mise au point sur l’irm et les troubles de la statique...

Mise au point sur lMise au point sur l’’IRM et les IRM et les troubles de la statique troubles de la statique

pelvienne chez la femmepelvienne chez la femme

V.FAUTH V.FAUTH

P.MESTDAGH P.MESTDAGH

M.COSSONM.COSSON

J.P.LUCOTJ.P.LUCOT

E.PONCELET E.PONCELET

Service dService d’’imagerie mimagerie méédicaledicaleHôpital Jeanne de Flandres Hôpital Jeanne de Flandres -- CHRU LilleCHRU Lille

JournJournéées Franes Franççaises de Radiologieaises de RadiologieSeptembre 2006Septembre 2006

�� I. RappelsI. RappelsÉÉpidpidéémiologiemiologieAnatomieAnatomieSSéémiologiemiologie

�� II. Apport de lII. Apport de l’’IRMIRMIndicationsIndicationsProtocoleProtocoleSSéémiologiemiologie

�� III. QuizIII. Quiz

EpidEpidéémiologiemiologie du prolapsus du prolapsus ggéénitourinairenitourinaire

�� DonnDonnéées des es des EtatsEtats Unis dUnis d’’AmAméériquerique

�� 30% des femmes m30% des femmes méénopausnopausééeses

�� Une sur neuf bUne sur neuf béénnééficiera dficiera d’’une prise en une prise en charge chirurgicalecharge chirurgicale

�� AprAprèès hysts hystéérectomie, 16% des femmes rectomie, 16% des femmes ont un prolapsus gont un prolapsus géénitonito--urinaireurinaire

B. Deval Clichy

Un peu dUn peu d’’anatomie..anatomie..

Trois compartiments, 3 spTrois compartiments, 3 spéécialistes cialistes

concernconcernéés en pratique courante : s en pratique courante : urologue, gynurologue, gynéécologue et gastrocologue et gastro--ententéérologuerologue

Compartiment Compartiment antantéérieur rieur «« Urinaire Urinaire »»

Vessie, urVessie, urèètretre

Compartiment Compartiment moyen moyen «« GynGynéécologiquecologique »»

UtUtéérus, col utrus, col utéérin et vaginrin et vagin

Compartiment Compartiment postpostéérieur rieur «« DigestifDigestif »»

PPééritoine, Rectum, Côlon et Grêleritoine, Rectum, Côlon et Grêle lyonlyon--sud.univsud.univ--lyon1 lyon1

Le plancher pelvien:Le plancher pelvien:

Il est composIl est composéé de muscles stride muscles striéés, s, qui dqui déélimitent 3 limitent 3 éétages autour tages autour du hiatus urogdu hiatus urogéénital:nital:

le diaphragme pelvien, le diaphragme pelvien, profondprofond

le diaphragme urole diaphragme uro--ggéénitalnital

le ple péérinrinéée superficiel (dont le e superficiel (dont le sphincter externe de lsphincter externe de l’’anus)anus)

Diaphragme pelvienDiaphragme pelvien

�� ConstituConstituéé essentiellement des muscles essentiellement des muscles releveurs dereleveurs de ll’’anusanus, , contractcontractéés en permanence au repos, pour permettre la s en permanence au repos, pour permettre la continence urinaire et fcontinence urinaire et féécale.cale.CeuxCeux--ci comportent deux faisceaux:ci comportent deux faisceaux:

Portion Portion ilioilio--coccygiennecoccygienne, lat, latéérale, ayant une forme de rale, ayant une forme de double coupole double coupole àà concavitconcavitéé infinféérieure dans le plan frontal rieure dans le plan frontal ((ééventail) et dont les fibres viennent former le sphincter ventail) et dont les fibres viennent former le sphincter externe de lexterne de l’’anus.anus.

Portion Portion pubopubo--rectalerectale, , antantééroro--postpostéérieurerieure, d, déélimitant le limitant le hiatus uroghiatus urogéénital (urnital (urèètre, vagin, canal anal)tre, vagin, canal anal)

Releveur de lReleveur de l’’anusanus

Portion iliococcygienne Portion puborectale

SSéémiologie des prolapsusmiologie des prolapsus

DDééfinitions cliniques:finitions cliniques:

ColpocColpocèèle le antantéérieurerieure: bombement post: bombement postéérieur rieur de la paroi vaginale antde la paroi vaginale antéérieure.rieure.

ColpocColpocèèle le postpostéérieurerieure:bombement ant:bombement antéérieur rieur de la paroi vaginale postde la paroi vaginale postéérieure rieure ((éélytroclytrocèèle? rectocle? rectocèèle antle antéérieure?)rieure?)

SSéémiologie des prolapsusmiologie des prolapsusCompartiment antCompartiment antéérieur : rieur : cystoccystocèèlele-- CervicoptoseCervicoptose : col v: col véésical uniquementsical uniquement

-- CervicocystoptoseCervicocystoptose : col et base de la vessie: col et base de la vessie

-- TrigonoptoseTrigonoptose : col fixe, base de la vessie vers l: col fixe, base de la vessie vers l’’arriarrièère re

Compartiment moyenCompartiment moyen-- HystHystéérocrocèèlele : ut: utéérusrus

-- TrachTrachééloptoseloptose : col ut: col utéérin (dans le cadre drin (dans le cadre d’’une hystune hystéérectomie subtotale)rectomie subtotale)

Compartiment postCompartiment postéérieurrieur-- ElytrocElytrocèèlele : cul de sac de Douglas (dissection de la cloison : cul de sac de Douglas (dissection de la cloison rectovaginalerectovaginale))

Le contenu de lLe contenu de l’é’élytroclytrocèèle est variable : le est variable : ++PPééritonritonééococèèlele: p: pééritoine exclusivement ritoine exclusivement ++EntEntéérocrocèèlele: intestin grêle : intestin grêle ++SigmoidocSigmoidocèèlele: côlon : côlon sigmoidesigmoide

-- RectocRectocèèle Antle Antéérieurerieure : bombement ant: bombement antéérieur du rectumrieur du rectum

DIFFERENTS TYPES DE PROLAPSUS

Hystérocèle

Elytrocèle : péritonéocèle Rectocèle antérieure

Cystocèle : trigonoptose

Cas particulier : Syndrome du prolapsus rectalCas particulier : Syndrome du prolapsus rectal

Prolapsus muqueux antProlapsus muqueux antéérieur (PMA)rieur (PMA)LocalisLocaliséé, non circonf, non circonféérentielrentiel

Invagination rectale ou intussusception :Invagination rectale ou intussusception :CirconfCirconféérentielle,rentielle, sur au moins 1 cm de hauteur sur au moins 1 cm de hauteur

--Stade 1 : minimeStade 1 : minime--Stade 2 : Prolapsus rectal interne Stade 2 : Prolapsus rectal interne intraintra rectalrectal--Stade 3 : Prolapsus rectal interne Stade 3 : Prolapsus rectal interne intraintra analanal--Stade 4 : Prolapsus rectal externe ( stade clinique, extStade 4 : Prolapsus rectal externe ( stade clinique, extéériorisrioriséé ))

LL’’hypotonie globale du plancher pelvien hypotonie globale du plancher pelvien

Cette notion se rapproche du terme de pCette notion se rapproche du terme de péérinrinéée descendant : la jonction e descendant : la jonction anoano--rectalerectale se situe bien en se situe bien en dessous de la ligne sous dessous de la ligne sous pubopubo--sacrococcygiennesacrococcygienne..

La rectocLa rectocèèle latle latéérale (hernie rale (hernie éélléévatrice)vatrice)

Il sIl s’’agit dagit d’’une hernie une hernie postpostééroro--latlatééralerale de la paroi rectale au sein du muscle de la paroi rectale au sein du muscle éélléévateur de lvateur de l’’anus, anus, au niveau au niveau du hiatus urogdu hiatus urogéénital, avec poche de rnital, avec poche de réétentiontention

LL’’hypotonie globale du plancher pelvien et la rectochypotonie globale du plancher pelvien et la rectocèèle postle postéérieure restent toutefois des notions dont le rieure restent toutefois des notions dont le caractcaractèère pathologique est discutre pathologique est discutéé..

PMA

Intussusception

Et lEt l’’IRM ?IRM ?

Indications de lIndications de l’’IRM pelvienne dynamiqueIRM pelvienne dynamique

�� RRéécidive dcidive d’’un prolapsus chez une patiente un prolapsus chez une patiente multiopmultiopéérrééee ++++++

�� ColpocColpocèèle postle postéérieure: caractrieure: caractéérisation du contenurisation du contenu

�� Plus dPlus d’’un compartiment atteint un compartiment atteint àà ll’’examen examen clinique (colpocclinique (colpocèèle antle antéérieure et postrieure et postéérieure)rieure)

�� Bilan prBilan préé--opopéératoire dratoire d’’une cure de prolapsus, une cure de prolapsus, selon les selon les ééquipesquipes

�� EtudeEtude dynamique et morphologiquedynamique et morphologique

�� Avantages :Avantages :1 seul examen 1 seul examen éétudiant les 3 compartiments du pelvis,tudiant les 3 compartiments du pelvis,non irradiant, non irradiant, éétude dans les 3 axes, rapidittude dans les 3 axes, rapiditééde lde l’’examen, pas dexamen, pas d’’injection de produit de contrasteinjection de produit de contraste

�� InconvInconvéénients : nients : coopcoopéération nration néécessaire de la patiente, injection de gel cessaire de la patiente, injection de gel intraintra--rectalrectal, position non physiologique , position non physiologique

�� CI de lCI de l’’IRM : IRM : pacemaker, certains objets mpacemaker, certains objets méétalliques (prothtalliques (prothèèses, clips..) ses, clips..)

IRM de statique pelvienneIRM de statique pelvienne

DDééroulement de lroulement de l’’examen :examen :

Information et motivation de la patiente : il faut Information et motivation de la patiente : il faut éévacuer le gel++ vacuer le gel++ (efficacit(efficacitéé de la poussde la pousséée et visualisation du canal anal)e et visualisation du canal anal)

DiffDifféérencier poussrencier pousséée progressive et pousse progressive et pousséée maximale de maximale d’’emblemblééee

La rassurer (claustrophobie)La rassurer (claustrophobie)

Vessie en semiVessie en semi--rrééplpléétion (plutôt vide que trop pleine)tion (plutôt vide que trop pleine)

PrPrééparation: opacification rparation: opacification réétrograde du rectum et du trograde du rectum et du sigmoidesigmoide par par injection injection intraintra--rectalerectale de 300 de 300 cccc de gelde gel

Installation de lInstallation de l’’antenne de surfaceantenne de surface

Une personne reste Une personne reste àà côtcôtéé de la patiente pendant lde la patiente pendant l’’examen pour la examen pour la motiver et lui expliquer le dmotiver et lui expliquer le dééroulement des sroulement des sééquencesquences

Quelles sQuelles sééquences?quences?EtudeEtude en sen sééquence T2quence T2 : contraste : contraste éélevlevéé entre les structures entre les structures

anatomiques (balisage du rectum et de la vessie)anatomiques (balisage du rectum et de la vessie)

EtudeEtude morphologiquemorphologique : : dans les trois plans type TSE T2dans les trois plans type TSE T2

EtudeEtude dynamiquedynamique : : ssééquences rapides type quences rapides type éécho de gradient T2 cho de gradient T2 BFFE/BTFE PhilipsBFFE/BTFE Philips

2D FIESTA G.E.2D FIESTA G.E.TRUE FISP SiemensTRUE FISP Siemens

11))MonocoupeMonocoupe éépaisse (6 mm) sagittale mpaisse (6 mm) sagittale méédiane, en mode viddiane, en mode vidééo: 1 coupe o: 1 coupe toutes les secondestoutes les secondesPlus de 3 poussPlus de 3 pousséées progressives successives, de 20 secondes chacune es progressives successives, de 20 secondes chacune (fatigabilit(fatigabilitéé+++)+++)

2)2)MonocoupeMonocoupe éépaisse coronale, dans lpaisse coronale, dans l’’axe du rectum, en mode vidaxe du rectum, en mode vidééo o Plus de 3 poussPlus de 3 pousséées progressives successives, de 20 secondes chacune es progressives successives, de 20 secondes chacune (fatigabilit(fatigabilitéé+++)+++)

3)3)MulticoupesMulticoupes dans les 3 plans de ldans les 3 plans de l’’espace, au repos puis en poussespace, au repos puis en pousséée e maximalemaximale

IntIntéérêt de ces srêt de ces sééquencesquences

StatiqueStatique-- EtudeEtude du plancher pelvien: structures de soutien du plancher pelvien: structures de soutien (ligamentaires et musculaires)(ligamentaires et musculaires)

-- Recherche dRecherche d’’une cause organique (masse) une cause organique (masse) -- Pathologie associPathologie associéée (fibrome, e (fibrome, adadéénomyosenomyose……))

DynamiqueDynamique-- Mise en Mise en éévidence du prolapsus connu, vidence du prolapsus connu, stadificationstadification-- Recherche dRecherche d’’un autre trouble de statique associun autre trouble de statique associéé, en , en particulier une particulier une éélytroclytrocèèle modifiant la prise en charge le modifiant la prise en charge chirurgicalechirurgicale

Plan sagittalPlan sagittal

Utérus

Col utérin

Vessie

Rectum

Canal anal

Plan axialPlan axial

Urètre

Vagin

Canal anal

Puborectal

Plan coronalPlan coronal

Iliococcygien

PuborectalCanal anal

Classification IRMClassification IRMDans lDans l’’axe axe crâniocrânio--caudalcaudal, , sur unesur une coupe sagittale mcoupe sagittale méédiane (diane (cystoccystocèèlele, , hysthystéérocrocèèlele, , éélytroclytrocèèle),la ligne de rle),la ligne de rééfféérence est rence est la ligne la ligne SousPuboSousPubo--SacroCoccygienneSacroCoccygienne (SPSC)(SPSC)

�� Stade I : proche de la ligne SPSC (<1 cm)Stade I : proche de la ligne SPSC (<1 cm)

�� Stade II : au niveau du vagin, Stade II : au niveau du vagin, àà plus dplus d’’1 cm de la ligne SPSC1 cm de la ligne SPSC

�� Stade III : extStade III : extéériorisrioriséé, stade clinique, stade clinique

Cystocèle grade II

�� Dans lDans l’’axe axe antantééroro--postpostéérieurrieur : Rectoc: Rectocèèle le antantéérieurerieure

CaractCaractééristiques:ristiques:--RRéétentionnistetentionniste ou nonou non--SupralSupraléévatoriennevatorienne ou sous ou sous lléévatoriennnevatoriennne (en pratique, (en pratique,

presque toujours sous presque toujours sous lléévatoriennevatorienne))

Pour la Pour la rectocrectocèèle antle antéérieurerieure (bombement ant(bombement antéérieur), on rieur), on stadifiestadifiepar rapport par rapport àà ll’’axe du canal analaxe du canal anal

Il sIl s’’agit dagit d’’une poche rectale avec un bombement supune poche rectale avec un bombement supéérieur rieur àà20 mm:20 mm:

Stade I entre 2 et 3 cmStade I entre 2 et 3 cmStade II entre 3 et 4 cmStade II entre 3 et 4 cmStade III plus de 4 cmStade III plus de 4 cm

Rectocèle grade I

Anomalies musculairesAnomalies musculaires

AsymAsyméétrie droite/gauchetrie droite/gauche

DDéésinsertion pubiennesinsertion pubienne

ElargissementElargissement du hiatus du hiatus urogurogéénitalnital

Aspect discontinuAspect discontinu

Modification de la courbure des Modification de la courbure des portions portions iliococcygiennesiliococcygiennes

Amyotrophie IC

Ballonisation PR

Asymétrie IC

Affaissement IC

A votre tourA votre tour……

Cas nCas n°°11

�� 59 ans59 ans

�� HystHystéérectomierectomie

�� Bilan prBilan préé--opopéératoire dratoire d’’une une cystoccystocèèlele

Cervicocystoptose grade III

48 mm

Cas nCas n°°22

�� 60 ans60 ans


�� ColpocColpocèèle postle postéérieurerieure

Rectocèle grade IISous lévatorienneRétentionniste

38 mm

Cas nCas n°°33

�� 55 ans55 ans

�� Incontinence urinaire dIncontinence urinaire d’’efforteffort

�� Prolapsus extProlapsus extéériorisrioriséé

Cervicocystoptose grade IIHystérocèle grade III

Cas nCas n°°44

�� 66 ans66 ans


�� CystocCystocèèlele, dysurie et r, dysurie et réésidu sidu postpostmictionnelmictionnel

36 mm

Cervicocystoptose grade IIIElytrocèle grade I: sigmoïdocèle

Rectocèle antérieure grade IISous lévatorienneNon rétentionniste

Intussusception : stade 2, intra rectal

Cas nCas n°°55

�� 54 ans54 ans


�� Prolapsus muqueux rectalProlapsus muqueux rectal

Cervicocystoptose grade IIElytrocèle grade I : péritonéocèleHystérocèle grade IIRectocèle antérieure grade II non rétentionnisteIntussusception : stade 2 , intra rectal

Cas nCas n°°66

�� 72 ans72 ans


�� Incontinence urinaire dIncontinence urinaire d’’efforteffort


Cervicoptose grade I Elytrocèle grade III : entérocèle

Cas nCas n°°77

�� 54 ans54 ans

�� DifficultDifficultéés mictionnelles (miction en 2 s mictionnelles (miction en 2 temps), douleurs pelviennes, temps), douleurs pelviennes, dyspareuniedyspareunie

�� AntAntééccéédent de cure de prolapsus dent de cure de prolapsus vvéésicalsical

Trigonoptose grade IIHystérocèle grade IIElytrocèle grade II : entérocèleRectocèle antérieure grade I

N.B. : La trigonoptose survient principalement dans les suites des cures chirurgicales de prolapsus avec fixation du col vésical (Richter, TVT)

Cas nCas n°°88

�� 32 ans32 ans

�� MultipareMultipare

�� CystocCystocèèlele grade 2 et rectocgrade 2 et rectocèèle le antantéérieure de grade 3rieure de grade 3

Hernie latérale gauche non rétentionniste

Cas nCas n°°99

�� 54 ans54 ans


Cystocèle grade IIHystérocèle grade IIIntussusception : prolapsus rectal intra analRectocèle antérieure grade I

Cas nCas n°°1010

�� 64 ans64 ans

�� AntAntééccéédent de rectocdent de rectocèèle antle antéérieure, rieure, opopéérréée par technique de STARR e par technique de STARR (r(réésection transsection trans--anale agrafanale agraféée du e du rectum )rectum )

�� Contrôle Contrôle àà un an, colpocun an, colpocèèle le postpostéérieure.rieure.

�� AntAntééccéédent ddent d’’hysthystéérectomierectomie

Dynamique Poussée maximale

46 mm

Elytrocèle grade III : péritonéocèleRécidive de rectocèle antérieure, grade III, rétentionniste,En amont de la fixation chirurgicale

BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE

�� RouanetRouanet, Anatomie du pelvis f, Anatomie du pelvis fééminin, minin, SaurampsSauramps, 2005, 2005

�� MestdaghMestdagh, IRM des troubles de la statique pelvienne, Journal de , IRM des troubles de la statique pelvienne, Journal de Radiologie, 2000Radiologie, 2000

�� Stoker, Stoker, ImaginigImaginig ofof thethe posteriorposterior pelvicpelvic floorfloor, 2001, 2001

�� DevalDeval, Imagerie du prolapsus , Imagerie du prolapsus ggéénitourinairenitourinaire, JGOBR, 2003, JGOBR, 2003

mise au point sur l’irm et les troubles de la statique...

Documents