Institut de Formation en Masso - Kinésithérapie C.H.U. de BORDEAUX

Thierry MUR

Mise en évidence d’inhalations de salive et/ou du contenu

gastrique chez un patient trachéotomisé : conséquences

sur la prise en charge kinésithérapique respiratoire.

Promotion : 2010-2011

SOMMAIRE

Mots clés……………..................................................................................................1

Résumé…...................................................................................................................1

Introduction……………………………………………………………………….…..….…2

I. Revue de littérature………………………………………………………………..4

1. Prévalence des troubles de la déglutition…………………………….……....4

2. Physiologie de la déglutition……………………………………………….......5

3. Physiopathologie de la fausse route....……………………...........................6

3.1. La déglutition….....................................................................................6

3.2. La toux……………………………………………………………………….8

3.3. Le reflux gastro-oesophagien...............................................................9

3.4. Les causes iatrogènes.........................................................................10

4. Mise en évidence des fausses routes..........................................................12

II. Présentation de l’étude.................................................................................14

1. Objectif.......................................................................................................14

2. Méthode.....................................................................................................16

3. Validation des protocoles...........................................................................21

III. Application sur un cas clinique...................................................................22

1. Présentation...............................................................................................22

2. Résultats....................................................................................................23

2.1. Protocole A......................................................................................23

2.2. Protocole B......................................................................................23

2.3. Protocole C......................................................................................23

3. Vérification des résultats............................................................................25

3.1. Nasofibroscopie...............................................................................25

3.2. Videoradioscopie.............................................................................26

IV. Discussion......................................................................................................27

1. Réponse de l‟étude à la problématique......................................................27

2. Validité des résultats..................................................................................27

3. Avantages et inconvénients.......................................................................28

4. Possibilités d‟amélioration..........................................................................31

V. Conclusion.....................................................................................................32

Bibliographie

Annexes

1

Titre : Mise en évidence d‟inhalations de salive et/ou du contenu gastrique chez un

patient trachéotomisé : conséquences sur la prise en charge kinésithérapique

respiratoire.

Mots clés : encombrement pulmonaire, inhalation, diagnostic, trachéotomie,

iatrogénie, drainage bronchique manuel.

Résumé : La prise en charge kinésithérapique respiratoire consiste à évacuer

l‟encombrement pulmonaire, mais aussi à le prévenir. Les mécanismes participant à

cet encombrement peuvent être directement liés aux inhalations. Nous analysons la

faisabilité d‟une méthode consistant à mettre en évidence les inhalations de salive et

du contenu gastrique.

La méthode proposée consiste à colorer la salive et le mélange nutritionnel d‟un

patient trachéotomisé, avec du bleu de méthylène. Le diagnostic d‟une inhalation et

de son origine est possible en fonction de l‟aspect bleuté ou non des sécrétions

aspirées dans la canule de trachéotomie par le thérapeute. Les résultats observés

sont comparés à ceux obtenus lors d‟examens de la déglutition considérés comme

« Gold standard » (videoradioscopie et nasofibroscopie). En cas de diagnostic d‟une

inhalation d‟origine gastrique, il est nécessaire de vérifier si l‟activité du

kinésithérapeute peut participer directement à l‟apparition d‟un reflux gastro-

œsophagien (RGO). Un drainage bronchique manuel avec pression abdominale est

réalisé sous contrôle videoradioscopique, après injection de baryte dans l‟estomac

du patient. Pendant la manœuvre, un contrôle radioscopique de l‟étanchéité du

sphincter inférieur de l‟œsophage permet d‟observer une participation iatrogène ou

non du kinésithérapeute.

La méthodologie, testée avec un cas clinique, met en évidence une inhalation de

salive, et une inhalation du contenu gastrique, non directement favorisée par le

drainage bronchique manuel avec pression abdominale.

La méthode de mise en évidence des inhalations est facilement généralisable, et

présente de nombreux intérêts thérapeutiques. Il est nécessaire de réaliser

l‟ensemble des examens dans un espace de temps le plus court possible pour

proposer une comparaison pertinente des résultats.

2

Introduction

Les recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé (HAS)

attribuent au masseur kinésithérapeute un rôle double de traitement et de prévention

de l‟encombrement pulmonaire d‟un patient victime d‟un accident vasculaire cérébral

(AVC) :

« …Le masseur-kinésithérapeute complète l’évaluation (respiratoire) et met en place

un traitement pour prévenir et traiter l’encombrement... » [1].

Cette recommandation amène donc à s‟interroger sur les causes de l‟encombrement,

les moyens de les mettre en évidence, ainsi que les stratégies thérapeutiques à la

fois curatives et prophylactiques qui peuvent être mises en place.

Notre interrogation, concernant notre prise en charge kinésithérapique respiratoire,

consiste à nous demander comment se crée l‟encombrement qu‟il est nécessaire

d‟évacuer, et si nous pouvons le prévenir.

D‟après les recommandations des Journées Internationales de Kinésithérapie

Instrumentale (JIKRI), qui se sont déroulées à Lyon en Novembre 2000,

l'encombrement bronchique se définit comme : « …une accumulation de sécrétions

au sein de l'arbre trachéo-bronchique, résultant d'un déséquilibre entre le statut

sécrétoire (volume et propriétés rhéologiques des sécrétions) et les capacités

d'épuration de ces sécrétions » [3].

L‟encombrement bronchique ainsi que l‟augmentation de l‟activité sécrétoire peuvent

avoir pour origine une fausse route qui se définit par l‟inhalation du contenu gastrique

ou oropharyngé à l‟intérieur des voies aériennes inférieures. Elle est provoquée par

les facteurs favorisant le reflux gastro-œsophagien (RGO), le vomissement et les

troubles de déglutition. Elle résulte d‟une non protection des voies aériennes

inférieures, due à une déficience de la déglutition qui est l‟acte préventif de la fausse

route, et de la toux qui en est l‟acte curatif. En dehors de l‟asphyxie par obstruction

totale de la trachée, la pneumopathie d‟inhalation et la dénutrition représentent les

principales complications de tels troubles.

3

Généralement, les problèmes de déglutition sont essentiellement évalués et pris en

compte dans le contexte de l‟alimentation, or la déglutition de la salive est

indispensable plusieurs fois par heure, cela 24 heures sur 24. Nous envisageons

ainsi la déglutition comme un dispositif permanent de protection des voies aériennes

qui est tout aussi essentiel pour éviter les inhalations gastriques suite aux reflux

gastro-œsophagiens (RGO) ou aux vomissements.

Les fausses routes sont difficiles à diagnostiquer. Elles sont seulement suspectées

en raison de la présence de facteurs de risques et de signes cliniques spécifiques.

Pourtant, il est important de rappeler que le kinésithérapeute a une obligation de

moyens. Il s‟engage à donner des soins consciencieux et éclairés, en mettant en

place des moyens qui ne seront adaptés qu‟en fonction de la pertinence et de la

précision de l‟évaluation initiale.

La possibilité de mettre en évidence des fausses routes à la salive, ou suite à un

RGO, favorise la mise en œuvre de soins médicaux et paramédicaux adaptés, ce qui

permet d‟agir efficacement sur le pronostic du patient. Cette démarche s‟inscrit dans

une logique d‟efficience car elle favorise le pronostic du patient, diminue la charge

moyenne des soins et la durée du séjour, permettant ainsi une prise en charge

thérapeutique adaptée au moindre coût économique.

Selon cette logique, la prise en charge kinésithérapique respiratoire de

l‟encombrement pulmonaire passe par la problématique suivante :

Pouvons-nous mettre en évidence les inhalations de salive et du contenu gastrique,

participant à l’encombrement pulmonaire d’un patient trachéotomisé ? Quelles sont

les conséquences sur la prise en charge kinésithérapique respiratoire?

Il est nécessaire, pour répondre à cette question, de s‟informer sur la prévalence, la

physiopathologie et les moyens d‟évaluations de la fausse route. Une

compréhension à la fois complète, précise et logique de ce mécanisme permettra de

proposer des protocoles d‟évaluations complémentaires permettant de répondre à la

problématique.

4

I. Revue de littérature

Notre revue de littérature est axée sur la problématique des inhalations, et des liens

qu‟elles entretiennent avec les troubles de la déglutition et de la toux. Nous mettrons

en évidence les facteurs favorisant les fausses routes d‟origine salivaire ou suite à un

RGO. Notre objectif sera de faire ressortir les points clefs de la littérature qui nous

ont conduits à poser la problématique précédemment présentée.

1. Prévalence des troubles de la déglutition

Une inhalation résulte d‟une défaillance des mécanismes de protection de l‟arbre

trachéo-bronchique que sont la toux et la déglutition. Le terme «troubles de la

déglutition» désigne des troubles qui peuvent être plus ou moins sévères, les uns

étant sans conséquences cliniques, les autres pouvant entraîner une infection des

voies respiratoires, une dénutrition, avec parfois une mise en jeu du pronostic vital.

Une dysphagie correspond à une gêne ou un blocage perturbant la déglutition, et

pouvant provoquer des fausses routes.

L‟Intergroupe Pneumo Gériatrie SPLF-SFGG estime à partir de leur méta analyse

publiée en 2009, que la prévalence de la dysphagie est de 8 à 15% chez les sujets

vivant à domicile, et de 30 à 40% chez les personnes vivant en institution [21]. Cette

prévalence se situe entre 50 et 75% dans les institutions gériatriques, touchant des

personnes âgées qui présentent, pour une grande partie d‟entre elles, des maladies

cérébrovasculaires et neurodégénératives [23, 27]. Les patients victimes d‟un

accident vasculaire cérébral (AVC) présentent une prévalence des troubles de la

déglutition variable selon la technique d‟investigation choisie lors de l‟étude. Par

exemple nous passons, d‟une prévalence de 37% selon un examen clinique

sommaire, à une prévalence de 78% s‟il y a utilisation de techniques instrumentales

[24, 33, 22]. Pour de nombreux auteurs, l‟évaluation de la déglutition est

indispensable pour les patients victimes d‟AVC afin de prévenir les complications

principales que sont la malnutrition et la pneumopathie d‟inhalation [21, 9, 13].

Le lien de la dysphagie avec la pneumopathie d‟inhalation varie selon les études.

Smithart and all. ont noté un risque significativement plus élevé de développer une

infection pulmonaire au décours d‟un accident cérébral en cas de dysphagie lors de

5

la première semaine suivant l‟accident (33 % contre 16 %). Selon cette étude, les

troubles de la déglutition sont associés à une augmentation de la durée de séjour et

du taux de mortalité [34, 24]. Ceci est confirmé par l‟étude d‟Odderson et coll. qui

accordent une responsabilité des pneumopathies dans la prolongation de séjour en

service aigu et l‟augmentation de la charge moyenne de soins [28]. Ces

constatations démontrent l‟intérêt de comprendre la physiopathologie de ces troubles

afin d‟adapter une évaluation qui devra être la plus précoce et la plus fiable possible.

2. Physiologie de la déglutition

La déglutition est composée de trois temps successifs (Fig. 1):

Le premier temps se nomme le « temps buccal », il est sous contrôle cortical

volontaire et dépendant du nerf crânien XII. Il concerne la mastication,

l‟insalivation, et la propulsion du bol alimentaire sur le dos de la langue

mobile.

Le deuxième temps ou « temps pharyngo œsophagien », est sous contrôle

bulbaire, il correspond au passage du bol alimentaire de l‟oro pharynx jusqu‟à

l‟œsophage. Il associe une fermeture du voile vélo-pharyngé, une propulsion

linguale et pharyngée, une ascension du larynx, une fermeture des cordes

vocales, une bascule de l‟épiglotte ainsi qu‟une relaxation du sphincter

supérieur de l‟œsophage. Les nerfs crâniens V, VII, IX, X, XI, XII et les

racines de C1 à C3 sont impliquées.

Le troisième temps ou « temps œsophagien », est sous contrôle nerveux

autonomique et assure le transfert du bolus du sphincter supérieur de

l‟œsophage au cardia.

Fig. 1 : Différents temps de la déglutition (sciences-du-vivant.com). [20]

6

Ces différents temps, parfaitement coordonnés entre eux, correspondent à un

programme automatico-volontaire intégrant le réflexe de déglutition (RD) qui

intervient au temps pharyngo-œsophagien. Il se caractérise par une activité laryngo-

pharyngée réflexe déclenchée à partir de stimuli intra-pharyngés. Ce réflexe est

mature et fonctionnel dès la treizième semaine de la vie intra-utérine. Il s‟organise

selon deux mécanismes : fermeture des voies aériennes et propulsion pharyngée,

dont l‟altération peut entraîner des fausses routes. Le RD est lié à la respiration

puisqu‟il impose une apnée par inhibition des centres respiratoire et fermeture du

larynx (Annexe 1, Fig. 1), pour ensuite activer la propulsion pharyngée, libérant ainsi

le pharynx du bolus alimentaire, mais aussi des sécrétions nasales, de la salive, ainsi

que du mucus bronchique, cela vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Le mécanisme

de fermeture laryngée est tout aussi essentiel pour la protection des voies aériennes

lors de reflux gastro-laryngé (RGL) et lors du vomissement (Annexe 1, Fig. 2).

3. Physiopathologie de la fausse route

Les fausses routes peuvent subvenir chez chacun de nous, elles provoquent

généralement un réflexe de toux adapté permettant une évacuation rapide du corps

étranger, il s‟agit dans ce cas d‟une fausse route non pathologique. Elle survient

généralement par manque d‟attention, et garde un caractère accidentel.

A l‟inverse, les fausses routes pathologiques sont systématiques, et peuvent avoir

des conséquences gravissimes sur l‟état respiratoire, car la pénétration de corps

étrangers devient chronique en raison d‟une incompétence des mécanismes

protecteurs des voies aériennes inférieures que sont la déglutition, et la toux.

3-1. La déglutition

Nous distinguons, parmi les troubles de la déglutition, ceux résultant de lésions

centrales (cortico-bulbaires et extra pyramidales) de ceux résultant d‟atteintes

neurologiques périphériques ou musculaires. Les conséquences fonctionnelles sur la

déglutition dépendent de la localisation de la lésion, cependant, six mécanismes

clefs de fausses routes ont été décrits par M.Guatterrie et V.Lozano [16] :

Les fausses routes sans déglutition : il y a absence de réflexe de déglutition.

Ceci est dû à un trouble de la sensibilité se traduisant par une désorganisation

neuromotrice du réflexe de déglutition. La fausse route est directe.

7

Les fausses routes avant la déglutition : il y a retard du réflexe de déglutition.

La sensibilité est normale et l'arc réflexe intact, cependant le réflexe de

déglutition est très déprimé. Les fausses routes peuvent se produire par

passage direct du bolus dans le vestibule laryngé ou par débordement du bol

accumulé dans le pharynx. Ce type de fausses routes est souvent observé

pour des patients âgés ou ayant une pathologie neurologique centrale.

Les fausses routes pendant la déglutition : un défaut de fermeture du larynx

entraine une incompétence de protection des voies aériennes.

Les fausses routes après la déglutition : l'incompétence du pharynx et du

sphincter crico-pharyngé, ainsi qu‟un défaut de relâchement du sphincter

supérieur de l‟œsophage (SSO), provoquent un défaut de propulsion avec

création de stases, qui finissent par déborder à l‟intérieur des voies aériennes.

La présence de ces stases favorise un encombrement pharyngo laryngé et

trachéal permanent, augmentant le seuil de sensibilité des récepteurs sensitifs

concernés. Les réflexes de déglutition et de toux deviennent hypo-excitables,

favorisant ainsi les fausses routes chroniques silencieuses (Annexe 1, Fig. 3)

[16, 12].

Les fausses routes suite aux reflux œsophagiens ou gastro-œsophagiens.

Ces fausses routes se font souvent à bas bruit, elles surviennent

généralement pendant le sommeil.

Les fausses routes oeso-trachéales : la présence d‟une fistule trachéo-

oesophagienne permet une communication extra laryngée entre la trachée et

l‟œsophage.

Il est possible d‟observer une combinaison de ces différents types de fausses routes,

qui peuvent être favorisées par la présence de corps étrangers tels que la sonde

naso gastrique, la sonde d‟intubation, et la trachéotomie.

8

3-2. La toux

La proximité et l'inter-réaction des centres contrôlant la déglutition et la respiration au

niveau bulbaire expliquent en partie l‟association entre fausses routes pathologiques

et altération du réflexe de toux. Celui-ci est alors retardé, non adapté en intensité ou

complètement absent (fausses routes dites silencieuses).

Nous savons que la toux secondaire à la déglutition est un signe de fausse route,

mais l‟absence de toux à la déglutition ne signe pas l‟absence de fausses routes. En

effet, Daniels observe lors de son étude que 67% des patients victimes d‟AVC,

présentant des fausses routes, inhalaient silencieusement sans réflexe de toux.

L‟évaluation de la toux présente donc un intérêt dans le dépistage des inhalations,

comme le prouvent les études réalisées par Smith Hammond CA et coll. En 2001, ils

démontrent que des patients ayant subi un AVC, et victimes d‟inhalations, présentent

des mesures de la toux, objectivées par spirométrie, significativement détériorées par

rapport à des patients n‟ayant pas subi d‟AVC, ou ayant subi un AVC mais n‟étant

pas victimes d‟inhalations [37].

En 2009, ils proposent une prédiction du risque d‟inhalation, en s‟intéressant à

l‟évaluation instrumentale des paramètres de la toux volontaire de 96 patients ayant

subi un AVC. Ils établissent une corrélation entre la présence ou non d‟un risque

d‟inhalation et les paramètres mesurés lors de la toux volontaire (TABLEAU I). Ces

résultats permettent alors d‟indiquer ou non une poursuite de l‟évaluation

instrumentale des fausses routes (annexe 4) [38].

measure limit sensitivity specificity

Expulsive phase rise time >65 ms 88% 92%

Volume acceleration <50 L/s/s 91% 92%

Expulsive phase peak flow <2.9 L/s 82% 83%

TABLEAU I : Mesures prédicatrices du risque d‟inhalation. Les mesures objectives de la toux volontaire ne doivent pas être supérieures ou inférieures à certaines limites, sinon le patient est considéré comme présentant un risque d‟inhalation [38].

9

3-3. Le reflux gastro-œsophagien (RGO)

Le RGO correspond au passage d‟une partie du contenu gastrique dans l‟œsophage.

Le RGO pathologique se différencie du RGO physiologique par une durée et une

fréquence anormalement élevées. Il résulte d‟une anomalie presque toujours

idiopathique de la motricité œsophagienne, cependant certains facteurs favorisants

ont pu être identifiés : défaillance du sphincter inférieur de l‟œsophage (SIO),

augmentation anormale des sécrétions acides, anomalie du tonus de l‟estomac,

vidange gastrique lente, augmentation des pressions abdominales par stimulations

mécaniques, sonde naso-gastrique, gastrostomie, anxiété et stress [36]. Les

manifestations évocatrices de RGO peuvent toucher directement les voies aériennes

supérieures, il s‟agit alors d‟un reflux gastro laryngé (RGL), qui est à l‟origine de

pharyngites, laryngites, et de pneumopathies d‟inhalation (en cas de fausse route)

(Annexe 1, Fig. 4). Selon le Conseil National de l‟O.R.L, 10% des RGO présentent

une atteinte laryngée, cependant l‟importance du nombre d‟examens nécessaires

pour le diagnostic du RGL témoigne de leur faible pertinence, de plus il est précisé

que le RGL est fréquent et trop peu souvent diagnostiqué.

Les manifestations extra-œsophagiennes du RGL peuvent prendre la forme d‟un

cercle vicieux : le reflux déclenche ou entretient l'inflammation de la muqueuse

respiratoire avec bronchoconstriction et encombrement des voies aériennes

inférieures, ceci entraine un freinage expiratoire avec augmentation de la pression

abdominale, ce qui favorise le RGL (Fig. 6).

Fig. 6 : Cercle vicieux, par action directe du RGL sur les voies aériennes.

Reflux gastro laryngé

Inflammation de la

muqueuse respiratoire

Broncho- constriction et encombrement

Freinage expiratoire

Augmentation des pressions abdominales

10

Concernant l‟action indirecte du RGO, une médiation vagale déclencherait aussi la

toux, la bronchoconstriction et la broncho-sécrétion, à partir des récepteurs à l‟acidité

du bas de l‟œsophage (le nerf vague innerve à la fois l‟œsophage et l‟arbre

bronchique) [8].

Les principaux examens instrumentaux sont la fibroscopie digestive et la Ph-métrie

oesophagienne de 24 heures. Belafsky propose un score prédictif de la présence

d‟un RGL, le « reflux finding score », en se basant sur l‟observation, par naso-

fibroscopie, de signes cliniques spécifiques au niveau du carrefour aéro-digestif [5].

Le traitement associe généralement une surélévation de la tête du lit du patient et la

prescription d‟anti-acides, d‟inhibiteurs de la pompe à proton, et de prokinétiques [36,

2, 31].

V. Sellam, C.-H. Marquette, observent en 2010 que le RGO peut être mis en cause

dans l‟entretien des manifestations respiratoires et que son traitement spécifique

entraîne la plupart du temps une amélioration des symptômes [32]. Nous distinguons

le RGO du vomissement qui correspond à un autre mécanisme complexe, coordonné

par un centre bulbaire et qui se manifeste par une expulsion forcée par la bouche du

contenu de l‟estomac. Il peut aussi être impliqué lors d‟inhalations gastriques.

Cependant, il correspond à un évènement plus facilement identifiable que le RGO.

3-4. Causes iatrogènes

a. Le traitement médicamenteux

Les médicaments incriminés correspondent aux molécules diminuant la vigilance

(benzodiazépine, anticonvulsivants, antipsychotiques, neuroleptiques), et favorisant

la xérostomie (anticholinergiques), ainsi que les RGO (théophylline, benzodiazépine).

[21].

b. L’intubation

Certains effets négatifs de l‟intubation sur la déglutition peuvent être identifiés :

Les traumatismes directs entrainent des lésions des structures impliquées

dans la déglutition, avec parfois luxation crico-aryténoïdienne, ce qui perturbe

le bon fonctionnement du plan glottique.

11

Les troubles de la proprioception dus à l‟altération de la muqueuse

oropharyngée et laryngée entraînent un retard de déclenchement du réflexe

de déglutition et une perturbation du réflexe de toux [30].

L‟atrophie musculaire est provoquée par l‟absence de fonctionnement du

réflexe de déglutition pendant l‟intubation. Elle est aussi secondaire à

l‟hypercatabolisme médicamenteux et infectieux.

La majoration de ces déficiences est proportionnelle à la durée d‟intubation. Les

anomalies les plus fréquentes sont le retard de déclenchement du réflexe de

déglutition et l‟accumulation de stases dans le pharynx [30, 9]. Une intubation

prolongée peut entraîner une altération sévère et durable de la déglutition, mais qui

peut être réversible.

c. La trachéotomie

Les conséquences de la trachéotomie sur la déglutition se traduisent par différents

effets :

L‟atrophie et la dyscoordination musculaire [30] : la moindre utilisation des

structures musculaires impliquées dans la déglutition entraînerait une atrophie

musculaire de ces structures.

Le trouble du cycle respiratoire de la coordination pneumo-phonique :

l‟absence du flux aérien trans-laryngé entraînerait une désafférentation du

larynx avec diminution des sensations proprioceptives et une perturbation de

la coordination du réflexe de fermeture glottique.

L‟effet punaise (Annexe 1, Fig. 5): selon Bonanno, la trachéotomie diminue

l‟ascension et le déplacement antérieur du larynx, lors de la déglutition, par

inhibition du complexe musculaire mandibulo-stylo-hyoïdien. En conséquence,

la protection des voies aériennes, pendant le temps pharyngé, est perturbée

et l‟ouverture passive du SSO est limitée, ce qui augmente le risque de

fausses routes [6].

12

La perte de sensibilité sous-glottique et la réduction de la pression sous-

glottique : nous observons une propulsion pharyngée moins efficace, une

diminution de l‟élévation laryngée, et une toux moins efficace.

Ces perturbations peuvent entraîner un retard à la reprise alimentaire per os, voire

favoriser une pneumopathie d‟inhalation.

d. La sonde nasogastrique

Sa mise en place a pour but d‟éviter les inhalations directes d‟aliments, cependant

son trajet anatomique provoque une incompétence des sphincters supérieurs et

inférieurs de l‟œsophage, favorisant ainsi le RGO.

Elle stimule l‟hyper-salivation, augmentant ainsi le risque de fausses routes salivaires

colonisées par les germes de la sphère buccale. Ceci est aggravé par le fait que la

sonde naso-gastrique élève le seuil de perception au niveau pharyngé. Elle est à

l‟origine d‟œdèmes de la muqueuse ce qui favorise un retard du réflexe de

déglutition. Il y a alors apparition de stases endo-pharyngées, voire endo-laryngées,

qui diminuent la sensibilité des réflexes de toux et de déglutition, favorisant les

fausses routes silencieuses chroniques de ce bolus infecté [12].

R.Dziewas observe que la mise en place d‟une sonde naso-gastrique peut causer

une dégradation de la dysphagie et prédisposer les patients à l‟inhalation [11].

4. Mise en évidence des fausses routes

Les fausses routes sont suspectées en fonction des signes cliniques révélateurs

d‟une pneumopathie d‟inhalation, associés à l‟analyse des facteurs de risque de la

fausse route. Les examens instrumentaux, principalement la videoradioscopie et la

nasofibroscopie, sont réalisés si nécessaire pour préciser les observations de

l‟évaluation clinique et permettre un diagnostic [29].

Une méthode diagnostique des fausses routes, retrouvée dans la littérature, consiste

à observer les sécrétions bronchiques aspirées, et à visualiser directement si elles

13

sont d‟origine externe, témoignant ainsi d‟un défaut des mécanismes protecteurs des

voies aériennes inférieures.

Le « Blue dye test » (BDT) et le « modified evan’s blue dye test » (MEBD) consistent

à mélanger les liquides et aliments avec un colorant bleu lors d‟un test d‟alimentation

d‟un patient trachéotomisé (Annexe 1, Fig. 6). Si les sécrétions aspirées dans la

canule sont de couleur bleue, le test est positif (Annexe 1, Fig. 7). Une comparaison

des résultats obtenus par ces tests, avec ceux observés au cours d‟examens de la

déglutition qualifiés de « Gold standard », que sont la nasofibroscopie, et la

videoradioscopie, permet d‟objectiver leur sensibilité et leur spécificité.

Les études de Brady SL et coll. en 1999, et de Donzelli et coll. en 2001, utilisent le

« modified Evan‟s blue dye test » (MEBDT), comme méthode de dépistage des

troubles de la déglutition pour les patients trachéotomisés. Leurs résultats sont

similaires et mettent en évidence une identification, par la méthode MEBDT, de 67%

des inhalations de quantités non infimes diagnostiquées par les outils « Gold

Standard ». Concernant les quantités infimes inhalées, le MEBDT se révèle

inefficace pour les identifier [10,7].

Belafsky PC and all., selon la même méthode, confirment ces résultats en 2003, en

obtenant une sensibilité du MEBDT de 83% dans le dépistage des inhalations chez

les patients trachéotomisés avec cependant une spécificité de 40%. Ils concluent

que ces résultats soutiennent l‟utilisation du MEBDT comme outil de dépistage des

inhalations chez les patients trachéotomisés (Annexe 4) [4].

Ces investigations par utilisation de colorant permettent une identification objective

des inhalations qui seraient passées inaperçues lors des tests de réalimentation, par

exemple en cas de fausses routes silencieuses post déglutition. Ces tests

n‟apportent pas d‟informations fonctionnelles spécifiques sur les mécanismes de

fausses routes. Cependant, ils permettent une identification réelle de ces troubles en

comparaison des évaluations prédictives et de l‟analyse des facteurs de risque des

fausses routes. Ils favorisent l‟annonce d‟un diagnostic fiable sur lequel s‟appuiera

une stratégie thérapeutique adaptée.

14

Ces tests concernent exclusivement les patients trachéotomisés, pour permettre un

accès direct de l‟aspiration par le vide dans les voies aériennes inférieures.

II. Présentation de l’étude

1. Objectif

La présente étude a pour objectif d‟étudier la faisabilité de l‟évaluation des

mécanismes liés aux fausses routes, pouvant participer à l‟encombrement

pulmonaire d‟un patient trachéotomisé et porteur d‟une sonde naso-gastrique. Une

étude de faisabilité a pour but de prouver qu‟un projet possède un intérêt

thérapeutique et qu‟il est techniquement faisable. Pour cela, non seulement nous

justifions notre évaluation et les moyens utilisées pour le réaliser, mais en plus nous

comparons nos résultats avec ceux obtenus par le biais d‟outils de référence que

sont la nasofibroscopie et la videoradioscopie. Ces examens étalons seront réalisés

sous la direction d‟un thérapeute reconnu comme spécialiste de l‟évaluation des

troubles de la déglutition. Ils permettront de rendre compte de la cohérence des

résultats des protocoles que nous proposons.

Notre démarche diagnostique se base sur la méthode hypothético-déductive. Elle

associe formulation puis validation ou réfutation d‟hypothèses, selon

l‟expérimentation.

Hors contexte d‟alimentation orale, la participation des troubles de la déglutition est

possible selon deux mécanismes qui sont la fausse route à la salive, et la fausse

route au RGL. Or, le traitement kinésithérapique, comprend des pressions

abdominales lors du drainage bronchique manuel, ce qui augmente les pressions

intra-gastriques, favorisant ainsi le RGO, et le risque d‟inhalation du contenu de

l‟estomac. Notre obligation de moyens nous amène à nous questionner constamment

sur la participation iatrogène que nous pouvons avoir dans notre prise en charge.

C‟est pourquoi, nous envisageons deux mécanismes concernant la fausse route au

RGL :

La fausse route suite à un RGL spontané.

La fausse route suite à un RGL, pouvant être provoqué par les pressions

15

abdominales du drainage bronchique manuel.

Nous proposerons alors un protocole, permettant d‟identifier, de manière objective, si

les pressions abdominales effectuées dans le cadre d‟une prise en charge

kinésithérapique peuvent favoriser le RGO.

Selon cette logique, l‟évaluation fonctionnelle passera par la formulation de trois

hypothèses :

Hypothèse 1 : Le patient présente des fausses routes à la salive.

Hypothèse 2 : Le patient présente des fausses routes suite à un RGL spontané.

Hypothèse 3 : Le patient présente des fausses routes suite à un RGL pouvant être

directement favorisé par les manœuvres de drainage bronchique manuel avec

pression abdominale.

Le premier protocole, concernant l‟hypothèse 1, consiste à colorer la cavité buccale

de bleu de méthylène pour obtenir une coloration de la salive. On réalise à distance

une aspiration endo-canulaire des sécrétions. Si celles-ci ont un aspect bleuté,

l‟hypothèse 1 est positive.

Le second protocole concerne l‟hypothèse 2 : il consiste à introduire du bleu de

méthylène dans le mélange nutritif relié à la sonde naso-gastrique du patient. Les

aspirations endo-canulaires réalisées à distance permettront de valider l‟existence

d‟un RGL avec fausse route, en fonction de l‟aspect bleuté ou non des sécrétions

aspirées.

Le troisième protocole concerne l‟hypothèse 3 : il permet de préciser si un RGL, mis

en évidence lors du protocole B, est spontané ou s„il peut être provoqué par le

drainage bronchique manuel avec pressions abdominales. Nous réaliserons une

séance de drainage bronchique manuel avec pression abdominale sous contrôle

videoradioscopique. L‟introduction d‟une solution radio opaque dans sa poche

d„alimentation permettra un contrôle radioscopique de la survenue d‟un éventuel

RGO ou RGL lors de l‟acte de drainage bronchique manuel. Si l‟ascension du

contenu gastrique à travers le SIO est visualisée, alors l‟hypothèse 3 est positive,

sinon l‟hypothèse 2 est positive.

16

Les protocoles A et B visent à diagnostiquer et à préciser l‟origine d‟éventuelles

fausses routes, en partie responsables de l‟encombrement pulmonaire. Le protocole

C permet de préciser si, en amont de la chaîne d‟action qui aboutit à

l‟encombrement, les pressions sur l‟estomac sont directement impliquées dans le

reflux.

Cette démarche diagnostique se base sur des critères objectifs. Notre ambition est

d‟évaluer la faisabilité d‟une telle démarche et d‟en déterminer les intérêts, et les

limites thérapeutiques.

2. Méthode

Une fiche « Recueil de données » est établie (Annexe 2). Elle regroupe les

informations générales du patient, mais aussi les données relatives à son état

respiratoire, qui peuvent avoir un lien avec des fausses routes.

Hypothèse 1 : il existe une fausse route

à la salive.

Protocole A :

Matériel utilisé (Fig. 7):

- 1ml de bleu de méthylène mélangé avec

5 ml de sérum physiologique.

- 1 set de soins de bouche.

- 1 pot à sécrétions.

.

Imbiber la compresse, puis la purger

avant de l‟introduire dans la cavité

buccale. Colorer la langue et la face

interne des joues au bleu de méthylène

(Fig. 8).

30 minutes après la coloration :

Réaliser ou non un drainage Fig. 8 : Cavité buccale colorée au bleu de méthylène.

Fig. 7 : Matériel utilisé pour le protocole A

17

bronchique manuel en fonction de l‟auscultation

Réaliser une aspiration endo-trachéale, ballonet gonflé.

Observer les sécrétions intra pulmonaires récupérées (Annexe 1, Fig. 8) :

1ère possibilité: les sécrétions récupérées ont un aspect bleuté,

l‟expérience est terminée. Cela signifie que de la salive colorée au bleu de

méthylène s‟est introduite dans les poumons.

Conclusion : Il existe des fausses routes à la salive et le ballonnet n‟est

pas entièrement étanche.

2ème possibilité: les sécrétions récupérées n‟ont pas d‟aspect bleuté,

poursuite de l‟évaluation.

Installer le patient en position assise et dégonfler le ballonnet.

Attendre 10 minutes

Réaliser une aspiration endo-canulaire. Il existe deux possibilités:

1ère possibilité: les sécrétions aspirées ont un aspect bleuté. Cela signifie

que de la salive colorée au bleu de méthylène s‟est introduite dans les

voies aériennes inférieures.

Conclusion : il existe des fausses routes à la salive, le ballonnet est

efficace.

2ème possibilité: les sécrétions aspirées n‟ont pas d‟aspect bleuté. Il n‟y a

pas de fausses routes à la salive.

Réaliser une aspiration naso-pharyngée.

1ère possibilité: les sécrétions aspirées ont un aspect bleuté.

Conclusion : il existe des stases endo-pharyngées témoignant d‟un

défaut d‟évacuation du pharynx. Il existe un risque d‟inhalation.

2ème possibilité: les sécrétions aspirées n‟ont pas d‟aspect bleu, il n‟y a

pas de stases.

Les résultats sont reportés sur la fiche « PROTOCOLES A et B » (Annexe 2).

18

Hypothèse 2 : Il existe des fausses routes

suite à un reflux gastro laryngé.

Protocole B :

Matériel utilisé (Fig. 9) :

- Mélange nutritionnel utilisé habituellement

pour le patient.

- 1 ml de bleu de méthylène

- Seringue jetable

- Pot à sécrétions

Injecter et homogénéiser le bleu de méthylène dans le mélange nutritif (Fig. 10).

3 heures après la fin de la nutrition : réaliser ou non un drainage bronchique

manuel selon l‟auscultation.

Réaliser une première aspiration endo-canulaire.

Récupérer et observer les sécrétions, (Annexe 1, Fig. 9) :

1ère possibilité les sécrétions ont un aspect bleuté, cela signifie que le

produit d‟alimentation coloré au bleu de méthylène s‟est introduit dans les

poumons.

Conclusion : il y a eu un RGL, une inhalation du contenu gastrique,

et le ballonnet n‟est pas entièrement étanche.

2ème possibilité les sécrétions n‟ont pas d‟aspect bleuté, aucune

conclusion n‟est possible. Poursuite de l‟évaluation :

Fig. 9 :Matériel nécessaire au protocole B.

Fig. 10 : Nutrition entérale colorée au bleu de méthylène.

19

Installer la patiente en position assise, dégonfler le ballonnet.

Attendre 10 minutes.

Réaliser une seconde aspiration endo-canulaire. Il existe deux possibilités :

1ère possibilité: les sécrétions aspirées ont un aspect bleuté. Cela signifie

que le produit d‟alimentation coloré au bleu de méthylène s‟est introduit

dans les poumons.

Conclusion : il y a eu un RGL, ainsi que des troubles de protection

des voies aériennes inférieures.

2ème possibilité: les sécrétions aspirées n‟ont pas d‟aspect bleuté, aucune

conclusion n‟est possible. Poursuivre l‟évaluation :

Réaliser une aspiration endo-buccale et naso-pharyngée.

1ère possibilité: les sécrétions aspirées ont un aspect bleuté. Cela signifie

que le produit d‟alimentation au bleu de méthylène s‟est introduit dans la

zone pharyngée ou buccale (à préciser).

Conclusion : il existe un RGL, avec phénomène de stase endo-

pharyngée ou endo-buccale, sans fausse route.

2ème possibilité: les sécrétions aspirées n‟ont pas d‟aspect bleu, il n‟y a

pas de RGL.

Les résultats sont reportés sur la fiche « PROTOCOLES A et B » (Annexe 2).

Les protocoles A et B sont réalisés successivement, avec plusieurs jours d‟intervalle,

pour permettre une identification de l‟origine des sécrétions inhalées.

Les infirmières du service sont informées des protocoles A et B en cours, et sont

chargées de remplir la fiche de liaison intitulée « Protocole de surveillance des

fausses routes ; fiche de liaison » (Annexe 2) affichée dans le chambre du patient,

lors de chaque aspiration endo trachéale réalisée, durant les 48 heures suivant le

début du protocole.

20

Hypothèse 3 : Il existe une fausse route suite à un RGL pouvant être

directement favorisée par le drainage bronchique avec pressions

abdominales.

Protocole C :

L‟examen est réalisé en salle de videoradioscopie, au moins 3 heures après la fin de

l‟admission de la dernière fraction nutritive.

Il nécessite un premier opérateur A, contrôlant le matériel videoradioscopique, et

enregistrant la video, et un second opérateur B, effectuant le drainage bronchique

manuel.

Matériel :

- Solution de baryte 100ml

- Seringue jetable 100ml

- Tablier et gants de plomb pour l‟opérateur B.

- Matériel d‟aspiration

Le patient est installé en décubitus dorsal. La solution barytée a été injectée dans la

la sonde naso-gastrique. Le gonflage du ballonnet est vérifié par sécurité.

Le matériel videoradioscopique est correctement placé, au-dessus de son abdomen,

permettant une visualisation du SIO.

Activer le contrôle videoradioscopique puis réaliser le drainage

bronchique manuel avec pressions abdominales, en fonction du rythme

respiratoire du patient : 3 séries de 10-15 pressions espacées de 2

minutes de temps de repos.

L‟opérateur A contrôle visuellement sur son écran de retour, une

éventuelle ascension de la baryte dans l‟œsophage.

1ère possibilité : une ascension du contenu gastrique à travers le

sphincter inférieur de l‟œsophage (SIO) est visualisée. Fin de l‟évaluation.

Conclusion : le drainage bronchique avec pression abdominale

favorise le RGO.

2ème possibilité : aucune ascension n‟est visualisée, fin de l‟évaluation.

Une seconde visualisation de la videoradioscopie est effectuée après l‟examen, pour

contrôler les résultats qui sont reportés sur la fiche « PROTOCOLE C » (Annexe 2)

21

3. Validation des protocoles

Des essais alimentaires sous contrôle nasofibroscopique et videoradioscopique, sont

réalisés selon la méthodologie du Test de Capacité Fonctionnelle de la Déglutition

(Annexe 4), mis en place par Mr Guatterie et Mme Lozano, et cité par l‟Agence

Nationale d‟Accréditation et d‟Evaluation en Santé (ANAES) pour la prise en charge

initiale des patients adultes atteints d‟accident vasculaire cérébral [1, 17].

Ces évaluations sont réalisées en présence d‟un matériel d‟aspiration et

d‟oxygénothérapie pour prévenir les complications d‟une inhalation.

Evaluation nasofibroscopique

L‟évaluation débute par la déglutition d‟eau colorée au bleu de méthylène, en

répétant l‟exercice 4 fois, puis en augmentant progressivement la quantité à déglutir.

- Une demi-cuillère à café d‟eau, à déglutir 4 fois d‟affilé.

- Si aucun signe de fausse route n‟est observé : une cuillère à café d‟eau, à

déglutir 4 fois d‟affilé.

- Si aucun signe de fausse route n‟est observé : une petite gorgée est déglutie

en buvant directement au verre, puis la taille des gorgées augmente

progressivement.

L‟évaluation suit la même progression concernant cette fois-ci la déglutition de yaourt

coloré au bleu de méthylène.

Evaluation videoradioscopique

L‟évaluation concerne cette fois-ci la déglutition de baryte, selon la même

progression effectuée lors de l‟examen nasofibroscopique.

Un essai de déglutition de biscuit préalablement trempé dans la baryte, est réalisé.

L‟objectif est de visualiser d‟éventuelles fausses routes, et d‟analyser les différentes

phases de la déglutition.

Ces examens nécessitent la supervision d‟un thérapeute spécialisé dans l‟évaluation

de la déglutition pour permettre une interprétation pertinente des observations

effectuées.

22

III. Application sur un cas clinique

1. Présentation

Les protocoles ont été mis en places pour un patient de 63 ans, hospitalisé en soins

intensifs, suite à une hémorragie ventriculaire massive ayant impliquée une

intubation le jour même. Ce patient, était extubé depuis 1 mois et trachéotomisé

(canule non fenêtrée) depuis une semaine, lors de la mise en place du protocole A.

Il présentait une respiration de type spontanée avec une fréquence de 30/min et une

saturation en oxygène de 99%. Son score de Glasgow était de 11/15, il alternait les

états d‟éveil et de somnolence, et présentait un comportement non adapté. Ses

antécédents médicaux étaient une hypertension artérielle traitée depuis 2009. Ses

antécédents chirurgicaux étaient la pose de deux dérivations ventriculaire externes,

qui avaient été retirées depuis 2 semaines.

Son traitement médicamenteux comportait un antidépressif (Deroxat), un anti

spastique (Lioresal), un traitement de l‟hypertension artérielle (Transdate, Loxen,

atacand, alpress), un traitement antalgique (paracetamol), et un fluidifiant

(mucofluid).

Il présentait à l‟auscultation des crépitants bilatéraux au niveau des bases, ainsi que

des ronchi bilatéraux. Les sécrétions étaient muco-purulentes. Sa température était

de 37,4 °C.

Sur le plan neurologique, il présentait une pathologie neuro-centrale, avec syndrome

frontal et atteinte diffuse de la voie pyramidale. Il ne présentait pas d‟atteintes des

paires crâniennes.

Il présentait une hypertonie des muscles cervicaux avec une attitude en extension du

rachis cervicale irréductible.

Sa prise en charge kinésithérapique respiratoire comportait des drainages

bronchiques manuels avec pressions abdominales ainsi que des aspirations endo-

canulaires, et endo-pharyngées, deux fois par jour. Il présentait une alimentation

23

entérale, par sonde naso-gastrique à rythme fractionné.

Ces informations ont été reportées sur la fiche « Recueil des données ; cas clinique »

(Annexe 3).

2. Résultats

2.1. Protocole A

L‟expérience a été positive lors de la troisième

aspiration endo-canulaire, ballonnet dégonflé, 5

heures après la coloration au bleu de méthylène de

la langue et de la cavité buccale. Les sécrétions

aspirées étaient totalement bleues (Fig. 11). Elles

témoignaient d‟une inhalation de salive, donc de la

présence d‟une déficience du réflexe de déglutition et

du réflexe de toux. (Annexe 3).

2.2. Protocole B

L‟expérience a été réalisée 5 jours après le protocole

A, et a présenté un résultat positif lors de l‟aspiration

intra-canulaire ballonnet dégonflé, 21 heures après le

début de l‟admission de la fraction nutritive de 500 ml

colorée au bleu de méthylène, lors de la sixième

aspiration endo-canulaire. Les sécrétions aspirées

étaient en partie bleues (Fig. 12), elles témoignaient

d‟une inhalation du contenu gastrique, donc de la

présence d‟un RGL couplé à une déficience du

réflexe de déglutition et du réflexe de toux (Annexe

3).

2.3. Protocole C

L‟examen a été réalisé 2 jours après le protocole B. Il a été négatif, aucune

ascension de baryte n‟a été observée. Nous avons constaté une imperméabilité du

Fig. 11 : Sécrétions bleues aspirées lors du protocole A.

Fig. 12 : Sécrétion en partie bleues, aspirées au cours du protocole B.

24

sphincter inférieur de l‟œsophage lors de l‟inspiration (Fig. 13) (Annexe 1, Fig. 10)

mais aussi lors de l‟expiration accompagnée de pressions abdominales (Fig. 14)

(Annexe 1, Fig. 11). L‟augmentation de la pression intra-gastrique était visible par

l‟augmentation de volume de l‟estomac et par l‟apparition des contours du cardia.

Fig. 13 : Videoradioscopie de l‟appareil digestif après introduction de baryte par la sonde naso-gastrique. Le patient était sur le temps inspiratoire. Un agrandissement sur le cardia permet de vérifier qu‟aucun reflux ne passait la barrière du SIO.

Fig. 14 : Videoradioscopie de l‟appareil digestif après introduction de baryte par la

sonde naso-gastrique. Le patient était sur le temps expiratoire, accompagné d‟une

pression manuelle abdominale exercée par l‟opérateur. Un agrandissement sur le

cardia permet de vérifier qu‟aucun reflux ne passait la barrière du SIO. Cependant,

l‟augmentation du volume de l‟estomac témoigne de l‟augmentation de la pression

intra-gastrique.

Agrandissement du cardia

Agrandissement du cardia

25

3. Vérification des résultats.

Les deux examens de référence ont été réalisés une semaine après le protocole A, 2

jours après le protocole B, et le même jour que le protocole C.

3.1. Nasofibroscopie

Nous avons observé lors des essais avec l‟eau (Fig. 15), et avec le yaourt (Fig.

16), des stases post déglutition, non évacuées, témoignant d‟un trouble de la

propulsion. Cette évaluation n‟a pas objectivé de fausse route, cependant elle a

mis en évidence un trouble de la propulsion entrainant un encombrement du

pharynx par la formation de stases qui persistaient en phase post déglutition.

Fig. 15 : Nasofibroscopie : stases endo-pharyngées d‟eau colorée au bleu de méthylène. Le patient respirait, il était en phase post-déglutition. L‟accés aux voies aériennes inférieures était ouvert, il y avait un risque de fausse route.

Fig. 16 : Nasofibroscopie : stases endo-pharyngées de yaourt coloré au bleu de méthylène, en quantité importante. Le patient avait déjà dégluti, il respirait. Il y avait un risque de fausse route.

26

3.2. Videoradioscopie

L‟examen a confirmé les observations réalisées lors de l‟essai alimentaire sous

contrôle nasofibroscopique, aucune fausse route n‟a été visualisée. Cependant nous

avons constaté la présence de stases en phase post déglutition, témoignant d‟une

difficulté de propulsion et de désencombrement du pharynx. Il y avait un risque de

fausse route silencieuse élevé (Fig. 17, Fig. 18), (Annexe 1, Fig. 12).

Fig. 18 : Déglutition de baryte sous contrôle videoradioscopique. Persistance de stases endo-pharyngées 15 secondes après la déglutition. Aucune activation du réflexe de toux ou de déglutition n‟a été observée.

Fig. 17 : Déglutition de baryte sous contrôle videoradioscopique. Une stase endo-pharyngée persistait en phase post déglutition, alors que le bolus dégluti se situait dans l‟œsophage.

27

IV. Discussion

1. Réponse de l’étude à la problématique

Les résultats des protocoles A et B ont permis de rendre compte respectivement de

la réalité objective d‟inhalations de salive et du contenu gastrique. Ces évaluations

fonctionnelles ont mis en évidence l‟incapacité de protection des voies aériennes,

ainsi que l‟origine des substances inhalées, hors contexte d‟alimentation orale. Elles

ont répondu aux interrogations concernant les mécanismes participant à

l‟encombrement pulmonaire, ce qui a permis une meilleure analyse

physiopathologique de l‟état respiratoire du patient.

Le protocole C a permis de préciser cette analyse, il concernait directement la prise

en charge kinésithérapique respiratoire. Il a mis en évidence une augmentation de la

pression intra-gastrique provoquée par la pression manuelle de l‟opérateur,

cependant aucun RGO n‟a été constaté.

2. Validité des résultats

Concernant le protocole A, la fausse route pouvait être la conséquence de la

présence d‟une fistule trachéo-oesophagienne. Un diagnostic différentiel par

trachéoscopie pouvait écarter cette éventualité.

Concernant le protocole B, il existait un risque faible, mais réel, que les sécrétions de

couleur bleue aspirées, correspondent au bleu de méthylène utilisé pour le protocole

A, réalisé cinq jours plus tôt, et qui s‟était révélé positif. Cette éventualité reste tout

de même peu probable car, lors des 3 jours précédant le protocole B, les sécrétions

aspirées n‟ont jamais eu d‟aspect bleuté, ce qui suppose que le bleu de méthylène

inhalé avait été totalement éliminé.

Les résultats obtenus par le biais du protocole B correspondaient à une inhalation au

RGL plutôt qu‟au vomissement. Ce dernier est souvent caractérisé par une projection

du contenu gastrique à l‟intérieur et à l‟extérieur de la cavité buccale. Aucune stase

de couleur bleue n‟a été aspirée dans la cavité buccale, ou en dehors. De plus,

l‟équipe thérapeutique n‟a pas observé de vomissements avant, pendant ou après le

protocole B.

28

Les examens de référence n‟ont pas diagnostiqué de fausses routes, par

conséquent, si nous établissons une comparaison avec les résultats des examens A

et B, ces derniers avaient alors une spécificité de 0%. Pourtant, l‟interprétation des

résultats est plus complexe, et nécessite une analyse plus poussée des résultats des

examens de référence. En effet, les examens « Gold standard », certes n‟ont pas

diagnostiqué de fausses routes, mais ils ont confirmé les résultats des protocoles A

et B, car ils ont révélé la formation de stases endo-pharyngées, qui sont le signe de

troubles de la déglutition pouvant favoriser les fausses routes. De plus, le contexte

des examens étalons favorise généralement une concentration particulièrement

élevée du patient sur la tâche qu‟il lui est demandé de réaliser. C‟est pourquoi, les

résultats ont tendance à être légèrement supérieurs aux réelles capacités du patient

qui en dehors des évaluations, ne fixe pas autant son attention sur la déglutition. Les

protocoles A et B ont éliminé ce biais, car ce sont des protocoles de surveillance qui

se sont étalés sur plusieurs heures. Le patient pouvait difficilement maintenir une

concentration anormalement élevée comme sur un examen de quelques minutes,

voire de quelques secondes.

Les protocoles A et B, comportaient donc une « validité sur critères», qui selon

Massiot et coll., correspond à la corrélation des résultats d‟un instrument testé avec

ceux d‟un autre instrument étalon reconnu comme « Gold standard » [25].

Il est important de signaler que le temps écoulé, entre le protocole A et les examens

de référence, était d‟une semaine, et qu‟il était de 2 jours entre le protocole B et ces

même examens de référence. Le protocole C est intervenu 2 jours après le

diagnostic d‟un RGO.

Ce temps de latence était essentiellement dû aux contraintes liées à la disponibilité

du matériel videoradioscopique et du personnel permettant son fonctionnement. Il

correspondait à un temps d‟amélioration des capacités fonctionnelles du patient.

C‟est pourquoi il est important de relativiser la réussite relative du patient aux

examens « Gold standard », et les observations faites au cours du protocole C.

3. Avantages et inconvénients.

Les protocoles A et B permettent de diagnostiquer des fausses routes sans passer

par l‟étape d‟essai alimentaire par voie orale, ce qui présente le double avantage de

29

permettre une évaluation précoce et d‟éviter les inhalations supplémentaires,

provoquées directement par l‟évaluation. Contrairement aux examens de pH-métrie

et d‟endoscopie œsophagienne, le protocole B permet de diagnostiquer un RGO,

qu‟il soit acide ou non.

Contrairement aux outils de pronostic des

fausses routes, ces examens sont basés

sur des éléments objectifs, permettant un

diagnostic de la fausse route et de son

origine. Nous passons ainsi du domaine

de ce qui est perçu et implicite au domaine

de ce qui est perçu et explicite, concernant

l‟observation du phénomène des fausses

routes (Fig. 17).

Ces protocoles sont réalisables dans la chambre du patient, pour qui aucune

participation n‟est obligatoire. Ils nécessitent l‟emploi d‟un matériel simple d‟utilisation

et peu coûteux. Ce sont des examens rapides qui peuvent être réalisés par différents

praticiens. Tous ces éléments sont déterminants pour l‟emploi courant d‟un

instrument d‟évaluation, particulièrement dans des services de soins intensifs et de

réanimation où les patients sont souvent asthéniques, et instables.

Ces protocoles nécessitent une participation pluridisciplinaire, avec une bonne

coordination entre les infirmières, les médecins et les kinésithérapeutes, ce qui peut

être positif ou à l‟inverse représenter un handicap selon les services.

Ce sont des évaluations non dangereuses pour le patient, mais pouvant créer un

sentiment d‟incompréhension pour lui et son entourage. En effet le port d‟une sonde

naso-gastrique contenant un mélange nutritif bleu est parfois difficile à assumer, tout

comme avoir des urines de couleur verte.

C‟est pourquoi il est indispensable de rassurer le patient ainsi que son entourage et

de les informer sur l‟intérêt et l‟innocuité d‟une telle démarche.

Fig. 17 : Observation d‟un phénomène (source : Massiot M) [25].

30

Ces examens permettent d‟identifier des mécanismes se déroulant à bas bruit. La

mise en place d‟une stratégie thérapeutique curative et prophylactique précoce

permet alors d‟éviter l‟apparition des complications (pneumopathie, dénutrition),

généralement responsables de prolongations d‟hospitalisation [13].

Les principaux volets du traitement thérapeutique concernent l‟arrêt des causes

iatrogènes (médication non indispensable, pressions abdominales), améliorer la

communication interdisciplinaire (surveillance accrue du patient, installations et

manutentions recommandées), l‟utilisation de postures compensatoires pour la

déglutition (rotation) [17], la rééducation (le travail des muscles cervicaux contre

résistance favorise la fermeture automatique du larynx) [15], les soins d‟hygiène

buccale, le traitement médicamenteux (les dopa-agonistes diminuent la latence du

réflexe de déglutition).

Concernant le protocole C, il s‟articule logiquement avec un résultat positif du

protocole B. Il représente une contribution originale permettant de répondre à

l‟interrogation d‟une participation iatrogène du kinésithérapeute au RGO

diagnostiqué. Son caractère dynamique répond parfaitement à son objectif, qui est la

remise en question d‟une technique thérapeutique par le mouvement.

A l‟instar des protocoles A et B, il possède l‟avantage de se baser sur des critères

objectifs d‟observation, mais en plus il permet une analyse physiopathologique

fonctionnelle, et extrêmement précise.

Ce protocole présente des inconvénients. Il est plus complexe à mettre en place car

dépendant de l‟utilisation d‟un matériel cher, non utilisable dans la chambre du

patient, et nécessitant l‟intervention d‟un personnel formé. Le patient et un opérateur

sont exposés aux radiations, ce qui limite les possibilités de répétition de

l‟expérience. De plus, tout comme les évaluations étalons de la déglutition, il s‟agit

d‟un examen fonctionnel mais ponctuel, se déroulant sur l‟intervalle de quelques

minutes, ce qui favorise un écart entre ses résultats et la réalité des incapacités du

patient.

31

4. Possibilités d’amélioration

Dans une optique d‟amélioration de la distinction des résultats entre les protocoles A

et B effectués successivement pour un même patient, il serait judicieux d‟effectuer

ces protocoles avec deux colorants de couleurs différentes, non retrouvables dans

l‟organisme. Les deux protocoles peuvent être mis en place de manière simultanée,

ou en se suivant rapidement. La présence de couleurs différentes permet un

diagnostic différentiel concernant l‟origine des fausses routes.

Il est possible d‟optimiser l‟évaluation de l‟implication des pressions abdominales

dans l‟apparition d‟un RGO diagnostiqué, en réduisant l‟intervalle de temps entre le

protocole B et le protocole C. Cela a pour effet de diminuer les possibilités de

changements de l‟état général du patient entre ces deux protocoles. Les résultats du

protocole C sont ainsi plus fidèles à ceux obtenus au protocole B.

La mise en place de ces protocoles sur une plus grande quantité de patients,

permettrait de comparer les conditions de survenue des fausses routes, selon leur

origine. Les éléments retrouvés de manière significative en cas de diagnostic de

fausses routes seraient alors répertoriés selon une procédure statistique, permettant

ainsi d‟établir la liste des facteurs de risque à éliminer.

Une évaluation inter observateurs et intra observateurs permettrait de comparer les

résultats obtenus et d‟établir le coefficient de corrélation de ces tests, ceci dans le but

de préciser la reproductibilité de ces évaluations

Cette méthodologie concerne les patients trachéotomisés, cependant il est possible

d‟envisager une ouverture sur d‟autres types de protocoles, concernant cette fois-ci

des patients non trachéotomisés, pour qui la problématique de la participation des

fausses routes à l‟encombrement pulmonaire reste sensiblement la même.

32

V. Conclusion

Cette étude met en évidence le fait qu‟à partir de protocoles simples à mettre en

place, il est possible d‟obtenir des informations objectives supplémentaires

concernant les mécanismes physiopathologiques que présente le patient.

Cette recherche d‟information est indispensable pour proposer des soins,

consciencieux, efficaces et en accord avec les déficiences et incapacités du patient.

Au cours de cette étude, nous nous sommes formés de manière approfondie sur un

aspect de la physiologie respiratoire souvent méconnu, ou laissé de côté : la

déglutition.

Nous nous sommes aperçus de l‟importance des mesures prophylactiques dans la

prise en charge respiratoire d‟un patient, souvent oubliées en comparaison des

mesures curatives.

Nous avons pu prendre la mesure de l‟organisation et de la discipline nécessaires à

la mise en place de protocoles instrumentaux en milieu hospitalier, faisant intervenir

une importante partie du personnel thérapeutique.

Les bénéfices d‟une telle étude sont nombreux. La familiarisation avec les méthodes

d‟évaluation par imagerie médicale, ainsi que les méthodes d‟évaluation spécifique

de la déglutition, représente un avantage considérable dans la compréhension de la

physiopathologie respiratoire.

Enfin, cette étude nous a permis de nous placer en tant qu‟évaluateur de notre

pratique, ce qui est directement lié au regard critique que nous nous devons de

maintenir sur notre activité professionnelle pour que celle-ci conserve son caractère

scientifique.

Bibliographie

1. ANAES. Recommandations pour la pratique Clinique, Prise en charge initiale des

patients adultes atteints d‟accident vasculaire cerebral. Aspects paramédicaux.

Argumentaire. Juin 2002 Nous prenons connaissance, par le biais de ce document

de l‟argumentaire réalisé par le service des recommandations professionnelles en

France, concernant la prise en charge respiratoire des patients adultes atteints

d‟AVC.

2. BARRY B. Manifestations laryngées du reflux gastro-oesophagien. Dossier, la

Lettre d‟Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale. 2003 ; 284 : 5-8. Cet

article met en évidence les possibilités diagnostiques et thérapeutiques concernant

les manifestations extra-œsophagiennes du RGO.

3. BARTHE J et coll. Recommandations des Journées Internationales de

Kinésithérapie Respiratoire Instrumentale. Cahiers de Kinésithérapie. 2001 ; 209 :

11-25. Cet article met en évidence les recommandations nationales concernant la

prise en charge kinésithérapique respiratoire instrumentale.

4. BELAFSKY PC and all. The accuracy of the modified Evan's blue dye test in

predicting aspiration. Laryngoscope 2003 Nov; 113(11) : 1969-72. Cet article met en

évidence l‟intérêt du protocole MEBDT en tant qu‟outil diagnostic d‟inhalations chez

le patient trachéotomisé.

5. BELAFSKY PC and all. The Validity and Reliability of the Reflux finding score.

Laryngoscope 111: August 2001, 1313-1317. Cet article met en évidence les signes

spécifiques permettant de diagnostiquer un RGL lors d‟une fibroscopie.

6. BONNANO PC. Swallowing dysfunction after tracheostomy. Institute of

reconstructive plastic surgery, Ann. Surg. July 1971. Vol. 174. No 1. 29-33. Cet

article met en évidence l‟ inhibition des muscles mandibulo-stylo-hyoïdien par la

trachéotomie, provoquant un déficit des mouvements supéro antérieurs du larynx lors

de la déglutition.

7. BRADY SL. Simultaneous videofluoroscopic swallow study and modified Evans

blue dye procedure: An evaluation of blue dye visualization in cases of known

aspiration. Laryngoscope.1999 Summer;14(3) : 146-9. Cet article met en évidence la

sensibilité et la spécificité du protocole MEBD, en comparaison de résultats obtenus

par vidéo radioscopie.

8. CHABOLE F. Le reflux pharyngo-laryngé ou “reflux silencieux”, Le Journal Faxé

de l‟O.R.L. ; http://www.regifax.fr/journaux/pdf/9/O110507.pdf. Ce document met en

évidence les conséquences indirectes du RGO sur les voies respiratoires.

9. DANIELS SK and all. Aspiration in patients With Acute Stroke. Arch Phys Med

Rehabil Vol 79, January 1998; 14-19. Cet article nous apprend que les méthodes

d‟évaluation de la déglutition sont discutées et que la part des fausses routes

silencieuses dans l‟analyse des cas d‟inhalations, est de deux tiers.

10. DONZELLI J and all. Simultaneous modified evans blue dye procedure and video

nasal endoscopic evaluation of the swallow. Laryngoscope. 2001 ; 111 (10) : 1746-

1750. Cet article met en évidence la sensibilité et la spécificité du protocole MEBD,

en comparaison de résultats obtenus par nasofibroscopique.

11. DZIEWAS R and all. Do nasogastric tubes worsen dysphagia in patients with

acute stroke. BMC, Neurol; 2008: 8-28 Cet article met en évidence le rôle

perturbateur de la sonde naso gastrique sur la déglutition.

12. EKBERG O et coll. Radiological evaluation of the pharynx and larynx during

swallowing. Operative Techniques in Otolaryngology Head and neck surgery. Vol 8.

1997; 3 (SEP) : 153-162. Cet article met en évidence les possibilités d‟évaluation de

la déglutition à partir d‟examens radiologiques.

13. FINESTONE HM and all. Malnutrition in stoke patients on the rehabilitation

service and at follow-up : prevalence and predictors. Arch Phys Med rehabil 1995 ;

76 : 310-16. Cet article met en évidence qu‟une prise en charge thérapeutique

spécifique et précoce des troubles de la déglutition réduit les complications à moyen

terme.

14. GUATTERIE M. Les forces musculaires de la déglutition et leur

dysfonctionnement. Kinésithérapie la revue 2007 ; 64 : 19-23. Cet article apporte des

illustrations concernant l‟anatomie des voies aériennes supérieures.

15. GUATTERIE M, LOZANO V. Problèmes de déglutition chez le patient adulte en

réanimation. Actes du XIe Congrés de la Société de Kinésithérapie de Réanimation,

Paris 1998. Cet article met en évidence les particularités de la prise en charge des

troubles de la déglutition en réanimation.

16. GUATTERIE M, LOZANO V. Quelques éléments de physiologie de la déglutition.

Kinéréa. 2005 ; 42 : 2-9. Cet article met en évidence les différents mécanismes

possibles concernant les fausses routes.

17. GUATTERIE M, LOZANO V, BARAT M. Troubles de déglutition après accident

vasculaire cérébral : évaluation et prise en charge. Journal de Réadaptation

Médicale. 1999. 19 ; 3 : 93-97. Cet article nous apprend la méthodologie employée

pour évaluer la déglutition par essais alimentaires.

18. http://www.astrazeneca.fr/sante/rgo/rgo_conseils_rgo-irritation-gorge.asp

Cette source nous apporte une illustration concernant le RGL.

19. http://www.human-anatomy.net/human-anatomy-pictures.html

Cette source nous apporte une illustration concernant l‟anatomie oro pharyngée.

20. http://sciences-du-vivant.blogspot.com/2010/02/physiologie-digestive.html

Cette source nous apporte une illustration concernant les différents temps de la

déglutition.

21. INTERGROUPE PNEUMOGERIATRIE. SPLF-SFGG. Troubles de la déglutition

du sujet âgé et pneumopathies en 14 questions/ réponses, Rev Mal Respir 2009 ; 26

: 587-605. Cette méta analyse permet de nous informer sur la prévalence des

dysphagies selon les populations étudiées.

22. MANN G, HANKEY GJ, CAMERON D : Swallowing function after stroke :

prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke 1999 ; 30 : 744-8. Cette étude

met en évidence les différents marqueurs de la dysphagie que l‟on retrouve au cours

de l‟évolution de patients victimes d‟AVC.

23. MARIK PE, KAPLAN D : Aspiration Pneumonia and Dysphagia in the Elderly.

Chest. 2003 ; 124 : 328-36. Cet article met en évidence les nombreuses

complications liées aux dysphagies, et les possibilités dont nous disposons pour les

diagnostiquer et les traiter.

24. MARTINO R. Dysphagia after stroke : incidence, diagnosis, and pulmonary

complications. Stroke. 2005 Dec ; 36 (12) : 2756-2753. Cet article met en évidence la

différence de prévalence des dysphagies selon la méthode d‟évaluation.

25. MASSIOT M et coll. Évaluation et rééducation. EMC-Kinésithérapie. 2005; 1: 71Ŕ

86. Cet article met en évidence les critères permettant d‟évaluer un outil diagnostic.

26. NETTER FH. Atlas d'anatomie humaine 547 pages Masson; Édition : 4e édition

(8 juillet 2009) MEDECINE UNIVERS. Cet ouvrage nous apporte une illustration

concernant l‟anatomie et l‟action des muscles du cou.

27. O‟LOUGHLIN G et coll. Swallowing Problems in the Nursing Home: A Novel

Training Response. Dysphagia 13 : 172-183 (1998). Cet article met en évidence la

prévalence des dysphagies chez les personnes âgées.

28. ODDERSON R, KEATON JC, MCKENNA BS. Swallow management in patients

on an acute stroke pathway quality is cost effective. Arch Phys Med Rehabil 1995 ;

76 : 1130-33. Cet article met en évidence l‟intérêt économique d‟une prise en charge

de la déglutition.

29. RAMSEY DJC, SMITHARD DG, KALRA L. Early assessments of dysphagia and

aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003 May ; 34 (5) : 1252-7. Cet article

met en évidence les intérêts et les limites des principaux outils diagnostics des

troubles de la déglutition en phase aigüe post AVC.

30. ROBERT D. Les troubles de la déglutition postintubation et trachéotomie.

Réanimation. 2004 ; 13 : 417-430. Cet article nous informe sur les perturbations de la

déglutition provoquées par l‟intubation et la trachéotomie.

31. ROFIDAL T. Soins de la vie quotidienne dans le traitement du reflux gastro-

eosophagien et prévention des fausses routes par régurgitation. Motricité cérébrale

32 (2011) 21-24.Cette article nous informe sur les mesures prophylactiques du RGO.

32. SELLAM V, MARQUETTE CH. Manifestations respiratoires du RGO chez

l‟adulte : explorer le RGO ou traiter d‟emblée? Revue française d‟allergologie 50

(2010) 267-269. Cet article met en évidence une amélioration des manifestations

respiratoires du RGO lorsque celui-ci est traité.

33. SMITHARD DG, and all : The natural history of dysphagia following a stroke.

Dysphagia 1997 ; 12 : 188-93. Cette étude met en évidence les différences de

méthodologie et de résultats des outils évaluateurs de la déglutition.

34. SMITHARD DG, and all. Complications and outcome after stroke : does

dysphagia matter ? Stroke 1996 ; 27 : 1200-4. Cette étude met en évidence le lien

entre la dysphagie, l‟apparition d‟une pneumopathie et le taux de mortalité chez des

patients victimes d‟AVC.

35. SMITHARD and all. North West Dysphagia Group. Can bedside assessment

reliably exclude aspiration following acute stroke? Age Ageing. 1998 Mar; 27(2) : 99-

106. Cet article met en évidence les possibilités d‟évaluation de la déglutition et leurs

indications.

36. SNFGE (Société Nationale Française de Gastroentérologie), Œsophage : Reflux

gastro-oesophagien), Septembre 1999.http://www.snfge.asso.fr/02-Connaitre-

maladie/0A-oesophage/faq/reflux.pdf. Ce document nous apporte les éléments

pouvant favoriser le RGO.

37. SMITH HAMMOND CA and all. Assessment of aspiration risk in stroke patients

with quantification of voluntary cough. Neurology. 2001 Feb 27; 56 (4) : 502-6. Selon

cet article, l‟évaluation objective de la toux est un moyen non invasif, permettant

d‟identifier le risque d‟inhalation chez des patients victimes d‟AVC.

38. SMITH HAMMOND CA and all. Predicting aspiration in patients with ischemic

stroke: comparison of clinical signs and aerodynamic measures of voluntary cough.

Chest. 2009 Mar ; 135(3) : 769-77. Cet article met en évidence le lien entre les

paramètres objectifs de la toux et le risque d‟inhalations.

39. TETU L, MIGUERES M, DIDIER A. Asthme et reflux gastro-œsophagien. Revue

française d‟allergologie et d‟immunologie clinique. 2004 ; 44 : 79-82. Cet article met

en évidence les données actuelles sur la physiopathologie des manifestations extra-

digestives du RGO.

ANNEXE 1

Fig. 1 : Nasofibroscopie : le larynx est ouvert lors de la respiration (gauche) et fermé lors de la déglutition (droite) (source : Guatterie M) [14].

Fig. 2 : Fausses routes possibles hors contexte d‟alimentation (source : human-anatomy.net) [19].

Fig. 3 : Stases endo-pharyngées post déglutition importantes (videoradioscopie). La déficience des réflexes de déglutition et de toux, favorise l‟encombrement du pharynx et augmente le risque de fausses routes silencieuses chroniques (source : Ekberg O) [12].

Fig. 4 : Reflux gastro-laryngé, par incontinence des SIO et SSO

(source : astrazeneca.fr) [18].

Fig. 5 : Effet punaise de la trachéotomie sur la déglutition. L‟élévation et l‟antériorisation du larynx (flèches violettes) sont limitées par la contrainte imposée par la trachéotomie (ellipse bleue) aux muscles mandibulo-stylo-hyoïdiens (Source : Netter FH) [26,6].

Fig. 6 : Blue dye test, déglutition d‟eau ou de yaourt de couleur bleue (source : human-anatomy.net) [19].

Fig. 7 : Blue dye test. L‟aspiration endo-canulaire, révèle la présence de sécrétions

bleutées, le test est positif. La fausse route est diagnostiquée (source : human-

anatomy.net) [19].

Sonde d’aspiration

Fig. 8 : Protocole A. Hypothèse : il existe une fausse route à la salive.

1ère aspiration

endo-

canulaire

Pas de couleur bleue. poursuite de l'évaluation

2ème aspiration

endo-canulaire ballonnet dégonflé

Pas de couleur bleue, poursuite de l'évaluation

3ème aspiration

endo-pharyngée

Pas de couleur bleue

Fin de l'évaluation

Conclusion

Il n'y a pas de fausse route

Aspect bleuté des sécrétions

Fin de l'évaluation

Conclusion:

présence de stases, risque

d'inhalation

Aspect bleuté des sécrétions

Fin de l'évaluation

Conclusion:

Inhalation

Aspect bleuté des sécrétions

Fin de l'évaluation

Conclusion:

Inhalation et perméabilité du

ballonnet

Protocole A d'aspiration endo-

canulaire

Hypothèse formulée : il existe une fausse route à la salive.

Fig. 9 : Protocole B. Hypothèse 2 : il existe une fausse route au RGL.

1ère aspiration

endo-

canulaire

Pas de couleur bleue.

poursuite de l'évaluation

2ème aspiration

endo-canulaire ballonnet dégonflé

Pas de couleur bleue

poursuite de l'évaluation

3ème aspiration

endo-buccale et endo-pharyngée

Pas de couleur bleue

Fin de l'évaluation

Conclusion:

Il n'y a pas de fausse route

Aspect bleuté des sécrétions

Fin de l'évaluation

Conclusion:

RGL et présence de stases: risque d'inhalation

Aspect bleuté des sécrétions

Fin de l'évaluation

Conclusion:

RGL et Inhalation

Aspect bleuté des sécrétions

Fin de l'évaluation

Conclusion:

RGL, inhalation et perméabilité du

ballonnet

Protocole B d'aspiration

d'aspiration endo-canulaire

Hypothèse formulée : il existe une fausse route au RGL

Fig. 10 : Protocole C. Incitation inspiratoire lors du drainage bronchique manuel. Aucune pression abdominale n‟est appliquée.

Fig. 11 : Protocole C. Accélération du flux expiratoire, par pressions manuelles abdominales et thoraciques.

Fig. 12 : Examen videoradioscopique de la déglutition

d‟une cuillère à café de baryte.

Annexe 2

Recueil de données

Nom :……..................... Prénom :……………………… Age :……………

Date et motif d’hospitalisation :……………………………………………………………....

Antécédents médicaux :………………………………………………………….....................

…………………………………………………………………………………………………..

Antécédents chirurgicaux :………………………………….....................................................

…………………………………………………………………………………………………...

Traitement médicamenteux : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

Température :…………….......... Score de Glasgow:............................

Mode respiratoire :……………………………………… Sat O2 : ……….. FR :…………..

Date de trachéotomie : ………………… Type de canule :…………………..

Il y a-t-il eu intubation : non oui (Date :……………...)

Si oui, préciser les circonstances, les complications éventuelles, et la date d’extubation :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Encombrement Date d’apparition : ………….. Localisation :……………………...

Aspect et quantité des sécrétions :………………………………………………………………

Mode d’alimentation Gastrostomie Sonde naso-gastrique

Continue Fractionnée (horaires :…………………………)

Troubles de déglutition antérieurs à l’hospitalisation non oui (préciser le type) …...

Prise en charge kinésithérapique

Drainage bronchique manuel (DBM) non oui

Utilisation de pressions abdominales pour le DBM non oui

Fréquence et horaires de prise en charge : ……………………………………………………..

Stases endo-pharyngée non oui

Stases endo-buccale non oui

Informations supplémentaires :…………………………………………………………………

PROTOCOLES A et B

Hypothèse 1 : Il existe des fausses routes à la salive

Protocole A :

Nom : Prénom :

Colorer la cavité buccale au bleu de méthylène.

Date :………………. Heure :……………………. Quantité :…………………..

DBM avec pression abdominale avant l’aspiration non oui.

Si oui, préciser : Date………………. Heure :…………………..

Réaliser une aspiration endo-canulaire, ballonet gonflé.

Date :………………. Heure :……………………

Aspect bleuté des sécrétions : non oui

Commentaires : …………………………………………………………………………………

Si non, dégongler le ballonet, attendre 10 minutes et réaliser une aspiration endo-

canulaire.

Aspect bleuté des sécrétions : non oui

Commentaires : …………………………………………………………………………………

Hypothèse 2 : Il existe des fausses routes suite à un reflux gastro eosophagien.

Protocoles B : Injecter du bleu de méthylène dans la poche d’alimentation prévue pour le patient.

Date :………………. Heure :…………………… Quantité :……………………..

Réaliser une aspiration endo-canulaire, ballonet gonflé.

Date :………………. Heure :……………………

Aspect bleuté des sécrétions : non oui

Commentaires : …………………………………………………………………………………

Si non, dégongler le ballonet, attendre 10 minutes et réaliser une aspiration endo-

canulaire.

Aspect bleuté des sécrétions : non oui

Commentaires : …………………………………………………………………………………

Réaliser une aspiration endo-buccale et naso-pharyngée.

Aspect bleuté des sécrétions : non oui

Si oui, préciser la localisation :………………………………………………………

PROTOCOLE C

Nom : Prénom :

Hypothèse 3 : Drainage bronchique manuel (DBM) sous contrôle vidéoradioscopique

Injecter la solution barytée dans la poche d’alimentation prévue pour le patient.

Date :………………. Heure :…………………… Quantité :………………….

Drainage bronchique manuel : Date : Heure :

Détailler l’installation du patient :

………………………………………………………………………………………………

Réaliser un drainage bronchique manuel avec pression abdominale.

Ascension du contenu gastrique non oui

Si oui, préciser la série, et le temps écoulé : ……………………………………………...........

Commentaires :………………………………………………………………………….............

.

…………………………………………………………………………………………………...

Protocole de surveillance des fausses routes ;

fiche de liaison

Merci de noter dans le tableau, l’heure de l’aspiration endo-canulaire, la présence ou non de

bleu dans les sécrétions, et sa quantité (approximative).

Heure Présence (oui, non) Quantité (+, ++, +++)

Merci. Les Kinés

Annexe 3

Recueil des données ; cas clinique

Nom : X Prénom : X Age : 63 ans

Date et motif d’hospitalisation : Hémorragie ventriculaire massive. J 65

Antécédents médicaux : Hypertension artérielle traitée.

Antécédents chirurgicaux : Dérivations ventriculaires externes

Traitement médicamenteux : Deroxat, Lioresal, Transdate, Loxen, Atacand, alpress,

paracetamol, mucofluid.

Température : 37, 4 °C Score de Glasgow: 11/15

Mode respiratoire : Spontané Sat O2 : 99% FR : 30/min

Date de trachéotomie : depuis 1 semaine Type de canule : non fenêtrée

Il y a-t-il eu intubation : non oui (Date : il y a 2 mois)

Si oui, préciser les circonstances, les complications éventuelles, et la date d’extubation :

Intubé le jour de l’accident vasculaire cérébral, extubé il y a 1 mois.

Encombrement Date d’apparition : il y a 45 jours Localisation : bases (bilatéral)

Aspect et quantité des sécrétions : très productive, aspect muqueux, couleur blanc beige.

Mode d’alimentation Gastrostomie Sonde naso gastrique

Continue Fractionnée (horaires : 9h, 12h, 18h)

Troubles de déglutition antérieurs à l’hospitalisation non oui (préciser le type) …...

Prise en charge kinésithérapique

Drainage bronchique manuel (DBM) non oui

Utilisation de pressions abdominales pour le DBM non oui

Fréquence et horaires de prise en charge : 2 fois par jour, 11h et 15h

Stases endo-pharyngée non oui

Stases endo-buccale non oui

Informations supplémentaires : attitude en extension irréductible du rachis cervical

(hypertonie).

PROTOCOLES A et B ; cas clinique

Hypothèse 1 : Il existe des fausses routes à la salive

Protocole A :

Nom : X Prénom : X

Colorer la cavité buccale au bleu de méthylène.

Date :………………. Heure : 9H Quantité : 1ml bleu / 5ml d’eau

DBM avec pression abdominale avant l’aspiration non oui.

Si oui, préciser : Date………………. Heure : 12H

Réaliser une aspiration endo-canulaire, ballonet gonflé.

Date :………………. Heure : 12H07

Aspect bleuté des sécrétions : non oui

Commentaires : …………………………………………………………………………………

Si non, dégongler le ballonet, attendre 10 minutes et réaliser une aspiration endo-

canulaire.

Aspect bleuté des sécrétions : non oui

Commentaires : Sécrétions totalement bleues, aspect muqueux.

Hypothèse 2 : Il existe des fausses routes suite à un reflux gastro eosophagien.

Protocoles B :

Injecter du bleu de méthylène dans la poche d’alimentation prévue pour le patient.

Date :………………. Heure : 12H00 Quantité : 1 ml bleu / 500ml nutrition

Réaliser une aspiration endo-canulaire, ballonet gonflé.

Date :………………. Heure : 10H (le lendemain, 22H écoulées)

Aspect bleuté des sécrétions : non oui

Commentaires : …………………………………………………………………………………

Si non, dégongler le ballonet, attendre 10 minutes et réaliser une aspiration endo-

canulaire.

Aspect bleuté des sécrétions : non oui

Commentaires : Sécrétions muqueuses en partie bleues.

Réaliser une aspiration endo-buccale et naso-pharyngée.

Aspect bleuté des sécrétions : non oui

Si oui, préciser la localisation :………………………………………………………

PROTOCOLE C ; cas clinique

Nom : Prénom :

Hypothèse 3 : Drainage bronchique manuel (DBM) sous contrôle vidéoradioscopique

Protocole C :

Injecter la solution barytée dans la poche d’alimentation prévue pour le patient.

Date :………………. Heure : 15H00 Quantité : 100ml baryte

Drainage bronchique manuel : Date : Heure : 15H25

Détailler l’installation du patient :

Décubitus dorsal, jambes fléchies.

Réaliser un drainage bronchique manuel avec pression abdominale.

Ascension du contenu gastrique non oui

Si oui, préciser la série, et le temps écoulé : ……………………………………………...........

Commentaires : L’augmentation de la pression intra gastrique est visualisée, par augmentation

de la taille de l’estomac lors des pressions abdominales.

Annexe 4