Diagnostic et traitement de l’hypertension artérielle

Maxime Lamarre-Cliche MD Institut de Recherches Cliniques de Montréal

Centre Hospitalier de l’Université de Montréal

Objectifs

• Préciser les modalités diagnostiques de l’hypertension artérielle?

• Revoir les interactions entre les médicaments psychotropes et l’hypertension artérielle et réviser les ajustements nécessaires en cas d’interaction.

• Revoir les indications de référence au médecin de famille et/ou en médecine spécialisée.

L’HYPERTENSION, UN FACTEUR DE RISQUE

CARDIOVASCULAIRE

Première mesure de pression artérielle Professeur Stephen Hayes 1733, Middlesex (près de Londres)

Impact de l’âge et de la pression artérielle sur le risque d’AVC

Prospective studies collaboration. Lancet 2002; 360: 1903–13

Bénéfice du traitement de l’hypertension artérielle

F Turnbull. BPLTCC. Lancet 2003; 362: 1527–35

Causes de l’hypertension artérielle

• HTA essentielle chez 95% de sujets

• Âge • Alimentation et sel • Sédentarité • Médication • Syndrome métabolique • Insuffisance rénale • Apnée du sommeil • Causes secondaires d’HTA

L’HYPERTENSION, LE RISQUE

CARDIOVASCULAIRE ET LA DÉPRESSION …?

Dépression et anxiété et risque d’hypertension artérielle

Une relation complexe et des résultats discordants

Pas d’augmentation de risque d’hypertension en lien avec la dépression et l’anxiété après ajustement pour les autres prédicteurs de risque (âge, tabac, diabète,

alcool …).

Étude de cohorte (Australian Longitudinal Study on Women’s Health) chez 9182 femmes non hypertendues suivies sur 15 ans. Questionnaire Center for Epidemiological Studies Depression Scale shortened version 10 administré au début et à la fin du suivi. Recherche du diagnostic d’hypertension artérielle en fin de suivi.

CA Jackson. Journal of Hypertension 2016, 34:1959–1966

Traits de personnalité et risque d’hypertension artérielle

Une relation complexe et des résultats discordants

Pas d’augmentation d’un phénotype d’hypertension artérielle en lien avec un trait de personnalité.

Étude de cohorte (Sardinia) chez 2838 hypertendus suivies sur 7 ans. Questionnaire Revised NEO Personality Inventory administré au début du suivi. Recherche du diagnostic d’hypertension artérielle en fin de suivi. Identification de tous les phénotypes d’hypertension artérielle (sarrau blanc, HTA masquée, HTA, normotension).

A Terraciano. Journal of Hypertension 2014, 32:1987

Traits de personnalité et risque cardiovasculaire

0,74

1,16

0 0,5 1 1,5

Ouvert auxexpériences

Consciencieux

Agréable

Névrotique

Extraverti

Risque de mortalité cardiaque (HR)

Etude de cohorte (Health and Retirement Study, Wisconsin Longitudinal Study graduate and sibling samples) avec 24543 sujets suivis entre 3 et 5 ans.

M Jokela. J Behav Med (2014) 37:881

Association entre la dépression et le risque cardiovasculaire

11% 16%

23%

33%

< 5 5-9 10-18 > 18

Mortalité à 5 ans suivant un infarctus du myocarde

Beck Depression Inventory

Lespérance F et al. Circulation. 2002;105:1049

Étude de cohorte de 896 patients ayant subi un infarctus du myocarde. Suivi de 5 ans.

DIAGNOSTIC DE L’HYPERTENSION

ARTÉRIELLE

AA Leung. Canadian Journal of Cardiology 33 (2017) 557e576

Nikolaj Korotkov 1874-1920

120

140

160

180

200

100

100 120 140 160 180 200

135

Mesure manuelle de la PA en clinique (mm Hg)

Mo

nit

ora

ge a

mb

ula

toir

e d

e la

PA

(m

m H

g)

HYPERTENSION FRANCHE

NORMOTENSION SYNDROME DU SARRAU BLANC

HYPERTENSION MASQUÉE

Syndrome du sarrau blanc et hypertension masquée

D’après Pickering TG, et al. Hypertension, 2002:40:795-6.

Tests de routine

Laboratoires de routine pour l’évaluation de l’hypertension artérielle

FSC

Na K Créatinine

Analyse d’urine et microalbuminurie

ECG

Les tests de routine ont pour objectif de vérifier l’atteinte des organes cibles, dépister certaines causes secondaire d’hypertension secondaires et préparer le terrain pour le traitement pharmacologique.

Recherche des causes d’hypertension secondaire

Causes d’hypertension secondaires à rechercher en cas de suspicion

Hyperaldosteronisme primaire

Maladie rénovasculaire

Maladie de Cushing

Phéochromocytome

TRAITEMENT

Traitement non pharmacologique de l’hypertension artérielle

• Exercice – 30-60 minutes 4-7 jours par semaine

• Perte de poids – IMC visé entre 18,5-24,9 Kg/m2. Tour de taille <102 cm/homme, 88

cm/femmes

• Consommation d’alcool – Pas plus de 2 consommations par jour et 9 par semaine chez les femmes

ou 14 par semaine chez les hommes

• Diète – Diète riche en fruits, légumes, et fibres

• Sodium – Pas plus de 2 G de sodium ou 5 G de NaCL ou 87 mmol de sodium par

jour.

• Apports en potassium – Augmentation des aliments riches en potassium lorsque possible

• Gestion de stress – Thérapie cognitive individualisée en ajout à la gestion de stress.

#Selon la MPAC-OS *Seuil selon la MPAC-OS ≥ 135/85 mm Hg

Seuils habituels de PA en clinique pour l’instauration du traitement pharmacologique

Population PS PD

Pts à risque élevé (population dans étude SPRINT)# ≥ 130 S.O.

Diabétiques ≥ 130 ≥ 80

Pts à risque moyen* ≥ 140 ≥ 90

Pts à risque faible (pas de LOC ou de facteurs de risque de MCV)

≥ 160 ≥ 100

LOC : lésion des organes cibles MPAC-OS : mesure de la pression artérielle en clinique –oscillométrique en série PD : pression diastolique PS : pression systolique

Traitement : comportements liés à la santé ± traitement pharmacologique

Population PS PD

Pts à risque élevé# < 120 S.O.

Diabétiques < 130 < 80

Tous les autres pts* < 140 < 90

#Selon la MPAC-OS *Valeur cible selon la MPAC-OS < 135/85 mm Hg

Valeurs cibles de traitement recommandées en clinique

Courbe J du traitement antihypertenseur

PRESSION

RIS

QU

E C

AR

DIA

QU

E

.La prudence

s’impose dans

l’abaissement de la

PS aux valeurs cibles

chez les patients

souffrant d’une CP

avérée (surtout

devant une HSI) si la

PD est ≤ 60 mm Hg

par crainte d’une

aggravation de

l’ischémie

myocardique (cote D).

Traitement de l’HTA systolique ou diastolique chez les adultes, sans indication impérative de médicaments particuliers

CIBLE < 135/85 mm Hg (mesures oscillométriques en série de la PA) TRAITEMENT INITIAL

Diurétiques thiazidiques

IECA IC à action prolongée

ARA Bêta- bloquants*

Associations de méd. en mono-

comprimé**

Prise en charge Comportements liés à la santé

§Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine sont contre-indiqués en cas de grossesse, et la prudence s’impose chez les femmes en âge de procréer.

*Les diurétiques à action prolongée (de type thiazidique) sont à utiliser de préférence aux diurétiques à action brève (thiazidiques)

† Les BB ne sont pas indiqués en traitement de 1re intention chez les patients de 60 ans et plus.

**Les associations de médicaments en monocomprimé (AMM) recommandées sont celles qui se composent d’un IECA et d’un IC, d’un ARA et d’un IC ou encore d’un IECA ou d’un ARA et d’un diurétique.

Pharmacothérapie et normalisation de la PA dans l’étude ALLHAT

Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:393-404.

< 140/90 mm Hg

%

INTERACTIONS PHARMACOLOGIQUES

Effets secondaires neuropsychiatriques des agents anti hypertenseurs

2,17

2,27

0 0,5 1 1,5 2 2,5

ARA

BB

BCC

TZ

Hazard Ratio

Mé

dic

atio

n

Risque d’hospitalisation pour un trouble affectif (HR)

Beaucoup d’anecdotes et des séries de cas. Peu d’évidence d’un impact des anti HTA sur les symptômes psychiatriques

Analyse de 2 bases de données (Western Infirmary et Gartnavel General Hospitals in the West of Scotland). Recherche d’une association entre l’utilisation d’antihypertenseurs et les hospitalisations pour des problèmes affectifs.

AH Boal. Hypertension. 2016;68:1132

Anxiété, dépression et leur traitements. Impact sur la pression artérielle

Étude de cohorte (The Netherland Study of Depression and Anxiety) comprenant 652 sujets sans psychopathologie et 2329 sujets avec un diagnostic de dépression ou d’anxiété. Analyse transversale.

Carmilla MM et al. Hypertension. 2009;53:631

Impact des antidépresseurs sur la pression artérielle

Pas d’association entre les antidépresseurs pouvant théoriquement augmenter la pression artérielle (IMAO, SNRI,

Tricycliques) et le diagnostic subséquent d’hypertension artérielle.

Cohorte rétrospective (Community Medicine’s Primary Care Patient Data Registry) incluant 6224 patients. Mesure des diagnostics nouveaux d’hypertension artérielle sur un horizon de 5 ans.

M Breeden. J Am Board Fam Med. 2018;31:22

Impact d’antidépresseurs sur la pression artérielle

Conclusions • La Venlafaxine et l’imipramine sont associés à une petite

augmentation de la pression artérielle. • L’effet de la venlafaxine sur la pression artérielle est dose-

dépendant. Seules des doses > 300 mg ont un impact statistiquement et cliniquement significatifs sur la pression artérielle.

• Les deux antidépresseurs n’ont pas eu d’impact sur le contrôle de la pression artérielle chez des sujets déjà hypertendus.

Méta analyse d’essais cliniques randomisés contrôlés comparant la venlafaxine (2807 sujets) ou l’imipramine (320 sujets) avec le placebo (607 sujets). Évaluation de l’impact sur la pression artérielle.

ME Thase. J Clin Psychiatry. 1998;59:502

Impact d’antidépresseurs sur la pression artérielle

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2 6 10 12

mm

Hg

Heures suivant la dernière dose

Augmentation de la pression artérielle avec 200 mg po bid de Duloxetine

MA Derby. J Cardiovasc Cardiol. 2007;49:384

Bénéfice du traitement pharmacologique de la dépression

54%

41%

Placebo Escitalopram

Taux d’événements cardiovasculaires

Essai randomisé contrôlé comparant un traitement d’escitalopram au placebo chez 300 patients ayant subi un infarctus du myocarde et présentant des symptômes dépressifs dépistés par le « Beck Depression Inventory » et diagnostiqués à partir des critères du DSM 4. Suivi moyen de 8,1 ans.

JM Kim et al. JAMA. 2018;320:357

PARENTHÈSE

Intervalle QTc et mortalité CV

Normal Homme<430 Femme <450

Limite Homme 430-450 Femme 450-470

Élevé Homme >450 Femme >470

Age 68 70 74

Pression 138/72 142/75 145/75

DB 8% 14% 18%

Infarctus Coeur 5% 7% 13%

Insuff Card 2% 4% 10%

Étude de population de la ville de Rotterdam. Suivi de 6134 sujets sur une moyenne de 6,7 ans. Incidence de mort soudaine de 3/1000 sujet*année

HR (ajusté) 1 (ref) 1,6 2,5

Sabine MJM Straus. JACC. 2006;47:362

RECOMMANDATIONS PRATIQUES

Choix du traitement antihypertenseur

Les impacts des agents antihypertenseurs sur des variables neuropsychiatriques ne sont pas bien démontrés. Les éléments suivants devraient prioritairement guider le choix du traitement :

– L’efficacité antihypertensive

– Les bénéfices sur le risque cardiovasculaire

– Le profil d’effets secondaires

– Le nombre de comprimés par jours

Choix du traitement psychopharmacologique

Les impacts des agents antidépresseurs, anxiolytiques et antipsychotiques sur la pression artérielle ne sont pas bien démontrés. Des considération d’efficacité psychopharmacologique devraient guider le traitement avant tout.

Surveillance des interactions

Pour le médecin traitant l’hypertension – Rester réceptif aux effets secondaires ressentis

par le patient

Pour le médecin traitant les pathologies psychiatriques

– Savoir appliquer une mesure de la pression artérielle en cas de suspicion d’une pression élevée

Quand référer

Toute hypertension, toute suspicion d’hypertension mérite une évaluation médicale ciblée et une prise en charge de la condition.

Quand référer

Principes cliniques en lien avec la pression artérielle

140-160/90-100: peu inquiétant, prise en charge élective

>160/100: prise en charge dans le mois

> 180/110: annuler voyage, arrêt de travail, pas d’opération

> 200/120: Garder en observation

> 200/120 et décompensation des organes cibles: Soins intensifs

Autres éléments qui orientent vers une prise en charge plus rapide

Hypertension symptomatique

Atteinte des organes cibles

Suspicion de causes secondaires

Inquiétude du patient