nous adressons des remerciements particuliers · a toute l’équipe du service de chirurgie de...

Nous adressons des remerciements particuliers A notre président de thèse, Monsieur le Professeur Jean-Jacques RAILHAC Professeur des Universités Praticien hospitalier Radiologie Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse. Hommages respectueux. A notre jury de thèse, A Monsieur le Docteur Erik ASIMUS Maître de conférences de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse Pathologie chirurgicale Qui a inspiré et guidé notre travail et nous a soutenu pendant la réalisation de cette thèse. Qu’il trouve l’expression de notre sincère gratitude. A Monsieur le Professeur André AUTEFAGE Professeur de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse Pathologie chirurgicale Qui nous a fait l’honneur de participer à notre jury de thèse Qu’il veuille bien accepter le témoignage de notre profond respect.

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A Monsieur Richard REY, technicien en radiologie à l’Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse, pour les 400 clichés qui ont été nécessaires à l’élaboration de cette thèse. A toute l’équipe du service de chirurgie de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse ainsi qu’au personnel du bloc chirurgical en particulier Jean-Pierre Garrido et Valérie Ostengo, pour leur aide technique lors de la réalisation de cette thèse et leur bonne humeur.

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A mes parents, pour l’amour qu’ils ont toujours su me porter ; pour la liberté, l’indépendance et la confiance qu’ils m’ont accordées. Merci pour votre soutien ; merci d’avoir toujours cru en moi. A ma sœur, Aurélie, mon amie, ma confidente, pour tous les moments inoubliables qui ont marqué notre enfance et notre adolescence. A Boon, pour son aide informatique lors de la réalisation de cette thèse et pour sa patience légendaire. A mon frère, Paul, pour ton humour, ton amitié, la confiance que tu me portes…Pour l’artiste que tu es, ne change rien, le succès n’est pas loin. A mes grands-parents, pour leur soutien, leur amour, leur gentillesse. Merci d’avoir toujours été là pour nous. A ma grand-mère Jeannette, partie bien trop tôt... A ma famille, Cathy, Rémy, Audrey, Irène, Emile, Jeanne, Pascale, Jeannine, Christiane, Henry, Jojo, Annie ; à tous mes cousins et cousines. A mes amis d’enfance, de toujours, Laëtitia, Eve, Christelle, Myriam, Doudou, Céd, Juju, Cédric, Amélie, Hélène, en souvenir de ces 15 années d’amitié ; à celles à venir. Parce que nous ne nous sommes jamais quittés, que ces liens ne meurent jamais. A Stéphanouche, Emilie, Didier, Denis, Boris, Fabien, Jean-Charles, Samir, Stéphanie, Thomas, Loïc, à tous nos délires, au Bar à Thym. A Moana, mon entraîneur, à notre passion commune. A mes amis de l’ENVT : A Julie, Neuneu, Fanny, Bronx, pour le soutien logistique, humoristique et « caféistique » qu’ils ont apporté à ma thèse, merci pour votre aide et votre grande amitié. A mes trois handballeuses préférées, à nos victoires, nos défaites, nos blessures et surtout notre grande complicité. A Tétène, Kiki, Lucile, Bide, Anne-Lise, Laëti, Ben, Anouk, à nos petits « kawas », nos longues discussions, à tous ces instants de bonheur passés à vos côtés, merci d’avoir toujours été là. A Anne-Claire, JD, ADM, à notre colocation québecquoise qui a fait naître des liens précieux.

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A Mylène, Roca, Le Queen, Scotch, 2V, VG, Bubble, Nico, Boris, Guizmo, Grosmins, à ces cinq années d’école. A toute la promotion Cabanié 1998. A mes docteurs, Adeline, Sév, Seb, Jacques, Sabine, à tous les moments forts que vous m’avez fait vivre. A Hatem, Momo, Nadia, Ali, Max, Faz, Azedine, Noria, Cyril, Guillaume, à notre Terre Promise, puisse-t-elle rester toujours aussi belle et sauvage ; à tous ces moments passés ensemble, aux enfants présents et à venir…. A mes amis de prépa, Carole, Marianne, Nath, Didier, Nico, sans qui ces deux années niçoises auraient été insurmontables, merci pour votre soutien, votre joie de vivre, que nous ne nous perdions jamais de vue. A mes co-internes, JD, Nath, Antoine, Ingrid, Tom, Raphaël, Filipe, que cette année difficile nous soit des plus profitable, serrons nous les coudes. Aux familles Rejiba et Mathlouti, Chédia, Rachida, Zmorda, Karima, Halim, Laura, Célia, Médhi, pour leur hospitalité et leur soutien dans les moments les plus difficiles. A mes amis du Québec, Jen, Patricia, Alice, Ariane, Marianne, Jeff, pour leur accueil chaleureux, à nos souvenirs de France et d’outre-Atlantique. Au 55, Marina, Chronchron, Philou, Céline, Virginie, Ludo, Jojo, Pierre, Alain ; à tous ces moments de détente. Aux docteurs Trémaud, Manni, Chancrin, Dembour, Cassan, Salé, merci pour tout ce que j’ai appris à vos côtés. A toutes les personnes qui ont croisé ma route et que j’oublie mais qui m’ont toujours apporté beaucoup. A mes deux boules de poils, Misty et Minette. A Olivier, pour tout ce que tu es….

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SOMMAIRE

SOMMAIRE…………………………………………………………………….………………...13 TABLE DES ILLUSTRATIONS…………………………………………………………….17 INTRODUCTION……………………………………………………………………………….21 PREMIERE PARTIE : ANATOMIE ET DEVELOPPEMENT DU COUDE……23

I. Eléments osseux………………………………………………………………………………..25

I.1. Humérus……………………………………………………………………………………….25 I.2. Radius.....................................................................................................................26 I.3. Ulna……………………………………………………………………………………………28

II. Articulation huméro-radio-ulnaire…………………………………………………...…29

II.1. Fonctions des différents éléments osseux……………………………………………............29 II.2. Capsule articulaire…………………………….......………………………………………….31 II.3. Ligaments…………………………………………………………………………………….32

II.3.1. Ligament collatéral médial…………….………………………………………………32 II.3.2. Ligament collatéral latéral……………………………………………………………..33 II.3.3. Ligament annulaire…………………………………………………………………….34

III. Croissance et développement du coude……………………………………...………...35

DEUXIEME PARTIE : LA FRAGMENTATION DU PROCESSUS CORONOIDE MEDIAL : ETIOLOGIE ET PATHOGENIE………………………..37

I. La fragmentation du processus coronoïde médial, une ostéochondrose articulaire………………………………………………………………………………….……….39 II. L’incongruence articulaire………………………………………………………………...40

II.1. Asynchronisme de croissance radio-ulnaire…………………………………………………41 II.2. Insuffisance de développement de l’incisure trochléaire……………………………………42

III. Aspects génétiques de la fragmentation du processus coronoïde médial……………………………………………………………………………………………….43

III.1. Mode de transmission………………………………………………………………………44 III.2. Héritabilité………………………………………………………………………………….44

IV. Aspect lésionnel de la fragmentation du processus coronoïde médial…………45

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TROISIEME PARTIE : LA FRAGMENTATION DU PROCESSUS CORONOIDE MEDIAL : DIAGNOSTIC………………………………………………...49 I. Diagnostic clinique……………………………………………………………..…………......51

I.1. Incidence……………………..……………..………………………………………………...51

I.1.1. Race……………………………………………………………………………..51 I.1.2. Age……………………………………………………………………………...52 I.1.3. Sexe……………………………………………………………………………..52

I.2. Signes cliniques…… …...……………..……………………..………………………………53

I.2.1. Examen à distance………………………………………………………………53 I.2.1.1. Animal en mouvement………………………………………………...53 I.2.1.2. Animal à l’arrêt……………………………………………………….53 I.2.2. Examen rapproché……………………………………………………………...53 I.2.2.1. Inspection……………………………………………………………..54 I.2.2.2. Palpation ; palpation-pression……………………………………….54 I.2.2.3. Mobilisation…………………………………………………………..54 II. Examens complémentaires………………………………………………………………...55

II.1. Radiographie…………………………...… ………………………………………………….55

II.1.1. Incidences radiographiques……………………………………………………………55 II.1.1.1. Clichés standards………………………………………………..…………..55

II.1.1.1.1. Incidence cranio-caudale (face)……………………….………...56 II.1.1.1.2. Incidence médio-latérale (profil)………………………………..58

II.1.1.2. Clichés complémentaires………………...…………………………………..62

II.1.1.2.1. Incidence médio-latérale en flexion maximale…...……………62 II.1.1.2.2. Incidence cranio-caudale latéro-médiale oblique (oblique à rotation interne 25°)…………………………………………...…..………..63

II.1.1.2.3. Incidence médio-latérale, coude en extension, avec rotation externe de 15º ………………………...…………………………………..…64

II.1.2. Lésions radiographiques……………………………………………………………….65

II.1.2.1. Lésion primaire ………………...………...………………………………….65

II.1.2.2. Lésions secondaires = ostéophytes………………...………………………...67 II.1.2.3. Dépistage radiographique : grille de lecture de J.P Genevois……………...70

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II.2. Autres techniques d’imagerie……………………………………………………………...72 II.2.1. L’arthrographie………………………………………………………………………...72 II.2.2. Examen tomodensitométrique…………………………………………………………72 II.2.3. Imagerie par résonance magnétique (IRM)……………………………………………73

II.3. L’arthroscopie diagnostique……………………………………………………………….73 QUATRIEME PARTIE : ETUDE EXPERIMENTALE : CONTRIBUTION A LA VISUALISATION RADIOGRAPHIQUE DU PROCESSUS CORONOIDE MEDIAL : INCIDENCE DISTOMEDIALE PROXIMOLATERALE OBLIQUE………………………………………………………………………………………….75 I. Matériel et méthodes…………………………………………………………………………77

I.1 Matériel………………………………………………………………………………………...77 I.2. Méthodes………………………………………………………………………………………81

- Positionnement des ulnas………………………………………………………………………….81 - Aide à la visualisation du processus coronoïde médial………………………………………….81 - Choix des constantes radiographiques…………………………………………………………...83 - Clichés réalisés……………………………………………………………………………………..83 - Méthodes d’interprétation des clichés……………………………………………………………84 II. Résultats………………………………………………………………………………………..84

II.1. Clichés réalisés sur ulnas sans repères métalliques (Annexe 1)…………..…………………...84 II.2. Clichés réalisés avec individualisation du processus coronoïde médial grâce à des brins d’acier monofil décimale 4 (Annexe 2)………………………………….…………………..……………..86

III. Discussion………………………………………………………………………………...…..92 CONCLUSION……………………………………………………………………...……………97 ANNEXES - ANNEXE 2 : Résultats des premiers clichés réalisés sans individualisation du processus coronoïde médial……………………………………………………………………………………..99 - ANNEXE 3 : Résultats obtenus après individualisation des bords médial, crânial et latéral du processus coronoïde médial…………………………………………………………………………105 BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………..111

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TABLE DES ILLUSTRATIONS

FIGURES : Figure n°1 : Humérus gauche de chien. D’après Barone R5………………………………………….26

Figure n°2 : Vue crâniale du radius et de l’ulna droits. D’après Dupré G20………………………….27

Figure n° 3 : Vue latérale de l’épiphyse radiale proximale. D’après Ruel Y75……………………….27

Figure n°4 : Vue latérale de l’ulna droit. D’après Dupré G20………………………………………...28

Figure n°5 : Vue en section du radius et de l’ulna droits. D’après Dupré G20…………………….….29

Figure n°6 : Articulation du coude : vue médiale. D’après Anderson W.D., Anderson B.G1………..29

Figure n°7 : Articulation du coude : vue latérale. D’après Anderson W.D., Anderson B.G1……….. 30

Figure n°8 : Les os du coude : vue crâniale du coude gauche. D’après Anderson W.D., Anderson

B.G1…………………………………………………………………………………………………...31

Figure n°9 : Vue cranio-latérale du coude gauche. D’après Anderson W.D., Anderson B.G1……....32

Figure n°10 : Vue médiale du coude gauche. D’après Anderson W.D., Anderson B.G1………….....33

Figure n°11 : Vue latérale du coude gauche. D’après Anderson W.D., Anderson B.G 1……...……..34

Figure n°12 : Subluxation du coude consécutive à une fermeture prématurée du cartilage de

conjugaison distal du radius. D’après Autefage A., Asimus E., Mathon D3…………………………42

Figure n°13 : Radius et ulna : vue cranio-caudale. Site préférentiel de la fragmentation du processus

coronoïde médial……………………………………………………………………………………...46

Figure n°14 : Radius et ulna : vue dorsale. Site préférentiel de la fragmentation du processus

coronoïde médial……………………………………………………………………………………...46

Figure n°15 : Position de l'animal pour réaliser des clichés en incidence cranio-caudale. D’après

Asimus E2……………………………………………………………………………………………..56

Figure n°16 : Principaux éléments osseux visualisables par une radiographie du coude en incidence

cranio-caudale. D’après Asimus E2…………………………………………………………………..57

Figure n°17 : Visualisation du processus coronoïde médial en incidence cranio-caudale. D’après

Asimus E2……………………………………………………………………………….....................58

Figure n°18 : Position de l'animal pour réaliser des clichés en incidence médio-latérale. D’après

Asimus E2……………………………………………………………………………………………..59

17

Figure n°19 : Principaux éléments osseux visualisables par une radiographie du coude en incidence

médio-latérale. D’après Asimus E2…………………………………………………………………...61

Figure n°20 : Visualisation du processus coronoïde médial en incidence médio-latérale. D’après

Asimus E2……………………………………………………………………………………………..61

Figure n°21 : Visualisation du processus anconé en incidence médio-latérale. D’après Asimus E2…63

Figure n°22 : Visualisation du processus coronoïde médial en incidence cranio-caudale avec rotation

interne de 25°. D’après Asimus E2…………………………………………………………………...64

Figure n°23 : Visualisation du processus coronoïde médial en incidence médio-latérale avec rotation

externe de 15°. D’après Asimus E2…………………………………………………………………...65

Figure n°24 : Incidence cranio-caudale à obliquité latéro-médiale : fragmentation du processus

coronoïde médial (Cliché Pr André AUTEFAGE)……………………………………..…….……….66

Figure n°25 : Schéma indiquant les localisations préférentielles des ostéophytes visibles sur une

incidence médio-latérale……………………………………………………………………………...68

Figure n°26 : Schéma indiquant les localisations préférentielles des ostéophytes visibles sur une

incidence cranio-caudale……………………………………………………………………………...69

Figure n°27 : Sites de ponction lors d’arthroscopie : vue médiale. D’après Van Ryssen B., Van Bree

H., Simoens P87……………………………………………………………………………………….74

Figure n°28 : Photographies des 5 ulnas secs pris en compte dans l’étude…………………………..80

Figure n°29 : Positionnement utilisé pour la réalisation des clichés avec les cales en polystyrène….81

Figure n°30 : Individualisation des bords médial, crânial et latéral du processus coronoïde médial à

l’aide de brins d’acier monofil décimale 4……………………………….…………………………..83

Figure n°31 : Incidence médio-latérale avec différents degrés de supination………………………..84

Figure n°32 : Incidence disto-médiale proximo-latérale 35° avec différents degrés de supination….85

Figure n°33 : Incidence médio-latérale avec différents degrés de supination………………………..85

Figure n°34 : Incidence disto-médiale proximo-latérale 25° avec différents degrés de supination….86

Figure n°35 : Visualisation du bord médial du processus coronoïde médial en incidence disto-médiale

proximo-latérale 35° avec différents degrés de supination…………………………………………...87

Figure n°36 : Visualisation du bord crânial du processus coronoïde médial en incidence disto-médiale


Figure n°37 : Visualisation du bord médial du processus coronoïde médial en incidence cranio-

caudale et cranio-latérale caudo-médiale 25° oblique………………………………………………..88

Figure n°38 : Visualisation du bord médial du processus coronoïde médial en incidence médio-

latérale et médio-caudale latéro-crâniale 15° oblique………………………………………………...89

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Figure n°39 : Visualisation du bord crânial du processus coronoïde médial en incidence cranio-

caudale et cranio-latérale caudo-médiale 25° oblique………………………………………………..89

Figure n°40 : Visualisation du bord crânial du processus coronoïde médial en incidence médio-

latérale et médio-caudale latéro-crâniale 15° oblique………………………………………………...90

Figure n°41 : Visualisation du bord latéral du processus coronoïde médial en incidence disto-médiale


Figure n°42 : Visualisation du bord latéral du processus coronoïde médial en incidence médio-

latérale avec différents degrés de supination…………………………………………………………91

Figure n°43 : Visualisation du bord latéral du processus coronoïde médial en incidence disto-médiale


Figure n°44 : Visualisation du processus coronoïde médial en incidence disto-médiale 35° avec une

supination de 40° : os sec vs articulation entière……………………………………………………..93

Figure n°45 : Contours du processus coronoïde médial en incidence cranio-caudale………………..94

Figure n°46 : Contours du processus coronoïde médial en incidence médio-latérale……………......94

TABLEAUX :

Tableaux n°1 et 2 : Apparition et soudure des centres d’ossification du coude chez le chien en

croissance. D’après Begon D., Mialot J.P., Guérin C8……………………………………………….35

Tableau n°3: Classification des différents stades de dysplasie du coude : grille de lecture du Pr J.P

Genevois…………………………………...…………………………………………………….…...71

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INTRODUCTION

La fragmentation du processus coronoïde médial ulnaire est une pathologie connue depuis 1974 suite à la mise en évidence à l’autopsie d’un fragment osseux plus ou moins associé à ce processus60. Olsson a d’abord qualifié cette entité de non-union mais cette appellation est erronée car le processus coronoïde médial ne possède pas de centre d’ossification secondaire. Elle fait partie des affections regroupées sous le terme de dysplasie du coude avec la non-union du processus anconé, l’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial et l’incongruence articulaire. La dysplasie du coude a des répercussions cliniques importantes et son incidence chez les races prédisposées est élevée ; c’est pourquoi elle est étudiée au plan international depuis l’avènement de l’International Elbow Working Group ou IEWG (Groupe International d’étude du coude) en 1989. Cet ensemble de pathologies est en effet considéré comme une des causes majeures d’arthrose du coude. Etant donné l’origine héréditaire probable de la dysplasie du coude34, 39, 67, 79, 80, celle-ci fait l’objet d’un dépistage dans d’autres pays dans le but d’écarter de la reproduction les animaux atteints. La fragmentation du processus coronoïde médial, qui se manifeste soit par une fragmentation vraie soit par une fissuration, est la plus commune de ces affections21. Un diagnostic précoce de la lésion, avant l’installation de l’arthrose, est essentiel pour un meilleur pronostic après le traitement chirurgical. La mise en évidence radiographique de cette pathologie est souvent délicate, or la radiographie reste l’examen complémentaire le plus accessible dans le cadre d’un dépistage en médecine vétérinaire. L’objectif de ce travail est d’étudier l’intérêt d’incidences radiographiques particulières dans le but d’améliorer la visualisation radiographique du processus coronoïde médial. Ce travail abordera en premier lieu l’anatomie et le développement de l’articulation du coude. Par la suite, sera présentée une étude bibliographique de l’étiologie, de la pathogénie et du diagnostic de la fragmentation du processus coronoïde médial. Enfin, dans une dernière partie, une étude expérimentale menée sur des ulnas secs de chien permettra de discuter de l’intérêt des différentes incidences réalisées.

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PREMIERE PARTIE

ANATOMIE ET DEVELOPPEMENT DU COUDE

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Afin de mieux appréhender la fragmentation du processus coronoïde médial et les radiographies du coude, il est nécessaire de bien connaître l’anatomie de cette articulation. Une fois avoir étudié les éléments constitutifs du coude et leurs différents rapports, nous aborderons son développement et sa croissance.

I. Eléments osseux 1, 5, 24

Le coude est constitué par l’extrémité distale de l’humérus et les extrémités proximales du radius et de l’ulna. Cette articulation synoviale permet la flexion, l’extension et un degré limité de rotation.

I.1. Humérus L’humérus est l’os unique qui constitue le squelette du bras. Son épiphyse distale ou condyle huméral représente une surface articulaire large qui s’articule avec les os de l’avant-bras ; elle comporte une trochlée médiale et un capitulum latéral.

- Le capitulum s’articule avec la tête du radius et à un moindre degré avec le processus coronoïde latéral de l’ulna.

- La trochlée se compose d’une gorge médiane entourée de deux lèvres, la médiale étant plus proéminente que la latérale.

D’un point de vue fonctionnel, on peut également trouver la description d’un condyle huméral médial et d’un condyle huméral latéral66.

Sur la face caudale de l’humérus, la fosse olécranienne surplombe la trochlée, cette vaste dépression reçoit le processus anconé lorsque le coude est en extension. De part et d’autre se trouvent l’épicondyle médial et l’épicondyle latéral. Sur la face crâniale de l’humérus, la fosse radiale surplombe le capitulum, cette dépression moins profonde reçoit la tête du radius lorsque le coude est en flexion. Chez le chien, les fosses olécranienne et radiale sont en communication par le foramen supra-trochléaire (figure n°1).

25

Tubercule majeur

Tête articulaire

Tubérosité du petit rond

Ligne tricipitale

Tubérosité deltoïdienne

Sillon brachial

Crête humérale

Crête épicondylaire

Foramen supratrochléaire Fosse radiale E i d l l é l Epicondyle latéral

Capitulum

Tubercule mineur

Sillon intertuberculaire

Fosse coronoïdienne

Epicondyle médial

Epicondyle médial

Trochlée

Vue caudale

Tubercule mineur

Vue crâniale

Tubérosité du grand rond

Fosse olécrânienne

Figure n°1 : Humérus gauche de chien. D’après Barone R5.

I.2. Radius Le radius est l’os dorsal de l’avant-bras. Son épiphyse proximale ou tête radiale, située latéralement à l’ulna, est de forme ovale (figure n°2):

- Sa fovea radiale s’articule avec le capitulum huméral. - Sa partie caudale s’articule avec l’incisure radiale de l’ulna ; ce qui permet un degré limité

de rotation de l’avant-bras (pronation et de supination), cette surface articulaire étant plus longue que l’incisure correspondante.

26

Processus coronoïde latéral

Radius droit

Ulna droit

Figure n°2 : Vue crâniale du radius et de l’ulna droits. D’après Dupré G20.

Processus coronoïde médial

Processus anconé

L’insertion du ligament collatéral latéral se fait au niveau d’un relief osseux sur la face latérale de la tête radiale ; sur des radiographies en incidence oblique avec supination ce dernier peut se projeter en regard du processus coronoïde médial pouvant ainsi évoquer une anomalie de ce dernier75 (figure n°3).

Figure n° 3 : Vue latérale de l’épiphyse radiale proximale. D’après Ruel Y75.

Articulation avec l’ulna

Surface articulaire proximale

Insertion du ligament collatéral latéral

27

I.3 Ulna L’ulna est l’os palmaire de l’avant-bras. Son épiphyse proximale présente une forte saillie, l’olécrane, qui a un rôle de bras de levier pour les muscles extenseurs de l’articulation du coude. L’olécrane se prolonge sur son bord crânial par le processus anconé qui répond à la fosse olécranienne de l’humérus lors de l’extension, cela limite les mouvements du coude dans le plan sagittal (figure n°4).

Processus anconé

Olécrane

Incisure trochléaire


Ulna droit

Figure n°4 : Vue latérale de l’ulna droit. D’après Dupré G20.


De la saillie du processus anconé débute l’incisure trochléaire qui se prolonge distalement et s’articule à la trochlée humérale ; ce qui permet la flexion et l’extension de l’articulation du coude5. L’incisure trochléaire présente à son extrémité distale un épaississement, l’incisure radiale qui représente la surface articulaire pour le radius. De part et d’autre de l’incisure radiale, se trouvent deux processus coronoïdes (figure n°5) :

- Le processus coronoïde médial sur lequel s’appuie la totalité du condyle huméral médial ; il s’articule principalement avec le radius.

- Le processus coronoïde latéral, moins proéminent, sur lequel s’appuie une portion du condyle huméral latéral ; il s’articule en partie au capitulum et en partie au radius.

Ces deux processus coronoïdes augmentent la surface articulaire de l’ulna sans vraiment contribuer à la fonction de surface portante11, 24, 26, 52.

28

II. Articulation huméro-radio-ulnaire

Figure n°5 : Vue en section du radius et de l’ulna droits. D’après Dupré G20.


Ulna

Tête du Radius


II.1. Fonction des différents éléments osseux Le coude est composé des articulations huméro-radiale, huméro-ulnaire et radio-ulnaire proximales (figures n°6 et 7).

Humérus

Epicondyle médial

Lèvre médiale de la trochlée

Tubérosité ulnaire

Radius

Tubérosité de l’olécrane

Espace interosseux proximal

Ulna

Figure n°6 : Articulation du coude : vue médiale. D’après Anderson W.D., Anderson B.G1.

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Humérus C rête épicondylaire latérale

Fosse radiale

Epicondyle latéral

Capitulum

Trochlée

Tête

Col

Radius


Figure n°7 : Articulation du coude : vue latérale. D’après Anderson W.D., Anderson B.G1.

Incisure trochléaire Processus coronoïde latéral Circonférence articulaire

Ulna

La surface articulaire de l’ulna est oblique alors que la surface articulaire du radius est horizontale et légèrement concave. L’articulation huméro-radiale, formée par le condyle huméral latéral et la tête radiale, reçoit ainsi la majorité (75 à 80%) du poids du corps agissant sur le coude (figure n°8). L’articulation huméro-ulnaire, formée par le condyle huméral médial et l’incisure trochléaire de l’ulna, est plus un bras de levier servant à stabiliser et à limiter les mouvements du coude dans le plan sagittal (figure n°8). Les processus coronoïdes médial et latéral augmentent la surface articulaire de l’ulna mais ne représentent que 20 à 25% de la surface portante totale11, 26, 35, 91. Les chiens de races lourdes, par rapport aux chiens de course, présentent une épiphyse proximale de l’ulna plus large ; leur processus coronoïde médial est légèrement plus grand et moins oblique. Ceci évoque, dans ces races, une augmentation du rôle de surface portante de l’ulna91. L’articulation radio-ulnaire, formée par la partie caudale de la tête radiale et l’incisure radiale de l’ulna, permet un degré limité de pronation et de supination.

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Processus anconé

Epicondyle médial

Surface articulaire de la tête de l’ulna

Ulna

Radius

Bord médial

Humérus

Foramen supratrochléaire

Epicondyle latéral

Capitulum Fossette de la tête du radius

Tête

Col

Surface crâniale

Bord latéral

Figure n°8 : Les os du coude : vue crâniale du coude gauche. D’après Anderson W.D., Anderson B.G1.

II.2. Capsule articulaire 1, 6, 24

Les articulations huméro-radiale, huméro-ulnaire et radio-ulnaire partagent une capsule articulaire commune. La capsule articulaire est irrégulière ; elle est très amincie sur le bord caudal et épaissie sur le bord crânial où se trouve en outre un renforcement : le ligament oblique. Latéralement, la capsule s’unit aux ligaments collatéraux (figure n°9). Elle s’insère au niveau des fosses radiale et olécranienne de l’humérus, rejoint les surfaces articulaires du radius et de l’ulna et s’étend jusque dans l’interligne radio-ulnaire.

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Humérus Tubérosité de l’olécrane

Capsule articulaire

Ligament collatéral médial Ligament annulaire

Fosse radiale

Radius

Ligament collatéral latéral

Ligament oblique

Figure n°9 : Vue craniolatérale du coude gauche. D’après Anderson W.D., Anderson B.G1.

II.3. Ligaments 1, 6, 24, 32 II.3.1. Ligament collatéral médial (ulnaire) Il s’attache proximalement à l’épicondyle médial de l’humérus et se divise dans sa partie distale en deux faisceaux (figure n°10) :

- Le faisceau crânial qui s’insère sur le radius. - Le faisceau caudal qui s’insère essentiellement sur l’ulna et en partie sur le radius.

Il empêche l’abduction du coude 32.

32

Ligament collatéral médial

Humérus

Ulna

Capsule articulaire

Ligament annulaire


Faisceau crânial

Faisceau caudal

Radius

Figure n°10 : Vue médiale du coude gauche. D’après Anderson W.D., Anderson B.G1.

II.3.2. Ligament collatéral latéral (radial)

Il est plus court et plus aplati mais plus fort que le ligament collatéral médial. Il trouve son origine au niveau de l’épicondyle latéral de l’humérus et se sépare également en deux faisceaux (figure n°11) :

- Le faisceau crânial qui s’insère sur le radius et s’unit au ligament annulaire. - Le faisceau caudal qui s’insère sur l’ulna.

Il empêche l’adduction du coude32.

33

Humérus

Ligament collatéral latéral

Ligament annulaire

Tubérosité de

l’olécrane

Capsule articulaire

Radius

Faisceau caudal

Ulna

Faisceau crânial

Ligament interosseux

Figure n°11 : Vue latérale du coude gauche. D’après Anderson W.D., Anderson B.G 1.

II.3.3. Ligament annulaire

Il circonscrit la tête du radius et s’attache à la base du processus coronoïde latéral sous le ligament collatéral latéral, auquel il adhère, et au processus coronoïde médial (figures n°10 et 11). Son intégrité est nécessaire pour maintenir une articulation huméro-radio-ulnaire normale ; il forme un anneau dans lequel la circonférence articulaire du radius tourne lors d’une rotation de l’avant-bras 24, 26, 27, 32.

34

III. Croissance et développement du coude A la naissance, l’articulation du coude du chien est complètement radiotransparente8. Le coude se met en place à partir de six centres d’ossification ; l’humérus distal en possède trois, l’ulna proximal deux et le radius proximal un5, 8, 13. Ces centres d’ossification ainsi que leurs dates approximatives d’apparition et de fusion pour des chiens de race moyenne sont présentés dans les tableaux ci-dessous. (tableaux n°1 et 2)

Centres d’ossification

Apparition

Soudure

Condyle latéral

12-15 jours

Condyle médial

29-33 jours

Entre eux : 16-18 semaines

A la diaphyse : 26-30 semaines

Epicondyle médial

54-57 jours

30-32 semaines

Tableau n°1 : Humérus

Centres d’ossification

Apparition

Soudure

Radius

Epiphyse proximale

29-33 jours

36-38 semaines

Olécrane

57-63 jours

32-40 semaines

Ulna

Processus anconé

14-16 semaines

14-16 semaines

Tableau n°2 : Radius et ulna

Tableaux n°1 et 2 : Apparition et soudure des centres d’ossification du coude chez le chien en croissance. D’après Begon D., Mialot J.P., Guérin C8.

35

Les chiffres précédents ont été déterminés à partir d’un nombre restreint de chiens de races Fox8 et Beagle5. D’autres études ont été menées sur des chiens de races Berger Allemand et Lévrier ; elles ont montré qu’à 11 à 12 semaines d’âge, plusieurs petits centres d’ossification apparaissent dans le cartilage du processus anconé. Ils fusionnent totalement avec l’ulna entre l’âge de 14-15 semaines chez les Lévriers et de 16-20 semaines chez les Bergers Allemands24, 41. Ces centres d’ossification isolés n’existent pas dans toutes les races ; de plus, leur date d’apparition et de soudure ne sont pas toujours connues. Le processus coronoïde médial ne possède pas de centre d’ossification secondaire mais s’ossifie de sa base vers son sommet depuis son apparition à 14 semaines, où il est encore cartilagineux, jusqu’à l’âge de 20-22 semaines. C’est approximativement à cet âge que le centre d’ossification du processus anconé s’unit à l’olécrâne13, 27, 66.

36

DEUXIEME PARTIE

LA FRAGMENTATION DU PROCESSUS CORONOIDE MEDIAL :

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE

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Les causes spécifiques de la fragmentation du processus coronoïde médial sont controversées mais sont proposés de nombreux mécanismes incluant : ostéochondrose, incongruence articulaire, ou encore une faiblesse généralisée du cartilage et de l’os associée à une surcharge mécanique33. Une des étiologies proposées est celle de l’ostéochondrose. D’après les études d’Olsson (1975), la fragmentation du processus coronoïde médial, l’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial et la non-union du processus anconé seraient des manifestations d’ostéochondrose62. A contrario, selon les travaux de Wind, une incongruence articulaire serait associée au développement de ces affections91, 92, 93.

I. La fragmentation du processus coronoïde médial, une ostéochondrose articulaire Selon Olsson, l’ostéochondrose se définit comme une perturbation de l’ossification endochondrale qui affecte le cartilage articulaire ou le cartilage des plaques de croissance métaphysaires, celui-ci ne se transformant pas normalement en os. La lésion progresse d’une rétention à une dégénérescence du cartilage puis vers une nécrose et enfin une fissure62, 63, 65. Le processus coronoïde médial en développement est prédisposé à l’ostéochondrose car il complète son ossification endochondrale entre l’âge de 20 et 22 semaines, c’est-à-dire relativement tard par rapport aux autres surfaces articulaires du coude ; il se compose jusqu’alors de cartilage, il est donc plus fragile et plus vulnérable aux fissures et aux fractures13, 28, 52, 66. La fragmentation du processus coronoïde médial a d’abord été décrite comme une non-union du processus coronoïde médial mais cette terminologie est mal appropriée car contrairement au processus anconé, le coronoïde ne résulte pas d’un centre d’ossification séparé de l’ulna32, 36, 40, 71. Plusieurs facteurs peuvent expliquer l’origine de l’ostéochondrose : - Un facteur étiologique important est un taux de croissance elevé. En effet, des travaux conduits sur des porcs, dindons et poulets de chair ont montré que chez ces espèces, une croissance accélérée provoque des poussées d’ostéochondrose généralisée. De plus, chez les chiens l’ostéochondrose reste rare chez des individus dont le poids adulte est inférieur à 20-25 kgs, et touche préférentiellement les mâles qui ont une croissance plus rapide que les femelles71, 90. - Une suralimentation (alimentation hyperénergétique) et un apport excessif en calcium sont également des facteurs favorisants21, 36, 59, 90. - Les variations hormonales jouent un rôle dans l’étiologie de ce syndrome36, 67, 68, 69, 79. La testostérone, les hormones thyroïdiennes et l’hormone de croissance stimulent la croissance épiphysaire et les oestrogènes favorisent l’ossification du cartilage. Le rôle des hormones peut aussi expliquer le fait que les mâles sont plus touchés que les femelles.

39

- Une prédisposition génétique est suggérée34, 39, 79, 80 ; en outre, le patrimoine génétique influence le taux de croissance, la conformation et le gain de poids qui interviennent lors d’ostéochondrose. Outre les facteurs généraux, des facteurs locaux traumatiques et mécaniques semblent également avoir leur importance dans l’apparition des lésions d’ostéochondrose9, 33, 61, 66. En effet, des traumatismes répétés semblent engendrer des lésions d’ostéochondrose. Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer ces facteurs locaux : un cartilage articulaire plus épais, donc plus fragile et/ou une augmentation des forces de pression au niveau des sites touchés par l’ostéochondrose36, 40,

66. L’ostéochondrose serait donc à l’origine de la fragmentation du processus coronoïde médial et de l’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial. Cependant, l’étiologie de la fragmentation du processus coronoïde médial n’est pas encore élucidée et d’autres publications évoquent la possibilité que ce soit une fracture sous-chondrale avec une cicatrisation fibreuse inefficace dans certains cas, et donc pas une ostéochondrose vraie21, 40. Selon certains auteurs, la fragmentation du processus coronoïde médial est donc une manifestation d’ostéochondrose. Cependant l’étiologie de cette affection reste controversée, des hypothèses variées sont évoquées. Ceci est résumé par J. et T. Grondalen (1981) comme suit : « la fragmentation du processus coronoïde médial peut être due à l’ostéochondrose, à une surcharge mécanique locale ou générale excessive des tissus sains ou à une faiblesse généralisée du cartilage et de l’os en association avec une contrainte mécanique de l’articulation». Cette thèse est en plus soutenue par le fait que les fissures ou les fragmentations sont souvent accompagnées d’érosion du cartilage sur le reste du processus coronoïde médial et sur la surface articulaire opposée du condyle huméral médial33. II. L’incongruence articulaire Le terme de dysplasie du coude a été rapporté pour la première fois en 1961 par Carlson et Séverin pour décrire une anomalie de développement du coude, la non-union du processus anconé15. Depuis on regroupe également sous ce terme la fragmentation du processus coronoïde médial, l’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial et l’incongruence articulaire. D’après les travaux de Wind, une incongruence articulaire peut être considérée comme le facteur déclenchant des trois autres affections92, 93. En effet, dans les coudes atteints de fragmentation du processus coronoïde médial ou d’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial, le processus coronoïde médial et le bord distal de l’incisure trochléaire ulnaire s’étendent souvent légèrement au-dessus du niveau de la tête radiale. Cela suggère que soit le radius est trop court soit l’incisure trochléaire ulnaire a un diamètre inférieur à la normale91.

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L’espace huméro-radial est donc élargi, or la tête du radius est normalement responsable de la majeure partie du transfert du poids à travers l’articulation du coude. Les contraintes mécaniques placées sur le processus coronoïde médial sont ainsi augmentées, ce qui peut conduire à la fragmentation ou à la fracture du cartilage articulaire et de l’os sous-chondral sous-jascent28, 52, 91. En effet, le processus coronoïde médial est soumis à de multiples forces dans l’articulation comme la pression lors de rotation du radius et de l’ulna ; la tension du ligament annulaire et les forces transmises par le condyle huméral médial13, 52. L’incongruence articulaire est donc présente dans les différentes formes de dysplasie du coude. Il existe une association relativement fréquente entre la fragmentation du processus coronoïde médial et l’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial11, 20, 32. Cependant, la nature de cette lésion fréquemment rencontrée est discutée ; de nombreux auteurs pensent qu’il s’agit seulement d’une lésion en miroir16, 21, 36, 59, 61, 63, 65, 66. De plus, on rencontre souvent un processus coronoïde fracturé ou du moins endommagé lors de non-union du processus anconé91. II.1. Asynchronisme de croissance radio-ulnaire La croissance du radius et de l’ulna doit se faire de façon synchrone et harmonieuse. Or, les atteintes des cartilages de conjugaison distaux du radius et de l’ulna sont fréquentes chez le chien. Leur origine peut être traumatique le plus souvent ou bien pathologique (chondrodystrophie) 3. Ils peuvent conduire au raccourcissement d’un des deux os, ce qui a des répercussions en terme de subluxation sur l’articulation du coude. L’atteinte du cartilage de conjugaison du radius distal est moins fréquente que celle de l’ulna distal mais l’incongruence qui en résulte conduit à une augmentation des contraintes mécaniques sur le processus coronoïde médial, en particulier sur sa partie latérale93. La fermeture prématurée de la plaque de croissance distale du radius peut entraîner une subluxation distale de la tête radiale et par conséquent un élargissement de l’espace articulaire huméro-radial (figure n°12). L’humérus étant solidarisé au radius par les ligaments collatéraux, il se produit un appui excessif du condyle huméral médial sur le processus coronoïde médial3, 13, 28, 36, 52, 54,

92. Selon les travaux de Macpherson et col., la fragmentation du processus coronoïde médial devrait être considérée comme une séquelle fréquente d’une fermeture prématurée de l’épiphyse radiale distale54.

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Interligne articulaire huméro-radiale élargi

Evasement de l’incisure trochléaire

Déplacement proximal du processus anconé

Remodelage, sclérose voire fragmentation du processus coronoïde médial

Figure n°12 : Subluxation du coude consécutive à une fermeture prématurée du cartilage de conjugaison distal du radius. D’après Autefage A., Asimus E., Mathon D3.

Cette incongruence articulaire n’est pas toujours facile à mettre en évidence. En effet des mécanismes compensatoires (croissance accélérée des épiphyses radiales distale et proximale ; diminution de la croissance de l’épiphyse ulnaire distale) pourraient se mettre en place pour minimiser le degré d’incongruence91, 93. Une fermeture prématurée du cartilage de conjugaison proximal du radius peut également se produire, mais cette affection est beaucoup plus rare. Ses conséquences sont similaires mais moins prononcées que lors d’une fermeture prématurée du cartilage de conjugaison radial distal. II.2. Insuffisance de développement de l’incisure trochléaire Selon les travaux de Wind, les mesures de la longueur du radius et de l’ulna ont démontré une augmentation statistiquement significative de la taille de l’ulna proximal dans les races atteintes de dysplasie du coude. L’aspect radiographique de ces coudes révélait un espace huméro-radial augmenté avec un écart entre le radius et l’ulna dont la taille allait jusqu’à 3-4 mm. Ce degré d’incongruence, bien que compatible avec une croissance retardée du radius, était insuffisant pour expliquer l’augmentation de la longueur de l’ulna proximal. La raison la plus probable de cette augmentation est le besoin de développer une incisure trochléaire ulnaire de taille suffisamment importante pour s’ajuster à une trochlée humérale plus lourde et plus large chez ces races de grand format91, 92, 93.

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La forte incidence de coudes affectés chez les races possédant un ulna proximal de taille importante suggère qu’un développement insuffisant de l’incisure trochléaire pourrait être un facteur prédisposant à la fragmentation du processus coronoïde médial. Celle-ci devient légèrement elliptique et présente un arc de courbure trop étroit pour s’adapter à la trochlée humérale91, 92, 93. Des points de contact et de pression anormales se créent alors entre le processus coronoïde médial et le condyle huméral médial en croissance rapide. Ainsi, entre l’âge de 4 et 6 mois quand le squelette est incomplètement ossifié, un sous-développement de l’incisure trochléaire peut entraîner une fragmentation du processus coronoïde médial par l’augmentation des contraintes mécaniques transmises par le condyle huméral médial sur un coronoïde immature alors situé au-dessus de la tête radiale. Si la dysplasie de l’incisure trochléaire ulnaire apparaît après 6 mois, le processus coronoïde est plus mature et la fragmentation est moins à même de se produire, en dépit du fait qu’une incongruence articulaire persiste13, 28, 52, 91, 92. En conclusion, l’étiologie exacte de la fragmentation du processus coronoïde médial reste mal définie, elle semble être multifactorielle. Les études soutenant les deux théories portent sur des races différentes ; il est possible que selon les races, l’une ou l’autre des étiologies proposées soit prépondérante (ostéochondrose chez les races retrievers65, incongruence articulaire chez les bouviers bernois92) ; Il faut noter que l’incongruence articulaire est un facteur prédisposant à l’ostéochondrose du coude. En effet, les sites préférentiellement affectés par l’ostéochondrose sont des zones où les contraintes mécaniques sont les plus importantes. Lors d’incongruence articulaire avec une distribution supérieure du poids sur le compartiment huméro-ulnaire, le processus coronoïde médial devient donc plus vulnérable et le risque de voir se développer une ostéochondrose est d’autant plus important que l’animal est jeune61, 64, 65. III. Aspects génétiques de la fragmentation du processus coronoïde médial Peu d’études concernent l’aspect héréditaire de la fragmentation du processus coronoïde médial seule67, 83, par contre plusieurs travaux concernent la génétique de l’ostéochondrose et s’intéressent aux trois manifestations d’ostéochondrose du coude (fragmentation du processus coronoïde médial, ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial et non-union du processus anconé) 34, 39, 79, 80. Il a été démontré que l’incidence de l’ostéochondrose est considérablement supérieure dans la descendance d’animaux affectés que dans une population générale, et ceci pour les deux sexes, ce qui indique une intervention génétique dans ces affections 39, 79. De plus, le caractère héréditaire de l’ostéochondrose du coude a été démontré chez le rottweiler, le bouvier bernois34, 80 et le labrador79

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III.1. Mode de transmission L’incidence de l’ostéochondrose dans une descendance est moins forte que celle attendue dans le cas d’une transmission impliquant un seul gène autosomal, récessif ou dominant. Cela est donc plus en faveur d’un effet additif de plusieurs gènes associé à l’intervention de facteurs d’environnement. La fragmentation du processus coronoïde médial, l’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial et la non-union du processus anconé sont donc transmises de manière polygénique ou multifactorielle. Le nombre exact de gènes en cause n’a pas été déterminé pour aucune de ces pathologies chez le chien39, 67, 80. Il n’est pas exclu que quelques gènes liés au sexe puissent jouer un rôle mais seulement avec une contribution mineure39, 67. Contrairement à ce qui avait été suggéré dans les études précédentes26, 92, Padgett et col. ont montré que la fragmentation du processus coronoïde médial et l’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial sont transmises indépendamment67, 83. III.2. Héritabilité Selon les auteurs, le mode de calcul et les races, l’héritabilité est variable. Studdert et col. rapportent une héritabilité globale de 0.27 ; pour Guthrie et Pidduck, l’héritabilité est de 0.45 chez les femelles et de 0.77 chez les mâles, elle est donc forte dans les deux sexes39. Chez les races sensibles, le risque de développement de l’affection est plus important si les deux parents présentent des lésions ou si celles-ci sont sévères23, 34. La prophylaxie de cette affection doit donc se baser sur un contrôle de la sélection, en particulier les chiens affectés devraient être exclus de la reproduction, de même que les ascendants et descendants des animaux affectés34, 39, 80. La pathologie étant multifactorielle, ces consignes ne l’éradiqueront pas complètement mais en diminueront l’incidence à long terme39. Les mâles sont plus atteints que les femelles, cela peut être dû à une croissance plus rapide, un statut hormonal différent et des différences de conformation ; ces facteurs étant eux-mêmes sous contrôle génétique. Ce phénomène peut également être attribué à une variabilité entre mâles et femelles du « seuil » au-dessus duquel les signes cliniques apparaissent39. De plus, les mâles affectés transmettent plus facilement la pathologie à leur descendance que les femelles. Compte tenu des aspects génétiques et de l’héritabilité élevée de la dysplasie du coude, un programme de sélection est important dans la prévention de cette affection. C’est un des objectifs de l’International Elbow Working Group (IEWG : Groupe d’étude international du coude) pour qui : « l’arthrose du coude causée par la non-union du processus anconé, la fragmentation du processus coronoïde médial, l’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial, une anomalie du cartilage articulaire et/ou une non congruence articulaire, traduit un vice héréditaire de croissance de l’articulation du coude ».

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IV. Aspect lésionnel de la fragmentation du processus coronoïde médial La lésion du processus coronoïde médial peut aller de la simple chondromalacie à la fragmentation de celui-ci en passant par une fissuration21. Les fissures varient des couches les plus profondes aux plus superficielles ; ces lésions peuvent affecter seulement le cartilage articulaire jusqu’à englober presque toute l’épaisseur de l’os sous-chondral28, 52. Dans les cas les plus typiques, la lésion consiste en un fragment recouvert de cartilage qui reste plus ou moins fermement attaché à l’ulna par des connections fibreuses avec le ligament annulaire64, 71, 91. Le plus souvent, ce fragment est de forme triangulaire ou rectangulaire33, 65. La plupart du temps, les bords du fragment de processus coronoïde médial en regard des surfaces articulaires du condyle huméral médial et du radius sont couverts de cartilage ; le dernier côté, correspondant au site de fragmentation sur l’ulna devient le plus souvent osseux33. Quelquefois dans les articulations sévèrement affectées, le processus coronoïde est fragmenté dans son ensemble et plusieurs petits fragments peuvent être libres dans l’articulation. Grondalen (1981) a étudié 236 coudes avec arthrose, une fragmentation du processus coronoïde médial était présente dans 163 coudes, une simple fissuration était observée dans 62 coudes. Différents types de lésions ont été rapportées33 :

- La plupart du temps, le fragment impliquait le bord latéral du processus coronoïde médial : il était parallèle à l’incisure radiale de l’ulna ou associé au bord caudal de la tête radiale.

- Une proportion mois importante de fragmentations impliquait l’apex du processus coronoïde médial.

- Certains chiens présentaient une fissure dans un coude et un fragment dans l’autre. Les ostéophytes étant moins fréquents quand il n’y a qu’une fissuration ; Grondalen conclut que les fissures précédaient la fragmentation mais ne progressaient pas toujours jusqu’à la fragmentation ou la fracture33. La fissure ou la fragmentation concernent plus fréquemment le processus coronoïde médial que le processus coronoïde latéral. Cela peut s’expliquer par les différences de taille, de forme et de position des deux processus coronoïdes. Le processus coronoïde médial est plus large, plus proéminent et représente une saillie (en coupe sagittale) 54, il est donc plus exposé à la fragmentation. De plus, ce dernier est situé dans une position relativement moins protégée des contraintes mécaniques par rapport au processus coronoïde latéral, qui est plus étroitement associé à la tête radiale. Le processus coronoïde médial est placé caudomédialement à la tête du radius et n’est pas soutenu par la masse ulnaire adjacente, comme l’est le processus coronoïde latéral54. En outre, la charge supportée par le processus coronoïde médial peut varier avec la flexion et l’extension, et également avec la pronation et la supination. Des forces de tension à partir du ligament annulaire agissent en outre sur le processus coronoïde médial. Ces contraintes sont moins marquées sur le processus coronoïde latéral13, 52, 54. Enfin, l’ossification endochondrale du processus coronoïde médial se termine relativement plus tard que pour les autres éléments du coude, ce qui le rend plus fragile13, 28, 52, 66. La fragmentation se produit le plus souvent sur l’aspect latéral du processus coronoïde médial dans la région de l’articulation radio-ulnaire, c’est la raison pour laquelle sa visualisation radiographique est difficile13, 27, 32, 57, 92.

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Localisation la plus fréquente de la fragmentation du processus coronoïde médial (bord latéral)

Figure n°13 : Radius et ulna : vue cranio-caudale. Site préférentiel de la fragmentation du processus coronoïde médial

Figure n°14 : Radius et ulna : vue dorsale. Site préférentiel de la fragmentation du processus coronoïde médial

Bord latéral du processus coronoïde médial

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En conclusion, l’étiologie de la fragmentation du processus coronoïde médial reste incertaine, est-elle mécanique ? Génétique ? Ou encore est-ce une ostéochondrose. La réponse n’est pas univoque en l’état actuel des connaissances. Etant donné l’incidence élevée de cette pathologie dans les races fréquemment rencontrées, il est nécessaire d’établir un dépistage d’autant plus que cette affection est transmise de manière héréditaire. Le dépistage radiographique de la dysplasie du coude a ainsi été institué par des organismes variés, en particulier l’IEWG (International Elbow Working Group, Groupe international d’étude du coude).

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TROISIEME PARTIE

LA FRAGMENTATION DU PROCESSUS CORONOIDE MEDIAL :

DIAGNOSTIC

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I. Diagnostic clinique L’examen clinique commence après recueil des commémoratifs concernant à la fois l’animal et la boiterie. Il doit être complet et méthodique. I.1. Incidence Une étude de Wind (1986) sur un échantillon représentatif de chiens de races variées a révélé que 15% des chiens étaient atteints de dysplasie du coude bilatérale et 10% étaient affectés de manière unilatérale92. Studdert et col. rapportent une incidence de 15% dans un élevage de labradors pour des lésions du processus coronoïde médial et du condyle huméral médial79. Une atteinte bilatérale de fragmentation du processus coronoïde médial est notée dans 33 à 80% des cas11, 28, 52. Ainsi, le plus souvent, la lésion est bilatérale mais habituellement elle est plus sévère d’un côté que de l’autre. I.1.1. Race La dysplasie du coude est une pathologie commune dans de nombreuses races de plus de 20 kgs25, 61. Elle peut affecter jusqu’à 50% des chiens d’une race13. En particulier, la fragmentation du processus coronoïde médial est une affection du cartilage en croissance. Elle concerne donc des races à croissance rapide, c’est-à-dire des chiens de moyenne à grande taille. Les chiens à poitrine large et présentant une distance relativement importante entre les membres antérieurs sont les plus communément atteints par l’ostéochondrose du coude9, 13. Les races les plus atteintes actuellement sont des races fréquemment rencontrées50, 56 :

- Le Labrador - Le Golden Retriever - Le Rottweiler - Le Berger Allemand - Le Bouvier Bernois

La fragmentation du processus coronoïde médial est également rencontrée dans de nombreuses autres races dont les plus fréquentes sont50, 56 :

- Le Saint-bernard - Le Mastiff - Le Bullmastiff - Le Chow-chow - Le Terre-neuve - Le Setter Gordon - L’Irish wolfhound - Le Montagne des Pyrénées - Le Basset hound - Le Bouvier des Flandres

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Des cas sont également rapportés chez le Samoyède, le flat coated retriever, l’American

Staffordshire Terrier, le Briard, le Greyhound 31… Des cas exceptionnels sont également décrits dans les races petites et naines comme:

- Le Beagle 33, 69, 90 - Le Loulou de Poméranie 33, 52, 90 - Le Shetland 69, 90

Des chiens de type croisé sont également touchés relativement souvent par la fragmentation du processus coronoïde médial50. I.1.2. Age La fragmentation du processus coronoïde médial concerne surtout les chiens jeunes en croissance ; le processus coronoïde médial terminant son ossification vers l’âge de 6 mois, il est plus sensible aux traumatismes. La majorité des chiens concernés sont âgés de 4 à 8 mois, mais le diagnostic est parfois plus tardif, une fois que l’arthrose est installée13, 18, 27, 28, 36, 52. Quelques chiens peuvent être touchés dès 6 semaines39 ; des cas sont même décrits chez des chiens âgés de 10 ans11, 45. Les animaux sont souvent amenés tardivement à la consultation, l’âge moyen des cas présentés étant de 11 à 13 mois72. En effet, au début de la maladie, les signes cliniques peuvent être frustes et non remarqués par le propriétaire66. De plus, dans la majorité des cas, l’affection est bilatérale, la boiterie des 2 antérieurs peut donner une fausse impression de démarche normale pour le propriétaire66, 72, 90. I.1.3. Sexe La majorité des auteurs décrivent une prédisposition sexuelle de la fragmentation du processus coronoïde médial. Les mâles sont plus touchés que les femelles, sans doute car leur croissance est plus rapide et leur stature plus importante, des facteurs hormonaux interviennent peut être en plus. Le sex-ratio varie de 2 à 3 mâles atteints pour 1 femelle selon les auteurs9, 33, 38, 61, 64. Certains rapportent une prévalence encore plus marquée des mâles13, 52. D’autres publications ont émis l’hypothèse que le sexe interviendrait peu dans la fragmentation du processus coronoïde médial67, 92.

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I.2. Signes cliniques Les signes cliniques de la fragmentation du processus coronoïde médial ne sont pas pathognomoniques, ils sont également présents dans les autres affections constituant la dysplasie du coude comme la non-union du processus anconé et l’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial. I.2.1. Examen à distance I.2.1.1. Animal en mouvement Il n’y a donc pas vraiment de boiterie spécifique d’une pathologie du coude2. De plus, cette clinique est souvent difficile à différencier d’une boiterie liée à une pathologie de l’épaule. En général, la boiterie apparaît de façon progressive sans commémoratif de traumatisme. Cependant, elle peut parfois se manifester brutalement suite à un traumatisme qui est le révélateur d’une lésion préexistante9. A un stade débutant de la pathologie, la démarche peut devenir plus raide notamment au lever. Cette raideur diminue d’abord avec l’activité mais elle est exacerbée après un repos consécutif à un exercice soutenu12, 20, 28, 52, 66, 71, 90. La boiterie, qui se développe plus tard, est d’importance variable, d’abord intermittente puis permanente, de légère à marquée. L’affection est souvent bilatérale mais la boiterie ne se manifeste en général que sur un seul membre. Il s’agit d’une boiterie d’appui rebelle à tout traitement anti-inflammatoire et antalgique22, 32, 36. L’amplitude articulaire peut être réduite, la foulée raccourcie9, 12, 13, 22, 52, 66. Certains chiens peuvent relever la tête lorsque le poids se porte sur le membre atteint21, 28, 52. Des manipulations du coude peuvent exacerber cette boiterie28, 52, 66. I.2.1.2. Animal à l’arrêt Lorsque l’animal est debout, il est possible d’observer une rotation interne du coude pouvant s’accompagner d’une rotation externe du carpe13, 22, 36, 44, 52, 66, 90. En position assise, certains chiens mettent leur carpe en léger valgus28, 52. I.2.2. Examen rapproché Il commence par l’examen du coude sur le chien debout puis couché. Dans les deux cas, quatre manœuvres sont entreprises : inspection, palpation, palpation-pression, mobilisation.

53

I.2.2.1. Inspection Un épanchement synovial peut être observé dans les cas avancés9, 13, 52, 66, 70. Il se présente en général sous la forme d’une tuméfaction essentiellement localisée entre l’épicondyle latéral et l’olécrane13, 28, 36, 52, 90. Une amyotrophie de l’antérieur concerné peut parfois être visualisée dans les cas chroniques10, 12, 20, 74. I.2.2.2. Palpation ; palpation-pression Un épaississement et une distension de la capsule peuvent être mis en évidence à la palpation des culs-de-sac articulaires dans les cas chroniques11, 12, 74, 90. La palpation du coude peut être douloureuse en zone médiale dans la région du processus coronoïde, mais cela n’est pas significatif 11, 12, 22, 27, 28, 32, 74. I.2.2.3. Mobilisation L’amplitude articulaire en flexion et en extension est de 140-150° chez le chien. Lors de fragmentation du processus coronoïde médial, elle peut être diminuée. En particulier, une ankylose partielle en flexion peut être observée lors d’arthrose évoluée21, 22. Une douleur à la manipulation (flexion/extension) du coude peut être mise en évidence, notamment en hyperextension. La mise en tension associée à la palpation du ligament collatéral médial (manœuvre de Campbell) peut être douloureuse22, 29. Une crépitation articulaire peut parfois être mise en évidence lors d’évolution arthrosique avancée20, 28, 32, 45, 52, 74, 90. Les signes cliniques de la fragmentation du processus coronoïde médial sont semblables à ceux observés lors d’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial20, 73, 82. Le diagnostic clinique différentiel de la fragmentation du processus coronoïde médial inclue ainsi : l’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial, la non-union du processus anconé mais également la non-union de l’épicondyle huméral médial et les luxations congénitales du coude. L’épidémiologie et la clinique permettent d’orienter le diagnostic, les examens complémentaires et notamment l’examen radiographique permettent par la suite de l’affiner.

54

II. Examens complémentaires II.1. Radiographie La superposition des épiphyses humérale, radiale et ulnaire sur les différentes incidences rend difficile la visualisation des différentes structures du coude. L’examen des radiographies du coude chez le chien en croissance est encore plus délicat que chez l’adulte : les six centres d’ossification du coude vont progressivement modifier l’image radiographique de ces épiphyses. Cependant, la radiographie reste un examen complémentaire de choix dans le diagnostic de cette affection et les clichés obtenus doivent être mis en corrélation avec l’ensemble des éléments cliniques. II.1.1. Incidences radiographiques L’interprétation des clichés est souvent délicate, il est donc nécessaire d’avoir des clichés radiographiques de très bonne qualité ; une anesthésie générale est donc obligatoire afin d’obtenir une position parfaite du membre. Dans le cadre du dépistage, il est recommandé d’utiliser une cassette à mammographie sans grille afin de mesurer la taille des ostéophytes. Il faut diaphragmer au maximum pour augmenter la résolution. Il faut toujours effectuer des radiographies du membre controlatéral car la fragmentation du processus coronoïde médial est souvent bilatérale et la boiterie ne se manifeste en général que sur un seul membre. De plus il n’existe pas de corrélation entre les lésions radiographiques et l’intensité des signes cliniques72. Dans la plupart des projections radiographiques, il est difficile de reconnaître le processus coronoïde médial car il se superpose à la tête radiale11, 16, 45, 94. La mise en évidence radiologique d’une fragmentation du processus coronoïde médial est donc difficile. Un diagnostic radiographique tardif assombrit le pronostic ; en effet un diagnostic précoce est important pour aider à prévenir le développement et la progression de l’arthrose11, 28, 66, 77,

86. II.1.1.1. Clichés standards En première intention, deux incidences sont classiquement réalisées : une crânio-caudale et une médio-latérale en semi-flexion (position « neutre »). Des projections complémentaires peuvent être effectuées afin de mieux observer certaines structures du coude, en particulier le processus anconé et le processus coronoïde médial.

55

II.1.1.1.1. Incidence cranio-caudale (face) L’animal est positionné en décubitus sternal, les membres en extension. Il est possible

d’incliner le faisceau central de rayons craniocaudalement de 10 à 20° par rapport à la verticale pour compenser l’extension incomplète du coude7, 20, 22, 32, 52, 58, 68, 91. (figure n°15)

Cette incidence permet de visualiser le bord médial du processus coronoïde médial, les

condyles médial et latéral de l’humérus et le bord latéral de la tête radiale11, 13, 20, 22, 32, 52. La zone entre la tête radiale et le processus coronoïde médial n’est pas visible car ce dernier se projette sur le corps de l’olécrane68, 73. Cette projection permet également d’apprécier la congruence huméro-radio-ulnaire. (figures n°16 et 17)

Elle démontre rarement une fragmentation du processus coronoïde médial (dans 10 à 24% des

cas surtout lorsque le fragment est crânial) mais elle est utile pour apprécier le condyle huméral médial13, 49.

R.X.

D

Incidence cranio-caudale

Figure n°15 : Position de l'animal pour réaliser des clichés en incidence cranio-caudale. D’après Asimus E2.

56

Epicondylemédial

Processuscoronoïde

médial

Fosseolécranienne

Epicondylelatéral

Condyleshuméraux

Tête du radius

Processuscoronoïde

latéral

Tubérosités olécraniennes


Figure n°16 : Principaux éléments osseux visualisables par une radiographie du coude en incidence cranio-caudale. D’après Asimus E2.

57

R.X.

Figure n°17 : Visualisation du processus coronoïde médial en

incidence cranio-caudale. D’après Asimus E2. II.1.1.1.2. Incidence médio-latérale (profil) L’animal est positionné en décubitus latéral, du côté du membre atteint, celui-ci étant en semi-

flexion (angle d’environ 120° entre le radius et l’humérus). Le faisceau de rayons est centré sur l’épicondyle médial de l’humérus58. (figure n°18)

Le processus coronoïde médial se projette sur l’articulation radio-ulnaire et le processus

coronoïde latéral ; cependant, le point le plus crânial du processus coronoïde médial est bien visible dans environ 50% des cas57. La présence d’ostéophytes sur le bord crânial de la tête radiale peut être observée13, 32. Cette projection permet également d’apprécier la congruence des articulations huméro-radiale et huméro-ulnaire22, 71. (figures n°19 et 20)

58

R.X.

D

Figure n°18 : Position de l'animal pour réaliser des clichés en incidence médio-latérale. D’après Asimus E2.

Crête del'épicondyle latéral

Epicondylelatéral

Epicondylemédial

Base de la fosseolécranienne

Condylelatéral

Condylemédial

Humérus

A

59

Tête du radius

Attache duligament collatéral

latéral

Radius

B

Processusanconé Tubercule

cranio-latéral

Tuberculecranio-médial

Incisure trochléaire

Tubercule caudal

Crête médiale

Processus coronoïdelatéral

Processuscoronoïde

médial

Ulna

C

60

Figure n°19 : Principaux éléments osseux visualisables par une radiographie du coude en incidence médio-latérale. D’après Asimus E2.

R.X.

Figure n°20 : Visualisation du processus coronoïde médial en

incidence médio-latérale. D’après Asimus E2.

61

Les projections de face et de profil procurent une vue d’ensemble du coude ; cependant le processus coronoïde médial est mal visualisé sur de tels clichés, ils permettent surtout d’écarter la présence d’autres pathologies. La réalisation de clichés complémentaires s’impose pour mieux visualiser d’éventuels ostéophytes sur le processus anconé d’une part, et pour identifier une lésion du processus coronoïde médial d’autre part. II.1.1.2. Clichés complémentaires II.1.1.2.1. Incidence médio-latérale en flexion maximale L’animal est positionné de la même façon que pour un profil classique mais le coude est en hyperflexion, avec un angle entre le radius et l’humérus de 30 à 60° selon les auteurs23, 32, 58, 71. Elle permet de visualiser le processus anconé qui se dégage des épicondyles huméraux, ce qui permet d’observer les premiers ostéophytes de l’arthrose du coude localisés sur son rebord dorsal7, 11,

22, 32, 45, 46, 52, 66, 73. (figure n°21) Selon Miyabaschi et col., cette projection radiographique permet de distinguer le contour crânial du processus coronoïde médial dans plus de la moitié des cas57.

Processus

médial

anconé

Epicondyle

Processus anconé

Epicondyle médial

Coude en position physiologique

62

Processusanconé

Epicondylemédial

Processus anconé

Epicondyle médial

Coude en flexion maximale

Figure n°21 : Visualisation du processus anconé en incidence médio-latérale. D’après Asimus E2. II.1.1.2.2. Incidence cranio-caudale latéro-médiale oblique (oblique à rotation interne 25°)

Elle est encore appelée incidence cranio-latérale caudo-médiale oblique, ou C25L-CdMO (cranio-latérale 25° caudo-médiale oblique) 76, 89, 94. L’animal est positionné de la même façon que pour une face classique, le coude est en légère flexion (30°) et on impose à l’avant-bras une pronation d’environ 25º (20 à 30° selon les auteurs) 7, 66. Elle permet la visualisation du processus coronoïde médial et du condyle huméral médial, ils n’ont plus de superposition avec l’ulna66, 85, 89. (figure n°22) Le processus coronoïde médial est dégagé de la tête du radius, son bord médial est visualisé mais son bord crânial est plus ou moins caché car il est vu de face57, 89. Par rapport aux incidences citées précédemment, cette projection a une meilleure sensibilité pour la détection d’une fragmentation du processus coronoïde médial11, 44, 82, 94. Cette incidence est également décrite avec une pronation de 45-50°, elle met au premier plan la relation entre le processus coronoïde médial et le condyle huméral médial 20, 32, 52.

63

R.X.

Figure n°22 : Visualisation du processus coronoïde médial en incidence cranio-caudale avec rotation interne de 25°. D’après Asimus E2.

II.1.1.2.3. Incidence médio-latérale, coude en extension, avec rotation externe de 15º

Elle est encore appelée incidence médio-caudale latéro-crâniale 15° oblique ou Cd 75M-CrLO

(caudo-médiale 75° cranio-latérale oblique) 7, 13, 76, 89. L’animal est positionné de la même façon que pour un profil classique, le coude est en

extension et on impose à l’avant-bras une supination de 15°. Elle permet l’obtention d’une vraie vue latérale du processus coronoïde médial car il se superpose à la tête radiale dont l’épaisseur est plus fine, il n’y a donc plus de superposition avec l’articulation radio-ulnaire du fait de l’orientation inclinée de cette projection89. (figure n°23) Cette incidence offre la meilleure visualisation du bord crânial du processus coronoïde médial, le faisceau de rayons étant tangentiel à ce contour crânial13, 28, 52, 57, 89.

64

R.X.

Figure n°23 : Visualisation du processus coronoïde médial en incidence

médio-latérale avec rotation externe de 15°. D’après Asimus E2. En conclusion, en plus des clichés standards de face et de profil, on effectuera des incidences complémentaires qui permettent d’affiner le diagnostic. Selon les auteurs, pour objectiver une fragmentation du processus coronoïde médial, les clichés complémentaires recommandés sont la projection médio-latérale en hyperflexion (pour la mise en évidence d’une ostéophytose sur le processus anconé) et l’une ou l’autre des deux projections obliques (pour une meilleure observation du processus coronoïde médial) 10, 11, 28, 32, 48, 52, 90. II.1.2. Lésions radiographiques

II.1.2.1 Lésion primaire

Le processus coronoïde médial est complètement ossifié à l’âge de 6 mois, dès lors sa silhouette radiographique est bien définie sur une articulation normale. Son extrémité apparaît radiographiquement comme une structure distincte avec un contour bien délimité. Le processus coronoïde médial est incliné crânialement vers l’articulation huméro-ulnaire d’un angle d’environ 45° à partir de la surface crâniale de l’ulna10. L’observation radiographique directe d’un fragment de processus coronoïde médial est difficile car il se situe la plupart du temps entre la partie intacte restante du processus coronoïde et la tête du radius4, 27, 28, 46, 52, 66, 70, 91, 92, 93.

65

Cependant, lorsque la fragmentation concerne la partie apicale, les vues obliques démontrent le plus souvent le fragment13, 19, 94. En effet, il faut noter que le fait de concentrer le faisceau de rayons à la zone d’intérêt aide à produire une radiographie de meilleure qualité. En particulier, une fragmentation du processus coronoïde médial est mieux identifiée lorsque le faisceau central intercepte la ligne de clivage ou la fragmentation dans un plan parallèle, ce qui se produit rarement dans les projections utilisées classiquement13, 28, 94. Ainsi, dans le cas d’un fragment apical, les incidences obliques permettent en général de l’objectiver.

L’incidence cranio-caudale à obliquité latéro-médiale permet parfois de mettre en évidence

une protubérance irrégulière dans la région du processus coronoïde médial et une zone de radiotransparente entre le processus coronoïde médial et l’ulna20 (figure n°24). De même, la projection médiolatérale avec une rotation externe de 15° est une incidence qui procure une bonne visualisation d’une fragmentation concernant le bord crânial du processus coronoïde médial57.

Fragmentation du processus

coronoïde médial

Figure n°24 : Incidence cranio-caudale à obliquité latéro-médiale : fragmentation

du processus coronoïde médial (Cliché Pr André AUTEFAGE) Le sésamoïde présent dans le ligament annulaire se localise craniolatéralement au radius, il ne

doit pas être confondu avec un fragment de processus coronoïde médial lorsque la fragmentation affecte le sommet entier du coronoïde75, 91. En outre, un fragment de processus coronoïde médial implique la plupart du temps uniquement du cartilage, il peut alors être de densité insuffisante pour permettre une visualisation directe sur les radiographies16. De plus, lorsque la pathologie en est encore au stade de la fissuration, celle-ci est difficilement observable radiologiquement.

66

Rarement, le fragment est faiblement attaché au processus coronoïde médial et a de si gros ostéophytes sur son apex qu’il peut être visualisé comme une parcelle osseuse séparée crâniale au sommet du processus coronoïde4, 27, 45, 66, 68, 70.

Un processus coronoïde hypertrophique ou un manque de visualisation du coronoïde peut être considéré comme autant de signes radiographiques évoquant avec un diagnostic de fragmentation du processus coronoïde médial. Trois types de fragmentation peuvent être diagnostiquées10, 35, 59 :

- Une perte du contour de l’apex et/ou non visualisation du processus coronoïde médial - Des fragments osseux parfois multiples et séparés - Une fissure cartilagineuse dans la moitié médiale du processus coronoïde montrant une

interposition d’un petit fragment de coronoïde entre l’ulna et le radius sans séparation. Ce dernier type est le plus difficile à diagnostiquer.

Une incongruence articulaire peut être observée simultanément à une fragmentation du

processus coronoïde médial, elle se manifeste par un interligne articulaire entre la trochlée humérale, le radius et l’ulna ne formant plus un arc de cercle continu46.

Ce phénomène se caractérise sur une incidence médio-latérale par 13, 16, 23, 28, 35, 52, 91, 92, 93.

- un déplacement proximal de l’incisure trochléaire ulnaire créant un écart entre le processus coronoïde latéral et la tête du radius (image en « marche d’escalier »).

- un espace huméro-radial élargi. - un déplacement crânial de l’humérus sur le radius.

Sur une incidence cranio-caudale, on peut voir une augmentation de l’espace articulaire huméro-radial18, 91. Cette incongruence articulaire peut constituer un signe d’appel précoce lors de fragmentation du processus coronoïde médial. Cependant elle n’est pas spécifique de cette pathologie ; en effet, ce type d’incongruence précède également les lésions d’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial. De plus, il existe des fragmentations du processus coronoïde médial sans incongruence articulaire.

En conclusion, la lésion spécifique est difficile à démontrer radiographiquement à un stade précoce de la maladie. Si la lésion primaire est visible, le diagnostic de fragmentation du processus coronoïde médial est établi ; si elle ne l’est pas, on ne peut pas conclure.

II.1.2.2. Lésions secondaires = ostéophytes

Le plus souvent, la fragmentation du processus coronoïde médial peut seulement être diagnostiquée indirectement par l’apparition de changements radiographiques secondaires qui sont des signes d’arthrose. Cette ostéophytose secondaire peut rarement être observée radiologiquement avant l’âge de 7-8 mois11, 12, 17, 27, 49, 66. Fréquemment, de jeunes chiens de moins de 7 mois présentent des signes cliniques en faveur d’une fragmentation du processus coronoïde médial sans anomalies radiographiques visibles. Ces animaux doivent être réexaminés 4 à 6 semaines plus tard afin d’évaluer l’éventuel développement de ces changements dégénératifs16, 23, 28, 32, 52, 66, 68. En général, les mâles souffrent d’une arthrose plus sévère que les femelles34.

67

Les premiers signes radiographiques de l’arthrose du coude incluent (figures n°25 et 26) : - La présence d’ostéophytes sur le bord dorsal du processus anconé, identifiables sur une

incidence médiolatérale en hyperflexion 9, 10, 11, 12, 13, 16, 18, 20, 22, 23, 28, 32, 38, 44, 46, 48, 52, 68, 70,

73,74, 80, 88, 90, 91, 94. - Une sclérose de l’os sous-chondral de l’incisure trochléaire ulnaire en regard du processus

coronoïde 9, 10, 13, 17, 18, 23, 28, 46, 48, 52, 68, 70, 88, 94. - La présence d’ostéophytes sur le bord caudal du condyle huméral médial 9, 11, 16, 22, 28, 32, 38,

46, 52, 68, 70, 74, 90, 91.

Avec le temps, l’ostéophytose progresse et se localise :

- Sur le bord crânial de la tête radius 9, 10, 11, 12, 16, 18, 28, 32, 38, 46, 70, 73, 88, 90, 94. - Sur le bord médial du processus coronoïde médial 10, 11, 12, 16, 28, 46, 52, 70, 88, 90, 91. - Sur le condyle huméral latéral 11, 27, 46, 68, 91. - Sur les épicondyles huméraux médial et plus tardivement latéral 11, 12, 28, 38, 46, 52, 88, 94.

La formation d’ostéophytes peut être minime lorsqu’il y a seulement une fissuration du processus coronoïde médial.

Processus anconé

Tête du radius

Attache duligament collatéral

latéral

Dépôt d’ostéophytes

Figure n°25 : Schéma indiquant les localisations préférentielles des ostéophytes visibles sur une incidence médio-latérale

68

Epicondylemédial

Processuscoronoïde

médial

Fosseolécranienne

Epicondylelatéral

Condyleshuméraux

Tête du radius

Processuscoronoïde

latéral

Tubérosités olécraniennes

Dépôt d’ostéophytes

Figure n°26 : Schéma indiquant les localisations préférentielles des ostéophytes visibles sur une incidence cranio-caudale.

De nombreux auteurs rapportent qu’une arthrose nette des coudes atteints de fragmentation du processus coronoïde médial est décelable à partir de l’âge d’un an66, 90 et que le développement de l’arthrose dans la fragmentation du processus coronoïde médial est influencé par la taille du fragment, sa mobilité et le temps depuis lequel il est présent66, 85, 87. Il faut noter que la production d’ostéophytes n’est pas forcément présente, des cas de fragmentation du processus coronoïde médial accompagnés seulement d’une densification de l’os sous-chondral de l’incisure trochléaire ulnaire chez des chiens de plus d’un an ont été reportés56.

Le développement d’ostéophytes au niveau de ces différents sites n’est pas spécifique de la fragmentation du processus coronoïde médial ; cette ostéophytose progressive se produit également lors d’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial. Cette production d’ostéophytes est marquée lors de non-union du processus anconé, modérée lors de fragmentation du processus coronoïde médial , et moins sévère lors d’ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial9, 28,

52. Cependant la lésion élémentaire de non-union du processus anconé est facilement détectable radiographiquement. L’interprétation des radiographies est donc particulièrement difficile si les autres pathologies du coude sont présentes.

69

La fragmentation du processus coronoïde médial est souvent associée à une lésion érosive de la surface articulaire opposée, c’est-à-dire le condyle huméral médial. Cette lésion apparait comme une image par soustraction sur le condyle. Ce type de lésion est appelé lésion en miroir ou « kissing lesions » et serait dû aux effets érosifs du processus coronoïde fragmenté sur le cartilage articulaire du condyle huméral médial16, 21,

36, 59, 61, 63, 65,66. Ces effets sont plus sévères lorsque le fragment est gros et bien détaché61, 66, 69. Quelques études sont plutôt en faveur d’une lésion ostéochondrale primitive 11, 20, 32. D’autres études, plus nombreuses et plus récentes penchent d’avantage pour une simple érosion du cartilage articulaire due à une irritation mécanique par le fragment mobile28, 52, 68, 85, 86. Les lésions du condyle huméral médial concomitantes à une fragmentation du processus coronoïde médial sont donc de nature controversée. On tend actuellement à penser que ce sont plus des lésions d’usure que de vraies lésions d’ostéochondrose, car dans les articulations atteintes d’ostéochondrite dissécante, cette lésion est habituellement plus médiale que lors d’une kissing lesion et entraîne des dommages sur les parties centrale et médiale du processus coronoïde médial opposé 85,

86, 91, 92. En conclusion, il faut noter que l’identification radiographique de la lésion primaire, à savoir une fragmentation ou une fissuration du processus coronoïde médial est difficile. En l’absence de lésion primaire, la fragmentation du processus coronoïde médial est suspectée lorsque l’on observe des lésions arthrosiques précoces et irréversibles, dans des sites particuliers de l’articulation du coude. Les incidence radiographiques classiques (face et profil) ont une faible sensibilité pour le diagnostic de la fragmentation du processus coronoïde médial. Les projections obliques complémentaires augmentent la sensibilité diagnostique d’environ 70% 49, ce qui reste insuffisant.

II.1.2.3. Dépistage radiographique : grille de lecture de l’IEWG

L’IEWG (International Elbow Working Group) a établi un dépistage official de la dysplasie du coude. Ce dépistage se base sur la mise en évidence des lésions primaires (fragmentation du processus coronoïde médial mais également non-union du processus anconé, incongruence articulaire et ostéochondrite dissécante du condyle huméral médial) et des signes d’arthrose du coude. Les animaux doivent être âgés d’au moins 12 mois et une anesthésie doit être pratiquée pour un bon positionnement. En France, les 2 membres sont radiographiés avec des incidences médio-latérale en hyperflexion, médio-latérale coude en extension et cranio-caudale à obliquité latéro-médiale. Ces clichés sont réalisés sans grille, latéralisés dans l’émulsion et identifiés de manière infalsifiable29, 30. La grille de lecture de ces radiographies a été mise en place par l’IEWG en 1997. Lorsqu’une des lésions précitées est présente, l’animal est en général classée directement en dysplasie sévère (degré 3). Sinon, la classification se fonde sur l’importance des ostéophytes situés sur le rebord dorsal du processus anconé comme cela est décrit dans le tableau n°3 23, 29, 30, 35, 88.

70

Tableau n°3 : Classification des différents stades de dysplasie

du coude : grille de lecture du Pr JP Genevois Lang et Flückiger proposent une autre grille où en plus de la présence de signes d’arthrose, des critères d’existence ou d’absence des différentes affections sont pris en compte29. Les notes vont de 0 à 8 en se basant à la fois sur ces critères et le degré d’arthrose.

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II.2. Autres techniques d’imagerie II.2.1. L’arthrographie Elle permet parfois de mieux visualiser les contours du processus coronoïde médial. Elle consiste en l’injection d’un produit iodé hydrosoluble dans le cul-de-sac articulaire caudal en longeant la partie latérale de l’olécrane. Cependant, les résultats sont souvent décevants pour la détection de la fragmentation du processus coronoïde médial16, 53. Cette technique ne permet de visualiser les marges du processus coronoïde médial que dans 24% des cas en incidence médio-latérale avec une légère supination du membre53. L’arthrographie est donc une mauvaise technique pour le diagnostic de fragmentation du processus coronoïde médial. II.2.2. Examen tomodensitométrique L’utilisation de la tomographie linéaire et du scanner est très utile dans le diagnostic de la fragmentation du processus coronoïde médial. La tomographie linéaire permet d’obtenir une image nette d’un plan de coupe d’organe avec effacement des autres plans. Elle est utile pour délimiter un processus coronoïde médial fragmenté en brouillant l’image de la tête radiale et du processus coronoïde latéral, supprimant ainsi les superpositions rencontrées sur les radiographies11, 17, 27, 52, 89. Cependant la supériorité de cette technique n’est pas statistiquement significative16, 17, 77. Le scanner permet d’obtenir des coupes anatomiques après reconstruction numérique. Cette technique présente une très bonne résolution et permet d’éliminer la superposition des structures. Les derniers appareils peuvent reconstituer ces images en trois dimensions. Les fragments de processus coronoïde médial déplacés sont facilement identifiés17, 46, 49. Cependant s’il s’agit seulement d’une fissuration -qui a les mêmes conséquences cliniques qu’une fragmentation-, il peut être difficile de la mettre en évidence17. Le scanner a l’avantage de pouvoir définir la pathologie de manière plus précise : présence, absence, taille et forme du fragment de coronoïde14. D’après les travaux de Carpenter L.G. et col. en 1992, le scanner est la technique d’imagerie médicale qui présente les meilleures précision (86.7%), sensibilité (88.2%) et valeur prédictive négative (84.6%) pour le diagnostic de la fragmentation du processus coronoïde médial. La spécificité et la valeur prédictive positive des différentes techniques d’imagerie sont élevées et équivalentes16, 77. De plus, la combinaison radiographie/tomographie linéaire possède une précision approchant celle obtenue avec le scanner17, 49, 85. Des fragments non déplacés ne sont donc pas toujours visibles avec le scanner, ainsi environ 20% des fragments peuvent ne pas être notés85.

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II.2.3. Imagerie par résonance magnétique (IRM) L’IRM n’utilise pas de radiations ionisantes, elle peut générer des images dans n’importe quel plan. L’IRM semble être plus performante que le scanner dans le diagnostic de la fragmentation du processus coronoïde médial, en particulier car elle apporte une précision dans la détection d’une lésion du cartilage. En effet, la tomodensitométrie ne permet pas toujours de mettre en évidence un fragment non déplacé (dans le cas d’une simple fissuration) ou cartilagineux alors que l’IRM détecte toujours ces éléments19, 77, 78. L’IRM renseigne sur le statut minéral d’un processus coronoïde anormal19, 49, 77, 78. Aucune étude ne concerne la comparaison scanner/IRM mais cette dernière technique d’imagerie serait plus efficace19. Elle commence à être utilisée en médecine vétérinaire en France. L’examen tomodensitométrique et l’imagerie par résonance magnétique sont des outils diagnostiques non négligeables pour la fragmentation du processus coronoïde médial. Ces techniques peuvent confirmer une suspicion de fragmentation du processus coronoïde médial de façon précoce, avant que les lésions arthrosiques n’apparaissent. Or plus le traitement chirurgical est réalisé tôt, meilleur est le pronostic. Cependant, ces examens sont encore assez peu répandus et restent onéreux dans le cadre d’un dépistage. En pratique courante, l’arthroscopie ou l’arthrotomie exploratrice sont favorisées, elles ont un but à la fois diagnostique et thérapeutique. II.3. L’arthroscopie diagnostique Cette technique autorise une exploration directe et détaillée des différents éléments de l’articulation du coude. Elle permet ainsi de diagnostiquer différents types de lésions concernant le processus coronoïde médial, allant de la fissuration minime à la fragmentation complète (avec ou sans déplacement du ou des fragments). La position caudo-médiale de l’arthroscope est la plus utilisée (figure n°27). Un examen systématique de l’articulation du coude est alors entrepris : il débute crânialement au processus coronoïde médial et se termine caudalement et proximalement au processus anconé après un examen de toutes les structures intra-articulaires87. La position caudo-médiale de l’arthroscope permet une bonne visualisation à du processus coronoïde médial et du condyle huméral médial85, 86, 87. Des abords crâniaux sont également décrits, avec des positions cranio-latérale et surtout cranio-médiale de l’arthoscope4. L’arthroscopie est donc une technique sûre et fiable qui permet une inspection complète du compartiment médial de l’articulation du coude, avec des dommages tissulaires minimes et une récupération rapide de l’animal. Elle autorise un diagnostic précoce des lésions du coude avant le développement des changements arthrosiques, améliorant ainsi le pronostic après un éventuel traitement chirurgical. La possibilité de traitement simultané en fait également un outil thérapeutique.

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Cet examen permet en outre d’éviter l’arthrotomie exploratrice qui présente plus de complications post-opératoires4, 86, 87. L’arthroscopie permet donc une évaluation plus détaillée du coude que les différentes techniques d’imagerie médicale. Sa sensibilité est bien supérieure à celle de la radiographie ou du scanner dans le diagnostic des fragmentations et des fissures du processus coronoïde médial. .

Ligamentcollatéral

médial

EpicondylemédialOlécrane Epicondyle médial Olécrane

Ligament collatéral médial

Site de ponction de

l’aiguille

Site d’insertion du trocart

Figure n°27 : Sites de ponction lors d’arthroscopie : vue médiale. D’après Van Ryssen B., Van Bree H., Simoens P87.

Ainsi les différentes techniques d’imagerie autres que la radiographie permettent un diagnostic plus aisé de la fragmentation du processus coronoïde médial, notamment en diminuant le nombre de faux-négatifs. Cependant, ces techniques sont moins accessibles tant au niveau de leur réalisation qu’au niveau de leur coût, donc difficilement utilisables pour un dépistage de masse. L’arthroscopie et l’arthrotomie exploratrice conduisent la plupart du temps à un diagnostic de certitude, elles restent des méthodes invasives mais néanmoins curatives. La mise en place d’un dépistage dans le but de diminuer l’incidence de cette pathologie chez les races concernées nécessite une méthode facilement réalisable, peu chère et surtout fiable. C’est pourquoi de nouvelles incidences radiographiques sont à l’étude pour augmenter la sensibilité de la radiographie dans la détection des fragmentations du processus coronoïde médial.

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QUATRIEME PARTIE

ETUDE EXPERIMENTALE : CONTRIBUTION A LA VISUALISATION

RADIOGRAPHIQUE DU PROCESSUS CORONOIDE MEDIAL :

INCIDENCE DISTO-MEDIALE PROXIMO-LATERALE OBLIQUE

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Le processus coronoïde médial est l’élément du coude le plus difficile à observer radiographiquement. Les différentes incidences standards et complémentaires présentées précédemment ne permettent pas toujours sa bonne visualisation radiographique, leur sensibilité étant seulement de 10 à 62% 16, 94. En 1999, Haudiquet P.R, Marcellin-Little D.J et col. ont présenté, lors du congrès ECVS (European College of Veterinary Surgeons, Collège européen des chirurgiens vétérinaires) de Bruges, une incidence médio-latérale latéro-proximale oblique ou MEDLAP pour le diagnostic radiographique de la fragmentation du processus coronoïde médial43. En 2001 et 2002, de nouvelles publications de la même équipe ont confirmé l’intérêt de cette incidence et ont apporté des précisions quant à sa réalisation. Celle-ci est obtenue en imposant à l’avant-bras une supination de 40° et une inclinaison de 35° par rapport à la table radiographique. La nomenclature retenue pour cette incidence est : disto-médiale 35° proximo-latérale oblique (Di35M-PrLO) 42, 55. Devant la difficulté d’interprétation des clichés obtenus avec ces nouvelles incidences, nous avons voulu évaluer l’image radiographique du processus coronoïde médial sur des pièces anatomiques isolées après individualisation de son contour. I. Matériel et méthodes Notre étude a consisté en la réalisation de 400 clichés radiographiques sur cinq ulnas secs avec différentes positions et incidences dans le but de discerner au mieux le processus coronoïde médial.

I.1. Matériel Choix des ulnas Notre sélection s’est portée sur 5 ulnas gauches correspondant à des chiens de 20 à 40 kgs présentant ou non des lésions de fragmentation du processus coronoïde médial (figure n°28) :

1) Ulna normal. 2) Ulna avec processus coronoïde médial légèrement fragmenté sur son bord cranio-latéral. 3) Ulna avec processus coronoïde médial fragmenté sur son bord crânial. 4) Ulna avec processus coronoïde médial fragmenté sur son bord latéral et présentant de

nombreux ostéophytes au niveau de son apex. 5) Ulna avec processus coronoïde médial hypertrophique au niveau de son bord médial et

nettement fragmenté sur son bord crânial. Ce dernier os est de taille plus réduite par rapport aux précédents ; nous l’avons inclus dans notre étude pour son aspect lésionnel hypertrophique et ostéophytique.

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Ulna 1: profil Ulna 1: face

Ulna 2 : profil Ulna 2 : face

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79


Ulna 5 : vue de dessus

Figure n°28 : Photographies des 5 ulnas secs pris en compte dans l’étude

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I.2. Méthodes

Positionnement des ulnas Les radiographies de nos ulnas ont été réalisées d’abord avec des incidences classiques, puis en position médiolatérale avec ou sans supination et en modifiant leur inclinaison par rapport à la table radiographique. Pour ceci, nous avons utilisé des cales en polystyrène radiotransparentes. Cinq cales d’angulations différentes ont été utilisées dans notre étude : 15º ; 20º ; 25º ; 30º et 35º. La figure n°29 montre le positionnement d’un ulna en position médio-latérale sur une cale de 30°.

Figure n°29 : Positionnement utilisé pour la réalisation des clichés avec les cales en polystyrène Aide à la visualisation du processus coronoïde médial Afin de mieux discerner les contours et ainsi les différentes parties du processus coronoïde médial, nous avons surligné, à l’aide de brins d’acier monofil (ETHICON ND) décimale 4, soit le bord médial (figure n°30 A), soit le bord crânial (figure n°30 B), soit le bord latéral du processus coronoïde médial (figure n°30 C).

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A- Individualisation du bord médial du processus coronoïde médial

B- Individualisation du bord crânial du processus coronoïde médial

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C- Individualisation du bord latéral du processus coronoïde médial

Figuren°30 : Individualisation des bords médial, crânial et latéral du processus coronoïde médial à l’aide de brins d’acier monofil décimale 4.

Choix des constantes radiographiques Nous avons utilisé un kilovoltage de 40 kV et un milliampérage de 20 mAs pour l’ensemble des ulnas dont les tailles sont proches. Clichés réalisés Les incidences classiquement utilisées dans la littérature ont d’abord été réalisées sur les 5 ulnas ; à savoir : • Incidence médio-latérale. • Incidence médio-latérale avec une supination de 15º. • Incidence cranio-caudale. • Incidence cranio-caudale avec une pronation de 25º. Puis, des incidences disto-médiales proximo-latérales obliques ont été réalisées avec différents angles d’inclinaison de l’ulna par rapport à la table radiographique (15º ; 20º ; 25º ; 30º et 35º) et différents degrés de supination (0º ; 15º et 40º). Les cent premiers clichés radiographiques ont été effectués sur les 5 ulnas secs sans repérage radio-opaque du processus coronoïde médial. Devant la difficulté à visualiser les différentes parties du processus coronoïde médial, des brins d’acier monofil décimale 4 ont été collés sur les bords médial, crânial et latéral du processus coronoïde médial. Trois cents clichés ont alors été réalisés selon les projections citées ci-dessus.

83

Méthodes d’interprétation des clichés La visualisation radiographique des différents contours (médial, crânial et latéral) du processus coronoïde médial de chacun des os est appréciée par un lecteur unique à l’aide de la gradation suivante :

• - = non visible • + = discernable • ++ = visible • +++ = visible distinctement

Pour chaque ulna, les résultats sont présentés sous forme de tableaux (Annexes 1 et 2).

II. Résultats II.1. Clichés réalisés sur ulnas sans repères métalliques (Annexe 1) Pour tous les ulnas pris en compte dans notre étude, il semble que la visualisation du bord médial du processus coronoïde médial soit meilleure avec une rotation externe de l’avant-bras de 40°. De même, l’observation de ce même bord semble s’améliorer lorsque l’on augmente l’angle d’inclinaison de l’ulna à 35° voire 30° pour les ulnas 4 et 5 (figure n°31 et 32). Au contraire, la visualisation du bord latéral du processus coronoïde médial devient de plus en plus mauvaise avec de telles incidences, notamment lorsque l’on accroît l’angle de supination (Figure n°32).

Sans supination Supination 15° Supination 40°

Médio-latérale

Figure n°31 : Incidence médio-latérale avec différents degrés de supination.

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Disto-médiale proximo-latérale 35°

Sans supination Supination de 15° Supination de 40°

Figure n°32 : Incidence disto-médiale proximo-latérale 35° avec différents degrés de supination.

L’observation correcte du bord crânial du processus coronoïde médial s’avère difficilement interprétable et ne nous permet pas de conclure à une position idéale de l’ulna pour le visualiser. En fait, plusieurs superpositions sont problématiques. Une superposition entre le processus coronoïde médial et le processus coronoïde latéral intervient en incidence médio-latérale, celle-ci disparaît lorsque l’on applique une rotation externe à l’ulna. De plus, une superposition entre le bord médial et le bord latéral du processus coronoïde médial nous permet difficilement de les distinguer dans les cas :

- d’une incidence médio-latérale avec une supination de 15° ou de 40° (le plus souvent). (figure n°33)

- d’une incidence disto-médiale proximo-latérale avec une inclinaison de l’ulna de 20 à 25°, avec une supination de 15° ou sans supination. (figure n°34)

Sans supination Supination 15° Supination de 40°

Médio-latérale

Figure n°33 : Incidence médio-latérale avec différents degrés de supination.

85

Disto-médiale proximo-latérale 25°


Figure n°34 : Incidence disto-médiale proximo-latérale 25° avec différents degrés de supination.

Il faut noter que lorsque l’on applique une rotation ou une adduction à l’avant-bras pour éviter ces superpositions, cela modifie la morphologie radiographique du processus coronoïde médial et de l’incisure trochléaire ulnaire.

II.2. Clichés réalisés avec individualisation du processus coronoïde médial grâce à des brins d’acier monofil décimale 4. (Annexe 2)

L’évaluation radiographique des bords médial, crânial et latéral du processus coronoïde médial est facilitée par la présence de l’acier monofil qui surligne leurs contours. Pour tous les ulnas utilisés dans notre étude, une bonne visualisation radiographique du bord médial et du bord crânial du processus coronoïde médial est atteinte avec des incidences disto-médiales proximo-latérales obliques obtenues lorsque l’on impose à l’ulna une rotation externe de 40°, et une inclinaison de 30° à 35° (figures 35 et 36). Cependant, pour l’ulna n°2, une cale de 35° permet une meilleure observation du bord médial du processus coronoïde médial qu’une cale de 30°.

86


Bord Médial : disto-médiale proximo-latérale 35°

Figure n°35 : Visualisation du bord médial du processus coronoïde médial en incidence disto-médiale proximo-latérale 35° avec différents degrés de supination.

Bord Crânial : disto-médiale proximo-latérale 35°


Figure n°36 : Visualisation du bord crânial du processus coronoïde médial en incidence disto-médiale proximo-latérale 35° avec différents degrés de supination.

87

De telles incidences permettent une meilleure mise en évidence des bords médial et crânial du processus coronoïde médial par rapport aux projections utilisées classiquement (figures 37, 38, 39 et 40). Cependant, ces incidences disto-médiales 35° proximo-latérales 40° obliques procurent une mauvaise visualisation du bord latéral du processus coronoïde médial (figure 41). Celui-ci est mieux mis en évidence par des incidences médio-latérales simples ou avec 15° de supination, ou encore par une incidence disto-médiale proximo-latérale oblique avec une inclinaison de l’ulna de 15° sans supination (figure 42 et 43). Ceci est valable pour tous les ulnas pris en compte dans notre étude sauf en ce qui concerne l’ulna n°5 dont le bord médial est hypertrophique et vient plus ou moins masquer le bord latéral lorsque l’on applique une inclinaison de 15° à l’os.

Sans pronation Pronation de 25°

Bord Médial : cranio-caudale

Figure n°37 : Visualisation du bord médial du processus coronoïde médial en incidence cranio-caudale et cranio-latérale caudo-médiale 25° oblique.

88

Sans supination Supination de 15°

Bord Médial : médio-latérale

Figuren°38 : Visualisation du bord médial du processus coronoïde médial en incidence médio-latérale et médio-caudale latéro-crâniale 15° oblique.

Sans pronation Pronation de 25°

Bord Crânial: cranio-caudale

Figure n°39 : Visualisation du bord crânial du processus coronoïde médial en incidence cranio-caudale et cranio-latérale caudo-médiale 25° oblique.

89

Sans supination Supination de 15°

Bord Crânial : médio-latérale

Figure n°40 : Visualisation du bord crânial du processus coronoïde médial en incidence médio-latérale et médio-caudale latéro-crâniale 15° oblique.


Bord Latéral : disto-médiale proximo-latérale 35°

Figure n°41 : Visualisation du bord latéral du processus coronoïde médial en incidence disto-médiale proximo-latérale 35° avec différents degrés de supination.

90

Sans Supination Supination de 15° Supination de 40°

Bord Latéral : médio-latérale

Figure n°42 : Visualisation du bord latéral du processus coronoïde médial en incidence médio-latérale avec différents degrés de supination.


Bord Latéral : disto-médiale proximo-latérale 15°

Figure n°43 : Visualisation du bord latéral du processus coronoïde médial en incidence disto-médiale proximo-latérale 15° avec différents degrés de supination.

91

III. Discussion Selon les résultats de notre étude, l’incidence disto-médiale proximo-latérale oblique contribue à une meilleure observation radiographique des parties médiale et crâniale du processus coronoïde médial. Ces parties sont ainsi mieux visualisées par rapport aux projections utilisées classiquement lorsque l’on réalise cette incidence avec une supination de 40° et une élévation distoproximale de l’ulna de 35° (Di35M-PrLO). Cette dernière projection s’avère inadaptée dans notre étude pour visualiser correctement le bord latéral du processus coronoïde médial. Notre étude a porté sur l’évaluation radiographique de seulement 5 ulnas secs. Une étude préliminaire sur 15 os de petite à grande taille nous a conduits à ce choix, les ulnas sélectionnés étant les plus représentatifs des différentes formes et contours des processus coronoïdes médiaux rencontrées lors de cette pré-étude. De plus, nous avons choisi des ulnas provenant de chiens de 20 à 40 kgs, la fragmentation du processus coronoïde médial étant fréquemment rencontrée dans cette catégorie d’animaux. L’interprétation des clichés radiographiques a été faite par un lecteur unique, ce qui a permis une uniformité des résultats nécessaire pour les comparer. Cependant, les critères d’interprétation peuvent varier d’un lecteur à l’autre, ce qui peut induire un biais dans nos résultats. En outre, nous nous sommes basés sur des critères uniquement morphologiques difficiles à apprécier sur des ulnas sans repères métalliques. Sur les clichés utilisés classiquement, la visualisation d’une fragmentation du processus coronoïde médial est difficile, car les fragments se situent entre la tête radiale et la portion restante du processus coronoïde. Dans la plupart des cas, cette lésion est suspectée lorsque l’on observe la présence d’ostéophytes notamment sur le rebord dorsal du processus anconé. Cependant, selon les travaux de Miyabashi T et col., la partie la plus crâniale du processus coronoïde médial est bien visible dans environ 50% des cas sur une incidence médio-latérale et dans 56,3% des cas sur une incidence médio-latérale en hyperflexion57. De même, ce bord crânial est le mieux visualisé sur une incidence médio-latérale avec 15° de supination13, 57. Dans notre étude, c’est le bord latéral du processus coronoïde médial qui est le mieux visualisé avec de telles incidences (figure n°45). Or, nos travaux ont porté sur des ulnas secs, évitant toute superposition de ce bord latéral avec une autre pièce anatomique.

De plus, une incidence cranio-caudale avec pronation de 25º permet de bien visualiser le bord médial du processus coronoïde médial23, 57, 85, ce qui est en accord avec nos résultats. D’après les travaux de Haudiquet P.R., Marcellin-Little D.J, et col., la Di35M-PrLO est la projection la plus sensible pour visualiser le bord crânial du processus coronoïde médial42, 43. Elle est utile pour la détection d’un processus coronoïde anormal, et moins pour un processus coronoïde médial fracturé43.

92

Dans notre étude, cette incidence permet une meilleure observation du bord médial et du bord crânial du processus coronoïde médial ; or la fragmentation de ce dernier se produit préférentiellement sur son bord cranio-latéral dans la région de l’articulation radio-ulnaire13, 32, 43, 57,

92. Si l’on veut obtenir une mise en évidence globale et correcte du processus coronoïde médial, il faut donc associer deux incidences :

- Incidence disto-médiale proximo-latérale oblique (40° de supination et inclinaison de l’ulna de 35°) afin de visualiser au mieux les bords médial et crânial du processus coronoïde médial.

- Incidence médio-latérale (0° ou 15° de supination) afin de visualiser au mieux le bord latéral du processus coronoïde médial.

Notre étude s’est basée sur des ulnas secs ; il est donc difficile de transposer directement ces résultats sur l’articulation huméro-radio-ulnaire complète étant donné les superpositions entre le processus coronoïde médial et l’articulation radio-ulnaire (en particulier la tête du radius). (figure 44)

Meilleure visualisation sur os sec

Os sec Coude entierDi35M-PrLO

Figure n°44 : Visualisation du processus coronoïde médial en incidence disto-médiale 35° avec une supination de 40° : os sec vs articulation entière.

Notre étude a permis cependant de visualiser la forme du processus coronoïde médial sur différentes incidences radiographiques (figures 45 et 46). Par rapport aux autres techniques de marquage radio-opaque utilisées (aiguilles57, vis42), les brins d’acier monofil décimale 4 rendent l’apparence radiographique du coronoïde plus nette, ses contours étant soulignés.

93

FACE

Bord CrânialBord Médial Bord Latéral

Figure n°45 : Contours du processus coronoïde médial en incidence cranio-caudale.

PROFIL

Bord Crânial Bord LatéralBord Médial

Figure n°46 : Contours du processus coronoïde médial en incidence médio-latérale.

Notre travail a également permis de préciser quelles étaient les incidences les plus utiles pour l’observation radiographique du processus coronoïde médial. Cela rend possible le choix de projections pertinentes pour une étude sur pièces anatomiques entières.

94

Le diagnostic radiographique direct de la fragmentation du processus coronoïde médial est très difficile. D’autres techniques comme l’arthroscopie ou l’examen tomodensitométrique permettent une évaluation plus spécifique des lésions du coude16, 86. Cependant, malgré leur supériorité diagnostique, ces techniques sont impossibles à mettre en œuvre dans le cadre d’un dépistage systématique à grande échelle. La radiographie reste ainsi un examen complémentaire de choix car simple, non invasif et peu coûteux. Elle est donc le moyen le plus abordable pour un dépistage de masse de la dysplasie du coude. Cependant, dans le cadre d’un dépistage, seul un petit nombre de clichés pertinents doit être réalisé afin de limiter son coût et de faciliter sa réalisation. Il est donc utile de choisir les meilleures incidences permettant la meilleure visualisation possible du processus coronoïde médial.

95

CONCLUSION

La fragmentation du processus coronoïde médial est une pathologie relativement fréquente qui affecte principalement des mâles de races moyennes à grandes. Cette affection est souvent bilatérale et engendre la plupart du temps une arthrose précoce, plus ou moins sévère. Son diagnostic radiographique est problématique. En effet, les projections utilisées classiquement ont une faible sensibilité pour la détection d’une fragmentation du processus coronoïde médial. Bien que les incidences obliques l’améliorent, il est fréquent que le diagnostic ne puisse être établi avec certitude. D’autres examens complémentaires tels que le scanner, l’imagerie par résonance magnétique, l’arthroscopie diagnostique ou l’arthrotomie exploratrice permettent d’aboutir à un diagnostic plus précis. Cependant, ces examens restent peu abordables pour les uns et invasifs pour les autres. Notre étude a été effectuée dans l’objectif de montrer l’intérêt de nouvelles incidences dans la détection des lésions du processus coronoïde médial. L’incidence disto-médiale proximo-latérale oblique (avec 40° de supination et une inclinaison de l’ulna de 35°) autorise une meilleure visualisation des bords médial et crânial du coronoïde. Or, les lésions concernent parfois la partie apicale mais se localisent la plupart du temps au niveau du bord latéral du processus coronoïde médial. Ce dernier est mieux mis en évidence par des incidences médio-latérales avec de faibles degrés de supination sur os secs. Notre travail a donc confirmé la difficulté d’interpréter la forme du processus coronoïde médial et en particulier la visualisation de son bord cranio-latéral. L’incidence disto-médiale proximo-latérale oblique (Di35M-PrLO) améliorerait donc la détection des fragmentations apicales, elle rendrait également possible l’observation d’ostéophytes sur le bord médial du coronoïde. Une étude sur des pièces anatomiques complètes permettrait de préciser son intérêt dans le dépistage les fragmentations du processus coronoïde médial.

97

ANNEXES

ANNEXE 1 : Résultats des premiers clichés réalisés sans individualisation du processus

coronoïde médial Ulna 1

Inclinaison de l’ulna

Incidence Bord médial Bord crânial Bord latéral

Cranio-caudale sans pronation ++ - -

Cranio-caudale avec pronation 25° ++ + -

Médio-latérale sans supination - ++ ++

Médio-latérale avec supination de 15° +/- ++ +

0°

Médio-latérale avec supination de 40° + + -

Médio-latérale sans supination +/- ++ +

Médio-latérale avec supination de 15° - ++ ++ 15°

Médio-latérale avec supination de 40° - ++ ++


Médio-latérale avec supination de 15° - ++ ++ 20°

Médio-latérale avec supination de 40° - ++ ++


Médio-latérale avec supination de 15° +/- ++ ++ 25°

Médio-latérale avec supination de 40° +/- + +


Médio-latérale avec supination de 15° + ++ + 30°

Médio-latérale avec supination de 40° +++ + -

Médio-latérale sans supination +/- ++ ++

Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ +/- 35°

Médio-latérale avec supination de 40° +++ ++ -

99

Ulna 2




Cranio-caudale avec pronation 25° ++ +/- +/-

Médio-latérale sans supination - + ++

Médio-latérale avec supination de 15° - + ++

0°

Médio-latérale avec supination de 40° + + +/-



Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ -

Médio-latérale sans supination + ++ +




Médio-latérale avec supination de 15° +/- ++ + 25°



Médio-latérale avec supination de 15° + ++ +/- 30°

Médio-latérale avec supination de 40° ++ + -

Médio-latérale sans supination - +/- +/-

Médio-latérale avec supination de 15° ++ + - 35°


100

Ulna 3



Cranio-caudale sans pronation ++ +/- -

Cranio-caudale avec pronation 25° + + -



0°







Médio-latérale avec supination de 40° + ++ +/-


Médio-latérale avec supination de 15° +/- ++ +/- 25°


Médio-latérale sans supination - ++ +

Médio-latérale avec supination de 15° - ++ + 30°



Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ - 35°


101

Ulna 4




Cranio-caudale avec pronation 25° ++ ++ +/-

Médio-latérale sans supination - ++ +++


0°

Médio-latérale avec supination de 40° + + +/-



Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ +/-



Médio-latérale avec supination de 40° + ++ +




Médio-latérale sans supination + ++ ++



Médio-latérale sans supination + ++ +



102

Ulna 5





Médio-latérale sans supination - + +


0°

Médio-latérale avec supination de 40° ++ + +/-

Médio-latérale sans supination + + +

Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ + 15°






Médio-latérale avec supination de 15° ++ +++ + 25°


Médio-latérale sans supination ++ ++ +



Médio-latérale sans supination ++ ++ +

Médio-latérale avec supination de 15° ++ +++ + 35°


103

ANNEXE 2 : Résultats obtenus après individualisation des bords médial, crânial et

latéral du processus coronoïde médial.

Ulna 1


Incidence Bord médial individualisé

Bord crânial individualisé

Bord latéral individualisé

Cranio-caudale sans pronation +++ + -

Cranio-caudale avec pronation 25° ++ + +/-

Médio-latérale sans supination - +/- ++

Médio-latérale avec supination de 15° +/- +/- ++

0°

Médio-latérale avec supination de 40° + + ++


Médio-latérale avec supination de 15° + + + 15°

Médio-latérale avec supination de 40° ++ + +







Médio-latérale sans supination - +/- +


Médio-latérale avec supination de 40° +++ ++ +/-

Médio-latérale sans supination +/- + +



105

Ulna 2






Cranio-caudale avec pronation 25° + + +


Médio-latérale avec supination de 15° - + ++

0°

Médio-latérale avec supination de 40° +/- + ++



Médio-latérale avec supination de 40° + ++ -


Médio-latérale avec supination de 15° +/- +/- +/- 20°



Médio-latérale avec supination de 15° +/- +/- +/- 25°


Médio-latérale sans supination - +/- +



Médio-latérale sans supination - +/- +/-

Médio-latérale avec supination de 15° ++ + - 35°


106

Ulna 3






Cranio-caudale avec pronation 25° ++ +/- -



0°

Médio-latérale avec supination de 40° ++ +/- +

Médio-latérale sans supination +/- + ++

Médio-latérale avec supination de 15° ++ +/- + 15°


Médio-latérale sans supination - + +

Médio-latérale avec supination de 15° + +/- +/- 20°


Médio-latérale sans supination + +/- +/-



Médio-latérale sans supination +/- + +/-



Médio-latérale sans supination + + +/-



107

Ulna 4





Cranio-caudale sans pronation ++ + -

Cranio-caudale avec pronation 25° ++ ++ +/-


Médio-latérale avec supination de 15° - +/- ++

0°

Médio-latérale avec supination de 40° +/- +/- ++

Médio-latérale sans supination +/- +/- ++



Médio-latérale sans supination +/- +/- +

Médio-latérale avec supination de 15° + + + 20°


Médio-latérale sans supination + +/- +







Médio-latérale avec supination de 15° ++ + +/- 35°


108

Ulna 5









0°

Médio-latérale avec supination de 40° + + +

Médio-latérale sans supination + + +



Médio-latérale sans supination +/- + +




Médio-latérale avec supination de 15° ++ +++ +/- 25°

Médio-latérale avec supination de 40° +++ ++ +/-

Médio-latérale sans supination +/- ++ +/-


Médio-latérale avec supination de 40° +++ +++ -

Médio-latérale sans supination +/- ++ +/-


Médio-latérale avec supination de 40° +++ +++ -

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nous adressons des remerciements particuliers · a toute l’équipe du service de chirurgie de...

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