, et

2f2-f1 = 1400 Hz. En l’absence de composante suffisamment ample à 2f2-f1, un contrôle épisodique peut

être réalisé avec f2 = 2 kHz.

Avant de procéder aux premiers protocoles de validation clinique, il a fallu mener à bien la fabrication

d’un appareil spécifique conçu pour être utilisable sur le terrain (portatif et autonome, sur batterie, avec

un écran tactile, un mode d’emploi intuitif, un stockage sur carte SD quasi illimité, et avec la puissance de

calcul d’un ordinateur portable) et pour afficher en temps réel les paramètres utiles au contrôle de qualité

et à la traçabilité des données, amplitude des stimuli et du DPOAE, amplitude du brut de fond, phase des

DPOAE. Il fallait également que l’appareil permette la réalisation des tests audiologiques basiques lors

de l’inclusion des patients puis au début de chaque séance de test : audiométrie tonale liminaire, ABR et

DPOAE sur toute la gamme de fréquences utile (DP-gramme). Cette phase de développement a donné lieu

au lancement d’une compagnie locale nouvelle (Echodia), actuellement hébergée au sein du laboratoire

à l’Université d’Auvergne et qui travaille avec nous en partenariat étroit. Cette compagnie fabrique le

matériel nécessaire (Elios®), qui dispose du marquage CE et qui a passé avec succès tous les tests de

compatibilité et de sécurité.

Divers tests physiologiques sur sujets volontaires sains ont ensuite été effectués pour valider

l’appareil et obtenir des données normatives reliant le comportement de l’oreille aux changements de

PIC. Une série de tests a consisté à mesurer l’effet de la posture sur les DPOAE en comparant les phases de

ces DPOAE autour de 1 kHz lors d’un passage de la posture verticale à la posture horizontale stricte, puis

inclinée tête en bas à différents angles : par exemple, –6° est une valeur pertinente pour les physiologistes

intéressés par les effets de la microgravité, car on estime que le fait de rester alité dos à plat et tête en

bas à –6°, de par la redistribution des liquides dans le corps sous l’effet du changement d’orientation de

la gravité, simule correctement un séjour en apesanteur. Les expériences dites de ‘head-down bed rest’

sont basées sur ce principe, permettant d’étudier le comportement des spationautes à partir de celui de

volontaires sains restant sur Terre, hospitalisés dans des cliniques spatiales. Nous avons observé que le

déphasage postural est très répétitif d’un jour à l’autre et pour 95% des sujets normaux, reste compris

entre environ –18 et +37° pour un passage de vertical à horizontal. Lors d’expériences de ‘head-down bed

rest’ au MEDES de Toulouse (Avan et coll., en cours de rédaction), nous avons observé que le déphasage

pouvait rester fixe à quelques degrés près lorsque mesuré plusieurs semaines de suite (12 volontaires, suivis

quotidiennement 3 fois quinze jours, avec 1 mois d’interruption entre chaque campagne de mesures).

D’autres expériences menées en impesanteur aiguë lors de vols paraboliques où la gravité s’annule, à bord

d’un avion affrété par le CNES, placé en chute libre pendant des périodes répétées de l’ordre de 20 s de durée,


23



> Figure 7 : DEUX TRACÉS SUPERPOSÉS MONTRANT L’EFFET DE L’INCLINAISON DU CORPS SUR LA PHASE DES DPOAE AUTOUR DE 1 KHZ. Les sujets sont debout au début et à la fin, et inclinés à l’horizontale entre 30 et 90 s après le début de l’enregistrement (zone grisée). Le résultat normal (tracé en bleu) est un décalage inférieur à 45°. Le résultat obtenu dans la grande majorité des oreilles Menière au voisinage d’une attaque (tracé en rouge) montre un décalage très excessif (atteignant ici progressivement plus de 240°), parfois prolongé après le retour à la verticale.

révèlent un effet net de la pesanteur sur la phase des DPOAE, et de survenue rapide : environ 10 s pour voir

apparaître un déphasage à la suite d’un changement de gravité.

Nous sommes ensuite passés à l’étude d’une série de patients (41 consécutifs) porteurs d’une

maladie de Menière unilatérale patente selon les critères de l’AAO-HNS : présence de la triade surdité

fluctuante – vertige – acouphène et/ou plénitude de l’oreille, lors de plusieurs crises (Avan et coll.,

2011). Ces 41 patients ont pu être testés plusieurs fois, l’inclusion leur étant proposée à l’occasion d’une

consultation provoquée par la survenue récente d’une crise. Lors du premier test effectué aussitôt que

possible, certains patients avaient été porteurs de symptômes nets moins de 4 jours auparavant, tandis

que d’autres avaient récupéré. Pour avoir le plus possible de chances de voir les patients dans différents

états symptomatologiques, un deuxième rendez-vous leur était proposé au bout d’un mois, et un troisième

au bout de 3 mois. Tous n’ont pu se plier aux trois visites ce qui fait que 77 tests au total ont été effectués.

L’un des critères d’inclusion était la présence de DPOAE en réponse à des stimuli de 70 dB SPL autour de 1

kHz, et de manière étonnante si on se fie uniquement à la perte auditive en conduction aérienne mesurée

à 1 kHz, une très grande majorité de patients remplissaient ce critère malgré une perte auditive moyenne

d’environ 38 dB HL à proximité d’une crise (dans certaines oreilles, 70 dB HL !). Pour une atteinte cochléaire

habituelle, ce degré de perte est peu ou pas compatible avec la présence de DPOAE, mais la maladie de

Menière n’atteint pas de manière prioritaire les cellules ciliées externes à l’origine des DPOAE et n’obéit

donc pas à la règle habituelle.

Si le profil audiométrique des patients inclus le plus représenté était celui d’un audiogramme tonal

en plateau ou ascendant, certains audiogrammes pouvaient être de forme différente.

Comme nous l’avons dit plus haut, l’effet normal de l’inclinaison du corps sur la phase des DPOAE

autour de 1 kHz est un décalage, le plus souvent positif ((figure 7, tracé en bleu) mais parfois négatif, qui

atteint un plateau au bout de 10 à 20 s après le changement de posture. Ce délai de 10 à 20 s correspond


24

au temps nécessaire pour qu’un créneau de PIC se transmette au labyrinthe à travers l’aqueduc cochléaire

compte tenu de la résistance hydraulique de ce dernier. Le décalage maximum observé doit être compris

dans l’intervalle normatif –18, +37°. Le décalage négatif, qui indique une partition cochléaire plus souple

en position allongée que verticale, pourrait être attribué à une légère diminution de PIC lorsque le patient

est allongé : cette possibilité a en effet été décrite chez des sujets porteurs d’une dérivation ventriculo-

péritonéale (pour hydrocéphalie chronique) avec système télémétrique de mesure de PIC (Chapman et al,

1990). Il faut assez souvent que la posture passe d’horizontal à quelques degrés tête en bas pour que la

PIC se mette à augmenter en proportion de l’inclinaison du rachis, alors qu’entre les postures debout et

horizontale la PIC varie souvent de manière non monotone.

Chez les patients proches d’une crise, le déphasage maximum observé (figure 7, tracé en rouge ;

(figure 8) était dans l’immense majorité des cas hors de l’intervalle normatif : 32 cas sur 35 pour lesquels la

phase des DPOAE atteignait un plateau après le changement de posture. Il se rajoutait à ces cas, 10 autres

pendant lesquels la phase des DPOAE avait un comportement fluctuant permanent, même en l’absence

de changement de posture, et ce malgré la présence d’un rapport signal sur bruit semblant indiquer la

présence d’un DPOAE authentique assez ample et malgré une bonne stabilité et une bonne étanchéité de

la sonde d’otoémissions.

Lorsque les mêmes patients étaient revus hors crise, et avec une symptomatologie vertigineuse

absente, pas d’acouphène et un audiogramme amélioré, le déphasage postural des DPOAE était revenu

à l’intérieur de l’intervalle normatif dans 23 cas sur 32, et était augmenté mais modérément dans les 9

autres cas. Il a aussi été possible de vérifier la normalité du comportement de l’oreille controlatérale chez

de nombreux patients.

Les décours temporels possibles chez les patients proches d’une crise étaient de 4 types différents.

Le plus fréquent était similaire à celui des sujets témoins, avec l’apparition d’un plateau stable, si ce n’est

que le retour à la valeur de phase de départ, lors du retour du corps à la position verticale, était parfois

très ralenti et/ou incomplet. Un autre profil de décours a été mentionné plus haut, correspondant à une

instabilité permanente indépendante de la posture. Un 3ème profil temporel était celui d’un plateau de

déphasage normal sur lequel se greffait une poussée excessive mais de durée brève. Enfin le 4ème profil

était celui d’une longue montée pendant plusieurs dizaines de secondes sans stabilisation, au-delà de la

valeur maximum normale, les patients se plaignant alors souvent de l’apparition de signes végétatifs au

bout d’un certain temps, ce qui conduisait à l’arrêt du test.

> Figure 8 : Histogrammes superposés des distributions de déphasages posturaux chez un groupe témoin (barres bleues) et dans 32 cas sur 35 testés à proximité d’une attaque (barres rouges). A distance de l’attaque, ces oreilles retrouvaient des déphasages presque toujours dans l’intervalle normatif défini par les barres verticales en traits pleins.


25



Même si l’effet de déphasage observé chez les patients atteints de la maladie de Menière obéit aux

critères physiques d’un effet induit par la PIL, agissant sur le sous-système étrier-cochlée dans l’oreille, il se

peut qu’il ne corresponde pas exactement à l’effet de PIC observé chez les sujets normaux. Dans le modèle

utilisé pour l’interprétation, les deux éléments étrier et cochlée sont indissociables. On peut aisément

imaginer que chez le témoin, la PIL influence les DPOAE en augmentant la rigidité de l’étrier lorsque celui-ci

est repoussé vers l’extérieur par la pression agissant sur sa platine. Mais dans le cas d’un hydrops, comment

imaginer que cet hydrops endolymphatique puisse agir sur l’étrier (à moins que par l’intermédiaire d’un

saccule hydropique) ? Une possibilité alternative serait que l’hydrops déforme la membrane basilaire, et

que cette déformation affecte la position de repos des CCE ou de leur touffe stéréociliaire. Ceci aboutirait

à une modification de l’homéostasie des CCE, dont une des fonctions physiologiques est probablement

de rétablir cette homéostasie soit en faisant varier le point d’opération de leur touffe stéréociliaire, soit

en modifiant la hauteur de leurs corps cellulaire (par le biais, par exemple, de leur aptitude à la mobilité

lente). On comprend aisément que cette déformation de la membrane basilaire serait proportionnelle

à l’augmentation de pression dans le compartiment hydropique, et qu’elle serait prédominante là où la

membrane basilaire est assez compliante, donc dans l’intervalle de fréquences < 1 kHz.

4 / Une méthode alternative, celle du déphasage postural du potentiel microphonique cochléaire (PMC)

Bien que souvent enregistré avec une amplitude confortable chez les malades de Menière pas trop

anciens, et peu sensibles à la perte auditive associée à l’existence d’une presbyacousie, chez les patients

les plus âgés qui tendent plutôt à perdre leurs DPOAE aux fréquences > 2 kHz, le DPOAE à 1 kHz reste un

signal fragile notamment lorsque la transmission des sons à travers l’oreille moyenne n’est pas normale.

On ne peut pas tenter de compenser une éventuelle perte transmissionnelle en augmentant le niveau de

stimulation pour produire un stimulus de niveau intracochléaire suffisant, car des niveaux de sons primaires

> 75 dB SPL dans le conduit auditif externe risquent d’être accompagnés de distorsions instrumentales.

De toute façon, la compensation devrait également tenir compte de ce que le DPOAE subit lui aussi une

atténuation lors de sa transmission rétrograde, ce qui la rendrait encore plus difficile.

Une idée pour surmonter cette difficulté consiste à remplacer le monitorage des DPOAE par celui

du potentiel microphonique cochléaire, le PMC. Ce dernier signal est comme les DPOAE produit par les

cellules ciliées externes de la cochlée, mais il est rayonné à travers le rocher et la peau, au lieu d’être

transmis sous forme de son (figure 9). En cas de perte auditive transmissionnelle, le stimulus qui produit

le PMC, une bouffée totale, peut être émis plus fort, cette fois sans risquer de produire d’artefact. Il faut

> Figure 9 : LE POTENTIEL MICROPHONIQUE COCHLÉAIRE (PMC) EST UN SIGNAL ÉLECTRIQUE QUI RÉSULTE DU PASSAGE DES COURANTS DE TRANSDUCTION À TRAVERS LES CELLULES CILIÉES EXTERNES DE LA COCHLÉE. Au contraire des DPOAE, il est rayonné directement de la base de la cochlée où il est principalement produit, même en réponse aux sons de basse fréquence, pour être recueilli par l’électrode extratympanique, au lieu d’être transmis sous forme de son : son déphasage ne reflète donc que l’action de la PIL sur le stimulus lors de son entrée dans la cochlée, il est donc environ la moitié de celui subi par les DPOAE.

HP

Électrode (vers ampli EEG)

déphasage 1 ΔPICson

PotentielMicrophonique (PMC)


26

cependant disposer d’un écouteur suffisamment puissant et bien blindé pour émettre des stimuli autour de

1 kHz jusqu’à 100 dB SPL sans rayonner de manière significative : ce rayonnement aurait l’inconvénient de

donner sur les électrodes de recueil un signal de même forme que le vrai PMC, donc impossible à différencier

de celui-ci, mais purement artéfactuel. Le signal de PMC reflète les courants de mécanotransduction à

travers les cellules ciliées externes de la base de la cochlée, celles qui codent pour les fréquences les plus

élevées, et ce pour des raisons de proximité et de cohérence de mouvements des stéréocils des CCE : donc

même en réponse à un stimulus de 1 kHz, le PMC vient de la base cochléaire et ne peut être recueilli que

si cette base comporte encore des CCE fonctionnelles.

Le moindre déphasage des vibrations sonores, notamment lors de la traversée de l’étrier mis

sous tension par une PIL augmentée, ou de la membrane basilaire basale mise sous tension par une PIL

augmentée, si l’on préfère cette explication alternative mentionnée plus haut, se traduit par un déphasage

égal du PMC. Le monitorage continu du déphasage du PMC peut donc se substituer à celui du DPOAE pour

suivre l’évolution de la PIC ou de la PIL de manière non invasive, à la seule différence que l’effet de déphasage

ne survient qu’à l’aller du stimulus à travers la zone affectée par la PIL, et non à l’aller puis au retour : ce

déphasage du PMC est donc la moitié du déphasage des DPOAE. Des essais chez le rongeur exposé à des

échelons de variation de PIC appliqués à travers un cathéter ont vérifié cette notion de déphasages des

PMC et DPOAE liés à la PIC mais avec un facteur d’environ 2 entre les deux (Büki et coll., 2009).

Chez l’homme, le PMC est l’un des signaux recueillis lorsqu’on effectue une électrocochléographie

(ECoG), avec le potentiel de sommation (PS) et le potentiel d’action composite (PAC, équivalent de l’onde I).

L’ECoG a jusqu’à récemment été traditionnellement mesurée par une électrode insérée sur le promontoire à

travers la membrane tympanique, parfois sous anesthésie générale (chez l’enfant), mais des techniques non

invasives sont apparues et nous avons développé l’une d’elles, dite extratympanique avec une électrode de

recueil en mousse dorée à placer dans le conduit auditif externe sans préparation particulière. Bien que le

signal recueilli en provenance de la cochlée et du nerf auditif soit beaucoup plus petit que celui de l’ECoG

transtympanique, l’électronique moderne permet d’extraire PMC, PS et PAC avec une grande simplicité et

surtout, l’ECoG peut être répétée d’un jour à l’autre sans que le patient y voie le moindre inconvénient, ce

qui est très utile pour une maladie aux symptômes aussi fluctuants que la maladie de Menière.

L’autre inconvénient traditionnel de l’ECoG était qu’avec les écouteurs classiques, l’artefact électrique

était si ample que celui-ci contaminait le signal de PMC et le rendait peu fiable, si bien que les protocoles

de recueil visaient à éliminer le PMC en procédant à l’émission de stimuli sonores de polarité alternée.

Cette technique est désormais inutile avec un écouteur bien choisi.

Des essais pilotes menés à bien chez des patients presbyacousiques ont permis de montrer que

l’amplitude du PMC dépend surtout de la perte basale des cellules sensorielles auditives. Lorsque cette

perte se traduit par une élévation de seuils en hautes fréquences de plus de 50 dB il devient difficile de

détecter un PMC assez ample, même à 1 kHz. Chez les malades de Menière, les essais de cette technique

de déphasage des PMC sont en cours, avec deux objectifs, celui de comparer le déphasage postural du

PMC et celui du DPOAE en crise et à distance d’une crise, et celui de comparer le déphasage postural

du PMC et la mesure traditionnelle du rapport SP / AP (ou PS /PAC), cette fois répétée en fonction de la

symptomatologie.


27



5 / Conclusion Nous proposons donc deux méthodes basées sur des tests audiologiques anciens, éprouvés mais

détournés de leur utilisation habituelle pour être exploités de manière originale. Des appareils ont été

conçus et construits spécialement pour permettre aux deux méthodes d’être mises en œuvre en routine

par tout clinicien intéressé par le domaine encore mystérieux des affections ‘meniériformes’, et répétées à

volonté sans provoquer de gêne ou d’inconfort chez les patients. Les premiers résultats sur des patients triés

afin d’avoir un profil clinique simple se sont révélés encourageants cliniquement, et surtout, conformes aux

prédictions de la physiologie. Leur extension à des cas plus difficiles est désormais en cours. Nous espérons

que ces tests totalement non invasifs et de réalisation simple et rapide permettront de mieux comprendre

les relations entre les différents symptômes de la maladie de Menière et les relations de chacun de ces

symptômes avec l’hydrops, en vue d’un diagnostic plus rapide et d’une prise en charge plus adaptée et plus

facile à suivre objectivement, avec peut-être à la clé une meilleure compréhension physiopathologique.

6 / Références

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29



EXPLORATIONS DES VOIES AUDITIVES DESCENDANTES : APPLICATIONS DANS LES

TROUBLES DES APPRENTISSAGES

Evelyne VEUILLET, Michel MAZZUCA, Lionel COLLET, Hung THAI-VAN

1 / Rappels anatomiques et physiologiques

L ’information sonore présente dans notre environnement est transformée dans l’oreille interne en

message électrique par les cellules sensorielles, les cellules ciliées (CC) internes (CCI) de la cochlée. La

perception que nous en avons repose sur les différents traitements qui ont lieu entre cette périphérie

auditive et les structures auditives corticales (Hudspeth, 1997). Anatomiquement, il a été montré qu’en

parallèle au système auditif ascendant constitué par les voies afférentes (Figure 1), il existe un système

auditif descendant, appelé voie efférente ou corticofuge, constitué de fibres établissant des liens entre

les structures corticales et la périphérie auditive via différents relais sur les noyaux auditifs du tronc

cérébral (Winer, 2006). Il apparaît de plus en plus évident que ces voies auditives afférentes et efférentes

présentent un fonctionnement intégré et que fonctionnellement, la relation entre les processus perceptifs

et neurophysiologiques puisse être envisagée dans le

cadre d’un réglage corticofuge (dit « descendant » ou

« top-down ») des structures auditives périphériques

(Zhang et Suga, 2000 ; 2005). Dans ce contexte, les

réponses du tronc cérébral, en particulier, celles

évoquées par des sons de parole et déterminées par

l’acoustique du signal entrant, sont susceptibles de

recevoir une modulation corticofuge (Gao et Suga,

2000) via ces fibres efférentes.

> Figure 1 : LES VOIES AUDITIVES ASCENDANTES ET DESCENDANTES (OLIVOCOCHLÉAIRES). En rouge et bleu : neurones afférents ; En vert : neurones efférents. MT : membrane tectoriale ; CCI : Cellule Ciliée Interne ; CCE : Cellule Ciliée Externe ; COS : Complexe Olivaire Supérieur ; NC : Noyau Cochléaire


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Ce contrôle efférent peut s’exercer bien au-delà du tronc cérébral car certaines fibres efférentes qui

trouvent leur origine dans le complexe olivaire supérieur (COS) se projettent sur des structures situées dans

l’oreille interne (Encart Figure 1 et Figure 2). Deux faisceaux différents de fibres efférentes ont été décrits.

L’un, constitué de fibres non myélinisées se projetant sur les dendrites des neurones afférents de type I qui

contactent les CCI, correspond au système olivocochléaire latéral (SOCL). Les travaux concernant le SOCL

n’en sont qu’à leur commencement (Ruel et Coll. 2007). L’autre, dont il sera exclusivement question dans

cet article est fait de fibres myélinisées se projetant directement sur les CC externes (CCE) de l’organe de

Corti situé ipsilatéralement ou controlatéralement. Il s’agit des fibres non croisées (ou directes) et croisées

du SOC médian (SOCM) qui ont fait l’objet de très nombreuses études tant chez l’animal que chez l’homme

(voir par exemple (Guinan, 2010 et Wersinger et Fuchs, 2011 pour les revues les plus récentes).

2 / Outil non invasif d’exploration du SOCM chez l’hommeIl est possible de mesurer le fonctionnement des fibres du SOCM au moyen d’une technique objective

et non invasive, mise au point par notre équipe dans les années 1990 (Collet et Coll., 1990 ; Veuillet et Coll.,

1991). Elle repose sur l’enregistrement des Otoémissions Acoustiques Provoquées (OEAP), sons supposés

refléter la contraction des CCE (Kemp, 2002), sans et avec stimulation sonore présentée dans l’oreille

opposée, qualifiée d’oreille controlatérale (Figure 3). Divers travaux conduits chez l’animal vertébré ont

montré que les décharges des fibres efférentes sont inhibitrices qu’elles soient induites par des stimulations

électriques ou acoustiques. Ainsi, chez les mammifères vertébrés elles réduisent l’électromotilité des CCE.

Chez l’Homme, l’administration d’une stimulation sonore dans l’oreille controlatérale provoque bien une

diminution (ou atténuation) de l’amplitude des OEAP via les fibres olivocochléaires médianes non croisées

(ou directes). Nous disposons à ce jour de nombreux arguments en faveur d’un rôle majeur des fibres non

croisées du SOCM dans cet effet qualifié de « suppression controlatérale des OEAP ».

> Figure 2 : SYSTÈME EFFÉRENT OLIVOCOCHLÉAIRE MÉDIAN (SOCM) AVEC SES VOIES CROISÉE ET DIRECTE : EN TRAIT PLEIN ET GRAS EST FIGURÉE LA BOUCLE CROISÉE ET EN POINTILLÉS LA BOUCLE DIRECTE, TOUTES DEUX ACTIVABLES ACOUSTIQUEMENT. NC : noyau cochléaire ; COSM : complexe olivocochléaire supérieur médian.


31



3 / Quel est le rôle de cette boucle olivocochléaire médiane dans l’audition ?

L’effet inhibiteur décrit précédemment comme étant consécutif à l’activation des fibres du SOCM

peut se concevoir comme une réduction du gain de l’amplificateur cochléaire i.e des CCE, qui facilitent,

en les amplifiant, les mouvements de la membrane basilaire en réponse au son (Dallos, 2008). Rappelons

que cette « amplification cochléaire » est le processus responsable de la haute sensibilité et de la fine

spécificité fréquentielle de l’oreille des mammifères. Or il a bien été observé que la stimulation des fibres

du SOCM modifie les réponses de la membrane basilaire (voir pour revue Cooper et Guinan, 2006) et c’est

probablement par ce biais que le SOCM joue un rôle essentiel dans la perception auditive. Certains résultats

laissent également supposer qu’en réduisant la variabilité dans les réponses de la périphérie auditive aux

signaux entrants (Maison et Coll., 1997), l’activation du SOCM puisse résulter en une amélioration de

l’encodage des signaux présentés à des niveaux proches du seuil perceptif ou dans un bruit de fond (Micheyl

et Collet, 1996). Ainsi, il est à présent largement démontré que ces neurones efférents permettent au

système nerveux central de contrôler la façon dont les informations auditives sont traitées à la périphérie

auditive. Ce contrôle central s’opère notamment grâce aux fonctions suivantes :

• protection de la périphérie auditive des dommages potentiellement provoqués par des bruits

trop intenses,

• amélioration de la détection des signaux dans le bruit de fond,

• attention sélective à des signaux particuliers.

> Figure 3 : PRINCIPE D’EXPLORATION DU FONCTIONNEMENT DES FIBRES DU SOCM : basé sur la différence d’amplitude des Otoémissions Acoustiques Provoquées (OEAP) obtenues en l’absence (recueil A : sans) et en présence (recueil B : avec) d’une stimulation acoustique présentée dans l’oreille controlatérale à l’oreille où les OEAP sont enregistrées.


32

S’il est assez facile de comprendre comment, à forte intensité, le rétrocontrôle inhibiteur exercé

par le SOCM peut efficacement réduire le traumatisme acoustique (Maison et Liberman, 2000 ; Rajan,

1990), son action consistant à améliorer l’audition dans le bruit est plus complexe. En fait, le phénomène

d’anti-masquage (« anti-masking ») dont ces fibres efférentes sont responsables permet d’augmenter la

discrimination des variations du signal auditif dans un bruit continu. Il s’explique par une diminution de

l’amplification cochléaire en réponse au bruit de masquage. Cette réduction du masque réduit l’adaptation

résultante à la synapse entre la CCI et la fibre afférente auditive, permettant à cette dernière de présenter

de plus larges taux de décharge en réponse aux stimuli acoustiques à discriminer. C’est ainsi que l’activation

des fibres inhibitrices du SOCM contribue à améliorer les capacités de perception de petits changements

dans un bruit (Kawase et Liberman, 1993 ; Kawase et Coll., 1993 ; Winslow et Sachs, 1998) et, à améliorer

l’intelligibilité de la parole présentée dans des conditions défavorables d’écoute chez l’adulte (Giraud et

Coll., 1997) et l’enfant (Kumar et Vanaja, 2004). Dans tous les modèles cochléaires les plus récents, la

prise en compte de leurs effets améliore la reconnaissance de la parole dans le bruit (Ferry et Meddis,

2007 ; Brown et Coll., 2010). En particulier, l’utilisation d’un modèle capable de simuler les erreurs de

reconnaissance a montré que l’introduction d’une composante modulatrice mimant les effets des fibres

du SOCM augmentait l’intelligibilité de la parole dans le bruit (Messing et Coll., 2009). Enfin, à des

niveaux sonores modérés, le SOCM est impliqué dans un système de rétroaction de type « contrôleur de

gain » augmentant le champ dynamique et réduisant le masquage. Ce rétrocontrôle exercé par les fibres

olivocochléaires médianes agirait comme un système de « barrière sensorielle » servant d’intermédiaire

à l’attention sélective (Hernandez-Péon et Coll., 1956 ; Méric et Coll., 1994).

En plus de ces diverses fonctions, toutes indispensables à la perception auditive fine, l’activité des

fibres du SOCM présente deux caractéristiques importantes à souligner :

• elle est sous influence corticale,

• elle est le siège de phénomènes d’apprentissage et de plasticité.

A l’heure actuelle, de nombreux résultats expérimentaux sont en faveur d’une modulation centrale

de la périphérie auditive. Anatomiquement, elle ne peut avoir lieu qu’au travers de la voie auditive

descendante (VAD) se terminant sur la cochlée par les fibres du SOCM. On peut par exemple rappeler ici

que le fonctionnement de ces fibres n’est pas symétrique entre les deux oreilles et que l’asymétrie peut

varier selon la latéralité manuelle du sujet. Ainsi, seuls les sujets droitiers manuellement présentent en

moyenne un effet suppresseur significativement plus fort sur l’oreille droite (Khalfa et Collet, 1996 ; Khalfa

et Coll., 1998a et b). Cette différence interaurale n’est pas retrouvée chez des sujets droitiers présentant

des pathologies pour lesquelles l’asymétrie hémisphérique dans le traitement des sons est altérée comme

dans la schizophrénie (Veuillet et Coll., 2001) ou l’autisme (Khalfa et Coll., 2001) ou encore chez des sujets

présentant un trouble des apprentissages (Veuillet et Coll., 2007 ; Garinis et Coll., 2008). On sait aussi que

certaines lésions centrales ainsi que des stimulations corticales peuvent modifier respectivement d’une part,

le fonctionnement de ces fibres descendantes (Khalfa et Coll., 2001) et d’autre part, l’amplitude des réponses

cochléaires (Perrot et Coll., 2006). La possibilité d’un contrôle « top-down » de l’activité des fibres du SOCM

est non seulement suggérée par toutes ces données mais également renforcée par des études montrant

que l’attention qu’elle soit visuelle ou auditive peut exercer un effet significatif sur le fonctionnement de

cette boucle. Parmi les études les plus récentes, celle de De Boer et Thornton (2007) a par exemple montré

que durant une exploration classique du SOCM, comme expliqué précédemment (enregistrement des OEAP

en réponse à des clics (oreille ipsilatérale) en absence et présence d’un bruit à large spectre dans l’oreille


33



controlatérale), l’effet suppresseur est significativement moins intense lorsque les sujets ciblent leur

attention sur l’oreille ipsilatérale sur laquelle il leur est demandé de détecter des sons purs. Cette diminution

d’activité des fibres olivocochléaires médianes lorsque le sujet fait attention aux stimuli présentés vient

d’être confirmée par Harkrider et Bowers (2009) qui observent cet amoindrissement, que l’attention soit

portée sur l’oreille ipsi ou controlatérale. Il est à noter que dans ces deux études, la condition passive

d’écoute génère les suppressions controlatérales les plus fortes. Il sera nécessaire de mieux comprendre

cette flexibilité de l’inhibition, mais elle semble d’ores et déjà inhérente aux facteurs attentionnels. A ce

jour, l’hypothèse selon laquelle les fibres du SOCM pourraient servir de relais pour véhiculer les informations

traitées à de plus hauts niveaux et donc d’intermédiaire aux effets consécutifs de traitements de plus haut

niveau semble de plus en plus probable. Concernant les preuves directes en faveur d’un rôle joué par ces

fibres dans l’apprentissage et la plasticité, certaines sont apportées par d’anciennes études, comme, par

exemple celles montrant des effets de suppression controlatérale significativement plus forts chez les

musiciens professionnels comparés à des sujets non musiciens (Micheyl et Coll., 1997; Perrot et Coll.,

1999 ; Brashears et Coll., 2003). Plusieurs études plus récentes viennent confirmer cette hypothèse. Dans

celle que nous avons conduite (Veuillet et Coll., 2007), nous avons observé qu’un entraînement audiovisuel

intensif réalisé chez des enfants âgés entre 8 et 13 ans, droitiers et en difficultés pour apprendre à lire,

pouvait s’accompagner d’une modification significative du fonctionnement de ces fibres olivocochléaires

médianes. En moyenne plus fonctionnelles sur l’oreille gauche avant l’entraînement, l’effet suppresseur

moyen domine sur l’oreille droite à l’issue de l’entraînement (Figure 4). L’index d’asymétrie (IA) de la boucle

olivocochléaire médiane peut donc potentiellement s’inverser sous l’effet d’un entraînement basé ici sur

le renforcement de l’association graphèmes-phonèmes souvent très faible chez l’enfant dyslexique. Cet

entraînement a également eu d’autres effets. D’une part, il a amélioré l’identification phonémique d’un

> Figure 4 : EFFET DE L’ENTRAÎNEMENT SUR L’INDEX D’ASYMÉTRIE (IA) DU FONCTIONNEMENT DU SOCM. L’IA (moyenne ± erreur standard) correspond à la différence entre la suppression controlatérale mesurée sur l’oreille droite et celle mesurée sur l’oreille gauche. Cette figure compare l’IA mesuré à 6 semaines d’intervalle entre deux groupes d’enfants normo-entendants et droitiers manuellement, présentant un retard d’acquisition de la lecture (dyslexiques) : en rouge, des enfants entraînés audiovisuellement (30 min/jour et 4 jours par semaine durant 5 semaines) à l’association graphèmes-phonèmes et en bleu des enfants non entraînés. Alors que cette valeur ne varie pas pour le groupe « non entraînés », la valeur moyenne de l’IA diffère significativement (** :p<0,01) entre avant et après entraînement. L’IA devient plus négatif, ce qui est en faveur d’un plus fort effet de suppression controlatérale sur l’oreille droite, conforme à celui trouvé en moyenne chez les enfants normo-lecteurs droitiers. (Figure adaptée de Veuillet et Coll., Brain, 2007).


34

continuum de signaux de parole /ba/-/pa/ reposant exclusivement sur le traitement du voisement, indice

acoustique temporel (Figure 5) et d’autre part les scores moyens en lecture ont progressé (Magnan et Coll.,

2004). Une autre étude a concerné des sujets adultes droitiers normo-entendants entraînés à discriminer

dans l’oreille droite un continuum de signaux de syllabes (/bee/-/dee/) présentées dans un bruit large

bande à différents rapport signal/bruit (de Boer et Thornton, 2008). Les résultats de cette étude indiquent

que selon le degré de fonctionnalité des fibres olivocochléaires médianes se projetant sur l’oreille droite (les

seules à être explorées dans cette étude), les sujets apprennent plus ou moins bien. Le groupe constitué

des sujets dont les performances s’améliorent avec l’entraînement présente en moyenne une suppression

controlatérale des OEAP plus faible au début de cet entraînement.

Enfin des résultats très récents obtenus chez des sujets adultes suggèrent que les fibres du SOCM

puissent jouer un rôle dans les changements induits dans la perception de contrastes non natifs de parole

chez des sujets adultes soumis à un apprentissage perceptif (Kumar et Coll., 2010). En effet, une corrélation

positive a été trouvée entre la fonctionnalité des fibres olivocochléaires médianes et la pente des courbes

d’apprentissage de ces sons de parole non natifs.

Ainsi les travaux que nous venons de décrire montrent bien qu’en plus de son rôle dans la perception

auditive cette boucle olivocochléaire médiane rend possible, ou au moins reflète, le développement

de certaines stratégies d’écoute permettant d’améliorer la discrimination des signaux auditifs et plus

particulièrement ceux constituant la parole. Il est fort possible que les connexions « top-down » via les

fibres du SOCM influencent les capacités individuelles pour apprendre à différentier dans les sons de parole

un contraste phonémique temporel (Veuillet et Coll., 2007), un contraste phonémique dans le bruit (De

Boer et Thornton, 2008) ou des consonnes non natives (Kumar et Coll., 2010). Il semblerait ainsi que le

bénéfice apporté par l’activation des fibres efférentes s’opère bien sûr au niveau de l’intelligibilité dans

> Figure 5 : EFFET DE L’ENTRAÎNEMENT SUR LES COMPÉTENCES D’IDENTIFICATION D’UN CONTINUUM DE SIGNAUX DE PAROLE (/BA/-/PA/) SE DIFFÉRENCIANT SUR LA BASE DU DÉLAI D’ÉTABLISSEMENT DU VOISEMENT (VOT OU VOICE ONSET TIME) CHEZ DES ENFANTS DYSLEXIQUES. Les pourcentages moyens (± erreur-standard) de réponses « BA » sont représentées : à gauche (en rouge) les courbes ont été obtenues chez un groupe d’enfants avant () et après () un entraînement audiovisuel (10 heures réparties sur 5 semaines) visant à renforcer les associations graphèmes-phonèmes sur des contrastes consonantiques voisés/non voisés ; à droite (en bleu), les courbes sont celles d’enfants non entraînés testés à 2 reprises (1ère : ; 2ème : ) espacées de 6 semaines. L’entraînement a eu pour effet de modifier la sensibilité des enfants au voisement : des signaux à long VOT catégorisés en /BA/ avant l’entraînement sont à l’issue de ce dernier identifiés en /PA/. (Figure adaptée de Veuillet et Coll., Brain, 2007).


35



le bruit mais aussi dans le silence comme le confirme une étude récente (Grataloup et Coll., 2009). Cette

dernière a consisté à comparer l’activité de la boucle olivocochléaire entre deux groupes de sujets adultes

normo-entendants sélectionnés sur la base de leur score mesuré lors d’une tâche d’identification de parole

partiellement inversée dans le temps (« reversed speech »). Le groupe comprenant les sujets les plus

performants présente, sur l’oreille droite uniquement, une suppression controlatérale des OEAP qui est en

moyenne significativement plus forte que celle observée pour le groupe à faible performance (Figure 6). En

plus de cette plus forte fonctionnalité sur l’oreille droite, le groupe incluant les sujets qui reconstruisent

le mieux la parole dégradée par inversion présente en moyenne un avantage de fonctionnement efférent

qui est significativement en faveur de l’oreille droite, tandis que pour l’autre groupe, le fonctionnement

est symétrique.

4 / Exploration des VAD chez l’enfant présentant un trouble des apprentissages

Il s’est avéré important de connaître le fonctionnement des fibres olivocochléaires médianes chez

des personnes présentant un trouble des apprentissages en raison du rôle potentiel de cette voie dans

l’amélioration de l’intelligibilité de la parole dans le bruit. En effet, dans les nombreuses comorbidités

observées entre les troubles du traitement auditif, appelés « auditory processing disorders (APD) » par

les anglo-saxons et les troubles des apprentissages comme ceux liés au retard de langage écrit pouvant

aller jusqu’à la dyslexie sans ou avec retard de langage oral comme la dysphasie (voir Veuillet et Thai-Van,

2011 pour revue), l’un des principaux dénominateurs communs est la gêne d’écoute en situations que l’on

> Figure 6 : COMPARAISON DU FONCTIONNEMENT DU SOCM (EXPRIMÉ EN ATTÉNUATION ÉQUIVALENTE (AE)) ET DE SA LATÉRALISATION (ENCART INDEX D’ASYMÉTRIE (IA)) ENTRE DES SUJETS ADULTES NORMO-ENTENDANTS DROITIERS RÉPARTIS DANS DEUX GROUPES : CEUX TRÈS PERFORMANTS POUR RECONSTRUIRE DE LA PAROLE INVERSÉE (EN VERT) ET CEUX PEU PERFORMANTS (EN VIOLET). Les moyennes (± erreur standard) montrent de plus forts effets de suppression controlatérale des OEAP sur l’oreille droite pour le groupe composé des sujets performants par rapport au groupe de sujets peu performants et un avantage en faveur de l’oreille droite qui n’est significatif que pour le groupe des sujets performants (*** : p<0.001). Le graphique dans l’encart montre une différence significative de latéralité des voies auditives descendantes entre les 2 groupes : seul le groupe des sujets performants présente un effet moyen de suppression controlatérale qui avantage de manière significative l’oreille droite (IA négatif). (Figure adaptée de Grataloup et Coll. Speech Lang Hear Res, 2009).


36

peut qualifier de situations compétitives d’écoute. Et effectivement, la majorité des travaux explorant les

fibres efférentes dans ces différents types de populations montrent soit des anomalies de fonctionnement,

soit des liens particuliers entre l’ampleur de la suppression et certaines compétences langagières. Ainsi,

Elgeti et Coll. (2008) ont observé chez un groupe d’enfants avec Troubles du Traitement Auditif (TTA) et

présentant une intelligibilité réduite dans le bruit, une plus forte prévalence d’OEA dites spontanées ou plus

exactement synchronisées i.e émises à distance de la stimulation sonore. Alors que 44% des enfants sans

TTA en présentent, 85 % des enfants avec TTA en émettent. L’hypothèse d’une suppression controlatérale

réduite entraînant cette hyperactivité cochléaire a alors été émise puis confirmée par des études montrant

des suppressions controlatérales significativement plus faibles sur les oreilles droite et gauche chez des

enfants présentant un TTA (Muchnik et Coll., 2004, Sanchez et Carvallo, 2006). Ce même résultat avait été

précédemment trouvé chez des enfants en difficultés d’apprentissage (enfants dysorthographiques), se

caractérisant par de nombreuses erreurs dans la répétition de phonèmes présentés dans le silence mais

à basse intensité (Veuillet et Coll., 1999). Plus récemment, cet effet de suppression controlatérale a été

comparé entre des enfants sans et avec problèmes d’écoute (« auditory listening problems ») en fonction

de la fréquence d’émission des réponses cochléaires (Yalçinkaya et Coll., 2010). La plus faible fonctionnalité

trouvée chez ces enfants est limitée aux bandes de fréquences centrées sur 1 et 2 kHz sur l’oreille droite

et se restreint à la bande 2 kHz sur l’oreille gauche. Cependant les réponses cochléaires sont elles aussi

significativement moins amples à droite sur la bande fréquentielle 1 kHz dans ce groupe. Concernant les

enfants dysphasiques, si aucune anomalie de fonctionnement de ces fibres n’a été rapportée (Clarke et

Coll., 2006), il a été mis en évidence une corrélation significative entre les scores à un test de grammaire

expressive et la fonctionnalité des fibres efférentes: les enfants les moins performants sont ceux qui

présentent les SOCM les moins fonctionnels sur l’oreille droite. Cette moindre fonctionnalité sur l’oreille

droite a aussi été décrite chez des enfants muets sélectivement (Bar-Haim et Coll., 2004), puis par notre

équipe comme le montre la Figure 7 chez des enfants dyslexiques (Veuillet et Coll., 2007), des adultes avec

des difficultés d’apprentissage (Garinis et Coll., 2008), des adultes dyslexiques (Jacquier, thèse 2009) ainsi

que chez des enfants avec un TTA (Burguetti et Carvallo, 2008). Parmi les interprétations de la signification

fonctionnelle de l’inversion de cette latéralisation doit être discutée une difficulté de la perception de

certaines composantes de la parole surtout en présence de bruit, contribuant à rendre plus difficile et

ainsi moins précise l’extraction de l’information pertinente.

5 / Que peut apporter l’exploration des VAD dans les troubles des apprentissages ?

Il est intéressant de mesurer la fonctionnalité des fibres du SOCM chez l’enfant présentant

un trouble des apprentissages pour 3 raisons essentielles.

D’abord parce que cette méthode non invasive permet d’objectiver l’existence d’un processus

auditif dont la défaillance pourrait être à l’origine de difficultés particulières. Ainsi un fonctionnement

anormal de ces fibres peut devenir problématique pour un enfant s’il se trouve exposé à un afflux multiple

d’informations plus ou moins compétitives, ce qui est une situation classique dans une salle de classe.

D’autre part, ces fibres olivocochléaires médianes constituent le maillon final d’une plus large

voie descendante qui trouve son origine dans le cortex et comme nous l’avons vu, elles en subissent la

modulation qu’elles sont donc susceptibles de transmettre. Or les processus cognitifs et l’attention en


37



particulier sont très souvent altérés chez l’enfant présentant un trouble des apprentissages. La mise en

parallèle de ces processus auditifs descendants avec les processus cognitifs devrait permettre d’appréhender

l’importance des interactions entre processus « top-down » et « bottom-up » et ainsi de mieux comprendre

leur importance dans la perception auditive mais aussi au cours du développement psychomoteur en phase

d’apprentissage de la lecture.

Enfin, et comme nous l’avons expliqué précédemment, la fonctionnalité de ces fibres, qui paraît

d’ailleurs être particulièrement modulable sous l’effet de l’apprentissage, pourrait être déterminante dans

l’acquisition de nouvelles compétences auditives.

Ainsi, cette exploration objective et non invasive des fibres venant se projeter à la périphérie auditive

sur les CCE est de réalisation facile chez l’enfant et présente un atout majeur : explorer un mécanisme

de filtrage probablement adaptatif et très certainement doué d’une grande flexibilité. Elle constitue

indéniablement une fenêtre d’observation sur des processus « top-down » et peut-être dans le futur un

processus à cibler pour affiner la perception auditive. En tous les cas, la connaissance de leur fonctionnalité,

et si elle est défaillante la mise en place de techniques thérapeutiques visant à en augmenter la force,

pourrait s’avérer comme une stratégie de prise en charge des enfants dyslexiques.

> Figure 7 : COMPARAISON DU FONCTIONNEMENT DU SOCM (EXPRIMÉ EN ATTÉNUATION ÉQUIVALENTE (AE)) ET DE SA LATÉRALISATION (ENCART INDEX D’ASYMÉTRIE (IA)) ENTRE DES ENFANTS NORMO-ENTENDANTS DROITIERS RÉPARTIS DANS DEUX GROUPES : DES DYSLEXIQUES (EN ROUGE) ET DES NORMO-LECTEURS (EN BLEU). Les moyennes (± erreur standard) montrent en moyenne, des effets significativement plus forts de suppression controlatérale des OEAP sur l’oreille droite chez les enfants normo-lecteurs comparés aux enfants dyslexiques (*** : p<0,001). Alors qu’un avantage significatif en faveur de l’oreille droite est observé chez les enfants normo-lecteurs (p<0,001), il est en faveur de l’oreille gauche chez les dyslexiques (** : p<0,01). Le graphique dans l’encart montre une différence significative de latéralité de fonctionnement des voies auditives descendantes entre les 2 groupes (p<0,001) : latéralisées en faveur de l’oreille droite chez l’enfant normo-lecteur (IA négatif), elles tendent à l’être en faveur de l’oreille gauche chez le dyslexique (IA>0).


38

6 / LexiqueAPD : « auditory processing disorders »

CC : cellules ciliées

CCI : cellules ciliées internes

COS : complexe olivaire supérieur

IA : index d’asymétrie

OEAP : Otoémissions Acoustiques Provoquées

SOC : système olivocochléaire

SOCM : système olivocochléaire médian

TTA : Troubles du Traitement Auditif

VAD : voie auditive descendante

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41

Les potentiels évoqués auditifs en réponseà des sons de parole (Speech ABRs)


LES POTENTIELS EVOQUES AUDITIFS EN REPONSE A DES SONS DE PAROLE (Speech ABRs)

Ludovic BELLIER, Michel MAZZUCA, Anne CACLIN, Rafael LABOISSIERE, Evelyne VEUILLET, Lionel COLLET, Hung THAI-VAN

Introduction

Dans le paysage des outils d’exploration fonctionnelle des voies auditives, les Speech ABRs se

présentent comme une nouvelle technique d’investigation objective de l’encodage des signaux

de parole au niveau du tronc cérébral. Elles viennent en cela compléter des outils déjà existants

et largement utilisés en clinique (audiométries tonale et vocale, PEAPs). L’objet de ce chapitre est double :

présenter l’outil émergeant que constituent les Speech ABRs à la lumière des connaissances actuelles, et

mettre en évidence ses perspectives cliniques majeures.

1 / Introduction aux Speech ABRs

1/a. Définitions et rappels

Speech ABR, pour Speech Auditory Brainstem Response, est une appellation désignant l’activité

électrique du tronc cérébral induite par un son de parole. Cette abréviation peut être utilisée au singulier,

pour désigner la réponse du tronc cérébral causée par un son de parole donné, ou au pluriel pour faire

référence à l’outil, ou aux réponses du tronc cérébral causées par différents sons de parole. D’autres

nomenclatures peuvent être rencontrées : sABR, Speech-evoked ABR, complex ABR ou cABR, PEAs en réponse

à des sons de paroles ou PEASPs, réponses du tronc cérébral à la parole...

Il est communément admis que tout stimulus consciemment perçu est associé à une activité

électrique évoquée dans le système nerveux central. Avec des électrodes et un système d’acquisition fondé

sur l’électroencéphalographie, il est possible de mesurer des potentiels électriques de façon non-invasive

à la surface du scalp. Ces potentiels, lorsqu’ils surviennent toujours avec la même latence par rapport

au début du stimulus, sont dits évoqués ; et, lorsqu’il s’agit d’un stimulus sonore et qu’on les suppose

générés par des relais des voies auditives, on les appelle potentiels évoqués auditifs ou PEAs (Nuwer, 1998 ;

Mauguière & Fischer, 2007).


42

Ces potentiels se classent en 3 catégories, selon leur latence - durée entre la production du stimulus

et l’occurrence du PEA (revue par De Cosmo et al., 2004) :

• les PEAs précoces ou PEAPs - latence inférieure à 10 millisecondes (ms) ;

• les PEAs de latence moyenne ou PEALMs - latence comprise entre 10 et 80 ms ;

• les PEAs tardifs ou PEAs corticaux - latence supérieure à 80 ms.

De telles indications sur la latence permettent de donner une idée de la localisation de leurs

générateurs ; en effet, un signal sonore, une fois encodé électriquement au niveau de l’oreille interne,

emprunte les voies auditives périphériques puis le tronc cérébral pour parvenir au cortex auditif, où il se

propage vers d’autres aires corticales en fonction du processus cognitif conséquent. Ce parcours le long des

voies auditives afférentes a une durée fonction de la longueur du trajet et des caractéristiques électriques

du milieu. Ainsi, les premiers PEAs qu’il est possible d’enregistrer après stimulation sonore (les PEAPs)

sont générés au niveau du nerf auditif et du tronc cérébral ; les PEALMs au niveau du thalamus (corps

genouillé médian) et du cortex auditif primaire ; les PEAs tardifs au niveau du cortex auditif, en particulier

secondaire, et des aires associatives.


43



Cependant, la réalité est ici bien plus complexe : il faut en effet prendre en compte les voies

efférentes (par exemple corticofugales), qui peuvent moduler les traitements effectués par des structures

en amont dans les voies auditives (Yan & Suga, 1998 ; Luo et al., 2008 ; Liu et al., 2010).

L’enregistrement de potentiels évoqués par des électrodes de scalp est permise par la diffusion

d’un courant électrique depuis un générateur neuronal jusqu’au cuir chevelu. Plus ce courant a de tissus

à traverser, plus il diminue en intensité et plus il risque d’être perturbé par d’autres courants issus d’autres

générateurs plus proches de l’électrode de mesure (Hallez et al., 2007). L’obtention de potentiels évoqués

est ainsi bien plus aisée quand les générateurs sont en surface (régions corticales) que quand il s’agit de

structures profondes (noyaux neuronaux du tronc cérébral par exemple). Le recueil de PEAPs est tout de

même possible grâce au moyennage d’un plus grand nombre d’essais, pour compenser le rapport signal /

bruit relativement faible de chaque essai (Jewett et al., 1971 ; Jewett & Williston, 1971 ; Marsh et al., 1975).

En résumé, les Speech ABRs sont simplement des PEAs en réponse à un son de parole, qui reflètent

l’activité électrique de différents relais du tronc cérébral.

1/b. Apports spécifiques par rapport aux techniques classiques

L’exploration fonctionnelle des voies auditives dispose de nombreux outils, tels que l’audiométrie

tonale, l’audiométrie vocale, l’audiométrie vocale dans le bruit, les PEAPs en réponse à des clics (ou Click

ABRs), ou encore les FFRs (en réponse à des bouffées tonales), parmi bien d’autres. Dans cette partie,

l’intérêt clinique de chacun de ces outils est brièvement résumé, ainsi que leurs limites que les Speech

ABRs repoussent.

• L’audiométrie tonale consiste à faire écouter à un sujet des sons de différentes fréquences,

choisies pour balayer le spectre auditif, à des intensités décroissantes, afin de déterminer le seuil auditif de

détection pour chaque fréquence. Ce test, un des plus répandus et des plus simples à mettre en œuvre, a

ses limites : il demande une participation active du sujet, ce qui empêche son utilisation avec des enfants

en bas âge ; il comporte une grande part de subjectivité - le sujet peut croire avoir entendu un son et

répondre positivement, ce qui fausse son seuil auditif de détection à la fréquence donnée ; il ne rend pas

compte de la qualité d’encodage et de compréhension de sons complexes tels que la parole.

• L’audiométrie vocale utilise des mots ou des logatomes, en se fondant sur le même principe que

l’audiométrie tonale. Ce test reste subjectif et nécessite des réponses de la part du sujet.

• L’audiométrie vocale dans le bruit diffère de l’audiométrie vocale en cela qu’aux mots s’ajoutent

différents bruits (bruit blanc, cocktail party...), ce qui permet de rendre compte de la capacité d’extraction

d’informations sonores spectrotemporellement fines, les sons de parole, dans un environnement sonore

parasité par du bruit. Toutefois, ces deux tests partagent les mêmes limites.

• Les Click ABRs, ou PEAPs en réponse à des clics, se recueillent classiquement avec des électrodes

montées verticalement (référence au lobe d’oreille ou à la mastoïde ipsilatérale à l’oreille stimulée, électrode

au vertex central, masse au front ou à l’oreille controlatérale) : il s’agit d’une mesure objective qui ne

nécessite aucune action de la part du sujet. Les Click ABRs ont largement été décrits dans la littérature

(Jewett et al., 1971 ; Jewett & Williston, 1971 ; Picton et Durieux-Smith, 1988 ; Sininger, 1993 ; Richard et

al., 2010), et présentent 5 pics numérotés de I à V. Ces pics reflètent la réponse de 5 relais du tronc cérébral

depuis la portion proximale du nerf auditif jusqu’au colliculus inférieur. L’onde V est l’onde la plus robuste,

et par conséquent la plus aisément identifiable (Jewett & Williston, 1971).


44

d’après Vander Werff & Burns, 2011

• Cependant, bien que ce test permette de vérifier l’intégrité des différents relais du tronc cérébral,

il n’apporte pas d’information sur leur qualité de codage de signaux acoustiques complexes.

Les Frequency-Following Responses (FFRs), ou réponses soutenues à la fréquence, ou encore réponses

auditives d’entraînement, se rapprochent fortement des Click ABRs, en utilisant des bouffées tonales

(signaux périodiques) à des fréquences données. Ces réponses de latence précoce ont la particularité, dans

un cas normal, de suivre la fréquence des stimuli qui en sont à l’origine, et permettent donc de mesurer la

fidélité de l’encodage des différentes fréquences par le tronc cérébral - par conséquent, elles permettent

d’estimer l’intégrité fonctionnelle des voies auditives (Marsh et al., 1970).

Leur origine est rattachée au tronc cérébral (plus particulièrement au colliculus inférieur), et elles

arrivent avec une latence de 6 ms (Sohmer et al., 1977).

d’après Greenberg et al., 1987


45



Ce test n’est cependant pas à même de nous renseigner sur la capacité du tronc cérébral à l’encodage

temporel fin, indispensable pour traiter de façon adéquate la parole.

Les sons de parole sont des signaux complexes d’un point de vue acoustique, car ils contiennent des

composantes transitoires et des composantes soutenues à des fréquences changeantes. Aussi, l’utilisation

de tels stimuli durant l’enregistrement de PEAs revient schématiquement à fusionner les techniques de Click

ABRs, de FFRs et d’audiométrie vocale en un seul et même outil - les Speech ABRs. Cela permet en résumé

l’investigation de la fonctionnalité spectrotemporelle des relais du tronc cérébral, de façon objective et

non invasive.

2 / Caractérisation des Speech ABRs

2/a. Description des différentes composantes

Les sons de parole sont composés de parties transitoires et de parties périodiques. Une syllabe

composée d'une consonne occlusive (comme /p/ ou /t/) suivie d'une voyelle engendre deux types de

réponse dans le tronc cérébral (Russo et al., 2004 ; Johnson et al., 2005) :

• l’onset response, ou réponse impulsionnelle ; elle correspond à l’onde V des Click ABRs, et traduit

la détection du début du son. Elle se compose de 2 ondes, nommées V et A, le tout formant le

complexe V-A ;

• la Frequency-Following Response (FFR), ou réponse soutenue à la fréquence ; il s’agit d’une

composante périodique, qui suit la fréquence de la partie vocalique du stimulus qui en est à

l’origine.

Une troisième composante est parfois visible : l’offset response, ou réponse impulsionnelle à l’arrêt

du son.

2/b. Générateurs putatifs

Les composantes décrites ci-dessus sont facilement identifiables et reproductibles, ce qui en fait

de bons candidats pour devenir des marqueurs neurophysiologiques d’une audition normale des sons de

parole. Pour que leur étude soit davantage informative, la connaissance de leurs générateurs neuronaux

est un pas primordial.

d’après Chandrasekaran & Kraus, 2010


46

Dans l’optique de répondre à la question des sources sous-corticales de l’onset response et de la

FFR, plusieurs approches sont pertinentes : étude des latences, examen des caractéristiques spectrales,

observation des propriétés et des structures cellulaires des différents relais du tronc cérébral, PEAs chez

des patients neuro-lésés, analogie des composantes aux Click ABRs et des FFRs évoquées par des bouffées

tonales, reconstruction de sources à partir de données d’électroencéphalographie...

Cette attitude déductive a mené aux conclusions provisoires suivantes : l’onset response est due à

l’activité du colliculus inférieur, et la FFR aux activités simultanées des noyaux cochléaires, du lemnisque

latéral et du colliculus inférieur (Akhoun et al., 2010 ; Chandrasekaran & Kraus, 2010).

2/c. Données de la littérature

Voici maintenant quelques exemples de Speech ABRs issus d’articles scientifiques, ainsi que de

nos études en cours.

• Speech ABRs de deux sujets à un /ba/ de 300 ms, présenté en binaural à une intensité de 60 dB SL,

une fréquence de présentation de 3 Hz et en polarité alternée (un stimulus et son opposé). Ces réponses

ont été acquises par notre équipe, à l’aide d’un système d’acquisition habituellement dédié au recueil de

PEAPs, qui échantillonne à 13300 Hz.

La fidélité de la Speech ABR est ici impressionnante, puisque le voisement, bien que faiblement

perceptible, entraîne une onset response très claire. Les autres composantes sont également présentes.

• Speech ABR d’un sujet à une syllabe /pa/ de 300 ms. Les paramètres de stimulation sont identiques

à ceux utilisés pour le recueil des Speech ABRs au /ba/ de 300 ms décrit précédemment. Seul change l’outil

d’acquisition : ici, notre équipe a utilisé un système d’EEG avec un taux d’échantillonnage de 5000 Hz et

des électrodes actives. Les composantes attendues sont bien visibles.


47



• Grandes moyennes (31 sujets) des Speech ABRs à une syllabe /da/ de 170 ms (Song et al., 2011),

pour 2 acquisitions successives espacées d’environ 2 mois (test 1 en noir, test 2 en gris). Les stimuli ont

été présentés en condition monaurale (oreille droite) à une intensité de 80,3 dB SPL, une fréquence de

présentation de 4,35 Hz et en polarité alternée. 6300 essais par sujet ont été recueillis grâce à un système

d’acquisition échantillonnant à 20000 Hz.

En plus de démontrer une fois de plus la grande fidélité spectrotemporelle de la réponse du tronc

cérébral envers le stimulus l’évoquant, cette étude suggère une stabilité des Speech ABRs dans le temps,

ce qui rend envisageable un suivi de remédiation, par exemple.

d’après Song et al., 2011


48

• Grande moyenne (20 sujets) des Speech ABRs à une syllabe /mi/ de 278 ms (Wong et al., 2007).

Les stimuli ont été présentés en condition monaurale (oreille droite) à une intensité de 70 dB SPL, une

fréquence de présentation de 2,68 Hz et en polarité alternée. 2400 essais par sujet ont été recueillis grâce

à un système d’acquisition échantillonnant à 20000 Hz.

Il est intéressant de constater, pour ce stimulus qui n’a encore été que peu étudié, l’importante

amplitude de l’onset response, pourtant évoquée par un son progressif (par rapport aux explosions des

consonnes occlusives).

d’après Skoe & Kraus, 2010

3 / Comment obtenir des Speech ABRs ?En ce qui concerne le matériel utilisé pour la stimulation et l’acquisition des Speech ABRs, le

protocole à suivre ou encore la fixation des différents paramètres expérimentaux, il existe autant de choix

que d’équipes de recherche travaillant avec cet outil. Heureusement, il s’agit encore d’un domaine assez

restreint, ce qui facilite la description d’une méthodologie commune.

3/a. Dispositifs de stimulation et d’acquisition

Tout comme les Click ABRs ou les FFRs, les Speech ABRs sont des PEAPs : elles sont obtenues

sensiblement de la même manière ; c’est l’utilisation de stimuli particuliers (sons de parole) qui conduit

à des réponses électrophysiologiques différentes.

Les stimuli de parole sont délivrés en polarité alternée, le plus souvent à l’oreille droite du sujet

(condition monaurale), à intensité et fréquence de présentation données, via des inserts blindés (afin de

réduire les risques d’artefact de stimulation ; Akhoun et al., 2008a). Des électrodes montées verticalement

(électrode active au vertex central - Cz, le plus souvent référencée à la mastoïde droite ou au lobe de

l’oreille droite, masse au front ; ce montage permettant d’optimiser l’amplitude des réponses issues du

tronc cérébral), avec des impédances inférieures à 5 kΩ, transmettent les courants mesurés à la surface

du scalp vers un système d’acquisition de signaux électrophysiologiques à taux d’échantillonnage élevé

(supérieur à 5000 Hz, afin d’offrir une résolution temporelle adéquate).


49



Au minimum, 2000 présentations du même stimulus (1000 présentations par polarité) sont

nécessaires pour voir la Speech ABR émerger du bruit (Skoe & Kraus, 2010). Durant le temps d’acquisition,

de l’ordre de quelques dizaines de minutes, le sujet doit rester détendu (pour éviter les artefacts musculaires)

en condition d’écoute passive ; il peut alors dormir ou visionner un film, ce qui ne semble pas influencer

la qualité des réponses du tronc cérébral (Vander Werff & Burns, 2011).

3/b. Détermination des variables expérimentales

Choix du stimulus :

• naturel (plus écologique) ou synthétique (contrôle optimal des caractéristiques spectrales) ;

• durée réduite (quelques dizaines de millisecondes, ce qui réduit le temps d’acquisition) ou normale

(quelques centaines de millisecondes, ce qui le rend identifiable).

Le stimulus le plus utilisé dans la littérature, et donc le plus largement décrit, est une syllabe /da/

synthétisée d’une durée de 40 ms (King et al., 2002 ; Russo et al., 2005 ; Abrams et al., 2006 ; Hornickel

et al., 2009 ; Vander Werff & Burns, 2011). Jusqu’à présent, la communauté scientifique ne s’est penchée

quasiment que sur le cas de syllabes consonne-voyelle avec une consonne occlusive (blocage de l’air puis

relâchement soudain), à la fois car leur construction ressemble substantiellement à l’apposition d’un

clic et d’un ton continu (il est donc possible d’anticiper une Speech ABR ressemblant à l’apposition d’une

Click ABR et d’une FFR), mais aussi car elles peuvent facilement être confondues (par exemple /ba/ - /pa/,

/da/ - /ta/ ou /ga/ - /ka/), ce qui représente un intérêt clinique pour les patients dyslexiques ou souffrant

de troubles de compréhension de la parole dans le bruit (Skoe & Kraus, 2010).


50

Paramètres de stimulation :

• intensité de stimulation (influe sur la latence et l’amplitude des Speech ABRs ; Akhoun et al.,

2008b) ; la plus répandue est de 80 dB SPL ;

• fréquence de présentation des stimuli (une fréquence élevée entraine un retard d’occurrence de

l’onset response, et une diminution de l’amplitude des hautes fréquences de la FFR ; Krizman et

al., 2010) ; elle se situe souvent entre 3 et 10 Hz ;

• stimulation monaurale (si les seuils auditifs de perception sont asymétriques ; ou si le sujet ne

parvient pas à rester calme, auquel cas il est possible de lui présenter un film avec le son diffusé

à l’autre oreille à une intensité inférieure à 40 dB SPL) ou binaurale (plus écologique, et donne

des réponses plus robustes et plus amples ; Skoe & Kraus, 2010) ;

• polarité alternée (permet d’éviter tout artefact de stimulation, mais perd de l’information spectrale

dans la composante FFR de la Speech ABR : seule l’enveloppe de cette composante est conservée ;

Aiken & Picton, 2008).

Paramètres d’acquisition :

• nombre d’essais présentés, de l’ordre de quelques milliers (plus il est élevé, meilleur sera le

rapport signal / bruit mais plus la durée d’acquisition sera longue) ;

• montage vertical (vertex - mastoïde ; pour la FFR, reflète l’activité du tronc cérébral rostral) ou

montage horizontal (mastoïde gauche - mastoïde droite, ou conduit auditif gauche - conduit

auditif droit ; pour la FFR, reflète l’activité des nerfs auditifs ; Galbraith et al., 2000 ; Galbraith

et al., 2004).

Il est aussi possible d’utiliser un système d’électroencéphalographie à 32 électrodes ou plus,

afin d’étudier les réponses corticales et d’avoir ainsi un panorama complet des voies auditives, depuis le

nerf auditif jusqu’aux régions corticales activées tardivement. L’utilisation de l’EEG dans cette visée est

néanmoins contraignante, puisque la fréquence de présentation des stimuli doit être moindre pour qu’il

n’y ait pas de superposition des réponses corticales entre deux stimuli consécutifs (Musacchia et al., 2008).

Cependant, en ne s’intéressant qu’aux Speech ABRs, cette technique permet, en théorie, et sans

allonger le temps d’acquisition, l’analyse topographique et la reconstruction de sources. Elle constitue

donc une piste intéressante dans l’identification des générateurs neuronaux des différentes composantes

des Speech ABRs.

3/c. Traitement des données

Après acquisition, un prétraitement des données brutes est indispensable avant toute mesure

(Skoe & Kraus, 2010) :

• rejet des essais trop bruités (souvent à cause d’artefacts musculaires) selon un critère d’amplitude ;

• filtrage passe-bande entre 100 et 2000 Hz (qui peut être effectué en temps réel durant l’acquisition),

afin d’écarter les réponses corticales de fréquences plus basses;

• moyennage des essais non-artéfactés et filtrés.


51



Une fois ces étapes effectuées, plusieurs mesures sont possibles, en fonction des composantes de

la Speech ABR obtenue.

Analyse de l’onset response :

Elle peut être caractérisée par la latence et l’amplitude

des pics V et A. Les valeurs moyennes dépendent du stimulus

utilisé ainsi que de l’intensité de stimulation ou encore de

la fréquence de présentation des stimuli. Pour une syllabe /

da/ de 40 ms présentée à 80 dB SPL à l’oreille droite avec une

fréquence de présentation de 10,9 Hz, le pic V arrive 6,61 ms

après émission du son, avec une amplitude de 0,31 µV, et le pic

A arrive 7,51 ms après émission du son, avec une amplitude

de -0,65 µV (Russo et al., 2004). L’écart temporel entre V et

A peut s’obtenir par simple soustraction. Ces mesures sont

fortement semblables à celles effectuées pour les Click ABRs.

Analyse de la FFR :

Pour étudier cette composante, trois principales mesures existent :

• la corrélation croisée entre la Speech ABR et le stimulus ayant servi à l’obtenir donne la latence

de la FFR et le degré de fidélité entre réponse et stimulus, indice d’intégrité des générateurs

neuronaux sous-jacents ;

• l’amplitude RMS (Root Mean Square) pour estimer le degré de synchronie des neurones ayant

contribué à la génération de cette composante, car plus ils sont synchrones, plus le courant

diffusant jusqu’à l’électrode de mesure est intense : la différence de potentiel entre cette électrode

et l’électrode de référence est alors plus importante ;

• la transformée de Fourier pour comparer le spectre fréquentiel de la partie périodique du stimulus

à celui de la FFR ; pour un sujet normo-entendant, un pic d’énergie correspondant à la fréquence

fondamentale de la partie périodique du stimulus doit émerger du tracé.

Dans l’étude citée dans le paragraphe précédent (Russo et al., 2004), la FFR de la Speech ABR à la

syllabe /da/ (ayant une partie périodique, soit la voyelle /a/, de fréquence fondamentale croissante entre

103 et 121 Hz) a une latence comprise entre 7 et 10 ms, avec un large pic d’énergie entre 103 et 121 Hz.

d’après Skoe & Kraus, 2010


52

4 / Résultats récents

Corrélation entre l’enveloppe d’un /ba/ et la FFR de la Speech ABR évoquée

En utilisant, pour la stimulation, une syllabe /ba/ synthétique de 60 ms, présentée 3000 fois en

polarité alternée (1500 stimuli de chaque polarité) à l’oreille droite avec une intensité de 60 dB SL et une

fréquence de présentation des stimuli de 11,1 Hz ; et, pour l’acquisition, un système de recueil d’ABRs

filtrant entre 80 et 3200 Hz et rejetant les essais comportant une variation d’amplitude supérieur à 75 µV,

les Speech ABR miment très précisément l’enveloppe du stimulus (Akhoun et al., 2008b).

L’onset response apparait avec une latence de 6,4 ms, et la FFR avec une latence de 14,6 ms (grande

moyenne de 23 sujets).

Influence de l’intensité de stimulation sur la Speech ABR évoquée par un /ba/

Dans cette même étude (Akhoun et al., 2008b), la Speech ABR évoquée par la même syllabe /ba/

a été enregistrée, avec une intensité de stimulation décroissante, par pas de 10 dB, entre 60 et 0 dB SL.

d’après Akhoun et al., 2008b

(a) Décours temporel du stimulus /ba/ ; (b) Enveloppe du stimulus /ba/ ; (c) Enveloppe du stimulus /ba/ décalée de 14,6 ms vers la droite ; (d) Speech ABR évoquée par la syllabe /ba/.

d’après Akhoun et al., 2008b


53



Une augmentation de la latence s’observe, aussi bien pour l’onset response (de 7 à 10 ms) que

pour la FFR (de 15,6 à 23 ms), lorsque l’intensité de stimulation baisse. La différence entre la durée des

retards affectant ces deux composantes de la Speech ABR suggère l’existence de plusieurs générateurs

neuronaux.

5 / Applications cliniques Au cours de ce chapitre, nous avons pu voir l’intérêt des Speech ABRs dans l’investigation de

l’intégrité fonctionnelle du tronc cérébral, pour l’encodage spectral et temporel fin. Grâce à une meilleure

connaissance des générateurs des différentes composantes (transitoire et soutenue), les Speech ABRs sont

à même de servir de marqueurs électrophysiologiques pour l’objectivation de troubles dans l’encodage

des sons de parole.

Quelques retombées cliniques préliminaires ont déjà été caractérisées :

• troubles d’apprentissage chez l’enfant : l’onde V et les informations spectrales fines de la FFR

sont dégradées ; les défauts d’encodage de ces éléments essentiels à la compréhension de la

parole conduisent à des difficultés dans le traitement cortical du langage, et par extension aux

problèmes d’apprentissage constatés (Wible et al., 2004) ; ainsi, l’utilisation des Speech ABRs dans

le cas de troubles tels que la dyslexie pourrait permettre un diagnostic précoce, et donc une prise

en charge de l’enfant affecté considérablement avancée, empêchant tout retard irrattrapable (le

diagnostic actuel consistant en un constat de 18 mois de retard de l’âge de lecture, et pouvant

donc n’être établi qu’à partir de 8 ou 9 ans) ;

d’après Wible et al., 2004

Grandes moyennes (noir : 9 sujets contrôlés ; gris : 11 sujets avec des troubles de l’apprentissage) des Speech ABRs à une syllabe /da/ de 40 ms. Les stimuli ont été présentés en condition monaurale (oreille droite) à une intensité de 80 dB SPL, une fréquence de présentation de 9,6 Hz et en polarité alternée. 6000 essais par sujet ont été recueillis grâce à un système d’acquisition échantillonnant à 20000 Hz.


54

d’après Russo et al., 2008

Grandes moyennes du suivi de F0 (21 sujets par groupe) des Speech ABRs à 2 syllabes /ya/ de 230 ms (en haut : F0 descendante entre 220 et 130 Hz sur 200 ms; en bas : F0 ascendante entre 130 et 220 Hz sur 200 ms). La variation de F0, connue pour chacun des 2 stimuli, est tracée en noire ; le suivi de F0 des Speech ABRs, mesuré pour chacun des 2 stimuli, est tracé en rouge. Les stimuli ont été présentés en condition monaurale (oreille droite) à une intensité de 60 dB SPL, une fréquence de présentation de 13 Hz et en polarité alternée. 4800 essais par sujet et par stimulus ont été recueillis grâce à un système d’acquisition échantillonnant à 20000 Hz.

• autisme : malgré des Click ABRs normaux, les Speech ABRs sont altérés : le suivi des variations

de la fréquence fondamentale est spectaculairement mauvais, et l’amplitude de certains pics

a tendance à être réduite (Russo et al., 2008 ; Russo et al., 2009) ; en plus de se poser en outil

diagnostique potentiel, l’étude des Speech ABRs des individus atteints de troubles du spectre

autistique pourrait apporter des éléments de réponse aux modèles actuels de développement

de ces pathologies ;


55



d’après Russo et al., 2008

Grandes moyennes (adultes jeunes : 19 sujets ; adultes âgés : 18 sujets) des Speech ABRs à une syllabe /da/ de 40 ms. Les stimuli ont été présentés en condition monaurale (oreille gauche puis oreille droite) à une intensité de 82 dB SPL, une fréquence de présentation de 11,1 Hz et en polarité alternée. 3000 essais par sujet et par oreille ont été recueillis grâce à un système d’acquisition échantillonnant à 20000 Hz.

• presbyacousie : l’onset response est réduite en amplitude, l’offset response est retardée (Vander

Werff & Burns, 2011), et la FFR est dégradée (Clinard et al., 2010) ; de telles informations sont

très utiles, car elles pourraient contribuer au réglage objectif des systèmes d’appareillage, ainsi

qu’au suivi de la remédiation après appareillage ;


56

• expertise auditive musicale : il ne s’agit pas d’une application clinique, mais d’un exemple de

plasticité cérébrale auditive objectivable avec les Speech ABRs ; la FFR est plus précise et plus

robuste chez les musiciens, ce qui traduit un meilleur suivi des informations spectrales fines (Wong

et al., 2007 ; Musacchia et al., 2007 ; Musacchia et al., 2008 ; Lee et al., 2009), essentielles à la

perception de toute la richesse d’un morceau de musique.

d’après Wong et al., 2007

En haut : grandes moyennes (10 sujets par groupe) des Speech ABRs à une syllabe /mi/ de 278 ms. Au milieu : en noir, variation de F0 du stimulus ; en orange, suivi de F0 des Speech ABRs. En bas : auto-corrélations donnant un indice de la fidélité des FFRs. Les stimuli ont été présentés en condition monaurale (oreille droite) à une intensité de 70 dB SPL, une fréquence de présentation de 2,68 Hz et en polarité alternée. 2400 essais par sujet ont été recueillis grâce à un système d’acquisition échantillonnant à 20000 Hz.


57



6 / PerspectivesLe domaine des réponses auditives du tronc cérébral aux sons de parole étant encore très jeune,

de nombreuses questions restent posées, tels que les générateurs exacts des différentes composantes,

l’influence du système efférent, ou encore les caractéristiques des Speech ABRs chez des populations

d’intérêt.

Dans un futur proche, cet outil pourra servir au diagnostic de troubles de l’audition, au suivi de la

remédiation de patients appareillés, ou encore à l’objectivation des bénéfices d’un entraînement auditif.

7 / LexiqueABR : Auditory Brainstem Response

FFR : Frequency-Following Response

PEA : Potentiel Evoqué Auditif

PEAP : Potentiel Evoqué Auditif Précoce

PEALM : Potentiel Evoqué Auditif de Latence Moyenne

8 / Références

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59

Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) : une nouvelle arme thérapeutique contre les acouphènes


Tableau A-1.Articles portant sur la stimulation magnétique transcrânienne

Toutes thématiques confondues Acouphènes

Nombre total dont SMT répétitive SMT répétitive

Articles indexés dans Medline et comportant le terme « transcranial magnetic stimulation » (PubMed.gov)

du 01/01/1985 au 31/12/1994

397(40 articles / an)

16(1,6 articles / an)

0

du 01/01/1995 au 31/12/2004


615(61,5 articles / an)

7(à partir de 2003)

du 01/01/2005 au 01/06/2011



71

Total, toutes périodes

7204 1950 78

STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRÂNIENNE RÉPÉTITIVE (SMTR) : UNE NOUVELLE ARME

THÉRAPEUTIQUE CONTRE LES ACOUPHÈNES

Xavier PERROT

1 / Introduction :

Depuis 1985, année au cours de laquelle a été décrite pour la première fois la stimulation magnétique

transcrânienne (SMT), l’intérêt pour cette technique n’a cessé de croître, comme en atteste le

nombre “exponentiel” de publications qui lui sont consacrées (cf. Tableau A-1). Utilisée initialement

comme méthode d’exploration neurophysiologique de la voie motrice pyramidale –avec les potentiels

évoqués moteurs–, elle est progressivement devenue un outil de recherche en neuroscience cognitive et

en psychologie, de par ses capacités neuromodulatrices de l’activité cérébrale. Avec le développement de

la SMT répétitive (SMTr) au début des années 1990, cette technique a également trouvé des applications

thérapeutiques intéressantes, avec des indications reconnues dans le cadre de pathologies neurologiques

et neuropsychiatriques.

L’acouphène, pathologie au carrefour de l’ORL, de la neurologie et de la psychiatrie, est apparu

depuis 2003 comme une cible potentielle de la SMT répétitive à visée thérapeutique (cf. Tableau A-2). C’est

dans ce cadre que nous allons présenter, après un bref historique et des données générales, l’utilisation

de la SMTr comme moyen thérapeutique dans la prise en charge des acouphènes subjectifs chroniques.


60

2 / Quelques mots d’historique : L’utilisation d’un champ magnétique pour moduler l’activité cérébrale a été décrite pour la première

fois à la fin du XIXème siècle, par Jacques-Arsène d’Arsonval (d’Arsonval, 1896). Dans ses expériences princeps,

d’Arsonval avait réussi à produire des phosphènes et un vertige (parfois une syncope) en plaçant la tête

de sujets volontaires à l’intérieur d’une grande bobine solénoïdale d’induction, dans laquelle passait un

courant électrique alternatif (cf. Figure 1).

Tableau A-2.Essais cliniques utilisant la SMT répétitive

Toutes pathologies confondues Acouphènes

Essais cliniques portant sur l’évaluation de la SMT répétitive et indexés par le NIH (ClinicalTrials.gov)[base de données créée en février 2000 ; recueil effectué au 1er juin 2011]

Nombre total = 325, avec :* Europe = 52 (dont 20 en France et 14 en

Allemagne)* Amérique = 221 (dont 197 aux USA et 18

au Canada)* Moyen-Orient = 30 (dont 28 en Israël)* Asie-Pacifique = 26 (dont 15 en Australie)

Nombre total = 11, avec :* USA = 5* Singapour = 1* Allemagne = 3* Belgique = 1* Pays-Bas = 1

> Figure 1 : PREMIÈRES EXPÉRIENCES DE STIMULATION ÉLECTROMAGNÉTIQUE CHEZ L’HUMAIN : D’ARSONVAL (PARIS, 1896). D’Arsonval (à droite) et ses collaborateurs utilisant une bobine solénoïdale d’induction pour induire des phosphènes. (Extrait de Pascual-Leone & Wagner, 2007)


61



Par la suite, Silvanus Phillips Thompson (Thompson, 1910) répliqua l’expérience et confirma ces

premiers résultats, en produisant des magnétophosphènes scintillants avec deux bobines solénoïdes

placées de chaque côté de la tête (cf. Figure 2). Près d’un demi-siècle plus tard, il s’est avéré que les bobines

utilisées à l’époque ne permettaient pas de produire un courant alternatif suffisamment intense et bref

pour générer un champ magnétique susceptible de stimuler le cortex. Les symptômes constatés relevaient

en fait de stimulations périphériques, au niveau de la rétine (Barlow et al, 1947).

> Figure 2 : PREMIÈRES EXPÉRIENCES DE STIMULATION ÉLECTROMAGNÉTIQUE CHEZ L’HUMAIN : THOMPSON (LONDRES, 1910). Thompson testant sur lui-même les effets d’un champ magnétique produit par deux bobines solénoïdales et appliqué au niveau céphalique (archive de l’Imperial College of London). (Extrait de Noakes, 2007)


62

Après des expériences chez l’animal, puis chez l’humain, pour stimuler les nerfs périphériques (voir

pour revue : Pascual-Leone & Wagner, 2007), ce n’est qu’au milieu des années 1980 qu’Anthony Barker et

son équipe de l’Université de Sheffield réussirent à concevoir un prototype de stimulateur magnétique

suffisamment puissant pour activer le cortex cérébral (cf. Figure 3). C’est ainsi qu’il réalisa la première

véritable stimulation magnétique transcrânienne (SMT) chez l’humain, en stimulant –de manière non-

invasive et indolore– le cortex moteur primaire, afin de produire des secousses musculaires involontaires

de la main et des doigts1 (Barker et al., 1985a, 1985b).

Dans les années qui suivirent, deux avancées technologiques importantes eurent lieu. D’une

part, Ueno Shôgo –de l’Université de Tokyo– conçut une bobine de stimulation en figure de huit (bobine

circulaire double ou bobine papillon), permettant de stimuler le cortex de manière beaucoup plus focale

que les bobines circulaires simples (Ueno et al., 1988). D’autre part, une entreprise américaine –Cadwell

Laboratories Inc– développa un système de SMT dite répétitive –« High Speed Magnetic Stimulator »–,

couplé à une bobine à refroidissement liquide atténuant l’échauffement généré par les stimulations

itératives (Cadwell, 1990). En produisant des trains de stimulations répétées, ce nouveau système permettait

une modulation plus efficace et plus prolongée de l’activité corticale, avec un effet différentiel possible selon

la fréquence de stimulation (cf. Infra). Corollairement, le risque d’induire des crises comitiales s’étant accru,

> Figure 3 : BARKER AVEC LE PREMIER APPAREIL DE STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRÂNIENNE (SHEFFIELD, 1985). Le groupe de Sheffield, avec le stimulateur utilisé pour la première SMT, en février 1985. De gauche à droite : Reza Jalinous, Ian Freeston et Anthony Barker. (Extrait de Barker & Freeston, 2007)

1 L’intensité minimale de stimulation nécessaire pour produire ces réponses motrices au niveau des doigts correspond au seuil moteur, utilisé comme intensité de référence dans la plupart des études.


63



des normes de sécurité durent être élaborées (Wassermann, 1998). S’appuyant sur ces caractéristiques,

de nombreuses applications purent se développer, tant dans le domaine de la recherche, que dans celui

de la médecine ou de la thérapeutique (Hoflich et al., 1993 ; Pascual-Leone et al., 1991).

3 / Données générales sur la stimulation magnétique transcrânienne :

3/a. Principes biophysiques :

La stimulation magnétique transcrânienne (SMT) –ou « transcranial magnetic stimulation », TMS–

est basée sur le principe de l’induction électromagnétique, découvert par Faraday en 1831 (Faraday, 1834).

Le passage alterné d’un courant électrique suffisamment bref et intense dans un solénoïde génère un

champ magnétique perpendiculaire au plan de la bobine. Lorsque la bobine est posée sur la tête d’un

sujet, l’impulsion magnétique induit au niveau du cerveau un champ électrique perpendiculaire, avec un

courant ionique secondaire permettant une dépolarisation des membranes neuronales et l’activation des

structures cérébrales (cf. Figure 4) (Hallett, 2000 ; Ruohonen & Ilmoniemi, 2005).

> Figure 4 : PRINCIPES BIOPHYSIQUES DE LA STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRÂNIENNE. Un courant électrique alternatif (courant électrique primaire, e) –d’environ 8 kA– passe dans la bobine de stimulation, générant un champ magnétique perpendiculaire B –d’environ 2,5 Tesla–, qui traverse le scalp et la boîte crânienne sans atténuation (4.1). Au niveau du cortex cérébral, les variations rapides du champ magnétique, sous forme d’impulsions magnétiques très courtes –d’environ 1 ms–, produisent un champ électrique E –d’environ 500 V/m–, de direction opposée à celle du courant primaire (4.2). Au niveau microscopique, ce champ électrique modifie le potentiel transmembranaire et induit une dépolarisation membranaire susceptible d’activer les neurones corticaux, en produisant un courant secondaire –d’environ 15 mA/cm2, avec une densité de charge d’environ 1 µC/cm3– (4.3). Sur le plan biophysique, les champs magnétique et électrique induits sont proportionnels à l’intensité du courant électrique primaire alternatif et inversement proportionnels à la durée des impulsions. (D’après Hallett, 2000 ; Ruohonen & Ilmoniemi, 2005 ; Wassermann, 1999).


64

La SMT se distingue des stimulations électriques transcrâniennes, décrites au début des années

1980 par Merton & Morton (Merton & Morton, 1980), sur trois points :

• d’une part, elle ne nécessite pas de contact strict entre la bobine et le crâne, contrairement aux

stimulations électriques pratiquées avec des électrodes de scalp ;

• d’autre part, elle est habituellement indolore, dans la mesure où il n’y a pas de passage de

courant électrique à travers le scalp (Barker et al., 1987) ;

• enfin, d’un point de vue neurophysiologique, son effet “moteur” passe plutôt par une activation

des interneurones corticaux –générant des ondes indirectes I, de longue latence–, alors que l’effet

des stimulations électriques passe principalement par une action sur les neurones pyramidaux

cortico-spinaux –générant des ondes directes D, de latence courte– (Hallett, 2000).

Comme nous l’avons indiqué précédemment, l’utilisation d’une bobine en huit permet de générer un

champ électrique secondaire plus focal, de l’ordre de 1 à 2 cm2 (cf. Figure 5). Cependant, le flux magnétique

s’atténuant progressivement avec la distance et lors de son passage dans les tissus cérébraux, l’intensité du

champ électrique induit au niveau des structures cérébrales profondes reste très limitée (cf. Figure 5). Enfin,

l’efficacité de la stimulation sera fonction de l’orientation des neurones par rapport au champ électrique

induit, en étant maximale pour les neurones “traversant” le champ (Ruohonen & Ilmoniemi, 2005).

> Figure 5 : CARACTÉRISTIQUES DES CHAMPS MAGNÉTIQUE ET ÉLECTRIQUE INDUITS.

Le profil du champ magnétique induit est différent selon la forme de la bobine : pour une bobine simple (5.1, à gauche), le champ est maximal à la circonférence (pic à 2 T) ; pour une bobine double (5.1, à droite), les champs des deux ailes se combinent (pic à 2,2 T). Pour le champ électrique, la bobine simple génère un champ maximal à sa circonférence –le champ étant nul en son centre– (5.2, à gauche), alors que la bobine double génère un champ maximal à l’intersection des deux ailes –avec deux pics secondaires en bordure– (5.2, à droite). Le champ électrique induit diminue progressivement dans le cerveau –parallèlement à l’atténuation du champ magnétique–, passant à 30% pour une profondeur d’environ 4 cm et s’annulant vers 6 cm (5.3, quadrant inférieur droit). (D’après Jalinous, 1998 ; Epstein, 1998)


65



3/b. Nomenclature :

On distingue différents modes de stimulation magnétique transcrânienne (Hoogendam et al.,

2010) (cf. Figure 6) :

* la SMT à choc unique (ou simple-choc) –« single pulse TMS »–, pour laquelle les impulsions sont

produites sans rythme particulier et en faible nombre, à des intervalles de 5 à 10 secondes ;

* la SMT à choc double –« dual-pulse » ou « paired pulse TMS »–, pour laquelle deux impulsions

sont produites successivement, de manière très rapprochée, à un intervalle de 1 à 20 ms ;

* la SMT répétitive (SMTr) conventionnelle –« repetitive TMS » ou « rTMS »–, pour laquelle les

impulsions magnétiques sont produites de manière répétée et régulière, soit à une fréquence basse

(inférieure ou égale à 1 Hz) pour la SMTr lente –« slow » ou « low-frequency rTMS »–, soit à une fréquence

élevée (supérieure à 1 Hz et inférieure à 25 Hz) pour la SMTr rapide –« fast », « rapid-rate » ou « high-

frequency rTMS »– (cf. Figure 6-1).

Depuis quelques années, ont été développés des modes de SMTr plus élaborés, appelés SMTr en

bouffées (ou à patrons) –« asynchronous », « patterned » ou « burst-rTMS »–, basés sur des trains de

stimulations à très haute fréquence (en général, supérieure à 30 Hz), mais à faible intensité (cf. Figure

6-2) (Cárdenas-Morales et al., 2010).

> Figure 6 : DIFFÉRENTES MODALITÉS DE SMT RÉPÉTITIVE.Les différents protocoles de SMTr conventionnelle sont représentés sur le panneau de gauche (6.1). À basse fréquence (BF), la stimulation est continue, avec un intervalle inter-stimulus (ISI) fixe de l’ordre de la seconde ; à haute fréquence (HF), elle est appliquée par trains de quelques secondes, entrecoupés d’un intervalle inter-train (ITI) fixe pouvant aller jusqu’à une minute, pour respecter les normes de sécurité. Les différents protocoles de SMTr en bouffées sont représentés sur le panneau de droite (6.2). Il peut s’agir d’une SMTr en bouffées, avec des trains de quelques impulsions à 50 Hz, présentés selon un “rythme thêta” (5 Hz) ; dans ce cas, la SMTr est soit continue (cTBS, « continuous theta burst stimulation »), soit intermittente (iTBS, « intermittent theta burst stimulation »), soit intermédiaire (imTBS, « intermediate theta burst »). La stimulation par quadruple impulsion (QPS, « quadripulse stimulation ») correspond à des trains de quatre impulsions, répétés à intervalle régulier. Sur le plan de la neuromodulation, la SMTr continue à BF et la SMTr en bouffées de type cTBS ont un effet inhibiteur, alors que la SMTr continue à HF et la SMTr en bouffées de type iTBS ont un effet facilitateur. (D’après Rossi et al., 2009)


66

3/c. Modalités d’action :

3/c.1. Mécanismes :

Schématiquement, la stimulation magnétique transcrânienne vise à inhiber ou à activer certaines

aires corticales, en interférant avec le fonctionnement cérébral normal (Hoogendam et al., 2010 ; Siebner

et al., 2009).

Mêmes si les mécanismes neurophysiologiques sous-jacents ont pu être en partie explorés, grâce

au couplage de la SMT avec l’imagerie cérébrale fonctionnelle ou l’électroencéphalographie, ils restent

encore à préciser (cf. Tableau B).

3/c.2. Conditions à prendre en compte :

• Paramètres de stimulation :

Outre la région corticale stimulée et l’orientation de la sonde par rapport aux structures cérébrales

sous-jacentes, l’effet de la SMT sur l’activité cérébrale dépend également des paramètres de stimulation

utilisés : intensité, type de stimulation et intervalle inter-stimulus pour la SMT à choc unique ou double ;

intensité, fréquence, durée et intervalle inter-train pour la SMT répétitive. Ces paramètres doivent donc être

pris en compte, notamment lorsque l’on recherche un effet thérapeutique spécifique, pour une pathologie

donnée (Ridding & Rothwell, 2007).

Effets Immédiat Différé (« after-effect » ou « post-train effect »)

Inhibition

* À intensité “supraliminaire” : sidération fonctionnelle transitoire par inhibition GABAergique (“lésion virtuelle”)

* À intensité “infraliminaire” : activité surajoutée perturbatrice (“bruit neuronal induit”)

Plasticité synaptique glutamatergique NMDA-dépendante, de type dépression à long terme (« LTD »)

Activation* À intensité “supraliminaire” :

hypersynchronisation neuronale

Plasticité synaptique glutamatergique NMDA-dépendante, de type potentiation à long terme (« LTP »)

> Tableau B : MÉCANISMES D’ACTION DE LA STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRÂNIENNE. La plasticité synaptique décrite pour les effets différés peut être médiée par d’autres neurotransmetteurs (acétylcholine, adrénaline, dopamine, sérotonine).

• Au niveau macroscopique :

Les modifications fonctionnelles liées à la SMT décroissent rapidement avec l’augmentation de

la distance par rapport à la bobine –la profondeur maximale de pénétration intracérébrale du champ

magnétique étant d’environ 4 cm– (Bohning et al., 1997). Concernant la résolution spatiale, la précision

maximale est inférieure au centimètre au niveau du cortex, avec des réponses fonctionnelles relativement

circonscrites (Ruohonen & Karhu, 2010). Pour ces deux variables, il est évident que l’intensité de stimulation

entrera en jeu, avec un effet inverse : l’augmentation de l’intensité améliore la pénétrance de la SMT, mais

elle diminue conjointement la précision de la stimulation (Ruohonen & Ilmoniemi, 2005). Il a ainsi été

montré, dans une étude couplant SMT répétitive à 1 Hz et IRM fonctionnelle, que l’effet des stimulations

préfrontales pouvait aller d’une quasi-absence d’activation cérébrale –pour une intensité à 80% du seuil


67



moteur– à une activation préfrontale bilatérale –pour une intensité à 120% du seuil moteur– (Nahas et

al., 2001).

• Modulation contexte-dépendant et variabilité de l’effet :

Plusieurs études ont récemment montré que l’effet de la SMT dépendait également de l’état

d’excitabilité initial des zones corticales stimulées (Siebner et al., 2009). De fait, une variabilité spontanée ou

induite –par exemple, par une SMT préalable– de l’état cognitif ou de l’état de repos cortical est susceptible

d’interférer avec les résultats observés (Silvanto et al., 2008).

Cette propriété pourrait être à l’origine de la variabilité intra- et interindividuelle2 constatée lors

de certains protocoles –à paramètres de SMT identiques– (Sommer et al., 2002).

3/c.3. Modalités d’action de la SMT répétitive :

• Effet différentiel fréquence-dépendant :

Plusieurs études basées sur des protocoles standardisés de SMT répétitive conventionnelle ont

montré l’importance de la fréquence de stimulation dans l’effet immédiat observé (Speer et al., 2000).

Schématiquement, pour une intensité de stimulation proche du seuil moteur (100%), il a été mis en

évidence :

* un effet inhibiteur à basse fréquence (≤ 1-2 Hz), pour des stimulations appliquées de manière

continue ;

* un effet activateur à haute fréquence (≥ 5-10 Hz), pour des stimulations appliquées par trains de

quelques secondes, séparés par des pauses.

• Rôle de l’intensité :

Là encore, le choix de l’intensité de stimulation est important, dans la mesure où elle peut inverser

la valence de l’effet résultant. Comme précédemment évoqué pour la SMT répétitive à basse fréquence, la

SMTr à haute fréquence (≥ 5 Hz) peut diminuer ou augmenter l’excitabilité corticale, selon que l’intensité

de stimulation est inférieure ou supérieure au seuil moteur (Modugno et al., 2001).

• Effet cumulatif de la durée de stimulation et du nombre de séances :

Pour l’effet différé, il s’avère que sa rémanence est d’autant plus importante que la SMT répétitive

a été prolongée (Hoogendam et al., 2010). Par ailleurs, il a été montré que la répétition des séances

pouvait produire des changements plastiques cumulatifs, se rapprochant des phénomènes de plasticité

synaptique à long terme (Bäumer et al., 2003). L’hypothèse prévalant actuellement serait que la SMTr

agit sur la transmission synaptique par une double-action combinant LTD et LTP –mais avec des latences

et des rémanences différentes–, expliquant la valence de l’effet observé –activation ou inhibition–, selon

le protocole utilisé (Hoogendam et al., 2010).

Par ces mécanismes, l’effet de la SMTr peut donc se prolonger après la fin des stimulations (« after-

effect » ou « post-train effect »), persistant de quelques dizaines de secondes à plusieurs minutes, voire de

quelques heures à plusieurs jours (Conca et al., 2002 ; Modugno et al., 2001).

1 Classiquement, cette variabilité est plus marquée en interindividuel qu’en intra-individuel.


68

• Particularités de la SMT répétitive en bouffées :

Ce nouveau mode de SMT répétitive a globalement les mêmes mécanismes d’action que la SMTr

conventionnelle (cf. Figure 6). Elle permet cependant d’obtenir –au niveau du cortex moteur– des effets

plus importants et plus durables sur la modulation de l’excitabilité corticale, et ce avec une intensité de

stimulation plus faible et une durée d’application plus courte (Cárdenas-Morales et al., 2010).

4 / Utilisation thérapeutique de la SMT répétitive :

4/a. Principales pathologies traitées :

Les principales applications thérapeutiques actuelles de la SMT répétitive portent sur des pathologies

neurologiques ou neuropsychiatriques, pour lesquelles est suspecté un trouble de l’excitabilité cérébrale,

susceptible de bénéficier de l’effet modulateur de la SMTr (Hoffman & Cavus, 2002).

Trois indications sont particulièrement intéressantes, dans la mesure où les pathologies concernées

présentent des mécanismes physiopathologiques ou des cibles thérapeutiques proches de ceux proposés

dans les acouphènes (cf. Infra). Il s’agit de la dépression sévère, des hallucinations auditives des sujets

schizophrènes et des douleurs neurogènes (Wassermann & Lisanby, 2001).

4/a.1. Dépression sévère pharmacorésistante :

La dépression a été la première application thérapeutique de la SMTr (Hoflich et al., 1993). Différents

protocoles ont montré une efficacité relative dans l’amélioration de la dépression sévère pharmacorésistante.

Schématiquement, il est possible d’utiliser soit une SMTr excitatrice à haute fréquence –appliquée en regard

de la zone hypoactive du cortex préfrontal gauche–, soit une SMTr inhibitrice à basse fréquence –appliquée

en regard de la zone hyperactive du cortex préfrontal droit– (Ridding & Rothwell, 2007).

4/a.2. Hallucinations auditives des sujets schizophrènes :

Les hallucinations auditives sont classées parmi les symptômes “positifs” de la schizophrénie.

Certains patients ont été améliorés par des protocoles de SMTr à basse fréquence appliquée en regard du

cortex temporo-pariétal gauche (Poulet et al., 2005).

4/a.3. Douleurs neurogènes :

Les douleurs neurogènes (ou neuropathiques) chroniques sont liées à un accident vasculaire

encéphalique ou à un traumatisme nerveux périphérique. La SMTr à haute fréquence –appliquée en regard

du cortex moteur– a montré une amélioration de ce type de douleur (André-Obadia et al., 2008). De manière

intéressante, cet effet antalgique passerait par une modulation de la composante affective de la douleur,

plus que par une action directe sur sa composante sensorielle.


69



4/b. Effets adverses potentiels :

Comme pour toute thérapeutique active, plusieurs effets secondaires ont été rapportés lors de

l’utilisation de la SMT répétitive à visée thérapeutique (Wassermann, 1998). Cependant, deux points

importants sont à souligner :

* aucun effet adverse durable n’a été décrit dans la littérature, depuis le début de l’utilisation de

la SMTr, au début des années 1990 ;

* la SMTr a montré une parfaite innocuité dans le cadre d’une utilisation respectant les

recommandations internationales en matière de normes de sécurité, notamment pour la durée

et le nombre des stimulations (cf. Figure 7) (Rossi et al., 2009 ; Wassermann, 1998).

4/b.1. Effets adverses cliniques :

On peut distinguer les effets indésirables bénins –mais “relativement fréquents”– et les effets

indésirables graves –mais exceptionnels–.

• Effets indésirables bénins :

Il peut s’agir :

* de céphalées de tension transitoires d’origine musculaire – rapportées dans 5 à 10% des cas3–,

qui cèdent spontanément ou sous traitement antalgique mineur ;

* de dysesthésies facio-cervicales –parfois légèrement douloureuses–, survenant de manière

inconstante du côté stimulé et cédant spontanément après la stimulation ;

> Figure 7 : SMT RÉPÉTITIVE : PARAMÈTRES DE SÉCURITÉ. L’axe des ordonnées représente la durée maximale de stimulation (en secondes) [échelle logarithmique], en fonction de la fréquence (en Hz) et de l’intensité (en % du seuil moteur) de la SMTr. Cette durée correspond à la durée maximale de stimulation n’ayant pas induit d’effets indésirables graves. Pour la SMTr à 1 Hz, cela correspond également au nombre maximal de stimulation. (D’après Wassermann, 1998)

3 Ces céphalées sont plus fréquentes chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de migraine.


70

• Effets indésirables graves :

La survenue d’une crise comitiale au cours des séances de stimulation, même si elle reste

exceptionnelle4, représente le risque le plus grave de la SMT répétitive. Il faut cependant insister sur

trois points : (i) toutes les crises sont survenues lors de la stimulation du cortex moteur –zone considérée

comme la plus “épileptogène” du néocortex– ; (ii) elles ont toutes été observées avec des paramètres de

stimulation dépassant les normes de sécurité actuelles5 ; (iii) jamais aucune séquelle n’a été décrite au

décours de ces rares crises induites.

• Hypoacousie transitoire :

Aux intensités de stimulation utilisées pour les protocoles thérapeutiques, le pic de SMT peut

générer un clic dépassant 100 dB SPL. En l’absence du port de bouchons d’oreille protecteurs, il existe

donc un risque de traumatisme auditif et d’hypoacousie. Même si plusieurs études n’ont pas constaté de

pertes auditives permanentes induites chez des sujets sains exposés de manière répétée (Loo et al., 2001 ;

Pascual-Leone et al., 1992), il est indispensable d’utiliser des protections auditives, aussi bien pour les

patients –surtout s’ils sont acouphéniques–, que pour les investigateurs.

4/b.2. Effets adverses d’ordre biophysique :

L’effet délétère lié à une exposition répétée à des champs magnétiques demeure hypothétique.

Même si la puissance de crête d’une stimulation est d’environ 2 Tesla, elle reste extrêmement brève –de

l’ordre de la ms– et décroît très rapidement en pénétrant dans les tissus (Bohning et al., 1997). Toute

proportion gardée, l’exposition cumulée découlant d’un protocole de SMTr, même sur plusieurs semaines,

reste négligeable par rapport à celle liée aux rayonnements électromagnétiques environnementaux –

sources naturelles, téléphone portable, ordinateurs, lignes à haute tension, relais de téléphonie mobile–

(Clause & Jean-Baptiste, 2001).

4/c. Contre-indications :

On peut distinguer les contre-indications à l’utilisation d’un champ magnétique et celles qui

découlent du risque potentiel d’effet adverse grave.

4/c.1. Contre-indications à l’utilisation d’un champ magnétique :

Elles recouvrent les contre-indications habituelles de l’IRM encéphalique, à savoir :

* le port d’une prothèse ou d’un stimulateur implantés (pacemaker, implant cochléaire) ;

* la présence de matériel ferromagnétique intracérébral (par exemple, d’anciens clips utilisés dans

la chirurgie des anévrysmes cérébraux) ;

4 Moins de dix cas ont été rapportés dans la littérature.5 Les deux seules crises comitiales rapportées lors d’une séance de SMT répétitive avec des paramètres respectant les normes de sécurité actuelles sont survenues chez une femme traitée pour dépression par une association d’antidépresseur et de neuroleptique –médicaments susceptibles d’abaisser le seuil épileptogène– et chez un homme acouphénique ayant reçu plusieurs trains de SMTr à haute fréquence, deux jours avant la séance thérapeutique ayant induit la crise.


71



4/c.2. Contre-indications découlant du risque potentiel d’effet adverse grave :

Il s’agit de situations susceptibles d’augmenter le risque de survenue d’une crise comitiale ou

d’avoir des conséquences graves en cas de crise, à savoir :

* antécédents de maladie neurologique, notamment une histoire personnelle ou familiale d’épilepsie

ou un antécédent de crise comitiale (convulsions hyperthermiques infantiles ou autre type de

crise) ;

* pathologie cardio-vasculaire grave et/ou instable ;

* pour les femmes, la possibilité de grossesse (absence de contraception efficace ou de ménopause

certaine) ;

* prise concomitante d’un traitement simultané par antidépresseur et neuroleptique.

5 / SMT répétitive dans la prise en charge des acouphènes :Les premiers résultats portant sur l’utilisation de la SMT répétitive dans le traitement des acouphènes

subjectifs chroniques remontent à moins d’une dizaine d’années (Plewnia et al., 2003). Depuis, ce domaine

s’est largement développé (cf. Tableau A).

5/a. Justifications et mécanismes :

5/a.1. Justifications physiopathologiques :

L’approche par SMT répétitive se justifie par les analogies physiopathologiques existant entre les

acouphènes et d’autres pathologies neurologiques ou neuropsychiatriques, pour lesquelles cette technique

s’est montrée relativement efficace (cf. Supra).

Cette “parenté” se base sur les hypothèses neurophysiologiques concernant la génération et la

pérennisation des acouphènes (pour une revue récente, voir : Frachet et al., 2004 et Noreña, 2011).

• Plasticité de désafférentation auditive :

Au niveau cérébral, l’acouphène serait lié à une réorganisation tonotopique corticale “aberrante”

du cortex auditif, en relation avec une désafférentation auditive périphérique. Les mécanismes de cette

plasticité maladaptative pourraient se rapprocher des phénomènes observés en modalité somesthésique,

dans le cadre des douleurs neurogènes chroniques –par exemple, douleur de membre fantôme amputé–,

justifiant la dénomination de “perceptions auditives fantômes” pour les acouphènes (Møller, 2007).

• Hyperactivité neuronale :

Les travaux de la littérature indiquent que la zone réorganisée pourrait être associée à une

hyperactivité neuronale et/ou à une augmentation de la synchronie entre les neurones. Ce type de

modification du profil d’activité spontanée pourrait donc représenter le corrélat neuronal de la sensation

acouphénique. Par ailleurs, plusieurs études d’imagerie fonctionnelle ont montré que cette hyperactivité

prédominait au niveau temporo-pariétal, incluant le cortex auditif secondaire –mais non le cortex

auditif primaire– (Lanting et al., 2009). Cette zone correspond également à la cible de la SMTr pour les

hallucinations auditives des sujets schizophrènes. Enfin, un dysfonctionnement au niveau des colliculi

inférieurs a également été décrit.


72

• Implications du système limbique et du réseau attentionnel :

D’autres études d’imagerie encéphalique ont récemment montré que les patients acouphéniques

présentaient des modifications morphologiques et/ou fonctionnelles au niveau du système limbique,

notamment le noyau accumbens –impliqué dans le circuit de la récompense, par la voie dopaminergique

méso-corticolimbique–, le cortex préfrontal et le gyrus cingulaire antérieur –impliqués dans le contrôle

attentionnel– (Leaver et al., 2011). Les acouphènes pourraient donc, par une atteinte des ces structures,

se rapprocher de la dépression sévère pharmacorésistante (Andersson & McKenna, 2006).

5/a.2. Mécanismes d’action :

Sur la base des hypothèses physiopathologiques exposées précédemment, la SMT répétitive pourrait

agir sur la sensation acouphénique à deux niveaux.

• Au niveau cortical :

La SMTr pourrait interférer avec l’hyperactivité corticale sous-tendant l’acouphène, par une inhibition

locale de l’activité neuronale (Langguth et al., 2006). Comme nous l’avons vu, cet effet serait susceptible

de se prolonger, grâce aux phénomènes de plasticité synaptique de type LTD (Eichhammer et al., 2007).

• Au niveau sous-cortical :

La SMTr pourrait également modifier l’activité des voies corticofuges descendantes (Perrot et al.,

2006), modulant du même coup le rétrocontrôle exercé sur les structures sous-corticales potentiellement

impliquées dans l’acouphène.

5/b. Résultats disponibles :

La plupart des études publiées sur la question se caractérisent par les points suivants :

* elles s’adressaient à des patients présentant un acouphène subjectif chronique ;

* l’acouphène était unilatéral ou bilatéral à prédominance unilatérale ;

* il s’agissait le plus souvent de protocoles contrôlés, comparant SMTr conventionnelle active et

placebo.

5/b.1. Les études princeps :

Cinq études –publiées entre 2003 et 2005– ont suggéré un potentiel thérapeutique de la SMTr dans

la prise en charge des patients acouphéniques.

• La première étude (Plewnia et al., 2003) :

Cette étude a été réalisée à Tübingen. Elle portait sur 14 patients acouphéniques chroniques,

présentant des acouphènes bilatéraux ou latéralisés à gauche. Il s’agissait d’un plan en simple aveugle

contre placebo. Chaque patient a été successivement soumis aux différentes conditions de SMTr active et

placebo, lors de la même séance. La fréquence de stimulation était de 10 Hz –avec 2 trains de 3 secondes

par minute–, à une intensité de 120 % du seuil moteur. Après l’application de 150 stimulations actives, il


73



a été constaté une diminution de l’intensité de l’acouphène (sur une échelle numérique) chez 10 patients,

uniquement pour les stimulations temporales et temporo-pariétales gauches. Par contre, la stimulation

placebo n’a amélioré l’acouphène que chez 3 patients (cf. Figure 8).

• La deuxième étude (Eichhammer et al., 2003) :

Cette étude a été réalisée à Regensburg. Elle portait sur 3 patients acouphéniques chroniques,

avec une procédure en double aveugle versus placebo –le placebo utilisant une bobine factice, produisant

un champ magnétique atténué à plus de 80%–. La fréquence de stimulation était de 1 Hz en continu, à

une intensité de 110 % du seuil moteur. Chaque traitement, actif ou placebo, comportait 5 séances de

stimulation (2000 stimulations par jour, pendant 5 jours), avec une semaine de battement entre les deux

traitements. À l’issue du protocole, deux patients ont été significativement améliorés, avec une rémanence

de l’effet d’environ 1 semaine.

> Figure 8 : ÉTUDE PRINCEPS DE PLEWNIA ET COLLABORATEURS (2003) : RÉPARTITION TOPOGRAPHIQUE DES SITES DE SMT RÉPÉTITIVE, AVEC LEUR EFFICACITÉ RESPECTIVE. Les différents sites de SMTr sont représentés par des cercles, dont le diamètre est proportionnel à la réduction de l’acouphène. Seules les stimulations temporales et temporo-pariétales gauches (cercles verts) ont été efficaces. Les conditions placebo étaient représentées par des stimulations uniquement “somesthésiques” –au niveau des mastoïdes (Av-R et Av-L)– ou “auditives” –au niveau des oreilles, en inclinant la sonde perpendiculairement au scalp (Tilt-R et Tilt-L)–. (D’après Plewnia et al., 2003)


74

• La troisième étude (Langguth et al., 2003) :

Elle n’était en fait qu’une extension de l’étude précédente, prolongeant le traitement actif en ouvert

(pendant 4 semaines), chez le patient ayant le mieux répondu au protocole. Les paramètres de stimulation

étaient identiques. Il a été constaté une quasi-disparition de l’acouphène, environ 3 semaines après la fin

du protocole. Cette “guérison” n’a malheureusement été que transitoire, suivie un mois plus tard par un

effet rebond a minima, puis un retour à l’état basal de l’acouphène.

• La quatrième étude (Kleinjung et al., 2005) :

Il s’agissait là encore d’une extension de la deuxième étude, réalisée chez 14 patients avec

acouphènes bilatéraux. Le même protocole a été appliqué [1 Hz, 110 % SM, 2000 stimulations/jour pendant

5 jours, 2 sessions avec croisement actif / placebo]. La cible stimulée correspondait à la zone cérébrale

identifiée comme hyperactive à la tomographie par émission de positons (cf. Figure 9). Le bénéfice modéré

du traitement actif sur la perception des acouphènes a été rapporté chez 11 patients, avec une rémanence

de six mois pour 8 d’entre eux. Les résultats ont également suggéré un lien entre la sévérité initiale de

l’acouphène et l’efficacité thérapeutique de la SMTr, les trois patients ayant eu le plus grand bénéfice étant

porteurs des acouphènes les plus sévères.

> Figure 9 : TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS AU FLUORO-DÉSOXYGLUCOSE (TEP-FDG) CHEZ UN PATIENT ACOUPHÉNIQUE. La zone d’hyperactivité métabolique (flèche noire) a été choisie comme cible de la SMT répétitive. Pour ce patient, elle prédominait au niveau du cortex auditif gauche (D’après Kleinjung et al., 2005).


75



• La cinquième étude (De Ridder et al., 2005) :

Cette étude a été réalisée à Anvers. Elle portait sur 114 patients acouphéniques unilatéraux

(ou à prédominance unilatérale) ayant bénéficié d’une séance de SMTr réalisée en ouvert, appliquée

successivement à 1, 3, 5, 10 et 20 Hz –200 stimulations à chaque fois, à une intensité de 90% du seuil

moteur–, en regard du cortex auditif controlatéral à l’oreille où était perçu l’acouphène. L’analyse

rétrospective des résultats a montré une amélioration partielle dans 25 % des cas et complète dans 28%

des cas, en suggérant que la fréquence optimale de SMTr dépendait de l’ancienneté de l’acouphène –les

basses fréquences étant plus efficaces sur les acouphènes anciens, et inversement–.

5/b.2. Les résultats ultérieurs :

Les études réalisées par la suite ont permis de préciser –en partie– les modalités d’application de

la SMT répétitive dans le cadre des acouphènes et les caractéristiques de l’effet thérapeutique (voir pour

une revue récente : Kleinjung et al., 2007a).

• Effet dose-dépendant :

Chez huit patients acouphéniques bilatéraux et un patient acouphénique droit, il a été montré que

l’efficacité d’une séance de SMTr à basse fréquence –1 Hz à 120% du seuil moteur– était dose-dépendant

(Plewnia et al., 2007). Dans ce cadre, l’amélioration de l’acouphène était proportionnelle au nombre de

stimulations : 300 (5 min), 900 (15 min) ou 1800 (30 min).

• Effet fréquence-dépendant :

Une étude réalisée à Assiut et portant chez 66 patients acouphéniques, a comparé les SMTr à basse

et haute fréquences –1 Hz, (100% SM), 10 Hz (100% SM) et 25 Hz (90% SM)– en utilisant comme condition

contrôle une SMTr occipitale (Khedr et al., 2008). Pour 10 séances quotidiennes de 1500 stimulations –utilisant

comme cible unique le cortex temporo-pariétal gauche, quelle que soit la latéralité de l’acouphène–, une

amélioration supérieure à 80% a été rapportée chez 24% des patients traités en actif, lors de l’évaluation

à quatre mois. Alors que ces résultats ne montraient pas de différence significative d’efficacité entre les

trois fréquences de SMTr, une nouvelle évaluation réalisée à un an a montré une amélioration persistante

chez 22% des patients traités en actif, mais avec une plus grande efficacité des SMTr à hautes fréquences

(10 et 25 Hz) que de la SMTr à 1 Hz (Khedr et al., 2009).

• Latéralisation de la SMTr :

L’équipe d’Assiut a également comparé des SMTr à 1 et 25 Hz appliquées ipsilatéralement ou

controlatéralement à la perception acouphénique, chez 62 patients avec acouphène unilatéral (Khedr et al.,

2010). Pour 10 séances quotidiennes de 2000 stimulations, la SMTr à 1 ou 25 Hz appliquée en controlatéral

s’est avérée plus efficace que la SMTr ipsilatérale ou systématiquement appliquée à gauche6

• Rémanence de l’effet thérapeutique :

Comme l’a montré l’équipe égyptienne d’Assiut, l’amélioration peut être durable et persister un

an après la fin de la SMTr (Khedr et al., 2009). Ces résultats ont été renforcés par une étude rétrospective

récente –menée par l’équipe de Regensburg–, portant sur 265 patients acouphéniques traités par SMTr, soit

6 L’analyse des résultats a par ailleurs montré une corrélation significative entre l’amélioration au score de handicap lié à l’acouphène et celle au score de dépression-anxiété d’Hamilton.


76

dans le cadre d’essais thérapeutiques, soit à titre compassionnel (Burger et al., 2011-in press). L’analyse des

résultats a montré une réponse thérapeutique à trois mois chez cinquante patients (soit 21 % de l’ensemble

des patients), avec une amélioration persistant jusqu’à 4 ans après le traitement, pour les deux-tiers des

patients initialement répondeurs (cf. Figure 10).

> Figure 10 : SUIVI DU SCORE DE SÉVÉRITÉ DE L’ACOUPHÈNE AU COURS D’UN TRAITEMENT PAR SMT RÉPÉTITIVE. Le score au Tinnitus Questionnaire (TQ) a été mesuré avant le traitement (État basal), à l’issue des séances de SMTr (12 jours) et au cours du suivi (à 3 mois, 2 ans et 4 ans). Deux groupes sont représentés : les patients répondeurs (amélioration du TQ à 3 mois ≥ 10 points, en noir) et les patients non-répondeurs (amélioration du TQ à 3 mois < 10 points, en gris). Les lignes horizontales pointillées représentent la ligne de base pour le score au TQ de chaque groupe. (D’après Burger et al., 2011)

• Intérêt de la neuronavigation :

Du fait de la variabilité interindividuelle de la conformation cérébrale et face à la nécessité de répéter

les séances de SMTr sur une même cible, il apparaît indispensable de disposer d’un système de repérage

individualisé, dont la précision soit supérieure à celle de la SMT (Ruohonen & Karhu, 2010). Pour ce faire,

il existe des systèmes de neuronavigation à infrarouges spécifiquement dédiés à la SMT, permettant un

repérage stéréotaxique dit “sans cadre” des structures cérébrales à stimuler, avec une précision et une

reproductibilité adéquates (cf. Figures 11 et 12).

Paradoxalement, si l’utilisation de tels systèmes dans le cadre des pathologies neurologiques et

neuropsychiatriques semble procurer un avantage thérapeutique certain (Ruohonen & Karhu, 2010), il ne

semble pas en être de même dans le cadre des acouphènes, probablement du fait de la difficulté à définir

une cible univoque et précise pour la SMTr (Langguth et al., 2010).


77



> Figure 11 : PATIENT ACOUPHÉNIQUE AU COURS D’UNE SÉANCE DE SMT RÉPÉTITIVE SOUS NEURONAVIGATION. Les sphères réfléchissantes –installées sur la sonde de stimulation et sur des lunettes portées par le patient– permettent à une caméra à lumière infrarouge de déterminer les positions respectives de la sonde et de la tête, dans les trois plans de l’espace (système « eXimia NBS » de NEXSTIM®). Ce système permet de cibler la zone corticale à stimuler. L’encart inférieur droit montre une reconstitution tridimensionnelle de la sonde de stimulation et de la tête du patient –la cible à stimuler étant centrée sur le cortex auditif primaire gauche– (Crédit photographique : Dr Xavier PERROT, avec l’autorisation du patient)

> Figure 12 : ÉCRAN DE VISUALISATION DU SYSTÈME DE NEURONAVIGATION DE NEXSTIM®. Le logiciel eXimia NBS (« Navigated Brain Stimulation ») permet de modéliser le champ électrique induit au niveau du cerveau et d’ajuster en temps réel la position de la sonde de stimulation par rapport à la cible sélectionnée –ici, le cortex auditif primaire droit–. (Crédit photographique : Dr Xavier PERROT, avec l’autorisation du patient)


78

5/b.3. Facteurs prédictifs d'efficacité de la SMTr :

Différentes études –dont certaines exposées précédemment– ont permis de définir des facteurs

prédictifs d’efficacité de la SMTr conventionnelle.

• Seuil auditif tonal :

Il semblerait qu’une audition normale (seuil < 20 dB HL) soit un facteur de bon pronostic pour

l’efficacité de la SMTr à deux mois (Kleinjung et al., 2007b).

• Durée d’évolution de l’acouphène :

Il en serait de même pour la durée de l’acouphène, avec une efficacité d’autant plus grande que

l’acouphène est récent (< 5-10 ans) (Khedr et al., 2008, 2010 ; Kleinjung et al., 2007b).

• Spectre de l’acouphène :

Quelques études ont suggéré que les acouphènes à spectre étroit (en “son pur”) répondaient mieux

à la SMTr que les acouphènes à spectre large (en “bruit blanc”) (De Ridder et al., 2006).

• Sévérité initiale de l’acouphène :

Le lien entre sévérité de l’acouphène et efficacité de la SMTr a été souligné à plusieurs reprises,

avec une réponse thérapeutique d’autant plus importante que l’acouphène était sévère (Burger et al.,

2011-in press ; Frank et al., 2010 ; Kleinjung et al., 2005).

Il est important de noter que dans certaines études, ce facteur a été le seul identifié comme

véritablement prédictif, alors que les autres facteurs caractéristiques de l’acouphène –latéralité, fréquence,

ancienneté, perte auditive associée– ne l’étaient pas (Frank et al., 2010).

• Facteurs non prédictifs :

Les caractéristiques démographiques –sexe, âge, latéralité manuelle– ne semblent pas être

prédictives de l’efficacité de la SMTr (Burger et al., 2011-in press).

5/c. Nouvelles approches :

De nouvelles modalités de traitement –basées sur des paradigmes innovants de stimulation ou sur

une complémentarité de traitement– se sont développées ces dernières années.

5/c.1. SMT répétitive en bouffées (« burst-rTMS ») :

Plusieurs études récentes ont évalué le bénéfice potentiel de la SMTr en bouffées –notamment

thêta–, en la comparant aux protocoles standard de SMTr conventionnelle à basse ou haute fréquence (De

Ridder et al., 2007 ; Meeus et al., 2009 ; Vanneste et al., 2010). Les résultats obtenus étaient relativement

prometteurs, avec une efficacité immédiate intéressant jusqu’à 60% des patients (Vanneste et al., 2010).

Certaines études ont montré un profil de réponse particulier, avec une plus grande efficacité de la SMTr en

bouffées en cas d’acouphènes bilatéraux –par rapport à un acouphène unilatéral– (Vanneste et al., 2010)

et en cas d’acouphènes à large spectre –par rapport au protocole standard de SMTr conventionnelle7– (De

Ridder et al., 2007). Cependant, ces résultats n’ont pas été confirmés dans une autre étude (Meeus et al.,

2009). Enfin, pour les acouphènes en son pur, aucune différence entre les différents types de SMTr n’a été

retrouvée.


79



5/c.2. SMT répétitive combinée :

D’autres études ont utilisé des protocoles de stimulations combinées, selon deux modalités

différentes, soit spatiale, soit fréquentielle.

• SMTr double-site (« dual site rTMS ») :

Dans ce cadre, il s’agissait de stimulations à localisation double, appliquées successivement au

niveau préfrontal et temporal (Burger et al., 2011-in press ; Kleinjung et al., 2008). Le principal paradigme

testé –combinant SMTr préfrontale gauche (à 20 Hz), suivie d’une SMTr temporale gauche (à 1 Hz)– n’a

pas montré une efficacité supérieure au protocole standard à 1 Hz, pour l’évaluation post-traitement

(Burger et al., 2011-in press). Par contre, à 3 mois, le bénéfice du protocole combiné était plus important

(Kleinjung et al., 2008).

• SMTr à double-fréquence :

Dans ce cas, le protocole était basé sur l’utilisation de deux fréquences différentes de stimulation,

appliquées au niveau du lobe temporal. Il associait une série de SMTr à haute fréquence (6 Hz) –dite

stimulation d’amorçage (« priming rTMS »)–, suivie d’une série de SMTr à basse fréquence (1 Hz). Bien

que supposée sensibiliser le cortex cible, la stimulation d’amorçage à haute fréquence n’a pas montré de

supériorité en termes d’efficacité, par rapport au protocole standard de SMTr à 1 Hz (Langguth et al., 2008).

5/c.3. Traitement complémentaire :

Un concept couramment utilisé pour les prises en charge médicamenteuses –mais d’application

récente dans le cadre de la SMT répétitive à visée thérapeutique– est celui du traitement complémentaire

(ou adjonctif), dit en « add-on ». Son principe consiste à associer la SMTr à une thérapeutique reconnue

(ou non) pour la pathologie considérée, en visant un effet additif ou synergique.

• SMTr en complément d’un traitement médicamenteux :

Les deux essais réalisés dans ce cadre ont utilisé des psychotropes –Lévodopa (précurseur de la

dopamine) ou Bupropion (substance dopaminergique et adrénergique)– supposés potentialiser l’effet de la

SMTr à basse fréquence (Kleinjung et al., 2009, 2011). Les résultats obtenus n’ont pas montré d’amélioration

de l’efficacité, ni pour la Lévodopa, ni pour le Bupropion.

• SMTr en complément d’une prise en charge audioprothétique :

L’utilisation de la SMT répétitive pourrait également se concevoir en complément de la prise en

charge audioprothétique du patient acouphénique, le seul impératif étant de ne pas oublier d’enlever les

appareils auditifs (ou générateurs de bruit) avant la séance de SMTr –et de penser à les remettre ensuite !–.

Cette association reste cependant à évaluer, pour déterminer si l’adjonction de la SMTr pourrait avoir un

effet synergique sur l’amélioration des acouphènes, chez les patients appareillés.

Il est évident que cette approche pourrait également intéresser les autres traitements proposés

dans le cadre de la prise en charge des acouphènes (thérapie sonore, psychothérapie, etc…) (Roberts, 2007).

7 L’hypothèse évoquée serait que la SMTr en bouffées agirait de manière plus efficace sur le système auditif extra-lemniscal non-tonotopique – car fonctionnant principalement sur un mode en bouffées– que sur le système auditif lemniscal tonotopique –fonctionnant plutôt sur un mode tonique– (De Ridder et al., 2007).


80

5/c. Limitations et questions soulevées :

5/c.1. Limitations :

Si la SMT répétitive présente sans aucun doute un potentiel thérapeutique intéressant pour le

traitement des patients acouphéniques chroniques, elle comporte également des limitations, inhérentes

à la technique utilisée et à la pathologie traitée.

• Inconvénients de la SMT conventionnelle :

Comme nous l’avons vu, la SMT “fait du bruit” –jusqu’à 140 dB SPL, à la puissance maximale du

système–. Le risque auditif n’est donc pas négligeable, et ce d’autant que le site de stimulation est proche

de l’oreille, comme c’est le cas pour le traitement des acouphènes –utilisant des stimulations temporo-

pariétales–.

• Particularités du patient acouphénique :

Quatre-vingt-dix pour cent des patients acouphéniques présentent une hypoacousie et quarante

pour cent d’entre eux une hyperacousie associée. La fragilité et l’hypersensibilité auditives qui en résultent

peuvent donc être des facteurs limitants à l’utilisation de la SMT répétitive.

• Risques induits potentiels :

Trois risques potentiels découlent de ces particularités :

(i) une “intolérance auditive” à la SMTr, le patient n’arrivant pas à supporter le bruit des stimulations,

malgré les protections auditives ;

(ii) une majoration de l’hypoacousie (ou une perte auditive surajoutée), qui est susceptible d’avoir

des conséquences plus graves chez un patient acouphénique avec “oreille unique” ;

(iii) une augmentation des acouphènes, liée à la majoration de l’hypoacousie ou à l’effet propre

de la SMTr.

Il est par conséquent indispensable d’évaluer la balance bénéfice-risque de chaque patient

acouphénique candidat à la SMTr, notamment en prenant en compte son état auditif.

5/c.2. Questions non-résolues :

• “État des lieux” :

Bien qu’il existe des limitations spécifiques à la pathologie acouphénique, les études présentées

précédemment ont quand même montré la faisabilité et l’utilité potentielle de cette prise en charge.

Schématiquement, trois conclusions semblent pouvoir être tirées :

* d’une part, le traitement par SMTr bénéficie à un nombre limité de patients, lorsque l’on se base

sur l’efficacité à distance ;

* d’autre part, cette thérapeutique est d’autant plus active que l’acouphène est sévère ;

* enfin, en cas d’efficacité, la rémanence de l’amélioration peut être de longue durée, jusqu’à

plusieurs mois, voire plusieurs années.


81



• Questions soulevées :

Cependant, la validité des résultats obtenus reste incomplète, dans la mesure où plusieurs des

études présentées ont été réalisées :

* en simple aveugle, alors que l’effet placebo est majeur dans cette pathologie (Duckert & Rees,

1984) ;

* avec des plans d’expérience peu appropriés, notamment pour les procédures croisées, qui ne

prennent pas en compte la rémanence de l’effet ;

* selon un protocole “standardisé” –séance de SMTr quotidienne, au niveau du lobe temporo-

pariétal–, ne faisant varier que deux paramètres de stimulation –fréquence de la SMTr et/ou

nombre de séances total– sur les huit possibles ;

* avec une durée du traitement actif relativement courte ;

* chez un nombre limité de patients, pour chaque étude.

La conséquence directe de ces “réserves méthodologiques” est que le “protocole idéal” –avec une

combinaison optimale des paramètres de stimulation, une cible précise et des patients identifiés comme

potentiellement répondeurs–, reste à déterminer.

6 / Conclusion :La stimulation magnétique transcrânienne répétitive, de par ses capacités de neuromodulation

corticale, peut se classer dans les approches centrales pour le traitement des acouphènes subjectifs

chroniques. C’est une thérapeutique prometteuse, qui a montré une efficacité potentielle lors de plusieurs

essais thérapeutiques.

Cependant, les indications d’une prise en charge de ce type peuvent être limitées, de par la nature

même de la technique utilisée et l’état auditif des patients candidats.

Comme pour les autres traitements, la SMTr ne représente donc pas LA solution unique et infaillible

pour vaincre les acouphènes, mais doit plutôt être considérée comme une nouvelle possibilité dans l’arsenal

thérapeutique proposé aux patients acouphéniques.

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L’impédancemétrieJ.J. Valenza

Les potentiels évoqués dynamiques M. Ohresser

Syndromes vestibulaires centraux Aspect nystamographique G. Freyss, E. Vitte

La dissection du rocher P. Fleury

Prélude à la chirurgie de l’oreille moyenne J.M. Basset, G. Aben-Moha, P. Candau

Les tympanoplasties P. Roulleau, L. Gomulinski, M. François

L’otospongiose dans la pratique P. Elbaz, D. Doncieux, B. Frachet, F. Leca, G. Fain

Les surdités de l’enfant P. Marie, P. Narcy, M. François, P. Contencin

Le neurinome de l’acoustique J.M. Sterkers

Méthodes d’investigation en oto-neurologie Actualités et perspectives Congrès d’oto-neurologie M. Ohresser

La chirurgie de l’oreille moyenne vue par P. Fleury P. Fleury, J.M. Basset, S. Bobin, M. Bre, D. Coupez, P. Candau

La chirurgie des tumeurs du trou déchiré postérieur P. Tran Ba Huy, J. Achouche, O. Laccourreye, B. George, D. Bastian

Le laser en O.R.L. C. Peytral

Nez-Sinus. Repères et balises P. Lerault, C. Freche

Les otoémissions dans la pratique P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch, J.M. Fiaux, F. Leca, P. Miller, G. Challier

La prothèse auditive M. Bonnevialle, G. Challier

L’ostéo intégration en otologie P. Roulleau, Y. Manach, C. Hamann

La chirurgie partielle des épithéliomas du pharyngo-larynx H. Laccourreye

La rhonchopathie chronique F. Chabolle, B. Fleury

Anatomie du voile P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, E. Attias

Pratique des tests d’audition en consultation F. Legent, P. Bordure, M.L. Ferri-Launay, J.J. Valenza

Troubles de la déglutition de l’adulte J. Lacau St Guily, S. Chaussade

Chirurgie du nerf facial O. Sterkers

Les surdités génétiques G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon

Pathologies Temporo-mandibulaires C. Levy, B. Meyer, G. Vincent, K. Marsot-Dupuch

Sinusites : du diagnostic au traitement J.P. Fombeur, D. Ebbo

Le neurinome de l’acoustique : la neurofibromatose de type II J.M. Sterkers, O. Sterkers

Poches de rétraction et états pré-cholestéatomateux P. Roulleau, C. Martin

Vidéonystagmoscopie, vidéonystagmographie Ph. Courtat, A. Sémont, J.-P. Deroubaix, E. Hrebicek

Regard et paupières E. Mahe, S. Poignonec, J. Soudant, G. Lamas

L’otospongiose P. Elbaz, D. Ayache

Corde vocale S. de Corbière, E. Fresnel

La dacryocystorhinostomie P. Klap, J.-A. Bernard

Rhinoplasties Y. Saban, F. Braccini

Les surdités, de la prothèse à l’implant A. Casenave, M. Mondain; B. Frachet, CC. Hamann, O. Sterkers

Surdités de l’enfant E-N. Garabédian, F. Denoyelle, R. Dauman, J-M. Triglia, N. Loundon, P. Bouaziz, J. de Lorenzi

Les tumeurs de la parotide P. Gehanno, B. Guerrier, J.J. Pessey, M. Zanaret

Nouvelles données en Audiologie & appareillage stéréophonique L. Collet, O. Sterkers, D. Bouccara, S. Deys, S. Lermigeaux

Acouphènes, aspects fondamentaux et clinique B. Frachet, B. Geoffray, S. Chery Croze, J-L. Puel, C. Coulvier

Education auditive : de la parole à la musique B. Meyer, C. Morisseau, C. Toffin

La chirurgie conservatrice des cancers du larynx et du pharynx D. Brasnu, O. Laccourreye, S. Hans, M. Ménard, E. de Monès, E. Behm

Nomenclature des éponymes O. Laccourreye, C. Dubreuil, L. Laccourreye

Chirurgie de la thyroïde et de la parathyroïde B. Guerrier, M. Zanaret, G. Le Clech, J. Santini

Handicap de communication Bruno Frachet, Philippe Thoumie, Emilie Vormès

Actualités audioprothétiques Paul Avan, Frédéric Chabolle, Jean-Claude Chobaud, Christian Dubreuil, Bruno Frachet, Bernard Fraysse, Erea-Noël Garabedian, Olivier Sterkers, Alain Uziel

Exploration radiologique en otologie Françoise Denoyelle, Hubert Ducou Le Pointe, Olivier Deguine, Bernard Escude, Michel Mondain, Alain Bonafé, Vincent Darrouzet, Xavier Barreau, Christophe Vincent, Marion Devambez, Alexis Delattre, Christian Dubreuil, Sandra Zaouche, Stéphane Tringali, Eric Truy, Aïcha Eltaïef, Maxime Tardieu, Benoît Godey, Denis Ayache, Marc Williams.

Naissance, vie et mort de l’oreille André Chays, Paul Avan, Eric Bailly-Masson, Marie-Madeleine Eliot, Lionel Collet, Gérald Kalfoun, Eric Kariger,Sandrine Marlin, Xavier Perrot, Pascal Schmidt, Hung Thaï Van

Traumatismes du nerf facial Olivier Sterkers, Bertrand Baujat, Daniele Bernardeschi, Isabelle Bernat, Didier Bouccara, Alexis Bozorg Grayeli, Vincent Darrouzet, Darina Krastinova

Naissance, vie et mort du vestibule André Gentine, Anne Charpiot, Anne-Marie eber , Sophie Riehm, Dominique Rohmer, Henri Sick, Francis Veillon

Plaies de la face Jean-Paul Monteil

Recherche fondamentale et clinique en Oto-Rhino-Laryngologie Jean-Pierre Bébéar

Syndrome d'apnées du sommeil et ORLFrédéric Chabolle

MONOGRAPHIES AMPLIFON

Cette collection est l'œuvre d'un collectif, actuellement dirigépar Richard Darmon, Gérald Kalfoun et Alain Morgon.


Liste des centres Amplifon


01 - AINAMPLIFON BOURG-EN BRESSE12-14 rue Bernard - 01000 BOURG-EN-BRESSETél. : 04 74 24 70 95AMPLIFON OYONNAX21 rue Michelet - 01100 OYONNAXTél. : 04 74 77 69 34AMPLIFON LAGNIEU2 rue Charles de Gaulle - 01150 LAGNIEUTél. : 04 74 36 44 59AMPLIFON BELLEGARDE5 rue Bertola - 01200 BELLEGARDETél. : 04 50 56 03 40AMPLIFON VILLARS-LES DOMBES134 rue du Commerce - 01330 VILLARS-LES-DOMBESTél. : 04 74 98 33 85AMPLIFON AMBERIEU18 rue Alexandre Bérard - 01500 AMBERIEUTél. : 04 74 34 57 9902 - AISNEAMPLIFON LAON3 rue Roger Salengro - 02000 LaonTél. : 03 23 79 84 84AMPLIFON SOISSONS 6 rue de la Buerie - 02200 SOISSONSTél. : 03 23 76 25 12AMPLIFON TERGNIER1 avenue Jean Moulin - 02700 TERGNIERTél. : 03 23 56 70 2103 - ALLIERAMPLIFON MOULINS58 place d’Allier - 03000 MOULINSTél. : 04 70 20 53 45AMPLIFON MONTLUÇON10 av Jules Ferry - 03100 MONTLUÇONTél. : 04 70 28 25 18AMPLIFON LAPALISSE7 Rue Winston Churchill - Optique SOLLIER03120 LAPALISSETél. : 04 70 99 04 33AMPLIFON VICHY32 av Paul Doumer - 03200 VICHYTél. : 04 70 97 99 1605 - HAUTES-ALPESAMPLIFON GAP140 bd Georges Pompidou - 05000 GAPTél. : 04 92 21 12 43AMPLIFON BRIANÇONLe Lunettier - 2 rue centrale - 05100 BRIANÇONTél. : 04 92 45 89 31AMPLIFON EMBRUNOptique Collomb - 17 rue C. Hughues 05200 EMBRUNTél. : 04 92 53 63 7706 - ALPES-MARITIMESAMPLIFON NICE CENTRE 11 bis rue Grimaldi - 06000 NICETél. : 04 93 87 90 86AMPLIFON NICE MALAUSSENA1 av. Malaussena - 06000 NICE

Tél. : 04 93 80 82 75AMPLIFON NICE PORT4 bd Carnot - 06300 NICETél. : 04 93 26 78 78AMPLIFON NICE CALIFORNIE39 av. de la Californie - 06200 NICETél. : 04 92 09 97 46

AMPLIFON CANNES LA BOCCARce de l’Esterel - 118 av. F. Tonner - 06150 CANNES

Tél. : 04 92 97 21 63AMPLIFON JUAN-LES-PINS6 bis av. de l’Estérel - 06160 JUAN-LES-PINS

Tél. : 04 92 93 14 74AMPLIFON MANDELIEU725 av. de Cannes - Résidence les Liliums

06210 MANDELIEU

Tél. : 04 93 49 75 26AMPLIFON CANNES JOFFRE16 rue du Maréchal Joffre - 06400 CANNES

Tél. : 04 93 39 33 17AMPLIFON CANNES HOCHE16 rue Hoche - 06400 CANNES

Tél. : 04 93 38 10 11AMPLIFON CANNES CHABAUD2 rue Chabaud - 06400 CANNES

Tél. : 04 93 99 35 14AMPLIFON SAINT-LAURENT-DU-VARLe Florence 39 Square Benes

06700 SAINT-LAURENT-DU-VAR

Tél. : 04 93 14 63 12AMPLIFON ALBERT 1er

Le Montecarlo - 3 rue Albert 1er- 06600 ANTIBES

Tél. : 04 93 34 72 79AMPLIFON ANTIBES WILSON24 bd Wilson - 06600 ANTIBES

Tél. : 04 93 67 33 97AMPLIFON CAGNES11 rue de l’Hôtel-de-Ville - 06800 CAGNES/MERTél. : 04 93 22 83 6907 - ARDECHEAMPLIFON PRIVAS4 rue de la République - 07000 PRIVASTél. : 04 75 64 24 24AMPLIFON LES VANS30 place Léopold Ollier - 07140 LES VANSTél. : 04 75 37 90 44 AMPLIFON AUBENAS2 bd de Vernon - 07200 AUBENASTél. : 04 75 35 20 00 AMPLIFON GUILHERAND-GRANGES227 av. de la République 07500 GUILHERAND-GRANGESTél. : 04 75 81 49 6510 - AUBEAMPLIFON TROYES45 bd du 14 Juillet - 10000 TROYESTél. : 03 25 73 08 1111 - AUDEAMPLIFON CARCASSONNE124 rue de Verdun - 11000 CARCASSONNETél. : 04 68 47 93 33AMPLIFON NARBONNE32 quai Vallière - 11100 NARBONNETél. : 04 68 65 17 30AMPLIFON LEZIGNAN45 av. du Maréchal Foch - 11200 LEZIGNANTél. : 04 68 27 24 52AMPLIFON PORT-LA-NOUVELLE183 rue Jean-Jaurès - 11210 PORT-LA-NOUVELLETél. : 04 68 48 43 20AMPLIFON LIMOUX 53 rue Jean-Jaurès - 11300 LIMOUXTél. : 04 68 31 34 88AMPLIFON CASTELNAUDARY8 rue du 11 Novembre - 11400 CASTELNAUDARYTél. : 04 68 23 13 3312 - AVEYRONAMPLIFON MILLAU14 Bd de l’Ayrolle - 12100 MILLAUTél. : 05 65 60 42 15AMPLIFON SAINT AFRIQUEOptique de la Gare - 55 Bd Emile Borel12400 SAINT AFRIQUETél. : 05 65 49 07 56

13 - BOUCHES-DU-RHÔNESAMPLIFON MARSEILLE GAMBETTA61 allée Léon Gambetta - 13001 MARSEILLETél. : 04 95 04 32 73AMPLIFON MARSEILLE CANTINI45 av. Jules Cantini - 13006 MARSEILLETél. : 04 91 32 30 50AMPLIFON MARSEILLE PARADIS343 rue Paradis - 13008 MARSEILLETél. : 04 91 53 55 26AMPLIFON MARSEILLE SAINTE-ANNE404 av. de Mazargues - 13008 MARSEILLETél. : 04 91 22 17 73AMPLIFON MARSEILLE MAZARGUES769 av. de Mazargues - 13009 MARSEILLETél. : 04 91 40 91 91AMPLIFON MARSEILLE PONT-DE -VIVAUX3 rue François Mauriac - 13010 MARSEILLETél. : 04 91 26 71 69AMPLIFON MARSEILLE SAINT-BARNABECentre Médical - 5 rue des Electriciens13012 MARSEILLETél. : 04 91 34 83 83AMPLIFON MARSEILLE LES OLIVESCentre Commercial des Martégaux 158 av. des Olives - 13013 MARSEILLETél. : 04 91 06 11 59AMPLIFON CHÂTEAURENARD4 Place de la Victoire - 13160 CHÂTEAURENARDTél. : 04 90 15 78 46AMPLIFON MARSEILLE LA GAVOTTELa Gavotte - 83 av. Frédéric Mitterand13170 LES-PENNES-MIRABEAUTél. : 04 91 51 73 02AMPLIFON MARSEILLE CABOT11 Boulevard du Redon - 13009 MARSEILLETél. : 04 91 25 49 28AMPLIFON AIX-EN-PROVENCEImmeuble Hemilythe - 150 av. Georges Pompidou13100 AIX-EN-PROVENCETél. : 04 42 26 22 38AMPLIFON AIX-EN-PROVENCE CALAS34 bis rue Cardinal - 13100 AIX-EN-PROVENCETél. : 04 42 38 01 68 AMPLIFON ARLES 116 place de la République - 13200 ARLESTél. : 04 90 49 63 33AMPLIFON ARLES 219 Bd Victor Hugo - 13200 ARLESTél. : 04 90 49 81 15AMPLIFON AUBAGNE80 rue de la République - 13400 AUBAGNETél. : 04 42 70 26 15AMPLIFON MARTIGUES6 esplanade des Belges - 13500 MARTIGUESTél. : 04 42 07 03 00AMPLIFON ISTRES 3 bd de la République - 13800 ISTRESTél. : 04 42 11 88 4314 - CALVADOSAMPLIFON LISIEUX7 rue du Paradis - 14100 LISIEUXTél. : 02 31 48 62 54AMPLIFON HONFLEUR12 place St Léonard - 14600 HONFLEURTél. : 02 31 14 51 5016 - CHARENTEAMPLIFON ANGOULEME25 Bis rue de l’Arsenal - 16000 ANGOULEMETél. : 05 45 92 99 66AMPLIFON COGNAC68 av. Victor Hugo - 16100 COGNACTél. : 05 45 82 88 00AMPLIFON BARBEZIEUX38 rue Victor Hugo - 16300 BARBEZIEUXTél. : 05 45 79 00 63AMPLIFON RUFFEC3 place des Martyrs - 16700 RUFFECTél. : 05 45 31 62 02

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13 - BOUCHES-DU-RHÔNESAMPLIFON MARSEILLE GAMBETTA61 allée Léon Gambetta - 13001 MARSEILLETél. : 04 95 04 32 73AMPLIFON MARSEILLE CANTINI45 av. Jules Cantini - 13006 MARSEILLETél. : 04 91 32 30 50AMPLIFON MARSEILLE PARADIS343 rue Paradis - 13008 MARSEILLETél. : 04 91 53 55 26AMPLIFON MARSEILLE SAINTE-ANNE404 av. de Mazargues - 13008 MARSEILLETél. : 04 91 22 17 73AMPLIFON MARSEILLE MAZARGUES769 av. de Mazargues - 13009 MARSEILLETél. : 04 91 40 91 91AMPLIFON MARSEILLE PONT-DE -VIVAUX3 rue François Mauriac - 13010 MARSEILLETél. : 04 91 26 71 69AMPLIFON MARSEILLE SAINT-BARNABECentre Médical - 5 rue des Electriciens13012 MARSEILLETél. : 04 91 34 83 83AMPLIFON MARSEILLE LES OLIVESCentre Commercial des Martégaux 158 av. des Olives - 13013 MARSEILLETél. : 04 91 06 11 59AMPLIFON CHÂTEAURENARD4 Place de la Victoire - 13160 CHÂTEAURENARDTél. : 04 90 15 78 46AMPLIFON MARSEILLE LA GAVOTTELa Gavotte - 83 av. Frédéric Mitterand13170 LES-PENNES-MIRABEAUTél. : 04 91 51 73 02AMPLIFON MARSEILLE CABOT11 Boulevard du Redon - 13009 MARSEILLETél. : 04 91 25 49 28AMPLIFON AIX-EN-PROVENCEImmeuble Hemilythe - 150 av. Georges Pompidou13100 AIX-EN-PROVENCETél. : 04 42 26 22 38AMPLIFON AIX-EN-PROVENCE CALAS34 bis rue Cardinal - 13100 AIX-EN-PROVENCETél. : 04 42 38 01 68 AMPLIFON ARLES 116 place de la République - 13200 ARLESTél. : 04 90 49 63 33AMPLIFON ARLES 219 Bd Victor Hugo - 13200 ARLESTél. : 04 90 49 81 15AMPLIFON AUBAGNE80 rue de la République - 13400 AUBAGNETél. : 04 42 70 26 15AMPLIFON MARTIGUES6 esplanade des Belges - 13500 MARTIGUESTél. : 04 42 07 03 00AMPLIFON ISTRES 3 bd de la République - 13800 ISTRESTél. : 04 42 11 88 4314 - CALVADOSAMPLIFON LISIEUX7 rue du Paradis - 14100 LISIEUXTél. : 02 31 48 62 54AMPLIFON HONFLEUR12 place St Léonard - 14600 HONFLEURTél. : 02 31 14 51 5016 - CHARENTEAMPLIFON ANGOULEME25 Bis rue de l’Arsenal - 16000 ANGOULEMETél. : 05 45 92 99 66AMPLIFON COGNAC68 av. Victor Hugo - 16100 COGNACTél. : 05 45 82 88 00AMPLIFON BARBEZIEUX38 rue Victor Hugo - 16300 BARBEZIEUXTél. : 05 45 79 00 63AMPLIFON RUFFEC3 place des Martyrs - 16700 RUFFECTél. : 05 45 31 62 02

17 - CHARENTE-MARITIMEAMPLIFON ROYAN101 Cours de l’Europe - 17200 ROYANTél. : 05 46 05 66 70AMPLIFON ROCHEFORT-SUR-MER59 av. du Général de Gaulle17300 ROCHEFORT-SUR-MERTél. : 05 46 99 01 10AMPLIFON JONZAC26-28 rue des Carmes - 17500 JONZACTél. : 05 46 48 10 5418 - CHERAMPLIFON BOURGES83 rue d’Auron - 18000 BOURGESTél. : 02 48 69 07 4519 - CORREZEAMPLIFON TULLE14 Quai de la République - 19000 TULLETél. : 05 55 26 57 42AMPLIFON BRIVEPlace de la Halle - 19100 BRIVETél. : 05 55 23 46 36AMPLIFON UZERCHEAvenue Charles de Gaulle - 19140 UZERCHETél. : 05 55 98 87 2520 - CORSEAMPLIFON BASTIA4 rue Luce de Casabianca - 20200 BASTIATél. : 04 95 58 67 70AMPLIFON PORTO VECCHIOCentre commercial «Espace Porreta» 20137 PORTO VECCHIOTél. : 04 95 58 68 3321 - CÔTE-D’ORAMPLIFON DIJON3 place Auguste Dubois - 21000 DIJONTél. : 03 80 30 52 93AMPLIFON - DIJON POINT-MEDICALRond-Point de la Nation - 21000 DIJONTél. : 03 80 70 20 30AMPLIFON DIJON ELUECQUE17 et 19 Boulevard de Brosses - 21000 DIJONTél. : 03 80 30 20 00AMPLIFON BEAUNE28 rue du Fg Madeleine - 21200 BEAUNETél. : 03 80 22 87 91AMPLIFON PONTAILLER SUR SAONE47 rue du 8 mai 1945 - Centre Optique Melin

21270 PONTAILLER SUR SAONETél. : 03 80 39 25 51AMPLIFON NUITS SAINT-GEORGES9 Rue du Docteur Louis Legrand21700 NUITS-SAINT-GEORGESTél. : 03 80 61 25 72AMPLIFON AUXONNE2 bis rue du colonnel Redoutey - 21130 AUXONNETél. : 03 80 31 47 14AMPLIFON SEMUR3 Place Gustave Gaveau - 21140 SEMUR-EN-AUXOISTél. : 03 80 97 35 83AMPLIFON SAINT APOLLINAIRE Centre optique Melin673 route de Gray - 21850 SAINT APOLLINAIRETél. : 03 80 43 16 6022 - CÔTES D’ARMORAMPLIFON DINAN2 rue de Brest - 22000 DINANTél. : 02 96 87 16 1625 - DOUBSAMPLIFON BESANÇON CENTRE82 Grande Rue - 25000 BESANÇONTél. : 03 81 82 01 05AMPLIFON BESANÇON LAFAYETTE8 rue Alfred-de-Vigny - 25000 BESANÇONTél. : 03 81 41 69 80AMPLIFON SAINT-VIT1 rue Charles de Gaulle - 25410 SAINT-VITTél. : 03 81 87 72 06

26 - DRÔMEAMPLIFON VALENCE21 rue Chevandier - 26000 VALENCE

Tél. : 04 75 41 32 02AMPLIFON ROMANS39 rue Pierre Sémard - 26100 ROMANS-SUR-ISERE

Tél. : 04 75 05 07 90AMPLIFON BOURG LES VALENCE4 Avenue Jean Moulin - C.C. Le Cyrano

26500 BOURG LES VALENCE

Tél. : 04 75 85 62 28AMPLIFON PIERRELATTE8 bd Maréchal Juin - 26700 PIERRELATTE

Tél. : 04 75 96 31 2627 - EUREAMPLIFON PONT-AUDEMER12-14 rue Paul Clémencin - 27500 PONT-AUDEMER

Tél. : 02 32 20 15 2529 - FINISTEREAMPLIFON QUIMPER49 av. de la Gare - 29000 QUIMPER

Tél. : 02 98 90 72 38AMPLIFON CONCARNEAU75 Avenue Alain LELAY - 29900 CONCARNEAU

Tél. : 02 98 60 41 8930 - GARDAMPLIFON NIMES CENTRE6 Bd Amiral Courbet - 30000 NIMES

Tél. : 04 66 67 99 33AMPLIFON LANGLADECD 40 - Route Sommières - 30090 LANGLADE

Tél. : 04 66 81 69 14AMPLIFON NIMES JEAN JAURES49 av. Jean Jaurès - 30900 NIMES

Tél. : 04 66 36 29 14AMPLIFON ALES22 bd Gambetta - 30100 ALES

Tél. : 04 66 30 24 6531 - HAUTE-GARONNEAMPLIFON TOULOUSE31 allée Jean Jaurès - 31000 TOULOUSE

Tél. : 05 61 99 33 33AMPLIFON MURET20 av. Jacques Douzans - 31600 MURET

Tél. : 05 61 56 44 3333 - GIRONDEAMPLIFON BORDEAUX FONDAUDÈGE45 rue Fondaudège - 33000 BORDEAUX

Tél. : 05 56 44 89 93AMPLIFON BORDEAUX BURGUET15 rue Jean Burguet - 33000 BORDEAUX

Tél. : 05 56 91 93 69AMPLIFON BORDEAUX BASTIDE51 avenue Thiers - 33100 BORDEAUX

Tél. : 05 57 54 49 94AMPLIFON BEGLES161 Bd Albert 1er - 33130 BEGLES

Tél. : 05 56 49 74 92AMPLIFON BORDEAUX CAUDERAN6 rue Bellus Mareilhac - 33200 BORDEAUX CAUDERAN

Tél. : 05 56 08 45 87AMPLIFON STE FOY LA GRANDE26 rue de la République - 33220 STE FOY LA GRANDE

Tél. : 05 57 41 37 44 AMPLIFON LESPARRE31 rue Jean-Jacques-Rousseau - 33340 LESPARRE

Tél. : 05 56 41 89 07AMPLIFON BLAYE9 place de la Victoire - 33390 BLAYE

Tél. : 05 57 42 08 65AMPLIFON LIBOURNE62 rue de Fonneuve - 33500 LIBOURNE

Tél. : 05 57 55 05 12

AMPLIFON MERIGNAC3 av de la Libération - 33700 MERIGNAC

Tél. : 05 56 97 51 5434 - HERAULTAMPLIFON MONTPELLIER ST DENIS4 rue Grand St-Jean - 34000 MONTPELLIER

Tél. : 04 67 92 87 20AMPLIFON MONTPELLIER-LES-AUBESCentre Médical-les-Aubes

9 rue des Moineaux - 34000 MONTPELLIER

Tél. : 04 67 72 77 97AMPLIFON MONTPELLIER ESTANOVECC Collines Estanove - 1 rue Escoutadou

34000 MONTPELLIER

Tél. : 04 67 69 04 07AMPLIFON MONTPELLIER LES ARCEAUX15 Ter av. d’Assas - 34000 MONTPELLIER

Tél. : 04 67 52 50 42AMPLIFON FRONTIGNANPharmacie Léon - 2 Avenue Anatole France

34110 FRONTIGNAN

Tél. : 04 67 74 00 00AMPLIFON MEZE12 rue Paul Enteric - 34140 MEZE

Tél. : 04 67 94 77 48AMPLIFON SETE14 bis, Rue voltaire - BP 155 - 34203 SETE cedex

Tél. : 04 67 74 00 00 AMPLIFON LA GRANDE MOTTE28 Place Saint-Exupéry - Immeuble les Argonautes

34280 LA GRANDE MOTTE

Tél. : 04 67 29 85 00AMPLIFON AGDE36 rue Ernest Renan - 34300 AGDE

Tél. : 04 67 94 77 48AMPLIFON MARSEILLANCentroptique, 13 Place Carnot - 34340 MARSEILLAN

Tél. : 04 67 94 77 48AMPLIFON LUNELC. Cial Les Portes-de-la-Mer - 34400 LUNEL

Tél. : 04 67 91 00 55AMPLIFON ST-JEAN-DE-VEDASRésidence Les Terrasses de St-Jean

74 esp de l’Ortet - 34430 ST-JEAN-DE-VEDAS

Tél. : 04 67 69 12 75AMPLIFON BALARUCEuroptical - Z.C. Balaruc Loisirs

34450 BALARUC-LE-VIEUX

Tél. : 04 67 78 71 64AMPLIFON THEZAN LES BEZIERSOPTIKO - Centre Commercial Super U

34490 THEZAN LES BEZIERS

Tél. : 04 67 30 76 79AMPLIFON BEZIERS114 av. Georges Clémenceau - 34500 BEZIERS

Tél. : 04 67 30 76 79AMPLIFON FLORENSACCentroptique - 23 Rue Fernand Chamayou

34510 FLORENSAC

Tél. : 04 67 30 76 79AMPLIFON BESSANCentroptique - 56 grand rue - 34550 BESSAN

Tél. : 04 67 30 76 79AMPLIFON CLERMONT-L’HERAULT30 rue Voltaire - 34800 CLERMONT-L’HERAULT

Tél. : 04 67 96 34 54AMPLIFON CLAPIERSCentre Commercial La Croisée

av. de l’Europe - 34830 CLAPIERS

Tél. : 04 99 62 05 08AMPLIFON LATTESForum Médica - Rond-Point de l’Europe

34970 LATTES

Tél. : 04 67 64 80 78


35 - ILLE-ET-VILAINEAMPLIFON COMBOURG24 bd du Mail - 35270 COMBOURG

Tél. : 02 99 73 14 66AMPLIFON DINARDPlace Rochaïd - 35800 DINARD

Tél. : 02 99 16 38 28AMPLIFON SAINT-MALO21-23 Avenue Jean Jaurès - 35400 SAINT-MALO

Tél. : 02 99 40 36 10AMPLIFON RENNES-JOFFRE22 rue Maréchal Joffre - 35000 RENNES

Tél. : 02 99 67 23 33AMPLIFON RENNES-FOUGÈRES221 rue de Fougères - 35700 RENNES

Tél. : 02 99 27 76 22AMPLIFON RENNES-BAHON-RAULT1 à 5 rue Bahon-Rault - 35000 RENNES

Tél. : 02 99 38 24 24AMPLIFON SAINT-MEEN-LE-GRAND4 pl. de la Mairie - 35290 SAINT-MEEN-LE-GRAND

Tél. : 02 99 09 49 6638 - ISEREAMPLIFON GRENOBLE BOUGET14 bd Maréchal Foch - 38000 GRENOBLE

Tél. : 04 76 46 27 27AMPLIFON GRENOBLE CENTRE2 rue du Docteur Bailly - 38000 GRENOBLE

Tél. : 04 76 17 04 67AMPLIFON LA TOUR-DU-PIN30 rue Aristide Briand - 38110 LA TOUR-DU-PIN

Tél. : 04 37 05 03 28AMPLIFON ECHIROLLES46 av. du 8 Mai 1945 - 38130 ECHIROLLES

Tél. : 04 76 09 80 80AMPLIFON RIVES47 rue de la République - 38140 RIVES

Tél. : 04 76 06 40 59AMPLIFON SAINT-MARCELLIN18 Grande Rue - 38160 SAINT-MARCELLIN

Tél. : 04 76 38 19 21AMPLIFON VIENNE5-7 place St-Maurice - 38200 VIENNE

Tél. : 04 74 78 48 96AMPLIFON MEYLAN42 av. de la Plaine Fleurie - 38240 MEYLAN

Tél. : 04 76 18 03 03AMPLIFON LA VERPILLIERE53 rue de la République - 38290 LA VERPILLIERE

Tél. : 04 74 82 78 91AMPLIFON BOURGOINImmeuble Le Kerylos BP 87

21 av. Maréchal Leclerc - 38303 BOURGOIN

Tél. : 04 74 28 03 07AMPLIFON LE PONT-DE-BEAUVOISIN6 rue Gambetta - 38480 LE PONT-DE-BEAUVOISIN

Tél. : 04 76 32 81 62AMPLIFON VOIRON13 rue de Vaucanson - 38500 VOIRON

Tél. : 04 76 65 91 81AMPLIFON FONTAINE58 av. Aristide Briand - 38600 FONTAINE

Tél. : 04 76 26 01 0139 - JURAAMPLIFON DÔLE22 bd Wilson - 39100 DÔLE

Tél. : 03 84 82 46 11AMPLIFON CHAMPAGNOLE 72 av de la République - 39300 CHAMPAGNOLE

Tél. : 03 84 52 34 51AMPLIFON ARBOIS47 Grande rue - 39600 ARBOIS

Tél. : 03 84 66 06 64

40 - LANDESAMPLIFON MONT-DE-MARSAN122 Bd de la République40000 MONT-DE-MARSANTél. : 05 58 75 38 30AMPLIFON DAX7 rue Saint-Vincent - 40100 DAXTél. : 05 58 74 91 08AMPLIFON CAP BRETONRce Le Châtelet - Place de la Gare 40130 CAP BRETONTél. : 05 58 41 61 76AMPLIFON SOUSTONS10 rue Emile Nougaro - 40140 SOUSTONSTél. : 05 58 41 56 5242 - LOIREAMPLIFON SAINT-ETIENNE6 rue de la Paix - 42000 SAINT-ETIENNETél. : 04 77 32 17 20AMPLIFON ANDREZIEUXEspace Ambroise Paré - 10 av. de Saint-Etienne42160 ANDREZIEUX BOUTHEONTél. : 04 77 55 80 81AMPLIFON - ROANNE PROMENADES4 place des Promenades - 42300 ROANNETél. : 04 77 71 10 30AMPLIFON ROANNE FOCH72 rue Maréchal Foch - 42300 ROANNETél. : 04 77 70 01 56AMPLIFON VEAUCHECentr’Optique SurditéPlace de l’Europe - 42340 VEAUCHETél. : 04 77 61 15 68AMPLIFON SAINT-CHAMOND13 Place de la Liberté - 42400 SAINT-CHAMONDTél. : 04 77 19 96 96AMPLIFON BALBIGNY14 rue de la République - 42510 BALBIGNYTél. : 04 77 26 57 74AMPLIFON MONTBRISON10 rue Notre-Dame - 42600 MONTBRISONTél. : 04 77 58 10 05AMPLIFON FIRMINY16 place du Breuil - 42700 FIRMINY

Tél. : 04 77 56 01 3443 - HAUTE-LOIREAMPLIFON PUY-EN-VELAY33 place du Breuil - 43000 LE PUY-EN-VELAY

Tél. : 04 71 01 00 00AMPLIFON BRIOUDE24 bd du Docteur Devins - 43100 BRIOUDE

Tél. : 04 71 74 97 6544 - LOIRE-ATLANTIQUEAMPLIFON 50 OTAGES8, allée Dusquesne - Cours des 50 Otages

44000 NANTES

Tél. : 02 40 74 71 38AMPLIFON NANTES-STE-THERESE4 route de Vannes - 44100 NANTES

Tél. : 02 40 20 06 06AMPLIFON SAINT SEBASTIEN-SUR-LOIRE119 route de Clisson

44230 SAINT-SEBASTIEN-SUR-LOIRE

Tél. : 02 40 31 59 21AMPLIFON ANCENIS19 place Francis Robert - 44150 ANCENIS

Tél. : 02 40 83 11 3847 - LOT-ET-GARONNEAMPLIFON AGEN43 bd de la République - 47000 AGEN

Tél. : 05 53 47 38 56AMPLIFON MARMANDE68 rue de la République - 47200 MARMANDE

Tél. : 05 53 89 23 00AMPLIFON VILLENEUVE-SUR-LOT2 bd Palissy - 47300 VILLENEUVE-SUR-LOT

Tél. : 05 53 01 45 45

AMPLIFON CASTELJALOUXOptique Surdité Martin - 60 Grande Rue

47700 CASTELJALOUX

Tél. : 05 53 93 08 01 51 - MARNEAMPLIFON EPERNAY16 rue du Général Leclerc - 51200 EPERNAY

Tél. : 03 26 51 75 51AMPLIFON SEZANNE68 place de la République - 51120 SEZANNE

Tél. : 03 26 80 54 3654 - MEURTHE ET MOSELLEAMPLIFON NANCY2 bis rue d’Amerval - 54000 NANCY

Tél. : 03 83 17 22 2356 - MORBIHANAMPLIFON PLOËRMEL13 place de l’Union - 56800 PLOËRMEL

Tél. : 02 97 74 21 24AMPLIFON GUER20 rue Saint-Gurval - 56380 GUER

Tél. : 02 97 22 19 4757 - MOSELLEAMPLIFON FORBACH 86 A rue Nationale - 57600 FORBACH

Tél. : 03 87 84 00 40AMPLIFON METZ22 rue Wilson - 57000 METZ

Tél. : 03 87 18 10 55AMPLIFON SARREBOURG5 rue Napoléon 1er - 57400 SARREBOURG

Tél. : 03 88 71 09 34AMPLIFON MAIZIÈRES-LES-METZ1 rue de la Gare - 57280 MAIZIÈRES-LES-METZ

Tél. : 03 87 31 29 5058 - NIEVREAMPLIFON NEVERS11 bis rue de Charleville - 58000 NEVERS

Tél. : 03 86 61 23 42AMPLIFON COSNE-COURS-SUR-LOIRE2 place de la Pêcherie

58200 COSNE-COURS-SUR LOIRE

Tél. : 03 86 26 66 06AMPLIFON CLAMECY3 rue Jean-Jaurès - 58500 CLAMECY

Tél. : 03 86 27 93 6259 - NORDAMPLIFON ROUBAIX 3 rue de la Halle - 59100 ROUBAIX

Tél. : 03 20 82 66 66AMPLIFON FACHES3 rue Carnot - 59155 FACHES THUMESNIL

Tél. : 03 20 32 19 75AMPLIFON BAILLEUL 29 rue de la Gare - 59270 BAILLEUL

Tél. : 03 28 48 71 55AMPLIFON DOUAI388 rue de Paris - 59503 DOUAI

Tél. : 03 27 88 81 96AMPLIFON MAUBEUGEPlace Verte - Pole Sante (Udeve)

59600 MAUBEUGE

Tél. : 03 27 53 83 93AMPLIFON VILLENEUVE-D’ASCQ115 rue des Fusillés - 59650 VILLENEUVE-D’ASCQ

Tél. : 03 20 34 00 84AMPLIFON MARCQ-EN-BARŒUL131 av. Foch - 59700 MARCQ-EN-BARŒULTél. : 03 20 65 31 84AMPLIFON LES ARTS55 rue des Arts - 59800 LILLETél. : 03 20 74 36 36AMPLIFON ARMENTIERES15 bis rue de Lille - 59280 ARMENTIERESTél. : 03 20 44 21 21


AMPLIFON CASTELJALOUXOptique Surdité Martin - 60 Grande Rue

47700 CASTELJALOUX

Tél. : 05 53 93 08 01 51 - MARNEAMPLIFON EPERNAY16 rue du Général Leclerc - 51200 EPERNAY

Tél. : 03 26 51 75 51AMPLIFON SEZANNE68 place de la République - 51120 SEZANNE

Tél. : 03 26 80 54 3654 - MEURTHE ET MOSELLEAMPLIFON NANCY2 bis rue d’Amerval - 54000 NANCY

Tél. : 03 83 17 22 2356 - MORBIHANAMPLIFON PLOËRMEL13 place de l’Union - 56800 PLOËRMEL

Tél. : 02 97 74 21 24AMPLIFON GUER20 rue Saint-Gurval - 56380 GUER

Tél. : 02 97 22 19 4757 - MOSELLEAMPLIFON FORBACH 86 A rue Nationale - 57600 FORBACH

Tél. : 03 87 84 00 40AMPLIFON METZ22 rue Wilson - 57000 METZ

Tél. : 03 87 18 10 55AMPLIFON SARREBOURG5 rue Napoléon 1er - 57400 SARREBOURG

Tél. : 03 88 71 09 34AMPLIFON MAIZIÈRES-LES-METZ1 rue de la Gare - 57280 MAIZIÈRES-LES-METZ

Tél. : 03 87 31 29 5058 - NIEVREAMPLIFON NEVERS11 bis rue de Charleville - 58000 NEVERS

Tél. : 03 86 61 23 42AMPLIFON COSNE-COURS-SUR-LOIRE2 place de la Pêcherie

58200 COSNE-COURS-SUR LOIRE

Tél. : 03 86 26 66 06AMPLIFON CLAMECY3 rue Jean-Jaurès - 58500 CLAMECY

Tél. : 03 86 27 93 6259 - NORDAMPLIFON ROUBAIX 3 rue de la Halle - 59100 ROUBAIX

Tél. : 03 20 82 66 66AMPLIFON FACHES3 rue Carnot - 59155 FACHES THUMESNIL

Tél. : 03 20 32 19 75AMPLIFON BAILLEUL 29 rue de la Gare - 59270 BAILLEUL

Tél. : 03 28 48 71 55AMPLIFON DOUAI388 rue de Paris - 59503 DOUAI

Tél. : 03 27 88 81 96AMPLIFON MAUBEUGEPlace Verte - Pole Sante (Udeve)

59600 MAUBEUGE

Tél. : 03 27 53 83 93AMPLIFON VILLENEUVE-D’ASCQ115 rue des Fusillés - 59650 VILLENEUVE-D’ASCQ

Tél. : 03 20 34 00 84AMPLIFON MARCQ-EN-BARŒUL131 av. Foch - 59700 MARCQ-EN-BARŒULTél. : 03 20 65 31 84AMPLIFON LES ARTS55 rue des Arts - 59800 LILLETél. : 03 20 74 36 36AMPLIFON ARMENTIERES15 bis rue de Lille - 59280 ARMENTIERESTél. : 03 20 44 21 21

AMPLIFON LA MADELEINE120 rue du Gal de Gaulle - 59110 LA MADELEINETél. : 03 20 06 91 92AMPLIFON LA BASSÉE15 av. Jean-Baptiste Lebas - 59480 LA BASSÉETél. : 03 20 52 66 5360 - OISEAMPLIFON CREPY EN VALOISOptique krys - 41 rue Charles de Gaulle60800 CREPY EN VALOISTél. : 03 44 88 84 1562 - PAS-DE-CALAISAMPLIFON ARRAS64 Place des Héros - 62000 ARRASTél. : 03 21 51 77 3463 - PUY-DE-DÔMEAMPLIFON CLERMONT-FERRAND72 av. de la République- 63100 CLERMONT-FDTél. : 04 73 74 63 63AMPLIFON RIOM40 place Jean-Baptiste Laurent - 63200 RIOMTél. : 04 73 33 12 14AMPLIFON THIERSGalerie-des-Molles - C. Cial Leclerc - 63300 THIERSTél. : 04 73 80 18 04AMPLIFON CHAMALIERES16 av. de Royat - 63400 CHAMALIERESTél. : 04 73 31 35 65AMPLIFON ISSOIRE5 rue de la Place d’Espagne - 63500 ISSOIRETél. : 04 73 89 01 47AMPLIFON AMBERT2 rue de la République - 63600 AMBERTTél. : 04 73 82 01 01AMPLIFON COURNON D’AUVERGNEAv. Maréchal Foch63800 COURNON D’AUVERGNETél. : 04 73 84 48 8164 - PYRENEES-ATLANTIQUESAMPLIFON PAU72 rue Emile Guichenné - 64000 PAUTél. : 05 59 27 68 28AMPLIFON BIARRITZ 5 rue Larralde - 64200 BIARRITZTél. : 05 59 22 16 64AMPLIFON ST-JEAN-DE-LUZ3 av. de Verdun - 64500 ST-JEAN-DE-LUZTél. : 05 59 51 14 9566 - PYRENEES-ORIENTALESAMPLIFON ILLE-SUR-TET10 avenue Jean Jaurès - 66130 ILLE-SUR-TETTél. : 04 68 50 12 82AMPLIFON ELNEPôle Médical - 2 bis rue des pommiers - 66200 ELNETél. : 04 68 89 08 17AMPLIFON THUIR13 av. de la Méditerranée - 66300 THUIRTél. : 04 68 51 42 11AMPLIFON PERPIGNANMédipol - 8 rue Madeleine Bres 66330 CABESTANYTél. : 04 68 59 62 99AMPLIFON RIVESALTES4 Place Joffre - 66600 RIVESALTESTél. : 04 68 50 16 07AMPLIFON CERETRésidence Tinssimo, bd Simon Battle - 66400 CERETTél. : 04 68 55 56 7967 - BAS-RHINAMPLIFON STRASBOURG46 avenue des Vosges - 67000 STRASBOURGTél. : 03 88 22 07 57AMPLIFON STRASBOURG PEIROTES12 rue Jacques Peirotes - 67000 STRASBOURGTél. : 03 88 52 15 65AMPLIFON ERSTEIN3 rue Mercière - 67150 ERSTEINTél. : 03 88 52 15 65AMPLIFON OBERNAI80 rue du Général Gouraud - 67210 OBERNAITél. : 03 88 49 92 00

AMPLIFON SCHILTIGHEIM20 rue des Pompiers - 67300 SCHILTIGHEIMTél. : 03 88 83 91 66AMPLIFON SAVERNE4 Grande Rue - 67700 SAVERNETél. : 03 88 71 09 34AMPLIFON ILLKIRCH237 route de Lyon - 67400 ILLKIRCHTél. : 03 88 66 91 2268 - HAUT-RHINAMPLIFON COLMAR3 av. de la République - 68000 COLMARTél. : 03 89 24 10 20AMPLIFON MULHOUSE10 bd de l’Europe (face Tour de l’Europe)68100 MULHOUSETél. : 03 89 66 05 60AMPLIFON ALTKIRCH4 place Xavier Jourdain - 68130 ALTKIRCHTél. : 03 89 40 20 66AMPLIFON GUEBWILLER81 rue de la République - Optissimo68500 GUEBWILLERTél. : 03 89 28 55 7269 - RHÔNEAMPLIFON LYON LA BARRE16 rue de la Barre - 69002 LYONTél. : 04 78 37 44 20AMPLIFON LYON MONCHAT45 rue Bonnand - 69003 LYONTél. : 04 78 53 65 80AMPLIFON CROIX-ROUSSE87 bd de la Croix-Rousse - 69004 LYONTél. : 04 78 27 22 31AMPLIFON LYON POINT-DU-JOUR50 av. du Point-du-Jour - 69005 LYONTél. : 04 37 41 08 35AMPLIFON LYON LAFAYETTE163 cours Lafayette - 69006 LYONTél. : 04 72 74 42 00AMPLIFON VAISE16 rue Marietton - 69009 LYONTél. : 04 72 20 02 95AMPLIFON VILLEURBANNE167 cours Emile Zola 69100 VILLEURBANNETél. : 04 78 68 28 37AMPLIFON TARARE20 av. Charles de Gaulle - 69170 TARARETél. : 04 74 05 06 20AMPLIFON ST-FONS1 rue Gabriel Péri - 69190 ST-FONSTél. : 04 78 67 99 68AMPLIFON L’ARBRESLE52 rue Charles de Gaulle - 69210 L’ARBRESLETél. : 04 74 01 33 31AMPLIFON THIZY2 rue Perrin Frères - 69240 THIZYTél. : 04 74 64 10 17 AMPLIFON VILLEFRANCHE-SUR-SAONE999 rue Nationale - 69400 VILLEFRANCHETél. : 04 74 60 36 35AMPLIFON BRON154 av. Franklin Roosevelt - 69500 BRONTél. : 04 72 37 84 33AMPLIFON SAINT-SYMPHORIEN CENTRE OPTIQUE92 rue Centrale - 69590 SAINT-SYMPHORIENTél. : 04 78 44 53 04AMPLIFON OULLINS150 Grande Rue - 69600 OULLINSTél. : 04 72 39 14 97AMPLIFON SAINT BONNET39 Route Nationale 6 - B. MANGON-OPTIC69720 SAINT BONNET DE MURETél. : 04 72 48 89 32AMPLIFON ST-PRIEST35 bd Herriot - 69800 ST-PRIESTTél. : 04 78 21 53 26

71 - SAÔNE-ET-LOIREAMPLIFON CHAUFFAILLES OPTIQUE-MASSON16 rue Centrale - 71170 CHAUFFAILLESTél. : 03 85 26 03 03AMPLIFON LE CREUSOT71 rue Maréchal Foch - 71200 LE CREUSOTTél. : 03 85 77 49 25AMPLIFON AUTUN2 rue de Lattre-de-Tassigny - 71400 AUTUNTél. : 03 85 52 02 16AMPLIFON LOUHANS11 rue du Jura - 71500 LOUHANSTél. : 03 85 76 09 7973 - SAVOIEAMPLIFON ALBERTVILLE57 rue de la République - 73200 AlbertvilleTél. : 04 79 37 16 0974 - HAUTE-SAVOIEAMPLIFON ANNEMASSE4 rue René Blanc - 74100 ANNEMASSETél. : 04 50 38 27 09AMPLIFON CLUSES13 bis rue François Curt - 74300 CLUSESTél. : 04 50 18 09 23AMPLIFON SALLANCHES88 av. de la Gare - 74700 SALLANCHESTél. : 04 50 18 44 7275 - PARISAMPLIFON CENSIER45 rue Censier - 75005 PARISTél. : 01 47 07 73 73AMPLIFON RASPAIL118 bd Raspail - 75006 PARISTél. : 01 45 48 00 38AMPLIFON VINTIMILLE1 rue de Vintimille - 75009 PARISTél. : 01 48 74 59 77AMPLIFON MAGENTA95 bd de Magenta - 75010 PARISTél. : 01 49 49 03 23AMPLIFON NATION41 bd de Charonne - 75011 PARISTél. : 01 43 56 67 12AMPLIFON OBERKAMPF25 rue Oberkampf - 75011 PARISTél. : 01 56 98 17 11 AMPLIFON ALESIA26 av. Jean Moulin - 75014 PARISTél. : 01 45 40 83 54AMPLIFON BOUCICAUT117 rue de la Convention - 75015 PARISTél. : 01 40 60 17 33AMPLIFON AUTEUIL42 rue d’Auteuil - 75016 PARISTél. : 01 55 74 06 15AMPLIFON VICTOR-HUGO2 rue de Sontay - 75116 PARISTél. : 01 45 00 65 92AMPLIFON WAGRAM58 av. de Wagram - 75017 PARISTél. : 01 47 63 90 59AMPLIFON GUY MOQUET70 av. de Saint-Ouen - 75018 PARISTél. : 01 42 63 22 53AMPLIFON BOLIVAR25 av. Simon Bolivar - 75019 PARISTél. : 01 40 03 91 2776 - SEINE MARITIMEAMPLIFON LE HAVRE10 rue du Maréchal Joffre - 76000 LE HAVRETél. : 02 35 22 63 80AMPLIFON HARFLEUR13 place d’Armes - 76700 HARFLEURTél. : 02 35 49 33 6077 - SEINE-ET-MARNEAMPLIFON MELUN15 place de la Porte-de-Paris - 77000 MELUNTél. : 01 64 37 01 58


AMPLIFON NEMOURS28 rue de Paris - 77140 NEMOURSTél. : 01 64 28 00 66AMPLIFON PROVINS12 rue Victor Garnier - 77160 PROVINSTél. : 01 64 01 45 63AMPLIFON TOURNAN3 rue des Fossés - 77220 TOURNAN-EN-BRIETél. : 01 64 06 48 49AMPLIFON FONTAINEBLEAU24 rue de la Paroisse - 77300 FONTAINEBLEAU

Tél. : 01 60 70 98 96AMPLIFON PONTAULT-COMBAULT ROUXEL16-18 av. Charles Rouxel

77340 PONTAULT-COMBAULT

Tél. : 01 60 34 76 27AMPLIFON NANGISL’Optical 77 - ZAC des Roches - 77370 NANGIS

Tél. : 01 64 01 12 57AMPLIFON COMBS-LA-VILLEOPTIC 2000 1 av. du Gal Leclerc

77380 COMBS-LA-VILLE

Tél. : 01 60 60 36 3778 - YVELINESAMPLIFON VERSAILLES100 rue de la Paroisse - 78000 VERSAILLES

Tél. : 01 30 83 14 98AMPLIFON SAINT-GERMAIN-EN-LAYE25 rue des Coches

78100 SAINT-GERMAIN-EN-LAYE

Tél. : 01 39 04 03 11AMPLIFON POISSY30 av. du Cep - 78300 POISSY

Tél. : 01 30 65 11 23 AMPLIFON SARTROUVILLE61 av. Jean-Jaurès - 78500 SARTROUVILLE

Tél. : 01 39 57 47 69AMPLIFON MAISONS-LAFFITTE1 rue des Plantes - 78600 MAISONS-LAFFITTE

Tél. : 01 34 93 71 0980 - SOMMEAMPLIFON ABBEVILLE15 rue Saint-Vulfran - 80100 ABBEVILLE

Tél. : 03 22 31 36 74AMPLIFON AMIENS5 place de l’Hôtel-de-Ville - 80000 AMIENS

Tél. : 03 22 91 86 6081 - TARNAMPLIFON MAZAMET17 rue Edouard Barbey - 81200 MAZAMET

Tél. : 05 63 61 49 63AMPLIFON LAVAUR10 place du Vieux Marché - 81500 LAVAUR

Tél. : 05 63 58 32 3383 - VARAMPLIFON TOULON LIBERTE185 place de la Liberté - 83000 TOULON

Tél. : 04 94 92 69 35AMPLIFON TOULON MOURILLONLe Mourillon - 1 rue Castillon - 83000 TOULON

Tél. : 04 94 36 67 14AMPLIFON TOULON FOCHLe Concorde - 270 avenue Foch - 83000 TOULON

Tél. : 04 94 93 59 64AMPLIFON SANARY-SUR-MER14 place Albert Cavet - 83110 SANARY-SUR-MERTél. : 04 94 74 39 91AMPLIFON STE-MAXIME32 av. Georges Clémenceau - 83120 STE-MAXIMETél. : 04 94 49 25 61AMPLIFON SOLLIES-PONTBât Le Liberté - 1 rue de l’Enclos83210 SOLLIES-PONTTél. : 04 94 13 09 65AMPLIFON LE PRADETLe Caducée - 390 av. de la 1ère DFL - 83220 LE PRADETTél. : 04 94 21 66 25

AMPLIFON COGOLIN23 quartier Soubeiran - Centre AGORA83310 COGOLINTél. : 04 94 53 41 96AMPLIFON TOURRETTESCentre Médical - Quartier Tassy - 83440 TOURRETTESTél. : 04 94 76 02 42AMPLIFON LA SEYNE-SUR-MERLes Sablettes Le Cardinal - 42 rue E. Manet83500 LA SEYNE-SUR-MERTél. : 04 94 30 55 25AMPLIFON FREJUS53 rue Jean-Jaurès - 83600 FREJUSTél. : 04 94 17 14 61AMPLIFON ST-RAPHAEL40 rue Léon Basso - 83700 ST-RAPHAELTél. : 04 94 83 09 1584 - VAUCLUSEAMPLIFON AVIGNON26 rue de la République - 84000 AVIGNONTél. : 04 90 82 03 83AMPLIFON ORANGE79 av. Charles de Gaulle - 84100 ORANGETél. : 04 90 34 76 76AMPLIFON VAISON-LA-ROMAINE 12 av. Victor-Hugo - 84110 VAISON-LA-ROMAINETél. : 04 90 36 07 09AMPLIFON LE PONTET47 av. Charles de Gaulle - 84130 LE PONTETTél. : 04 90 32 94 61AMPLIFON CAVAILLON 76 cours Bournissac - Optique Surdité84300 CAVAILLONTél. : 04 90 71 17 85AMPLIFON SORGUESRésidence de l’Etoile - rue Roger Ricca84700 SORGUES

Tél. : 04 90 39 26 8687 - HAUTE-VIENNEAMPLIFON LIMOGES19 place Manigne - 87000 LIMOGES

Tél. : 05 55 32 45 50AMPLIFON ST-JUNIEN4 rue Gabriel Péri - 87200 ST-JUNIEN

Tél. : 05 55 02 65 21AMPLIFON BELLAC19 place du Palais - 87300 BELLAC

Tél. : 05 55 60 24 44AMPLIFON ST-LEONARD24 rue Jean-Jaurès - 87400 ST-LEONARD

Tél. : 05 55 56 35 8789 - YONNEAMPLIFON AVALLON OPTIC 2000 - CENTRE VILLE 3 Grande rue - 89200 AVALLON

Tél. : 03 86 34 36 0990 - BELFORT (TERRITOIRE)AMPLIFON BELFORT3 av. du Maréchal Foch - 90000 BELFORT

Tél. : 03 84 28 24 2492 - HAUTS-DE-SEINEAMPLIFON NANTERRE 6 place Foch - 92000 NANTERRE

Tél. : 01 47 24 16 93AMPLIFON BOULOGNE22 Bd Jean Jaurès - 92100 BOULOGNE

Tél. : 01 46 05 96 17AMPLIFON MONTROUGE96 av. de la République - 92120 MONTROUGE

Tél. : 01 55 48 01 65AMPLIFON ISSY-LES-MOULINEAUX4 avenue Jean-Jaurès92130 ISSY-LES-MOULINEAUX

Tél. : 01 41 46 18 95AMPLIFON ANTONY20-22 av. Aristide Briand - 92160 ANTONY

Tél. : 01 42 37 45 22

AMPLIFON NEUILLY9 rue Paul Chatrousse - 92200 NEUILLY

Tél. : 01 47 47 02 07AMPLIFON LEVALLOIS-PERRET59 rue Aristide Briand - 92300 LEVALLOIS-PERRET

Tél. : 01 41 34 04 55AMPLIFON RUEIL-MALMAISON29 rue Maurepas - 92500 RUEIL-MALMAISON

Tél. : 01 47 14 14 75AMPLIFON COLOMBES20 rue St-Denis - 92700 COLOMBES

Tél. : 01 56 83 71 6493 - SEINE-ST-DENISAMPLIFON NOISY-LE-GRAND1 allée des Norottes - 93160 NOISY-LE-GRAND

Tél. : 01 49 31 02 40AMPLIFON LE RAINCYOptique Jacques Melot20 avenue de la Résistance - 93340 LE RAINCY

Tél. : 01 41 53 30 48AMPLIFON LES LILAS126 rue de Paris - 93260 LES LILAS

Tél. : 01 43 60 23 40AMPLIFON TREMBLAY6 bis av. Pasteur - 93290 TREMBLAY-EN-FRANCE

Tél. : 01 48 60 67 28AMPLIFON DRANCY

86 av. Henri Barbusse - 93700 DRANCY

Tél. : 01 48 31 16 7094 - VAL-DE-MARNEAMPLIFON NOGENT66 Grande Rue Charles de Gaulle

94130 NOGENT-SUR-MARNE

Tél. : 01 48 76 89 22AMPLIFON SAINT-MAUR139 bd de Champigny94210 LA VARENNE-ST-HILAIRETél. : 01 42 83 11 11AMPLIFON LA VARENNE76 bis av. du Bac- 94210 LA VARENNE-ST-HILAIRETél. : 01 55 12 13 33AMPLIFON CHARENTON109 rue de Paris - 94220 CHARENTONTél. : 01 43 96 96 87AMPLIFON KREMLIN-BICETRE 46 av. de Fontainebleau94270 LE KREMLIN-BICETRETél. : 01 43 90 11 07AMPLIFON CHENNEVIERES Centre Commercial Carrefour de Pince-Vent94430 CHENNEVIERES-SUR- MARNETél. : 01 45 76 72 3795 - VAL-D’OISEAMPLIFON PONTOISE 30 rue Thiers - 95300 PONTOISETél. : 01 30 73 64 23 AMPLIFON EAUBONNE 7 rue Christino Garcia - 95600 EAUBONNETél. : 01 39 59 06 63AMPLIFON ENGHIEN-LES-BAINS 4 rue Robert Schuman - 95880 ENGHIEN-LES-BAINSTél. : 01 34 12 01 54

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Tél. : 01 47 47 02 07AMPLIFON LEVALLOIS-PERRET59 rue Aristide Briand - 92300 LEVALLOIS-PERRET

Tél. : 01 41 34 04 55AMPLIFON RUEIL-MALMAISON29 rue Maurepas - 92500 RUEIL-MALMAISON

Tél. : 01 47 14 14 75AMPLIFON COLOMBES20 rue St-Denis - 92700 COLOMBES

Tél. : 01 56 83 71 6493 - SEINE-ST-DENISAMPLIFON NOISY-LE-GRAND1 allée des Norottes - 93160 NOISY-LE-GRAND

Tél. : 01 49 31 02 40AMPLIFON LE RAINCYOptique Jacques Melot20 avenue de la Résistance - 93340 LE RAINCY

Tél. : 01 41 53 30 48AMPLIFON LES LILAS126 rue de Paris - 93260 LES LILAS

Tél. : 01 43 60 23 40AMPLIFON TREMBLAY6 bis av. Pasteur - 93290 TREMBLAY-EN-FRANCE

Tél. : 01 48 60 67 28AMPLIFON DRANCY

86 av. Henri Barbusse - 93700 DRANCY

Tél. : 01 48 31 16 7094 - VAL-DE-MARNEAMPLIFON NOGENT66 Grande Rue Charles de Gaulle

94130 NOGENT-SUR-MARNE

Tél. : 01 48 76 89 22AMPLIFON SAINT-MAUR139 bd de Champigny94210 LA VARENNE-ST-HILAIRETél. : 01 42 83 11 11AMPLIFON LA VARENNE76 bis av. du Bac- 94210 LA VARENNE-ST-HILAIRETél. : 01 55 12 13 33AMPLIFON CHARENTON109 rue de Paris - 94220 CHARENTONTél. : 01 43 96 96 87AMPLIFON KREMLIN-BICETRE 46 av. de Fontainebleau94270 LE KREMLIN-BICETRETél. : 01 43 90 11 07AMPLIFON CHENNEVIERES Centre Commercial Carrefour de Pince-Vent94430 CHENNEVIERES-SUR- MARNETél. : 01 45 76 72 3795 - VAL-D’OISEAMPLIFON PONTOISE 30 rue Thiers - 95300 PONTOISETél. : 01 30 73 64 23 AMPLIFON EAUBONNE 7 rue Christino Garcia - 95600 EAUBONNETél. : 01 39 59 06 63AMPLIFON ENGHIEN-LES-BAINS 4 rue Robert Schuman - 95880 ENGHIEN-LES-BAINSTél. : 01 34 12 01 54

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• 60 ans d’expérience dans le domaine de l’audition

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Depuis 2002, en partenariat avec deux associations humanitaires, Amplifon collecte et reconditionne les aides auditives inutilisées, en vue d’équiper les enfants malentendants de pays d’Asie ou d’Afrique.

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Engagement n°3 : un accompagnement jour après jour



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Coordonnées des technico-commerciaux Fabrice Borys : 06 15 10 18 [email protected]

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Amplifon22 AVENUE ARISTIDE BRIAND - 94110 ARCUEIL Tél. : 01 49 85 40 40 - Fax 01 49 85 40 50Retrouvez tous les produits sur notre site : www.amplifon.frVous pouvez également nous contacter par mail à : [email protected]

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Les accessoires de l'exploration vestibulaireVario DryStimulateur calorique à airSystème : Système indépendant contrôlé par microprocesseurTempératures : 27°C, 44°C, 38°C, froid, Vario réglableindividuellementIntervalle de temps : 1 à 99 secondesPrécision de température : < ± 0,3°C (car sonde intégrée dans la pièce à main)Débit d’air : 5 l/min

Vario WaterStimulateur calorique à eauTempératures : 30, 38 et 44 °CIntervalle de temps : 1 à 99 secondes. Signal acoustiquePrécision de température : < 0.3 °C, variation de température linéaire <0,1°C/100°CDébit : 10-650 ml/min. Circulation d’eau 800 ml/min

iSV1 Stimulateur vibratoire¬ Fréquence de stimulation réglable et asservie de 40 à 115Hz par pas

de 1Hz (±3%)¬ Réglage du temps de vibration de 1 à 30 secondes ou sans limitation

de durée de stimulation¬ Affichage des paramètres sur écran LCD ¬ Liaison pour ordinateur PC (RS232) pour synchronisation avec le

logiciel de VNG VEONYS

Boule optocinétiquepilotée en bluetooth ¬ Elle est articulée en rotation sur 2 axes et la sphère tourne à 360°¬ La vitesse de rotation est réglable selon chaque axe¬ La boule est commandée à distance via une télécommande HF¬ Les actions combinées peuvent être mémorisées dans trois

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Ouvrage exclusivement réservé à l’enseignement des médecins spécialistes.

COPYRIGHT

Tous droits de traduction et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.Loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective », et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation ou reproduction intégrale, ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayant droit ou ayant cause, est illicite » [alinéa 1er de l’article 40]. Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.

ISBN 978-2-917390-09-2 Imprimé en France

Dépôt légal 4e trimestre 2011 DEJA LINK - Tél. : 01 75 62 04 75



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