nouvelles définitions et classifications de l’hypertension

• Nouvelles définitions et classifications de l’hypertension pulmonaire

• Évaluation du risque et algorithme de traitement• HTP-TEC

Coordination Pr Marc Humbert (Le Kremlin-Bicêtre)Rédaction Dr Jean-Philippe Madiou (Paris)

Journées du Réseau français de l’hypertension pulmonaireParis, 15-16 novembre 2018

Interviews vidéo du Pr Fabrice Bauer (Rouen)

et des Drs/Prs Xavier Jaïs, Gérald Simonneau et Olivier Sitbon (Le Kremlin-Bicêtre)

sur www.edimark.fr/lettre-pneumologue/itw/interviews-experts-jrf-htp

www.edimark.fr/lettre-pneumologue/www.edimark.fr/lettre-pneumologue/www.edimark.fr/lettre-pneumologue/www.edimark.fr/lettre-pneumologue/www.edimark.fr/lettre-pneumologue/www.edimark.fr/lettre-pneumologue/itw/interviews-experts-jrf-htpitw/interviews-experts-jrf-htpitw/interviews-experts-jrf-htpitw/interviews-experts-jrf-htpitw/interviews-experts-jrf-htp

Société éditrice : EDIMARK SASCPPAP : 0923 T 81245 – ISSN : 1292-5977

PÉRIODIQUE DE FORMATIONEN LANGUE FRANÇAISE

Suppl. au vol. XXII - n° 1 Janvier-février 2019

Ce numéro a été réalisé avec le soutien institutionnel de

Attention, ceci est un compte-rendu de congrès et/ou un recueil de résumés de communications de congrès dont l’objectif est de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique. Le contenu est sous la seule responsabilité du coordonnateur, des auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de son objectivité.

• Nouvelles définitions et classifications

SUPPLÉMENT

l e c o u r r i e r d u s p é c i a l i s t e

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M. Humbert déclare avoir des liens d’intérêts avec Actelion, GSK et MSD (consultant ou études). Ces 3 laboratoires ont soutenu financièrement sans contrepartie cette réunion scientifique.

J.P. Madiou déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

ÉditorialLes Journées du Réseau français de l’hypertension pulmonaire : une première réussie 3M. Humbert

Interview de Laure Rosé, présidente de l’association de patients HTaPFrance 4

WSPH 2018 – Nouvelles définitions et classifications de l’hypertension pulmonaire 5

WSPH 2018 – Évaluation du risque et algorithme de traitement de l’HTAP (groupe 1 de l’HTP) 7

Traitements de relais dans l’HTAP 9

Nouveautés dans l’hypertension portopulmonaire 10

WSPH 2018 – HTP-TEC : diagnostic et algorithme de prise en charge (groupe 4 de l’HTP) 11

Place du traitement médical dans l’HTP-TEC 12

Coordination : Pr Marc HumbertRédaction : Dr Jean-Philippe Madiou

Supplément au vol. XXII - n° 1 janvier-février 2019

Sommaire

Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson

Rédacteur en chef : Pr Marc Humbert

Rédacteur en chef adjoint : Dr Laurent Savale

Comité de rédaction I. Annesi-Maesano - C. Barnig - E. Bergot - A. Bourdin - V. Cottin B. Degano - R. Epaud - C. Locher - A. Magnan - O. Sanchez

Conseil de rédaction F. Blanchon - P. Devillier - O. Jonquet - F.X. Lebas T. Perez - P. Petitpretz - C. Rahérison - J. Regnard S. Salmeron - P. Villanueva

Comité scientifique et pédagogique F. Bonnaud - Ch. Brambilla - B. Charlin - J.F. Cordier A. Depierre - P. Duroux - M. Fournier - B. Housset - G. Huchon P. Léophonte - Ch. Mayaud - F.B. Michel - J.F. Muir - G. Pauli P. Scheinmann - A. Taytard - D. Vervloët

Comité de lecture J. de Blic - G. Capellier - A. Cartier - Ph. Carré - E. Chailleux P. Chanez - D. Charpin - B. Crestani - J.Ch. Dalphin Ch. Delacourt - L. Delaunois - J.C. Dubus - N. Dufeu G. Durand - D. Hubert - D. Israël-Biet - E. Lemarié - P. L’Her Ph. Leuenberger - H. Mal - Y. Maria - M. Molimard D. Moro-Sibilot - J.P. Orlando - Y. Pachéco - F. Paganin - I. Pin J. Piquet - Ch. Pison - A. Prud’homme - J.C. Pujet - M. Stern L. Thiberville - D. Valeyre - A. Vergnenègre - J.M. Vergnon B. Wallaërt

Fondateur scientifique : Pr Philippe Godard

Fondateur : Claudie Damour-Terrasson

Société éditrice : EDIMARK SAS

Président : Claudie Damour-Terrasson Tél. : 01 46 67 63 00

RédactionDirecteur des rédactions : Magali PelleauSecrétaire général de rédaction : Laurence MénardaisPremiers secrétaires de rédaction : Anne-Claire Blanchet, Virginie CondamineRédacteurs-réviseurs : Sylvie Duverger, Philippe-André Lorin, Isabelle Mora

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CommercialDirecteur des opérations : Béatrice Malka-TisserandDirecteur du développement commercial : Sophia Huleux-NetchevitchDirecteur des ventes : Chantal GéribiDirecteur d’unité : Noémie Brullard

Régie publicitaire et annonces professionnelles Valérie Glatin – Tél. : 01 46 67 62 77

AbonnementsResponsable/responsable adjoint : Badia Mansouri/Florence Lebreton Tél. : 01 46 67 62 74/87 – Fax : 01 46 67 63 09

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Illustration de couverture : © mauromod-AdobeStock

La Lettre du Pneumologue • Supplément au vol. XXII - n° 1 - janvier-février 2019 | 3

ÉDITORIAL

Les Journées du Réseau français de l’hypertension pulmonaire : une première réussie(Paris, 15 et 16 novembre 2018)

Coordonnateur du CRMR hypertension pulmonaire,

service de pneumologie, hôpital Bicêtre (AP-HP),

université Paris-Sud, université Paris-Saclay.

Centre de référence maladies rares (CRMR) de l’hypertension pulmonaire depuis 2004, le service de pneumologie de l’hôpital Bicêtre a été de nouveau labellisé le 9 mai 2017 selon la première mesure du troisième plan Maladies rares.

Notre CRMR se trouve au centre d’un maillage constitué du site coordonnateur (hôpital Bicêtre, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, université Paris-Sud), du site constitutif à l’hôpital Marie-Lannelongue et des 25 centres de compétences répartis sur l’ensemble du territoire, y compris aux Antilles et à la Réunion (http ://www.reseau-htap.fr/reseau-francais-htap/carte-de-france.asp).

Les missions du CRMR de l’hypertension pulmonaire sont : ➤ coordonner et animer sa filière de soins constituée notamment de 25 centres

de compétences répartis sur la France métropolitaine et les départements et régions d’outre-mer :

– définir des actions d’information et de communication,– travailler en collaboration avec l’association de patients (HTaPFrance),– définir des objectifs et les suivre dans un plan d’action,– travailler en étroite collaboration avec la filière de santé maladies rares (FSMR)

à laquelle il est rattaché : RespiFIL (filière de santé maladies rares respiratoires) ; ➤ assurer une mission d’expertise :– organiser des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), notamment avec

son site constitutif, l’hôpital Marie-Lannelongue,– mettre à jour le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS),– réaliser le recueil épidémiologique de façon régulière (registre national),– mettre en place une démarche et des procédures qualité ;

➤ exercer une mission de recours vis-à-vis du réseau de l’hypertension pulmonaire :– apporter une expertise sur la prise en charge pluridisciplinaire diagnostique

et thérapeutique de l’hypertension pulmonaire ; ➤ promouvoir et coordonner la recherche fondamentale et clinique ; ➤ coordonner la formation dans le domaine de l’hypertension pulmonaire.

Dans ce contexte, nous avons pris la décision de mettre en place une réunion annuelle de haut niveau scientifique, organisée par le Réseau français de l’hypertension pulmonaire (centre de référence, site constitutif et centres de compétences). Un conseil scientifique a été mis en place, présidé par Olivier Sitbon, pneumologue, et constitué du coordonnateur du centre de référence (Marc Humbert), du fondateur du centre (Gérald Simonneau), du responsable du site constitutif (Elie Fadel), et de spécialistes du réseau en pédiatrie et cardiopathies congénitales (Damien Bonnet), en cardiologie adulte (Fabrice Bauer, Nicolas Lamblin), en médecine interne (Éric Hachulla, Luc Mouthon) et en pneumologie (Ari Chaouat, Vincent Cottin, Christophe Pison). Ce conseil scientifique a mis en place un programme centré sur le Congrès mondial de l’hypertension pulmonaire qui s’est tenu à Nice fin février 2018 et dont les conclusions ont été publiées en décembre 2018 dans l’European Respiratory Journal.

Pr Marc Humbert

4 | La Lettre du Pneumologue • Supplément au vol. XXII - n° 1 - janvier-février 2019

SUPPLÉMENT

Interview de Laure Rosé, présidente de l’association de patients HTaPFranceLaure Rosé, comment l’association peut-elle aider les patients au quotidien ?

Je tiens tout d’abord à remercier chaleureusement les organisateurs de nous avoir invitées, Mélanie Gallant-Dewavrin

(directrice de l’association) et moi-même, à ces premières Journées du Réseau français de l’hypertension pulmonaire et aussi de nous donner la parole. L’association de patients a aujourd’hui plus de 20 ans. La reconnaissance de notre pathologie est désormais bien acquise, à la différence d’autres maladies rares, avec un centre de référence, des centres de compétences et une place que nous souhaitons réelle au sein du réseau.

Nous avons en effet un rôle important à jouer pour aider les malades non seulement à vivre plus longtemps grâce aux traitements, mais aussi à vivre mieux au quotidien. Pour cela, l’association met à disposition des outils concrets pour les malades : une carte de patient (particulièrement utile dans les cas d’urgence), un triptyque sur le thème hypertension artérielle pulmonaire et médicaments sans ordonnance (automédication), une brochure présentant l’association, ses missions et les moyens qu’elle met en œuvre pour les réaliser, et dans laquelle se trouvent toutes les coordonnées utiles, notre revue semestrielle Cap vers... qui accompagne les malades et leurs proches dans leur vie quotidienne grâce à des trucs et astuces, des recettes de cuisine pauvres en sel, des conseils de lecture, des témoignages

de patients et de proches sur des thèmes aussi variés que la formation professionnelle, l’adoption, l’activité physique, mais aussi des informations médicales systématiquement validées par les experts du centre de compétences, car un malade qui connaît sa maladie et ses traitements comprend mieux les enjeux et met toutes les chances de son côté pour mieux gérer la maladie et avoir la vie la plus agréable possible. Une autre mine d’informations est bien sûr notre site Internet www.htapfrance.com.

Nous encourageons vivement les médecins du réseau et leurs équipes à parler de l’association à leurs patients. Nous savons bien que tous les patients n’ont pas forcément besoin du soutien de l’association, ou en tout cas pas en permanence, mais ils doivent savoir que l’association existe, qu’elle est là pour eux, quand ils en ont besoin, qu’elle est engagée dans des projets visant à améliorer le parcours de santé et de soin des malades et qu’elle défend aussi leurs droits et apporte un soutien psychosocial important. En effet, la demande d’accompagnement social de la part de nos adhérents est si forte que nous avons doublé le budget dédié à l’action sociale et fait appel à une assistante de service social libérale expérimentée et forte d’un solide réseau. Enfin, je tiens à inviter nos médecins à participer à notre prochaine assemblée générale, afin de partager en direct toutes ces nouvelles connaissances sur l’hypertension pulmonaire communiquées au cours de ces premières Journées du réseau, et au Congrès Patients qui devrait avoir lieu à l’automne 2019.

Il a aussi mis en avant les données d’avancement du programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) dans le domaine du dépistage de l’hypertension artérielle pulmonaire chez les sujets à risque (porteurs de mutations du BMPR2), de l’évaluation des objectifs thérapeutiques chez les patients traités et de la prise en charge multidisciplinaire de l’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.

Ces premières Journées ont réuni plus de 250 professionnels de la santé dans un environnement académique (campus des Cordeliers, Paris) et une ambiance très amicale, favorisant la présentation de données originales et leur discussion.

Certaines de ces présentations sont résumées dans ce supplément de La Lettre du Pneumologue. Nous espérons que ces informations seront utiles à nos lecteurs et que cela les incitera à continuer de suivre les progrès réguliers dans notre quête d’une meilleure prise en charge de l’hypertension pulmonaire.

Les points forts du congrès mondial - WSPH Nice 2018

Pr Gérald SIMONNEAU (Le Kremlin-Bicêtre)

Hypertension pulmonaire : algorithme de traitement

Pr Fabrice BAUER (Rouen)

www.edimark.fr/lettre-pneumologue/itw/interviews-experts-jrf-htp

Place du traitement médical dans la prise en charge

de l’HTP-TEC

Dr Xavier JAÏS (Le Kremlin-Bicêtre)

WSPH Nice 2018 - évaluation du risque dans l’hypertension

pulmonaire

Pr Olivier SITBON (Le Kremlin-Bicêtre)


SUPPLÉMENT

WSPH 2018 – Nouvelles définitions et classifications de l’hypertension pulmonaireJ.P. Madiou (Paris)

Au cours du 6e Congrès mondial de l’hyper-tension pulmonaire (Nice, 27 février-1er mars 2018), les définitions hémodynamiques et

la classification clinique de l’hypertension pulmo-naire (HTP) ont fait l’objet d’une révision (Task Force 4) et d’une publication en décembre 2018 dans l’European Respiratory Journal (1). Concernant les définitions hémodynamiques de l’HTP, 2 principales questions se sont posées aux experts :

➤ doit-on redéfinir l’HTP et l’HTP précapillaire ? ➤ l’HTP à l’exercice doit-elle être réintroduite

comme partie intégrante de la définition de l’HTP ?Depuis le 1er Congrès mondial (Genève, 1973), l’HTP a été définie de façon arbitraire par une pression arté-rielle pulmonaire moyenne (PAPm) mesurée lors d’un cathétérisme cardiaque droit supérieure ou égale à 25 mmHg au repos. Cette définition est par la suite restée inchangée même si de nombreuses données chez le sujet sain suggèrent qu’une PAPm au repos normale est de 14 ± 3,3 mmHg, une PAPm supé-rieure à 20 mmHg pouvant être considérée comme la valeur limite haute de la normale (valeur moyenne + 2 déviations standard). Le Pr Gérald Simonneau a rappelé que les experts réunis à Nice en février ont cependant considéré qu’une valeur prise isolément ne pouvait suffire à définir la maladie, de nombreuses causes pouvant être à l’origine d’une augmentation de la PAPm : shunt gauche-droit lié, par exemple, à une cardiopathie congénitale, élévation de la pres-sion capillaire pulmonaire (PCP) ou HTP précapillaire survenant dans un contexte de maladie vasculaire pulmonaire. Il a donc été proposé une définition de l’HTP précapillaire suggérant une maladie vascu-laire pulmonaire associant une PAPm > 20 mmHg, une PCP ≤ 15 mmHg et une résistance vasculaire pulmonaire (RVP) [rapport (PAPm-PCP)/débit car-diaque] ≥ 3 unités Wood (mmHg/l/mn). L’HTP postcapillaire isolée est quant à elle définie par une PAPm > 20 mmHg, une PCP > 15 mmHg et une RVP < 3 unités Wood. L’HTP pré- et post-capillaire combinée associe une PAPm > 20 mmHg, une PCP > 15 mmHg et une RVP ≥ 3 unités Wood. Ces 2 dernières définitions sont à rapprocher des HTP des cardiopathies gauches et des HTP de méca-nisme multifactoriel ou incertain (tableau I).

Cette nouvelle définition va-t-elle avoir un impact sur le nombre d’HTP précapillaires identifiées ? Une prévision réalisée à partir des données issues de 2 cohortes (São Paulo, Giessen) montre une aug-mentation très modérée et comprise entre 2 et 6 %. Cette nouvelle définition va surtout permettre d’identifier des patients présentant une maladie vasculaire pulmonaire à un stade plus précoce de la maladie (comme, par exemple, dans les HTP asso-ciées à une sclérodermie ou dans les HTP thrombo-emboliques chroniques). La deuxième grande question posée aux experts était la réintroduction potentielle de l’HTP d’effort. Avant le 4e Congrès mondial (Dana Point, 2008), l’HTP était définie par une PAPm ≥ 25 mmHg au repos ou 30 mmHg à l’effort. Il avait été décidé lors de ce congrès d’abandonner tout critère de définition concernant l’HTP d’effort, la PAPm à l’effort pouvant fréquemment excéder 30 mmHg, notamment après l’âge de 50 ans (mais aussi chez les jeunes sportifs). Les experts ont repris les résul-tats de l’étude de Hervé et al. publiée en 2015 (2) sur les critères de diagnostic et ceux du “statement” de l’European Respiratory Society (ERS) [3] validant la définition de l’HTP d’effort sur l’association d’une PAPm > 30 mmHg et d’une résistance pulmonaire totale (rapport PAPm/débit cardiaque) > 3 unités Wood au pic de l’effort. Cependant, et en l’absence

D’après les communications de Gérald Simonneau et David Montani, Le Kremlin-Bicêtre, AP-HP, université Paris-Sud, France

Tableau I. Définitions des hypertensions pulmonaires (d’après [1]).

Définition Critères hémodynamiques

Groupes de la classification

HTP précapillaire PAPm > 20 mmHg PCP < 15 mmHg

RVP > 3 unités Wood

1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

3. HTP des maladies respiratoires et/ou hypoxémies chroniques

4. HTP thromboembolique chronique (HTP-TEC)

5. HTP de mécanisme multifactoriel ou incertain

HTP postcapillaire isolée

PAPm > 20 mmHg PCP > 15 mmHg

RVP < 3 unités Wood 2. HTP des cardiopathies gauches

5. HTP de mécanisme multifactoriel ou incertainHTP pré

et postcapillaire combinée

PAPm > 20 mmHg PCP > 15 mmHg

RVP > 3 unités Wood


SUPPLÉMENT

de données suffisantes sur l’histoire naturelle (études prospectives), les mécanismes pré- et post-capillaires potentiellement impliqués et l’efficacité des traitements, cela ne permet pas pour l’instant d’identifier des patients susceptibles de bénéficier d’un traitement spécifique. L’HTP d’effort n’a donc pas été retenue par les experts comme partie inté-grante de la définition de l’hypertension pulmonaire. Quelles nouveautés concernant la classification des hypertensions pulmonaires ? Le Pr David Montani en a détaillé les principales modifications. Comme pour les définitions, 3 principales questions étaient posées aux experts :

➤ identifier le sous-groupe de patients présentant une excellente réponse à long terme aux anta-gonistes calciques ;

➤ mettre à jour le groupe des HTP induites par des médicaments ou des toxiques ;

➤ apporter des clarifications pour le sous-groupe avec maladie veino-occlusive pulmonaire et/ou hémangiomatose capillaire pulmonaire. Pour la première question, cette population de patients peut être identifiée au cours du test de vaso-dilatation en aigu réalisé au cours du cathétérisme cardiaque droit : diminution de la PAPm ≥ 10 mmHg pour atteindre une PAPm ≥ 40 mmHg avec un débit cardiaque augmenté ou inchangé. Le pronostic de ces patients est meilleur s’ils maintiennent une réponse à long terme aux antagonistes calciques, définie par une classe fonctionnelle (CF) NYHA/WHO I ou II, le maintien ou, mieux, l’améliora-tion hémodynamique observée au cours du test en aigu après au moins 1 an sous monothérapie d’antagonistes calciques. Ces patients bénéficiant d’une prise en charge spécifique par antagonistes calciques font désormais partie de la partie 1.5 de la catégorie 1 (Hypertension artérielle pulmonaire) avec un tableau dédié (tableau II) [4].Concernant les HTP induites par des médicaments ou des toxiques, les méthamphétamines et le dasa-tinib sont définitivement classés dans les causes probables. Dans les associations possibles, et devant faire l’objet d’une surveillance spécifique par les clini ciens, sont cités le bosutinib, les antiviraux directs anti-VHC, le léflunomide et l’indirubine (indigo naturel – herbe chinoise qing dai). Pour les maladies veino-occlusive pulmonaire et/ou hémangiomatose capillaire pulmonaire (partie 1.6), un tableau leur est également dédié regroupant des signes évocateurs d’atteinte veineuse et capillaire aux tests d’exploration de la fonction pulmonaire (diminution de la diffusion, capacité de diffusion du monoxyde de carbone [DLCO], fréquemment < 50 %, hypoxémie), au scanner thoracique (lignes septales, opacités/nodules centrolobulaires en verre dépoli, adénopathies médiastinales), en termes de mauvaise réponse habituelle au traitement de l’HTAP (œdème pulmonaire possible), de contexte

génétique dans les formes familiales (mutations bialléliques EIF2AK4) et d’exposition aux solvants organiques (trichloroéthylène). Le groupe 4 (HTP liée à une obstruction artérielle pulmonaire) a été scindé en 2 sous-groupes : 4.1 HTP thromboembolique chronique et 4.2 Autres obs-tructions artérielles pulmonaires (angiosarcomes, autres tumeurs malignes, tumeurs non malignes, artérite sans connectivite, sténoses congénitales de l’artère pulmonaire et parasitoses – hydatidose). Dans le groupe 5 (HTP de mécanisme multifactoriel ou incertain), la splénectomie et les troubles thy-roïdiens disparaissent de la classification alors que la lymphangioléiomyomatose est désormais classée dans le groupe 3. ■

Tableau II. Classification des hypertensions pulmonaires. Sixième congrès mondial de l’HTP, Nice 2018 (d’après [1]).

1. Hypertension artérielle pulmonaire

1.1 Idiopathique1.2 Héritable1.3 Induite par des médicaments ou des toxiques (tableau 3)1.4 Associée à :

– 1.5.1 Connectivites – 1.5.2 Infection par le VIH – 1.5.3 Hypertension portale – 1.5.4 Cardiopathies congénitales – 1.5.5 Bilharziose

1.5 Répondeurs à long terme aux antagonistes calciques (tableau 4)

1.6 HTP avec signes évoquant une maladie veino-occlusive pulmonaire et/ou une hémangiomatose capillaire pulmonaire (tableau 5)

1.7 HTP persistante du nouveau-né (tableau P1)

2. HTP des cardiopathies gauches

2.1 Insuffisance cardiaque à FEVG préservée2.2 Insuffisance cardiaque à FEVG diminuée2.3 Valvulopathies 2.4 Lésions postcapillaires obstructives congénitales

(tableau P2)

3. HTP des maladies respiratoires et/ou hypoxémies chroniques

3.1 BPCO3.2 Pneumopathies interstitielles3.3 Autres maladies respiratoires restrictives et/ou obstructives3.4 Hypoxie sans maladie pulmonaire3.5 Anomalies du développement (tableau P3)

4. HTP liée à une obstruction artérielle pulmonaire (tableau 6)

4.1 HTP thromboembolique chronique 4.2 Autres obstructions artérielles pulmonaires

5. HTP de mécanisme multifactoriel ou incertain (tableau 7)

5.1 Maladies hématologiques5.2 Maladies systémiques5.3 Autres5.4 Maladies cardiaques congénitales complexes (tableau P4)

FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive

Références bibliographiques

1. Simonneau G, Montani D, Celermajer D et al. Haemody-namic definitions and updated clinical classification of pulmo-nary hypertension. Eur Respir J 2019;53:1801913.2. Hervé P, Lau EM, Sitbon O et al. Criteria for diagnosis of exercise pulmonary hypertension. Eur Respir J 2015;46(3):728-37.3. Kovacs G, Olschewski H. Advancing into the details of pulmonary haemodynamics during exercice. Eur Respir J 2018;52(3). pi i : 1801578. 10.1183/13993003.01578-2018.4. Galiè N, Channick RN, Frantz RP et al. Risk stratification and medical therapy of pulmo-nary arterial hypertension. Eur Respir J 2019;53:1801889.


SUPPLÉMENT

WSPH 2018 – Évaluation du risque et algorithme de traitement de l’HTAP (groupe 1 de l’HTP)J.P. Madiou (Paris)

L’évaluation multiparamétrique du risque est essentielle dans l’évaluation du pronostic et la décision de la stratégie thérapeutique

optimale. C’était l’objectif du groupe de travail du WSPH 2018 présidé par N. Galiè (Bologne, Italie) et V.V. McLaughlin (Ann Arbor, États-Unis). Plusieurs modèles d’équation de risque sont actuellement disponibles : équations du National Institutes of Health (NIH), du réseau français, du Program-mable Hypertension Control (PHC), score compo-site écossais, équation et score de risque REVEAL ou évaluation du risque selon les recomman-dations européennes de l’ESC et de l’ERS publiées en 2015 (tableau) [1].Plusieurs paramètres sont associés au pronostic des patients atteints d’hypertension artérielle pulmo-naire (HTAP). Ce sont les variables cliniques telles que la classe fonctionnelle (CF) de la NYHA/WHO et la présence de signes d’insuffisance cardiaque droite, la capacité à l’effort habituellement évaluée par le test de marche de 6 minutes (TM6) ou l’épreuve d’effort, des biomarqueurs circulants comme le taux de BNP ou de NT-proBNP, des variables mesu-rées par l’échocardiographie telles que la taille de l’oreillette droite ou la présence d’un épanchement péricardique, et bien sûr les paramètres hémo-dynamiques tels que la pression auriculaire droite, l’index cardiaque ou la saturation en oxygène du sang veineux mêlé (SvO2). Pour chaque paramètre, des seuils sont connus pour être associés à un risque faible, intermédiaire ou élevé de décès à 1 an. Selon le nombre de paramètres situés dans les catégories à risque faible, intermédiaire ou élevé, les patients seront considérés comme présentant un risque faible, intermédiaire ou élevé de mortalité à 1 an. Le statut de “faible risque” nécessite une définition précise et peut être considéré comme un objectif thérapeutique à atteindre et à maintenir. Une vali-dation de ce score de risque de l’ESC/ERS a été réalisée sur 3 grands registres européens : SPAHR (8 variables) [2], COMPERA (6 variables) [3] et FHPN (registre du réseau français – 4 ou 3 variables) [4]. Pour ce dernier, les critères de faible risque asso-

cient CF NYHA/WHO I-II, TM6 > 440 m, pression de l’oreillette droite (POD) < 8 mmHg et index car-diaque > 2,5 l/mn/m2. Sont également proposés dans le registre français des critères de faible risque non invasifs (CF NYHA/WHO I-II, TM6 > 440 m et BNP < 50 ng/l ou NT-proBNP < 300 ng/l) : les patients présentant ces 3 critères présentent un taux de survie de 100 % à 1 an, de 99 % à 3 ans et de 97 % à 5 ans (4). Une validation de ce score non invasif a également été réalisée récemment dans le registre COMPERA (570 HTP idiopathiques, premier suivi médian à 4,6 mois) [5]. Pour autant, cette éva-luation du risque comporte des limites : données issues d’études rétrospectives et de registres obser-

D’après la communication d’Olivier Sitbon, Le Kremlin-Bicêtre, AP-HP, université Paris-Sud, France

Tableau. Recommandations européennes de l’ESC et de l’ERS : évaluation du risque.

Risque de décès à 1 an

Faible, < 5 % Intermédiaire, 5-10 % Élevé, > 10 %

Signes cliniques d’IVD

Non Non Oui

Progression des symptômes

Non Lente Rapide

Syncopes Non Occasionnelles Répétées

CF NYHA I-II III IV

TM6 > 440 m 165-440 m < 165 m

Épreuve d’effort Pic VO2 > 15 ml/mn/kg (> 65 % prédite) Pente VE/VCO2 < 36

Pic VO2 11-15 ml/mn/kg (35-65 % prédite) Pente VE/VCO2 36-44,9

Pic VO2 < 11 ml/mn/kg (> 35 % prédite) Pente VE/VCO2 ≥ 45

BNP/NT-proBNP BNP < 50 ng/l NT-proBNP < 300 ng/l

BNP 50-300 ng/l NT-proBNP 300-1 400 ng/l

BNP > 300 ng/l NT-proBNP > 1 400 ng/l

Imagerie d’échographie ou d’IRM cardiaque

Surface OD < 18 cm2 Pas d’épanchement péricardique

Surface OD 18-26 cm2 Pas d’épanchement péricardique ou épanchement péricardique minime

Surface OD > 26 cm2 Épanchement péricardique

Cathétérisme cardiaque droit

POD < 8 mmHg IC ≥ 2,5 l/mn/m2 SvO2 > 65 %

POD 8-14 mmHg IC : 2,0-2,4 l/mn/m2 SvO2 > 60-65 %

POD > 14 mmHg IC < 2,0 l/mn/m2 SvO2 < 60 %

IC : index cardiaque. IVD : insuffisance ventriculaire droite.


SUPPLÉMENT

vationnels prospectifs, absence de standardisation de la collecte des données, données manquantes et perdus de vue (SPAHR et COMPERA) et surreprésen-tation des patients à risque intermédiaire. Que proposent les experts réunis au WSPH 2018 ? Ils proposent une évaluation basée sur un score de risque avec une préférence pour des outils dérivés des recommandations de l’ESC/ERS réalisée au diagnostic et au cours du suivi. Un suivi structuré est en effet nécessaire chez tous les patients afin d’identifier la nécessité d’un renforcement de traitement (thérapie combinée séquentielle). Globalement, la bithérapie orale initiale devient le traitement de référence pour la plupart des patients à risque faible ou intermédiaire (figure). L’étude AMBITION a démontré qu’une bithérapie initiale par ambrisentan + tadalafil est supérieure à une monothérapie par ambrisentan ou tadalafil, dans une population de 500 patients atteints d’HTAP naïfs de traitement (31 % de CF NYHA/WHO II) avec un critère principal composite associant délai jusqu’à la survenue du décès, hospitalisation pour aggravation de l’HTAP, progression de la maladie ou réponse clinique à long terme non satisfaisante (6). Le traitement combiné initial associant une prosta-cycline par voie parentérale et 1 ou 2 traitements par voie orale (antagoniste des récepteurs de l’endo-théline [ERA] et inhibiteur de la phosphodiestérase

de type 5 [iPDE5]) est quant à lui recommandé dans les formes les plus sévères. Pour les patients sous bithérapie orale insuffisamment contrôlés après 3 à 6 mois de traitement, à risque intermédiaire, une trithérapie séquentielle avec un agoniste du récepteur de la prostacycline ou une prostacycline inhalée, sous-cutanée ou intra veineuse peut être envisagée. En cas de risque élevé au cours du suivi, une trithérapie séquentielle avec une prostacycline intraveineuse est préférée.Quelle place en 2018 pour les monothérapies ?

➤ Les patients répondeurs aux tests de vasoréacti-vité en aigu et stabilisés sous dose maximale tolérée (DMT) d’antagonistes calciques.

➤ Ceux traités et stabilisés sous monothérapie depuis 5 à 10 ans, avec un profil de risque faible.

➤ Les patients âgés de plus de 75 ans avec de mul-tiples facteurs de risque d’HTP en rapport avec une insuffisance cardiaque gauche (hypertendus, diabé-tiques, coronariens, fibrillation auriculaire, obésité).

➤ Ceux chez qui l’on suspecte une maladie veino-occlusive pulmonaire et/ou une hémangiomatose capillaire pulmonaire, les cas d’HTP liées à une infection par le VIH ou une hypertension portale, les patients présentant une forme très légère de la maladie (CF NYHA/WHO I, RVP < 4 unités Wood, PAPm < 30 mmHg, etc.) ou ceux pour qui la bithé-rapie est contre-indiquée. ■

Patients naïfs de traitement

Mesures générales Traitement de support

Antagonistes calciques Test de vasoréactivité en aigu (idiopathique, héritable, induite par médicaments ou toxiques seulement)

HTP confirmée par un centre expert

Vasoréactifs

Risque faible Haut risqueou intermédiaire

Non vasoréactifs

Trithérapie séquentielle

Après 3-6 mois de traitement

Traitement médical dose maximaleet inscription sur liste de transplantation médicale

Faible risque

Suivi structuré

Bithérapie initiale par voie orale

Bithérapie ou trithérapie initiale incluant prostacycline i.v.

Patients déjà traités

Envisager l’inscription

sur liste de transplantation

pulmonaire

Place résiduelle pour une monothérapie initiale

Après 3-6 mois de traitementRisque intermédiaire ou haut risque

Risque intermédiaire ou haut risque

Figure. Algorithme de traitement dans l’HTAP – WSPH 2018.


1. Galiè N, Channick RN, Frantz RP et al. Risk stratification and medical therapy of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2019;53:1801889.2. Kylhammar D, Kjellström B, Hjalmarsson C et al. A com-prehensive risk stratification at early follow-up determines prognosis in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2017 Jun 1. doi: 10.1093.3. Hoeper MM, Kramer T, Pan Z et al. Mortality in pulmo-nary arterial hypertension: pre-diction by the 2015 European pulmonary hypertension guide-lines risk stratification model. Eur Respir J 2017;50(2).4. Boucly A, Weatherald J, Savale L et al. Risk assessment, prognosis and guideline imple-mentation in pulmonary arte-rial hypertension. Eur Respir J 2017;50(2).5. Hoeper MM, Pittrow D, Opitz C et al. Risk assessment in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2018;51(3).6. Galiè N, Barberà JA, Frost AE et al. Initial use of ambrisentan plus tadalafil in pulmonary arte-rial hypertension. N Engl J Med 2015;373(9):834:44.


SUPPLÉMENT

Malgré les 4 classes de traitements actuellement disponibles ciblant 3 voies dysfonctionnelles (ERA, iPDE-5, prostacyclines, stimulateurs de la guanylate cyclase soluble [sGC]), environ 50 % des patients présentant une HTAP demeurent en CF III de la NYHA/WHO (1). Pour ces patients présentant une réponse clinique insuffisante ou en échec de trai-tement, plusieurs possibilités peuvent être envi-sagées : combinaison thérapeutique séquentielle (l’association iPDE5 et riociguat étant contre-indi-quée), procédures interventionnelles, par exemple atrioseptostomie, quand elles sont adaptées à la pathologie, mais aussi une stratégie de transition ou mise en œuvre d’un traitement de relais. Une méta-analyse récente (2) s’est intéressée à ces traitements de relais et retrouve généralement une stabilisation ou une amélioration (CF NYHA/WHO, TM6, NT-proBNP) dans ces stratégies de “switch” intraclasse : d’une prostacycline i.v. (époprosténol) vers une autre prostacycline i.v. (tréprostinil), vers une prostacy-cline administrée différemment (par exemple, de l’iloprost vers le tréprostinil) ou entre 2 ERA (par exemple, du bosentan vers l’ambrisentan). Il est aussi possible de “switcher” pour une autre classe théra-peutique, comme celle des stimulateurs de la sGC avec le riociguat qui a démontré versus placebo dans l’étude PATENT-1 une efficacité à 12 mois sur le TM6 (critère principal : + 36 m ; p < 0,0001 sur la totalité des patients de l’étude) à la fois chez les patients naïfs (+ 38 m) et les patients prétraités par un ERA ou une prostacycline (+ 34 m) avec maintien de cette efficacité à 24 mois de suivi (3, 4). Dans cette étude, le taux de survie à 1 an était de 97 % (93 % à 2 ans). L’étude pilote de phase IIIb RESPITE, non contrôlée et menée en ouvert, a quant à elle évalué le riociguat (1-2,5 mg × 3/j avec ajustement de dose) en switch dans une population de patients insuffisamment répondeurs aux iPDE5 (n = 61) [5]. Cette réponse inadéquate était définie par une CF NYHA/WHO III, un TM6 compris entre 165 et 440 m, un index cardiaque < 3,0 l/mn/m2, une RVP > 400 dyn.s.cm−5 et une PAPm > 30 mmHg. Les résultats à S20 sur le TM6 (critère principal) montrent une augmentation moyenne de + 31 m (p = 0,0010) [figure] ainsi qu’une baisse du NT-proBNP (− 347 pg/ml ; p = 0,0170). Enfin, l’étude randomisée et contrôlée REPLACE en cours a prévu d’inclure 200 à 300 patients atteints

d’HTP présentant une réponse insuffisante sous iPDE5 ± ERA : randomisation 1 :1 en 2 bras (switch de l’iPDE5 vers le riociguat ou maintien du trai-tement inchangé) et analyse du critère principal (amélioration clinique : amélioration du TM6 > 10 % ou > 30 m ; CF NYHA/WHO I ou II ; absence de détérioration clinique) à S24, suivi prévu jusqu’à S52. En conclusion, avec les 4 classes de médica-ments actuellement disponibles, les combinaisons de traitement sont une stratégie appropriée pour une majorité de patients, mais des modifications de traitement peuvent être nécessaires pour des raisons de tolérance, d’efficacité ou d’interactions pharmacocinétiques. ■

Traitements de relais dans l’HTAPJ.P. Madiou (Paris)

D’après la communication d’Hossein Ardeschir Ghofrani, université de Giessen, Allemagne

45

40

35

30

25

20

15

10

5

2 4 6 8 10 12 14 16 18 200

SemainesInclusion

Varia

tion

moy

enne

dep

uis

l’inclu

sion

du TM

6 (m

)

Variation moyenne sous traitement(n = 51) : + 31 m

p = 0,0010 (IC95

: 13-49)

Patients (n) 61 36 53 34 54 52 51

Valeur absolue 357 384 383 382 390 388 [395]moyenne (m)

Variation depuis 0 + 13 + 14 + 16 + 27 + 24 + 31l’inclusion (m)

Phase d’ajustement de dose

Figure. Variation du TM6 au cours de l’étude.

Références bibliographiques1. Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG et al. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL Registry. Chest 2010;137(2):376-87.2. Sofer A, Ryan MJ, Tedford RJ, Wirth JA, Fares WH. A systematic review of transition studies of pulmonary arterial hypertension specific medications. Pulm Circ 2017;7(2):326-38.3. Ghofrani HA, Galié N, Grimminger F et al. Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013;369(4):330-40.4. Ghofrani HA, Grimminger F, Grünig E et al. Predictors of long-term outcomes in patients treated with riociguat for pulmonary arterial hypertension: data from the PATENT-2 open-label, randomised, long-term extension trial. Lancet Respir Med 2016;4(5):361-71.5. Hoeper MM, Simonneau G, Corris PA et al. RESPITE: riociguat in pulmonary arterial hypertension patients with an inadequate response to phosphodiesterase type 5 inhibitors. Eur Respir J 2017 Sep 9;50(3). pii: 1602425. doi: 10.1183/13993003.


SUPPLÉMENT

Nouveautés dans l’hypertension portopulmonaireJ.P. Madiou (Paris)

L’hypertension portopulmonaire est une forme d’hypertension artérielle pulmonaire (PAPm ≥ 25 mmHg, pression artérielle pulmonaire

d’occlusion [PAPO] ≤ 15 mmHg, RVP ≥ 3 unités Wood) associée à une hypertension portale et une absence d’autres étiologies d’hypertension pulmo-naire. Sa prévalence est de l’ordre de 2 à 6 % chez les patients porteurs d’hypertension portale et elle représente plus de 10 % des HTP dans le registre français de l’HTAP publié en 2006. Il s’agit d’une pathologie sévère avec une mortalité à 1 an comprise entre 15 et 20 % (35 à 60 % de mortalité à 5 ans). La physiopathologie associe passage du fi ltre hépa-tique de substances toxiques, augmentation des contraintes de cisaillement, infl ammation, trans-location bactérienne et prolifération cellulaire. Le rôle de BMP9 a également été évoqué avec une dimi-nution des taux circulants qui se rapproche de l’effet des mutations du gène codant pour BMP9 récem-ment identifi ées dans l’HTAP héritable (1). Jusqu’à présent, l’on ne disposait que de petites études rétrospectives, menées en ouvert, sans groupe contrôle et souvent chez des patients en attente de transplantation hépatique. Des monothérapies et des combinaisons ont été évaluées : ERA, iPDE5 et analogues de la prostacycline inhalés, s.c. ou i.v. Plus récemment, des analyses de sous-groupes de l’étude PATENT-1 (13 patients atteints d’HTP porto pulmonaire, dont 11 sous riociguat sur un total de 443 patients) ont montré une amélioration fonc-tionnelle (+ 48 m pour le TM6) et hémodynamique

(– 7,5 mmHg pour la PAPm, – 183 dyn.s.cm−5 pour la RVP) qui se maintenait lors de la phase d’exten-sion en ouvert (2). Présentée au dernier congrès de l’ERS 2018 (3), l’étude PORTICO est la première étude randomisée et contrôlée menée exclusivement chez des patients atteints d’hypertension porto-pulmonaire. Ils ont reçu, sur une période de double aveugle de 12 semaines, du macitentan 10 mg/j versus placebo, suivie par une période en ouvert de 12 semaines supplémentaires où tous les patients recevaient du macitentan 10 mg/j . Un suivi com-plémentaire (tolérance) de 30 jours était égale-ment prévu. Les patients âgés d’au moins 18 ans parcourant au moins 50 m au TM6 et ayant des RVP ≥ 320 dyn.s.cm−5 pouvaient être randomisés dans le bras macitentan 10 mg/j ou dans le bras placebo pour 12 semaines, suivies de 12 semaines de traitement en ouvert pour les 2 groupes. Les patients ayant une insuffi sance hépatique sévère ou instables étaient exclus. Les patients pouvaient recevoir un traitement spécifi que s’ils étaient stables depuis au moins 3 mois (iPDE5, analogues de la prostacycline inhalés, stimulateurs de la guanylate cyclase). Sur 119 patients sélectionnés, 85 ont été randomisés : 43 dans le bras macitentan (4 arrêts prématurés), et 42 dans le bras placebo (1 arrêt pré-maturé). Dans les bras macitentan et placebo, les patients étaient respectivement âgés de 58 ± 8,7 ans et 59 ± 9,5 ans, avec une parité quasi équiva-lente. Les RVP à l’entrée dans l’étude étaient de 552,4 ± 192,8 et 521,7 ± 163,3 dyn.s.cm−5. Les résultats, sur le critère principal (RVP à S12 exprimée en ratio par rapport à l’inclusion) sont positifs avec une réduction de 35 % des RVP sous macitentan versus placebo (fi gure). Sur les critères de jugement secondaires, l’index cardiaque augmente signifi cativement de 0,52 l/mn/m2 (IC95 : 0,22-0,81 ; p = 0,0009) dans le groupe traité, et la PAPm diminue de 5,99 mmHg (IC95 : – 8,40 ; – 3,57 ; p < 0,0001). En revanche, il n’a pas été observé de différence signifi cative concernant la dyspnée ou les performances au TM6. Le traitement a été relativement bien toléré, les événements les plus fréquents étaient les œdèmes périphériques sous macitentan. Une chute du taux d’hémoglobine ≥ 2 points a été observée chez 27,9 % des patients

D’après la communication de Pascal de Groote, Lille, France

Ratio = 0,65IC

95 : 0,59-0,72

p < 0,0001

Macitentan(n = 43)

Macitentan

Placebo(n = 42)

Placebo

Baisse de 35% de réduction des RVP

J0 S120,20,40,60,81,01,21,41,61,8

490

500

510

520

530

540

550

560

RVP

à S12

vers

us in

clusio

n

Figure. Critère principal, RVP à S12 exprimée en ratio par rapport à l’inclusion.


1. Nikolic I, Yung LM, Yang P et al. Bone morphogenetic protein 9 is a mechanistic biomarker of por-topulmonary hypertension. Am J Crit Care Med 2018 Oct 12. doi: 10.1164/rccm.201807-1236OC. [Epub ahead of print]2. Cartin-Ceba R, Halank M, Ghofrani HA et al. Riociguat treatment for portopulmo-nary hypertension: a subgroup analysis from the PATENT-1/-2 studies. Pulm Circ 2018;8(2): 2045894018769305. 3. Sitbon O, Bosh J, Cottreel E et al. Efficacy and safety of macitentan in portopulmonary hypertension: the PORTICO trial. ERS Congress Paris 2018; abstr. OA267.


SUPPLÉMENT

sous macitentan contre 4,9 % sous placebo, sans anémie ≤ 8 g/dl. Un patient a présenté une éléva-tion des transaminases ≥ 3 fois la valeur supérieure de la normale, non liée au traitement. Les effets hémodynamiques étaient identiques dans tous les sous-groupes, en particulier chez les patients déjà traités et le profil de tolérance, conforme à celui attendu, sans toxicité hépatique particulière. En conclusion, devant une hypertension porto-pulmonaire, la mono- ou la bithérapie d’un trai-

tement spécifique de l’HTAP doit être discutée (voire une trithérapie en fonction de la sévérité) et les diurétiques sont indispensables, comprenant des doses suffisantes d’antagonistes de récepteurs aux minéralocorticoïdes. La transplantation hépa-tique est à discuter cas par cas et doit être réalisée dans des conditions de sécurité optimales. Le clini-cien doit aussi toujours garder à l’esprit les autres pathologies cardiopulmonaires pouvant compliquer une maladie hépatique sévère. ■

WSPH 2018 – HTP-TEC : diagnostic et algorithme de prise en charge (groupe 4 de l’HTP)J.P. Madiou (Paris)

La fréquence exacte de l’hypertension pulmo-naire thromboembolique chronique (HTP-TEC) est mal connue : elle toucherait de 1 à 3 % des

patients ayant présenté une ou plusieurs embo-lies pulmonaires (méta-analyse de 16 études chez 4 047 patients atteints d’HTP-TEC) [1]. Le dia-gnostic, chez des patients ayant une HTP inexpliquée ou des antécédents d’embolie pulmonaire, com-porte, dans un premier temps, la réalisation d’une scintigraphie de ventilation et de perfusion : en cas de défects de perfusion, une imagerie vasculaire (angiographie pulmonaire et angioscanner) et un cathétérisme cardiaque droit sont réalisés afin de confirmer le diagnostic et évaluer l’opérabilité. Ces examens sont réalisés dans un centre expert (se définissant comme assurant plus de 50 endarté-riectomies et/ou plus de 100 sessions d’angioplasties pulmonaires par an). La Task Force 11 chargée de ce thème au congrès mondial a conclu que les cas d’HTP-TEC doivent être obligatoirement discutés en réunion multidisciplinaire en présence d’un chirur-gien expert de l’endartériectomie pulmonaire, de médecins spécialistes de l’HTP et de radiologues et angioplasticiens formés à l’angioplastie pulmonaire. Ils ont proposé un algorithme de prise en charge réactualisé et simplifié (figure). L’endartériectomie pulmonaire demeure le traitement de choix chez les patients opérables chaque fois qu’elle est possible

et, dans la majorité des cas, permet d’observer une diminution très importante des RVP ainsi qu’une amélioration des symptômes liés à la maladie. Le traitement anticoagulant par antivitamine K est repris le plus rapidement possible après la chirurgie et poursuivi à vie. ■

D’après la communication de Marion Delcroix, Louvain, Belgique

Diagnostic HTP-TECPoursuite à vie de l’anticoagulation

Évaluation de la prise en charge thérapeutiquepar un centre expert HTP-TEC1, 2

Opérable Non opérable

Endartériectomiepulmonaire

(traitement de choix)

Traitement médical cibléavec ou sans BPA 2, 3

HP persistante/récurrente et symptomatique

1 Multidisciplinaire : chirurgien expert de l’endartériectomie pulmonaire, pneumologue expert HTP, angioplasticiens formés à l’angioplastie pulmonaire et radiologues.2 La prise en charge thérapeutique peut varier en fonction du niveau d’expertise.3 L’angioplastie pulmonaire par ballonnet (BPA) sans traitement médical peut être envisagée dans certains cas.

Figure. Algorithme de prise en charge de l’HTP-TEC (d’après [2]).

Références bibliographiques1. Ende-Verhaar YM, Cannegieter SC, Vonk Noordegraaf A et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: a contemporary view of the published literature. Eur Respir J 2017;49(2). pii: 1601792.2. Kim NH, Delcroix M, Jaïs X et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019;53:1801915.


SUPPLÉMENT

D’après la communication de Xavier Jaïs, Le Kremlin-Bicêtre, AP-HP, France Le Dr Xavier Jaïs a rappelé qu’il n’existe pas

actuellement de preuve de l’intérêt d’un trai-tement médical de l’HTAP avant endartériec-

tomie pulmonaire. En revanche, dans l’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTP-TEC) inopérable, le traitement médicamenteux constitue la stratégie thérapeutique de première intention. En 2018, seul le riociguat en mono-thérapie est approuvé pour le traitement de l’HTP-TEC. Des données récentes ont aussi montré l’intérêt d’un ERA, le macitentan, en monothérapie ou en combinaison séquentielle avec un iPDE5 utilisé hors AMM. Quatre essais randomisés contrôlés ont montré un effet bénéfique des traitements de l’HTAP sur l’hémodynamique pulmonaire dans l’HTP-TEC inopérable, mais seules 2 études ont mis en évi-dence un effet sur le TM6 (MERIT-1 et CHEST-1). Aucun effet n’a été en revanche constaté sur le délai d’aggravation clinique. Seul le riociguat est approuvé pour le traitement de l’HTP-TEC inopérable et de l’HTP persistante après chirurgie, à la suite des résultats de l’étude CHEST-1 qui ont montré une amélioration significative (p < 0,0001) de + 46 m pour le TM6 à 16 semaines (+ 54 m pour les non-opérables et + 27 m pour les patients atteints d’HTP persistante après endarté-riectomie pulmonaire) [1]. Des études complémen-taires sont nécessaires pour confirmer l’efficacité des combinaisons thérapeutiques d’emblée ou séquentielles dans l’HTP-TEC inopérable et l’HTP persistante après chirurgie. Présentée au dernier congrès de l’ERS (2), une analyse du registre français

s’est intéressée à l’impact de la bithérapie initiale dans les HTP-TEC inopérables. La période d’inclu-sion porte sur une période de 10 ans et 3 types de bithérapie ont été comparés : sildénafil, tadalafil et riociguat, tous en association avec un ERA (bosentan ou ambrisentan). Globalement, une amélioration est constatée à la réévaluation à 4,6 mois sur le TM6, la PAPm, l’index cardiaque et les RVP. Dans cette étude descriptive rétrospective de registre, la bithérapie ERA + tadalafil ou riociguat est associée à une diminution significativement plus importante des RVP (figure). Enfin, le traitement médical avant angioplastie pulmonaire est très largement utilisé actuellement dans le monde. Le principe est de traiter la micro-vasculopathie distale avant de lever l’obstruction artérielle pulmonaire accessible à l’angioplastie au ballonnet. Les objectifs sont d’améliorer l’hémo-dynamique avant l’angioplastie pulmonaire afin de probablement diminuer les complications liées à celle-ci (dans les registres, il existe en effet une corrélation entre sévérité hémodynamique et fréquence des complications de l’angioplastie) et d’améliorer les résultats hémodynamiques après angioplastie. Une étude en cours coordonnée par le Centre de référence de l’hypertension pulmo-naire (NCT02634203 : RACE: Riociguat vs balloon pulmonary Angioplasty in non-operable Chronic thromboEmbolic pulmonary hypertension) devrait permettre d’évaluer la place respective du riociguat et de l’angioplastie pulmonaire dans l’HTP-TEC inopérable. ■

Place du traitement médical dans l’HTP-TECJ.P. Madiou (Paris)

–5,9

–34,3–8,7–42,8

–8,2

–46,8

–20

–15

–10

–5

0

–70

–30–40–50–60

–20–10

0

Sildénafil+ ERA

Tadalafil+ ERA

Riociguat+ ERA

Sildénafil+ ERA

Tadalafil+ ERA

Riociguat+ ERA

Sildénafil+ ERA

Tadalafil+ ERA

Riociguat+ ERA

p = NS(mmHg)

42,1 49,760,4

0,136

0,263

0,846p = 0,018

0,028

0,018

0,510(%)

0

80604020

100120

(%)

Variation absolue de la PAPm Diminution des RVP (%)

p = NS0,320

0,039

0,300

Amélioration de l’IC (%)

Figure. Impact de la bithérapie initiale dans les HTP-TEC inopérables.


1. Ghofrani HA, D’Armini AM, Grimminger F et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2013;369(4):319-29.2. Gabrielly M, Bourlier D, Tani-guchi Y et al. Initial dual oral combination therapy in inope-rable chronic thrombo embolic p u l m o n a r y h y p e r t e n s i o n . ERS Congress Paris 2018 ; abstr. PA3053.

nouvelles définitions et classifications de l’hypertension

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