explorations des adénopathies médiastinales
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Explorations des adénopathies médiastinales
invasives et mini invasives
V. GounantService de Pneumologie
Service de Chirurgie ThoraciqueJ. Assouad
Service de Chirurgie ThoraciqueJ. Fleury
Service d’Histologie Biologie TumoraleService d’Anatomie Pathologique
Hôpital Tenon, Paris
Société de Pneumologie d’Ile de FranceSamedi 21 mars 2015
Je n’ai pas de lien d ’intérêt avec le sujet concerné
Explorations des adénopathies médiastinales
1. techniques
2. indications
3. conclusion
1. Techniques
mini invasives et invasives
Ponctions trans bronchiques à l’aiguille non écho-guidées (PTBA)
Holthy, 2005, Thorax, 60• Se > 60 %• Morbidité = 0,3 %
• sous AL• Aiguille 19 G
Ponctions trans bronchiques à l’aiguille écho-guidées (EBUS-PTBA)
• Se 94%
� légère
� Profonde (AG, masque laryngé)
� Étude prospective, randomisée, monocentriqueN=149 patientsInfluence du type de sédation sur le champ diagnostique, le
taux de complications et la tolérance ?
NON, pas de différence significative
Sédation du patient
Casal, AJRCCM, 2015
� sans aspiration (avec)
� aiguille 22 G (21G)
� Combien de ponctions ?
Ponctionner
Nakajima, Respirology, 2010 Casal, Chest, 2012, Yarmus, Chest, 2012
EUSSilvestri 1996 32
Gress 1997 31
Williamsi 1999 16
Fritscher-Ravens 2000 30
Wiersema 2001 29
Wallace 2001 28
Larsen 2002 27
Fritscher-Ravens 2003 26
Kramer 2004 25
Wallace 2004 24
Savides 2004 15
Eloubeidi 2005 22
Le Blanc 2005 21
Larsen 2005 20
Caddy 2005 19
Annema 2005-JAMA 18
Tournoy 2005 23
Annema 2005 17
0,2 10,4 0,6 0,8 0 0,2 0,4 0,6 0,8
18 études, 1201 patients� sensibilité poolée : 83%
8 études avec CT anormal� sensibilité poolée : 90%
4 études avec CT normal� sensibilité poolée : 58%
Sensibilité et spécificitéde l’EUS-FNA
dans l’évaluation de métastase
ganglionnaire (N2/N3). Barre d’erreur = 95% IC.
Sensibilité 1-spécificité
Micames, Chest. 2007; 131:539-548
Kang, Thorax, 2014
7
1
998
EUS
EBUS
� EUS / échobronchique� Complémentarité
EUS
�Prélèvements cytologiques le plus souvent, abondance
cellulaire variable
�Pas de standardisation des méthodes
- Cytologie conventionnelle:
étalements, rinçage de l’aiguille
- Couches minces
- Cytoblocs
Gérer les prélèvements
• Examen extemporané RALGestion des prélèvements sur place
� Cible ganglionnaire atteinte?
� Qualité / quantité de matériel
� Orientation diagnostique � orientation du prélèvement (BAAR…)
�Anticiper les techniques complémentaires� Qui fait ? (pathologiste ? Technicien ? Pneumologue ? IDE ?)
� L’extemporané n’est ni obligatoire, ni systématiqueGasparini S. It is time for this 'ROSE' to flower. Respiration 2005;72(2):129-31.Griffin AC, Schwartz LE, Baloch ZW. CytoJournal 2011;8:20.Méta analyse : Schmidt R et al Am J Clin Pathol 2013;139:300-308
Interprétation des prélèvements
� positif : conduit à un diagnostic
• pathologies tumorales
• non tumorales
� négatif :
matériel ganglionnaire lymphoïde
sans diagnostic
• représentativité ?
� non contributif :
pas de diagnostic,
pas ou peu de matériel ganglionnaire
PTT
Gupta, Radiographics, 2005
� Se 75 à 90%� Pneumothorax, risque vasculaire
Guimaraes, Clinics, 2014
PTT
Vidéomédiastinoscopie
� Gros prélèvements, � rupture capsulaire ?
� Au bloc, sous AG� peu ambulatoire� CI (RxTh, S cave sup) � Cicatrice� Se 80%� Morbi - mortalité
Médiastinotomie
TEMLATranscervical extended Mediastinal Lymphadenectomy
Zielinski, JTO, 2013
� Se 96%� VPN 99,6%� Morbidité 6% + 1 DC / 276� 32 gg prélevés en moy
� Videothoracoscopie vs Thoracotomie (vs robot)?
Gold standard = curage
Zhang, Eur JCATS, 2013
2. Indications
Pathologie tumorale et non tumorale
Stadification ganglionnaire des CBNPCRecommandations ACCP
– Si infiltration médiastinale extensive, pas d’indication à prouver le N2
– Si adénomégalie, quelque soit le SUV, – Si fixation médiastinale du FDG, quelque soit la taille
des ganglions, – Si tumeur proximale, quelque soit le médiastin– Si adénopathie hilaire, quelque soit le médiastinprouver (ou non) le N2 ou N3
Detterbeck, 2013, Chest, 143
Recommandations ACCP
– EBUS-PTBA et/ou EUS indiquée au-dessus du staging chirurgical (si expérience appropriée de l’opérateur)
– Si résultat négatif pour technique à l’aiguille et que la suspicion de N2ou N3 reste haute, nécessité de confirmer par staging chirurgical.
Detterbeck, 2013, Chest, 143
Anema, JAMA, 2010 ; 304Sharples, Health Technol Assess, 2012; 16
� Etude prospective multicentrique randomisée (bras staging chir / bras staging écho +/- chir si neg)
� Objectifs :
� détection de N2/3 � taux de thoracotomies futiles� complications
� CBNPC connus (75 %) ou suspectés (25 %)� Taille moy des ganglions : 12 mm (10% de gg <10 mm)
Stadification des CBNPC par EBUS / EUS
Anema, JAMA, 2010 ; 304
Stadification des CBNPC par EBUS / EUS
Um, JTO, 2015
� Etude prospective monocentrique coréenne� EBUS sous sédation légère� Médiastinoscopie avec extemporanépuis résection chirurgicale avec curage
� N=138 EBUS dont 127 ont une médiastinoscopie
� Bronchoscopistes expérimentés > 300 EBUS� Chirurgiens expérimentés > 1000 médiastino
Stadification des CBNPCEBUS vs médiastinoscopie
Um, JTO, 2015
Stadification des CBNPCEBUS vs médiastinoscopie
Dooms, Chest, 2015
Stadification des CBNPCen cas de médiastin normal sur TDM et TEP
� Etude prospective multicentrique � CBNPC cN1� pN2=24%� N=100 EBUS� Si EBUS neg
� médiastinoscopie
– Le diagnostic de CBNPC peut être fait sur prélèvements cytologiques si le type histologique et les analyses moléculaires peuvent être réalisées
Detterbeck, 2013, Chest, 143Travis, 2011, JTO, 6
Diagnostic et staging des CBNPC ou diagnostic pur
Recommandations ACCP
Biologie moléculaire et EBUS
Boulanger, Rev Mal Resp, 2013; 30
Nakajima, Chest, 2007; 132
Garcia-Olive, Eur Resp J, 2010; 35
Sun, Cancer Cytopathol, 2013
• Haute concordance cyto / histo si : ADN >25ng/µl d’ADN, > 30 cellules tumorales analysées, tumeur > 30% échantillon
• N = 82; recherche de mutations faisables dans 95 %
• N = 43 EBUS; 25% de mutations EGFR
• N = 36 EBUS; recherche de mutations faisables dans 72 %
� Re-prélèvements à la progression (EGFR+++)
� Evaluation après chimiothérapie (CBNPC IIIAN2)
� Suspicion de récidive de CBNPC opéré
Autres indications pour le CBNPC
Herth, 2008, JCO,26 : 3346Szlubowski, 2010, EJCTS, 37: 1180
Anraku, 2011, Ann Thorac Surgery, 92 : 251
80 ans, BPCO, fibro non contributive
Alberts, 2007, Chest, 132 Wada, 2010, ATS, 90
� Diagnostic
� Staging
Les CPC
Merci à K. Kerrou
18 ans, découverte récente d’un K sein, gg hilaire D, TEP +
RO+Merci à K. Kerrou
Les Cancers extra thoraciquesBilan initial
70 ansTabagique activeCCI sein G T1N0M0 2005Chirurgie+Rx+anti aromatase
2014
Les Cancers extra thoraciquesdans le suivi
auteur journal année Mono/pluricentrique
N K extra-thoracique
GELF 2014 Pluri 177
Tercé Rev Mal Resp 2013 Mono 68
Sauz-Santos Clin Exp Metastasis
2013 Mono 117
Navani JTO 2011 Multi (5) 161
Song Intern Med 2011 Mono 57
Park J Korean Med 2011 Mono 59
Tournoy Ann Oncol 2011 Multi (2) 92
Nakajima(staging)
JTCVS 2007 Mono 43
Moonim, 2013, AJRCCM
• Prospectif entre 2008-13 • N= 100 suspicions lymphomes / 2256 EBUS• 185 gg prélevées; 5 passages par gg (->13)
• Diagnostic de novo ou rechute• Collaboration+++ avec pathologistes, Rose+++• RCP
• Se 89%, Sp 97%, VPP 98%, VPN 83%• EBUS adéquate pour prise en charge
thérapeutique 84%
Lymphomes
• Possible intérêt dans les suspicions de neuro-sarcoidose isolée
Von Bartheld, 2013, JAMA, 309 : 2457
• 304 patients BB +/- BTB vs EBUS ou EUS 22G (stades I et II)
- Étude prospective randomisée (14 centres, 6 pays)- Se 53 vs 80 %
• Ponctionner plusieurs aires ganglionnaires• Attention au risque de granulomatose « d’accompagnement »
Pathologie non tumorale : la sarcoïdose
Haas, 2009, Eur Resp J, 33Huang, 2010, Eur JCTSGupta, 2010, ICVTS, 11Moffatt-Bruce, 2010, JCTS, 5
- Méta analyse : 2 / 1299 (0,15 %)
- cas cliniques : 1 péricardite purulente3 abcédations1 bourgeon charnu1 fistule…….
- hémocultures positives après la procédure
Les complications de l’EBUS
Gu, 2009, Eur J Cancer, 45
Steinfort, 2010, Eur Resp J, 36
ConclusionLes explorations invasives ou mini invasives sont fréquemment indiquées dans l’exploration de pathologies variées. Les techniques sont multiples.Le choix de la technique dépend de l’indication mais aussi de la disponibilité et de l’expertise du centre.L’EBUS est une technique peu invasive qui a fait la preuve de son efficacité. La HAS a maintenant inscrit l’acte.
