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Modélisation du flux patient entre deux urgences

Claude Olivier et Joanie Létourneau

10ième Conférence Internationale de Génie Industriel La Rochelle, France

13 juin 2013

Claude Olivier, Ph.D., ing.Professeur titulaire en génie industrielÉcole de technologie supérieureUniversité du QuébecMontréal, Québec

Joanie Létourneau, ing.Étudiante au programme de maîtriseDépartement de génie de la productionautomatisée École de technologie supérieure

Sommaire

• Le système de santé au Québec• Situation géographique• Quelques statistiques• Structure organisationnelle• Une approche lean dans chacun des hôpitaux du Québec

• Application de l’approche lean dans un hôpital régional en Gaspésie

• Positionnement de l’hôpital de Maria• Objectifs• Application de la méthodologie lean aux urgences

• Mandat et méthodologie• Réduction des patients sur civières pour plus de 24 ou 48 heures• Réduction de la durée de séjour moyenne • Évaluation du flux patient entre les deux urgences du CSSS• Intégration des hospitalisations

• Conclusion

© Claude Olivier, École de technologie supérieure, 2012

Dimension financière et humaine de la santé au Québec


• Population: 8 millions

• Superficie: 1.667 millions km carrés

• 90% de la populationvit dans une zone de 100 km de largele long de la frontière américaine


Quelques chiffres, (2010-2011):

• Le Gouvernement du Québec consacre 45% de son budget total à la santé soit: 28,000,000,000 $.

• Cette proportion est en hausse de 15% depuis 1980.

• Ceci correspond à 12% du produit intérieur brut du Québec.

• Et à 3500 $ par personne, par année. Environ 11,000 $/an pour les personnes de plus de 65 ans et 1600 $/an pour les autres



Quelques chiffres, :

• 46,000,000 de visites chez un médecin• 3,800,000 de visites à l’urgence• 477,000 chirurgies dont 297,000 d’un jour• 670,000 hospitalisations d’une durée moyenne de 7.5

jours (courte durée)



Secteur privé: (28.6%)

10.9 milliards $

• Services dentaires• Optométrie• Médicaments hors établissement• Contribution aux centres d’hébergement et aux soins de longue durée• Transport ambulancier• Service en clinique privée



Effectifs:

• 280,000 personnes (environ 7% de la population active au Québec)

• 16 100 médecins: 2.11 médecins / 1000 personnes• 107 000 infirmières, auxiliaires et préposés aux

bénéficiaires (environ 55,000 infirmières)• 18 000 cadres


L’organisation structurelle du réseau de la santé au Québec


Organisation structurelle du réseau: l’aspect législatif


27 lois au Québec

Organisation structurelle du réseau


Organisation structurelle du réseau de la santé


Dans chacune des 18 régions administratives, on compte jusqu’à 12 sous-régions possédant une structure de CSSS: Centre de santé et de services sociaux.

Habituellement, un «CSSS» inclus minimalement:

un hôpital général ou un centre hospitalier (CH)un centre local de services communautaires (CLSC)un centre d’hébergement et de soin de longue durée (CHSLD)

Au Québec, il y a 95 CSSS, incluant 88 centres hospitaliers, 140 centres locaux de services communautaires and 300 centres d’hébergement de longue durée.

L’approche Lean santé au Québec




« C’est pourquoi, une démarche globale d’optimisation des processus clés (approche Lean) sera mise sur pied dans tous les établissements. L’accent sera donc mis sur la révision des processus de travail clés des établissements et l’identification des processus potentiellement générateurs de gains de performance. »

Yves Bolduc,Ministre de la SantéBudget du Québec, 2010-2011

Un petit voyage en Gaspésie


Un voyage en Gaspésie: CSSSBC




http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=wkeo8Zkbuyg




CLSC

Hôpital de Maria




En chiffre:

• Budget d’exploitation des activités principales : 100 M $ • 100 lits de courte durée • 1100 employés • 67 médecins (42 omnipraticiens, 25 spécialistes) et 50 médecins associés • 12 cliniques médicales• 2 urgences totalisant 42,000 visites / an• unité de médecine familiale avec enseignement universitaire• population desservie: environ 35,000 personnes




CLSC

Hôpital de Maria


Mise en contexte: pourquoi au CSSSBC?

La cote de l’urgence s’est détériorée au cours des cinqdernières années:

© 2012 Claude Olivier, École de technologie supérieure,

Mise en contexte: situation à l’urgence de Maria

En se comparant pour l’année 2010/2011:

Maria Gaspésie Québec

Plus de 24 heures: 27 % 15 % 12 % Plus de 48 heures: 6 % 3 % 2 % Taux d’hospitalisation: 49 %* 40 % 28 % DMS** pts-civières 17.3 13.4 11.9

*doit être ajusté en incluant l’urgence de Paspébiac** durée moyenne des soins des patients sur civière, en heure

© 2012 Claude Olivier, École de technologie supérieure,

Objectif principal du projet

Dans le cadre de la mise en place, à moyen terme, d’une nouvelle urgence à l’hôpital de Maria:

• Évaluer le fonctionnement des urgences de l’hôpital de Maria et du CLSC de Paspébiac

• Établir le diagramme du processus d’opération • Évaluer les solutions possibles pour améliorer le système à

court terme• L’approche lean sera utilisée dans la réalisation du projet


L’approche de gestion lean: l’équipe


Les membres de l’équipe seront:

• Dr Sylvain Levac, médecin, Urgence de Maria

• Marie-Claude Boudreau, infirmière-chef, Urgence de Maria

• Sophie Boudreau, infirmière, Urgence de Maria

• Denise Cyr, infirmière, Urgence de Maria

• Sophie Guillemette, préposée, Urgence de Maria

• Karl Krumke, Infirmier auxiliaire, Urgence de Maria

• Dr Marie-Claude Racine, médecin, Urgence de Paspébiac

• Marie-Claude Aspirot, infirmière-chef, Urgence Pasbébiac

Mon rôle: facilitateur

Dans le projet lean, j’ai accompagné l’équipe dans les étapes suivantes (mon rôle était celui de facilitateur («coach») sur l’approche lean):

• produire la cartographie du processus• procéder à l’analyse• trouver ou proposer des solutions• produire la cartographie du processus désiré• prioriser et planifier l’implantation des changements

Dans un projet lean, c’est toujours l’équipe qui dirige et décide.


L’approche de gestion lean: cartographie


Arrivés ambulants: 16 178Arrivés en ambulance: 799

CLSC Paspébiac

Arrivés ambulants: 18753Arrivés en ambulance: 2702

Hôpital de MariaTriage des patients et organisation du dossier (carte, dossier…)

Triage et inscription

Temps de triage: 8.2 minÉcart-type: 3.6 min.Max: 20 min.

4 877 patients

Mise sur civières

16 578 patients

Retour à la salle d’attente

Consultation

2 325 patients

Hospitalisation

Durée moyenne soins: 17.3 heuresÉcart-type: 2.19 heuresMax: 23.2 heures

Durée moyenne soins: 6.7 jours

Procédure de sortieAmbulant: 94 Ambulance: 814

Transferts

Cartographie complète du flux patient


Une cartographie du flux des patients dans l’urgence principale a été effectuéeet plusieurs problèmes ont été identifiés. La plupart d’entre eux n’avaient quepeu d’impact réel sur la durée de séjour. Plusieurs recommandations ont été proposées pour corriger cet état et l’ensemble du procédé a été examiné pourtrouver les vraies causes.

Le flux patient

Flux patient: circulation des patients à travers le système de soin.


Le flux patient

Cette circulation vise une chose: le soigner.


Le flux patient

accueil

triage

urgence

unité de soin

traiteme

nt

congé


Flux simplifié des patients:

congé

traitement

Le flux patient


• Peut-on réorganiser le processus de fonctionnement des unités de soin pour le rendre plus efficace pour le patient?

• Pour que le patient transite plus rapidement vers l’unité de soin et qu’il en sorte plus rapidement?

• Pour que le patient ait son congé de l’hôpital plus rapidement?

La réponse est certainement oui!

Le flux patient


Les étapes lors de l’accueil et du traitement d’un patient dans une unité de soin:

• arrivé à l’urgence par ambulance ou non• triage• mise sur civière ou salle d’attente• évaluation par le médecin de l’urgence• demande de test, analyse, imagerie• congé ou maintient en observation• affectation du patient à un médecin (pool)• demande d’hospitalisation• validation de la disponibilité d’un lit (gestion des lits)• entretien de la chambre• disponibilité de l’unité de soin pour recevoir le patient• transport vers l’unité• transfert et explication du dossier au personnel infirmier• prise en charge par le médecin• traitement

Le flux patient


Les étapes lors du traitement d’un patient jusqu’à son départ de l’unité de soin:

• traitement• observation• demande de tests et soins• validation du dossier par le médecin traitant• autorisation de départ• demande d’accompagnement externe• attente de l’accompagnement• départ du patient• libération de la chambre• fermeture du dossier

L’approche de gestion lean: cartographie


Claude Olivier

1er décembre 2011

Centre de santé et des services sociauxde la Baie des Chaleurs

PROJET LEANProcessus de fonctionnement de l’urgence du Centre hospitalier

de Maria et du CLSC de Paspébiac: circulation des patients.

DIMENSION N° CODE N° DESSIN RÉV

6

ECHELLE aucune FEUILLE 1 de 1

oui

non

ou

ou

Note 5: Le patient effectuera son admission dès queson état de santé le permettra.

Note 6: Certains patients sont maintenus sur civière pour des raisons humanitaires

PatientRetour du spécialiste dans

son secteur

Demande de consultation

Évaluation

Recommandation au médecin traitant

spécialisation

PatientDéplacement du

spécialiste vers l’urgenceou

ou

Retour vers

Maintien en observation

A

Chirurgie requiseAutorisation

de transférer le patient au bloc

non

ouiRequête pour un préposé

(brancardier)Préposé

disponible

Délai

non

ouiLe patient

reviendra à l’urgence

Intervention chirurgicale

Requête pour un préposé (brancardier)

Préposé disponible

Délai

non

oui

Retour vers

A

non

oui

ou

Transfert vers la salle de chirurgie Libération de l’urgence

fin

Processus d’hospitalisation(note 4)

Demande de lit au bureau d’admission

Lit disponible dans l’unité de soin

requise ?oui

Demande de transfert vers une autre hospital

Autorisation de transférer le

patient

non

ouiRequête pour transport

externe (ambulance, avion)Escorte médicale

requise

non

oui

Escorte médicale disponible

Délai

non

oui

Transport disponible

Délai

non

oui

Transport effectué

Transport du patient

non

ouiResponsabilité

transférée

Signature des documents requis

non

ouiou

Requête pour une infirmière et / ou un

médecin

Libération de l’urgence Retour de l’escorte médicale

Note 1: Conditions d’acceptation de l’utilisation des lits

Tableau 1: Statistique de dépassement des critères de maintien en urgence

DÉPARTEMENT abbréviation NB lits Conditions

médecine ME 21 + 1S toutes situations sauf SI, MAchirurgie / pédiatrie CP 16 peut accepter MEsoins intensifs SI 5 + 1S SI seulementsanté mentale SM 10 + 2S SM seulementunité Benoit Martin UBM 10 + 2S 4 lits > 75 ans, patient actif

6 lits >75 ans, soins aïgus, profil gériatriquematernité MA 5 aucune hospitalisation de l'urgence

Transfert du dossier à la coordonnatrice des lits

non

Note 4: Délais, en heures, pré et post demande d’hospitalisation

2010 / 2011Délais avant Délais après

demande demandehospitalisation hospitalisation

MOYENNE 5,84 16,04ÉCART-TYPE 0,74 5,05

MIN 4,65 8,28MAX 7,39 23,57

Inscription du patient dans l’un des quatre «pool»

fin

non

Entretien a-t-il été fait?

Requête à l’entretien ménager

Entretien ménager

disponible

Préparation du lit

non

Délai

Unité de soin requise

Infirmière prête pour recevoir le

rapport?

Délai

Transmission du rapport de l’infirmière

non

oui

patient

Libération de l’urgenceRequête pour un préposé

(brancardier)Préposé

disponible ?

Délai

non

oui

L’unité de soin est prête?

Délai

non

oui

Note 3: Organisation de la tournée médicale

1) Le médecin responsable du «pool» fait la tournée des patients à l’urgence qui sont admis pour hospitalisation ou en observation depuis la veille;

2)Le médecin poursuit avec les patients aux soins intensifs ou instables sur les unités de soin;

3) Finalement, il visite les autres unités de soin et priorise les départs selon son organisation de la visite.

Patient autonome

Procédure de congé du patient

Appel à la famille pour accueil à la maison

Accueil disponible?Délai

(Le patient peut demeurer jusqu’à 19H00 )

nonoui

Libération du patient

non

Requête à l’entretien ménager

Entretien ménager

disponible

Préparation du lit et de la chambre

Délai

Lit devient disponible

Ajout à la banque de lits disponibles

Ajustement du «pool»

fin

oui

non

Y a-t-il des lits disponibles ?

Les conditions sont-elles

respectées?(Note 1)

oui

non

Urgence en situation critique?

(note 2)

non

oui

Maintien du patient à l’urgence

Un congé est-il possible? B

non

Rencontre avec le médecin responsable de l’hospitalisation

Vérification de la liste des patients

Discussion entre le médecin et la

coordonnatrice des lits

Maintien du patient à l’urgence et augmentation

du débordement,(Tableau 1)

Tournée médicale quotidienne du médecin

responsable (Note 3)

Évaluation médicale et traitement

Décision de congé

Ajout d’une journée d’hospitalisation

non

Tournée médicale du médecin responsable

(Note 3)

Évaluation médicale et traitement

Décision de congé

Ajout d’une journée d’hospitalisation

non

oui

B

B

fin

Note 2: L’urgence est en situation critique lorsque:

1) nb patients sur civière > 12 2) patients sur civière > 24 heures

2010 / 2011 % séjour > 24 HR % séjour > 48 HR

moyenne 26,80 6,43ecart-type 7,18 4,43

MIN 15,65 1,69MAX 38,96 14,86

oui

oui

oui

non

oui

Service d’urgence(police, pompier)

AMBULANCE Patient est conscient

Autre établissement de santé

Décision du patient

CLSCPaspebiac

Demande de transfert

refusée

acceptée

Patient P1(Trauma)

Salle de traumanon

nonoui

oui

fin

En 2010 / 2011: 2702 patients sont arrivés à l’urgence en ambulance incluant ceux du CLSC

EN 2010 / 2011: 4877 patients ont été installés sur une civière à leur arrivée à l’urgence

En 2010 / 2011: 914 patients ont été transférés du CLSC de Paspébiac

En 2010 / 2011 2315 patients ont été hospitalisés soit 47 % de ceux installés sur civière

Mode AmbulatoireFile

d’attente Triage

oui

non

Le patient est-il venu pour une urgence ?

Changement de pansement ou administrationd’antibiotique

Patient P2 ou P3ou cas spécial

(note 6)

Installation sur civière

Patient en état critique

Médecin disponible

Observation Observation

ouinon

(note 5)

oui oui

non

Patient dirigé vers la salle d’attente

non(Patient P4 ou P5)

Médecin disponible

Le médecin procède à l’étude du prochain patient selon l’ordre

prédéterminé

Le patient a-t-il été choisi?

non

nonLe patient est maintenu sur la liste de priorité et demeure dans la salle d’attente

Le patient est-il toujours

présent?

non

Salle d’examen

Évaluation du patient par le médecin

non

Données et informations suffisantes

Diagnostic et traitement

oui

oui

non Demande d’un dossier

antérieur

Détermination des investigations requises

Réquisition aux archives

Réception au poste de garde

Lecture du dossier

oui

non Analyses de laboratoire

Détermination des tests requis

Imagerierequise

oui

non

Effectuer l’imagerie requise

Patient radiologie

Patient

fin

fin

urgence

Évaluation par radiologiste

requise

Interprétationpar le radiologiste

Production du rapport

Transmission du rapport au dossier patient

Évaluation médicale par le

médecin traitant

Consultation de spécialiste requis

non

oui

oui

Décision de congé

non

Traitementmédication

oui

STADEVDossier

électronique du patient issu du

triage

STATDEVListe de priorité d’arrivée et de

sévérité des casDossier

physique du patient

Rapport du radiologiste

non

Le patient peut-il passer à

l’admission?

Procédure d’admission

oui

oui Patient

non

oui

fin

Autres

En 2010 / 2011: 18753 patients ambulants se sont présentés à l’urgence

A

Mode Ambulatoire Filed’attente

Triage

oui

non Patient P2 ou P3ou cas spécial

(note 6)

Installation sur civière

Patient en état critique

Médecin disponible

Observation Observation

non(note 5)

oui oui

non

Patient dirigé vers la salle d’attente

non(Patient P4 ou P5)

Le médecin est-il disponible?

Le médecin procède à l’étude du prochain patient selon l’ordre

prédéterminé

Le patient a-t-il été choisi?

non

nonLe patient est maintenu sur la liste de priorité et demeure dans la salle d’attente

Le patient est-il toujours

présent?

non

Salle d’examen

Évaluation du patient par le médecin

non

Données et informations suffisantes

Diagnostic et traitement

oui

oui

non Demande d’un dossier

antérieur

Détermination des investigations requises

Réquisition aux archives

Réception au poste de garde

Lecture du dossier

oui

non Analyses de laboratoire

Détermination des tests requis

oui

non

radiologie

fin

Consultation de spécialiste requis

oui

Décision de congé

non

Traitementmédication

oui

STATDEVDossier

électronique du patient issu du

triage

STATDEVListe de priorité d’arrivée et de

sévérité des casDossier

physique du patient

Le patient peut-il passer à

l’admission?

Procédure d’admission

oui

oui Patient

nonoui

fin

Autres

B

Note: Le système STATDEV de chacune des deux urgences est totalement indépendant.

Production de la liste par le médecin

Production des étiquettes d’identification par

l’infirmière

Prises des échantillons

Réalisations des analyses

Laboratoire

Transfert des résultats au poste de garde par fax

échantillons échantillons

Liste des tests

identification

En 2010 / 2011: 16178 patients ambulants se sont présentés à l’urgence du CLSC de Paspébiac

Production de la liste par le médecin

Liste des tests

Production des étiquettes d’identification par

l’infirmière

Prises des échantillonsidentification

Peut-on faire les tests au CLSC?

oui

Réalisations des analyses

Transfert des résultats

non

Disponible au CLSC

non

urgence

Effectuer l’imagerie requise

Patient

Patient

oui oui

Vers B

non

non

oui

Capacité: 10 civières au permis + 11 supplémentaires

Capacité: 4 civières au permis + 2 supplémentaires

Note: Le système STATDEV de chacune des deux urgences est totalement indépendant.

Transfert des échantillonsvers Maria

Imagerie requise Traitement requis à Maria

Goulots d’étranglement


Trois goulots d’étranglement:

• Les urgences proprement dites• Disponibilité des lits d’hospitalisation• Tournée médicale

Goulots d’étranglement:


Urgence de

Paspébiac

Urgence de

Maria

hospitalisation

dans les unités

des soins

infirmières

médecins

Infirmières de liaison

Goulots d’étranglement


En fait:

Travailler en flux tiré plutôt qu’en flux poussé !

Recommandations: Favoriser une approche en flux tiré

• Modifier l’approche générale de gestion pour la circulation des patients entre l’urgence, les unités de soins et le congé des patients;

• Expliquer l’approche de flux tiré versus de flux poussé aux personnels des différentes unités de soins, incluant les gestionnaires, les médecins et le personnel soignant;

• Sensibiliser les médecins à l’impact de la tournée sur le fonctionnement globale des unités de soins;

• Dégager le plus de temps possible dans la journée en priorisant les activités associées à la libération des patients prêts pour le départ;

• Déplacer la rencontre de gestion des lits le plus tôt possible le matin après que les assistantes aient pris connaissance des dossiers des patients;


Recommandations: Favoriser une approche en flux tiré

• En situation critique, demander aux médecins des pools d’assister à la rencontre de gestion des lits;

• Identifier les patients pouvant obtenir leur congé;• Demander aux assistantes dans les différentes unités de soins de prioriser ces

patients en complétant les dossiers et en demandant les pièces requises : tests, analyses, documents, etc. aviser les médecins aussitôt que les dossiers sont complets;

• Demander aux infirmières de liaison de prioriser ces patients;• Préciser les rôles des assistantes et des infirmières de liaison au besoin;• Mettre en place, dans chacune des unités de soins, des salons de départ et y

transférer les patients dès qu’ils ont reçu leur congé;• Planifier les opérations non-médicales (entretien, etc.) pour qu’elles soient

réalisées dès que la chambre se libère;


Recommandations: Intégrer les activités des deux urgences

• Modifier la structure organisationnelle et considérer l’urgence du CLSC de Paspébiac comme une section délocalisée de l’urgence de l’hôpital de Maria;

• Intégrer complètement les deux systèmes de priorité (STATDEV) et traiter les patients en un seul groupe en considérant les priorités globales ainsi que les temps d’attente comme communs;

• Repenser le modèle de gestion des deux urgences;• Organiser le dossier patient pour qu’il soit unique, sous un numéro commun et ce,

que l’original du dossier soit localisé à Paspébiac ou à Maria;• Inclure les médecins de Paspébiac dans la même unité de soins que ceux de Maria

et les organiser comme une seule équipe;• Donner aux médecins de Paspébiac les privilèges d’hospitalisation; • S’assurer du continuum des traitements entre les deux sites et éviter tout

dédoublement;



Point important:

Les questions principales sont associées à l’impact sur la durée moyenne d’attente dans les deux urgences et l’effet sur les unités de soins de procéder directement à des hospitalisations à partir de l’urgence de Paspébiac.



• Méthodologie

• Développer un modèle de simulation par évènements discrets pour simuler l’hospitalisation des patients de Paspébiac à l’Hôpital de Maria et ce, sans les passer par l’urgence. Nous devions répondre aux questions suivantes:

• Évaluer les temps d’attente des patients de Paspébiac devant être hospitalisés;

• Évaluer l’impact sur les patients de l’urgence de Maria devant être hospitalisés;



• Distributions mathématiques

• Les distributions ont été établies à partir des données de Stat-Dev.• Le logiciel Stat-Dev est conçu pour prioriser les patients arrivant à

l’accueil de l’urgence. À partir des symptômes du patient et de ses signes vitaux, une infirmière peut prioriser de 1 à 5 le patient selon son état réel.

• Par ailleurs, le même logiciel collecte un ensemble de données statistiques sur le patient et le fonctionnement de l’urgence. Entre autres, les heures d’arrivée, les durées de traitement, etc

• Ces données ont été utilisées pour estimer les distributions mathématiques.



• Extrait sommaire de Stat-Dev• Information disponible pour les deux urgences: suivi du patient



• Distributions mathématiques

• Entre autres:

• Temps de triage: exponentielle(0.14)• Temps de diagnostic: triangulaire(0.25 0.3 0.75) valeurs (min, moyen, max)• Temps d’attente pour l’hospitalisation exponentielle(23.8)• Temps d’hospitalisation triangulaire (3,6,10) (en jours)



• Méthodologie

• Certaines hypothèses

• Agréger les différentes opérations dans le temps de traitement;• On assume que les priorités sont déjà établies puisque les patients

sont déjà passés au triage: l’ordre est donc préétabli;• Les équipes médicales (médecins et infirmières) ont la même

disponibilité qu’actuellement puisqu’ils traitent déjà cette clientèle;



• Résultats:


SituationDurée réelle simulée

(heures) (heures)URGENCE de PASPÉBIAC

Délai entre l'arrivée du patient et son transfert à Maria 7,5 7.9

Délai entre la décision de transfert et le départ vers Maria 3 3.3

Délai total avant l'hospitalisation 23.2 7.9

URGENCE de MARIA

Délai entre la décision d'hospitaliser et l'arrivée à l'unité de soin 4 6.2

Délai entre l'arrivée à l'urgence et l'hospitalisation 15.7 16.95


• Résultats:


Conclusions et remarques

• Craintes non fondées à l’urgence de Maria : peu d’attente supplémentaire pour les patients;

• Amélioration importante de la situation pour les patients de Paspébiac;

• Aucune installation logistiques particulière n’est requise;


Conclusions et remarques

• Permet de prendre des décisions sur des faits et non des perceptions;

• S’inscrit dans un vaste projet d’optimisation des processus et d’harmonisation du fonctionnement des deux urgences;

• Il n’est pas assuré que le nouveau modèle soit implanté mais a permis de démontrer la faisabilité de l’idée;


Questions?


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