Nouvelle technique chirurgicale dans Nouvelle technique chirurgicale dans le traitement des hémorragie de la le traitement des hémorragie de la

délivrancedélivranceA. ABOULFALAHaboulfalaha@yahoo.fr

Hôpital mère-enfant

CHU Mohammed VI MarrakechCasablanca 3-4 février 2012

30ème Congrès National SRMGO 2012

IntroductionIntroduction

Les HPP représente une complication majeure Les HPP représente une complication majeure de l’accouchement (5% des naissances)de l’accouchement (5% des naissances)

11èreère cause de mortalité maternelle au Maroc cause de mortalité maternelle au Maroc

*227/100.000 NV (1996-2003)*227/100.000 NV (1996-2003)

*132/100.000 NV (2009)*132/100.000 NV (2009) La majorité de ces morts serait évitableLa majorité de ces morts serait évitable Le pronostic dépend de la rapidité du Le pronostic dépend de la rapidité du

diagnostic et de la qualité de la prise en diagnostic et de la qualité de la prise en chargecharge

Critères de gravitéCritères de gravité

Saignement persistant spontanément ou à Saignement persistant spontanément ou à l’expression utérine malgré une prise en l’expression utérine malgré une prise en charge obstétricale adaptée.charge obstétricale adaptée.

Persistance d’un collapsus malgré le Persistance d’un collapsus malgré le remplissage vasculaire et la transfusion.remplissage vasculaire et la transfusion.

Nécessité d’introduire des catécholamines.Nécessité d’introduire des catécholamines. Apparition ou aggravation de troubles Apparition ou aggravation de troubles

d’hémostase. d’hémostase.

Principes de la prise en Principes de la prise en chargecharge

Prévention: Prévention: • Identification des facteurs de risqueIdentification des facteurs de risque• Prise en charge active de la 3Prise en charge active de la 3èmeème phase du travail (délivrance) phase du travail (délivrance)

Prise en charge initiale:Prise en charge initiale:• Mesures de la réanimationMesures de la réanimation• Révision utérine et examen du col-vagin-périnéeRévision utérine et examen du col-vagin-périnée• Utérotoniques Utérotoniques

Prise en charge des hémorragies persistantes et graves:Prise en charge des hémorragies persistantes et graves:• Radiologie interventionnelleRadiologie interventionnelle• Chirurgie conservatrice: tamponnements, ligatures Chirurgie conservatrice: tamponnements, ligatures

vasculairesvasculaires• Hystérectomie d’hémostaseHystérectomie d’hémostase

Synéchies utérines après Synéchies utérines après tamponnements compressions tamponnements compressions

utérinsutérinsWe present a study of 37 women who We present a study of 37 women who underwent uterine compression suture for underwent uterine compression suture for postpartum hemorrhage, with 13 postpartum hemorrhage, with 13 postoperative assessments by hysteroscopy. postoperative assessments by hysteroscopy. Synechia occurred in seven patients (54%), of Synechia occurred in seven patients (54%), of whom three had Asherman syndrome (23% of whom three had Asherman syndrome (23% of women who desired pregnancy and had women who desired pregnancy and had hysteroscopic evaluation) that could not be hysteroscopic evaluation) that could not be corrected.corrected.

Rathat G. Fertil Steril 2011;95:405–9

Notre nouvelle Notre nouvelle techniquetechnique

Compression suture Compression suture utérine en bretelleutérine en bretelle

Description de la techniqueDescription de la techniqueCompression suture utérine en Compression suture utérine en

bretellebretelle

Principe: suture-compression en bretelle de Principe: suture-compression en bretelle de l’utérus contre le pubis.l’utérus contre le pubis.

Préparation: position DD, position gynécologique, Préparation: position DD, position gynécologique, sondage vésicalesondage vésicale

Abord abdominal: médiane ou transversalAbord abdominal: médiane ou transversal Exploration et extériorisation de l’utérusExploration et extériorisation de l’utérus Test d’efficacité: empaquetage de l’utérus contre Test d’efficacité: empaquetage de l’utérus contre

la symphyse pubiennela symphyse pubienne Fils non résorbable solide no 2 coulissant; aiguille Fils non résorbable solide no 2 coulissant; aiguille

longue à large courbure ou passe-fillongue à large courbure ou passe-fil

Description de la Description de la techniquetechnique

Compression suture utérine en Compression suture utérine en bretellebretelle

Introduction de l’aiguille au dessus de la Introduction de l’aiguille au dessus de la symphyse pubienne à 2 cm de la ligne médiane symphyse pubienne à 2 cm de la ligne médiane en réclinant la vessie vers le bas.en réclinant la vessie vers le bas.

L’aiguille transfixie ensuite le segment inferieur le L’aiguille transfixie ensuite le segment inferieur le plus bas possible à 2 cm en dedans de la crosse plus bas possible à 2 cm en dedans de la crosse de l’AU au dessous d’une éventuelle hystérotomiede l’AU au dessous d’une éventuelle hystérotomie

Le fil contourne le fond utérin en bretelle; aiguille Le fil contourne le fond utérin en bretelle; aiguille sort en traversant la paroi abdominale à 2 cm au sort en traversant la paroi abdominale à 2 cm au dessus de son introduction et à 4 cm de la ligne dessus de son introduction et à 4 cm de la ligne médiane.médiane.

Description de la Description de la techniquetechnique

Compression suture utérine en Compression suture utérine en bretellebretelle

La même procédure est pratiquée du coté La même procédure est pratiquée du coté opposé.opposé.

Enfin on solidarise les deux bouts de fils Enfin on solidarise les deux bouts de fils inférieurs suivi d’un serrage des fils supérieurs inférieurs suivi d’un serrage des fils supérieurs tout en imprimant une compression et plicature tout en imprimant une compression et plicature de l’utérus contre le pubis et la paroi de l’utérus contre le pubis et la paroi abdominale.abdominale.

On vérifie dans l’immédiat son efficacité On vérifie dans l’immédiat son efficacité Les fils seront ôter le lendemain après Les fils seront ôter le lendemain après

vérification de l’hémostase vérification de l’hémostase

Compression suture Compression suture utérine en bretelleutérine en bretelle

Compression suture Compression suture utérine en bretelleutérine en bretelle

Compression suture Compression suture utérine en bretelleutérine en bretelle

Mécanismes possiblesMécanismes possibles

Compressions des parois utérinesCompressions des parois utérines Plicature des paroisPlicature des parois Plicature vasculaire de la crosse des Plicature vasculaire de la crosse des

AUAU Empaquetage de l’utérus contre le Empaquetage de l’utérus contre le

pubis pubis

Avantages/autres Avantages/autres techniquestechniques

Technique aisée, simple et reproductibleTechnique aisée, simple et reproductible Efficace et sans dangerEfficace et sans danger Ne nécessite ni décollement ni Ne nécessite ni décollement ni

hystérotomiehystérotomie Associe plusieurs mécanismes d’actionAssocie plusieurs mécanismes d’action Apprentissage facileApprentissage facile Préserve la fertilité ultérieure!!! Préserve la fertilité ultérieure!!!

Caractéristiques des Caractéristiques des patientespatientes

Analyse prospective de 15 cas traités entre 2006-2011 par la Analyse prospective de 15 cas traités entre 2006-2011 par la nouvelle technique à Marrakech.nouvelle technique à Marrakech.

Âge moyen: 25 ansÂge moyen: 25 ans Parité moyenne: 1,2 pares; primiparité: 12 cas (80%)Parité moyenne: 1,2 pares; primiparité: 12 cas (80%) Mode d’accouchement: Mode d’accouchement:

Voie basse: 11 cas (73%)Voie basse: 11 cas (73%) Césarienne: 4 cas (27%)Césarienne: 4 cas (27%)

Hémorragies graves (transfusion ou hémodynamique instable): Hémorragies graves (transfusion ou hémodynamique instable): 100%100%

Causes principales de l’HPP:Causes principales de l’HPP: Inertie utérine: 12 cas (80%)Inertie utérine: 12 cas (80%) Autres: 3 cas (20%)Autres: 3 cas (20%)

Techniques opératoiresTechniques opératoiresgestes associésgestes associés

Triple ligature vasculaire: 6 casTriple ligature vasculaire: 6 cas Ligature bilatérale des hypogastriques: 5 Ligature bilatérale des hypogastriques: 5

cascas Sutures utérines: 1 cas (rupture utérine Sutures utérines: 1 cas (rupture utérine

compliquée d’inertie)compliquée d’inertie) Résection partielle d’un placenta accreta: 1 Résection partielle d’un placenta accreta: 1

cascas Technique nouvelle isolée: 2 casTechnique nouvelle isolée: 2 cas

Résultats Résultats Arrêt immédiat de l’hémorragie: 100%Arrêt immédiat de l’hémorragie: 100% Hémorragie secondaire Hémorragie secondaire

(hystérectomie): 1cas (7%)(hystérectomie): 1cas (7%) Décès: 1 cas (Préeclampsie; AVC)Décès: 1 cas (Préeclampsie; AVC) Complications urinaires, infectieuses: 0 Complications urinaires, infectieuses: 0

cascas Fertilité ultérieure: 3 grossesses Fertilité ultérieure: 3 grossesses

normales parmi 5 ayant tenté une normales parmi 5 ayant tenté une grossessegrossesse

Conclusion

L’hémorragie grave de la délivrance constitue une L’hémorragie grave de la délivrance constitue une cause majeure de mortalité maternelle souvent cause majeure de mortalité maternelle souvent évitable.évitable.

Prise en charge adaptée pluridisciplinaire: interne, Prise en charge adaptée pluridisciplinaire: interne, sage-femme, généraliste, obstétricien, anesthésiste…sage-femme, généraliste, obstétricien, anesthésiste…

La chirurgie demeure l’étape ultime de sa prise en La chirurgie demeure l’étape ultime de sa prise en charge.charge.

Plusieurs techniques disponibles; mais aucune n’est Plusieurs techniques disponibles; mais aucune n’est infaillible.infaillible.

Cette nouvelle technique pourrait représenter une Cette nouvelle technique pourrait représenter une alternative intéressante et mériterait d’être évaluée à alternative intéressante et mériterait d’être évaluée à grande échellegrande échelle