mÉmoire - univ-lorraine.fr · À propos d'un cas en mÉdecine gÉnÉrale ... un cadre...

1

UNIVERSITÉ DE LORRAINE FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY

2017

MÉMOIRE

pour la validation du

DIPLÔME D’ÉTUDE SPÉCIALISÉES DE MÉDECINE

GÉNÉRALE

Présenté et soutenu

dans le cadre du troisième cycle de Médecine Générale

par

Aurélie FRANÇOIS

Octobre 2017

TOXICOMANIE ET CONSÉQUENCES MÉDICO-SOCIALES.

À PROPOS D'UN CAS EN MÉDECINE GÉNÉRALE

RÉFLEXIONS SUR LA PRISE EN CHARGE GLOBALE D'UN COUPLE DÉPENDANT À LA

MÉTHADONE EN MÉDECINE GÉNÉRALE

Directeur de mémoire :

M. Jean-Jacques Antoine, Médecin généraliste

3

Sommaire

1. Récit de situation complexe authentique……………………………………………………..…3 1.1. Le contexte………………………………………………………………………………3

1.2. Le récit………………………………………………………………………………..….3

2. Problématisation……………………………………………………………………………….....9 2.1. Analyse de la situation…………………………………………………………………...9

2.2. Mes axes de recherche………………………………………………………………….11

3. Axe de recherche numéro 1: Comment aurais-je pu aider ce couple à se sevrer de leur addiction?..13 3.1. Le sevrage en méthadone………………………………………………………………13

3.2. Le cas de la femme enceinte …………...…………...…………………………………13

3.2.1. Les risques de la méthadone pour la santé de la mère et de l'enfant à naître...13

3.2.2. Les risques d'un sevrage brutal en méthadone pour la santé de la mère et de

l'enfant à naître…………………………………………………………...…….…..14

3.2.3. Quelle stratégie adopter ?…………………………………………………….14

3.3. Optimiser la prise en charge…………………………………...………………………14

3.3.1. Les critères d'efficacité de la méthadone……………………………………..14

3.3.2. Par delà la substitution, la politique de réduction des risques.………………..15

3.3.3. La prise en charge médicale…………………………………………………..15

3.3.4. La prise en charge psychologique……………………………...………….….15

3.3.5. La prise en charge sociale………………………………………...…………..16

3.4 Conclusion……………………………………………………………………………..16

4. Axe de recherche numéro 2 : Comment aurais-je pu aider mon patient à se procurer son…..

traitement ce jour-là et les jours suivants ? ……………………………………………………...19 4.1. L'obtention en urgence de la méthadone……………………………………………...19

4.1.1. Quelles alternatives à la pharmacie pour la délivrance du traitement ? ……...19

4.1.2. Quels recours ? ……………………………………………………………….19

4.1.2.1. La pharmacie………………………………………………………...19

4.1.2.2. La délivrance gratuite des médicaments ……………………………20

4.1.2.3. Le rôle de la mairie …………………………………………………20

4.1.2.4.Un nouvel outil en développement: les plateformes territoriales………

d'appui ………………………………………………………………………20

4.2. Assurer un accès futur aux soins ……………………………………………………..20

4.2.1. La prise en charge des soins de santé ………………………………….……..20

4.2.2. Que faire en cas de faibles revenus?…………………………………………..21

4.2.2.1 Prise en charge de la part obligatoire : le droit à la protection maladie..

pour tous : la Protection Universelle Maladie……………………………….21

4.2.2.2. Le ticket modérateur ………………………………………………..21

4.2.2.3. Le revenu de solidarité active (RSA)………………………………..22

4.2.3. Où trouver de l'aide en cas de problème?…………………………………….22

4.3. Conclusion …………………………………………………………………………...22

5. Axe de recherche numéro 3 : Comment créer une relation de confiance en tant qu'interne…

avec ce patient anxieux, que je vois pour la première fois ? ……………..………………….……..23 5.1. Le concept de confiance et ces déterminants ………………………………………...23

4

5.1.1. Qu'est-ce que la confiance?………………………………………………….23

5.1.2. Comment améliorer la confiance ? ……………………………..…………….23

5.2. Comment bien communiquer avec son patient?……………………………………...24

5.2.1. Comment définir la communication?………………………………………..24

5.2.2. L'apprentissage de la communication ……………………………………….24

5.3. Une confiance réciproque..............................................................................................25

5.3.1. Repérer le détournement d’usage …...............................................................25

5.3.2. Un cadre légal strict …....…..................................…......................................25

5.3.3. Un cadre clinique strict........................................…........................................26

5.4 Conclusion …………………………………………….………………………………26

Synthèse ………………………………………………………………………………………...….29

Glossaire ……………………………………………..…………………………………………….30

Bibliographie ………………………………………………………………………………………31

5

1. Récit de situation complexe authentique

1.1. Le contexte

Interne en deuxième année de médecine générale, j'effectue mon stage de niveau un chez le

praticien. Je travaille avec le Docteur Y, médecin généraliste en milieu semi-rural, travaillant en

collaboration avec le Docteur Z. Le Docteur Y consulte avec moi, mais c'est moi qui dirige la

consultation.

1.2. Récit

Il est 18 h 30, nous sommes à la veille d'un week-end d'été qui promet d'être ensoleillé. C'est

la fin des consultations au cabinet de médecine générale avec le Docteur Y, une journée chargée

comme toutes les autres, mais enrichissante et motivante : c’est mon premier vrai contact avec la

médecine que j’ai toujours souhaité exercer. Pour cette dernière consultation, je me suis donnée

pour objectif d'améliorer ma façon de communiquer avec le patient.

Nous faisons entrer le dernier patient de la salle d'attente. Il s'agit d'un homme jeune, qui

paraît environ vingt-cinq ans, maigre, propre sur lui, habillé presque trop chaudement pour cette

journée d’été. Il semble très nerveux : ses mains sont agitées sur la bandoulière de son sac. Il se

dirige rapidement vers la porte du cabinet de consultation, d’une démarche pressée. Lorsqu'il me

voit, derrière le Docteur Y, il marque une pause. Son regard se fait inquiet, il ne semble pas confiant

de me savoir là. Il salue le médecin, puis se dirige vers moi pour me saluer. Ses mains sont moites,

il s'en rend compte et les essuie sur son pantalon. Je dois me baisser pour tenter d'obtenir un contact

visuel, mais bien qu’il ne soit pas beaucoup plus grand que moi, son regard me fuit, se dirige sans

attendre vers le Docteur Y.

À peine la porte du cabinet fermée, il énonce : « j'ai un petit problème » d'une voix très

basse, et très rapidement en regardant le Docteur Y dans les yeux.

Je lui propose de s'installer. Il se dirige rapidement vers les chaises, mais reste debout derrière elles,

les mains appuyées sur les dossiers. Je me dirige lentement vers le bureau, afin de lui faire

comprendre que nous n’étions pas pressés, qu’il avait le temps de s’installer confortablement.

Le Docteur Y, sans prononcer un mot, s'assoit à mes côtés.

« J'ai un problème, répète le patient. Je n’ai plus de traitement, le pharmacien ne veut pas me

le donner. »

Il parle vite, mâche ses mots, il est très difficile de le comprendre. Je tente de le calmer par ma

voix : je ralentis le débit, articule correctement et tente un contact visuel, mais ses yeux ne trouvent

pas le repos et cette dernière action est presque impossible.

Je demande :

« De quel médicament s’agit-il ?

- Méthadone »

Je lui demande sa carte vitale pour ouvrir son dossier.

Il explose subitement :

« Je ne l'ai pas ! J'attends pour mon dossier ! C'est pour cela que le pharmacien n’a pas

voulu me fournir mon traitement. Il y a ma femme, également, qui est enceinte ! »

Il ne tient pas en place, s'assoit puis se relève, il parle de plus en plus rapidement, mais sans pour

autant devenir agressif envers moi.

Je tente de le calmer, je prends son nom et ouvre le dossier médical informatisé du patient. Il

est effectivement suivi au cabinet pour un sevrage aux opiacés. Son dernier passage date d'il y a

deux semaines, de la Méthadone soixante milligrammes en sirop avait alors été prescrite pour sept

jours. Je me souviens de ce passage, alors effectué avec le médecin collaborateur du Docteur Y, le

Docteur Z. Nous avions alors décidé de ne fournir le produit que pour une semaine car le ce dernier

n'avait pas confiance en ce patient et le soupçonnait de mésusage de sa Méthadone. Il n'avait alors

6

pas pu payer la consultation et c'était - d'après le Docteur Z - loin d'être la première fois. Les

commentaires dans le corps du dossier montrent d'ailleurs nettement la frustration du Docteur Z.

Mais pourquoi n’est-il pas venu la semaine dernière, après avoir consommé ce qui avait été

prescrit ?

J'ai à peine le temps de lire son dossier qu'il s'explique. Il est en cours de constitution d’un

dossier de souscription à la Couverture Maladie Universelle (CMU), mais le dossier est en suspens

depuis trois mois car il manque un document, édité par la Caisse d'Allocations Familiales (CAF),

mentionnant que le patient perçoit le Revenu de Solidarité Active (RSA).

Il est passé à sa pharmacie habituelle pour utiliser l'ordonnance d'il y a quatorze jours, mais n'avait,

comme à son habitude, pas de quoi payer. Le pharmacien en charge de la pharmacie serait en

vacances, et les préparateurs en pharmacie présents dans l’établissement ne pouvaient autoriser la

délivrance sans recevoir paiement.

Cette dernière information me laisse dubitative. Une pharmacie peut-elle vraiment autoriser la

délivrance d’un médicament quel qu’il soit sans pharmacien présent ?

« C’est ce qu’ils m’ont dit » rétorque le patient, lorsque je lui fais part de mes doutes. Cette

législation n’étant que floue dans mon esprit, je ne peux faire autrement que de le croire.

Lui et sa femme, sous Méthadone également, n'ont plus de réserve depuis environ trois jours

selon ses dires, or sa femme serait enceinte de trois mois. Ils sont par ailleurs parents de deux autres

enfants en bas âge.

J'ai l'impression d'avoir réussi à capter son attention et son regard et à m'être posée comme

médecin à part entière dans cette consultation. Heureuse de cette évolution, j'en profite pour tenter

de faire le point sur sa situation médicale et sur son suivi.

Le Docteur Y est en collaboration avec une assistante sociale, qui consulte dans son cabinet une

après-midi par semaine et à qui il adresse régulièrement tous ses patients souffrant d'une addiction,

dans le cadre d'un système de microstructure. Une psychologue est également à leur disposition.

Lorsque j'évoque se fait au patient, il nie. Il ne la voit pas, arguant qu'elle ne s'occupe pas de ses

problèmes.

« Elle s'en fout, on est tout seul »

Le suivi de ce patient est assez chaotique et le risque de mésusage est important. Devant les

risques, ma première idée fut de le sevrer en opiacés. Cependant, le patient me semble présenter

plusieurs éléments du syndrome de sevrage : agitation, irritabilité, anxiété, hypersudation… Même

si j'aimerais le sevrer de son addiction, je pense que ce n'est pas le bon moment de lui proposer une

décroissance des doses. De plus, je ne sais pas comment m'y prendre.

Le dossier de sa femme n'est guère mieux, la dernière consultation date d'il y a sept jours, ou

a été délivrée une dose en gélules pour vingt-huit jours... Et elle n'est pas venue à la consultation

aujourd'hui ! Nous n'avons aucun élément objectivant cette grossesse dans le dossier. Je commence

à douter de la véracité des propos du patient. Est-elle vraiment enceinte ?

Devant le syndrome de sevrage clinique du patient et devant les risques d'un syndrome de sevrage

chez une femme enceinte, il nous est difficile de ne pas répondre à sa demande.

Je me tourne vers le Docteur Y : où trouver un traitement de substitution à cette heure-ci, si

la pharmacie ne peut le fournir ?

Le Docteur Y tente de joindre Mme B, l'assistante sociale de la microstructure, mais tombe sur son

répondeur.

Pas de réponse non plus du Centre de Soin, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie

(CSAPA), il est 18h et le secrétariat est fermé.

Je propose d'appeler le centre 15, mais ils n'ont pas non plus de solutions :

« Même aux urgences on en a pas »

Pendant que le Docteur Y est au téléphone, je tente de rassurer le patient, mais je ne sais que dire :

7

je n’ai aucune idée de comment l’aider ...

« On va faire ce qu'on peut pour vous trouver une solution.

Le patient s’est calmé, probablement en voyant notre investissement. Sa voix redevient faible, la

tête baissée, il évoque sa situation :

- C'est la faute de la CAF, ils ne répondent pas au téléphone. Impossible d'aller aux locaux,

ça fait trois mois qu'on a plus de sous. Et avec deux enfants ! »

Il m'explique sa situation financière précaire : la nécessité de vendre sa voiture, l'impossibilité

d'acheter un billet de train.

Je lui propose de se renseigner auprès de la permanence à la mairie locale, mais ils n'ont pas pu

répondre à ces attentes, leur rôle étant purement informatif d'après lui. Ils sont également isolés

dans la région, pas d'amis ni de famille pour les conduire aux locaux administratifs, situés dans les

grands centres urbains, à plusieurs kilomètres de là.

Je me sens alors de plus en plus démunie face à ce patient, je me rends compte de mon ignorance en

ce qui concerne l'administration et les aides sociales, pour lesquelles je n'ai été informée que de

façon très limitée et pour lesquelles je ne me suis pas auto-formée, pensant qu'il s'agissait du travail

des seules assistantes sociales.

Le Docteur Y est en contact avec l'un des adjoints au maire de la ville, qui est une amie de sa

femme. Il l’appelle. Elle connaît le patient : ils avaient rendez-vous le matin même pour discuter

d'une aide alimentaire. Elle accepte de le revoir le lendemain matin et remboursera la pharmacie

pour la Méthadone.

Nous expliquons au patient l'importance de ce rendez-vous. Il promet de l'honorer. Le regard du

patient s'est détourné vers le Docteur Y, redevenu maître de la consultation.

Ce dernier appelle la pharmacie pour leur expliquer la situation. Le patient et moi sommes

très concentrés sur cette conversation. La discussion est longue, mais la pharmacie accepte

finalement de délivrer le médicament. Il semblerait que le problème soit surtout lié à un défaut de

paiement itératif de la part du patient et devant l’absence du propriétaire les pharmaciens présents

ne voulaient pas prendre la responsabilité de délivrer un produit qui ne serait pas payé.

Le soulagement apparaît évident sur le visage du patient.

Nous prescrivons la Méthadone du patient pour sept jours et faisons un duplicata d'ordonnance pour

sa femme, mentionnant la date de la première ordonnance.

Le patient prend les papiers, nous lui réexpliquons l’importance du rendez-vous à la mairie et lui

expliquons les prescriptions.

Il nous remercie, visiblement calme et soulagé et il sort du cabinet. Il ne paiera pas la consultation

et, perdue dans mes réflexions, j'oublie de réaliser une feuille de soin.

9

2. Problématisation

2.1. Analyse de la situation

La prise en charge médicale du patient : Suivi depuis longtemps au cabinet, initialement pour un

problème de dépendance à l'héroïne, ce patient aujourd'hui sous Méthadone n'est pas parvenu à

obtenir son traitement à la pharmacie, à partir d'une ordonnance datée de quinze jours auparavant.

Ce jour, le patient se présente au cabinet avec des symptômes de sevrage en opiacés (agitation,

hypersudation, anxiété, irritabilité…)

La prise en charge actuelle n'est pas adaptée au patient, qui n’est pas investi, mettant en péril sa

santé physique, mentale et sociale. Notons que cette prise en charge inadaptée au patient n’apporte

qu’insatisfaction pour les professionnels de santé concernés (commentaires du docteur Z dans le

dossier). Les problèmes de mauvaise observance semblent anciens chez ce patient, avec la notion de

mésusage apparaissant dans le compte rendu des consultations précédentes. Il a par ailleurs rompu

le contact avec les autres professionnels de soin du réseau, n’honore pas le rendez-vous prévu à la

mairie le matin de la consultation... De plus, il se présente à la consultation après trois jours de

carence en Méthadone, un vendredi en fin de soirée ? Pourquoi n’est-il pas venu plus tôt ? De plus,

il aurait voulu utiliser ce jour l’ordonnance réalisée 14 jours auparavant. Qu’a-t-il pris durant ce laps

de temps ? Héroïne, stock de Méthadone, autre substance, autre prescripteur ? N’ayant pas sa carte

vitale, nous ne pouvons pas vérifier son historique de remboursement auprès de la

CPAM…Comment puis-je repérer un détournement d’usage en opiacés et comment y réagir ?

Je connaissais la méthadone, traitement de substitution à l'héroïne. Ce patient n'était pas le

premier à venir à la consultation pour ce motif. Je connais, de par ma formation de 2° cycle, les

ravages d'une addiction aux opiacés. Motivée par ailleurs par de forts soupçons de mésusage, ma

première réflexion a été de vouloir sevrer ce patient de tout opiacés. La Méthadone est un traitement

opiacé stupéfiant dont les risques sont majeurs en cas de mésusage, que ce soit pour le patient

(overdose notamment) ou pour la société (alimentation d'un trafic souterrain, risque de santé

publique ...). Dans ce contexte, on pourrait se demander s'il est judicieux de délivrer la Méthadone à

ce patient. Ai-je bien fait de prescrire de la Méthadone ce jour-là ? Comment sevrer ce patient en

opiacés ? Comment le guérir de sa ‘pathologie addictive' ? Que puis-je faire, à mon niveau pour

améliorer cette prise en charge globale au long cours ?

Grossesse et toxicomanie : Bien qu'absente de la consultation, la situation de l'épouse du patient est

problématique. Décrite comme enceinte, a priori sans suivi de cette grossesse, suivie au long cours

au cabinet pour une dépendance à l'héroïne, traitée par Méthadone sous forme gélule. Le Docteur Y

est son médecin traitant.

Elle serait enceinte d'après son mari, depuis trois mois. Or, pas d'objectivation de cette

grossesse dans le dossier du médecin traitant, pas de suivi non plus. Aucun gynécologue n'exerce

dans la commune. Qui a objectivé cette grossesse ? Comment cette femme est-elle suivie ?

Une grossesse sous Méthadone pose également d'autres problèmes en soi : la prise d'opiacés

pendant la grossesse expose la femme et son enfant à des risques importants. D'un autre côté, un

sevrage brutal en Méthadone me paraît plus risqué pour la mère et l'enfant que la délivrance du

traitement … De plus, absente de la consultation, la prescription de Méthadone par procuration me

paraît délictueuse, d'autant que la dernière ordonnance est censée être encore en cours

d'utilisation…

On note que la forme gélule de la Méthadone a été délivrée chez cette femme. Cette forme

galénique n’est pourtant prescrite qu'après au moins un an de bonne observance sous forme sirop et

sous réserve d’une situation sociale et psychologique stabilisée. Que s'est-il passé pour que cette

10

femme, auparavant observante, fasse demander un chevauchement de trois semaines ? La grossesse

a-t-elle pu augmenter ses besoins en opiacés ?

L'obtention du traitement : C'est la première fois que je suis confrontée à un problème de délivrance

de médicament de la part d'une pharmacie. Je n’aurais jamais pensé que la pharmacie pouvait

refuser la délivrance d'un médicament prescrit sur ordonnance, aussi n'ai-je pas pu conseiller

efficacement le patient. D'après le patient, cela serait dû à l'absence de pharmacien dans la seule

pharmacie ouverte en ville ce jour-là. Cette affirmation me pose problème, je ne pensais pas qu'une

pharmacie ait le droit d'ouvrir sans pharmacien.

En appelant la pharmacie, le principal problème semble être un défaut de paiement itératif

de la part du patient. Cette affirmation me surprend moins : les consultations médicales ne sont pas

non plus honorées et la pharmacie est avant tout un commerce.

Cependant, je n'ai pas d'autres alternatives, à ma connaissance, pour assurer au patient

l'obtention de son traitement. Il a fallu mobiliser tout un réseau afin de trouver une solution. Ceci n'a

été possible que grâce au réseau personnel et professionnel étoffé de mon maître de stage. Au final

la solution a été apportée non pas par une instance médicale, mais par la mairie de la commune,

dont j'ignorais la potentielle implication en de telles situations.

La solution trouvée ce jour-là n'est en revanche qu'une solution temporaire. Il est important

également de trouver des solutions au long cours pour que le patient puisse continuer son traitement

et son suivi. Ce patient, résident habituel en France, bénéficiaire du RSA n'a pas de droit ouvert à la

sécurité sociale ni de carte vitale depuis -semble-t-il- plusieurs semaines. Or dans mon souvenir,

toute personne vivant en France de façon régulière peut bénéficier d'une protection sociale et en cas

de faibles revenus, d'une exonération du ticket modérateur. Cela aurait permis au patient de ne pas

avoir à avancer les frais à la pharmacie. Cependant, je ne me suis jamais intéressée aux aides

sociales, ni à la façon de s'y affilier. En conséquence je n'ai pas pu conseiller le patient dans ses

démarches. Quelles démarches pour l'obtention de la couverture maladie universelle

complémentaire et ou trouver de l'aide en cas de besoin ?

Communication : Au moment de cette consultation, je prenais peu à peu conscience de l'importance

de la façon de communiquer entre le médecin et son patient, ainsi que de l'importance de mes

lacunes dans ce même domaine.

Il a été difficile pour moi de me faire accepter par le patient. En effet, il semblait surpris de

me voir là, bien que ma présence ait été annoncée en salle d'attente. Il y semble également réticent,

cherchant à fuir mon regard, ceci pouvant être expliqué par le caractère potentiellement stigmatisant

de son affection.

Ce patient est en grande souffrance physique, mais aussi morale avec un état d’anxiété

manifeste en début de consultation, puis une humeur triste, une perte d’élan, voir une apathie en fin

de consultation. Malgré mes tentatives pour le rassurer, le calmer, je peine à y parvenir.

Au départ, j'ai privilégié la communication non verbale, afin de le rassurer et j’ai réussi à

prendre ma place, je pense, dans la consultation en tant que praticien. Mais du fait de mon

incompétence technique, en terme de maîtrise de la prise en charge du patient toxicomane ainsi que

la maîtrise des instances médico-sociales, est rapidement apparu un sentiment d'échec et mon

manque de confiance en moi et mon anxiété ont repris rapidement le dessus et je me suis effacée, à

regret, au profit de mon maître de stage. Je m'étais donné pour objectif d'améliorer ma façon de

communiquer, cependant je n'avais aucun référentiel ni aucune méthode sur lesquelles me baser

dans cet auto-apprentissage. Existe-t-il un guide de 'bonne communication' en consultation de

médecine générale ? Comment puis-je, lors de cette première entrevue, permettre la création d'une

relation de confiance de qualité et pérenne ?

11

2.3. Mes axes de recherche

Afin d’améliorer mes compétences, j'ai choisi d'orienter mes recherches selon trois grands axes :

Axe 1 : Comment aurais-je pu aider ce couple à se sevrer de leur addiction ? Mots Clés : [Traitement de substitution], [héroïnomane], [sevrage], [traitement de

substitution aux opiacés], [dépendance à l'héroïne], [heroin withdrawal], [méthadone], [syndrome

de sevrage], [héroïne], [addiction], [grossesse], [pregnant women], [mésusage].

Sources : Google scholar, Encyclopédie médico-chirurgicale, site de la Haute Autorité de

Santé, Pubmed, catalogue des bibliothèques de l'université de Lorraine, moteur de recherche des

revues 'médecine-science' et 'Le médecin du Québec', analyse de la bibliographie des articles

précédemment trouvés.

Axe 2 : Comment aurais-je pu aider mon patient à se procurer son traitement ce jour-là et les

jours suivants ? Mots Clés : pharmacie, 'délivrance de stupéfiants', 'refus de délivrance', 'refus de

dispensation', CMU, CMU-c, PUMA, 'délivrance gratuite des médicaments', CCAS, 'aide

financière' RSA, communes, 'permanence d'accès aux soins de santé', 'projet personnalisé d'accès à

l'emploi', 'contrat d'insertion sociale', PTA.

Sources : ordre national des pharmaciens, meddispar.fr, site de l'assurance maladie, cmu.fr,

unccas.fr, caf.fr, articles lus lors des recherches précédentes, CHRU de Nancy, pôle-emploi.fr,

infogreffe, documents fournis par mon directeur de recherche.

Axe 3 : Comment créer une relation de confiance en tant qu'interne avec ce patient anxieux,

que je vois pour la première fois ?

Mots Clés : confiance, 'relation de soin', 'médecine générale', 'communication', interne,

‘calgary-cambridge’, ‘communication skills’, ‘general practice’, ‘Physician-patient relations’,

‘relation médecin-patient’, 'détournement d'usage', 'méthadone', 'trafic de stupéfiants'

Sources : SUDOC, Google scholar, catalogue des bibliothèques de l'université de Lorraine,

bibliographie des articles retrouvés, pubmed, OFDT, meddispar, section jurisprudence du centre

national de l'ordre des médecins.

13

3. Axe de recherche numéro 1 : Comment aurais-je pu

aider ce couple à se sevrer de leur addiction ?

3.1. Le sevrage en Méthadone

Le patient est traité par méthadone au long cours. L'addiction à la méthadone a remplacé

l'ancienne addiction du patient à l'héroïne (principe de la réduction des risques) (1), (2).

Le sevrage en méthadone doit être réalisé au bon moment. Trop tôt, il expose à un sur-risque de

mortalité (3,4), à des rechutes précoces, à une reprise de la consommation d’héroïne (5).

Comment trouver le bon moment ?

Il est établi que tout sevrage ne s'envisage que sur volontariat du patient (4). L'arrêt des

traitements de substitutions oraux (TSO) dont la méthadone fait partie, n'échappe pas à cette règle.

Il est nécessaire que la demande de sevrage vienne du patient (4,6), en dehors de tout élément de

pression, que ce soit par un professionnel de santé ou par la famille (7). C'est également au patient

qu'il revient de gérer les paliers de décroissance, lorsque le sevrage a été amorcé (6).

Par ailleurs, il serait préférable, avant d'envisager un sevrage, de s'assurer de l'abstinence en héroïne

pendant au moins une année, de la présence d'un milieu de vie et d'un environnement relationnel

capable de le soutenir dans cette démarche (7). In fine, seul 5 à 15 % des patients sous TSO

parviendront à s’en sevrer (7).

L’addiction doit aujourd’hui être considérée comme une pathologie chronique (8) comme les

autres, avec une prise en charge au long cours, pluridisciplinaire.

Dois-je sevrer mon patient en méthadone ?

Cette consultation n'est absolument pas le bon moment pour amorcer un sevrage. Le patient

est en état de manque, anxieux et surtout, il demande son traitement. En aucun cas il n'a exprimé

une demande de sevrage.

3.2. Le cas particulier de la femme enceinte.

Maintenant, qu'en est-il de son épouse ? Si la demande de sevrage doit venir du patient, la

grossesse est une situation particulière et l'exposition du fœtus à la méthadone n'est pas sans risque

pour sa santé. Quelle solution est la moins risquée pour la mère et pour l'enfant : sevrer en

méthadone ou prescrire, quitte à augmenter le dosage ?

3.2.1 Les risques de la méthadone pour la santé de la mère et de

l'enfant à naître

La prise de méthadone, comme toute substance opiacé, présente des risques pour la santé,

notamment en cas de grossesse, qui est alors à considérer comme ‘à risque’ (6), imposant un suivi

rapproché de la femme enceinte.

Par rapport à l’héroïne (7), la prise de méthadone au long cours permet :

- Du point de vue biomédical : une amélioration de la prise de poids pendant la

grossesse, un meilleur suivi médical, une réduction des risques de prématurité, une amélioration du

poids de naissance de l’enfant, de meilleurs résultats au test d’Apgar, moins d’hypoxies sur sang de

cordon, moins d’admission en soins intensifs, l’assurance d’un produit pur, exempté de substances

foeto-toxiques en quantité indéterminées.

- Du point de vue socio-professionnel (5,7), on retrouve : une diminution du nombre de ruptures

14

familiales, un taux plus élevé d’emploi chez les parents, moins d’incarcérations, un meilleur taux

d’utilisation de méthodes contraceptives, un meilleur avenir pour les enfants, une diminution du

taux de séparation mère enfant à la naissance. La méthadone permet également l’établissement d’un

meilleur lien parent enfant, élément prioritaire de la prise en charge de ces enfants de mère

toxicomane (9).

Cependant, la prise de méthadone, même si elle est moins risquée que la prise d’héroïne,

n’est pas sans risque. En effet, la méthadone ne protège pas du risque de syndrome de sevrage du

nouveau-né, voire en rallonge la durée et le délai d’apparition du fait de la plus longue demi-vie de

ce produit.

De plus, du fait de la prise de poids durant la grossesse, ainsi que l’augmentation du

métabolisme de la femme enceinte, il est à noter qu'à quantité absorbée égale, la méthadonémie

mesurée chez la femme enceinte est plus basse que chez la femme non parturiente (9). Il est donc

fréquent de devoir augmenter les doses chez la femme enceinte, voire de les fractionner, afin de

permettre un ajustement fin du traitement, conditionnant la bonne santé de la mère et la viabilité du

fœtus (Hypoxie et risque de mort fœtale in-utero en cas de syndrome de manque (9,10))

Malgré ces risques, la méthadone est décrite comme une « excellente indication » (6) en cas

de grossesse dans la littérature. Par ailleurs, elle ne contre-indique pas l’allaitement. En revanche,

elle impose un suivi rapproché, pour adaptation des doses et surveillance de l’état de santé médico-

psycho-sociale de la mère et de l’enfant, qui sera à poursuivre après l’accouchement, afin

d’améliorer le lien parent-enfant et pour prévenir les risques d’overdose, fréquentes dans les

premières semaines du post-partum (9).

3.2.2. Les risques d'un sevrage brutal en méthadone pour la

santé de la mère et de l'enfant à naître

Contrairement aux TSO, le sevrage brutal en opiacés au cours de la grossesse est à haut

risque pour la santé de la mère et de l’enfant (11). Il est d’ailleurs mentionné comme « contre-

indiqué » par la HAS (4). Il engendre un risque majeur de mort fœtal in-utero, dont le mécanisme,

encore mal compris, semblerait lié à des anomalies de vascularisation dans l’artère ombilicale

(9,10). 3.2.3. Quelle stratégie adopter ?

La grossesse est une contre-indication au sevrage brutal en opiacés. Il faut poursuivre et

affiner la prise en charge par méthadone. La littérature permet d'expliquer l'augmentation des doses

prises par cette femme. Cette dernière, sans traitement depuis plusieurs jours, se trouve en situation

d'urgence obstétricale avec un risque non négligeable de souffrance et donc de mortalité fœtale. Il

faut rapidement lui fournir son traitement, après l'avoir examinée et avoir adapté les doses à ses

besoins.

3.3. Optimiser la prise en charge

Nous avons vu dans la première partie que la prescription de méthadone était indispensable

pour le couple. Cependant, la prise en charge ne semble pas adaptée : mésusage, symptômes de

manque...

Comment faire pour l’optimiser ?

3.3.1 Les critères d’efficacité de la méthadone (1,6,7,12)

Pour juger de l'efficacité du dosage en méthadone, il convient de s'assurer de plusieurs

15

choses :

- Suppression des symptômes de sevrage pendant 24h (7) : agitation, anorexie, anxiété,

craving (besoin impérieux de consommer), dysphorie, fatigue, insomnie, irritabilité, bâillements,

céphalées, mydriase, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée, douleurs et spasmes

musculaires, sensation de chaud et froid, hypersudation, tachycardie, hypertension, fièvre,

rhinorrhée, larmoiement.

- Absence de somnolence

- Arrêt de la consommation et du besoin de consommation en héroïne

- Meilleur état de santé ressentie, bon suivi médical

- Réduction des Co-addictions

3.3.2. Par-delà la substitution, la politique de réduction des

risques (2). La notion de réduction des risques apparaît en Grande-Bretagne au début du XX° siècle,

puis aux Pays-Bas à la fin des années 1970. L’apparition et la rapide propagation de l’épidémie -

puis pandémie- sidéenne des années 1980, qui semble alors épargner ces pays, fait relativiser la

politique de répression alors en vigueur en France. D’abord prônée par les associations à but non

lucratif (médecin du monde, collectif « limiter la casse ») elle est institutionnalisée en 2005, avec la

création des CAARUD, mais reste concentrée sur la réduction des risques de transmission du VIH.

Comme le souligne la HAS, le traitement de substitution (TSO) n’est en aucun cas une

méthode de sevrage (4). Il s’agit d’un outil, au même titre que les programmes d’échange de

seringues, pour limiter les risques de la consommation d’héroïne. Ces outils, dont les TSO, ont

depuis prouvé leur efficacité dans ce domaine. Cependant, il ne peut suffire à lui seul pour

améliorer la qualité de vie du patient. La prescription de TSO doit s’accompagner d’une prise en

charge médicale (qui ne serait pas limitée à la prescription), psychiatrique et sociale dont l’objectif

commun est l’amélioration de la qualité de vie.

3.3.3. La prise en charge médicale

La prise en charge médicale du patient toxicomane nécessite le traitement et la prévention de

nombreuses complications, variant avec le type de consommation et ses modalités :

- Prise en charge des complications liées à la consommation d’opiacés (2) :

dépendance/tolérance, dépression respiratoire, ralentissement cardiaque, troubles de la coordination

et de la vigilance, troubles digestifs, prurit, affections bucco-dentaires (hyposialie et infections) et

surdosage (overdose)

- Les complications liées aux voies d’administration :

- Voie endo-nasale : contamination infectieuse (par VHC notamment), lésions

mécaniques du fait des pailles utilisées, blessures dues à l’acidité de la poudre (irritations jusqu’à la

perforation des cloisons nasales)

- Voie intraveineuse : Altération du capital veineux, plus pourvoyeur d’overdoses,

risque de contamination (VIH, VHC...), infections locales (abcès, lymphangites...) ou générales

(endocardite, septicémie...), complications liées à l’injection d’additifs (syndrome de Popeye,

pigmentation des zones d’injection …)

Le traitement par substitution permet ici de diminuer drastiquement les risques liés aux

voies d’administration parentérale, mais les complications liées aux opiacés sont toujours présentes.

Il revient au médecin prescripteur de les repérer et de les prendre en charge. Cela nécessite un

examen clinique régulier, ainsi que l’éducation du patient à sa santé.

Si le TSO est ici une composante essentielle de la prévention des risques, mais encore faut-il que le

16

patient y ai accès...

3.3.4. La prise en charge psychiatrique (5). L’addiction aux opiacés est accompagnée de nombreuses affections de la psyché. Il est

difficile de faire la part des choses entre les problèmes liés à la drogue, ou les problèmes

préexistants, parfois agents causant de l’addiction. On retrouve :

- Des troubles de l’humeur : Troubles dépressifs principalement (20 à 75 % des

héroïnomanes), d’expression principalement comportementale (tentatives de suicide, irritabilité,

conduites à risque) plutôt qu’affective et cognitive comme dans la population générale (tristesse de

l’humeur, aboulie, anhédonie...) Les troubles de l’humeur sont très liés aux problèmes socio-

judiciaires rencontrés par le patient.

- Troubles anxieux : jusqu’à 60 % des toxicomanes, le plus souvent secondaires aux

problèmes socio-judiciaires liés à la dépendance.

- Troubles de la personnalité : (30 à 60 % des toxicomanes) on retrouve tous types de

troubles de la personnalité, mais principalement des personnalités de type psychopathique ou

antisociale.

- Schizophrénie : souvent un élément causal de la dépendance, les opiacés étant utilisés pour

soulager les symptômes dissociatifs (7 % des schizophrènes aurait ou serait dépendant à un opiacé

quel qu’il soit).

- Syndrome a-motivationnel : complication de la consommation d’héroïne. Caractérisé par

un syndrome de retrait avec apragmatisme, désintérêt, diminution de l’activité intellectuelle.

Causes ou conséquences, les comorbidités psychiatriques doivent être prises en charge par

une équipe spécialisée, psychiatrique et psychothérapique. On remarque que les plus fréquents sont

particulièrement liés à la désinsertion sociale et à ses complications sur la sphère privée (précarité,

isolement) et sociétale (criminalité).

3.3.5. La prise en charge sociale (7)

Il s’agit sans doute là du principal et premier élément auquel il faut s'intéresser dans une

situation de dépendance aux opiacés, puisque conditionnant la prise en charge des autres domaines.

Cela comprend :

- L’accès au système de soin : assurance maladie et prise en charge des frais de santé,

conditionnant l'accès aux soins et donc à une prise en charge médico-psychologique

- L’accès à un logement stable, en bon état

- Un entourage familial, amical sain

- Une formation et un accès au marché du travail, permettant un apport financier

légal et suffisant (prévention de la précarité)

- Ainsi que l’éducation à la gestion d’un budget

3.4. Conclusion

Ce qui a été fait : devant ce patient en état de manque, je n'ai pas abordé la question de

l'arrêt de la méthadone, malgré ma volonté de le sevrer. J'ai prescris de la méthadone à la même

dose, pour sept jours. Je n'ai pas examiné le patient ce jour-là, ni ne me suis intéressée à sa prise en

charge psychologique. Je n'ai pas non plus insisté sur le suivi social, après qu'il m’ait avoué ne plus

consulter Mme B.

Quant à son épouse, fidèle à mes principes de ne pas prescrire sans avoir vu la personne et

devant une ordonnance encore valable, je n'ai fait qu'imprimer un duplicata de sa dernière

ordonnance, sachant au fond de moi que celle-ci ne permettrait pas la délivrance de nouvelles

17

gélules à la patiente. Il s'agissait d'un vendredi soir, cette patiente, qui probablement a déjà

consommé toute la méthadone prescrite sur cette ordonnance, risque de passer le week-end entier

sans traitement. Sans voiture ni moyen de locomotion, avec les urgences obstétricales à 20 minutes

de là, il s'agissait d'une solution risquée.

Ce qui aurait dû être fait : le patient, au moment de la consultation, n'est en aucun cas en

demande de sevrage, au contraire : il consulte parce qu'il veut son traitement ! Même si je voulais le

voir sevré en opiacé, ce n'est pas à moi de choisir le moment du sevrage et encore moins de l'y

contraindre. La demande devra venir de lui-même, le jour où il se sentira prêt à l'envisager. De plus,

le moment est particulièrement mal choisi, avec la récente grossesse de son épouse, son état de

précarité sociale et psychologique. Dans cette situation, il serait inadapté voire délétère d’envisager

un sevrage. Il aurait été plus opportun de réévaluer avec lui les doses prescrites, s’assurer que le

dosage soit adapté à ses besoins. Mais surtout, l’urgence est à la réhabilitation sociale du patient, il

est de notre devoir de l’aider dans ses démarches pour l’obtention d’une couverture santé

complémentaire. De plus, la prise en charge du patient toxicomane ne se limitant pas à la

prescription régulière de méthadone, j'aurais pu mettre à profit le temps du discours téléphonique du

Dr Y pour faire le point avec le patient sur sa situation médicale et psychologique et procéder à un

examen physique.

Concernant son épouse, la situation, en plus de relever, comme son mari, de l’urgence

sociale, pose le problème plus biomédical d’un risque vital pour l’enfant. L’épouse de ce patient, si

tant est que la grossesse soit avérée, est dans une situation dramatique : sa grossesse a entraîné une

augmentation de ses besoins en méthadone, ce qui explique le chevauchement d’ordonnance

demandé. L’absence de réserves depuis plusieurs jours et le syndrome de manque qui va en

découler, met en danger la mère et son enfant. Il s’agit d’une urgence obstétricale : cette personne a

besoin de traitement immédiatement, un traitement dont il faudra par ailleurs certainement

augmenter le dosage, au risque d’entraîner une fausse couche spontanée. N’étant pas présente à la

consultation, il aurait fallu agir rapidement : soit demander à son mari de la faire venir

immédiatement au cabinet, qui possède par ailleurs un Doppler fœtal permettant d’évaluer

rapidement la vitalité fœtale, soit d’organiser une visite en urgence afin d’évaluer l’état de santé de

cette patiente.

19

4. Axe de recherche numéro 2 : Comment aurais-je pu

aider mon patient à se procurer son traitement ce jour-

là et les jours suivants ?

Nous avons vu dans l'axe de recherche numéro un que la méthadone était nécessaire pour la

santé du patient et de son épouse. Le motif de consultation était justement l'impossibilité pour le

patient d'obtenir ce traitement par les moyens habituels. Comment l'aider à obtenir sa méthadone ?

4.1 L'obtention en urgence de la méthadone

4.1.1 Quelles alternatives à la pharmacie pour la délivrance du

traitement ?

Le pharmacien est la seule personne habilitée, directement ou indirectement, à délivrer un

médicament (13). Cela permet un suivi, des conseils personnalisés assurés par un professionnel de

santé formé.

Les différentes instances d'aide, de soutien, d'accueil et de prise en charge du toxicomane n'ont pas

vocation à délivrer des médicaments (2).

A noter, depuis 2017, la possibilité pour les CAARUD (14) (sous réserve d'une convention passée

avec les CSAPA et une pharmacie) de délivrer de la naloxone en cas de surdosage en opiacés. Mais

l'exception ne s'étant pas aux traitements de substitution.

4.1.2. Quels recours avons-nous ?

4.1.2.1 La pharmacie

Les relations avec la pharmacie, seul établissement ouvert en ville ce jour-là, semblent être

tendues. Le patient décrit un refus de délivrance du fait de l'absence de pharmacien référent, la

pharmacie dénonce l'absence de paiement itératif des produits pour justifier du refus de délivrance.

Que dit la loi ? Tout d'abord, il est impossible pour une pharmacie d'ouvrir sans pharmacien présent (15).

Effectivement, il y a bien un pharmacien sur place, mais il s'agit peut-être d'un pharmacien

remplaçant, qui n'a pas voulu prendre la responsabilité d'une délivrance non réglée.

Que dit la loi sur le refus de délivrance ?

Le pharmacien a un droit - un devoir - de refus de délivrance en cas de risque pour la santé du

patient. Dans de tel cas et s'il s'agit d'un médicament sur ordonnance, le pharmacien est tenu d'en

avertir le prescripteur (16).

La méthadone est un médicament de la liste des stupéfiants (17). À ce titre, sa prescription est

soumise à des règles strictes. Une ordonnance de stupéfiant est valable trois jours (18) à compter de

sa date de prescription. Passé ce délai, le pharmacien ne peut fournir le traitement que pour la durée

restante.

Le pharmacien est-il en droit de refuser l'accès au traitement pour des motifs

financiers, compte tenu des risques pour la santé du patient ?

La pharmacie est avant tout un commerce, le médicament une marchandise.

Le cas de la femme enceinte : il s'agit d'une urgence vitale. Le pharmacien, en refusant la

délivrance, peut être considéré en situation de non-assistance à personne en danger. Il doit délivrer

la méthadone, quitte à n'envisager qu'une délivrance journalière en attendant un retour financier.

Le cas du patient : il ne s'agit pas d'une urgence vitale. La pharmacie étant avant tout un commerce,

il est concevable qu'elle refuse une délivrance si le patient refuse de payer. Le coût journalier de son

20

traitement (60mg/j) revient à 1,09 € (19) ce qui n'est pas excessif. Afin de ne pas léser le patient, il

est possible d'envisager une délivrance journalière en attendant la prise en charge par la CMU-c, qui

pourra intervenir rapidement, dans cette situation. (Voir partie 4.2. Assurer un accès futur aux soins)

4.1.2.2 La délivrance gratuite des médicaments (20–22) Suite à la loi relative à la lutte contre l'exclusion de décembre 1998, ont été créées les

Permanences d'Accès au Soin de Santé (PASS) dans les établissements participant au service public

hospitalier. Elles assurent un gratuit accès aux soins, un accompagnement social, la délivrance

gratuite des médicaments en lien avec la pharmacie de l'hôpital.

Cependant, et du fait de leur lien avec l'hôpital, elles sont localisées dans les grands pôles

urbains, bien à distance du domicile du patient et donc inaccessible sans moyen de locomotion.

4.1.2.3 Le rôle de la mairie : le CCAS (23–25) Les Centres Communales d'Action Sociale (CCAS) sont les acteurs de proximité de l'action

sociale. Ils sont gérés par les mairies en collaboration avec des représentants des associations d'aide

locale. Ils assurent entre autres des missions de soutien et d'aide à l'instruction des demandes d'aide

sociale, des mesures de prévention et de développement social dans la commune.

Ils disposent également de la liberté de proposer, en fonction des besoins de la commune, évalués

chaque année, des aides dites facultatives ou extra-légales qui peuvent être des aides en espèce ou

en nature, selon un budget prédéfini par la commune. Parmi celles-ci peuvent être proposées des

aides de secours d'urgence pour faire face aux dépenses de première nécessité, des aides non

urgentes (prêt financier, colis alimentaires, chèques d'accompagnement personnalisés…)

Ces aides ne sont pas réglementées, il convient de se renseigner auprès de chaque CCAS des aides

disponibles. Celles-ci ne s'appliquent que sur le territoire de la commune concernée.

4.1.2.4. Un nouvel outil en développement : les plateformes

territoriales d'appui (PTA) (26-27) Organisées par l'ARS, par convention avec un ou plusieurs acteurs du système de santé.

Elles permettent de fournir une aide pour les praticiens, notamment de premier recours, pour la

coordination des soins lorsque la prise en charge d'un patient est complexe, comme c'est le cas ici,

avec une complexité médicale (équilibre thérapeutique difficile à atteindre), et psychosociale

(isolement social, vulnérabilité sociale, pratiques de santé inadaptées)

4.2. Assurer un accès futur aux soins

4.2.1. La prise en charge des soins de santé (28) : Le remboursement des dépenses de santé se décompose en trois niveaux :

- La part obligatoire : remboursée par l'assurance maladie, elle couvre 70 % (régime général)

du tarif de la sécurité sociale.

- La part complémentaire – ou ticket modérateur : remboursée par les complémentaires

santé, correspondant à 30 % (régime général) du tarif de la sécurité sociale.

- Le reste à charge : dépassement d'honoraires, participation forfaitaire, franchises médicales….

Le remboursement des frais de santé passe donc par la prise en charge de la part obligatoire

et donc l'adhésion auprès de la sécurité sociale, soumis à cotisation sur salaire ; et la prise en charge

du ticket modérateur, par l'adhésion auprès d'un organisme de mutuelle, souvent payant. Le reste à

charge n'est pas pris en charge.

21

4.2.2. Que faire en cas de faibles revenus ?

4.2.2.1 Prise en charge de la part obligatoire : le droit à la

protection maladie pour tous : la Protection Universelle MAladie (PUMA) (29)

La PUMA, entrée en vigueur au 01/01/2016 garantit pour chaque personne résidant de façon

stable et régulière en France, la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel. Elle permet,

par rapport à l'ancien système de Couverture Maladie Universelle (CMU), une meilleure stabilité de

l'accès à la couverture maladie, en permettant à chaque personne d'être affiliée en son nom propre,

en assurant également une prise en charge continue des frais de santé, sans nécessité d'un

renouvellement annuel. Les démarches d'obtention sont en outre simplifiées permettant

l'amélioration des conditions d'accès. Sous conditions de ressources et en cas d'absence d'activité

professionnelle, les cotisations ne sont pas dues (30).

Pour en bénéficier, il convient de faire parvenir à la CPAM correspondant au lieu de

domicile, le formulaire d'adhésion complété, accompagné des pièces justificatives dont le détail est

spécifié dans ledit formulaire. Cette démarche doit être faite de façon indépendante par les deux

membres du couple (les enfants ne pourront être rattachés qu'à l'un d'eux.)

Dans cette situation, les pièces à fournir sont : une photocopie de la carte d'identité ou du

passeport, une copie intégrale de l'acte de naissance ou une copie de l'acte de naissance avec

filiation (obtenu gratuitement à la mairie du lieu de naissance), une pièce justifiant les droits au

RSA, le formulaire de rattachement des enfants au foyer, un relevé d'identité bancaire.

L'ouverture des droits prend effet à la date de la demande.

4.2.2.2. Le ticket modérateur (31,32) En cas de faible revenus, l'assurance maladie propose soit une aide à la complémentaire

santé (ACS) soit l'adhésion à la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc).

Cette dernière est une complémentaire santé gratuite, sous condition de ressources, ouvrant droit, en

plus de l'exonération du ticket modérateur, à la dispense d'avance de frais, à l'exonération du 'reste à

charge' (participation forfaitaire, franchise médicale…) ainsi que de certains dépassements

d'honoraires.

En outre elle permet une réduction sur les factures d'eau et d’électricité, ainsi que des réductions

chez certaines compagnies de transport en commun.

Pour y souscrire, il faut justifier :

- D'une résidence stable en France depuis plus de trois mois (à noter certaines

situations dispensant de cette condition, notamment pour les bénéficiaires du RSA)

- De résider en France de façon régulière pour les étrangers

- De ressources faibles, selon un plafond édité par l'assurance maladie, variable selon

le lieu de résidence et la composition du foyer. Une déclaration de ressource avec justification est

associée au formulaire de demande d'adhésion. Les bénéficiaires du RSA n'ont pas à déclarer leurs

ressources.

Le dossier complet doit être adressé à la CPAM du lieu de résidence, accompagnée des

pièces justificatives détaillées dans le formulaire. Dans cette situation les pièces justificatives

comprennent : Justificatif d'identité en cours de validité, livret de famille, justificatif de droits au

RSA.

La CMUc est attribuée pour un an, à compter du premier jour du mois suivant la date de

décision de la CPAM. Un seul dossier par foyer.

Il existe cependant des cas d'attribution immédiate où la CMUc prend effet le premier jour

du mois de dépôt de la demande. Une attestation provisoire est alors délivrée pour trois mois, en

22

attendant la décision finale de la CPAM.

Pour cela, il faut justifier de la nécessité de soins immédiats ou programmés, d'une situation

sanitaire et sociale précaire, ou être bénéficiaire du RSA.

4.2.2.3. Le Revenu de Solidarité Active (RSA) (33)

Le RSA est une aide sociale en espèce, assurant à chaque individu un revenu minimal. Il est

attribué par la Caisse d'Allocations Familiales (CAF) sous condition de ressources, à partir de 25

ans (sauf dérogations). En contrepartie, le bénéficiaire s'engage à signer un projet personnalisé

d'accès à l'emploi ou un contrat d'insertion sociale (33,34). Permettant un accompagnement dans la

recherche d'emploi.

Les bénéficiaires du RSA peuvent prétendre à la CMUc et à la PUMA.

Une attestation de droit au RSA peut être obtenue en ligne sur le site CAF.fr

4.2.3. Ou trouver de l'aide en cas de problème ?

L'une des missions des CCAS est l'aide et l'accompagnement aux démarches administratives

et sociales. Il s'agit de plus d'une instance de proximité, puisque liée à la mairie de la commune. La

création d'un CCAS est obligatoire dès lors que la commune présente plus de 1500 habitants. En

deçà, la création d'un CCAS est facultative, certaines communes déléguant ces missions à un Centre

Intercommunal d'Action Social, regroupant plusieurs communes.

4.3. Conclusion Ce qui a été fait : dans cette situation, où le traitement est important pour la santé du

patient, le pharmacien ne se trouve pas dans les modalités de refus cités à l'article R4235-61 du

code de la santé publique.

L'ordonnance présentée par le patient, en revanche, date d'il y a plus de 15 jours, pour une

durée totale de sept jours. Le pharmacien est donc en droit d'en refuser la délivrance, puisque cette

ordonnance n'est plus valable.

Cependant, le motif de refus avancé par le pharmacien est l'absence de moyen de paiement

de ce traitement. Il est probable que la simple présentation d'une ordonnance conforme ne suffise

pas à assurer une délivrance au patient.

Situés à une vingtaine de kilomètres de la PASS la plus proche et en l'absence de moyen de

transport disponible, le patient ne pourra utiliser la délivrance gratuite de médicament pour obtenir

sa méthadone.

En tant que bénéficiaire du RSA, le patient peut prétendre à une prise en charge des frais de

santé au titre de la PUMA et de la CMUc, avec attribution des droits en urgence.

L’élément bloquant, d'après le patient, semble être l'accès à l'attestation de droit au RSA.

Ce qui aurait dû être fait : Pour faire face à cette situation, il faut se tourner vers le CCAS

de la commune et faire le point sur les aides facultatives d'urgence mises en place par celui-ci sur le

territoire de la commune. C'est ce qui a été fait en fin de consultation, avec une prise en charge des

frais de pharmacie, probablement dans le cadre d'une aide financière d'urgence et un rendez-vous

ultérieur pour assurer un suivi social de la famille.

Dans le même temps, il faut faire le point avec le patient sur sa situation face à l'assurance

maladie afin de lui assurer un accès futur au traitement. L’élément bloquant, l'attestation d'affiliation

au RSA, est disponible en ligne, il suffit de fournir au patient un accès à un poste internet. Sous

réserve de l'apport des autres pièces justificatives, le CCAS devrait être en mesure de l'aider à

compléter ses dossiers de demande et permettre ainsi une prise en charge rapide des frais de santé

de la famille.

23

5. Axe de recherche numéro 3 : Comment créer une

relation de confiance en tant qu'interne avec ce patient

anxieux, que je vois pour la première fois ?

5.1 Le concept de confiance et ces déterminants

5.1.1 Qu'est-ce que la confiance ?

Si l'on s'en réfère à la définition lexicale, il s'agit d'un concept qui allie : (35)

- La croyance en la valeur d'une autre personne (morale ou professionnelle) sans qu'il ne soit

possible d'envisager de sa part tromperie et trahison ou incompétence.

- Un sentiment de sécurité et d'harmonie.

- L'absence de méfiance, sans discuter, sans critique.

Si l’on s’intéresse à la relation médecin patient, on démarque deux dimensions importantes dans le

concept de confiance (36,37) :

La dimension rationnelle : la « reliance » le fait de se fier à quelqu'un, de l'anglais 'to rely'.

Cette notion nécessite la perception par le patient de la compétence technique et théorique du

médecin. C'est une confiance dite « vigilante » sans cesse remise en question, renforcée ou au

contraire dépréciée à chaque rencontre.

La dimension affective : la confiance n'existe que dans l'incertitude. Incertitude liée au sujet

même de la demande (la santé et par extension, la vie) ainsi qu'aux moyens et aux résultats attendus.

Le patient, vulnérabilisé par ces incertitudes, recherche la sécurité affective auprès de son

interlocuteur. Cette dimension affective de la confiance est fortement liée au concept du « care » le

prendre soin, au-delà de la technique et de la théorie, dans ses dimensions sociales, affectives,

environnementales, dans une démarche holiste et globale de la prise en charge. Cette dimension

affective est tout aussi importante pour le patient que la réponse scientifique/biomédicale à son

problème. Le patient recherche réassurance, soutien, bienveillance, mais surtout information.

On retrouve les échos de ces concepts théoriques en pratique, lorsque l'on étudie les critères

de jugement des patients après une consultation avec un interne de médecine générale (38). La

confiance préexistante dans la relation entre le patient et le médecin référent rejaillit sur l'interne,

considéré comme bénéficiant de la confiance du médecin et, à ce titre, digne de confiance de la part

du patient. Il en ressort deux grands critères déterminant pour la préservation de cette confiance, qui

rappellent les deux dimensions de la confiance vues plus haut :

- La bonne attitude verbale et non verbale de l'interne : tenue respectueuse, capacités

d'écoute, d'empathie, d'information

- La nécessaire compétence.

5.1.2 Comment améliorer cette confiance. La notion de confiance est indissociable de la relation. C'est par la relation, que se crée la

confiance et c'est par la confiance préalable que s'engage une relation. Par corollaire, une relation de

confiance solide ne se constitue qu'au fil des années, au fil des rencontres. Mais paradoxalement,

c'est la première rencontre entre un soignant et son patient qui déterminera cette relation.

Les critères déterminants dans la création de cette confiance, en dehors du temps, s'articulent

autour de deux grands principes :

- La compétence théorique et pratique du médecin

24

- Sa capacité à communiquer avec le patient.

Si l'obligation de formation du médecin et le caractère long et dense des études médicales

sont sensés garantir au patient le critère de compétence théorique et pratique, peu de place est

dévolue à l'apprentissage de la communication en consultation.

5.2 Comment bien communiquer avec son patient ?

5.2.1 Comment définir la communication (39,40) ?

La communication médecin patient est une forme de communication professionnelle, définie

comme « un échange, verbal ou non verbal, entre un médecin, son patient, les proches de celui-ci,

un autre professionnel de santé ou un public »

Le principe de l’échange d’information renvoie à l’idée d’une interaction entre deux

partenaires, à égalité dans le but de résoudre un problème. Elle peut être verbale ou non verbale

(attitudes, gestes...)

La communication médecin patient, outre l’établissement d’une relation pérenne et saine sur

le long terme, permet également un échange d’information servant l’objectif ponctuel de la

consultation : identifier plus précisément le motif de consultation, permettant une réponse plus

adaptée et plus satisfaisante pour le patient (diminution de l’anxiété et de la détresse psychologique)

ainsi que pour le médecin et ainsi une meilleure observance et une meilleure compréhension et prise

en charge du problème initial.

Elle repose sur : la maîtrise d’un répertoire de comportement communicationnel, la capacité

d’adaptation aux différents interlocuteurs et au contexte de la communication, la capacité

d’atteindre un objectif en coopération avec le patient.

5.2.2 L’apprentissage de la communication (41)

Bien que les compétences en communication soient une part indispensable de la compétence

clinique globale et malgré le fait que ces habilités ne sont pas innées et doivent être apprises (42), la

part accordée à l’apprentissage de cette compétence est négligée dans la formation médicale, qu’elle

soit universitaire ou post-doctorante.

La littérature s’étoffe pourtant ces dernières années de publications en rapport avec la question,

notamment au Canada et au Royaume-Uni ou des programmes d’apprentissage ont été mis en place

à l’attention spécifique des professionnels de santé (40).

Pour permettre un apprentissage efficient des compétences communicationnelles, il est nécessaire

(41) :

- De se baser sur un référentiel spécifique : par exemple, le guide Calgary-Cambridge (43),

retenu par Millette and al. (41) pour sa rigueur scientifique, la clarté de sa démarche, sa pertinence

clinique et son souci pédagogique, il intègre par ailleurs des éléments biomédicaux, sociaux et

psychologiques nécessaires à la prise en charge globale d'un patient. Il a l’avantage également de

prendre en compte la dimension non verbale de la communication, même si cette dernière n’est que

peu détaillée. Ce guide, didactique et simple, n’en est pas moins dense. Il illustre bien la complexité

de la consultation de médecine, au-delà de la prise en charge biomédicale.

- Une pratique répétée tout au long de l’activité professionnelle avec feed-back proche et

spécifique.

- Un cursus de formation cohérent

- Avec le support de cliniciens formés, compétents en communication

- Activités de découverte de soi : se connaître dans ses forces et ses faiblesses afin de

s’améliorer sans cesse, favorisant en outre l’ouverture aux autres.

25

Un outil de simulation, avec feed-back immédiat et système d’évaluation est en cours de

développement. Son apport pourrait être décisif dans la formation des futurs médecins (44).

5.3. Une confiance réciproque

Si la relation médecin-patient est basée sur la confiance du patient accordée au soignant, il

est nécessaire que le médecin puisse lui aussi avoir confiance en son patient. La confiance est

d'autant plus importante que nous sommes ici dans une situation de prescription de médicaments

stupéfiants, médicaments à risque pour la société. L'usage détourné de la méthadone, quasi

inexistant en 2007(45), tend à augmenter d'années en années, alimenté principalement par la revente

de substances prescrites à visée thérapeutiques (46), avec régulièrement de nouvelles arrestations

(47,48).

Comment dans cette situation s'assurer de la bonne foi du patient et se prémunir d'une

prescription qui serait délétère pour le patient (risques médicaux important : overdoses notamment),

pour la société (trafic, revente) et pour le médecin (sanctions ordinales (49,50), pénales) ?

5.3.1. Repérer le détournement d'usage

Il est difficile de confirmer un détournement d'usage lorsque nous n'avons que la parole du

patient pour juger. Certains indices peuvent nous orienter :

- traces d'injections cutanées orientant vers une prise active d'héroïne

- tests urinaires non concordants (méthadonurie négative, dérivés morphiniques positifs…) :

ceux-ci ont l’intérêt de discriminer la méthadone des dérivés morphiniques (1) (dont héroïne)

permettant (7) : la recherche de la prise d'héroïne, indispensable avant la première délivrance de

méthadone, la vérification de la bonne prise du traitement, la recherche de Co-addictions.

Un nouveau procédé en cours d'évaluation permettrait, par la recherche de 2-Ethylidene-1,5-

Dimethyl-3,3-Diphenylpyrolidine (EDDP, principal métabolite de la méthadone) dans les urines, la

différenciation entre méthadone prise et métabolisée et méthadone ajoutée à visée frauduleuse dans

les urines recueillies (51)

- un suivi irrégulier : retards ou absence aux rendez-vous de réévaluation, refus des tests

urinaires, chevauchement d'ordonnance, prescripteurs multiples. Ceci peut être repéré par :

- le praticien lui-même, en consultant, avec l'accord du patient, les relevés de

remboursement par l'assurance maladie,

- le pharmacien, par contrôle du dossier pharmaceutique du patient, ouvert avec son

accord. Il a par ailleurs l'obligation de signaler au médecin prescripteur et aux Centres d’évaluation

et d’Information sur la Pharmacodépendance (CEIP) tout cas de suspicion de détournement d’usage

(52), dans le cadre de la surveillance renforcée mise en place par l'Agence Nationale de Sécurité du

Médicament (ANSM) (53).

- par la sécurité sociale : courrier d'information pour les médecins prescripteurs en

cas de suspicion de détournement.

5.3.2. Prévenir le détournement d'usage

La prévention du détournement d'usage passe par le respect d'un cadre de prescription strict

et le suivi de bonnes pratiques cliniques (7,46).

5.3.2.1. Un cadre légal strict (17, 54) En tant que médicament de la liste des stupéfiants, qui plus est jugé à haut risque de

détournement par l’ANSM (53), la méthadone est soumise à une réglementation très stricte en ce

qui concerne les modalités de prescription.

26

La première prescription ne peut être effectuée qu'en centre spécialisé (CSAPA, médecin

addictologue hospitalier…) le renouvellement de méthadone est autorisé par le médecin généraliste

en ville sous réserve d'une ordonnance dite 'de relais' effectuée par le médecin prescripteur initial et

mentionnant en clair le nom du médecin généraliste autorisé à reconduire cette prescription, ainsi

que le nom du pharmacien autorisé à le délivrer.

La prescription se fait sur ordonnance sécurisée répondant aux normes de l'Association Française de

NORmalisation (AFNOR), avec mention en toutes lettres du nombre d'unités thérapeutiques par

prise, le nombre de prise, le dosage du médicament.

La prescription de méthadone est limitée pour sa forme sirop à 14 jours et pour sa forme gélule à 28

jours.

Cette ordonnance n'est pas renouvelable. Le produit est délivré -sauf mention contraire- de façon

fractionné par périodes de sept jours. Le chevauchement d'ordonnance est interdit, sauf mention

explicite de la part du médecin prescripteur.

Pour éviter la réutilisation de l'ordonnance, le pharmacien appose sur cette dernière le timbre de

l'officine et doit conserver pour une durée de trois ans la copie de l'ordonnance.

5.3.2.2. Un cadre clinique strict (7)

La prise en charge du patient toxicomane, pour être efficace et saine, doit être balisée par un

cadre clinique strict, dont les limites, connues des deux parties, conditionnent l’établissement d’une

relation de confiance saine.

La première consultation du patient toxicomane doit servir à l’élaboration d’un contrat de

prise en charge comprenant les objectifs du patient, les modalités de suivi (tests urinaires, fréquence

des consultations) ainsi que certaines conditions exigées par le médecin, lui permettant d’assurer sa

propre protection (absence de violence, d’intimidation...) et d’éviter les détournements d’usage.

En tant que médicament potentiellement à risque pour la société, sa délivrance ne devrait

pas se faire sur de trop longues périodes. Il est possible dans un premier temps d’organiser une

délivrance journalière avec prise devant le pharmacien, permettant d’éviter la revente du produit,

puis, lorsque la confiance se fait, une augmentation progressive des délais de fractionnement. La

délivrance par périodes dépassant sept jours devrait rester exceptionnelle (53).

Le remboursement au long cours de ces médicaments doit être soumis à autorisation par

l’assurance maladie, avec rédaction d’un protocole de soin en tant qu’affection de longue durée non

exonérante.

Il n’est jamais trop tard, en cas de perte de confiance, pour renforcer les mesures de

prudence, par exemple en augmentant le fractionnement de la délivrance.

5.4. Conclusion

Ce qui a été fait : Lors de cette consultation, j’étais motivée à l’idée d’améliorer la relation que je

pouvais entretenir avec ce patient. Pour cela, je me suis concentrée sur le ton de ma voix, sur le

contact visuel... Je me suis concentrée sur la part non-verbale/para-verbale sans faire attention au

contenu de mon discours. Objectif auto-proclamé, mais réalisé sans support théorique valable, cette

démarche était vouée à l'échec.

De plus, je n’avais moi-même que peu confiance en ce patient : notion de mésusage, non-

respect des rendez-vous.…

Ce qui aurait dû être fait : L'apprentissage de la communication médecin-patient nécessite un

travail sur le long terme, une amélioration progressive au fil des expériences de consultation. Le fait

de m'être penchée sur la question avant la fin de mon internat est je pense une bonne chose.

Imaginant initialement que cette compétence n'était qu'optionnelle, le fait d'avoir découvert la

complexité de la communication médecin-patient tôt dans ma carrière professionnelle va me

27

permettre de la travailler pendant mes prochains stages et remplacements, grâce à l’expérience de

mes futurs confrères.

Cependant, avant de chercher à améliorer la confiance du patient envers moi, il aurait fallu

que je m'assure de sa bonne foi, et que je puisse avoir moi-même confiance en lui. Pour cela,

j'aurais dû recadrer ce patient sur sa prise en charge, lui faire part de mes doutes et fractionner de

façon plus importante la délivrance de son traitement, afin de m’assurer du non détournement de la

substance.

29

6. Synthèse

6.1 Ce que ce travail m'a apporté

Ce travail m'a permis de mieux comprendre le patient toxicomane, de découvrir les

principes de la réduction des risques et de m'approprier une nouvelle façon de prendre en charge ce

type de pathologie, dans une approche holiste, globale, plus gratifiante que la recherche constante

du sevrage absolu, tout en restant strict sur les prises en charge, afin d’éviter de mettre en danger le

patient, la société ou moi-même.

J'ai également découvert que la relation avec le patient ne pouvait se limiter à un simple échange

d'informations et de connaissances. J'en ai compris la complexité, avec l'apprentissage nécessaire

d'une bonne façon de communiquer. J'ai également découvert combien cet apprentissage pouvait

être difficile….

J'ai découvert des sites d'informations fiables en ce qui concerne la recherche en pharmacie, me

permettant de nouvelles références en cas de problème futur.

Ce travail m'a permis de comprendre le fonctionnement de l'assurance maladie. J'ai également

découvert le rôle majeur du CCAS et la possibilité de le solliciter en cas de besoin.

6.2 En quoi ce travail améliorera ma pratique future

En ayant une meilleure compréhension du patient toxicomane et de son environnement,

j’appréhende moins ces situations et je peux maintenant aborder avec eux leur situation sociale et

les conseiller efficacement.

Cela m’a également permis d’être plus vigilante quant aux indices de détournement d’usage

de stupéfiant.

J'ai appris à mieux communiquer avec mes patients et en me basant sur le guide Calgary-

Cambridge, je m'améliore progressivement. Ce sera l'un des objectifs principaux de mon stage

professionnalisant, envisager avec mes maîtres de stage une évaluation et un travail avec feed-back

proche de ma façon de communiquer.

En apprenant le rôle du CCAS, je sais m'en faire un allié en cas de problème social avec l'un

de mes patients.

30

Abréviations

ACS : aide à la complémentaire santé

AFNOR : Agence Française de Normalisation

ALD : Affection Longue Durée

ANSM : Agence nationale de Sécurité du Médicament

ARS : Agence régionale de santé

CAARUD : centre d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de

drogues

CAF : caisse d'allocation familiales

CEIP : Centre d’Évaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance

CCAS : centre communal d'action sociale

CMU : couverture maladie universelle

CMU-c : couverture maladie universelle – complémentaire

CPAM : caisse primaire d'assurance maladie

CSAPA : centre de soin, d'accompagnement et de prévention en toxicologie

HAS : haute autorité de santé

PASS : Permanence d'Accès aux Soins de Santé

PTA : plateformes territoriales d'appui

PUMA : protection universelle maladie

RSA : revenu de solidarité active

TSO : traitement de substitution aux opiacés

31

Bibliographie

1. Imbert B. Prise en charge médico-psycho-sociale du patient poly toxicomane en médecine

générale. Jean Monnet -Saint-Etienne; 2011.

2. Morel A, Chappard P, Couteron J-P. L’Aide-mémoire de la réduction des risques en

addictologie. DUNOD. Paris; 2012.

3. Zanis DA, Woody GE. One-year mortality rates following methadone treatment discharge.

Drug Alcohol Depend. 1998 Nov 1;52(3):257–60.

4. Haute Autorité de Santé - Modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés

[Internet]. 1998 [cited 2017 May 18]. Available from: http://www.has-

sante.fr/portail/jcms/c_272062/fr/modalites-de-sevrage-chez-les-toxicomanes-dependant-des-

opiaces

5. Dervaux A, Laqueille X. Addictions à l’héroïne et à la cocaïne. Httpwwwem-

Premiumcomdatatraitesps37-48129 [Internet]. 2009 Jan 26 [cited 2017 May 18]; Available

from:http://www.em-premium.com.bases-doc.univ-

lorraine.fr/article/199383/resultatrecherche/3

6. Haute Autorité de Santé - Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des

opiacés : place des traitements de substitution [Internet]. [cited 2017 May 18]. Available from:

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272358/fr/strategies-therapeutiques-pour-les-

personnes-dependantes-des-opiaces-place-des-traitements-de-substitution

7. La méthadone, comment et pourquoi? [Internet]. [cited 2017 May 18]. Le médecin du québec.

Vol. 5. 2000. Available from: http://lemedecinduquebec.org/archives/2000/5/

8. McLellan AT, Lewis DC, O’Brien CP, Kleber HD. Drug dependence, a chronic medical

illness: implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA. 2000 Oct

4;284(13):1689–95.

9. Lejeune C. Spécificités de prise en charge de certaines populations Femmes enceintes

toxicomanes et périnatalité. Alcoologie Addictologie. 2007;29(4):443–8.

10. Wong WM, Lao TT. Abnormal umbilical artery flow velocity waveform--a sign of fetal

narcotic withdrawal? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1997 Aug;37(3):358–9.

11. Karila L, Coscas S, Lecacheux M, Noble F, Legleye S, Beck F, et al. Conduites addictives.

AKOS Traité Médecine -7-0145 [Internet]. 2008 Jan 28 [cited 2017 May 19]; Available from:

http://www.em-premium.com.bases-doc.univ-lorraine.fr/article/69148

12. Haute Autorité de Santé - Réduire les mauvaises utilisations des médicaments de substitution

des opiacés [Internet]. 2004 [cited 2017 May 18]. Available from: http://www.has-

sante.fr/portail/jcms/c_272329/fr/reduire-les-mauvaises-utilisations-des-medicaments-de-

substitution-des-opiaces

13. Code de la santé publique - Article L4211-1 [Internet]. [cited 2017 May 18]. Code de la santé

publique. Available from:

https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&id

32

Article=LEGIARTI000006689004&dateTexte=&categorieLien=cid

14. Décret n o 2017-1003 du 10 mai 2017 relatif à la délivrance de médicaments dans les

centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques en direction des usagers

de drogues [Internet]. [cited 2017 May 18]. Available from:

https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000034677182

15. Code de la santé publique - Article R4235-50 [Internet]. [cited 2017 May 18]. Code de la santé


https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006913705&ci

dTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20100916&oldAction=rechCodeArticle

16. Code de la santé publique - Article R4235-61 [Internet]. [cited 2017 May 18]. Code de la santé


https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&id

Article=LEGIARTI000006913718&dateTexte=&categorieLien=cid

17. Meddispar - 3400933894351 - METHADONE AP-HP [Internet]. [cited 2017 Jun 8]. Available

from: http://www.meddispar.fr/Medicaments/METHADONE-AP-HP-10-B-

1/(type)/letter/(value)/M/(cip)/3400933894351

18. Meddispar - Conditions de délivrance [Internet]. [cited 2017 Jun 6]. Available from:

http://www.meddispar.fr/Substances-veneneuses/Medicaments-stupefiants-et-

assimiles/Conditions-de-delivrance

19. METHADONE CHLORHYDRATE AP-HP 60 mg/15 ml sirop. VIDAL

20. CHRU de Nancy - PASS [Internet]. [cited 2017 Jun 12]. Available from: http://www.chu-

nancy.fr/index.php/offre-de-soins/pass

21. DGOS. Précarité : accès aux soins [Internet]. Ministère des Solidarités et de la Santé. 2016

[cited 2017 Jun 12]. Available from: http://solidarites-sante.gouv.fr/affaires-sociales/lutte-

contre-l-exclusion/article/acces-aux-soins-des-personnes-en-situation-de-precarite

22. Pfister V, Guiboux L, Naitali J. Les permanences d’accès aux soins de santé : permettre aux

personnes vulnérables de se soigner. Inf Soc. 2014 Jul 4;(182):100–7.

23. Les aides et secours délivrés par les CCAS et CIAS [Internet]. UNCCAS. 2009 [cited 2017

Jun 8]. Available from: http://www.unccas.org/les-aides-et-secours-delivres-par-les-ccas-et-

cias

24. Présentation générale des CCAS (centres communaux d’action sociale) [Internet]. [cited 2017

Jun 8]. Available from: http://www.unccas.eu/unccas/ccas-cias.asp

25. L’accès aux soins [Internet]. UNCCAS. 2015 [cited 2017 Jun 8]. Available from:

http://www.unccas.org/l-acces-aux-soins

26. DGOS. Orientations nationales pour la coordination des soins issues du projet de loi de santé.

2014.

27. Ministère des solidarités et de la santé. Plateformes territoriales d’appui - PTA [Internet]. 2017.

[cited 2017 Jun 6]. Available from: http://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-

http://www.meddispar.fr/Substances-veneneuses/Medicaments-stupefiants-et-assimiles/Conditions-de-delivrance

http://www.meddispar.fr/Substances-veneneuses/Medicaments-stupefiants-et-assimiles/Conditions-de-delivrance

http://www.unccas.org/l-acces-aux-soins

33

etablissement-de-sante-medico-social/plateformes-territoriales-d-appui/

28. Présentation générale des dispositifs d’aide (Protection universelle maladie, PUMA, CMUC,

ACS, AME) [Internet]. [cited 2017 Jun 8]. Available from:

http://www.cmu.fr/les_droits_a_la_couverture_maladie.php

29. La protection universelle maladie [Internet]. [cited 2017 Jun 6]. Available from:

https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/principes/protection-universelle-maladie

30. Le portail du service public de la Sécurité sociale / La mise en place de la Protection (...)

[Internet]. [cited 2017 Jun 12]. Available from: http://www.securite-sociale.fr/La-mise-en-

place-de-la-Protection-Universelle-Maladie-PUMA-au-1er-janvier-2016

31. CMU complémentaire : conditions et démarches [Internet]. [cited 2017 Jun 6]. Available from:

https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/difficultes-financieres/complementaire-

sante/cmu-complementaire

32. Date d’effet de la CMU-C [Internet]. [cited 2017 Jun 6]. Available from:

https://www.cmu.fr/date-effet-cmu-c.php

33. Le revenu de solidarité active (Rsa) | caf.fr [Internet]. [cited 2017 Jun 12]. Available from:

http://www.caf.fr/allocataires/droits-et-prestations/s-informer-sur-les-aides/solidarite-et-

insertion/le-revenu-de-solidarite-active-rsa?active=tab1

34. Le CIVIS | Pôle emploi [Internet]. [cited 2017 Jun 12]. Available from: http://www.pole-

emploi.fr/candidat/le-civis-@/article.jspz?id=60610

35. Le Projet Personnalisé d’Accès à l’Emploi PPAE | Pôle emploi [Internet]. [cited 2017 Jun 12].

Available from: http://www.pole-emploi.fr/candidat/le-projet-personnalise-d-acces-a-l-emploi-

@/article.jspz?id=60640

36. CONFIANCE : Définition de CONFIANCE [Internet]. [cited 2017 Jun 15]. Available from:

http://www.cnrtl.fr/lexicographie/confiance

37. Phanuel D. Confiance dans les soins et soin de la confiance : la réponse relationnelle. Polit

Manag Public. 2002;20(4):115–32.

38. Bizouarn P. Le médecin, le malade et la confiance. Éthique Santé. 2008 Sep;5(3):165–72.

39. Massat Arsicot C. L’INTERNE EN CABINET DE MEDECINE GENERALE : OPINION ET

CRITERES DE JUGEMENT DES PATIENTS [Internet]. Académie d’Orléans-Tours,

Université François Rabelais; 2011. [cited 2017 Jun 6]. Available from:

http://www.applis.univ-

tours.fr/scd/Medecine/Theses/2011_Medecine_MassatArsicotChrislene.pdf

40. Richard C, Lussier M, Galarneau S, Jamoulle O. Compétence en communication

professionnelle en santé Compétence en communication professionnelle en santé. Pédagogie

Médicale. 2010;11(4):255–72.

41. Maguire P, Pitceathly C. Key communication skills and how to acquire them. BMJ. 2002 Sep

28;325(7366):697–700.

34

42. Millette B, Lussier M, Goudreau J. L’apprentissage de la communication par les médecins :

aspects conceptuels et méthodologiques d’une mission académique prioritaire. Pédagogie

Médicale. 2004 mai;5(2):110–26.

43. Iandolo Constantino. Guide pratique de la communication avec le patient. Techniques, art et

erreurs de la communication. mmi éditions. 2001. (médistratégies).

44. Bourdy C, Millette B, Richard C, Lussier M. Guide Calgary-Cambridge de l’entrevue

médicale – les processus de communication. Traduit et adapté en français [Internet]. cnge de

rouen. [cited 2017 Jun 20]. Available from:

http://www.rouen.cnge.fr/article.php3?id_article=181&var_recherche=calgary

45. Liu C, Scott KM, Lim RL, Taylor S, Calvo RA. EQClinic: a platform for learning

communication skills in clinical consultations. Med Educ Online. 2016 Jan 1;21(1):31801.

46. INSERM. Consommation et mésusages chez les sujets sous médicaments de substitution aux

opiacés [Internet]. 2012. [cited 2017 Jun 6]. Available from:

http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/2072/?sequence=17

47. EMCDDA. Rapport européen EMCDDA 2017 sur les drogues [Internet]. 2017 Jun. [cited

2017 Jun 21]. Available from: https://www.ofdt.fr/europe-et-international/actualites-

europeennes/#actu11378

48. M J. Coup d’arrêt au trafic de méthadone : cinq gardes à vue. Vosges matin [Internet]. 2017

Aug 6; [cited 2017 Jun 24]. Available from: http://www.vosgesmatin.fr/edition-de-saint-

die/2017/06/08/coup-d-arret-au-trafic-de-methadone-cinq-gardes-a-vue

49. Vergne F. Trois hommes condamnés pour trafic de stupéfiants. la nouvelle république

[Internet]. 2014; [cited 2017 Jun 24]Available from: http://www.lanouvellerepublique.fr/Loir-

et-Cher/Actualite/Faits-divers-justice/n/Contenus/Articles/2014/12/06/Trois-hommes-

condamnes-pour-trafic-de-stupefiants-2143731

50. CNOM. Fiche de jurisprudence. 12759.

51. CNOM. Fiche de jurisprudence. 12805.

52. Denis I, Roubille M, Poggi B, Djardem F, Trepo C. Dosage de l’EDDP urinaire (métabolite de

la méthadone) par une méthode CEDIA®. Intérêt dans le suivi des patients sous traitement

méthadone. Ann Toxicol Anal. 2009 Aug 4;14(2):111–7.

53. meddispar. Médicaments à risque d’usage détourné ou de dépendance [Internet]. Meddispar.fr.

2016. [cited 2017 Jun 6]. Available from: http://www.meddispar.fr/Substances-

veneneuses/Medicaments-a-risque-d-usage-detourne-ou-de-

dependance/Pharmacodependance#nav-buttons

54. anesm. METHADONE AP-HP, sirop et gélules [Internet]. 2012 Jul. [cited 2017 Jun 6].

Available from: http://ansm.sante.fr/Activites/Surveillance-des-stupefiants-et-des-

psychotropes/Medicaments-a-risque-d-usage-detourne-ou-de-dependance/Medicaments-a-

risque-d-usage-detourne-ou-de-dependance/METHADONE-AP-HP-sirop-et-gelules

55. meddispar. médicaments stupéfiants et assimilés [Internet]. Meddispar.fr. [cited 2017 Jun 6].

Available from: http://www.meddispar.fr/Substances-veneneuses/Medicaments-stupefiants-et-

35

assimiles/Conditions-de-prescription#nav-buttons

mÉmoire - univ-lorraine.fr · À propos d'un cas en mÉdecine gÉnÉrale ... un cadre...

Documents