n°21 - décembre 2010 congrès ers 2010 editorial · 1 - lié à la bactérie : l’effet de la...

Sommaire

La recherche du contrôle du sepsis par l’immuno-modulation préoccupe les pneumologues, infectiologues et réanimateurs qui voient parfois leurs patients s’améliorer sur le plan infectieux sous une antibiothérapie précoce et adaptée, mais pour lesquels la réaction immune inflammatoire violente va être à l’origine d’une altération de l’organe cible, voire d’une défaillance multivicérale pouvant conduire au décès. De nombreuses thérapeutiques immuno-modulatrices innovantes ont été proposées, notamment en réanimation, mais les bénéfices n’ont pas été à la hauteur des espérances et si certaines (drotrecogin alpha, insulinothérapie intensive, hydrocortisone) restent mentionnées dans les recommandations, des études complémentaires sont en cours et de nombreuses pistes ont été abandonnées dans cette indication à cause d’effets secondaires (anticorps anti-lipopolysaccharide, anticorps anti-TNF ou récepteurs solubles au TNF).

Les macrolides appartiennent à une classe d’antibiotique découverte dans les années 50. Leur spectre couvre les cocci gram positifs et les bactéries atypiques. Cependant, depuis plusieurs années, la recherche médicale s’intéresse à une activité immuno-modulatrice des macrolides, non liée à l’activité antimicrobienne.

Congrès ERS 2010

Pour son 20è anniversaire et pour clôturer l’année du poumon, le Congrès de l’ERS s’est déroulé dans l’une des villes les plus dynamiques d’Europe, Barcelone.Comme chaque année à la mi-septembre nous avons pu partager les temps fort de la pneumologie Européenne, où plus de 22 000 professionnels ont participé et échangé.L’ANTADIR fidèle à son projet depuis de nombreuses années, a permis à un groupe de médecins régionaux, coordonné par l’équipe ANTADIR, de participer à cette grande manifestation.Vous trouverez dans ce numéro les articles marquants relatifs aux progrès réalisés dans la prise en charge des maladies respiratoires chroniques qu’ont rédigé, sous la direction de Dan Veale, ces médecins que nous tenions à remercier.Bonne lecture et rendez-vous à Amsterdam l’an prochain !

Pr Jean-François MuirPrésident

Antadir Association

n°21 - décembre 2010

Partie 1 - les thérapeutiques Les macrolides ont-ils un autre rôle que leur action anti-microbienne dans les infections respiratoires ? ..................p. 1 La perte de poids et l’activité physique sont liées à l’observance du traitement chez les sujets atteints d’un syndrome d’apnées du sommeil .......................................p. 4 La lutte contre le tabagisme avance .............p. 6 Mesure de l’activité physique chez les patients bpco .....................................p. 7

Partie 2 - les évaluations cliniques Evaluation de la qualité de vie des patients bpco : le vq11 .........................p. 11

Partie 3 - les outils diagnostiques changement postural de la fonction pulmonaire chez les patients atteints de dystrophie myotonique : une étude portant sur 58 patients ...................................................p. 13 Asthme et effort ................................................p. 14

Partie 4 - la réhabilitation respiratoire L’electrostimulation dans la réhabilitation des patients bpco : bénéfices et indications ? ...............................p. 16

Partie 5 - la recherche vue sur les études de cohorte dans la bpco ........................................p. 19

Editorial

Les macrolides ont-ils un autre rôle que leur action anti-microbienne dans les infections respiratoires ?

Par le Dr Mélanie Saint Leger, Bordeaux, d’après la communication de E. Giamarellos-Bourboulis (Athènes, Grèce)

Partie 1

2 Inspirer n°21 - décembre 2010

une diminution du nombre d’exacerbations bactériennes et une consommation moindre en antibiotiques chez les patients atteints de mucoviscidose traités par azithromycine durant plusieurs mois.De nombreux travaux physiologiques laissent penser que les pathologies obstructives chroniques (asthme et BPCO) pourraient bénéficier de cette thérapeutique, mais l’absence d’essai thérapeutique incite à rester prudent. L’objectif du travail rétrospectif de Restrepo (Etats–Unis), publié en 2009 dans European Respiratory Journal, est d’évaluer l’effet de l’administration de macrolides sur la mortalité chez 237 patients admis pour sepsis sévère secondaire à une pneumopathie aiguë communautaire (PAC). La mortalité à 30 et 90 jours est diminuée significativement (11% versus

Ce rôle anti-inflammatoire peut être expliqué par différents mécanismes : 1 - lié à la bactérie : l’effet de la clarythromycine sur Pseudomonas aeruginosa, espèce naturellement résistante à cette classe anti-microbienne, porte notamment sur la diminution de synthèse du biofilm et sur le freinage de la transcription de certains gènes de virulence. 2 - Effets des macrolides sur l’hôte : sur les cellules bronchiques, par la modification de la sécrétion locale de l’interleukine 8, pro-inflammatoire ; sur le système immunitaire, par diminution des cytokines circulantes proinflammatoires (IL-6), et augmentation de l’IL-10 et interféron y ; sur l’activité des macrophages, avec une facilitation de la phagocytose. Ce rôle anti-inflammatoire expliquerait l‘amélioration du pronostic

des infections, notamment respiratoires, lorsqu’elles sont traitées par cette classe médicamenteuse, pourtant inactive sur les bactéries impliquées.

Plusieurs études sur le modèle animal, les patients atteints de maladies pulmonaires chroniques, de pneumopathies aigue communautaire ou acquises sous ventilation mécanique vont dans ce sens. En effet, plusieurs études animales publiées par Giamarellos-Bourboulis en 2004 et 2005 ont montré l’intérêt de l’administration intraveineuse de clarithromycine sur la survie de modèles expérimentaux de pyélonéphrites ou de sepsis causés par des bacilles gram négatifs, sauvages ou multirésistants.De 2002 à 2006, quatre essais cliniques contre placebo ont montré une amélioration de la fonction respiratoire,

3Inspirer n°21 - décembre 2010

Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, Putensen C, Annane D, Garnacho-Montero J, Restrepo MI, Rello J. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2010;36:612–620.

Giamarellos-Bourboulis EJ, Pechère JC, Routsi C, Plachouras D, Kollias S, Raftogiannis M, Zervakis D, Baziaka F, Koronaios A, Antonopoulou A, Markaki V, Koutoukas P, Papadomichelakis E, Tsaganos T, Armaganidis A, Koussoulas V, Kotanidou A, Roussos C, Giamarellou H. Effect of Clarithromycin in Patients with Sepsis and Ventilator-Associated Pneumonia. Clinical Infectious Diseases 2008;46:1157–64

29% et 12% versus 34%) dans le groupe ayant reçu des macrolides. Cette diminution de mortalité persiste dans le sous-groupe des PAC causées par un pathogène résistant aux macrolides.En 2010, Martin-Loeches (Europe) publie dans Intensive Care Medicine les résultats d’un travail multicentrique observationnel prospectif. La survie de 218 patients hospitalisés et ventilés mécaniquement pour une PAC bactérienne sévère est observée. L’analyse confirme que l’association antibiotique comprenant un macrolide améliore la survie en comparaison à une association comprenant des fluoroquinolones. De plus, l’effet protecteur des macrolides semble plus prononcé chez les patients les plus sévères. Enfin, l’orateur est l’auteur du seul essai clinique multicentrique randomisé contrôlé double aveugle contre placebo proposant l’administration de 1g de clarithromycine par jour pendant 3 jours chez des patients de réanimation présentant une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (Clinical Infectious Diseases, 2008). Deux cent patients (100 dans chaque bras) ont été enrôlés en 2004 - 2005. Le groupe « macrolides » a vu le délai de résolution de la pneumopathie diminuer, la durée de sevrage raccourcir. En revanche la mortalité globale n’était pas significativement différente entre les 2 groupes.

Conclusion :L’effet anti-inflammatoire des macrolides a été largement étudié. Cette classe thérapeutique ancienne est de moindre coût, comparée aux techniques ciblées innovantes actuellement développées et mises sur le marché par l’industrie pharmaceutique. De plus, sa large utilisation depuis plusieurs décennies permet de connaître parfaitement la toxicité de ce traitement. Cependant, des essais thérapeutiques supplémentaires restent nécessaires afin d’étendre la prescription de ce médicament à des indications immunomodulatrices.

Références bibliographiques : Giamarellos-Bourboulis EJ, Adamis T, Laoutaris G, Sabracos L, Koussoulas V, Mouktaroudi M, et al. Immunomodulatory clarithromycin treatment of experimental sepsis and acute pyelonephritis caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:93–9.

Giamarellos-Bourboulis EJ, Antonopoulou A, Raftogiannis M, Koutoukas P, Tsaganos T, Tziortzioti V, et al. Clarithromycin is an effective immunomodulator when administered late in experimental pyelonephritis by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa. BMC Infect Dis 2006;6:31.

Essai clinique et mucoviscidose :

Wolter J, Seeney S, Bell S, Bowler S, Masel P, McCormack J. Effect of long term treatment with azithromycin on disease parameters in cystic fibrosis: a randomised trial. Thorax 2002;57:212–6.

Equi A, Balfour-Lynn IM, Bush A, Rosenthal M. Long term azithromycin in children with cystic fibrosis: a randomized, placebocontrolled crossover trial. Lancet 2002;360:978–84.

Saiman L, Marshall BC, Mayer-Hamblett N. Azithromycin in patients with cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonas aeruginosa: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:1749–56.

Clement A, Tamalet A, Leroux E, Ravilly S, Fauroux B, Jais JP. Long term effects of azithromycin in patients with cystic fibrosis: a double blind, placebo controlled trial. Thorax 2006;61:895–902.

Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, Wunderink RG, Coalson JJ, Anzueto A. Impact of macrolide therapy on mortality for patients with severe sepsis due to pneumonia. Eur Respir J 2009;33:153–159.

4

Fig. 1 : Changement dans l’activité physique (%)

Observant

Non observant

Faibles utilisateurs

-5,2

-1,9-1,2

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été utilisés (p <0,01 significatif pour un intervalle de confidence de 99 %).

Résultats : Les patients observants étaient plus obèses, plus somnolents et plus sévèrement affectés par SASO que les patients non observants et que de faibles utilisateurs (p <0,05). Il y avait plus de femmes dans le groupe observant que dans le groupe non observant (odds ratio = 3.9143, CI = 1.5286 - 10.0236). La réduction du poids était 5.2 % dans les 3 mois dans le groupe observant, 1.9 % dans le groupe non observant et 1.2 % dans les faibles utilisateurs (p <0.01). Il y avait une perte de poids de 4,4 % générale dans le groupe entier (fig. 1).

Introduction : Le syndrome d’apnées du sommeil de type obstructif (SASO) est associé à l’obésité et est caractérisé par le collapsus répété des voies aériennes supérieures pendant le sommeil, en provoquant la perturbation du sommeil, la somnolence et les complications systémiques. Plus de 70 % d’individus atteints d’un SASO sont obèses et 40 % de la population obèse présente un SASO (1, 2).L’obésité est la cause, mais aussi le résultat du SAS (en raison du sédentarisme lié à la somnolence, la résistance à la leptine) (3). Les bénéfices de la PPC (la thérapie par pression positive continue) ont été démontrés sur la somnolence et la survie, mais les données sur la perte de poids et l’activité physique sont controversées. Dans l’étude par Redenius et al. (4), le poids a augmenté après 1 an d’utilisation de CPAP chez les femmes et chez les sujets non-obèses (p = 0.04) et n’a diminué de façon significative dans aucun groupe traité par PPC. Le statut pondéral des sujets traités et de celui du groupe contrôle était comparable. Dans l’étude de Ferland et al. (5), il n’y avait aucun changement dans les variables anthropométriques dans le groupe PPC, comparé au groupe traité par sibutramine (moins 5.4 kg dans 1 an) (5). L’étude de Kajaste et al. (6) montre que le fait d’ajouter la PPC au programme de réduction de poids (thérapie cognitive comportementale et diète) ne s’est pas ensuivi de façon significative d’une plus grande perte de poids, qui était 6.6 kg à 1 an. Enfin, West et al. (7) montre que l’activité n’augmente pas après un

traitement par PPC, malgré l’amélioration de la somnolence diurne.L’objectif de l’étude est d’investiguer si l’observance de la PPC promeut la perte de poids et l’activité physique chez les patients atteints d’un SASO.

Méthodes : 74 patients obèses (IMC = 37.2 ± 4.5) avec SASO (IAH ≥ 10/h) ont été inclus. Le diagnostic de SASO est fait par polygraphie cardio-respiratoire ambulatoire. Les patients ont reçu des informations sur le rôle, l’utilisation et la maintenance de la machine PPC et du masque. La pression thérapeutique a été établie pendant 1 ou 2 nuits de titration par pression positive automatique sous contrôle polygraphique. L’observance de la PPC a été définie comme l’utilisation de la machine pour > 4 heures / nuit, pour >70 % des nuits. Les patients ont été divisés en 3 groupes selon l’observance : non observants (qui ont refusé CPAP, n = 25), faibles utilisateurs (observance de moins de 4 heures / nuit ou de moins de 70 % des nuits ; n = 23) et observants (n = 26). L’activité physique (le nombre de pas/jour) a été évaluée avec un podomètre de ceinture porté pour 1 semaine au démarage de la PPC et 3 mois après. Les patients ont reçu les mêmes conseils sur l’alimentaire et sur l’importance de l’augmentation graduelle d’activité physique quotidienne (selon la performance attendue au test de marche de 6 minutes) et ont été pesés initialement et à 3 mois. Pour la comparaison des résultats entre les groupes, les tests de Wilcoxon et le test t de Student ont

La perte de poids et l’activité physique sont liées à l’observance du traitement chez les sujets atteints d’un syndrome d’apnées du sommeil

La prise en charge intégrative de patients obèses atteints d’un syndrome d’apnées du sommeil, avec l’augmentation de l’observance de la PPC agit sur le poids et sur l’activité physique mieux que les interventions séparées.

Par le Dr Sinziana Lovin, Grenoble (d’après la communication de S. Lovin et T. Mihaescu N° E5261)

5

Fig 2 : Changement dans l’activité physique (%)

Observant

Non observant

Faibles utilisateurs

56

1914

Fig. 3 : Relation entre les changements d’activité physique et d’indice

de masse corporelle

Cha

ngem

ent d

’act

ivité

phy

siqu

e 200

100

0

Changement d’IMC

-8 -8 -8 4

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Une augmentation significative dans l’activité physique quotidienne a été observée dans le groupe entier (de 3520 à 44393 pas/jour) et dans tous les sous-groupes (3120 à 4469 dans le groupe observant, 3571 à 4149 dans le groupe de faibles utilisateurs et 3881 à 4537 dans le groupe non observant) (p <0.01). Pourtant, le groupe observant a augmenté l’activité physique de 56 %, de façon significativement supérieure aux patients non observants (19 %) et aux faibles utilisateurs (14 %) (p <0.01) (fig. 2). Il existe une relation étroite entre la perte de poids et le changement d’activité physique (fig. 3).

Références : 1. Palmer LJ, Buxbaum SG, Larkin E, et al.

A whole-genome scan for obstructive sleep apnea and obesity. Am J Hum Genet. 2003;72:340–50.

2. Gami AS, Caples SM, Somers VK. Obesity and obstructive sleep apnea. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32:869–94.

3. Quan SF, Budhiraja R, Parthasarathy S. Is there a bidirectional relationship between obesity and sleep-disordered breathing? J Clin Sleep Med. 2008 Jun 15;4(3):210-1.

4. Redenius R, Murphy C, O’Neill E, Al-Hamwi M, Zallek SN. Does CPAP lead to change in BMI? J Clin Sleep Med. 2008 Jun 15;4(3):205-9.

5. Ferland A, Poirier P, Sériès F. Sibutramine versus continuous positive airway pressure in obese obstructive sleep apnoea patients. Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):694-701

6. Kajaste S, Brander PE, Telakivi T, Partinen M, Mustajoki P. A cognitive-behavioral weight reduction program in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome with or without initial nasal CPAP: a randomized study. Sleep Med. 2004 Mar;5(2):125-31.

7. West SD, Kohler M, Nicoll DJ, Stradling JR. The effect of continuous positive airway pressure treatment on physical activity in patients with obstructive sleep apnoea: A randomised controlled trial. Sleep Med. 2009 Oct;10(9):1056-8.

Discussion : Les liens entre OSAHS, l’obésité, la somnolence, le style de vie sédentaire et la pauvre tolérance à l’exercice sont multidirectionnels et incluent le déconditionnement, les comorbidités cardiaques, le changement des préférences alimentaires et un taux réduit du métabolisme via le dysfonctionnement hypothalamique. La privation chronique de sommeil est associée au style de vie sédentaire et à la prise de poids. À notre connaissance, c’est le plus grand échantillon de patients où les données sur la perte de poids et l’augmentation de l’activité physique sous PPC sont significatives.En opposition aux études par Ferland et al. (5) et West et al. (7), nous avons exécuté une intervention éducative en plus de l’utilisation de la PPC. Les facteurs de confusion de cette étude : 1 - Le feed-back immédiat par la présence d’un podomètre stimule l’activité physique, qui rend ces instruments utiles dans la réhabilitation. C’est possible que l’utilisation d’un podomètre dans notre étude ait induit une stimulation supplémentaire de l’activité physique. 2 - Les 3 groupes n’ont pas été correspondants au début : les patients observants avait une forme plus sévère de SASO : ils étaient plus somnolents, plus sédentaires (le statut sévère étant la raison de l’observance). 3 - Les patients avec une tendance à être observants à une recommandation médicale (PPC) sont plus observants à d’autres interventions (le changement de style de vie). 4- Nous n’avons pas réévalué les patients pour le SASO après la perte de poids.

Conclusion :Les patients observant sous PPC perdent du poids et augmentent leur activité physique d’une manière plus importante que les non observants et les faibles utilisateurs bénéficiant des même conseils éducatifs.


Le Comité du Contrôle de Tabagisme (TTC) de l’ERS a questionné par téléphone 722 membres de cette société dont la liste a été randomisée. Les personnes interrogées représentaient 25 pays, 5 régions différentes de l’Europe. L’intervalle de confiance est 95%. L’enquête a contenu des catégories pour classifier le statut du fumeur, les données de l’exposition au courant secondaire de tabac et des tentatives d’arrêter. Pour réduire les biais, les répondants ont été rassurés dans l’anonymat et la confidentialité de cette étude. Les résultats confirment la participation de pneumologues européens dans la diminution de « l’armée de fumeurs » : 4.4% des membres de l’ERS qui étaient interrogés fument en comparaison avec la population européenne où il y en a 33,4%. Mais le chiffre est plus élevé pour les membres de l’ERS de l’Europe centrale, déjà 9,3% fument. Quant à l’Europe de l’Ouest c’est 4.1%, l’Europe Méditerranéenne et les pays Baltiques c’est 3.9%. En même temps les pays Scandinaves (l’Europe de Nord) peuvent avoir toute la fierté, parmi les membres de l’ERS il y en a 0% qui fument. La même tendance pour l’ex-tabagisme : 30% de personnes ex-fumeurs et 30% de gens qui n’ont jamais fumé pour les représentants de l’Europe Centrale, mais 22,6% d’ex-fumeurs et 23% des interrogés qui ont fumé un jour pour la région nordique. L’exposition au tabagisme passif reste importante et est notée pour 33% des répondants, plus souvent ils souffrent dans les pubs, les restaurants, les transports publics et à la maison.Donc il reste un champ vaste de travail

(IC) et consultations intenses plus pharmacothérapie (IC+P). Pour chaque catégorie, les savants évaluaient le score moyen de 12 mois d’abstinence et le coût du soin. Un modèle dynamique de la population BPCO a été utilisé pour projeter la rentabilité à long terme (25 ans) des interventions pendant un an, le coût d’années avec la qualité de vie ajustée (QALYs). Le ratio de l’abstinence de 12 mois a constitué 1.4% pour UC, 2.6% pour MC, 6.0% pour IC et 12.3% pour IC+P. Le coût de QALYs, gagnées par MC, IC et IC+P a composé conformément 16,900 €, 8,200 € et 2,400 €. Donc les deux, les consultations intenses sans et avec une pharmacothérapie montrent leurs rentabilités en comparaison avec un soin habituel si on parle de QALYs..

et l’ERS planifie de continuer d’étudier le tabagisme pas seulement dehors mais aussi à l’intérieur de son organisme. Cela peut être utile encore pour stimuler les essais dans les différents milieux professionnels dont le nombre est très limité pour le moment.

Une bonne nouvelle pour les services de tabacologie vient des Pays-Bas. M. Hoogendoorn, T. Feenstra et al. ont montré l’efficacité et encore la réduction de coût à long terme des interventions de services spécialisés pour les patients BPCO. Cet essai, randomisé, contrôlé, avec validation biochimique de l’abstinence étudiait les patients BPCO après 12 mois de soins. Les interventions ont été divisées selon 4 catégories : soin habituel (UC), conseil minimal (MC), consultations intenses, on peut dire, spécialisées,

La lutte contre le tabagisme avancePar le Dr Lilya BELENKO, FFAAIR Paris (D’après la communication N° 5141 de L. Clancy et al.)

La préoccupation de la Société Européenne des Maladies Respiratoires (ERS) pour la lutte contre le tabagisme est bien connue. Mais est-ce que parler et agir c’est la même chose ? Une étude, faite par des collègues Irlandais et Belges, découvre la situation avec le tabagisme dans le milieu des membres de l’ERS.


Différentes études ont montré que le niveau quotidien d’activités physiques est très nettement diminué chez les patients BPCO, même aux premiers stades de l’obstruction bronchique. Marcher moins pour s’essouffler moins ! Oui, mais l’essoufflement n’est pas la seule cause de la sédentarité des patients BPCO. Il faut y ajouter la fatigabilité accrue, la dépression, l’oxygénothérapie de longue durée et l’ensemble des contraintes liées aux dispositifs (poids, remplissage des bouteilles etc…) mais aussi les épisodes d’exacerbations(1;2). Autant de facteurs qui enferment progressivement les patients dans un cercle vicieux d’isolement et d’inactivité, qui altère profondément leur qualité de vie et leur pronostic vital. Il est aujourd’hui largement démontré que le maintien ou la reprise d’une activité physique régulière au long terme est un élément fondamental de la qualité de vie et de la survie des patients BPCO. Une étude portant sur 2386 patients suivis en moyenne pendant 12 ans a montré que les risques de décès (toutes causes confondues et de cause respiratoire) sont significativement plus élevés chez les patients qui ne font pas ou très peu d’activités physiques comparativement à ceux qui en font de façon régulière. Cette étude montre plus précisément qu’un niveau d’activité physique équivalent à 2 heures hebdomadaires de marche ou de bicyclette est associé à une réduction de 30% des risques de décès chez les patients BPCO(3). Actuellement, les recommandations internationales pour la BPCO se portent sur la pratique d’une activité physique à vie, régulière au moins 3 fois par semaine (voire 5 si possible) durant 30 à 45 minutes et à une intensité suffisante (seuil de confort

de nombreuses études se sont intéressées à la validation des actimètres chez les patients BPCO.

Les podomètres : Dans une étude présentée en poster, L. Turner et al. (P4059) ont spécifiquement analysé la reproductibilité et la sensibilité de 8 mêmes podomètres (Digiwalker SW 700, Yamax, USA) placés à la taille d’un sujet sain, réalisant de façon randomisée 4 épreuves de marche de 20 minutes à 4 vitesses différentes (enregistrement vidéo pour contrôle). Les résultats montrent que tous les podomètres testés sont capables de distinguer les différentes vitesses de marche. Toutefois, la reproductibilité de ces podomètres est insuffisante pour les faibles vitesses (1,7 km/h) ; elle s’améliore lorsque les vitesses de marche augmentent. De plus, il apparaît une différence significative entre le nombre de pas compté visuellement sur l’enregistrement et le nombre de pas calculé par les podomètres pour les épreuves réalisées aux vitesses de 1,7 et 2,7 km/h. Ces différences n’apparaissent plus pour les vitesses de 3,6 et 4,2 km/h. Ces résultats suggèrent que ces podomètres ne sont pas suffisamment fiables et reproductibles pour évaluer l’activité physique des patients BPCO marchant à faible allure. Sachant que la majorité des patients BPCO, même modérés, parcourent moins de 400 mètres au test de marche de 6 minutes(4), on peut supposer qu’un très grand nombre de patients marchent dans leur vie quotidienne à une vitesse inférieure à 3,5 km.h !

Dans le cadre d’un poster présenté en e-communication, Kelly.J et al. (E3532) ont analysé la validité d’un podomètre simple et peu coûteux (environ

respiratoire), associée à des exercices de renforcement musculaire, d’équilibre et de souplesse. Forte de son impact sur l’évolution de la maladie, l’activité physique fût une nouvelle fois au cœur de nombreux échanges lors de ce congrès. Une question pratique a fait l’objet de plusieurs communications : comment mesurer l’activité physique des patients ?

Dans sa définition, l’activité physique quotidienne englobe tous les mouvements volontaires produits par les muscles squelettiques pour réaliser les gestes de la vie quotidienne. Parmi les outils actuels validés pour évaluer l’activité physique, on distingue les enregistrements vidéo, les questionnaires, la mesure de la dépense énergétique (calorimétrie directe ou indirecte) et les actimètres. Les actimètres sont des appareils légers portés en général à la ceinture, à la cuisse ou au bras. Ils sont constitués d’un accéléromètre ou de tout autre système permettant d’enregistrer les mouvements corporels dans différents axes et d’un microprocesseur permettant le stockage des données pendant une durée de quelques heures à plusieurs semaines. Ils permettent de déterminer le nombre de pas réalisés par le patient (podomètre ou accéléromètre unidirectionnel), ou de mesurer différentes positions du sujet (couché, debout, assis, marche) ou d’estimer de façon indirecte une dépense énergétique ou l’intensité des activités physiques réalisées (actimètres bi ou triaxiaux). Leur coût varie de moins de 100 euros pour un podomètre à plusieurs milliers d’euros pour les actimètres les plus sophistiqués dotés de logiciels d’exploitation des enregistrements. Lors de ce congrès,

Mesure de l’activité physique chez les patients bPCo

Ph D Annabelle COUILLARD, ANTADIR Paris


20 euros) (PD -724, Tanita Corporation) pour mesurer le nombre de pas réalisés par des patients BPCO (n = 26) au cours d’un test de marche de 6 minutes. Grace à sa technologie « 3 axes », ce podomètre peut se porter à la ceinture, dans la poche ou autour du cou. Il suffit de mémoriser son poids et sa longueur de pas dans l’appareil pour obtenir l’affichage du temps de marche, de la distance parcourue et des calories dépensées. Toutefois, les auteurs ont montré que ce podomètre manque de précision et sous estime le nombre de pas parcourus au test de marche (sous estimation en moyenne de 25 pas avec un intervalle de confiance de -137 à 187) comparativement à un comptage manuel. Ce dispositif était significativement moins précis pour les patients marchant lentement (vitesse < 2,5 km/h et correspondant à une longueur de pas < 0,5m). Pour les vitesses plus importantes, la différence de nombre de pas par rapport au comptage manuel était plus faible (en moyenne 11,5 pas avec un intervalle de confiance de -130 à 153 sur un total de 482 pas). Ce podomètre semble imprécis pour mesurer l’activité physique de patients BPCO, spécialement ceux dont la vitesse est inférieure à 2,5 km/h.

Les accéléromètres bi- axiaux : Le dispositif SenseWearTM Armband (Bodymedia, Pittsburgh, USA) est un accéléromètre biaxial, permettant d’obtenir la dépense énergétique totale, la dépense d’énergie liée à l’activité, le temps passé à un certain niveau d’activité (équivalents métaboliques dits « METs »). Bien qu’il ait déjà été validé chez le sujet sain(5), une étude présentée sous forme de poster apporte certaines limites. En effet, L. Turner et al. (poster 4058) ont analysé la fiabilité du podomètre (Digiwalker SW 700, Yamax, USA) et de l’actimètre (SensewearTM Pro Armband, Body Media) chez des sujets sains (n=9) au cours d’épreuves de marche réalisées sur un tapis roulant à 4 vitesses différentes (1,7 ; 2,7 ; 3,6 ; et

porté simultanément les deux dispositifs au cours de 5 activités réalisées chacune pendant 1 minute et de façon randomisée : marcher sur le plat, marcher sur le plat en portant une charge fixe (5 kg pour les hommes et 2,5 kg pour les femmes), monter/descendre des escaliers, se lever d’une position assise et déplacer des objets à l’intérieur et l’extérieur d’une étagère. Les auteurs ont comparé la dépense énergétique estimée par les 2 dispositifs testés à celle proposée par la calorimétrie indirecte (VO2000 Aerograph, AeroSport). Les résultats montrent que, quelquesoit l’activité, la dépense énergétique estimée par l’actimètre SenseWearTM Armband est comparable à celle obtenue par la calorimétrie indirecte. Toutefois, la dépense énergétique estimée par le podomètre n’est similaire à celle de la calorimétrie indirecte que pour les

4,1 km/h) et au cours d’un shuttle (test navette). Les résultats montrent que dans les deux types d’épreuves, le podomètre et l’actimètre sous-estiment de façon significative le nombre de pas effectués par les sujets (en omparaison à un comptage visuel sur nregistrement vidéo). Dans cette étude, il semble que ces dispositifs sont d’autant moins fiables pour compter le nombre de pas que les vitesses sont basses.

D’autres études, déjà publiées ou présentées lors de ce congrès, ont analysé la validité de ce dispositif chez les patients BPCO. Dans le cadre d’une étude présentée en poster (P2840), V. Cavalheri et al. ont comparé la fiabilité et la reproductibilité du Digiwalker SW 700 (Yamax, Japon) à celle du SenseWearTM Armband (Bodymedia, Pittsburgh, USA). Dans cette étude, 10 patients BPCO ont


est très bien toléré dans la vie quotidienne et que son estimation de la dépense énergétique est étroitement corrélée (p<0,0001) à celle proposée par le SenseWearTM Armband. Notons toutefois que cette étude ne porte que sur 6 patients BPCO ; elle mérite d’être poursuivie pour confirmer ces résultats. La seconde étude, proposée par T. Sant’Anna et al. dans un poster (P2839) a analysé la fiabilité et la reproductibilité de l’actimètre Power Walker (Yamax, Japon) sur 10 patients BPCO stables réalisant des exercices de 5 minutes de marche (deux à vitesse lente et deux à vitesse rapide) ainsi qu’une série d’activités typiques de la vie quotidienne. Les résultats préliminaires montrent que les données fournies par le Power Walker sont reproductibles lors des exercices de marche à vitesse rapide ou lente. De plus, les principales variables objectivées (nombre de pas, dépense énergétique, distance parcourue, temps d’activité et intensité du mouvement) étaient comparables à celles obtenues par le SenseWearTM Armband lors des différentes marches. Toutefois, il apparaît que le Power Walker a significativement sous-estimé la dépense énergétique et le temps d’activité lors des activités de la vie quotidienne, comparativement au SenseWearTM Armband (p<0,05). Les auteurs suggèrent que le Power Walker est un dispositif fiable et reproductible pour des efforts de marche continue. Par contre, il ne semble pas suffisamment précis et fiable pour une utilisation lors des activités de la vie quotidienne.

Conclusion :Aux regard de ces travaux scientifiques, il semble que les appareils de mesure de l’activité physique ont gagné en spécificité ce qu’ils ont perdu en sensibilité ! Ils ne peuvent pas être utilisés de la même façon et communément pour tous les patients BPCO. Podomètre, actimètre bi ou tri-axial : que choisir ? La réponse semble dépendre des objectifs (mesure du nombre de pas, de la

activités de marche, mais pas pour les autres, telles que se lever d’une chaise ou déplacer des objets dans la vie quotidienne. Cette étude semble indiquer que le Sensewear Armband est un outil fiable pour estimer la dépense énergétique et l’activité physique des patients BPCO. Toutefois, d’autres études ont apporté certaines limites à ce dispositif. En effet, S. Harrisson et al. (e-communication E3528) ont testé la reproductibilité et la capacité du SenseWearTM Armband à distinguer les différentes vitesses et les différents niveaux de dépenses énergétiques utilisés par les patients lors de la réalisation d’un shuttle test. Au total 57 patients BPCO ont été inclus et 20 d’entre eux ont réalisé 2 fois le shuttle test. Les résultats de cette étude montrent que cet accéléromètre a pu distinguer différents niveaux de dépenses énergétiques pour les vitesses inférieures à 3,03 Km.h, mais pas pour les vitesses plus importantes de 3,63 et 4,25 km/h. Les niveaux de dépense énergétique obtenus par le dispositif pour un même niveau d’effort lors des 2 shuttle tests étaient significativement corrélés (r = 0,97 ; p = 0,001). Il semble que le Sensewear Armband soit reproductible et suffisamment discriminant pour estimer la dépense énergétique aux vitesses les plus basses utilisées lors d’un shuttle test. Il pourrait être utilisé pour estimer l’activité physique des patients BPCO les plus intolérants à l’effort. En accord avec ces résultats, une étude déjà publiée en 2007 a objectivé la reproductibilité et la fiabilité de la mesure de la dépense énergétique par le SenseWearTM Armband chez des patients BPCO réalisant des tests de marche de 6 minutes ou des shuttle tests. Toutefois, les auteurs ont aussi clairement mis en évidence une sous estimation de la dépense énergétique par cet actimètre pour les hauts niveaux d’exercices (dernières vitesses au shuttle tests ou deux dernières minutes du test de marche de 6 minutes(6).

Les accéléromètres tri-axiaux : Le Dynaport Activity Monitor (Mc Roberts BV, The Hague, Hollande) et le Tritrac (R3D Research Ergometer, Professional Products ; Madison, WI) sont deux accéléromètres tri-axiaux. Le Dynaport mesure le temps passé à la déambulation, au pédalage, en position debout, assis ou allongé ainsi que l’intensité des mouvements à la marche. Ce dispositif est validé chez les patients BPCO et a déjà été utilisé pour quantifier l’activité physique dans cette population. En effet, Pitta et al.(7) ont utilisé le DynaPort pour démontrer que les patients BPCO sous-estiment le temps passé en position assise et sur- estiment leur temps de déambulation dans la vie quotidienne. Dans une autre étude mais en utilisant le même dispositif, les auteurs ont mis en évidence une diminution de quasiment 50% du temps passé chaque jour à la marche comparativement à des sujets sains appariés sur l’âge, à laquelle s’ajoute une diminution de 25% de l’intensité du mouvement à la marche. Au-delà de la déambulation, les patients restent aussi moins longtemps en position debout et beaucoup plus longtemps en position assise ou couchée(8). Dans la littérature scientifique, l’étude de Steele et al.(9) a montré la très bonne reproductibilité de l’accéloromètre Tritrac et la bonne concordance des mesures de déplacements obtenues par ce dispositif avec la distance parcourue au test de marche chez les patients BPCO.

Lors de ce congrès, deux études randomisées ont testé la validité de différents actimètres triaxiaux en utilisant pour bras contrôle l’accéléromètre SenseWearTM Armband (Bodymedia, Pittsburgh, USA). La première, proposée par D. Shrikrishna et al. dans un poster (P2838), a testé la validité d’un accéléromètre miniature triaxial, placé dans l’oreille des patients (e-AR) lors d’une utilisation de 7 jours au domicile. Les résultats montrent que ce dispositif


Références bibliographiques : 1. Sandland CJ, Singh SJ, Curcio A,

Jones PM, Morgan MD.A profile of daily activity in chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil 2005;25:181-183.

2. Pitta. F, Troosters T,, Probst VS, Spruit MA, Decramer M, Gosselink R. Physical activity and hospitalization for exacerbation of COPD. Chest 2006;129;536-544.

3. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Antó JM Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax 2006;61:772-778

4. Agusti A et al. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res 2010;11(1):122.

5. Jakicic JM, Marcus M, Gallagher KI, Randall C, Thomas E, Goss FL, Robertson RJ. Evaluation of the SenseWear Pro Armband to assess energy expenditure during exercise. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(5):897-904.

6. Patel SA, Benzo RP, Slivka WA, Sciurba FC. Activity monitoring and energy expenditure in COPD : a validation study. COPD, 2007;4(2):107 – 112.

7. Pitta F, Trooster T, Spruit MA et al. Activity monitoring for assessment pf physical activities in daily life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1979-1985.

8. Pitta F, Trooster T, Spruit MA et al. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care 2005;171:972-977.

9. Steele BG, Holt L, Belza B, Ferris S, Lakshminaryan S, Buchner DM. Quantitating physical activity in COPD using a triaxial accelerometer. Chest 2000;117(5):1359-67.

dépense énergétique … ?) et de la population concernée (patient qui marche à un rythme soutenu ou au contraire très lentement …?). Il faut aussi garder à l’esprit que la compliance du patient à cette mesure est essentielle sous peine d’obtenir des données partielles, non représentatives. Le patient peut, par exemple, privilégier les périodes durant lesquelles il réalise de son point de vue un « effort » et négliger les activités peu intenses de la vie quotidienne. La représentativité des

enregistrements d’activité physique augmente avec le nombre de jours de mesure (durée idéale entre 3 et 7 jours sur une période de veille de 12h/jour). L’ingénierie des outils de mesures de l’activité physique semble promise à bel avenir ! Aucun doute sur le fait que ces petits appareils harnachés à nos ceintures seront de plus en plus sophistiqués et de plus en plus précis… mais sauront-ils un jour mesurer le simple Plaisir né de l’activité physique ?


Lors de ce congrès, G. Ninot (Professeur des Universités à Montpellier) a rappelé que la notion de qualité de vie est apparue pour rendre compte des dommages collatéraux associés à une maladie chronique. Selon ses propres termes, « Essoufflements, douleur, souffrance, peur, fatigue, solitude, gêne dans la vie quotidienne, handicap, isolement social sont autant de difficultés possibles, souvent ressenties par les patients, parfois sous-estimés par les soignants. La qualité de vie est avant tout singulière, personnelle. Elle exprime des sentiments sur la manière de vivre sa vie avec une maladie tant sur les plans physique, que psychologique et relationnel. Evaluer la qualité de vie permet ainsi de « donner la parole » à l’acteur principal de la maladie, le patient ».

Bien que la qualité de vie soit reconnue comme un élément clé de la décision médicale, son évaluation restait jusqu’à présent assez difficile. Saint Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ), Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ), Maugeri Foundation Respiratory Failure Questionnaire (MRF-28), MOS-Short Form 36 (SF36) etc…autant de questionnaires de qualité de vie chronophages et difficilement utilisables en routine clinique. Aujourd’hui, nous disposons enfin d’un petit outil simple et validé en Français pour évaluer la qualité de vie des patients BPCO. En effet, Grégory NINOT et al. ont crée et validé en Français un

La dimension fonctionnelle (3 items) évalue les principales conséquences physiologiques de la BPCO telles que la dyspnée, la fatigue et la limitation dans les activités de la vie quotidienne. La dimension psychologique (4 items) évalue la perturbation des interactions entre le patient et son environnement

questionnaire de qualité de vie liée à la santé appelé « VQ11 ».

Ce VQ11 est un auto-questionnaire court et spécifique à la BPCO de toute sévérité. Il mesure 11 items regroupés en 3 dimensions : une fonctionnelle, une psychologique et une relationnelle.

Les progrès de la médecine permettent actuellement de vivre plus longtemps avec une maladie. Si l’allongement de la vie reste une priorité, la manière de vivre une maladie devient aussi importante depuis une vingtaine d’années

Evaluation de la qualité de vie des patients bPCo : le vq11

Ph D Annabelle COUILLARD, ANTADIR Paris

Partie 2

Les phrases suivantes expriment des sentiments sur les conséquences d’une maladie respiratoire. Pour chacune, cochez l’intensité qui vous correspond le mieux maintenant. Aucune réponse n’est juste, elle est avant tout personnelle.

S’il vous plait, vérifiez d’avoir répondu à chaque question.

En vous remerciant.

1 Je souffre de mon essoufflement

2 Je me fais du souci pour mon état respiratoire

3 Je me sens incompris(e) par mon entourage

4 Mon état respiratoire m’empêche de me déplacer comme je le voudrais

5 Je me sens somnolent(e) dans la journée

6 Je me sens incapable de réaliser mes projets

9 Ma maladie respiratoire pertube ma vie

11 Mon état respiratoire limite ma vie affective

7 Je me fatigue rapidement dans les activités de la vie quotidienne

8 Physiquement, je suis insatisfait(e) de ce que je peux faire

10 Je me sens triste

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5

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Pas du tout

Un peu

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Somme

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vie à risque à cause de la BPCO. Les dimensions atteintes fournissent une indication sur un aspect qui s’est récemment détérioré ou qui va sensiblement se détériorer, pour pouvoir comprendre l’impact de la maladie sur la vie quotidienne du patient. Le VQ11 a fait la preuve de sa valeur évaluative ; il satisfait les normes psychométriques internationales en matière de validité interne(1). Il fait actuellement l’objet de deux autres études complémentaires visant à éprouver sa validité concomitante (relations avec d’autres outils validés), sa reproductibilité et sa sensibilité (détermination de seuils individuels de changements cliniques). Lors de ce congrès, G. Ninot a présenté (communication orale 5553) les premiers résultats de son étude de validation concomitante et de reproductibilité obtenus respectivement sur 181 et 55 patients BPCO stables. Il rapporte que les scores obtenus par le VQ11 sont significativement corrélés aux scores obtenus avec d’autres outils tels que le SGRQ (r = 0,70), le SF36 (r = 0,66 pour la partie physique et r = 0,63 pour la partie mentale) ou l’échelle d’anxiété et de dépression HAD (r = 0,62) et que la reproductibilité du VQ11 est bonne dans cette population (r = 0,72).

Dans l’attente impatiente des seuils de significativité clinique du VQ11, réjouissons nous d’avoir enfin un outil simple et rapide d’évaluation de la qualité de vie liée à la santé chez les patients BPCO. Pour plus d’informations sur ce questionnaire, vous pouvez vous rendre sur le site : www. performance-sante.fr

Références bibliographiques : 1. Ninot G, Soyez F, Fiocco S, Nassih K,

Morin AJ, Prefaut C. The VQ11, a short health-related quality of life questionnaire for routine practice in COPD patients. Rev Mal Respir 2010;27(5):472-481.

(compétence physique perçue, anxiété, dépression et troubles du sommeil). Enfin, la dimension relationnelle (4 items) évalue les problématiques liées aux rapports interpersonnels rencontrés par les patients BPCO (projet de vie, handicap social, soutien social et intimité). A chaque composante correspond une forme géométrique dans la partie de réponse aux items. Le mode de réponse est une échelle de Likert à 5 niveaux d’intensité : pas du tout, un peu, moyennement, beaucoup, extrêmement. Les scores des dimensions sont fournis à travers la somme des chiffres correspondants à la réponse du patient sur l’échelle de Likert. Ainsi, la somme des chiffres associés aux « » donne le score (/15) de la dimension fonctionnelle, la somme des chiffres associés aux « » donne le score (/20) de la

dimension psychologique et la somme des chiffres associés aux « » donne le score (/20) de la dimension relationnelle. Si chaque dimension donne un score indépendant, un score global est obtenu. Plus un score est élevé, plus la qualité de vie liée à la santé du patient est détériorée.

Bénéficiant d’un temps de passation très court (11 questions et moins de 5 minutes), la vocation de cet auto-questionnaire multidimensionnel est d’être proposé régulièrement dans le suivi des patients, dans la mesure du possible tous les 6 mois. Le VQ11 permet de rendre compte quantitativement des principaux retentissements systémiques de la broncho-pneumopathie chronique obstructive. Il a pour but d’alerter les soignants et médecins sur une ou plusieurs composantes de la qualité de


Le pronostic est avant tout engagé par l’atteinte respiratoire. La prise en charge de cette maladie neuromusculaire est basée sur celle de la SLA (sclérose latérale amyotrophique) où pour le suivi annuel des patients il est recommandé une mesure de la capacité vitale (CV) en position assise puis en position couchée. La chute de plus de 20% entre les deux mesures de la CV est prédictive de l’atteinte respiratoire restrictive.Le but de cette étude prospective menée sur 58 patients vus en ambulatoire dans le cadre de leur suivi annuel ayant un diagnostic de maladie de Steinert confirmé par une analyse génétique (répétition anormale du triplet CTG dans la région 3’ du chromosome 19q13.3), est dans un premier temps d’évaluer la prévalence de l’atteinte respiratoire (Syndrome restrictif, hypoventilation alvéolaire) et dans un second temps d’étudier la CV en position assise puis en clinostatisme. Une spirométrie avec pléthysmographie, mesure de la pression inspiratoire maximale (PImax), de la pression expiratoire maximale (PEmax) et des gaz du sang étaient réalisés patients assis, puis une spirométrie simple était répétée patients allongés.D’après l’échelle clinique MDRS, 26 patients soit 44,8% étaient classés

(p=0,0023). Il existe une corrélation positive entre le delta de chute de la capacité vitale forée (CVF) et la capacité pulmonaire totale (CPT) (p<0,0001). Le delta de chute du VEMS et de la CVF entre position assise et clinostatisme semble donc prédictif d’un trouble ventilatoire restrictif, d’une hypoxémie et d’une hypoventilation alvéolaire.

grade O-1, 15 soit 25,9% en grade 2 et 17 soit 29,3% en grade 3-4. 21 patients (36,2%) présentaient un syndrome restrictif et 22 patients (37,9%) avaient une pression artérielle en oxygène (PaO2) <80mmHg. Plus la chute du VEMS (Volume Expiratoire Maximal à la première Seconde) entre les deux positions étudiées était importante plus la PaO2 était basse

La prévalence en Europe de la dystrophie myotonique de type 1 (maladie de Steinert) est de 3-15/100000 habitants. Les patients présentent une évolution progressive de la maladie avec aggravation de l’atteinte musculaire, syndrome restrictif et hypoventilation alvéolaire.

Changement postural de la fonction pulmonaire chez les patients atteints de dystrophie myotonique : une étude portant sur 58 patients

Par le Dr M. Mercy, Nancy, d’après la communication du Dr Mathias Poussel N° 4469.

Partie 3


Epidémiologie de l’asthme chez l’athlète (K-H. Carlsen oslon, Norway)

Quand on parle d’asthme à l’effort, il faut différencier deux situations cliniques : 1 - les patients asthmatiques dont la seule expression clinique de leur maladie a lieu au décours d’un effort 2 - les patients présentant une bronchoconstriction au décours d’un effort intense dans des conditions environnementales difficiles en dehors de toute maladie asthmatique, nouvelle entité nommée bronchoconstriction induite par l’exercice (BIE).

La physiopathologie est mal connue. La déshydratation de l’arbre bronchique due à l’hyperventilation va entraîner une hyperosmolarité, responsable d’une contraction des muscles lisses bronchiques. Dans l’étude de Chan Park1 parue dans Chest en 2008, qui compare la réponse au test à la méthacholine chez 56 sujets sportifs à la réponse au test de la sueur après stimulation par la pilocarpine, il met en évidence une diminution de sécrétion de sueur chez les patients présentant des tests à la métacholine positifs ainsi qu’une corrélation positive avec le taux de salive et de larme, qui pourrait définir un phénotype de patient.Dans une étude sur des chiens de traîneau en Alaska2, parue dans l’American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine en 2002, sur lesquels des lavages broncho-alvéolaires étaient pratiqués après une course a montré une augmentation du

les tests de provocation bronchique à la méthacholine ou au mannitol. Cependant il n’y a pas de méthode diagnostique standardisée pour mettre en évidence la bronchoconstriction et la reproductibilité des tests d’exercice est médiocre. Dans l’étude de Rundell3 en 1999 effectuée sur 158 athlètes de haut niveau de sport d’hiver seul 61 % avaient des tests positifs.Les tests d’exercice en laboratoire d’une durée de 8 minutes sur tapis roulant ou bicyclette ergonomique pour atteindre une fréquence cardiaque ≥ à 90% de la fréquence cardiaque maximale (FCM) théorique pour l’âge durant les deux premières minutes, maintenue jusqu’à la fin de l’effort avec de préférence un air inhalé sec comportant moins de 5 mg d’eau par litre d’air, avec mesure du VEMS avant le test puis au bout de 5, 10, 15, et 20 minutes. Le test est considéré comme positif si le VEMS chute de plus de 10 %. La reproductibilité de ce test reste faible, dans l’étude d’Anderson en 2010 effectuéesur 373 patients, 161 avaient un test positif et sur ces 161 patients seulement 72 soit 44,7% avaient un deuxième test positif.Le test d’hyperventilation isocapnique en laboratoire qui consiste à faire inhalé un mélange gazeux sec et enrichi en CO2 tout en demandant au patient d’hyperventiler pendant six minutes avec mesure du VEMS à 3, 5, 10, 15, 20 et 30 minutes après l’arrêt de l’hyperventilation volontaire. Le test est considéré comme positif si le VEMS chute de plus de 10 %. Il n’y a pas d’amélioration de la sensibilité du

taux de macrophages et d’éosinophiles.La prévalence de BIE chez les athlètes dépend à la fois du type de sport pratiqué et des facteurs environnementaux favorisants tels que l’air sec, pollué et froid. Pour exemple aux JO de Beijing il a été observé une augmentation du nombre d’athlètes présentant une hyperréactivité bronchique à l’effort alors que seulement 46 % avaient des tests cutanés positifs, 9% avaient déjà présenté une réaction allergique grave de type alimentaire principalement et les tests de provocation bronchiques réalisés montraient un PD20 ≤ 8 chez 50 % d’entre eux.

Diagnostic de l’asthme induit par l’exercice ( K. Rundell Scranton, USA) :

Comment confirmer et traiter une bronchoconstriction induite par l’exercice ? Devant une bronchoconstriction à l’effort, il faut rechercher à l’interrogatoire les conditions de survenue de symptômes aspécifiques comme toux, sibilants, dyspnée, oppression thoracique ou hypersécrétion et leur variation saisonnière. Si l’examen clinique est normal, il faut pratiquer tout d’abord une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) standard de repos avec test de réversibilité qui dans la plupart des cas reste normale. Il est donc nécessaire de poursuivre les investigations par des examens complémentaires tels que les tests d’exercice sur terrain ou en laboratoire, le test d’hyperventilation isocapnique,

Asthme et effortPar le Dr M. Mercy, Nancy, d’après le symposium « Asthme et Effort »

L’asthme est l’une des maladies respiratoires chroniques les plus fréquentes et sa prévalence a augmenté ces dernières années. L’asthme d’effort concerne 90% de sujets asthmatiques et 10% de sujets ni atopiques ni asthmatiques, qui présentent une diminution transitoire du calibre des voies aériennes après ou pendant un effort. L’asthme induit par l’effort est habituellement défini par une baisse du VEMS (volume expiratoire maximal à la première seconde) de plus de 10% à l’effort associée à une symptomatologie clinique non spécifique comprenant principalement toux, dyspnée, oppression thoracique, sibilants et expectoration.


test en utilisant un air refroidi d’après Evans dans son étude publiée en 2005 mais le taux d’humidité semble essentiel aux conditions de réalisation du test. L’utilisation d’aérosols de solution osmotique. Les études in vivo montrent un relargage de médiateurs de l’inflammation après inhalation de mannitol. Le protocole nécessite l’utilisation de doses progressivement croissantes et le test est considéré comme positif si le VEMS chute de plus de 15 % (PD15).

Dopage ou thérapeutique ? (v. backe Copenhagen, Denmark) :

On constate une augmentation de la fréquence d’asthme chez les athlètes de haut niveau principalement traités par des béta-2-mimétique de courte durée d’action. La liste d’interdiction émise chaque année par la WADA (World Anti-Doping Agency) définit toutes les substances interdites pendant et hors compétition. Dans l’asthme, tous les béta-2-agonistes sont interdits excepté le salbutamol à une dose maximale de 1600ug par jour et le salmétérol inhalé. Elers dans Med Sci Sports Exerc4 en 2010 a étudié la pharmacocinétique du salbutamol inhalé et oral chez des patients asthmatiques qui montre une variabilité individuelle des taux urinaires de salbutamol, indépendante de la voie d’administration pourtant il existe une valeur seuil de salbutamol urinaire autorisé en cas de contrôle antidopage fixée à 1000ng/mL. De plus la pharmacocinétique après administration de doses répétées de salbutamol n’est pas connue.Quel est l’effet des B-2-mimétiques sur les performances physiques ? Les études expérimentales sur modèles animaux montrent une augmentation de la force musculaire diaphragmatique par stimulation de la pompe Na+/K+ chez le rat et notamment une augmentation du volume courant chez le chien après injection intraveineuse de salbutamol. Chez l’homme ils permettraient une augmentation du VEMS, de l’endurance et de la force musculaire chez les patients non

Conclusion :La fréquence de l’asthme chez les sportifs est élevée avec une forte consommation de bronchodilatateurs et la prévalence de l’asthme d’effort reste probablement sous-estimée. La symptomatologie est non spécifique, dépendant des facteurs environnementaux (air froid, sec, pollué, chargé en allergènes). Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une bronchoconstriction à l’effort par des tests de provocation dont le plus sensible est le test d’hyperventilation isocapnique. Il est recommandé chez les sportifs d’explorer une bronchoconstriction à l’effort pour confirmation diagnostique et débuter une prise en charge optimisée permettant la pratique de l’activité sportive.

Références bibliographiques : 1. Park C, Stafford C, Lockette W.

Exercise-induced asthma may be associated with diminished sweat secretion rates in humans. Chest 2008; 134, 552-558.

2. Davis MS, McKiernan B, McCullough S et al. Racing Alaskan sled dogs as a model of “ski asthma”. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166, 878-882.

3. Evans TM, Rundell KW, Beck KC, Levine AM, Baumann JM. Cold air inhalation does not affect the severity of EIB after exercise or eucapnic voluntary hyperventilation. Med Sci Sports Exerc 2005; 37, 544-549.

4. Jimmi Elers, Lars Pedersen, John Henninge, Thomas K Lund, Peter Hemmersbach, Kim Dalhoff, Vibeke Backer.Blood and urinary concentrations of salbutamol in asthmatic subjects.Med Sci Sports Exerc2010 ; 42,244-9.

asthmatiques. Ces bénéfices sont-ils la clef de la victoire physique ou psychologique sur les concurrents ?

Screening for the winter olympics in vancouver 2010 ( P. Kippelen, Uxbridge, UK) :

L’évolution de la législation depuis ces dix dernières années a eu comme impact une modification dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des athlètes.En effet de 1994 à 2001, il suffisait pour utiliser des béta-2-mimétiques, interdits par la WADA d’avoir une notification d’utilisation, ce qui avait contribué à une augmentation de la prescription de ces médicaments inhalés. Pour exemple aux JO de Los Angeles en 1984, 1,7% des athlètes prenaient ce traitement contre 5,7% en 2000 aux JO de Sydney. En 2001 est ajouté par le CIO l’obligation de confirmation diagnostique par des explorations fonctionnelles respiratoires, permettant non seulement de faire de nouveaux diagnostics d’asthme chez des athlètes et d’améliorer leur prise en charge et leur éducation, et à l’inverse d’infirmer des diagnostics excessifs. Aux UK chez les athlètes de haut niveau il y a eu 73 % de nouveaux diagnostics et 30% de diagnostics erronés. Mais devant des problèmes logistiques d’accès aux EFR, administratifs et de coûts, en 2009, le formétérol, le salbutamol, le salmétérol et la terbutaline inhalés requièrent une simple autorisation d’usage à des fins thérapeutiques (AUT) en accord avec le standard international. En 2010 l’utilisation du salbutamol et du salmétérol par inhalation ne nécessite plus d’AUT mais une déclaration d’usage avec une dose maximale thérapeutique pour le salbutamol inhalé de 1600 μg/jour. Malgré ces modifications, il reste indispensable de sensibiliser les médecins du sport sur la nécessité d’explorer et de documenter un bronchospasme induit par l’exercice (BIE) ou un asthme chez les athlètes pour améliorer leur prise en charge.


exacerbation aux patients stables et autonomes. Dans ces études, les auteurs n’ont rapporté aucun abandon des patients ni effets secondaires au cours du programme d’électrostimulation, quels que soient leur profil ou leur sévérité. Toutefois, il convient de préciser que l’intensité de stimulation est un élément clé de l’observance des patients et de l’efficacité de cette technique. En général, l’intensité de stimulation est adaptée à la tolérance des patients et augmentée progressivement au fil de leur accoutumance et des séances. Dans une étude présentée lors de ce congrès et portant sur 20 patients BPCO, I. Vivotzev et al. (E2162) ont montré que la tolérance à l’intensité de l’electrostimulation est particulièrement variable d’un patient à l’autre. Ces auteurs ont observé que la capacité des patients à augmenter l’intensité de stimulation était d’autant plus importante que leur niveau d’obstruction bronchique, leur intolérance à l’effort et leur atrophie du quadriceps étaient faibles (0,44 < r < 0,52 ; p<0,05). De façon intéressante, ils rapportent aussi que l’augmentation de l’inflammation systémique après 5 séances de 30 minutes d’electrostimulation à domicile est significativement corrélée à une moindre tolérance à l’intensité de stimulation.

Au niveau des bénéfices musculaires locaux, différentes études ont montré que l’électrostimulation améliore la force du quadriceps, quelle que soit la nature du programme ou le profil des patients. Il est important de souligner que l’amélioration de la force du quadriceps est au minimum de l’ordre de 35 % dans les études publiées. Lors de ce congrès, Giavedoni. S

Les patients souffrants d’une BPCO stable ont une diminution moyenne de 50 % de l’endurance et de 30% de la force du quadriceps. On sait aujourd’hui que ces altérations musculaires résultent à la fois d’un phénomène de déconditionnement induit par la sédentarité et d’une forme de myopathie(1). Elles s’aggravent au stade de l’insuffisance respiratoire chronique où se multiplient les épisodes d’exacerbations caractérisés par une recrudescence de l’inflammation, du stress oxydant, de la sédentarisation, des médications et du déséquilibre nutritionnel(2). Ces altérations musculaires périphériques dominent l’évolution de la maladie en aggravant l’intolérance à l’effort, la dyspnée, la perte d’autonomie, l’altération de la qualité de vie et même le pronostic vital des patients(3).

Il a été montré que le réentraînement précoce (proposé le plus tôt possible pendant l’exacerbation) pourrait diviser par deux les risques de ré-hospitalisation et de mortalité des patients dans l’année suivant l’exacerbation(4). Toutefois, bon nombre de patients exacerbés, alités en unités de soins intensifs ou soins de suite perdent leur autonomie fonctionnelle et présentent une dyspnée telle qu’ils ne peuvent pas suivre un programme classique de réentraînement à l’effort (bicyclette, marche etc). C’est pourquoi, différentes études se sont intéressées à la pertinence et à l’efficacité de la technique de l’electrostimulation dans la réhabilitation respiratoire. Le principe de l’electrostimulation est d’envoyer au niveau des muscles un courant électrique qui stimule les fibres musculaires de l’unité correspondante et permet leur recrutement. C’est une technique de musculation simple et non invasive, non dyspnéisante et confortable.

Les bénéfices de l’electrostimulation dans la bPCo :

Au niveau de la BPCO, cinq études scientifiques randomisées avec groupe contrôle ou placebo ont été publiées(5-9). Lors de ce congrès, différentes études ont apporté de nouveaux éléments sur cette thématique. Toutes les études déjà publiées ont proposé un programme d’électrostimulation localisé au quadriceps d’une durée de 4 à 6 semaines et à raison de 4 ou 5 séances de 20, 30 ou 60 minutes de stimulation par semaine. Ces programmes étaient proposés à des patients de niveaux de sévérité et d’autonomie extrêmement différents, allant des BPCO alités au décours d’une

L’electrostimulation dans la réhabilitation des patients bPCo : bénéfices et indications ?

La dysfonction musculaire périphérique est reconnue comme l’une des manifestations systémiques majeures de la BPCO

Ph D Annabelle Couillard, ANTADIR Paris

Partie 4


et al. (Communication orale 3655) ont analysé les effets d’un programme d’electrostimulation de 14 jours proposé à des patients BPCO au premier jour de leur admission à l’hôpital pour exacerbation. Pour chaque patient (n=5), une jambe était électrostimulée et l’autre servait de jambe « contrôle ». Les auteurs ont montré que la force maximale isométrique du quadriceps de la jambe electrostimulée était significativement augmentée (+ 11,2%) alors que celle de la jambe contrôle avait diminué durant ces 14 jours d’hospitalisation (-4,9%). Dans le cadre d’une étude randomisée avec groupe contrôle (fausse electrostimulation), A. Abdellaoui et al.(10) ont analysé les effets fonctionnels et cellulaires d’un programme d’electrostimulation du quadriceps proposé à des patients BPCO dés les premiers jours de leur hospitalisation pour exacerbation. Leurs résultats montrent une augmentation significative de la force du quadriceps et de la tolérance à l’effort dans le groupe de patients electrostimulés, sans aucune amélioration dans le groupe contrôle. De plus, les auteurs montrent que l’electrostimulation a provoqué une diminution significative de la proportion de fibres musculaires IIx (non résistantes à la fatigue), au profit d’une augmentation des fibres de type I, dites oxydatives ou endurantes. De façon intéressante, les auteurs ont observé que cette augmentation de la proportion de fibres endurantes est étroitement corrélée à une diminution des processus délétères induits par le stress oxydant musculaire dans cette population. À ce jour, une seule étude s’est intéressée spécifiquement à l’endurance du quadriceps et a rapporté une amélioration significative (+ 34 %) dans un groupe de patients électrostimulés comparativement à un groupe contrôle (+ 1,6 %)(5).

Dans le cadre d’une étude comparant les effets d’un programme d’electrostimulation (8 patients BPCO) à ceux d’un programme d’entraînement en endurance (11 patients), Ergun et al.

mobilisations activo-passives et de l’électrostimulation (43 ± 12 % vs 58 ± 13 %) alors qu’il n’y a eu aucun changement dans le groupe contrôle (seulement MAP) (53 ± 24 % vs 53 ± 24 %). Dans ce questionnaire (MRF-28), le domaine de la dyspnée dans les activités de la vie quotidienne était significativement amélioré dans le groupe électrostimulé versus groupe contrôle (p < 0,05) ; alors que les domaines de la fonction cognitive et de l’invalidité restaient inchangés dans les deux groupes.

quelles indications de l’electrostimulation ?

Les consensus en réhabilitation respiratoire recommandent d’évaluer l’efficacité d’un traitement à travers son impact sur trois composantes : la fonction musculaire, la tolérance à l’effort et la dyspnée(11). En accord avec ces recommandations, les premiers travaux sur l’électrostimulation dans la BPCO indiquent que cette technique pourrait améliorer la fonction musculaire périphérique, la qualité de vie, la tolérance à l’effort et la dyspnée des patients. Ces bénéfices, obtenus par une technique de stimulation segmentaire, seraient quasi comparables à ceux obtenus par des programmes conventionnels de réentraînement intégrant des activités globales de bicyclette ou de déambulation. La place de l’electrostimulation a fait l’objet de vives discussions lors de ce congrès : doit-elle être proposée en alternative, en remplacement ou en complément d’un programme conventionnel global ? Les échanges passionnés entre cliniciens et chercheurs semblent s’être accordés sur le fait que l’électrostimulation est très probablement une très bonne indication pour des patients amyotrophiques, partiellement ou totalement dépendants, au décours par exemple d’une exacerbation respiratoire. Il s’agit en effet de patients qui ne peuvent pas suivre un programme classique de réentraînement à l’effort intégrant des activités globales. Dans ce cas, l’électrostimulation peut

(congrès: E3541) ont montré que l’electrostimulation a augmenté la surface de section musculaire du quadriceps de façon significativement plus importante que le programme d’endurance (mesure par tomodensitométrie axiale). Toutefois, l’effet sur la tolérance à l’effort et la qualité de vie était identique avec les deux méthodes d’entraînement dans cette population. En effet, l’electrostimulation apporte aussi des bénéfices généraux. Trois études déjà publiées ont montré que l’amélioration de la tolérance à l’effort était significativement plus importante dans un groupe de patients BPCO ayant bénéficié de l’électrostimulation comparativement à un groupe contrôle ou placebo sans electrostimulation (5-6-9). Une autre étude(7) a analysé l’effet de l’électrostimulation sur l’autonomie fonctionnelle des patients BPCO trachéotomisés, alités depuis au moins 30 jours, non verticalisés et présentant une amyotrophie périphérique sévère. Plus précisément, les auteurs ont évalué le temps nécessaire pour que les patients soient capables de réaliser seuls et sans aide d’une tierce personne leur transfert lit-chaise. Comparativement aux programmes classiques ne proposant que des mobilisations segmentaires activo-passives (MAP), la combinaison des deux techniques MAP et électrostimulation aurait permis d’accélérer la reconquête de l’autonomie et de réduire de presque 4 jours le temps d’hospitalisation des patients BPCO de cette étude(7).

Concernant la qualité de vie, une étude(5) utilisant le questionnaire CRQ, a montré que le domaine de la dyspnée était significativement amélioré dans un groupe de patients BPCO électrostimulés versus un groupe contrôle ; alors que les domaines de la fatigue, de la fonction émotionnelle et de la maîtrise de soi restaient inchangés dans les deux groupes. Une autre étude(8) utilisant le questionnaire MRF-28, a montré que le score total était diminué (p < 0,05) donc la qualité de vie significativement améliorée dans le groupe de patients BPCO ayant bénéficié à la fois des


s’associer aux mobilisations activo-passives des kinésithérapeutes et offrir une stratégie alternative efficace permettant d’éviter l’aggravation de la dysfonction musculaire, d’accélérer la récupération fonctionnelle et la reconquête de l’autonomie des patients. La question se pose davantage pour les patients plus autonomes, capables de suivre un programme classique et socialisant de réentraînement à l’effort. L’alternative pourrait encourager des patients autonomes à utiliser préférentiellement une technique passive et non fatigante de musculation. Ainsi, ils perdraient les bénéfices physiques et psychosociaux bien connus des techniques actives globales de réentraînement à l’effort. Cependant, la complémentarité de l’électrostimulation et des techniques globales pourrait être tout à fait pertinente dans cette population. A ce sujet, dans une étude portant sur 83 patients BPCO modérés et stables, Zanotti et al. (Communication orale 3654) ont comparé les effets d’un programme de réentraînement (5 séances de marche par semaine pendant 5 semaines) combiné à de l’electrostimulation à ceux d’un programme de réentraînement seul (placebo d’electrostimulation). Les résultats montrent que la tolérance à l’effort, la force du quadriceps, la dyspnée et la qualité de vie sont significativement améliorées dans les deux cas. Toutefois, les bénéfices sur la tolérance à l’effort et la force du quadriceps sont significativement plus importants dans le groupe « combiné » du réentraînement avec électrostimulation comparativement au groupe avec réentraînement seul. De la même façon, la diminution de l’index BODE (témoin d’une amélioration) est significativement plus importante pour les patients ayant bénéficié simultanément des deux techniques de réentraînement.

L’electrostimulation est probablement une technique d’avenir dans la réhabilitation respiratoire, notamment dans le cadre du réentraînement à l’effort des patients les plus sévères en perte partielle ou totale d’autonomie. Toutefois, sa pertinence et sa place chez des patients BPCO modérés

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8. Vivotdzev I, Pepin V, Vottero G, Mayer V,


Les avantages des cohortes c’est avant tout la possibilité de recueillir une plénitude d’informations concernant par exemple les expositions de sujets. On a la possibilité d’avoir une description et un développement temporal des évènements, il est possible d’étudier une multiplicité d’objectifs liés à une exposition spécifique et on peut calculer les risques relatifs et même trouver des effets rares d’une exposition.Par contre, les études de cohorte ne sont pas idéales pour étudier des maladies rares car elles nécessitent un large effectif. Elles sont un peu plus difficiles quand le temps entre l’exposition et la manifestation de la maladie est très long et on a besoin des cohortes historiques. Un des problèmes est le fait que les expositions peuvent changer dans le temps. Il est difficile de suivre une large population dans le détail sur le long terme, ce qui rend ces études coûteuses, en plus lors d’un large recrutement il est difficile d’avoir beaucoup de données de base au début de l’étude. Donc les études de cohorte peuvent étudier des facteurs de risque mais il faut se méfier de tirer

le cadre d’une cohorte sur une autre maladie comme l’asthme ou les maladies cardio-vasculaires. Puis il y avait une série de résumés tirés d’une base de données nationale en Angleterre qui s’appelle General Practice Research Database (GPRD) qui est une base de données des dossiers médicaux tirée des centres de généralistes dans le Royaume-Uni et considérée comme une des bases de données les plus importantes en soins primaires. Ceci a donné lieu à plus de 600 papiers scientifiques et revues et peut être considérée comme la base de données saisies par ordinateur la plus large au monde sur des patients vus pas des généralistes. L’un des avantages de cette base de données est la possibilité de la lier à d’autres registres externes comme les évènements aux hôpitaux, les certificats de décès, le registre national de cancers et le registre de maladies cardio-vasculaires. Donc cette base de données a permis 5 résumés par le même groupe de travail sur plus de 18000 patients BPCO âgés de plus de 40 ans. Ces 5 résumés ont démontré que 58% des patients avaient une maladie cardio-vasculaire déjà identifiée lors du

une conclusion directe entre causes et effets par la suite.Depuis quelques années, il y a une plénitude d’études de cohorte dans le cadre de la BPCO ; lorsqu’on cherche avec le mot cohorte dans la base de données de CLINICAL TRIALS avec le mot « Cohorte BPCO » on trouve 1115 études ce qui ne veut pas dire qu’il y a plus de 1000 cohortes sur la BPCO en cours actuellement.Lors de l’ERS à Barcelone au mois de septembre, en cherchant dans les résumés on trouve référence à 39 « cohortes » concernant la BPCO et ces études ont fait de 1 à 5 résumés par étude. La majeure partie de ces études bien sûr vient de l’Europe vu que c’est un congrès Européen. En plus des études de l’Espagne, il y a nombre d’études du Nord de l’Europe, quelques études Françaises et il y a également des études Japonaises, Africaines et Américaines.Il existe une variabilité dans la construction de ces études ; certaines sont de véritables cohortes conçues comme tel, mais il y en a qui sont plutôt des données tirées d’autres études ou des cohortes ayant d’autres objectifs ou examinant la BPCO dans

Une étude de cohorte est une forme d’étude longitudinale ou observationnelle dans laquelle on suit un groupe de personnes, souvent pour analyser les facteurs de risque, analyser la corrélation des caractéristiques ou expériences en commun et ceci sur un temps défini. Il est donc également possible de comparer ce groupe avec la population générale. L’avantage de cohortes prospectives est la possibilité de déterminer les facteurs de risque d’avoir une maladie ou un devenir dans une maladie. L’inconvénient des études de cohorte c’est d’être coûteuses et sensibles à une perte d’effectif sur le long terme. Les études de cohorte sont tout de même considérées d’une qualité supérieure en comparaison à des études rétrospectives, ou études transversales. En réalité le plus c’est que les individus dans une cohorte se ressemblent au début si bien qu’on peut observer les nouveaux facteurs qui émergent. Il existe des exemples mythiques de cohorte comme par exemple, le FRAMINGHAM HEART STUDY qui se déroule maintenant depuis 60 ans dans le domaine cardio-vasculaire depuis 1948 et comptabilisant maintenant la 3ème génération de participants, partant d’une population initiale supérieure à 5000. Cette étude est la base de nombreuses connaissances en cardiologie ces 30 dernières années.

vue sur les études de cohorte dans la bPCo

Partie 5

par le Dr Dan Veale - ANTADIR Paris


diagnostic de BPCO (P2486) et quand ces patients ont eu une exacerbation (P2487) (P1147), la mortalité était surélevée en comparaison avec ces patients BPCO qui n’avaient pas de maladie cardio-vasculaire à l’entrée ; et ceci était encore plus exagéré pour les patients en stage précoce GOLD 1 et 2.Avec cette base de données, il était possible de regarder (P1426) les traitements prescrits dans les différents stades de la maladie BPCO et on voit que plus de la moitié des patients à stade GOLD 2 et un quart des patients en GOLD stade 3 et 4 avaient un traitement minimum soit par bêtamimétique à la demande soit par un bronchodilatateur anti cholinergique. Par contre, il y avait aussi un nombre important de patients avec un traitement seulement par corticostéroïdes inhalés sans bronchodilatateur. Il était triste de constater que 30% de ces patients continuent à fumer.

Etude de Cohorte de bergen Une deuxième cohorte qui a publié 5 résumés lors du congrès est la cohorte de Bergen COPD Cohort Study Un des résumés montre l’utilité d’étudier en détail une partie de la population. Les auteurs ont développé un résumé de l’année dernière, en regardant les symptômes des patients BPCO lors d’un vol en avion (E1753). Un questionnaire a été donné à 211 patients BPCO avec un VEMS à 52 +/- 13 % de la théorique et 21 % de ces patients ont répondu qu’ils ont eu des symptômes lors d’un vol en avion. Une analyse multivariée a montré qu’un score de dyspnée élevé avant le vol et un niveau bas de SPO2 étaient prédictifs de symptômes lors d’un vol. Ceci nourrit encore l’idée qui se développe, qu’un test de marche peut être utile pour évaluer des besoins en oxygène lors d’un vol en avion.Un autre résumé (2517) dresse l’idée toute simple de voir quelles sont les personnes qui répondent aux appels téléphoniques lors d’une enquête concernant leur maladie. 370 patients

présenté 3 résumés tirés du Cohorte PAC-COPD ils ont encore montré le bénéfice d’étudier des sous-groupes. Dans le résumé (3846) ils ont regardé 23 patients colonisés par hemophilus influenzae et 52 patients non colonisés. Ils ont démontré que les patients colonisés avaient une réponse IgA également contre cet organisme c’est-à-dire dans le crachat. Dans la même cohorte, résumé (1752) ils ont mené une étude préliminaire utilisant un accéléromètre pendant une semaine lors d’une période de stabilité de la maladie chez 172 patients avec un VEMS à 52 +/- 15 % de la théorique et ont montré que l’activité diminuait avec la gravité de la maladie non seulement en durée mais également en intensité et fréquence de séance d’activité.Dans un 3ème résumé (3646) ils ont étudié un questionnaire détaillé qui concernait 250 patients et corrélait les données de ceux-ci avec des évaluations de CRP (C-Reactive Protein) de IL-6 IL-8 et TNFα (Tumor Necrosis Factor), ces résultats préliminaires suggèrent que l’inflammation est liée à des éléments dans la nourriture par exemple le taux d’oméga 3 et oméga 6.

Dans les cohortes de renommée qui ont communiqué lors du congrès il y a l’Etude Eclipse (Evaluation of COPD to Longitudinally Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE)). Cette étude a démarré en 2005 et le suivi a continué jusqu’en février 2010) donc une étude sur 3 ans longitudinale pour identifier des examens objectifs et les comparer avec des mesures standards comme le VEMS par rapport à leur capacité de mesurer et prédire la sévérité et la progression dans le temps de la BPCO. Elle avait comme objectif le recrutement aussi de fumeurs et non fumeurs en comparaison ; 2747 sujets ont été recrutés. Il y a eu par la suite plusieurs publications scientifiques et lors de ce congrès il y avait 3 résumés.Dans le résumé (5547) ils ont observé la qualité de vie via le questionnaire de Saint Georges (SGRQ) pour voir la

ont eu des appels téléphoniques chaque mois sur 24 mois et une analyse statistique était menée pour voir les probabilités de répondre aux appels téléphoniques. La moyenne des réponses était de 18 sur 24 appels et on trouvait qu’un mauvais état de santé chez les hommes était un facteur prédictif de non-réponse. Par contre un faible niveau d’éducation était plutôt un facteur prédictif chez les femmes ; ces données doivent être prises en compte lorsqu’on planifie des études d’exacerbation de BPCO quand il y a des enquêtes téléphoniques.Dans le résumé (1950) ils ont étudié 418 patients stade 2 à 4 GOLD et avec des résultats de gaz du sang artériel 6 fois sur 3 ans. Au début de l’étude 47 patients ont une hypoxémie avec un PaO2 de moins de 8,0 kPa et une hypercapnie (PaCO2) de plus de 6,5 kPa. Sur le temps de suivi 39 sujets sont décédés et les facteurs prédictifs étaient plutôt vus dans les résultats de gaz du sang initiaux. Les auteurs posent la question si une PaCO2 peut être intéressante dans un index prédictif de mortalité de BPCO.Une étude très intéressante venant des Pays-Bas est le CIROCO STUDY qui concerne une cohorte de 157 patients suivis pour étudier la densité osseuse et la composition corporelle des patients BPCO. Donc dans le résumé (2106) concernant 149 patients avec un VEMS 51,2 +/- 17,2 % des valeurs prédites et un indice de masse corporel (IMC) en moyenne à 25,9 Kgm² 76% ont une densité osseuse basse et avec un diagnostic d’ostéoporose pour 27 % et d’ostéopénie pour 49 %. Ceci était plus évident chez les patients avec un IMC plus bas. Donc chez 157 patients dans la même cohorte dans le résumé (P564) il y avait une déficience de vitamine D chez 57 de ces patients et ceci était plus prévalent chez les patients obèses. Par contre, dans la population totale le manque de vitamine D n’est pas corrélé avec la densité osseuse.

Cohorte PAC-CoPDL’équipe locale de Barcelone a


distribution de qualité de vie chez ces sujets, ils ont également regardé les caractéristiques des patients avec la qualité de vie les plus atteints et les moins atteints car ils ont démontré une étendue de résultats assez large. Donc sur 2082 patients 1665 étaient entre le dixième et le quatre vingt dixième centile de score mais il y avait 289 patients avec un score bas donc une très bonne qualité de vie et 208 (soit 10%) avec une qualité de vie très atteinte avec un score supérieur au quatre vingt dixième centile. En regardant ces patients il n’y a pas de différence d’âge mais il y a bien sur une différence de VEMS et il y avait un taux d’emphysème beaucoup plus important chez les patients avec une qualité de vie la plus atteinte, la distance de marche était très limitée donc test de marche de 6 minutes pour la mauvaise qualité de vie à 270 +/- 109 contre 456 +/- 100 pour ceux avec une bonne qualité de vie.Pareillement où le nombre d’exacerbations était plus différent 0,3 par an pour la meilleure qualité de vie 1,5 par an pour la plus mauvaise qualité de vie. Les marqueurs d’inflammation n’étaient pas différents.Une deuxième étude décrite lors de ce congrès (E516) a observé une évaluation de la fatigue par le questionnaire le functional assessment of chronic illness therapy (FACIT). Ils ont comparé les 2108 sujets BPCO avec 334 fumeurs non BPCO et 241 non fumeurs. Ils ont démontré concernant le patient BPCO que la fatigue augmente selon la sévérité de la maladie et en coupant les scores en quartiles ils ont démontré des relations significatives entre la fatigue et l’atteinte de la qualité de vie, les EFR la distance de marche le nombre d’exacerbations.Le 3ème résumé (P621) sorti de l’étude ECLIPSE montre encore l’utilité d’une grande base de données pour tirer des sous population. On a étudié des taux de leptine entre femmes et hommes obèses comparés à des non-obèses. Une augmentation du taux de leptine chez les femmes obèses avec BPCO

patients n’ont pas eu de déclin du VEMS ni d’augmentation de l’index de BODE sur ces 10 ans. Donc la conclusion étant que la progression de la BPCO est très hétérogène avec un faible pourcentage de patients qui aura un déclin rapide et peut-être des études ciblées sur ces personnes peuvent donner des informations intéressantes pour la suite.

Une autre cohorte intéressante est le East London COPD Cohort car les patients remplissent des agendas de symptômes tous les jours sur le long terme et dans ce congrès ils ont rapporté en résumé (E5209) sur des exacerbations concernant 234 patients suivis sur une médiane de 600 jours et à travers une médiane de 6 exacerbations. Les données montrent que la récupération d’une exacerbation était prolongée chez les patients qui avaient une

dépendait de l’historique de leur tabagisme, les anciennes fumeuses avaient un taux de leptine élevé par rapport aux femmes fumeuses actuelles avec BPCO et donc ce genre d’étude du métabolisme dans des sous groupe serait intéressante à poursuivre.Une autre grande étude de cohorte qui a eu des sous analyses et qui présentait des papiers lors de ce congrès était l’étude de BODE avec deux résumés (5550 et 3098). Dans ces deux études il y avait une analyse des sous groupes de patients dans des centres particuliers un sur des cytokines et marqueurs d’inflammation avec stabilité des données sur 3 ans. Un deuxième résumé portait sur la progression de la BPCO sur 10 ans dans cette cohorte auprès de 1198 patients. A noter 1100 hommes sur deux centres et ce qui est intéressant dans ce résumé c’est que 73 % des


cohorte prospective sur des patients en soins externes envoyés en service de cardiologie pour évaluation de risques, surtout cardiovasculaires. Donc il y a un questionnaire, un examen médical, des évaluations cardiaques et une spirographie pour chaque patient. Si on identifie des problèmes respiratoires il y a un avis d’un pneumologue. Jusque là 400 patients sont inclus avec une moyenne d’âge de 58 +/- 11 ans et on a identifié une prévalence de BPCO chez ces patients qui ressemble à celle de la population générale. Ceci renforce une discussion importante chez les cardiologues que la spiromètrie ou mesure du souffle doit faire partie d’une évaluation cardiovasculaire systématiquement.Le Collège des hôpitaux généraux mène une étude rapportée dans le résumé (P539) le EABPCO-CPHG ETUDE, cette étude a pour le moment inclus 1142 patients hospitalisés dans des hôpitaux généraux pour une BPCO avec un suivi sur 3 ans pour identifier les facteurs pronostiques ou de réhospitalisation identifiés dans des données initiales.Donc pour des patients hospitalisés entre octobre 2006 et mars 2007 avec BPCO dans 68 hôpitaux généraux on a des données sur 1086 patients dans les 3 mois suite à l’hospitalisation 63 patients sortis de l’hôpital sont décédés et 187 étaient réhospitalisés. Les facteurs pronostiques sont l’âge, le nombre d’hospitalisations pour une exacerbation dans les 12 mois précédents, l’utilisation de corticoïdes en systémique dans les mois précédents l’hospitalisation et l’utilisation de l’oxygénothérapie.

Conclusion On voit à travers ces visites sur des cohortes diverses qu’il y a beaucoup d’informations sur la BPCO qui sortent de toutes ces cohortes. Il est important d’identifier où sont les populations et sous populations qu’il faut étudier plus en profondeur en sachant qu’on peut avoir tout un cheminement de population en commençant peut-être avec des études de suivis des gens qui

comorbidité de maladie cardio-vasculaire ischémique. Ils avaient plus de sifflements et de dyspnées qui méritent des études ultérieures.En ce qui concerne les résultats de cohortes Françaises, il y avait plusieurs résumés sur des études multicentriques aussi bien que des études plus ciblées par exemple on a sorti des données d’un protocole de suivi nommé QUID’AIR qui étudie les données de vieillissement des poumons entre autres. Donc on a rapporté 30 hommes et 31 femmes âgés de 80 ans en moyenne qui étaient suivis sur 8 ans avec des EFR ; on a démontré que la réponse du VEMS au salbutamol des sujets âgés était similaire à celle des jeunes adultes. On a observé des augmentations de volume résiduel et de masse résiduelle qui sont peut-être liées à des changements dans les parties élastiques de la cage thoracique

et du poumon (P1048).Dans le résumé (2489) on a rapporté des données de l’étude EXACO qui est une étude prospective observationnelle avec une inclusion de 835 patients suivis sur 4 ans pour identifier des facteurs de pronostic chez les BPCO. On trouve que l’âge, le stade de BPCO la dyspnée, le besoin d’oxygénothérapie et en plus l’insuffisance cardiaque droite et finalement la dépression sont des informations utiles par rapport à leur pronostic. Par contre ce qui est un peu une surprise l’indice de masse corporelle (IMC), le nombre d’exacerbations et la comorbidité n’ont pas été identifiés comme des facteurs pronostiques indépendants jusque là dans cette étude.Dans le résumé (1754) on a rapporté des données d’une étude plutôt cardiaque l’étude SCOP. Ceci est une


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risquent de développer une BPCO, par exemple des fumeurs ou exposés a des autres toxiques suivis à large échelle sur le long terme ; peut-être par des questionnaires et des explorations fonctionnelles faisables à grande échelle. Par la suite il faut étudier des stades différents de la BPCO en cohorte de suivi pour voir peut-être des gens qui ont un déclin accéléré de leurs VEMS, ce qu’on a un peu vu lors de ce congrès. Par la suite il serait intéressant d’étudier plus en détail et en profondeur les gens avec des stades plus développés de la BPCO surtout le GOLD stade 2 pour compter les exacerbations et voir le devenir de ces patients et voir s’il y a des prédicateurs des patients avec besoin d’intervention supplémentaire, par exemple cohorte de patients qui ont eu un réentrainement, qui serait intéressant à suivre.Finalement il serait intéressant de voir des gens avec une maladie beaucoup plus développée par exemple une cohorte des patients sous oxygénothérapie pour voir l’effet de ce traitement qui est pour le moment le seul traitement qui mise sur la survie en dehors de l’arrêt du tabac.

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Janvier 2011 la télémédecine

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