MISE EN CHARGE IMMEDIATE MAXILLO-MANDIBULAIRE

INTERET DES DISKIMPLANTS® A LARGE BASE OSTEOSYNTHESEE

Gérard Scortecci, Guillaume Odin

Service de Chirurgie Maxillo-facial, Hôpital Pasteur - CHU de Nice

au niveau des 16 et 26 et (b) au niveau des piliers canins 13 et

23. A la mandibule, ils s’utilisent essentiellement dans les tri-

gones rétromolaires, en appui cortical sur la branche montante,

proche de l’apophyse coronoïde. Il s’agit dans tous les cas d’un

contexte de mise en charge immédiate.

L’enjeuEviter d’emblée les reprises et les pertes primaires d’implants,

toujours délicates à gérer dans les situations extrêmes. En plus

d’une bonne analyse des difficultés anatomiques, les paramètres

biomécaniques doivent être pris en compte pour garantir une

base stable, étendue et fiable à la future prothèse ostéoancrée

dès le départ. On réduit ainsi le risque de toute perte future de

matériel.

Le principeIl a été largement exprimé par Brunski : chaque fois qu’à l’in-

terface os-implant il se produit des micromouvements supé-

rieurs à 80 microns, on aboutit à une fibrose. Par conséquent,

l’ensemble du dispositif implant ostéoancré / bridge immédiat

de contention fonctionnelle doit supprimer tout micromouve-

ment susceptible de nuire à une réparation osseuse de qualité

afin de garantir l’ostéointégration, quelle que soit la difficulté

du cas. La conjugaison des Diskimplants® à base étendue, ver-

rouillés par les vis d’ostéosynthèse, et une prothèse vissée de

forte rigidité permet d’atteindre cet objectif de façon durable,

car l’ensemble sert de fixateur externe empêchant tout micro-

mouvement.

Les moyensIls sont au nombre de trois : techniques, logistiques et humains.

Techniques : disposer du matériel nécessaire pour réaliser une

implantologie de qualité de façon sereine et reproductible.

Logistiques :

- disposer non seulement d’un plateau technique médico-chirur-

gical approprié mais également un laboratoire de prothèse

capable de réaliser dans les meilleurs délais la prothèse implan-

taire.

- disposer d’examens tomographiques fournissant des données

exploitables pour la méthode OBL.

I M P L A N T O L O G I E

e 1993 à 2005, nous réalisons 100 % des implan-

tations totales maxillaires et, depuis 1996,

100 % des implantations totales à la mandibule

selon un protocole de mise en fonction immédiate. La raison

principale de cette stratégie thérapeutique c’est d’éliminer la

perte importante d’implants sous les prothèses amovibles d’at-

tente. De fait, il paraît moins risqué de disposer d’un fixateur

externe de forte rigidité dès la pose des implants plutôt qu’une

mise en nourrice aléatoire. Pour réussir la mise en charge

immédiate quelles que soient les difficultés anatomiques, il est

nécessaire soit de greffer en préalable soit de faire appel à

l’implantologie basale pour garantir des appuis multicorticaux

stables et durables au niveau de l’ancrage implantaire.

En juillet 2000, des Diskimplants® à plaque basale de grande

étendue (25 à 49 mm de long sur 9 à 12 mm de large) ont été

introduits. Depuis septembre 2002, ils ont tous été munis de

vis d’ostéosynthèse. Ce dispositif permet aujourd’hui d’effec-

tuer des reprises et des corrections de traitements implantaires

en situation précaire, voire extrême. La première intervention

de sauvetage réalisée en 2000 concernait une fracture de man-

dibule atrophique. La mise en place, dans les zones posté-

rieures au niveau des trigones, de Diskimplants® à plaque a

permis la réduction de la fracture mandibulaire, sa consolida-

tion et la conservation de la quasi totalité des implants. Le

résultat obtenu dans cette situation désespérée démontre l’effi-

cacité du procédé. De même, la sécurité et la simplicité de

mise en œuvre ont entraîné l’élargissement des indications.

Aujourd’hui, ces Diskimplants® à base large sont installés

dans chaque situation clinique à risque sur le plan mécanique

de façon à augmenter la stabilité primaire et à prévenir

d’éventuelles pertes d’implants.

Quelles sont ces indications ?

Quel est l’enjeu ?

Qu’en est le principe ?

Quels sont les moyens pour y parvenir ?

Les indicationsLes Diskimplants® à large base bloqués par vis d’ostéosynthèse

sont utilisés dans les secteurs zygomatiques au maxillaire (a)

D

(...)5La Lettre de la Stomatologie n°26 - juin 05LLSS

I M P L A N T O L O G I E

- disposer d’un logiciel permettant la création d’un guide

informatique permettant la fabrication d’un modèle stéréoli-

thographique.

Humains :

- fournir au patient toutes informations compréhensibles utiles

sur les différentes possibilités et les méthodes alternatives.

- le chirurgien, l’assistante et le laboratoire de prothèse doi-

vent s’être familiarisés avec les réalisations chirurgico-prothé-

tiques comprenant des Diskimplants®. L’utilisation de ces

implants à large base demande un entraînement spécifique. La

formation s’acquiert auprès de praticiens déjà rompus à la

méthode Ces Diskimplants® à base large ne sont mis à la dis-

position des professionnels qu’après une formation poussée

(travaux au laboratoire d’anatomie et stage clinique) sur la

technique de pose, notamment l’utilisation de cutters en titane

pour l’ostéotomie (Fig. 1, 2, 3), ainsi que l’aspect prothétique.

Observation clinique n° 1Patiente de 42 ans ne supportant plus ses prothèses

amovibles ; le maxillaire et la mandibule présentent une struc-

ture en lame de couteau (Figure 4). Deux zygomadisques (16

et 26) et 2 trigones (34 et 47) (Fig. 5) ont permis d’équiper ces

crêtes hautes et fines. 48 heures après l’intervention, l’aspect

esthétique final ainsi que la fonction sont restitués (Fig. 6).

Observation clinique n° 2Patiente de 43 ans, souffrant de nausées, et ne souhaitant pas

de greffe. Etat maxillaire initial présentant peu d’os résiduel ;

les tubérosités ne sont pas exploitables avec des cylindres

(Fig. 7). L’intervention a regroupé extraction et implantation,

avec mise en place de 2 zygomadisques en 16 et 26 (Fig. 8).

Aspect cosmétique du bridge de transition immédiat placé

sous 48 heures (Fig. 9, 10).

Observation clinique n° 3Patient âgé de 72 ans avec résorption verticale et horizontale

extrême (Fig. 11, 12). Profil caractéristique en bec d’oiseau ;

ne souhaite pas de greffe. Les tubérosités sont exploitables

avec des cylindres de 25 mm de long (Fig. 13). Le zygoma-

disque installé en 16 a été stabilisé par des vis d’ostéosynthèse

ancrées dans l’apophyse zygomatique (Fig. 14) ; un deuxième

zygomadique a été placé en 17 (Fig. 15).

Les plaques comportent une partie endo-osseuse crestale et

une portion juxta osseuse pariétale vestibulaire et palatine. Ce

segment est rendu endo osseux par recouvrement avec de

petits copeaux d’os collectés sur les parois maxillaires à l’aide

d’un scalpel et par l’os de forage lorsqu’il y en a. Ensuite

vient un biomatériau pour enfouir la plaque (BioOss®,

Interpore®, TGF, etc.) ainsi qu’une membrane PRF (Fig. 16).

Cet apport permet de soutenir la muqueuse vestibulaire à ce

niveau. Dans la plupart des situations, cela réduit voire éli-

mine complètement l’énorme fausse gencive caractéristique

des prothèses mobiles des maxillaires atrophiques.

Grande atrophie maxillaire (Fig. 17).

Empreinte « pick-up » : liaison avec une résine de très haute

précision (Bredent) (Fig. 18).

Aspect final (Fig. 19).

Noter l’ajustage des dents à la gencive naturelle : toute la

fausse gencive a été éliminée ; le soutien de la lèvre est obtenu

à l’aide d’un biomatériau non résorbable placé en vestibulaire

sous le périoste. Vue panoramique montrant la présence de

deux zygomadisques en 16 et 26 ainsi qu’un Diskimplant® à

plaque d’ostéosynthèse au niveau du pilier canin en 23.

RésultatsDe 2000 à 2005, un total de 258 Diskimplants® à plaque

d’ostéosynthèse ont été installées, 156 au maxillaire et 102 à

la mandibule. Il y a eu une seule exposition partielle au maxil-

laire qui a été traité ; à la mandibule, un seul implant a du être

retiré au bout de 4 mois car il débordait trop en lingual.

ConclusionL’évolution de l’implantologie ces dernières années a permis

de réaliser des réhabilitations autrefois impossibles. L’utili-

sation des greffons autologues intra- et extra-oraux, les bioma-

tériaux, les membranes PRF, les Diskimplants® , les implants

Structure® cylindrique microfiletés en secteur ptérygoïdien, et

les Diskimplants® à plaques larges élargissent les possibilités

thérapeutiques pour des patients édentés autrefois laissés pour

compte des traitements classiques, totalement inadaptés à ces

situations extrêmes. Ces nouvelles technologies, jointes à une

imagerie de plus en plus performante avec guides chirurgi-

caux informatiques, représentent des avancées significatives

dans le traitement des invalides buccaux. Elles n’excluent en

aucun cas les greffes osseuses ; au contraire, en cas de pro-

blèmes, elles offrent une chance supplémentaire à la poursuite

du plan de traitement, sans obliger le patient à subir de nou-

velles interventions lourdes. De fait, celui-ci retrouve des

dents fixes sous 48 heures ; la mission du thérapeute se trouve

accompli, car il a pu répondre au cahier des charges esthético-

fonctionnel qu’il s’était fixé.

Illustrations pages suivantes6La Lettre de la Stomatologie n°26 - juin 05LLSS

Figure 1Ostéotomielatéraleréaliséeà l’aided’un cutteren titanesous sprayabondant

Figure 2Diskimplant® à base large (33 x 12 x 9 mm) aveclogements pour vis d’ostéosynthèse

Figure 3Vue palatine de la plaque ostéosynthésée ; laportion juxta osseuse sera enfouie sous descopeaux d’os autologue recuillis sur les paroislatérales du maxillaire ainsi que de biomatériau(TBF, BioOss®, HTR, etc.)

Figure 4Crête maxillairetrès haute etmince(épaisseur< 3 mm)

Figure 5Au maxillaire,3 Diskimplants®à plaqueostéosynthésésen 16, 26 et 23.A la mandibule,2 trigones en 37 et 47

Figure 6Pose du bridgefixe detransitionostéoancré48 heures aprèsl’implantation.Armature titane/chrome-cobaltCosmétique :dentsdu commerce

Figure 7Indicationpour implantationtotale maxillaireavec mise en chargeimmédiate. Dans cessituations, la pose dubridge de contentiondes implants est plussure qu’une prothèseamovible qui risque deles mobiliser.

Figure 8Deux zygoma-disques en 16et 26 permettentd’assurer unancrage fiabledans les zonesde fortesolicitationmécanique

Figure 9Aspectcosmétiqueà 48 heuresBridge titane/chrome-cobalt/résine

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7La Lettre de la Stomatologie n°26 - juin 05LLSS (...)

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8La Lettre de la Stomatologie n°26 - juin 05LLSS

Figure 10Vue à 48 heures :persistance d’unléger oedème

Figure 11Situationdésespéréeau maxillaire ;la patientene supporte plussa prothèsemobile

Figure 12La résorptionextrêmemaxillaireest confirméepar le scanner

Figure 13Deux implantsStructure®microfiletéssont installésdans les régionsptérygoïdes en18 et 28

Figure 14 Verrouillagesur le zygomade la plaqued’ostéosynthèseen secteur I

Figure 15Verrouillagesur le zygomaen secteur II :cette pâquese montefacilement sur laparoi du sinusjusqu’àl’apophysezygomatique

Figure 16Recouvrementavec del’Interpore® 200,puis avec des PRFservantde membrane

Figure 17Fermeturedes tissus mous.Noter legonflementobtenuqui permettrala suppressiontotale de lafausse gencive.

Figure 18Empreintepick-up.Solidarisationtransversale desdeux segmentslatérauxà l’aided’un foret

Figure 19Pose à 48 heures ;la fausse gencivea été totalementéliminée aumaxillaire

Donsimoni JM, Dohan D. Les implants maxillo-faciaux à plateauxd’assise. Concepts et technologies orthopédiques, réhabilitationsmaxillo-mandibulaire, reconstructions maxillo-faciales, réhabilitationsdentaires partielles, techniques de réintervention, méta-analyse. 1re par-tie : concepts et technologies orthopédiques. Implantodontie ; 2004, 13 :13-30

Donsimoni JM, Bermot P, Dohan D. Les implants maxillo-faciaux àplateaux d’assise. Concepts et technologies orthopédiques, réhabilitations

maxillo-mandibulaire, reconstructions maxillo-faciales, réhabilitationsdentaires partielles, techniques de réintervention, méta-analyse. 2e par-tie : réhabilitations maxillo-mandibulaires. Implantodontie ; 2004, 13 :31-44

Scortecci G, Misch C, Odin G. Implantologie basale : une approchethérapeutique fondée sur la preuve. Implantodontie – Implants et dentis-terie esthétique. 2003, Vol. 12, n° 4, 35-47B

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