mÉmoire evaluation de l’utilisation du meopa en...
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Universiteacute Paris Descartes
MEacuteMOIRE
Evaluation de lrsquoUtilisation du MEOPA en EHPAD
Par Docteur Hachem TABBAH
DIU Formation agrave la fonction de
Meacutedecin Coordonnateur en EHPAD
Anneacutee Universitaire 2014
Directeurs de meacutemoire
Docteur Serge Reingewirtz
et Docteur Jean-Claude Malbec
2
Remerciements
Docteur Cleacutemence BOULLY pour son aide si preacutecieuse
Tous les consœurs et confregraveres qui ont bien voulu participer agrave cette eacutetude
A mon pegravere hellip parti trop vite hellip
A ma femme ma lumiegravere pour toutes ces anneacutees passeacutees et celles agrave venirhellip
laquo Il faut passer drsquoun regard qui deacutevisage agrave un regard qui envisage raquo Jean Cocteau
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SOMMAIRE
I Introduction p04
II Meacutethode p05
III Reacutesultats p05
IV Discussion p09
1) Reacuteponse agrave lrsquoobjectif p09
2) Avantages et Deacutesavantages de lrsquoeacutetude p09
3) Comparaison avec drsquoautres eacutetudes commentaires et critiques en italique p10
4) Hypothegravese et interpreacutetation p12
5) Ouverture p13
V Reacutesumeacute p14
Reacutefeacuterences Bibliographiques p15
Annexe 1 p17
4
I Introduction
laquo Sois sage ocirc ma douleur et tiens-toi plus tranquille raquo BAUDELAIRE - Nouvelles fleurs du mal - VII
Recueillement
La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable associeacutee agrave un dommage
tissulaire preacutesent ou potentiel ou deacutecrite en termes drsquoun tel dommage International Association for
the Study of Pain
La personne acircgeacutee en geacuteriatrie ou en EHPAD preacutesente freacutequemment des pathologies multiples et la
douleur physique se rajoute agrave la douleur psychique
Quelques chiffres 60 des personnes acircgeacutees ont des douleurs chroniques 80 des personnes
acircgeacutees ont des douleurs en fin de vie selon lrsquoANAES (Agence Nationale drsquoAccreacuteditation et drsquoEvaluation
en Santeacute)
La preacutevalence de la douleur en institution serait de 45 agrave 80 selon lrsquoAGS (American Geriatrics
Society) 2002
Selon le Code de la Santeacute Publique laquo Toute personne a le droit de recevoir des soins visant agrave soulager
la douleur Celle -ci doit ecirctre en toute circonstance preacutevenue eacutevalueacutee et traiteacutee raquo (Article L1110-5
alineacutea 3)
Dans cette perspective lrsquoeacutevaluation de lrsquoutilisation du MEOPA (Meacutelange Equimolaire Oxygegravene
Protoxyde drsquoAzote) me semble une deacutemarche inteacuteressante drsquoautant plus que peu drsquoeacutetudes
drsquoeacutevaluation ont eacuteteacute faites et que lrsquoutilisation du MEOPA est plutocirct rare et semble compliqueacutee agrave
premiegravere vue
Jrsquoai trouveacute dans la litteacuterature deux eacutetudes qui traitent de ce sujet une thegravese et un article (voir
Bibliographie)
Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville par Anne
VERRAT 2012
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise CAPRIZ et
all 2012
Le but de cette eacutetude est de recueillir des donneacutees descriptives concernant lrsquoutilisation du MEOPA
en EHPAD en 2014
Je me propose dans cette eacutetude de mettre en commun lrsquoexpeacuterience de lrsquoutilisation du MEOPA de
plusieurs eacutetablissements dans la prise en charge de la douleur lieacutees aux soins en EHPAD pour une
eacutevaluation globale et un apport agrave lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques
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II Meacutethode
Un questionnaire (Annexe 1) comportant 18 questions a eacuteteacute envoyeacute aux meacutedecins
coordonnateurs des eacutetablissements drsquoheacutebergement pour personnes acircgeacutees deacutependantes (EHPAD)
publiques et priveacutees de la reacutegion Centre Les EHPAD ont eacuteteacute seacutelectionneacutees en utilisant les listings
preacutesents sur internet les listes eacutetablies par le numeacutero FINESS ainsi que les listes fournies par lrsquoARS ndash
ROR Centre Le questionnaire a eacutegalement eacuteteacute distribueacute aux eacutetudiants et enseignants participant au
DIU laquo Formation agrave la fonction de meacutedecin coordonnateur raquo de lrsquoUniversiteacute Paris Descartes
Les questionnaires ont eacuteteacute adresseacutes par courrier eacutelectronique et retourneacutes par courrier eacutelectronique
courrier postal ou fax
Les meacutedecins coordonnateurs devaient renseigner dans un premier temps les donneacutees
deacutemographiques concernant leur institution Dans un second temps des questions visant agrave
comprendre lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD eacutetaient poseacutees Je me suis eacutegalement inteacuteresseacute agrave la
preacutesence ou non drsquoun personnel formeacute aux indications du MEOPA aux conditions drsquoadministration
du MEOPA au coucirct engendreacute par un tel traitement agrave la satisfaction preacutesumeacutee du patient et des
soignants aux reacuteticences drsquoutiliser un tel traitement
Les donneacutees ont eacuteteacute recueillies sous forme drsquoun tableau Excel
Lrsquoanalyse statistique Les caracteacuteristiques des patients ont eacuteteacute eacutetudieacutees agrave lrsquoaide de statistiques descriptives simples moyenne et eacutecart-type pour les variables continues nombre et pourcentage pour les variables cateacutegorielles
III Reacutesultats
Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD
Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les
3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises
Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit
378
6
7
Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de
lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de
lrsquoutilisation drsquoun tel traitement
Cinq EHPAD deacuteclarent avoir des reacuteticences quant agrave lrsquoutilisation du MEOPA 11 EHPAD deacuteclarent ne
pas en avoir
Deux EHPAD ont manifesteacute leur deacutesinteacuterecirct et mecircme leur agressiviteacute vis-agrave-vis du MEOPA
Un directeur drsquoeacutetablissement a reacutepondu laquo je nrsquoen veux pas dans mon eacutetablissement raquo
Un meacutedecin coordonnateur a reacutepondu laquo je nrsquoutiliserai jamais dans mon EHPAD raquo
Tous les EHPAD qui ont reacutepondu agrave lrsquoeacutetude ont manifesteacute leur inteacuterecirct pour les reacutesultats de cette
eacutetude
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Etablissements Priveacutes Etablissements Publics
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IV Discussion
1) Reacuteponse agrave lrsquoobjectif
Evaluation sur lrsquoutilisation du MEOPA
Le MEOPA est utiliseacute aussi bien dans les EHPAD priveacutes que les EHPAD publics
Les EHPAD priveacutes utilisent le MEOPA en faisant appel agrave lrsquoHAD et les EHPAD publics avec le
circuit interne
Les formations ont eacuteteacute faites par ordre croissant aux
1 Meacutedecins coordonnateurs
2 IDE
3 IDEC
Les raisons de non acquisition sont par importance
1 Manque drsquoinformation
2 Stockage et Financement
Les indications principales ont eacuteteacute par importance
1 Soins drsquoescarres
2 Soins drsquoulcegravere
3 Soins de plaies diabeacutetiques
2) Avantages et Deacutesavantages de lrsquoeacutetude
Points positifs
Cette eacutetude permet drsquoapporter de nouveaux eacuteleacutements sur lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD un sujet
peu traiteacute dans la litteacuterature Et pourtant le MEOPA permet une ameacutelioration du confort des
patients douloureux Lrsquoutilisation du MEOPA est une technique simple qui ameacuteliore la qualiteacute des
soins en geacuteriatrie
Crsquoest un outil theacuterapeutique dans la prise en charge de la douleur provoqueacutee par les soins et qui ne
dispense pas drsquoun traitement antalgique de fond
Il permet de reacutealiser des soins douloureux avec un effet antalgique rapide ne preacutesentant pas drsquoeffets
secondaires et peu drsquoeffets indeacutesirables
Il ameacuteliore la qualiteacute du soin et la relation de soin
10
Il participe au soulagement des patients lors des soins et permet par voie de conseacutequence une
satisfaction des soigneacutes et des soignants
La formation du personnel soignant concerneacute sur site facilite la mise en place de la technique
Le soignant srsquoapproprie assez rapidement la technique
Crsquoest une prescription meacutedicale individuelle mais la preacutesence du meacutedecin nrsquoest pas indispensable si
un protocole a eacuteteacute reacutedigeacute et si les AS et IDE ont toutes eacuteteacute formeacutes
Il contribue agrave limiter le recours aux morphiniques
Lrsquoeacutetude est assez facilement meneacutee avec des objectifs fixeacutes et des reacutesultats bien clairs
Points faibles
Faible taux de reacuteponses au questionnaire malgreacute 3 relances par emails et malgreacute le nombre drsquoEHPAD
solliciteacutes
Limitation de lrsquoeacutetude principalement aux EHPAD de la Reacutegion Centre
A la question laquo agrave votre avis qursquoest ce qui empecircche lrsquoacquisition du MEOPA raquo la reacuteponse la plus
importante a eacuteteacute
Le manque drsquoinformation
Obligation de Formation
Technique mal connue sinon inconnue
Utilisation assimileacutee agrave de lrsquoanestheacutesie
Nrsquoest pas utiliseacute en premiegravere intention
Obligation de mobiliser 2 agents
Nombreux EHPAD ne sont pas eacutequipeacutes et certains y sont mecircme hostiles
Lrsquoutilisation du MEOPA a un coucirct non neacutegligeable
Si lrsquoon chiffre le prix de la location des bouteilles et le coucirct des consommables on peut estimer le
coucirct global du soin agrave environ 1 euro mn
3) Comparaison avec drsquoautres eacutetudes commentaires et critiques en italique
Lrsquoutilisation du MEOPA dans les soins douloureux en EHPAD est peu connue et par conseacutequent le peu
drsquoeacutetudes faites sur le sujet sont plutocirct descriptives de la meacutethode (ce qui nrsquoenlegraveve en rien agrave la qualiteacute
de ces travaux) mais il nrsquoy a pas drsquoeacutetudes drsquoeacutevaluation globale et comparative de cette utilisation
Les deux eacutetudes (voir bibliographie) trouveacutees dans la litteacuterature sont
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Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville
par Anne VERRAT 2012
Cette thegravese traite surtout de lrsquoutilisation du MEOPA en ville avec un petit chapitre consacreacute agrave
lrsquoutilisation en EHPAD dont il ressort
Lrsquoeacutetude Regards 2010 recense les gestes et intensiteacute de la douleur nombreux gestes
douloureux sont pratiqueacutes en EHPAD dont 96 sont faits en une tentative et seulement 09
des cas sont fait avec une analgeacutesie speacutecifique
Les principaux gestes dont lrsquointensiteacute douloureuse est quotteacutee ENP ge 4 sont soins de plaies
(en accord avec mon eacutetude) mobilisation (geste peu citeacute dans mon eacutetude probablement en
rapport avec le peu de reacuteponses obtenues)
Les eacutechecs des soins concernent les patients atteints de deacutemence eacutevolueacutee par Refus du
masque ou et Agitation (en accord avec mon eacutetude mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas reporteacutes)
Echecs aussi par lrsquoarrecirct des soins par le soignant qui estime la technique trop longue et
difficile agrave mettre en place mateacuteriel preacuteparation du patient et preacutesence de 2 soignants
(eacuteleacutement simplement mentionneacute dans mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoobligation de formation du personnel et de prescription meacutedicale (en
accord avec mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoefficaciteacute et sureteacute de la technique mais problegraveme souvent sous-eacutevalueacute
(en accord avec mon eacutetude)
Le cout de lrsquoutilisation du MEOPA (inteacutegreacute dans forfait soin et dotation globale) est estimeacute
par Reacuteseau Reacutesonnance agrave 2 Euros mn (en deacutesaccord avec lrsquoeacutetude dans lrsquoEHPAD de Brou ou
je travaille et ou le cout a eacuteteacute estimeacute agrave 1 Euro mn mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas)
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise
CAPRIZ et all 2012
Grand pourcentage de non reacuteponses (en accord avec mon eacutetude)
Etude Regards piloteacutee par Centre National de Ressource de Lutte contre la Douleur (CNRD)
en 2008 preacutecise
-La prise en charge de la douleur concerne les soins techniques et les soins de base
-Le Controcircle des douleurs induites neacutecessite une prise en charge adapteacutees et un bon
controcircle du fond douloureux
Les patients vulneacuterables avec des poly pathologies et des poly meacutedicaments rendent le
praticien frileux agrave lrsquointroduction de traitements antalgiques nouveaux (notion tregraves
inteacuteressante pour la non utilisation et mecircme le rejet de la meacutethode)
La grande seacutecuriteacute du produit rend son utilisation possible par le personnel meacutedical et
parameacutedical formeacute avec non obligation de preacutesence de 2 soignants et oxygeacutenotheacuterapie mais
toujours sur prescription meacutedicale et neacutecessiteacute de traccedilabiliteacute (changement drsquoAMM)
Temps moyen drsquoutilisation est de 15 agrave 20 mn (en accord avec mes constatations)
Dans 2 cas sur 3 association avec un antalgique de fond (bonne constatation mais question
non abordeacutee dans mon questionnaire)
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Eleacutements de surveillance pendant lrsquoutilisation conscience saturation en Osup2 contact verbal
et pouls (la surveillance nrsquoa pas eacuteteacute abordeacutee dans mon questionnaire)
Du fait des carences en Vit B12 des populations acircgeacutees et des risques heacutemorragiques et
neurologiques lors drsquoutilisation prolongeacutees et reacutepeacuteteacutees lrsquoauteur conseille une
suppleacutementation preacuteventive en Vit B12 (mesure discutable)
Neacutecessiteacute de participation des patients et acceptation spontaneacutee de lrsquoinhalation (en accord
avec mon eacutetude)
Bonne participation des patients preacutesentant des deacutemences (le deacutemence nrsquoest pas une contre-
indication de la technique contrairement aux conclusions de la thegravese citeacutee plus haut)
Grande satisfaction des patients et soignants apregraves une premiegravere utilisation (en accord avec
mon eacutetude)
Retard agrave lrsquoutilisation et non utilisation en premiegravere intention (en accord avec mon eacutetude)
4 professionnels sur 11 formeacutes utilisent le MEOPA
Les principales indications par ordre drsquoimportance sont pansements (en accord avec mon
eacutetude) mobilisation nursing et ponctions Mention aussi dans les actes de reacuteeacuteducation
Les soins sont pratiqueacutes au lit du patient (en accord avec mon eacutetude)
Les Freins agrave lrsquoutilisation par ordre drsquoimportance sont besoins de formation pratique absence
drsquoindication au sein de la structure (curieuse constatation vu le nombre drsquoactes induits
douloureux pratiqueacutes en EHPAD) absence de meacutedecin formeacute sur place et indisponibiliteacute du
produit dans lrsquouniteacute et crainte du personnel agrave son utilisation
La crainte agrave lrsquoutilisation tient au fait agrave lrsquoassimilation de la meacutethode agrave lrsquoanestheacutesie (ancienne
deacutenomination pharmaceutique qui peut expliquer agrave elle seule les reacuteticences et la non mise agrave
jour des pratiques)
HAD et Equipe soins palliatifs permettent lrsquoaccegraves dans certaines reacutegions au MEOPA pour les
eacutetablissements qui nrsquoen beacuteneacuteficient pas (en accord avec mon eacutetude)
4) Hypothegravese et interpreacutetation
Cette eacutetude a permis de deacutegager plusieurs aspects inteacuteressants
Lrsquoutiliteacute du MEOPA est indeacuteniable en respectant certains critegraveres de bonnes pratiques indispensables
de seacutelection des patients seacutelection des indications respect de quelques contre-indications
formation seacutecuriteacute traccedilabiliteacute et protocoles valideacutes
Le MEOPA nrsquoest pas neacutecessairement connu et parfois non accepteacute avec 54 de non utilisateurs
Il apparait selon cette eacutetude que les petites structures soit publiques soit priveacutees qui se sont
engageacutees dans cette deacutemarche qualiteacute en vue de lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur
en institution ont reacuteussi a contourneacute les difficulteacutes lieacutees au cout au stockage et au financement en
favorisant le recours agrave lrsquoHAD
Les grandes structures essentiellement inteacutegreacutees dans des centres hospitaliers devraient pouvoir
utiliser plus facilement mais pas neacutecessairement le MEOPA et ce gracircce agrave leur circuit interne et agrave
lrsquoexistence de pharmacie agrave usage interne ce qui facilite le stockage Mais le MEOPA mecircme preacutesent
dans ces grandes structures le stockage restant souvent eacuteloigneacute de la structure et du site de
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lrsquoutilisation et les eacutequipes soignantes nrsquoy recourent pas en premiegravere intention par manque de temps
essentiellement et manque de personnel
Le cout des soins est geacuteneacuteralement non connu du personnel soignant
Le personnel formeacute en majoriteacute sont les meacutedecins coordonnateurs et IDE ce qui devrait
theacuteoriquement faciliter et aider agrave lrsquoutilisation du MEOPA avec des protocoles valideacutes mais lrsquoobstacle
eacutetant toujours le manque de temps et de personnel Il faudrait favoriser la formation de personnel
parameacutedical
Les formations peuvent ecirctre conduites in situ par les eacutequipes des HAD ou des anestheacutesistes
hospitaliers ou par les distributeurs du MEOPA
Les soins par ordre de freacutequence sont Soins drsquoEscarre Soins drsquoUlcegravere et Soins de plaie diabeacutetique
5) Ouverture
Afin de continuer agrave ameacuteliorer la deacutemarche qualiteacute de la prise en charge de la douleur en
EHPAD
-Il faut lever le frein de la difficulteacute lieacutee agrave la technique de lrsquoutilisation du MEOPA assimileacutee agrave une
technique drsquoanestheacutesie par la formation pratique et lrsquoencadrement systeacutematique par un meacutedecin
IDEC ou infirmiegravere reacutefeacuterente douleur formeacutes
-Il faut lever le frein de la difficulteacute des reacuteticences retard agrave lrsquoutilisation du MEOPA et le non recours
en premiegravere intention mecircme quand le MEOPA est disponible par la formation lrsquoinformation et
lrsquoencadrement des soignants aussi bien que la deacutedramatisation de la technique
-Il faut favoriser le contact et recours agrave lrsquoHAD et ou EADSP (soins palliatifs) des diffeacuterentes reacutegions
et au conventionnement
On pourrait peut-ecirctre avoir recours aux eacutequipes mobiles geacuteriatriques externes ou EMGE qui
pourraient en intervenant sur site proceacuteder agrave la formation agrave lrsquoexpertise du mateacuteriel et la
dispensation des soins et ainsi eacuteviter le stress et incidents lieacutes aux soins douloureux pouvant
mener agrave des hospitalisations inadapteacutees et inutiles Le problegraveme eacutetant eacutegalement la
disponibiliteacute des EMGE
Il faut combattre les ideacutees reccedilues pour que cette technique soit mieux connue et diffuseacutee au
niveau des personnels soignants des EHPAD pour susciter moins de crainte agrave lrsquoutilisation
Quand au manque de temps et de personnel crsquoest malheureusement un problegraveme chronique
lieacute aussi bien agrave lrsquoorganisation des soins agrave la deacutesertification meacutedicale (surtout en province)
qursquoau financement des EHPAD
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V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
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soins palliatifs 1 2006 (Vol 21) p 3-4 URL wwwcairninforevue-infokara-2006-1-page-3htmDOI 103917inka0610003
o Morris JNFries BEBernabei R et al RAIndashHome Care Assessment Manual Washington DC InterRAI Corp1996
o Morris JNFries BESteel KIkegami NBernabei RCarpenter GI Comprehensive clinical assessment in community setting applicability of the MDS-HC J Am Geriatr Soc 1997451017- 1024
o Pain Management in Frail Community-Living Elderly Patients Francesco Landi MD PhD Graziano Onder MD Matteo Cesari MD Giovanni Gambassi MD Knight Steel MD Andrea Russo MD Fabrizia Lattanzio MD PhD Roberto Bernabei MD for the SILVERNET-HC Study Group Arch Intern Med 2001161(22)2721-2724 doi101001archinte161222721
o PARLOW JLndash2005 [152] Self-administered nitrous oxide for the management of incident pain in terminally ill patients a blinded case series
o Phillips DM JCAHO pain management standards are unveiled JAMA 2000284428- 429 o RCMP Thibault-Paris PD Fletcher-Garcheshellip - 2006 - Reacutesistances agrave lutilisation du MEOPA chez la
personne acircgeacutee et en soins palliatifs o Recommandations AFSSAPS juin 2010 RBP_palliatifs_argumentaire o Recommandations HAS laquo Preacutevention et traitement des escarres de ladulte et du sujet acircgeacute raquo
Novembre 2001 Prise en charge en HAD en EHPAD selon le deacutecret ndeg2007-241 du 22 feacutevrier 2007 Soins descarres et dulcegraveres douloureux
o Roy RTM A survey of chronic pain in an elderly population Can Fam Physician 198632513- 516 o Stjernsward J WHO cancer pain relief programme Cancer Surv 19887195- 208 o Yeager KAMiaskowski CDibble SWallhagan M Differences in pain knowledge in cancer patients with
and without pain Cancer Pract 1997539- 45 o Zech DFJGrond SLynch JHertel DLehmann K Validation of World Health Organization guidelines for
cancer pain relief a 10-year prospective study Pain 19956367
17
ANNEXE 1
18
19
20
2
Remerciements
Docteur Cleacutemence BOULLY pour son aide si preacutecieuse
Tous les consœurs et confregraveres qui ont bien voulu participer agrave cette eacutetude
A mon pegravere hellip parti trop vite hellip
A ma femme ma lumiegravere pour toutes ces anneacutees passeacutees et celles agrave venirhellip
laquo Il faut passer drsquoun regard qui deacutevisage agrave un regard qui envisage raquo Jean Cocteau
3
SOMMAIRE
I Introduction p04
II Meacutethode p05
III Reacutesultats p05
IV Discussion p09
1) Reacuteponse agrave lrsquoobjectif p09
2) Avantages et Deacutesavantages de lrsquoeacutetude p09
3) Comparaison avec drsquoautres eacutetudes commentaires et critiques en italique p10
4) Hypothegravese et interpreacutetation p12
5) Ouverture p13
V Reacutesumeacute p14
Reacutefeacuterences Bibliographiques p15
Annexe 1 p17
4
I Introduction
laquo Sois sage ocirc ma douleur et tiens-toi plus tranquille raquo BAUDELAIRE - Nouvelles fleurs du mal - VII
Recueillement
La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable associeacutee agrave un dommage
tissulaire preacutesent ou potentiel ou deacutecrite en termes drsquoun tel dommage International Association for
the Study of Pain
La personne acircgeacutee en geacuteriatrie ou en EHPAD preacutesente freacutequemment des pathologies multiples et la
douleur physique se rajoute agrave la douleur psychique
Quelques chiffres 60 des personnes acircgeacutees ont des douleurs chroniques 80 des personnes
acircgeacutees ont des douleurs en fin de vie selon lrsquoANAES (Agence Nationale drsquoAccreacuteditation et drsquoEvaluation
en Santeacute)
La preacutevalence de la douleur en institution serait de 45 agrave 80 selon lrsquoAGS (American Geriatrics
Society) 2002
Selon le Code de la Santeacute Publique laquo Toute personne a le droit de recevoir des soins visant agrave soulager
la douleur Celle -ci doit ecirctre en toute circonstance preacutevenue eacutevalueacutee et traiteacutee raquo (Article L1110-5
alineacutea 3)
Dans cette perspective lrsquoeacutevaluation de lrsquoutilisation du MEOPA (Meacutelange Equimolaire Oxygegravene
Protoxyde drsquoAzote) me semble une deacutemarche inteacuteressante drsquoautant plus que peu drsquoeacutetudes
drsquoeacutevaluation ont eacuteteacute faites et que lrsquoutilisation du MEOPA est plutocirct rare et semble compliqueacutee agrave
premiegravere vue
Jrsquoai trouveacute dans la litteacuterature deux eacutetudes qui traitent de ce sujet une thegravese et un article (voir
Bibliographie)
Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville par Anne
VERRAT 2012
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise CAPRIZ et
all 2012
Le but de cette eacutetude est de recueillir des donneacutees descriptives concernant lrsquoutilisation du MEOPA
en EHPAD en 2014
Je me propose dans cette eacutetude de mettre en commun lrsquoexpeacuterience de lrsquoutilisation du MEOPA de
plusieurs eacutetablissements dans la prise en charge de la douleur lieacutees aux soins en EHPAD pour une
eacutevaluation globale et un apport agrave lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques
5
II Meacutethode
Un questionnaire (Annexe 1) comportant 18 questions a eacuteteacute envoyeacute aux meacutedecins
coordonnateurs des eacutetablissements drsquoheacutebergement pour personnes acircgeacutees deacutependantes (EHPAD)
publiques et priveacutees de la reacutegion Centre Les EHPAD ont eacuteteacute seacutelectionneacutees en utilisant les listings
preacutesents sur internet les listes eacutetablies par le numeacutero FINESS ainsi que les listes fournies par lrsquoARS ndash
ROR Centre Le questionnaire a eacutegalement eacuteteacute distribueacute aux eacutetudiants et enseignants participant au
DIU laquo Formation agrave la fonction de meacutedecin coordonnateur raquo de lrsquoUniversiteacute Paris Descartes
Les questionnaires ont eacuteteacute adresseacutes par courrier eacutelectronique et retourneacutes par courrier eacutelectronique
courrier postal ou fax
Les meacutedecins coordonnateurs devaient renseigner dans un premier temps les donneacutees
deacutemographiques concernant leur institution Dans un second temps des questions visant agrave
comprendre lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD eacutetaient poseacutees Je me suis eacutegalement inteacuteresseacute agrave la
preacutesence ou non drsquoun personnel formeacute aux indications du MEOPA aux conditions drsquoadministration
du MEOPA au coucirct engendreacute par un tel traitement agrave la satisfaction preacutesumeacutee du patient et des
soignants aux reacuteticences drsquoutiliser un tel traitement
Les donneacutees ont eacuteteacute recueillies sous forme drsquoun tableau Excel
Lrsquoanalyse statistique Les caracteacuteristiques des patients ont eacuteteacute eacutetudieacutees agrave lrsquoaide de statistiques descriptives simples moyenne et eacutecart-type pour les variables continues nombre et pourcentage pour les variables cateacutegorielles
III Reacutesultats
Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD
Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les
3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises
Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit
378
6
7
Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de
lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de
lrsquoutilisation drsquoun tel traitement
Cinq EHPAD deacuteclarent avoir des reacuteticences quant agrave lrsquoutilisation du MEOPA 11 EHPAD deacuteclarent ne
pas en avoir
Deux EHPAD ont manifesteacute leur deacutesinteacuterecirct et mecircme leur agressiviteacute vis-agrave-vis du MEOPA
Un directeur drsquoeacutetablissement a reacutepondu laquo je nrsquoen veux pas dans mon eacutetablissement raquo
Un meacutedecin coordonnateur a reacutepondu laquo je nrsquoutiliserai jamais dans mon EHPAD raquo
Tous les EHPAD qui ont reacutepondu agrave lrsquoeacutetude ont manifesteacute leur inteacuterecirct pour les reacutesultats de cette
eacutetude
8
Etablissements Priveacutes Etablissements Publics
9
IV Discussion
1) Reacuteponse agrave lrsquoobjectif
Evaluation sur lrsquoutilisation du MEOPA
Le MEOPA est utiliseacute aussi bien dans les EHPAD priveacutes que les EHPAD publics
Les EHPAD priveacutes utilisent le MEOPA en faisant appel agrave lrsquoHAD et les EHPAD publics avec le
circuit interne
Les formations ont eacuteteacute faites par ordre croissant aux
1 Meacutedecins coordonnateurs
2 IDE
3 IDEC
Les raisons de non acquisition sont par importance
1 Manque drsquoinformation
2 Stockage et Financement
Les indications principales ont eacuteteacute par importance
1 Soins drsquoescarres
2 Soins drsquoulcegravere
3 Soins de plaies diabeacutetiques
2) Avantages et Deacutesavantages de lrsquoeacutetude
Points positifs
Cette eacutetude permet drsquoapporter de nouveaux eacuteleacutements sur lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD un sujet
peu traiteacute dans la litteacuterature Et pourtant le MEOPA permet une ameacutelioration du confort des
patients douloureux Lrsquoutilisation du MEOPA est une technique simple qui ameacuteliore la qualiteacute des
soins en geacuteriatrie
Crsquoest un outil theacuterapeutique dans la prise en charge de la douleur provoqueacutee par les soins et qui ne
dispense pas drsquoun traitement antalgique de fond
Il permet de reacutealiser des soins douloureux avec un effet antalgique rapide ne preacutesentant pas drsquoeffets
secondaires et peu drsquoeffets indeacutesirables
Il ameacuteliore la qualiteacute du soin et la relation de soin
10
Il participe au soulagement des patients lors des soins et permet par voie de conseacutequence une
satisfaction des soigneacutes et des soignants
La formation du personnel soignant concerneacute sur site facilite la mise en place de la technique
Le soignant srsquoapproprie assez rapidement la technique
Crsquoest une prescription meacutedicale individuelle mais la preacutesence du meacutedecin nrsquoest pas indispensable si
un protocole a eacuteteacute reacutedigeacute et si les AS et IDE ont toutes eacuteteacute formeacutes
Il contribue agrave limiter le recours aux morphiniques
Lrsquoeacutetude est assez facilement meneacutee avec des objectifs fixeacutes et des reacutesultats bien clairs
Points faibles
Faible taux de reacuteponses au questionnaire malgreacute 3 relances par emails et malgreacute le nombre drsquoEHPAD
solliciteacutes
Limitation de lrsquoeacutetude principalement aux EHPAD de la Reacutegion Centre
A la question laquo agrave votre avis qursquoest ce qui empecircche lrsquoacquisition du MEOPA raquo la reacuteponse la plus
importante a eacuteteacute
Le manque drsquoinformation
Obligation de Formation
Technique mal connue sinon inconnue
Utilisation assimileacutee agrave de lrsquoanestheacutesie
Nrsquoest pas utiliseacute en premiegravere intention
Obligation de mobiliser 2 agents
Nombreux EHPAD ne sont pas eacutequipeacutes et certains y sont mecircme hostiles
Lrsquoutilisation du MEOPA a un coucirct non neacutegligeable
Si lrsquoon chiffre le prix de la location des bouteilles et le coucirct des consommables on peut estimer le
coucirct global du soin agrave environ 1 euro mn
3) Comparaison avec drsquoautres eacutetudes commentaires et critiques en italique
Lrsquoutilisation du MEOPA dans les soins douloureux en EHPAD est peu connue et par conseacutequent le peu
drsquoeacutetudes faites sur le sujet sont plutocirct descriptives de la meacutethode (ce qui nrsquoenlegraveve en rien agrave la qualiteacute
de ces travaux) mais il nrsquoy a pas drsquoeacutetudes drsquoeacutevaluation globale et comparative de cette utilisation
Les deux eacutetudes (voir bibliographie) trouveacutees dans la litteacuterature sont
11
Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville
par Anne VERRAT 2012
Cette thegravese traite surtout de lrsquoutilisation du MEOPA en ville avec un petit chapitre consacreacute agrave
lrsquoutilisation en EHPAD dont il ressort
Lrsquoeacutetude Regards 2010 recense les gestes et intensiteacute de la douleur nombreux gestes
douloureux sont pratiqueacutes en EHPAD dont 96 sont faits en une tentative et seulement 09
des cas sont fait avec une analgeacutesie speacutecifique
Les principaux gestes dont lrsquointensiteacute douloureuse est quotteacutee ENP ge 4 sont soins de plaies
(en accord avec mon eacutetude) mobilisation (geste peu citeacute dans mon eacutetude probablement en
rapport avec le peu de reacuteponses obtenues)
Les eacutechecs des soins concernent les patients atteints de deacutemence eacutevolueacutee par Refus du
masque ou et Agitation (en accord avec mon eacutetude mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas reporteacutes)
Echecs aussi par lrsquoarrecirct des soins par le soignant qui estime la technique trop longue et
difficile agrave mettre en place mateacuteriel preacuteparation du patient et preacutesence de 2 soignants
(eacuteleacutement simplement mentionneacute dans mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoobligation de formation du personnel et de prescription meacutedicale (en
accord avec mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoefficaciteacute et sureteacute de la technique mais problegraveme souvent sous-eacutevalueacute
(en accord avec mon eacutetude)
Le cout de lrsquoutilisation du MEOPA (inteacutegreacute dans forfait soin et dotation globale) est estimeacute
par Reacuteseau Reacutesonnance agrave 2 Euros mn (en deacutesaccord avec lrsquoeacutetude dans lrsquoEHPAD de Brou ou
je travaille et ou le cout a eacuteteacute estimeacute agrave 1 Euro mn mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas)
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise
CAPRIZ et all 2012
Grand pourcentage de non reacuteponses (en accord avec mon eacutetude)
Etude Regards piloteacutee par Centre National de Ressource de Lutte contre la Douleur (CNRD)
en 2008 preacutecise
-La prise en charge de la douleur concerne les soins techniques et les soins de base
-Le Controcircle des douleurs induites neacutecessite une prise en charge adapteacutees et un bon
controcircle du fond douloureux
Les patients vulneacuterables avec des poly pathologies et des poly meacutedicaments rendent le
praticien frileux agrave lrsquointroduction de traitements antalgiques nouveaux (notion tregraves
inteacuteressante pour la non utilisation et mecircme le rejet de la meacutethode)
La grande seacutecuriteacute du produit rend son utilisation possible par le personnel meacutedical et
parameacutedical formeacute avec non obligation de preacutesence de 2 soignants et oxygeacutenotheacuterapie mais
toujours sur prescription meacutedicale et neacutecessiteacute de traccedilabiliteacute (changement drsquoAMM)
Temps moyen drsquoutilisation est de 15 agrave 20 mn (en accord avec mes constatations)
Dans 2 cas sur 3 association avec un antalgique de fond (bonne constatation mais question
non abordeacutee dans mon questionnaire)
12
Eleacutements de surveillance pendant lrsquoutilisation conscience saturation en Osup2 contact verbal
et pouls (la surveillance nrsquoa pas eacuteteacute abordeacutee dans mon questionnaire)
Du fait des carences en Vit B12 des populations acircgeacutees et des risques heacutemorragiques et
neurologiques lors drsquoutilisation prolongeacutees et reacutepeacuteteacutees lrsquoauteur conseille une
suppleacutementation preacuteventive en Vit B12 (mesure discutable)
Neacutecessiteacute de participation des patients et acceptation spontaneacutee de lrsquoinhalation (en accord
avec mon eacutetude)
Bonne participation des patients preacutesentant des deacutemences (le deacutemence nrsquoest pas une contre-
indication de la technique contrairement aux conclusions de la thegravese citeacutee plus haut)
Grande satisfaction des patients et soignants apregraves une premiegravere utilisation (en accord avec
mon eacutetude)
Retard agrave lrsquoutilisation et non utilisation en premiegravere intention (en accord avec mon eacutetude)
4 professionnels sur 11 formeacutes utilisent le MEOPA
Les principales indications par ordre drsquoimportance sont pansements (en accord avec mon
eacutetude) mobilisation nursing et ponctions Mention aussi dans les actes de reacuteeacuteducation
Les soins sont pratiqueacutes au lit du patient (en accord avec mon eacutetude)
Les Freins agrave lrsquoutilisation par ordre drsquoimportance sont besoins de formation pratique absence
drsquoindication au sein de la structure (curieuse constatation vu le nombre drsquoactes induits
douloureux pratiqueacutes en EHPAD) absence de meacutedecin formeacute sur place et indisponibiliteacute du
produit dans lrsquouniteacute et crainte du personnel agrave son utilisation
La crainte agrave lrsquoutilisation tient au fait agrave lrsquoassimilation de la meacutethode agrave lrsquoanestheacutesie (ancienne
deacutenomination pharmaceutique qui peut expliquer agrave elle seule les reacuteticences et la non mise agrave
jour des pratiques)
HAD et Equipe soins palliatifs permettent lrsquoaccegraves dans certaines reacutegions au MEOPA pour les
eacutetablissements qui nrsquoen beacuteneacuteficient pas (en accord avec mon eacutetude)
4) Hypothegravese et interpreacutetation
Cette eacutetude a permis de deacutegager plusieurs aspects inteacuteressants
Lrsquoutiliteacute du MEOPA est indeacuteniable en respectant certains critegraveres de bonnes pratiques indispensables
de seacutelection des patients seacutelection des indications respect de quelques contre-indications
formation seacutecuriteacute traccedilabiliteacute et protocoles valideacutes
Le MEOPA nrsquoest pas neacutecessairement connu et parfois non accepteacute avec 54 de non utilisateurs
Il apparait selon cette eacutetude que les petites structures soit publiques soit priveacutees qui se sont
engageacutees dans cette deacutemarche qualiteacute en vue de lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur
en institution ont reacuteussi a contourneacute les difficulteacutes lieacutees au cout au stockage et au financement en
favorisant le recours agrave lrsquoHAD
Les grandes structures essentiellement inteacutegreacutees dans des centres hospitaliers devraient pouvoir
utiliser plus facilement mais pas neacutecessairement le MEOPA et ce gracircce agrave leur circuit interne et agrave
lrsquoexistence de pharmacie agrave usage interne ce qui facilite le stockage Mais le MEOPA mecircme preacutesent
dans ces grandes structures le stockage restant souvent eacuteloigneacute de la structure et du site de
13
lrsquoutilisation et les eacutequipes soignantes nrsquoy recourent pas en premiegravere intention par manque de temps
essentiellement et manque de personnel
Le cout des soins est geacuteneacuteralement non connu du personnel soignant
Le personnel formeacute en majoriteacute sont les meacutedecins coordonnateurs et IDE ce qui devrait
theacuteoriquement faciliter et aider agrave lrsquoutilisation du MEOPA avec des protocoles valideacutes mais lrsquoobstacle
eacutetant toujours le manque de temps et de personnel Il faudrait favoriser la formation de personnel
parameacutedical
Les formations peuvent ecirctre conduites in situ par les eacutequipes des HAD ou des anestheacutesistes
hospitaliers ou par les distributeurs du MEOPA
Les soins par ordre de freacutequence sont Soins drsquoEscarre Soins drsquoUlcegravere et Soins de plaie diabeacutetique
5) Ouverture
Afin de continuer agrave ameacuteliorer la deacutemarche qualiteacute de la prise en charge de la douleur en
EHPAD
-Il faut lever le frein de la difficulteacute lieacutee agrave la technique de lrsquoutilisation du MEOPA assimileacutee agrave une
technique drsquoanestheacutesie par la formation pratique et lrsquoencadrement systeacutematique par un meacutedecin
IDEC ou infirmiegravere reacutefeacuterente douleur formeacutes
-Il faut lever le frein de la difficulteacute des reacuteticences retard agrave lrsquoutilisation du MEOPA et le non recours
en premiegravere intention mecircme quand le MEOPA est disponible par la formation lrsquoinformation et
lrsquoencadrement des soignants aussi bien que la deacutedramatisation de la technique
-Il faut favoriser le contact et recours agrave lrsquoHAD et ou EADSP (soins palliatifs) des diffeacuterentes reacutegions
et au conventionnement
On pourrait peut-ecirctre avoir recours aux eacutequipes mobiles geacuteriatriques externes ou EMGE qui
pourraient en intervenant sur site proceacuteder agrave la formation agrave lrsquoexpertise du mateacuteriel et la
dispensation des soins et ainsi eacuteviter le stress et incidents lieacutes aux soins douloureux pouvant
mener agrave des hospitalisations inadapteacutees et inutiles Le problegraveme eacutetant eacutegalement la
disponibiliteacute des EMGE
Il faut combattre les ideacutees reccedilues pour que cette technique soit mieux connue et diffuseacutee au
niveau des personnels soignants des EHPAD pour susciter moins de crainte agrave lrsquoutilisation
Quand au manque de temps et de personnel crsquoest malheureusement un problegraveme chronique
lieacute aussi bien agrave lrsquoorganisation des soins agrave la deacutesertification meacutedicale (surtout en province)
qursquoau financement des EHPAD
14
V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
15
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17
ANNEXE 1
18
19
20
3
SOMMAIRE
I Introduction p04
II Meacutethode p05
III Reacutesultats p05
IV Discussion p09
1) Reacuteponse agrave lrsquoobjectif p09
2) Avantages et Deacutesavantages de lrsquoeacutetude p09
3) Comparaison avec drsquoautres eacutetudes commentaires et critiques en italique p10
4) Hypothegravese et interpreacutetation p12
5) Ouverture p13
V Reacutesumeacute p14
Reacutefeacuterences Bibliographiques p15
Annexe 1 p17
4
I Introduction
laquo Sois sage ocirc ma douleur et tiens-toi plus tranquille raquo BAUDELAIRE - Nouvelles fleurs du mal - VII
Recueillement
La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable associeacutee agrave un dommage
tissulaire preacutesent ou potentiel ou deacutecrite en termes drsquoun tel dommage International Association for
the Study of Pain
La personne acircgeacutee en geacuteriatrie ou en EHPAD preacutesente freacutequemment des pathologies multiples et la
douleur physique se rajoute agrave la douleur psychique
Quelques chiffres 60 des personnes acircgeacutees ont des douleurs chroniques 80 des personnes
acircgeacutees ont des douleurs en fin de vie selon lrsquoANAES (Agence Nationale drsquoAccreacuteditation et drsquoEvaluation
en Santeacute)
La preacutevalence de la douleur en institution serait de 45 agrave 80 selon lrsquoAGS (American Geriatrics
Society) 2002
Selon le Code de la Santeacute Publique laquo Toute personne a le droit de recevoir des soins visant agrave soulager
la douleur Celle -ci doit ecirctre en toute circonstance preacutevenue eacutevalueacutee et traiteacutee raquo (Article L1110-5
alineacutea 3)
Dans cette perspective lrsquoeacutevaluation de lrsquoutilisation du MEOPA (Meacutelange Equimolaire Oxygegravene
Protoxyde drsquoAzote) me semble une deacutemarche inteacuteressante drsquoautant plus que peu drsquoeacutetudes
drsquoeacutevaluation ont eacuteteacute faites et que lrsquoutilisation du MEOPA est plutocirct rare et semble compliqueacutee agrave
premiegravere vue
Jrsquoai trouveacute dans la litteacuterature deux eacutetudes qui traitent de ce sujet une thegravese et un article (voir
Bibliographie)
Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville par Anne
VERRAT 2012
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise CAPRIZ et
all 2012
Le but de cette eacutetude est de recueillir des donneacutees descriptives concernant lrsquoutilisation du MEOPA
en EHPAD en 2014
Je me propose dans cette eacutetude de mettre en commun lrsquoexpeacuterience de lrsquoutilisation du MEOPA de
plusieurs eacutetablissements dans la prise en charge de la douleur lieacutees aux soins en EHPAD pour une
eacutevaluation globale et un apport agrave lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques
5
II Meacutethode
Un questionnaire (Annexe 1) comportant 18 questions a eacuteteacute envoyeacute aux meacutedecins
coordonnateurs des eacutetablissements drsquoheacutebergement pour personnes acircgeacutees deacutependantes (EHPAD)
publiques et priveacutees de la reacutegion Centre Les EHPAD ont eacuteteacute seacutelectionneacutees en utilisant les listings
preacutesents sur internet les listes eacutetablies par le numeacutero FINESS ainsi que les listes fournies par lrsquoARS ndash
ROR Centre Le questionnaire a eacutegalement eacuteteacute distribueacute aux eacutetudiants et enseignants participant au
DIU laquo Formation agrave la fonction de meacutedecin coordonnateur raquo de lrsquoUniversiteacute Paris Descartes
Les questionnaires ont eacuteteacute adresseacutes par courrier eacutelectronique et retourneacutes par courrier eacutelectronique
courrier postal ou fax
Les meacutedecins coordonnateurs devaient renseigner dans un premier temps les donneacutees
deacutemographiques concernant leur institution Dans un second temps des questions visant agrave
comprendre lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD eacutetaient poseacutees Je me suis eacutegalement inteacuteresseacute agrave la
preacutesence ou non drsquoun personnel formeacute aux indications du MEOPA aux conditions drsquoadministration
du MEOPA au coucirct engendreacute par un tel traitement agrave la satisfaction preacutesumeacutee du patient et des
soignants aux reacuteticences drsquoutiliser un tel traitement
Les donneacutees ont eacuteteacute recueillies sous forme drsquoun tableau Excel
Lrsquoanalyse statistique Les caracteacuteristiques des patients ont eacuteteacute eacutetudieacutees agrave lrsquoaide de statistiques descriptives simples moyenne et eacutecart-type pour les variables continues nombre et pourcentage pour les variables cateacutegorielles
III Reacutesultats
Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD
Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les
3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises
Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit
378
6
7
Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de
lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de
lrsquoutilisation drsquoun tel traitement
Cinq EHPAD deacuteclarent avoir des reacuteticences quant agrave lrsquoutilisation du MEOPA 11 EHPAD deacuteclarent ne
pas en avoir
Deux EHPAD ont manifesteacute leur deacutesinteacuterecirct et mecircme leur agressiviteacute vis-agrave-vis du MEOPA
Un directeur drsquoeacutetablissement a reacutepondu laquo je nrsquoen veux pas dans mon eacutetablissement raquo
Un meacutedecin coordonnateur a reacutepondu laquo je nrsquoutiliserai jamais dans mon EHPAD raquo
Tous les EHPAD qui ont reacutepondu agrave lrsquoeacutetude ont manifesteacute leur inteacuterecirct pour les reacutesultats de cette
eacutetude
8
Etablissements Priveacutes Etablissements Publics
9
IV Discussion
1) Reacuteponse agrave lrsquoobjectif
Evaluation sur lrsquoutilisation du MEOPA
Le MEOPA est utiliseacute aussi bien dans les EHPAD priveacutes que les EHPAD publics
Les EHPAD priveacutes utilisent le MEOPA en faisant appel agrave lrsquoHAD et les EHPAD publics avec le
circuit interne
Les formations ont eacuteteacute faites par ordre croissant aux
1 Meacutedecins coordonnateurs
2 IDE
3 IDEC
Les raisons de non acquisition sont par importance
1 Manque drsquoinformation
2 Stockage et Financement
Les indications principales ont eacuteteacute par importance
1 Soins drsquoescarres
2 Soins drsquoulcegravere
3 Soins de plaies diabeacutetiques
2) Avantages et Deacutesavantages de lrsquoeacutetude
Points positifs
Cette eacutetude permet drsquoapporter de nouveaux eacuteleacutements sur lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD un sujet
peu traiteacute dans la litteacuterature Et pourtant le MEOPA permet une ameacutelioration du confort des
patients douloureux Lrsquoutilisation du MEOPA est une technique simple qui ameacuteliore la qualiteacute des
soins en geacuteriatrie
Crsquoest un outil theacuterapeutique dans la prise en charge de la douleur provoqueacutee par les soins et qui ne
dispense pas drsquoun traitement antalgique de fond
Il permet de reacutealiser des soins douloureux avec un effet antalgique rapide ne preacutesentant pas drsquoeffets
secondaires et peu drsquoeffets indeacutesirables
Il ameacuteliore la qualiteacute du soin et la relation de soin
10
Il participe au soulagement des patients lors des soins et permet par voie de conseacutequence une
satisfaction des soigneacutes et des soignants
La formation du personnel soignant concerneacute sur site facilite la mise en place de la technique
Le soignant srsquoapproprie assez rapidement la technique
Crsquoest une prescription meacutedicale individuelle mais la preacutesence du meacutedecin nrsquoest pas indispensable si
un protocole a eacuteteacute reacutedigeacute et si les AS et IDE ont toutes eacuteteacute formeacutes
Il contribue agrave limiter le recours aux morphiniques
Lrsquoeacutetude est assez facilement meneacutee avec des objectifs fixeacutes et des reacutesultats bien clairs
Points faibles
Faible taux de reacuteponses au questionnaire malgreacute 3 relances par emails et malgreacute le nombre drsquoEHPAD
solliciteacutes
Limitation de lrsquoeacutetude principalement aux EHPAD de la Reacutegion Centre
A la question laquo agrave votre avis qursquoest ce qui empecircche lrsquoacquisition du MEOPA raquo la reacuteponse la plus
importante a eacuteteacute
Le manque drsquoinformation
Obligation de Formation
Technique mal connue sinon inconnue
Utilisation assimileacutee agrave de lrsquoanestheacutesie
Nrsquoest pas utiliseacute en premiegravere intention
Obligation de mobiliser 2 agents
Nombreux EHPAD ne sont pas eacutequipeacutes et certains y sont mecircme hostiles
Lrsquoutilisation du MEOPA a un coucirct non neacutegligeable
Si lrsquoon chiffre le prix de la location des bouteilles et le coucirct des consommables on peut estimer le
coucirct global du soin agrave environ 1 euro mn
3) Comparaison avec drsquoautres eacutetudes commentaires et critiques en italique
Lrsquoutilisation du MEOPA dans les soins douloureux en EHPAD est peu connue et par conseacutequent le peu
drsquoeacutetudes faites sur le sujet sont plutocirct descriptives de la meacutethode (ce qui nrsquoenlegraveve en rien agrave la qualiteacute
de ces travaux) mais il nrsquoy a pas drsquoeacutetudes drsquoeacutevaluation globale et comparative de cette utilisation
Les deux eacutetudes (voir bibliographie) trouveacutees dans la litteacuterature sont
11
Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville
par Anne VERRAT 2012
Cette thegravese traite surtout de lrsquoutilisation du MEOPA en ville avec un petit chapitre consacreacute agrave
lrsquoutilisation en EHPAD dont il ressort
Lrsquoeacutetude Regards 2010 recense les gestes et intensiteacute de la douleur nombreux gestes
douloureux sont pratiqueacutes en EHPAD dont 96 sont faits en une tentative et seulement 09
des cas sont fait avec une analgeacutesie speacutecifique
Les principaux gestes dont lrsquointensiteacute douloureuse est quotteacutee ENP ge 4 sont soins de plaies
(en accord avec mon eacutetude) mobilisation (geste peu citeacute dans mon eacutetude probablement en
rapport avec le peu de reacuteponses obtenues)
Les eacutechecs des soins concernent les patients atteints de deacutemence eacutevolueacutee par Refus du
masque ou et Agitation (en accord avec mon eacutetude mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas reporteacutes)
Echecs aussi par lrsquoarrecirct des soins par le soignant qui estime la technique trop longue et
difficile agrave mettre en place mateacuteriel preacuteparation du patient et preacutesence de 2 soignants
(eacuteleacutement simplement mentionneacute dans mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoobligation de formation du personnel et de prescription meacutedicale (en
accord avec mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoefficaciteacute et sureteacute de la technique mais problegraveme souvent sous-eacutevalueacute
(en accord avec mon eacutetude)
Le cout de lrsquoutilisation du MEOPA (inteacutegreacute dans forfait soin et dotation globale) est estimeacute
par Reacuteseau Reacutesonnance agrave 2 Euros mn (en deacutesaccord avec lrsquoeacutetude dans lrsquoEHPAD de Brou ou
je travaille et ou le cout a eacuteteacute estimeacute agrave 1 Euro mn mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas)
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise
CAPRIZ et all 2012
Grand pourcentage de non reacuteponses (en accord avec mon eacutetude)
Etude Regards piloteacutee par Centre National de Ressource de Lutte contre la Douleur (CNRD)
en 2008 preacutecise
-La prise en charge de la douleur concerne les soins techniques et les soins de base
-Le Controcircle des douleurs induites neacutecessite une prise en charge adapteacutees et un bon
controcircle du fond douloureux
Les patients vulneacuterables avec des poly pathologies et des poly meacutedicaments rendent le
praticien frileux agrave lrsquointroduction de traitements antalgiques nouveaux (notion tregraves
inteacuteressante pour la non utilisation et mecircme le rejet de la meacutethode)
La grande seacutecuriteacute du produit rend son utilisation possible par le personnel meacutedical et
parameacutedical formeacute avec non obligation de preacutesence de 2 soignants et oxygeacutenotheacuterapie mais
toujours sur prescription meacutedicale et neacutecessiteacute de traccedilabiliteacute (changement drsquoAMM)
Temps moyen drsquoutilisation est de 15 agrave 20 mn (en accord avec mes constatations)
Dans 2 cas sur 3 association avec un antalgique de fond (bonne constatation mais question
non abordeacutee dans mon questionnaire)
12
Eleacutements de surveillance pendant lrsquoutilisation conscience saturation en Osup2 contact verbal
et pouls (la surveillance nrsquoa pas eacuteteacute abordeacutee dans mon questionnaire)
Du fait des carences en Vit B12 des populations acircgeacutees et des risques heacutemorragiques et
neurologiques lors drsquoutilisation prolongeacutees et reacutepeacuteteacutees lrsquoauteur conseille une
suppleacutementation preacuteventive en Vit B12 (mesure discutable)
Neacutecessiteacute de participation des patients et acceptation spontaneacutee de lrsquoinhalation (en accord
avec mon eacutetude)
Bonne participation des patients preacutesentant des deacutemences (le deacutemence nrsquoest pas une contre-
indication de la technique contrairement aux conclusions de la thegravese citeacutee plus haut)
Grande satisfaction des patients et soignants apregraves une premiegravere utilisation (en accord avec
mon eacutetude)
Retard agrave lrsquoutilisation et non utilisation en premiegravere intention (en accord avec mon eacutetude)
4 professionnels sur 11 formeacutes utilisent le MEOPA
Les principales indications par ordre drsquoimportance sont pansements (en accord avec mon
eacutetude) mobilisation nursing et ponctions Mention aussi dans les actes de reacuteeacuteducation
Les soins sont pratiqueacutes au lit du patient (en accord avec mon eacutetude)
Les Freins agrave lrsquoutilisation par ordre drsquoimportance sont besoins de formation pratique absence
drsquoindication au sein de la structure (curieuse constatation vu le nombre drsquoactes induits
douloureux pratiqueacutes en EHPAD) absence de meacutedecin formeacute sur place et indisponibiliteacute du
produit dans lrsquouniteacute et crainte du personnel agrave son utilisation
La crainte agrave lrsquoutilisation tient au fait agrave lrsquoassimilation de la meacutethode agrave lrsquoanestheacutesie (ancienne
deacutenomination pharmaceutique qui peut expliquer agrave elle seule les reacuteticences et la non mise agrave
jour des pratiques)
HAD et Equipe soins palliatifs permettent lrsquoaccegraves dans certaines reacutegions au MEOPA pour les
eacutetablissements qui nrsquoen beacuteneacuteficient pas (en accord avec mon eacutetude)
4) Hypothegravese et interpreacutetation
Cette eacutetude a permis de deacutegager plusieurs aspects inteacuteressants
Lrsquoutiliteacute du MEOPA est indeacuteniable en respectant certains critegraveres de bonnes pratiques indispensables
de seacutelection des patients seacutelection des indications respect de quelques contre-indications
formation seacutecuriteacute traccedilabiliteacute et protocoles valideacutes
Le MEOPA nrsquoest pas neacutecessairement connu et parfois non accepteacute avec 54 de non utilisateurs
Il apparait selon cette eacutetude que les petites structures soit publiques soit priveacutees qui se sont
engageacutees dans cette deacutemarche qualiteacute en vue de lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur
en institution ont reacuteussi a contourneacute les difficulteacutes lieacutees au cout au stockage et au financement en
favorisant le recours agrave lrsquoHAD
Les grandes structures essentiellement inteacutegreacutees dans des centres hospitaliers devraient pouvoir
utiliser plus facilement mais pas neacutecessairement le MEOPA et ce gracircce agrave leur circuit interne et agrave
lrsquoexistence de pharmacie agrave usage interne ce qui facilite le stockage Mais le MEOPA mecircme preacutesent
dans ces grandes structures le stockage restant souvent eacuteloigneacute de la structure et du site de
13
lrsquoutilisation et les eacutequipes soignantes nrsquoy recourent pas en premiegravere intention par manque de temps
essentiellement et manque de personnel
Le cout des soins est geacuteneacuteralement non connu du personnel soignant
Le personnel formeacute en majoriteacute sont les meacutedecins coordonnateurs et IDE ce qui devrait
theacuteoriquement faciliter et aider agrave lrsquoutilisation du MEOPA avec des protocoles valideacutes mais lrsquoobstacle
eacutetant toujours le manque de temps et de personnel Il faudrait favoriser la formation de personnel
parameacutedical
Les formations peuvent ecirctre conduites in situ par les eacutequipes des HAD ou des anestheacutesistes
hospitaliers ou par les distributeurs du MEOPA
Les soins par ordre de freacutequence sont Soins drsquoEscarre Soins drsquoUlcegravere et Soins de plaie diabeacutetique
5) Ouverture
Afin de continuer agrave ameacuteliorer la deacutemarche qualiteacute de la prise en charge de la douleur en
EHPAD
-Il faut lever le frein de la difficulteacute lieacutee agrave la technique de lrsquoutilisation du MEOPA assimileacutee agrave une
technique drsquoanestheacutesie par la formation pratique et lrsquoencadrement systeacutematique par un meacutedecin
IDEC ou infirmiegravere reacutefeacuterente douleur formeacutes
-Il faut lever le frein de la difficulteacute des reacuteticences retard agrave lrsquoutilisation du MEOPA et le non recours
en premiegravere intention mecircme quand le MEOPA est disponible par la formation lrsquoinformation et
lrsquoencadrement des soignants aussi bien que la deacutedramatisation de la technique
-Il faut favoriser le contact et recours agrave lrsquoHAD et ou EADSP (soins palliatifs) des diffeacuterentes reacutegions
et au conventionnement
On pourrait peut-ecirctre avoir recours aux eacutequipes mobiles geacuteriatriques externes ou EMGE qui
pourraient en intervenant sur site proceacuteder agrave la formation agrave lrsquoexpertise du mateacuteriel et la
dispensation des soins et ainsi eacuteviter le stress et incidents lieacutes aux soins douloureux pouvant
mener agrave des hospitalisations inadapteacutees et inutiles Le problegraveme eacutetant eacutegalement la
disponibiliteacute des EMGE
Il faut combattre les ideacutees reccedilues pour que cette technique soit mieux connue et diffuseacutee au
niveau des personnels soignants des EHPAD pour susciter moins de crainte agrave lrsquoutilisation
Quand au manque de temps et de personnel crsquoest malheureusement un problegraveme chronique
lieacute aussi bien agrave lrsquoorganisation des soins agrave la deacutesertification meacutedicale (surtout en province)
qursquoau financement des EHPAD
14
V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
15
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17
ANNEXE 1
18
19
20
4
I Introduction
laquo Sois sage ocirc ma douleur et tiens-toi plus tranquille raquo BAUDELAIRE - Nouvelles fleurs du mal - VII
Recueillement
La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable associeacutee agrave un dommage
tissulaire preacutesent ou potentiel ou deacutecrite en termes drsquoun tel dommage International Association for
the Study of Pain
La personne acircgeacutee en geacuteriatrie ou en EHPAD preacutesente freacutequemment des pathologies multiples et la
douleur physique se rajoute agrave la douleur psychique
Quelques chiffres 60 des personnes acircgeacutees ont des douleurs chroniques 80 des personnes
acircgeacutees ont des douleurs en fin de vie selon lrsquoANAES (Agence Nationale drsquoAccreacuteditation et drsquoEvaluation
en Santeacute)
La preacutevalence de la douleur en institution serait de 45 agrave 80 selon lrsquoAGS (American Geriatrics
Society) 2002
Selon le Code de la Santeacute Publique laquo Toute personne a le droit de recevoir des soins visant agrave soulager
la douleur Celle -ci doit ecirctre en toute circonstance preacutevenue eacutevalueacutee et traiteacutee raquo (Article L1110-5
alineacutea 3)
Dans cette perspective lrsquoeacutevaluation de lrsquoutilisation du MEOPA (Meacutelange Equimolaire Oxygegravene
Protoxyde drsquoAzote) me semble une deacutemarche inteacuteressante drsquoautant plus que peu drsquoeacutetudes
drsquoeacutevaluation ont eacuteteacute faites et que lrsquoutilisation du MEOPA est plutocirct rare et semble compliqueacutee agrave
premiegravere vue
Jrsquoai trouveacute dans la litteacuterature deux eacutetudes qui traitent de ce sujet une thegravese et un article (voir
Bibliographie)
Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville par Anne
VERRAT 2012
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise CAPRIZ et
all 2012
Le but de cette eacutetude est de recueillir des donneacutees descriptives concernant lrsquoutilisation du MEOPA
en EHPAD en 2014
Je me propose dans cette eacutetude de mettre en commun lrsquoexpeacuterience de lrsquoutilisation du MEOPA de
plusieurs eacutetablissements dans la prise en charge de la douleur lieacutees aux soins en EHPAD pour une
eacutevaluation globale et un apport agrave lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques
5
II Meacutethode
Un questionnaire (Annexe 1) comportant 18 questions a eacuteteacute envoyeacute aux meacutedecins
coordonnateurs des eacutetablissements drsquoheacutebergement pour personnes acircgeacutees deacutependantes (EHPAD)
publiques et priveacutees de la reacutegion Centre Les EHPAD ont eacuteteacute seacutelectionneacutees en utilisant les listings
preacutesents sur internet les listes eacutetablies par le numeacutero FINESS ainsi que les listes fournies par lrsquoARS ndash
ROR Centre Le questionnaire a eacutegalement eacuteteacute distribueacute aux eacutetudiants et enseignants participant au
DIU laquo Formation agrave la fonction de meacutedecin coordonnateur raquo de lrsquoUniversiteacute Paris Descartes
Les questionnaires ont eacuteteacute adresseacutes par courrier eacutelectronique et retourneacutes par courrier eacutelectronique
courrier postal ou fax
Les meacutedecins coordonnateurs devaient renseigner dans un premier temps les donneacutees
deacutemographiques concernant leur institution Dans un second temps des questions visant agrave
comprendre lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD eacutetaient poseacutees Je me suis eacutegalement inteacuteresseacute agrave la
preacutesence ou non drsquoun personnel formeacute aux indications du MEOPA aux conditions drsquoadministration
du MEOPA au coucirct engendreacute par un tel traitement agrave la satisfaction preacutesumeacutee du patient et des
soignants aux reacuteticences drsquoutiliser un tel traitement
Les donneacutees ont eacuteteacute recueillies sous forme drsquoun tableau Excel
Lrsquoanalyse statistique Les caracteacuteristiques des patients ont eacuteteacute eacutetudieacutees agrave lrsquoaide de statistiques descriptives simples moyenne et eacutecart-type pour les variables continues nombre et pourcentage pour les variables cateacutegorielles
III Reacutesultats
Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD
Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les
3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises
Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit
378
6
7
Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de
lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de
lrsquoutilisation drsquoun tel traitement
Cinq EHPAD deacuteclarent avoir des reacuteticences quant agrave lrsquoutilisation du MEOPA 11 EHPAD deacuteclarent ne
pas en avoir
Deux EHPAD ont manifesteacute leur deacutesinteacuterecirct et mecircme leur agressiviteacute vis-agrave-vis du MEOPA
Un directeur drsquoeacutetablissement a reacutepondu laquo je nrsquoen veux pas dans mon eacutetablissement raquo
Un meacutedecin coordonnateur a reacutepondu laquo je nrsquoutiliserai jamais dans mon EHPAD raquo
Tous les EHPAD qui ont reacutepondu agrave lrsquoeacutetude ont manifesteacute leur inteacuterecirct pour les reacutesultats de cette
eacutetude
8
Etablissements Priveacutes Etablissements Publics
9
IV Discussion
1) Reacuteponse agrave lrsquoobjectif
Evaluation sur lrsquoutilisation du MEOPA
Le MEOPA est utiliseacute aussi bien dans les EHPAD priveacutes que les EHPAD publics
Les EHPAD priveacutes utilisent le MEOPA en faisant appel agrave lrsquoHAD et les EHPAD publics avec le
circuit interne
Les formations ont eacuteteacute faites par ordre croissant aux
1 Meacutedecins coordonnateurs
2 IDE
3 IDEC
Les raisons de non acquisition sont par importance
1 Manque drsquoinformation
2 Stockage et Financement
Les indications principales ont eacuteteacute par importance
1 Soins drsquoescarres
2 Soins drsquoulcegravere
3 Soins de plaies diabeacutetiques
2) Avantages et Deacutesavantages de lrsquoeacutetude
Points positifs
Cette eacutetude permet drsquoapporter de nouveaux eacuteleacutements sur lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD un sujet
peu traiteacute dans la litteacuterature Et pourtant le MEOPA permet une ameacutelioration du confort des
patients douloureux Lrsquoutilisation du MEOPA est une technique simple qui ameacuteliore la qualiteacute des
soins en geacuteriatrie
Crsquoest un outil theacuterapeutique dans la prise en charge de la douleur provoqueacutee par les soins et qui ne
dispense pas drsquoun traitement antalgique de fond
Il permet de reacutealiser des soins douloureux avec un effet antalgique rapide ne preacutesentant pas drsquoeffets
secondaires et peu drsquoeffets indeacutesirables
Il ameacuteliore la qualiteacute du soin et la relation de soin
10
Il participe au soulagement des patients lors des soins et permet par voie de conseacutequence une
satisfaction des soigneacutes et des soignants
La formation du personnel soignant concerneacute sur site facilite la mise en place de la technique
Le soignant srsquoapproprie assez rapidement la technique
Crsquoest une prescription meacutedicale individuelle mais la preacutesence du meacutedecin nrsquoest pas indispensable si
un protocole a eacuteteacute reacutedigeacute et si les AS et IDE ont toutes eacuteteacute formeacutes
Il contribue agrave limiter le recours aux morphiniques
Lrsquoeacutetude est assez facilement meneacutee avec des objectifs fixeacutes et des reacutesultats bien clairs
Points faibles
Faible taux de reacuteponses au questionnaire malgreacute 3 relances par emails et malgreacute le nombre drsquoEHPAD
solliciteacutes
Limitation de lrsquoeacutetude principalement aux EHPAD de la Reacutegion Centre
A la question laquo agrave votre avis qursquoest ce qui empecircche lrsquoacquisition du MEOPA raquo la reacuteponse la plus
importante a eacuteteacute
Le manque drsquoinformation
Obligation de Formation
Technique mal connue sinon inconnue
Utilisation assimileacutee agrave de lrsquoanestheacutesie
Nrsquoest pas utiliseacute en premiegravere intention
Obligation de mobiliser 2 agents
Nombreux EHPAD ne sont pas eacutequipeacutes et certains y sont mecircme hostiles
Lrsquoutilisation du MEOPA a un coucirct non neacutegligeable
Si lrsquoon chiffre le prix de la location des bouteilles et le coucirct des consommables on peut estimer le
coucirct global du soin agrave environ 1 euro mn
3) Comparaison avec drsquoautres eacutetudes commentaires et critiques en italique
Lrsquoutilisation du MEOPA dans les soins douloureux en EHPAD est peu connue et par conseacutequent le peu
drsquoeacutetudes faites sur le sujet sont plutocirct descriptives de la meacutethode (ce qui nrsquoenlegraveve en rien agrave la qualiteacute
de ces travaux) mais il nrsquoy a pas drsquoeacutetudes drsquoeacutevaluation globale et comparative de cette utilisation
Les deux eacutetudes (voir bibliographie) trouveacutees dans la litteacuterature sont
11
Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville
par Anne VERRAT 2012
Cette thegravese traite surtout de lrsquoutilisation du MEOPA en ville avec un petit chapitre consacreacute agrave
lrsquoutilisation en EHPAD dont il ressort
Lrsquoeacutetude Regards 2010 recense les gestes et intensiteacute de la douleur nombreux gestes
douloureux sont pratiqueacutes en EHPAD dont 96 sont faits en une tentative et seulement 09
des cas sont fait avec une analgeacutesie speacutecifique
Les principaux gestes dont lrsquointensiteacute douloureuse est quotteacutee ENP ge 4 sont soins de plaies
(en accord avec mon eacutetude) mobilisation (geste peu citeacute dans mon eacutetude probablement en
rapport avec le peu de reacuteponses obtenues)
Les eacutechecs des soins concernent les patients atteints de deacutemence eacutevolueacutee par Refus du
masque ou et Agitation (en accord avec mon eacutetude mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas reporteacutes)
Echecs aussi par lrsquoarrecirct des soins par le soignant qui estime la technique trop longue et
difficile agrave mettre en place mateacuteriel preacuteparation du patient et preacutesence de 2 soignants
(eacuteleacutement simplement mentionneacute dans mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoobligation de formation du personnel et de prescription meacutedicale (en
accord avec mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoefficaciteacute et sureteacute de la technique mais problegraveme souvent sous-eacutevalueacute
(en accord avec mon eacutetude)
Le cout de lrsquoutilisation du MEOPA (inteacutegreacute dans forfait soin et dotation globale) est estimeacute
par Reacuteseau Reacutesonnance agrave 2 Euros mn (en deacutesaccord avec lrsquoeacutetude dans lrsquoEHPAD de Brou ou
je travaille et ou le cout a eacuteteacute estimeacute agrave 1 Euro mn mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas)
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise
CAPRIZ et all 2012
Grand pourcentage de non reacuteponses (en accord avec mon eacutetude)
Etude Regards piloteacutee par Centre National de Ressource de Lutte contre la Douleur (CNRD)
en 2008 preacutecise
-La prise en charge de la douleur concerne les soins techniques et les soins de base
-Le Controcircle des douleurs induites neacutecessite une prise en charge adapteacutees et un bon
controcircle du fond douloureux
Les patients vulneacuterables avec des poly pathologies et des poly meacutedicaments rendent le
praticien frileux agrave lrsquointroduction de traitements antalgiques nouveaux (notion tregraves
inteacuteressante pour la non utilisation et mecircme le rejet de la meacutethode)
La grande seacutecuriteacute du produit rend son utilisation possible par le personnel meacutedical et
parameacutedical formeacute avec non obligation de preacutesence de 2 soignants et oxygeacutenotheacuterapie mais
toujours sur prescription meacutedicale et neacutecessiteacute de traccedilabiliteacute (changement drsquoAMM)
Temps moyen drsquoutilisation est de 15 agrave 20 mn (en accord avec mes constatations)
Dans 2 cas sur 3 association avec un antalgique de fond (bonne constatation mais question
non abordeacutee dans mon questionnaire)
12
Eleacutements de surveillance pendant lrsquoutilisation conscience saturation en Osup2 contact verbal
et pouls (la surveillance nrsquoa pas eacuteteacute abordeacutee dans mon questionnaire)
Du fait des carences en Vit B12 des populations acircgeacutees et des risques heacutemorragiques et
neurologiques lors drsquoutilisation prolongeacutees et reacutepeacuteteacutees lrsquoauteur conseille une
suppleacutementation preacuteventive en Vit B12 (mesure discutable)
Neacutecessiteacute de participation des patients et acceptation spontaneacutee de lrsquoinhalation (en accord
avec mon eacutetude)
Bonne participation des patients preacutesentant des deacutemences (le deacutemence nrsquoest pas une contre-
indication de la technique contrairement aux conclusions de la thegravese citeacutee plus haut)
Grande satisfaction des patients et soignants apregraves une premiegravere utilisation (en accord avec
mon eacutetude)
Retard agrave lrsquoutilisation et non utilisation en premiegravere intention (en accord avec mon eacutetude)
4 professionnels sur 11 formeacutes utilisent le MEOPA
Les principales indications par ordre drsquoimportance sont pansements (en accord avec mon
eacutetude) mobilisation nursing et ponctions Mention aussi dans les actes de reacuteeacuteducation
Les soins sont pratiqueacutes au lit du patient (en accord avec mon eacutetude)
Les Freins agrave lrsquoutilisation par ordre drsquoimportance sont besoins de formation pratique absence
drsquoindication au sein de la structure (curieuse constatation vu le nombre drsquoactes induits
douloureux pratiqueacutes en EHPAD) absence de meacutedecin formeacute sur place et indisponibiliteacute du
produit dans lrsquouniteacute et crainte du personnel agrave son utilisation
La crainte agrave lrsquoutilisation tient au fait agrave lrsquoassimilation de la meacutethode agrave lrsquoanestheacutesie (ancienne
deacutenomination pharmaceutique qui peut expliquer agrave elle seule les reacuteticences et la non mise agrave
jour des pratiques)
HAD et Equipe soins palliatifs permettent lrsquoaccegraves dans certaines reacutegions au MEOPA pour les
eacutetablissements qui nrsquoen beacuteneacuteficient pas (en accord avec mon eacutetude)
4) Hypothegravese et interpreacutetation
Cette eacutetude a permis de deacutegager plusieurs aspects inteacuteressants
Lrsquoutiliteacute du MEOPA est indeacuteniable en respectant certains critegraveres de bonnes pratiques indispensables
de seacutelection des patients seacutelection des indications respect de quelques contre-indications
formation seacutecuriteacute traccedilabiliteacute et protocoles valideacutes
Le MEOPA nrsquoest pas neacutecessairement connu et parfois non accepteacute avec 54 de non utilisateurs
Il apparait selon cette eacutetude que les petites structures soit publiques soit priveacutees qui se sont
engageacutees dans cette deacutemarche qualiteacute en vue de lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur
en institution ont reacuteussi a contourneacute les difficulteacutes lieacutees au cout au stockage et au financement en
favorisant le recours agrave lrsquoHAD
Les grandes structures essentiellement inteacutegreacutees dans des centres hospitaliers devraient pouvoir
utiliser plus facilement mais pas neacutecessairement le MEOPA et ce gracircce agrave leur circuit interne et agrave
lrsquoexistence de pharmacie agrave usage interne ce qui facilite le stockage Mais le MEOPA mecircme preacutesent
dans ces grandes structures le stockage restant souvent eacuteloigneacute de la structure et du site de
13
lrsquoutilisation et les eacutequipes soignantes nrsquoy recourent pas en premiegravere intention par manque de temps
essentiellement et manque de personnel
Le cout des soins est geacuteneacuteralement non connu du personnel soignant
Le personnel formeacute en majoriteacute sont les meacutedecins coordonnateurs et IDE ce qui devrait
theacuteoriquement faciliter et aider agrave lrsquoutilisation du MEOPA avec des protocoles valideacutes mais lrsquoobstacle
eacutetant toujours le manque de temps et de personnel Il faudrait favoriser la formation de personnel
parameacutedical
Les formations peuvent ecirctre conduites in situ par les eacutequipes des HAD ou des anestheacutesistes
hospitaliers ou par les distributeurs du MEOPA
Les soins par ordre de freacutequence sont Soins drsquoEscarre Soins drsquoUlcegravere et Soins de plaie diabeacutetique
5) Ouverture
Afin de continuer agrave ameacuteliorer la deacutemarche qualiteacute de la prise en charge de la douleur en
EHPAD
-Il faut lever le frein de la difficulteacute lieacutee agrave la technique de lrsquoutilisation du MEOPA assimileacutee agrave une
technique drsquoanestheacutesie par la formation pratique et lrsquoencadrement systeacutematique par un meacutedecin
IDEC ou infirmiegravere reacutefeacuterente douleur formeacutes
-Il faut lever le frein de la difficulteacute des reacuteticences retard agrave lrsquoutilisation du MEOPA et le non recours
en premiegravere intention mecircme quand le MEOPA est disponible par la formation lrsquoinformation et
lrsquoencadrement des soignants aussi bien que la deacutedramatisation de la technique
-Il faut favoriser le contact et recours agrave lrsquoHAD et ou EADSP (soins palliatifs) des diffeacuterentes reacutegions
et au conventionnement
On pourrait peut-ecirctre avoir recours aux eacutequipes mobiles geacuteriatriques externes ou EMGE qui
pourraient en intervenant sur site proceacuteder agrave la formation agrave lrsquoexpertise du mateacuteriel et la
dispensation des soins et ainsi eacuteviter le stress et incidents lieacutes aux soins douloureux pouvant
mener agrave des hospitalisations inadapteacutees et inutiles Le problegraveme eacutetant eacutegalement la
disponibiliteacute des EMGE
Il faut combattre les ideacutees reccedilues pour que cette technique soit mieux connue et diffuseacutee au
niveau des personnels soignants des EHPAD pour susciter moins de crainte agrave lrsquoutilisation
Quand au manque de temps et de personnel crsquoest malheureusement un problegraveme chronique
lieacute aussi bien agrave lrsquoorganisation des soins agrave la deacutesertification meacutedicale (surtout en province)
qursquoau financement des EHPAD
14
V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
15
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17
ANNEXE 1
18
19
20
5
II Meacutethode
Un questionnaire (Annexe 1) comportant 18 questions a eacuteteacute envoyeacute aux meacutedecins
coordonnateurs des eacutetablissements drsquoheacutebergement pour personnes acircgeacutees deacutependantes (EHPAD)
publiques et priveacutees de la reacutegion Centre Les EHPAD ont eacuteteacute seacutelectionneacutees en utilisant les listings
preacutesents sur internet les listes eacutetablies par le numeacutero FINESS ainsi que les listes fournies par lrsquoARS ndash
ROR Centre Le questionnaire a eacutegalement eacuteteacute distribueacute aux eacutetudiants et enseignants participant au
DIU laquo Formation agrave la fonction de meacutedecin coordonnateur raquo de lrsquoUniversiteacute Paris Descartes
Les questionnaires ont eacuteteacute adresseacutes par courrier eacutelectronique et retourneacutes par courrier eacutelectronique
courrier postal ou fax
Les meacutedecins coordonnateurs devaient renseigner dans un premier temps les donneacutees
deacutemographiques concernant leur institution Dans un second temps des questions visant agrave
comprendre lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD eacutetaient poseacutees Je me suis eacutegalement inteacuteresseacute agrave la
preacutesence ou non drsquoun personnel formeacute aux indications du MEOPA aux conditions drsquoadministration
du MEOPA au coucirct engendreacute par un tel traitement agrave la satisfaction preacutesumeacutee du patient et des
soignants aux reacuteticences drsquoutiliser un tel traitement
Les donneacutees ont eacuteteacute recueillies sous forme drsquoun tableau Excel
Lrsquoanalyse statistique Les caracteacuteristiques des patients ont eacuteteacute eacutetudieacutees agrave lrsquoaide de statistiques descriptives simples moyenne et eacutecart-type pour les variables continues nombre et pourcentage pour les variables cateacutegorielles
III Reacutesultats
Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD
Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les
3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises
Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit
378
6
7
Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de
lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de
lrsquoutilisation drsquoun tel traitement
Cinq EHPAD deacuteclarent avoir des reacuteticences quant agrave lrsquoutilisation du MEOPA 11 EHPAD deacuteclarent ne
pas en avoir
Deux EHPAD ont manifesteacute leur deacutesinteacuterecirct et mecircme leur agressiviteacute vis-agrave-vis du MEOPA
Un directeur drsquoeacutetablissement a reacutepondu laquo je nrsquoen veux pas dans mon eacutetablissement raquo
Un meacutedecin coordonnateur a reacutepondu laquo je nrsquoutiliserai jamais dans mon EHPAD raquo
Tous les EHPAD qui ont reacutepondu agrave lrsquoeacutetude ont manifesteacute leur inteacuterecirct pour les reacutesultats de cette
eacutetude
8
Etablissements Priveacutes Etablissements Publics
9
IV Discussion
1) Reacuteponse agrave lrsquoobjectif
Evaluation sur lrsquoutilisation du MEOPA
Le MEOPA est utiliseacute aussi bien dans les EHPAD priveacutes que les EHPAD publics
Les EHPAD priveacutes utilisent le MEOPA en faisant appel agrave lrsquoHAD et les EHPAD publics avec le
circuit interne
Les formations ont eacuteteacute faites par ordre croissant aux
1 Meacutedecins coordonnateurs
2 IDE
3 IDEC
Les raisons de non acquisition sont par importance
1 Manque drsquoinformation
2 Stockage et Financement
Les indications principales ont eacuteteacute par importance
1 Soins drsquoescarres
2 Soins drsquoulcegravere
3 Soins de plaies diabeacutetiques
2) Avantages et Deacutesavantages de lrsquoeacutetude
Points positifs
Cette eacutetude permet drsquoapporter de nouveaux eacuteleacutements sur lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD un sujet
peu traiteacute dans la litteacuterature Et pourtant le MEOPA permet une ameacutelioration du confort des
patients douloureux Lrsquoutilisation du MEOPA est une technique simple qui ameacuteliore la qualiteacute des
soins en geacuteriatrie
Crsquoest un outil theacuterapeutique dans la prise en charge de la douleur provoqueacutee par les soins et qui ne
dispense pas drsquoun traitement antalgique de fond
Il permet de reacutealiser des soins douloureux avec un effet antalgique rapide ne preacutesentant pas drsquoeffets
secondaires et peu drsquoeffets indeacutesirables
Il ameacuteliore la qualiteacute du soin et la relation de soin
10
Il participe au soulagement des patients lors des soins et permet par voie de conseacutequence une
satisfaction des soigneacutes et des soignants
La formation du personnel soignant concerneacute sur site facilite la mise en place de la technique
Le soignant srsquoapproprie assez rapidement la technique
Crsquoest une prescription meacutedicale individuelle mais la preacutesence du meacutedecin nrsquoest pas indispensable si
un protocole a eacuteteacute reacutedigeacute et si les AS et IDE ont toutes eacuteteacute formeacutes
Il contribue agrave limiter le recours aux morphiniques
Lrsquoeacutetude est assez facilement meneacutee avec des objectifs fixeacutes et des reacutesultats bien clairs
Points faibles
Faible taux de reacuteponses au questionnaire malgreacute 3 relances par emails et malgreacute le nombre drsquoEHPAD
solliciteacutes
Limitation de lrsquoeacutetude principalement aux EHPAD de la Reacutegion Centre
A la question laquo agrave votre avis qursquoest ce qui empecircche lrsquoacquisition du MEOPA raquo la reacuteponse la plus
importante a eacuteteacute
Le manque drsquoinformation
Obligation de Formation
Technique mal connue sinon inconnue
Utilisation assimileacutee agrave de lrsquoanestheacutesie
Nrsquoest pas utiliseacute en premiegravere intention
Obligation de mobiliser 2 agents
Nombreux EHPAD ne sont pas eacutequipeacutes et certains y sont mecircme hostiles
Lrsquoutilisation du MEOPA a un coucirct non neacutegligeable
Si lrsquoon chiffre le prix de la location des bouteilles et le coucirct des consommables on peut estimer le
coucirct global du soin agrave environ 1 euro mn
3) Comparaison avec drsquoautres eacutetudes commentaires et critiques en italique
Lrsquoutilisation du MEOPA dans les soins douloureux en EHPAD est peu connue et par conseacutequent le peu
drsquoeacutetudes faites sur le sujet sont plutocirct descriptives de la meacutethode (ce qui nrsquoenlegraveve en rien agrave la qualiteacute
de ces travaux) mais il nrsquoy a pas drsquoeacutetudes drsquoeacutevaluation globale et comparative de cette utilisation
Les deux eacutetudes (voir bibliographie) trouveacutees dans la litteacuterature sont
11
Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville
par Anne VERRAT 2012
Cette thegravese traite surtout de lrsquoutilisation du MEOPA en ville avec un petit chapitre consacreacute agrave
lrsquoutilisation en EHPAD dont il ressort
Lrsquoeacutetude Regards 2010 recense les gestes et intensiteacute de la douleur nombreux gestes
douloureux sont pratiqueacutes en EHPAD dont 96 sont faits en une tentative et seulement 09
des cas sont fait avec une analgeacutesie speacutecifique
Les principaux gestes dont lrsquointensiteacute douloureuse est quotteacutee ENP ge 4 sont soins de plaies
(en accord avec mon eacutetude) mobilisation (geste peu citeacute dans mon eacutetude probablement en
rapport avec le peu de reacuteponses obtenues)
Les eacutechecs des soins concernent les patients atteints de deacutemence eacutevolueacutee par Refus du
masque ou et Agitation (en accord avec mon eacutetude mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas reporteacutes)
Echecs aussi par lrsquoarrecirct des soins par le soignant qui estime la technique trop longue et
difficile agrave mettre en place mateacuteriel preacuteparation du patient et preacutesence de 2 soignants
(eacuteleacutement simplement mentionneacute dans mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoobligation de formation du personnel et de prescription meacutedicale (en
accord avec mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoefficaciteacute et sureteacute de la technique mais problegraveme souvent sous-eacutevalueacute
(en accord avec mon eacutetude)
Le cout de lrsquoutilisation du MEOPA (inteacutegreacute dans forfait soin et dotation globale) est estimeacute
par Reacuteseau Reacutesonnance agrave 2 Euros mn (en deacutesaccord avec lrsquoeacutetude dans lrsquoEHPAD de Brou ou
je travaille et ou le cout a eacuteteacute estimeacute agrave 1 Euro mn mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas)
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise
CAPRIZ et all 2012
Grand pourcentage de non reacuteponses (en accord avec mon eacutetude)
Etude Regards piloteacutee par Centre National de Ressource de Lutte contre la Douleur (CNRD)
en 2008 preacutecise
-La prise en charge de la douleur concerne les soins techniques et les soins de base
-Le Controcircle des douleurs induites neacutecessite une prise en charge adapteacutees et un bon
controcircle du fond douloureux
Les patients vulneacuterables avec des poly pathologies et des poly meacutedicaments rendent le
praticien frileux agrave lrsquointroduction de traitements antalgiques nouveaux (notion tregraves
inteacuteressante pour la non utilisation et mecircme le rejet de la meacutethode)
La grande seacutecuriteacute du produit rend son utilisation possible par le personnel meacutedical et
parameacutedical formeacute avec non obligation de preacutesence de 2 soignants et oxygeacutenotheacuterapie mais
toujours sur prescription meacutedicale et neacutecessiteacute de traccedilabiliteacute (changement drsquoAMM)
Temps moyen drsquoutilisation est de 15 agrave 20 mn (en accord avec mes constatations)
Dans 2 cas sur 3 association avec un antalgique de fond (bonne constatation mais question
non abordeacutee dans mon questionnaire)
12
Eleacutements de surveillance pendant lrsquoutilisation conscience saturation en Osup2 contact verbal
et pouls (la surveillance nrsquoa pas eacuteteacute abordeacutee dans mon questionnaire)
Du fait des carences en Vit B12 des populations acircgeacutees et des risques heacutemorragiques et
neurologiques lors drsquoutilisation prolongeacutees et reacutepeacuteteacutees lrsquoauteur conseille une
suppleacutementation preacuteventive en Vit B12 (mesure discutable)
Neacutecessiteacute de participation des patients et acceptation spontaneacutee de lrsquoinhalation (en accord
avec mon eacutetude)
Bonne participation des patients preacutesentant des deacutemences (le deacutemence nrsquoest pas une contre-
indication de la technique contrairement aux conclusions de la thegravese citeacutee plus haut)
Grande satisfaction des patients et soignants apregraves une premiegravere utilisation (en accord avec
mon eacutetude)
Retard agrave lrsquoutilisation et non utilisation en premiegravere intention (en accord avec mon eacutetude)
4 professionnels sur 11 formeacutes utilisent le MEOPA
Les principales indications par ordre drsquoimportance sont pansements (en accord avec mon
eacutetude) mobilisation nursing et ponctions Mention aussi dans les actes de reacuteeacuteducation
Les soins sont pratiqueacutes au lit du patient (en accord avec mon eacutetude)
Les Freins agrave lrsquoutilisation par ordre drsquoimportance sont besoins de formation pratique absence
drsquoindication au sein de la structure (curieuse constatation vu le nombre drsquoactes induits
douloureux pratiqueacutes en EHPAD) absence de meacutedecin formeacute sur place et indisponibiliteacute du
produit dans lrsquouniteacute et crainte du personnel agrave son utilisation
La crainte agrave lrsquoutilisation tient au fait agrave lrsquoassimilation de la meacutethode agrave lrsquoanestheacutesie (ancienne
deacutenomination pharmaceutique qui peut expliquer agrave elle seule les reacuteticences et la non mise agrave
jour des pratiques)
HAD et Equipe soins palliatifs permettent lrsquoaccegraves dans certaines reacutegions au MEOPA pour les
eacutetablissements qui nrsquoen beacuteneacuteficient pas (en accord avec mon eacutetude)
4) Hypothegravese et interpreacutetation
Cette eacutetude a permis de deacutegager plusieurs aspects inteacuteressants
Lrsquoutiliteacute du MEOPA est indeacuteniable en respectant certains critegraveres de bonnes pratiques indispensables
de seacutelection des patients seacutelection des indications respect de quelques contre-indications
formation seacutecuriteacute traccedilabiliteacute et protocoles valideacutes
Le MEOPA nrsquoest pas neacutecessairement connu et parfois non accepteacute avec 54 de non utilisateurs
Il apparait selon cette eacutetude que les petites structures soit publiques soit priveacutees qui se sont
engageacutees dans cette deacutemarche qualiteacute en vue de lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur
en institution ont reacuteussi a contourneacute les difficulteacutes lieacutees au cout au stockage et au financement en
favorisant le recours agrave lrsquoHAD
Les grandes structures essentiellement inteacutegreacutees dans des centres hospitaliers devraient pouvoir
utiliser plus facilement mais pas neacutecessairement le MEOPA et ce gracircce agrave leur circuit interne et agrave
lrsquoexistence de pharmacie agrave usage interne ce qui facilite le stockage Mais le MEOPA mecircme preacutesent
dans ces grandes structures le stockage restant souvent eacuteloigneacute de la structure et du site de
13
lrsquoutilisation et les eacutequipes soignantes nrsquoy recourent pas en premiegravere intention par manque de temps
essentiellement et manque de personnel
Le cout des soins est geacuteneacuteralement non connu du personnel soignant
Le personnel formeacute en majoriteacute sont les meacutedecins coordonnateurs et IDE ce qui devrait
theacuteoriquement faciliter et aider agrave lrsquoutilisation du MEOPA avec des protocoles valideacutes mais lrsquoobstacle
eacutetant toujours le manque de temps et de personnel Il faudrait favoriser la formation de personnel
parameacutedical
Les formations peuvent ecirctre conduites in situ par les eacutequipes des HAD ou des anestheacutesistes
hospitaliers ou par les distributeurs du MEOPA
Les soins par ordre de freacutequence sont Soins drsquoEscarre Soins drsquoUlcegravere et Soins de plaie diabeacutetique
5) Ouverture
Afin de continuer agrave ameacuteliorer la deacutemarche qualiteacute de la prise en charge de la douleur en
EHPAD
-Il faut lever le frein de la difficulteacute lieacutee agrave la technique de lrsquoutilisation du MEOPA assimileacutee agrave une
technique drsquoanestheacutesie par la formation pratique et lrsquoencadrement systeacutematique par un meacutedecin
IDEC ou infirmiegravere reacutefeacuterente douleur formeacutes
-Il faut lever le frein de la difficulteacute des reacuteticences retard agrave lrsquoutilisation du MEOPA et le non recours
en premiegravere intention mecircme quand le MEOPA est disponible par la formation lrsquoinformation et
lrsquoencadrement des soignants aussi bien que la deacutedramatisation de la technique
-Il faut favoriser le contact et recours agrave lrsquoHAD et ou EADSP (soins palliatifs) des diffeacuterentes reacutegions
et au conventionnement
On pourrait peut-ecirctre avoir recours aux eacutequipes mobiles geacuteriatriques externes ou EMGE qui
pourraient en intervenant sur site proceacuteder agrave la formation agrave lrsquoexpertise du mateacuteriel et la
dispensation des soins et ainsi eacuteviter le stress et incidents lieacutes aux soins douloureux pouvant
mener agrave des hospitalisations inadapteacutees et inutiles Le problegraveme eacutetant eacutegalement la
disponibiliteacute des EMGE
Il faut combattre les ideacutees reccedilues pour que cette technique soit mieux connue et diffuseacutee au
niveau des personnels soignants des EHPAD pour susciter moins de crainte agrave lrsquoutilisation
Quand au manque de temps et de personnel crsquoest malheureusement un problegraveme chronique
lieacute aussi bien agrave lrsquoorganisation des soins agrave la deacutesertification meacutedicale (surtout en province)
qursquoau financement des EHPAD
14
V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
15
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17
ANNEXE 1
18
19
20
6
7
Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de
lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de
lrsquoutilisation drsquoun tel traitement
Cinq EHPAD deacuteclarent avoir des reacuteticences quant agrave lrsquoutilisation du MEOPA 11 EHPAD deacuteclarent ne
pas en avoir
Deux EHPAD ont manifesteacute leur deacutesinteacuterecirct et mecircme leur agressiviteacute vis-agrave-vis du MEOPA
Un directeur drsquoeacutetablissement a reacutepondu laquo je nrsquoen veux pas dans mon eacutetablissement raquo
Un meacutedecin coordonnateur a reacutepondu laquo je nrsquoutiliserai jamais dans mon EHPAD raquo
Tous les EHPAD qui ont reacutepondu agrave lrsquoeacutetude ont manifesteacute leur inteacuterecirct pour les reacutesultats de cette
eacutetude
8
Etablissements Priveacutes Etablissements Publics
9
IV Discussion
1) Reacuteponse agrave lrsquoobjectif
Evaluation sur lrsquoutilisation du MEOPA
Le MEOPA est utiliseacute aussi bien dans les EHPAD priveacutes que les EHPAD publics
Les EHPAD priveacutes utilisent le MEOPA en faisant appel agrave lrsquoHAD et les EHPAD publics avec le
circuit interne
Les formations ont eacuteteacute faites par ordre croissant aux
1 Meacutedecins coordonnateurs
2 IDE
3 IDEC
Les raisons de non acquisition sont par importance
1 Manque drsquoinformation
2 Stockage et Financement
Les indications principales ont eacuteteacute par importance
1 Soins drsquoescarres
2 Soins drsquoulcegravere
3 Soins de plaies diabeacutetiques
2) Avantages et Deacutesavantages de lrsquoeacutetude
Points positifs
Cette eacutetude permet drsquoapporter de nouveaux eacuteleacutements sur lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD un sujet
peu traiteacute dans la litteacuterature Et pourtant le MEOPA permet une ameacutelioration du confort des
patients douloureux Lrsquoutilisation du MEOPA est une technique simple qui ameacuteliore la qualiteacute des
soins en geacuteriatrie
Crsquoest un outil theacuterapeutique dans la prise en charge de la douleur provoqueacutee par les soins et qui ne
dispense pas drsquoun traitement antalgique de fond
Il permet de reacutealiser des soins douloureux avec un effet antalgique rapide ne preacutesentant pas drsquoeffets
secondaires et peu drsquoeffets indeacutesirables
Il ameacuteliore la qualiteacute du soin et la relation de soin
10
Il participe au soulagement des patients lors des soins et permet par voie de conseacutequence une
satisfaction des soigneacutes et des soignants
La formation du personnel soignant concerneacute sur site facilite la mise en place de la technique
Le soignant srsquoapproprie assez rapidement la technique
Crsquoest une prescription meacutedicale individuelle mais la preacutesence du meacutedecin nrsquoest pas indispensable si
un protocole a eacuteteacute reacutedigeacute et si les AS et IDE ont toutes eacuteteacute formeacutes
Il contribue agrave limiter le recours aux morphiniques
Lrsquoeacutetude est assez facilement meneacutee avec des objectifs fixeacutes et des reacutesultats bien clairs
Points faibles
Faible taux de reacuteponses au questionnaire malgreacute 3 relances par emails et malgreacute le nombre drsquoEHPAD
solliciteacutes
Limitation de lrsquoeacutetude principalement aux EHPAD de la Reacutegion Centre
A la question laquo agrave votre avis qursquoest ce qui empecircche lrsquoacquisition du MEOPA raquo la reacuteponse la plus
importante a eacuteteacute
Le manque drsquoinformation
Obligation de Formation
Technique mal connue sinon inconnue
Utilisation assimileacutee agrave de lrsquoanestheacutesie
Nrsquoest pas utiliseacute en premiegravere intention
Obligation de mobiliser 2 agents
Nombreux EHPAD ne sont pas eacutequipeacutes et certains y sont mecircme hostiles
Lrsquoutilisation du MEOPA a un coucirct non neacutegligeable
Si lrsquoon chiffre le prix de la location des bouteilles et le coucirct des consommables on peut estimer le
coucirct global du soin agrave environ 1 euro mn
3) Comparaison avec drsquoautres eacutetudes commentaires et critiques en italique
Lrsquoutilisation du MEOPA dans les soins douloureux en EHPAD est peu connue et par conseacutequent le peu
drsquoeacutetudes faites sur le sujet sont plutocirct descriptives de la meacutethode (ce qui nrsquoenlegraveve en rien agrave la qualiteacute
de ces travaux) mais il nrsquoy a pas drsquoeacutetudes drsquoeacutevaluation globale et comparative de cette utilisation
Les deux eacutetudes (voir bibliographie) trouveacutees dans la litteacuterature sont
11
Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville
par Anne VERRAT 2012
Cette thegravese traite surtout de lrsquoutilisation du MEOPA en ville avec un petit chapitre consacreacute agrave
lrsquoutilisation en EHPAD dont il ressort
Lrsquoeacutetude Regards 2010 recense les gestes et intensiteacute de la douleur nombreux gestes
douloureux sont pratiqueacutes en EHPAD dont 96 sont faits en une tentative et seulement 09
des cas sont fait avec une analgeacutesie speacutecifique
Les principaux gestes dont lrsquointensiteacute douloureuse est quotteacutee ENP ge 4 sont soins de plaies
(en accord avec mon eacutetude) mobilisation (geste peu citeacute dans mon eacutetude probablement en
rapport avec le peu de reacuteponses obtenues)
Les eacutechecs des soins concernent les patients atteints de deacutemence eacutevolueacutee par Refus du
masque ou et Agitation (en accord avec mon eacutetude mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas reporteacutes)
Echecs aussi par lrsquoarrecirct des soins par le soignant qui estime la technique trop longue et
difficile agrave mettre en place mateacuteriel preacuteparation du patient et preacutesence de 2 soignants
(eacuteleacutement simplement mentionneacute dans mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoobligation de formation du personnel et de prescription meacutedicale (en
accord avec mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoefficaciteacute et sureteacute de la technique mais problegraveme souvent sous-eacutevalueacute
(en accord avec mon eacutetude)
Le cout de lrsquoutilisation du MEOPA (inteacutegreacute dans forfait soin et dotation globale) est estimeacute
par Reacuteseau Reacutesonnance agrave 2 Euros mn (en deacutesaccord avec lrsquoeacutetude dans lrsquoEHPAD de Brou ou
je travaille et ou le cout a eacuteteacute estimeacute agrave 1 Euro mn mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas)
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise
CAPRIZ et all 2012
Grand pourcentage de non reacuteponses (en accord avec mon eacutetude)
Etude Regards piloteacutee par Centre National de Ressource de Lutte contre la Douleur (CNRD)
en 2008 preacutecise
-La prise en charge de la douleur concerne les soins techniques et les soins de base
-Le Controcircle des douleurs induites neacutecessite une prise en charge adapteacutees et un bon
controcircle du fond douloureux
Les patients vulneacuterables avec des poly pathologies et des poly meacutedicaments rendent le
praticien frileux agrave lrsquointroduction de traitements antalgiques nouveaux (notion tregraves
inteacuteressante pour la non utilisation et mecircme le rejet de la meacutethode)
La grande seacutecuriteacute du produit rend son utilisation possible par le personnel meacutedical et
parameacutedical formeacute avec non obligation de preacutesence de 2 soignants et oxygeacutenotheacuterapie mais
toujours sur prescription meacutedicale et neacutecessiteacute de traccedilabiliteacute (changement drsquoAMM)
Temps moyen drsquoutilisation est de 15 agrave 20 mn (en accord avec mes constatations)
Dans 2 cas sur 3 association avec un antalgique de fond (bonne constatation mais question
non abordeacutee dans mon questionnaire)
12
Eleacutements de surveillance pendant lrsquoutilisation conscience saturation en Osup2 contact verbal
et pouls (la surveillance nrsquoa pas eacuteteacute abordeacutee dans mon questionnaire)
Du fait des carences en Vit B12 des populations acircgeacutees et des risques heacutemorragiques et
neurologiques lors drsquoutilisation prolongeacutees et reacutepeacuteteacutees lrsquoauteur conseille une
suppleacutementation preacuteventive en Vit B12 (mesure discutable)
Neacutecessiteacute de participation des patients et acceptation spontaneacutee de lrsquoinhalation (en accord
avec mon eacutetude)
Bonne participation des patients preacutesentant des deacutemences (le deacutemence nrsquoest pas une contre-
indication de la technique contrairement aux conclusions de la thegravese citeacutee plus haut)
Grande satisfaction des patients et soignants apregraves une premiegravere utilisation (en accord avec
mon eacutetude)
Retard agrave lrsquoutilisation et non utilisation en premiegravere intention (en accord avec mon eacutetude)
4 professionnels sur 11 formeacutes utilisent le MEOPA
Les principales indications par ordre drsquoimportance sont pansements (en accord avec mon
eacutetude) mobilisation nursing et ponctions Mention aussi dans les actes de reacuteeacuteducation
Les soins sont pratiqueacutes au lit du patient (en accord avec mon eacutetude)
Les Freins agrave lrsquoutilisation par ordre drsquoimportance sont besoins de formation pratique absence
drsquoindication au sein de la structure (curieuse constatation vu le nombre drsquoactes induits
douloureux pratiqueacutes en EHPAD) absence de meacutedecin formeacute sur place et indisponibiliteacute du
produit dans lrsquouniteacute et crainte du personnel agrave son utilisation
La crainte agrave lrsquoutilisation tient au fait agrave lrsquoassimilation de la meacutethode agrave lrsquoanestheacutesie (ancienne
deacutenomination pharmaceutique qui peut expliquer agrave elle seule les reacuteticences et la non mise agrave
jour des pratiques)
HAD et Equipe soins palliatifs permettent lrsquoaccegraves dans certaines reacutegions au MEOPA pour les
eacutetablissements qui nrsquoen beacuteneacuteficient pas (en accord avec mon eacutetude)
4) Hypothegravese et interpreacutetation
Cette eacutetude a permis de deacutegager plusieurs aspects inteacuteressants
Lrsquoutiliteacute du MEOPA est indeacuteniable en respectant certains critegraveres de bonnes pratiques indispensables
de seacutelection des patients seacutelection des indications respect de quelques contre-indications
formation seacutecuriteacute traccedilabiliteacute et protocoles valideacutes
Le MEOPA nrsquoest pas neacutecessairement connu et parfois non accepteacute avec 54 de non utilisateurs
Il apparait selon cette eacutetude que les petites structures soit publiques soit priveacutees qui se sont
engageacutees dans cette deacutemarche qualiteacute en vue de lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur
en institution ont reacuteussi a contourneacute les difficulteacutes lieacutees au cout au stockage et au financement en
favorisant le recours agrave lrsquoHAD
Les grandes structures essentiellement inteacutegreacutees dans des centres hospitaliers devraient pouvoir
utiliser plus facilement mais pas neacutecessairement le MEOPA et ce gracircce agrave leur circuit interne et agrave
lrsquoexistence de pharmacie agrave usage interne ce qui facilite le stockage Mais le MEOPA mecircme preacutesent
dans ces grandes structures le stockage restant souvent eacuteloigneacute de la structure et du site de
13
lrsquoutilisation et les eacutequipes soignantes nrsquoy recourent pas en premiegravere intention par manque de temps
essentiellement et manque de personnel
Le cout des soins est geacuteneacuteralement non connu du personnel soignant
Le personnel formeacute en majoriteacute sont les meacutedecins coordonnateurs et IDE ce qui devrait
theacuteoriquement faciliter et aider agrave lrsquoutilisation du MEOPA avec des protocoles valideacutes mais lrsquoobstacle
eacutetant toujours le manque de temps et de personnel Il faudrait favoriser la formation de personnel
parameacutedical
Les formations peuvent ecirctre conduites in situ par les eacutequipes des HAD ou des anestheacutesistes
hospitaliers ou par les distributeurs du MEOPA
Les soins par ordre de freacutequence sont Soins drsquoEscarre Soins drsquoUlcegravere et Soins de plaie diabeacutetique
5) Ouverture
Afin de continuer agrave ameacuteliorer la deacutemarche qualiteacute de la prise en charge de la douleur en
EHPAD
-Il faut lever le frein de la difficulteacute lieacutee agrave la technique de lrsquoutilisation du MEOPA assimileacutee agrave une
technique drsquoanestheacutesie par la formation pratique et lrsquoencadrement systeacutematique par un meacutedecin
IDEC ou infirmiegravere reacutefeacuterente douleur formeacutes
-Il faut lever le frein de la difficulteacute des reacuteticences retard agrave lrsquoutilisation du MEOPA et le non recours
en premiegravere intention mecircme quand le MEOPA est disponible par la formation lrsquoinformation et
lrsquoencadrement des soignants aussi bien que la deacutedramatisation de la technique
-Il faut favoriser le contact et recours agrave lrsquoHAD et ou EADSP (soins palliatifs) des diffeacuterentes reacutegions
et au conventionnement
On pourrait peut-ecirctre avoir recours aux eacutequipes mobiles geacuteriatriques externes ou EMGE qui
pourraient en intervenant sur site proceacuteder agrave la formation agrave lrsquoexpertise du mateacuteriel et la
dispensation des soins et ainsi eacuteviter le stress et incidents lieacutes aux soins douloureux pouvant
mener agrave des hospitalisations inadapteacutees et inutiles Le problegraveme eacutetant eacutegalement la
disponibiliteacute des EMGE
Il faut combattre les ideacutees reccedilues pour que cette technique soit mieux connue et diffuseacutee au
niveau des personnels soignants des EHPAD pour susciter moins de crainte agrave lrsquoutilisation
Quand au manque de temps et de personnel crsquoest malheureusement un problegraveme chronique
lieacute aussi bien agrave lrsquoorganisation des soins agrave la deacutesertification meacutedicale (surtout en province)
qursquoau financement des EHPAD
14
V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
15
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17
ANNEXE 1
18
19
20
7
Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de
lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de
lrsquoutilisation drsquoun tel traitement
Cinq EHPAD deacuteclarent avoir des reacuteticences quant agrave lrsquoutilisation du MEOPA 11 EHPAD deacuteclarent ne
pas en avoir
Deux EHPAD ont manifesteacute leur deacutesinteacuterecirct et mecircme leur agressiviteacute vis-agrave-vis du MEOPA
Un directeur drsquoeacutetablissement a reacutepondu laquo je nrsquoen veux pas dans mon eacutetablissement raquo
Un meacutedecin coordonnateur a reacutepondu laquo je nrsquoutiliserai jamais dans mon EHPAD raquo
Tous les EHPAD qui ont reacutepondu agrave lrsquoeacutetude ont manifesteacute leur inteacuterecirct pour les reacutesultats de cette
eacutetude
8
Etablissements Priveacutes Etablissements Publics
9
IV Discussion
1) Reacuteponse agrave lrsquoobjectif
Evaluation sur lrsquoutilisation du MEOPA
Le MEOPA est utiliseacute aussi bien dans les EHPAD priveacutes que les EHPAD publics
Les EHPAD priveacutes utilisent le MEOPA en faisant appel agrave lrsquoHAD et les EHPAD publics avec le
circuit interne
Les formations ont eacuteteacute faites par ordre croissant aux
1 Meacutedecins coordonnateurs
2 IDE
3 IDEC
Les raisons de non acquisition sont par importance
1 Manque drsquoinformation
2 Stockage et Financement
Les indications principales ont eacuteteacute par importance
1 Soins drsquoescarres
2 Soins drsquoulcegravere
3 Soins de plaies diabeacutetiques
2) Avantages et Deacutesavantages de lrsquoeacutetude
Points positifs
Cette eacutetude permet drsquoapporter de nouveaux eacuteleacutements sur lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD un sujet
peu traiteacute dans la litteacuterature Et pourtant le MEOPA permet une ameacutelioration du confort des
patients douloureux Lrsquoutilisation du MEOPA est une technique simple qui ameacuteliore la qualiteacute des
soins en geacuteriatrie
Crsquoest un outil theacuterapeutique dans la prise en charge de la douleur provoqueacutee par les soins et qui ne
dispense pas drsquoun traitement antalgique de fond
Il permet de reacutealiser des soins douloureux avec un effet antalgique rapide ne preacutesentant pas drsquoeffets
secondaires et peu drsquoeffets indeacutesirables
Il ameacuteliore la qualiteacute du soin et la relation de soin
10
Il participe au soulagement des patients lors des soins et permet par voie de conseacutequence une
satisfaction des soigneacutes et des soignants
La formation du personnel soignant concerneacute sur site facilite la mise en place de la technique
Le soignant srsquoapproprie assez rapidement la technique
Crsquoest une prescription meacutedicale individuelle mais la preacutesence du meacutedecin nrsquoest pas indispensable si
un protocole a eacuteteacute reacutedigeacute et si les AS et IDE ont toutes eacuteteacute formeacutes
Il contribue agrave limiter le recours aux morphiniques
Lrsquoeacutetude est assez facilement meneacutee avec des objectifs fixeacutes et des reacutesultats bien clairs
Points faibles
Faible taux de reacuteponses au questionnaire malgreacute 3 relances par emails et malgreacute le nombre drsquoEHPAD
solliciteacutes
Limitation de lrsquoeacutetude principalement aux EHPAD de la Reacutegion Centre
A la question laquo agrave votre avis qursquoest ce qui empecircche lrsquoacquisition du MEOPA raquo la reacuteponse la plus
importante a eacuteteacute
Le manque drsquoinformation
Obligation de Formation
Technique mal connue sinon inconnue
Utilisation assimileacutee agrave de lrsquoanestheacutesie
Nrsquoest pas utiliseacute en premiegravere intention
Obligation de mobiliser 2 agents
Nombreux EHPAD ne sont pas eacutequipeacutes et certains y sont mecircme hostiles
Lrsquoutilisation du MEOPA a un coucirct non neacutegligeable
Si lrsquoon chiffre le prix de la location des bouteilles et le coucirct des consommables on peut estimer le
coucirct global du soin agrave environ 1 euro mn
3) Comparaison avec drsquoautres eacutetudes commentaires et critiques en italique
Lrsquoutilisation du MEOPA dans les soins douloureux en EHPAD est peu connue et par conseacutequent le peu
drsquoeacutetudes faites sur le sujet sont plutocirct descriptives de la meacutethode (ce qui nrsquoenlegraveve en rien agrave la qualiteacute
de ces travaux) mais il nrsquoy a pas drsquoeacutetudes drsquoeacutevaluation globale et comparative de cette utilisation
Les deux eacutetudes (voir bibliographie) trouveacutees dans la litteacuterature sont
11
Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville
par Anne VERRAT 2012
Cette thegravese traite surtout de lrsquoutilisation du MEOPA en ville avec un petit chapitre consacreacute agrave
lrsquoutilisation en EHPAD dont il ressort
Lrsquoeacutetude Regards 2010 recense les gestes et intensiteacute de la douleur nombreux gestes
douloureux sont pratiqueacutes en EHPAD dont 96 sont faits en une tentative et seulement 09
des cas sont fait avec une analgeacutesie speacutecifique
Les principaux gestes dont lrsquointensiteacute douloureuse est quotteacutee ENP ge 4 sont soins de plaies
(en accord avec mon eacutetude) mobilisation (geste peu citeacute dans mon eacutetude probablement en
rapport avec le peu de reacuteponses obtenues)
Les eacutechecs des soins concernent les patients atteints de deacutemence eacutevolueacutee par Refus du
masque ou et Agitation (en accord avec mon eacutetude mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas reporteacutes)
Echecs aussi par lrsquoarrecirct des soins par le soignant qui estime la technique trop longue et
difficile agrave mettre en place mateacuteriel preacuteparation du patient et preacutesence de 2 soignants
(eacuteleacutement simplement mentionneacute dans mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoobligation de formation du personnel et de prescription meacutedicale (en
accord avec mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoefficaciteacute et sureteacute de la technique mais problegraveme souvent sous-eacutevalueacute
(en accord avec mon eacutetude)
Le cout de lrsquoutilisation du MEOPA (inteacutegreacute dans forfait soin et dotation globale) est estimeacute
par Reacuteseau Reacutesonnance agrave 2 Euros mn (en deacutesaccord avec lrsquoeacutetude dans lrsquoEHPAD de Brou ou
je travaille et ou le cout a eacuteteacute estimeacute agrave 1 Euro mn mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas)
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise
CAPRIZ et all 2012
Grand pourcentage de non reacuteponses (en accord avec mon eacutetude)
Etude Regards piloteacutee par Centre National de Ressource de Lutte contre la Douleur (CNRD)
en 2008 preacutecise
-La prise en charge de la douleur concerne les soins techniques et les soins de base
-Le Controcircle des douleurs induites neacutecessite une prise en charge adapteacutees et un bon
controcircle du fond douloureux
Les patients vulneacuterables avec des poly pathologies et des poly meacutedicaments rendent le
praticien frileux agrave lrsquointroduction de traitements antalgiques nouveaux (notion tregraves
inteacuteressante pour la non utilisation et mecircme le rejet de la meacutethode)
La grande seacutecuriteacute du produit rend son utilisation possible par le personnel meacutedical et
parameacutedical formeacute avec non obligation de preacutesence de 2 soignants et oxygeacutenotheacuterapie mais
toujours sur prescription meacutedicale et neacutecessiteacute de traccedilabiliteacute (changement drsquoAMM)
Temps moyen drsquoutilisation est de 15 agrave 20 mn (en accord avec mes constatations)
Dans 2 cas sur 3 association avec un antalgique de fond (bonne constatation mais question
non abordeacutee dans mon questionnaire)
12
Eleacutements de surveillance pendant lrsquoutilisation conscience saturation en Osup2 contact verbal
et pouls (la surveillance nrsquoa pas eacuteteacute abordeacutee dans mon questionnaire)
Du fait des carences en Vit B12 des populations acircgeacutees et des risques heacutemorragiques et
neurologiques lors drsquoutilisation prolongeacutees et reacutepeacuteteacutees lrsquoauteur conseille une
suppleacutementation preacuteventive en Vit B12 (mesure discutable)
Neacutecessiteacute de participation des patients et acceptation spontaneacutee de lrsquoinhalation (en accord
avec mon eacutetude)
Bonne participation des patients preacutesentant des deacutemences (le deacutemence nrsquoest pas une contre-
indication de la technique contrairement aux conclusions de la thegravese citeacutee plus haut)
Grande satisfaction des patients et soignants apregraves une premiegravere utilisation (en accord avec
mon eacutetude)
Retard agrave lrsquoutilisation et non utilisation en premiegravere intention (en accord avec mon eacutetude)
4 professionnels sur 11 formeacutes utilisent le MEOPA
Les principales indications par ordre drsquoimportance sont pansements (en accord avec mon
eacutetude) mobilisation nursing et ponctions Mention aussi dans les actes de reacuteeacuteducation
Les soins sont pratiqueacutes au lit du patient (en accord avec mon eacutetude)
Les Freins agrave lrsquoutilisation par ordre drsquoimportance sont besoins de formation pratique absence
drsquoindication au sein de la structure (curieuse constatation vu le nombre drsquoactes induits
douloureux pratiqueacutes en EHPAD) absence de meacutedecin formeacute sur place et indisponibiliteacute du
produit dans lrsquouniteacute et crainte du personnel agrave son utilisation
La crainte agrave lrsquoutilisation tient au fait agrave lrsquoassimilation de la meacutethode agrave lrsquoanestheacutesie (ancienne
deacutenomination pharmaceutique qui peut expliquer agrave elle seule les reacuteticences et la non mise agrave
jour des pratiques)
HAD et Equipe soins palliatifs permettent lrsquoaccegraves dans certaines reacutegions au MEOPA pour les
eacutetablissements qui nrsquoen beacuteneacuteficient pas (en accord avec mon eacutetude)
4) Hypothegravese et interpreacutetation
Cette eacutetude a permis de deacutegager plusieurs aspects inteacuteressants
Lrsquoutiliteacute du MEOPA est indeacuteniable en respectant certains critegraveres de bonnes pratiques indispensables
de seacutelection des patients seacutelection des indications respect de quelques contre-indications
formation seacutecuriteacute traccedilabiliteacute et protocoles valideacutes
Le MEOPA nrsquoest pas neacutecessairement connu et parfois non accepteacute avec 54 de non utilisateurs
Il apparait selon cette eacutetude que les petites structures soit publiques soit priveacutees qui se sont
engageacutees dans cette deacutemarche qualiteacute en vue de lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur
en institution ont reacuteussi a contourneacute les difficulteacutes lieacutees au cout au stockage et au financement en
favorisant le recours agrave lrsquoHAD
Les grandes structures essentiellement inteacutegreacutees dans des centres hospitaliers devraient pouvoir
utiliser plus facilement mais pas neacutecessairement le MEOPA et ce gracircce agrave leur circuit interne et agrave
lrsquoexistence de pharmacie agrave usage interne ce qui facilite le stockage Mais le MEOPA mecircme preacutesent
dans ces grandes structures le stockage restant souvent eacuteloigneacute de la structure et du site de
13
lrsquoutilisation et les eacutequipes soignantes nrsquoy recourent pas en premiegravere intention par manque de temps
essentiellement et manque de personnel
Le cout des soins est geacuteneacuteralement non connu du personnel soignant
Le personnel formeacute en majoriteacute sont les meacutedecins coordonnateurs et IDE ce qui devrait
theacuteoriquement faciliter et aider agrave lrsquoutilisation du MEOPA avec des protocoles valideacutes mais lrsquoobstacle
eacutetant toujours le manque de temps et de personnel Il faudrait favoriser la formation de personnel
parameacutedical
Les formations peuvent ecirctre conduites in situ par les eacutequipes des HAD ou des anestheacutesistes
hospitaliers ou par les distributeurs du MEOPA
Les soins par ordre de freacutequence sont Soins drsquoEscarre Soins drsquoUlcegravere et Soins de plaie diabeacutetique
5) Ouverture
Afin de continuer agrave ameacuteliorer la deacutemarche qualiteacute de la prise en charge de la douleur en
EHPAD
-Il faut lever le frein de la difficulteacute lieacutee agrave la technique de lrsquoutilisation du MEOPA assimileacutee agrave une
technique drsquoanestheacutesie par la formation pratique et lrsquoencadrement systeacutematique par un meacutedecin
IDEC ou infirmiegravere reacutefeacuterente douleur formeacutes
-Il faut lever le frein de la difficulteacute des reacuteticences retard agrave lrsquoutilisation du MEOPA et le non recours
en premiegravere intention mecircme quand le MEOPA est disponible par la formation lrsquoinformation et
lrsquoencadrement des soignants aussi bien que la deacutedramatisation de la technique
-Il faut favoriser le contact et recours agrave lrsquoHAD et ou EADSP (soins palliatifs) des diffeacuterentes reacutegions
et au conventionnement
On pourrait peut-ecirctre avoir recours aux eacutequipes mobiles geacuteriatriques externes ou EMGE qui
pourraient en intervenant sur site proceacuteder agrave la formation agrave lrsquoexpertise du mateacuteriel et la
dispensation des soins et ainsi eacuteviter le stress et incidents lieacutes aux soins douloureux pouvant
mener agrave des hospitalisations inadapteacutees et inutiles Le problegraveme eacutetant eacutegalement la
disponibiliteacute des EMGE
Il faut combattre les ideacutees reccedilues pour que cette technique soit mieux connue et diffuseacutee au
niveau des personnels soignants des EHPAD pour susciter moins de crainte agrave lrsquoutilisation
Quand au manque de temps et de personnel crsquoest malheureusement un problegraveme chronique
lieacute aussi bien agrave lrsquoorganisation des soins agrave la deacutesertification meacutedicale (surtout en province)
qursquoau financement des EHPAD
14
V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
15
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17
ANNEXE 1
18
19
20
8
Etablissements Priveacutes Etablissements Publics
9
IV Discussion
1) Reacuteponse agrave lrsquoobjectif
Evaluation sur lrsquoutilisation du MEOPA
Le MEOPA est utiliseacute aussi bien dans les EHPAD priveacutes que les EHPAD publics
Les EHPAD priveacutes utilisent le MEOPA en faisant appel agrave lrsquoHAD et les EHPAD publics avec le
circuit interne
Les formations ont eacuteteacute faites par ordre croissant aux
1 Meacutedecins coordonnateurs
2 IDE
3 IDEC
Les raisons de non acquisition sont par importance
1 Manque drsquoinformation
2 Stockage et Financement
Les indications principales ont eacuteteacute par importance
1 Soins drsquoescarres
2 Soins drsquoulcegravere
3 Soins de plaies diabeacutetiques
2) Avantages et Deacutesavantages de lrsquoeacutetude
Points positifs
Cette eacutetude permet drsquoapporter de nouveaux eacuteleacutements sur lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD un sujet
peu traiteacute dans la litteacuterature Et pourtant le MEOPA permet une ameacutelioration du confort des
patients douloureux Lrsquoutilisation du MEOPA est une technique simple qui ameacuteliore la qualiteacute des
soins en geacuteriatrie
Crsquoest un outil theacuterapeutique dans la prise en charge de la douleur provoqueacutee par les soins et qui ne
dispense pas drsquoun traitement antalgique de fond
Il permet de reacutealiser des soins douloureux avec un effet antalgique rapide ne preacutesentant pas drsquoeffets
secondaires et peu drsquoeffets indeacutesirables
Il ameacuteliore la qualiteacute du soin et la relation de soin
10
Il participe au soulagement des patients lors des soins et permet par voie de conseacutequence une
satisfaction des soigneacutes et des soignants
La formation du personnel soignant concerneacute sur site facilite la mise en place de la technique
Le soignant srsquoapproprie assez rapidement la technique
Crsquoest une prescription meacutedicale individuelle mais la preacutesence du meacutedecin nrsquoest pas indispensable si
un protocole a eacuteteacute reacutedigeacute et si les AS et IDE ont toutes eacuteteacute formeacutes
Il contribue agrave limiter le recours aux morphiniques
Lrsquoeacutetude est assez facilement meneacutee avec des objectifs fixeacutes et des reacutesultats bien clairs
Points faibles
Faible taux de reacuteponses au questionnaire malgreacute 3 relances par emails et malgreacute le nombre drsquoEHPAD
solliciteacutes
Limitation de lrsquoeacutetude principalement aux EHPAD de la Reacutegion Centre
A la question laquo agrave votre avis qursquoest ce qui empecircche lrsquoacquisition du MEOPA raquo la reacuteponse la plus
importante a eacuteteacute
Le manque drsquoinformation
Obligation de Formation
Technique mal connue sinon inconnue
Utilisation assimileacutee agrave de lrsquoanestheacutesie
Nrsquoest pas utiliseacute en premiegravere intention
Obligation de mobiliser 2 agents
Nombreux EHPAD ne sont pas eacutequipeacutes et certains y sont mecircme hostiles
Lrsquoutilisation du MEOPA a un coucirct non neacutegligeable
Si lrsquoon chiffre le prix de la location des bouteilles et le coucirct des consommables on peut estimer le
coucirct global du soin agrave environ 1 euro mn
3) Comparaison avec drsquoautres eacutetudes commentaires et critiques en italique
Lrsquoutilisation du MEOPA dans les soins douloureux en EHPAD est peu connue et par conseacutequent le peu
drsquoeacutetudes faites sur le sujet sont plutocirct descriptives de la meacutethode (ce qui nrsquoenlegraveve en rien agrave la qualiteacute
de ces travaux) mais il nrsquoy a pas drsquoeacutetudes drsquoeacutevaluation globale et comparative de cette utilisation
Les deux eacutetudes (voir bibliographie) trouveacutees dans la litteacuterature sont
11
Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville
par Anne VERRAT 2012
Cette thegravese traite surtout de lrsquoutilisation du MEOPA en ville avec un petit chapitre consacreacute agrave
lrsquoutilisation en EHPAD dont il ressort
Lrsquoeacutetude Regards 2010 recense les gestes et intensiteacute de la douleur nombreux gestes
douloureux sont pratiqueacutes en EHPAD dont 96 sont faits en une tentative et seulement 09
des cas sont fait avec une analgeacutesie speacutecifique
Les principaux gestes dont lrsquointensiteacute douloureuse est quotteacutee ENP ge 4 sont soins de plaies
(en accord avec mon eacutetude) mobilisation (geste peu citeacute dans mon eacutetude probablement en
rapport avec le peu de reacuteponses obtenues)
Les eacutechecs des soins concernent les patients atteints de deacutemence eacutevolueacutee par Refus du
masque ou et Agitation (en accord avec mon eacutetude mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas reporteacutes)
Echecs aussi par lrsquoarrecirct des soins par le soignant qui estime la technique trop longue et
difficile agrave mettre en place mateacuteriel preacuteparation du patient et preacutesence de 2 soignants
(eacuteleacutement simplement mentionneacute dans mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoobligation de formation du personnel et de prescription meacutedicale (en
accord avec mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoefficaciteacute et sureteacute de la technique mais problegraveme souvent sous-eacutevalueacute
(en accord avec mon eacutetude)
Le cout de lrsquoutilisation du MEOPA (inteacutegreacute dans forfait soin et dotation globale) est estimeacute
par Reacuteseau Reacutesonnance agrave 2 Euros mn (en deacutesaccord avec lrsquoeacutetude dans lrsquoEHPAD de Brou ou
je travaille et ou le cout a eacuteteacute estimeacute agrave 1 Euro mn mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas)
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise
CAPRIZ et all 2012
Grand pourcentage de non reacuteponses (en accord avec mon eacutetude)
Etude Regards piloteacutee par Centre National de Ressource de Lutte contre la Douleur (CNRD)
en 2008 preacutecise
-La prise en charge de la douleur concerne les soins techniques et les soins de base
-Le Controcircle des douleurs induites neacutecessite une prise en charge adapteacutees et un bon
controcircle du fond douloureux
Les patients vulneacuterables avec des poly pathologies et des poly meacutedicaments rendent le
praticien frileux agrave lrsquointroduction de traitements antalgiques nouveaux (notion tregraves
inteacuteressante pour la non utilisation et mecircme le rejet de la meacutethode)
La grande seacutecuriteacute du produit rend son utilisation possible par le personnel meacutedical et
parameacutedical formeacute avec non obligation de preacutesence de 2 soignants et oxygeacutenotheacuterapie mais
toujours sur prescription meacutedicale et neacutecessiteacute de traccedilabiliteacute (changement drsquoAMM)
Temps moyen drsquoutilisation est de 15 agrave 20 mn (en accord avec mes constatations)
Dans 2 cas sur 3 association avec un antalgique de fond (bonne constatation mais question
non abordeacutee dans mon questionnaire)
12
Eleacutements de surveillance pendant lrsquoutilisation conscience saturation en Osup2 contact verbal
et pouls (la surveillance nrsquoa pas eacuteteacute abordeacutee dans mon questionnaire)
Du fait des carences en Vit B12 des populations acircgeacutees et des risques heacutemorragiques et
neurologiques lors drsquoutilisation prolongeacutees et reacutepeacuteteacutees lrsquoauteur conseille une
suppleacutementation preacuteventive en Vit B12 (mesure discutable)
Neacutecessiteacute de participation des patients et acceptation spontaneacutee de lrsquoinhalation (en accord
avec mon eacutetude)
Bonne participation des patients preacutesentant des deacutemences (le deacutemence nrsquoest pas une contre-
indication de la technique contrairement aux conclusions de la thegravese citeacutee plus haut)
Grande satisfaction des patients et soignants apregraves une premiegravere utilisation (en accord avec
mon eacutetude)
Retard agrave lrsquoutilisation et non utilisation en premiegravere intention (en accord avec mon eacutetude)
4 professionnels sur 11 formeacutes utilisent le MEOPA
Les principales indications par ordre drsquoimportance sont pansements (en accord avec mon
eacutetude) mobilisation nursing et ponctions Mention aussi dans les actes de reacuteeacuteducation
Les soins sont pratiqueacutes au lit du patient (en accord avec mon eacutetude)
Les Freins agrave lrsquoutilisation par ordre drsquoimportance sont besoins de formation pratique absence
drsquoindication au sein de la structure (curieuse constatation vu le nombre drsquoactes induits
douloureux pratiqueacutes en EHPAD) absence de meacutedecin formeacute sur place et indisponibiliteacute du
produit dans lrsquouniteacute et crainte du personnel agrave son utilisation
La crainte agrave lrsquoutilisation tient au fait agrave lrsquoassimilation de la meacutethode agrave lrsquoanestheacutesie (ancienne
deacutenomination pharmaceutique qui peut expliquer agrave elle seule les reacuteticences et la non mise agrave
jour des pratiques)
HAD et Equipe soins palliatifs permettent lrsquoaccegraves dans certaines reacutegions au MEOPA pour les
eacutetablissements qui nrsquoen beacuteneacuteficient pas (en accord avec mon eacutetude)
4) Hypothegravese et interpreacutetation
Cette eacutetude a permis de deacutegager plusieurs aspects inteacuteressants
Lrsquoutiliteacute du MEOPA est indeacuteniable en respectant certains critegraveres de bonnes pratiques indispensables
de seacutelection des patients seacutelection des indications respect de quelques contre-indications
formation seacutecuriteacute traccedilabiliteacute et protocoles valideacutes
Le MEOPA nrsquoest pas neacutecessairement connu et parfois non accepteacute avec 54 de non utilisateurs
Il apparait selon cette eacutetude que les petites structures soit publiques soit priveacutees qui se sont
engageacutees dans cette deacutemarche qualiteacute en vue de lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur
en institution ont reacuteussi a contourneacute les difficulteacutes lieacutees au cout au stockage et au financement en
favorisant le recours agrave lrsquoHAD
Les grandes structures essentiellement inteacutegreacutees dans des centres hospitaliers devraient pouvoir
utiliser plus facilement mais pas neacutecessairement le MEOPA et ce gracircce agrave leur circuit interne et agrave
lrsquoexistence de pharmacie agrave usage interne ce qui facilite le stockage Mais le MEOPA mecircme preacutesent
dans ces grandes structures le stockage restant souvent eacuteloigneacute de la structure et du site de
13
lrsquoutilisation et les eacutequipes soignantes nrsquoy recourent pas en premiegravere intention par manque de temps
essentiellement et manque de personnel
Le cout des soins est geacuteneacuteralement non connu du personnel soignant
Le personnel formeacute en majoriteacute sont les meacutedecins coordonnateurs et IDE ce qui devrait
theacuteoriquement faciliter et aider agrave lrsquoutilisation du MEOPA avec des protocoles valideacutes mais lrsquoobstacle
eacutetant toujours le manque de temps et de personnel Il faudrait favoriser la formation de personnel
parameacutedical
Les formations peuvent ecirctre conduites in situ par les eacutequipes des HAD ou des anestheacutesistes
hospitaliers ou par les distributeurs du MEOPA
Les soins par ordre de freacutequence sont Soins drsquoEscarre Soins drsquoUlcegravere et Soins de plaie diabeacutetique
5) Ouverture
Afin de continuer agrave ameacuteliorer la deacutemarche qualiteacute de la prise en charge de la douleur en
EHPAD
-Il faut lever le frein de la difficulteacute lieacutee agrave la technique de lrsquoutilisation du MEOPA assimileacutee agrave une
technique drsquoanestheacutesie par la formation pratique et lrsquoencadrement systeacutematique par un meacutedecin
IDEC ou infirmiegravere reacutefeacuterente douleur formeacutes
-Il faut lever le frein de la difficulteacute des reacuteticences retard agrave lrsquoutilisation du MEOPA et le non recours
en premiegravere intention mecircme quand le MEOPA est disponible par la formation lrsquoinformation et
lrsquoencadrement des soignants aussi bien que la deacutedramatisation de la technique
-Il faut favoriser le contact et recours agrave lrsquoHAD et ou EADSP (soins palliatifs) des diffeacuterentes reacutegions
et au conventionnement
On pourrait peut-ecirctre avoir recours aux eacutequipes mobiles geacuteriatriques externes ou EMGE qui
pourraient en intervenant sur site proceacuteder agrave la formation agrave lrsquoexpertise du mateacuteriel et la
dispensation des soins et ainsi eacuteviter le stress et incidents lieacutes aux soins douloureux pouvant
mener agrave des hospitalisations inadapteacutees et inutiles Le problegraveme eacutetant eacutegalement la
disponibiliteacute des EMGE
Il faut combattre les ideacutees reccedilues pour que cette technique soit mieux connue et diffuseacutee au
niveau des personnels soignants des EHPAD pour susciter moins de crainte agrave lrsquoutilisation
Quand au manque de temps et de personnel crsquoest malheureusement un problegraveme chronique
lieacute aussi bien agrave lrsquoorganisation des soins agrave la deacutesertification meacutedicale (surtout en province)
qursquoau financement des EHPAD
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V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
15
Reacutefeacuterences Bibliographiques
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17
ANNEXE 1
18
19
20
9
IV Discussion
1) Reacuteponse agrave lrsquoobjectif
Evaluation sur lrsquoutilisation du MEOPA
Le MEOPA est utiliseacute aussi bien dans les EHPAD priveacutes que les EHPAD publics
Les EHPAD priveacutes utilisent le MEOPA en faisant appel agrave lrsquoHAD et les EHPAD publics avec le
circuit interne
Les formations ont eacuteteacute faites par ordre croissant aux
1 Meacutedecins coordonnateurs
2 IDE
3 IDEC
Les raisons de non acquisition sont par importance
1 Manque drsquoinformation
2 Stockage et Financement
Les indications principales ont eacuteteacute par importance
1 Soins drsquoescarres
2 Soins drsquoulcegravere
3 Soins de plaies diabeacutetiques
2) Avantages et Deacutesavantages de lrsquoeacutetude
Points positifs
Cette eacutetude permet drsquoapporter de nouveaux eacuteleacutements sur lrsquoutilisation du MEOPA en EHPAD un sujet
peu traiteacute dans la litteacuterature Et pourtant le MEOPA permet une ameacutelioration du confort des
patients douloureux Lrsquoutilisation du MEOPA est une technique simple qui ameacuteliore la qualiteacute des
soins en geacuteriatrie
Crsquoest un outil theacuterapeutique dans la prise en charge de la douleur provoqueacutee par les soins et qui ne
dispense pas drsquoun traitement antalgique de fond
Il permet de reacutealiser des soins douloureux avec un effet antalgique rapide ne preacutesentant pas drsquoeffets
secondaires et peu drsquoeffets indeacutesirables
Il ameacuteliore la qualiteacute du soin et la relation de soin
10
Il participe au soulagement des patients lors des soins et permet par voie de conseacutequence une
satisfaction des soigneacutes et des soignants
La formation du personnel soignant concerneacute sur site facilite la mise en place de la technique
Le soignant srsquoapproprie assez rapidement la technique
Crsquoest une prescription meacutedicale individuelle mais la preacutesence du meacutedecin nrsquoest pas indispensable si
un protocole a eacuteteacute reacutedigeacute et si les AS et IDE ont toutes eacuteteacute formeacutes
Il contribue agrave limiter le recours aux morphiniques
Lrsquoeacutetude est assez facilement meneacutee avec des objectifs fixeacutes et des reacutesultats bien clairs
Points faibles
Faible taux de reacuteponses au questionnaire malgreacute 3 relances par emails et malgreacute le nombre drsquoEHPAD
solliciteacutes
Limitation de lrsquoeacutetude principalement aux EHPAD de la Reacutegion Centre
A la question laquo agrave votre avis qursquoest ce qui empecircche lrsquoacquisition du MEOPA raquo la reacuteponse la plus
importante a eacuteteacute
Le manque drsquoinformation
Obligation de Formation
Technique mal connue sinon inconnue
Utilisation assimileacutee agrave de lrsquoanestheacutesie
Nrsquoest pas utiliseacute en premiegravere intention
Obligation de mobiliser 2 agents
Nombreux EHPAD ne sont pas eacutequipeacutes et certains y sont mecircme hostiles
Lrsquoutilisation du MEOPA a un coucirct non neacutegligeable
Si lrsquoon chiffre le prix de la location des bouteilles et le coucirct des consommables on peut estimer le
coucirct global du soin agrave environ 1 euro mn
3) Comparaison avec drsquoautres eacutetudes commentaires et critiques en italique
Lrsquoutilisation du MEOPA dans les soins douloureux en EHPAD est peu connue et par conseacutequent le peu
drsquoeacutetudes faites sur le sujet sont plutocirct descriptives de la meacutethode (ce qui nrsquoenlegraveve en rien agrave la qualiteacute
de ces travaux) mais il nrsquoy a pas drsquoeacutetudes drsquoeacutevaluation globale et comparative de cette utilisation
Les deux eacutetudes (voir bibliographie) trouveacutees dans la litteacuterature sont
11
Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville
par Anne VERRAT 2012
Cette thegravese traite surtout de lrsquoutilisation du MEOPA en ville avec un petit chapitre consacreacute agrave
lrsquoutilisation en EHPAD dont il ressort
Lrsquoeacutetude Regards 2010 recense les gestes et intensiteacute de la douleur nombreux gestes
douloureux sont pratiqueacutes en EHPAD dont 96 sont faits en une tentative et seulement 09
des cas sont fait avec une analgeacutesie speacutecifique
Les principaux gestes dont lrsquointensiteacute douloureuse est quotteacutee ENP ge 4 sont soins de plaies
(en accord avec mon eacutetude) mobilisation (geste peu citeacute dans mon eacutetude probablement en
rapport avec le peu de reacuteponses obtenues)
Les eacutechecs des soins concernent les patients atteints de deacutemence eacutevolueacutee par Refus du
masque ou et Agitation (en accord avec mon eacutetude mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas reporteacutes)
Echecs aussi par lrsquoarrecirct des soins par le soignant qui estime la technique trop longue et
difficile agrave mettre en place mateacuteriel preacuteparation du patient et preacutesence de 2 soignants
(eacuteleacutement simplement mentionneacute dans mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoobligation de formation du personnel et de prescription meacutedicale (en
accord avec mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoefficaciteacute et sureteacute de la technique mais problegraveme souvent sous-eacutevalueacute
(en accord avec mon eacutetude)
Le cout de lrsquoutilisation du MEOPA (inteacutegreacute dans forfait soin et dotation globale) est estimeacute
par Reacuteseau Reacutesonnance agrave 2 Euros mn (en deacutesaccord avec lrsquoeacutetude dans lrsquoEHPAD de Brou ou
je travaille et ou le cout a eacuteteacute estimeacute agrave 1 Euro mn mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas)
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise
CAPRIZ et all 2012
Grand pourcentage de non reacuteponses (en accord avec mon eacutetude)
Etude Regards piloteacutee par Centre National de Ressource de Lutte contre la Douleur (CNRD)
en 2008 preacutecise
-La prise en charge de la douleur concerne les soins techniques et les soins de base
-Le Controcircle des douleurs induites neacutecessite une prise en charge adapteacutees et un bon
controcircle du fond douloureux
Les patients vulneacuterables avec des poly pathologies et des poly meacutedicaments rendent le
praticien frileux agrave lrsquointroduction de traitements antalgiques nouveaux (notion tregraves
inteacuteressante pour la non utilisation et mecircme le rejet de la meacutethode)
La grande seacutecuriteacute du produit rend son utilisation possible par le personnel meacutedical et
parameacutedical formeacute avec non obligation de preacutesence de 2 soignants et oxygeacutenotheacuterapie mais
toujours sur prescription meacutedicale et neacutecessiteacute de traccedilabiliteacute (changement drsquoAMM)
Temps moyen drsquoutilisation est de 15 agrave 20 mn (en accord avec mes constatations)
Dans 2 cas sur 3 association avec un antalgique de fond (bonne constatation mais question
non abordeacutee dans mon questionnaire)
12
Eleacutements de surveillance pendant lrsquoutilisation conscience saturation en Osup2 contact verbal
et pouls (la surveillance nrsquoa pas eacuteteacute abordeacutee dans mon questionnaire)
Du fait des carences en Vit B12 des populations acircgeacutees et des risques heacutemorragiques et
neurologiques lors drsquoutilisation prolongeacutees et reacutepeacuteteacutees lrsquoauteur conseille une
suppleacutementation preacuteventive en Vit B12 (mesure discutable)
Neacutecessiteacute de participation des patients et acceptation spontaneacutee de lrsquoinhalation (en accord
avec mon eacutetude)
Bonne participation des patients preacutesentant des deacutemences (le deacutemence nrsquoest pas une contre-
indication de la technique contrairement aux conclusions de la thegravese citeacutee plus haut)
Grande satisfaction des patients et soignants apregraves une premiegravere utilisation (en accord avec
mon eacutetude)
Retard agrave lrsquoutilisation et non utilisation en premiegravere intention (en accord avec mon eacutetude)
4 professionnels sur 11 formeacutes utilisent le MEOPA
Les principales indications par ordre drsquoimportance sont pansements (en accord avec mon
eacutetude) mobilisation nursing et ponctions Mention aussi dans les actes de reacuteeacuteducation
Les soins sont pratiqueacutes au lit du patient (en accord avec mon eacutetude)
Les Freins agrave lrsquoutilisation par ordre drsquoimportance sont besoins de formation pratique absence
drsquoindication au sein de la structure (curieuse constatation vu le nombre drsquoactes induits
douloureux pratiqueacutes en EHPAD) absence de meacutedecin formeacute sur place et indisponibiliteacute du
produit dans lrsquouniteacute et crainte du personnel agrave son utilisation
La crainte agrave lrsquoutilisation tient au fait agrave lrsquoassimilation de la meacutethode agrave lrsquoanestheacutesie (ancienne
deacutenomination pharmaceutique qui peut expliquer agrave elle seule les reacuteticences et la non mise agrave
jour des pratiques)
HAD et Equipe soins palliatifs permettent lrsquoaccegraves dans certaines reacutegions au MEOPA pour les
eacutetablissements qui nrsquoen beacuteneacuteficient pas (en accord avec mon eacutetude)
4) Hypothegravese et interpreacutetation
Cette eacutetude a permis de deacutegager plusieurs aspects inteacuteressants
Lrsquoutiliteacute du MEOPA est indeacuteniable en respectant certains critegraveres de bonnes pratiques indispensables
de seacutelection des patients seacutelection des indications respect de quelques contre-indications
formation seacutecuriteacute traccedilabiliteacute et protocoles valideacutes
Le MEOPA nrsquoest pas neacutecessairement connu et parfois non accepteacute avec 54 de non utilisateurs
Il apparait selon cette eacutetude que les petites structures soit publiques soit priveacutees qui se sont
engageacutees dans cette deacutemarche qualiteacute en vue de lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur
en institution ont reacuteussi a contourneacute les difficulteacutes lieacutees au cout au stockage et au financement en
favorisant le recours agrave lrsquoHAD
Les grandes structures essentiellement inteacutegreacutees dans des centres hospitaliers devraient pouvoir
utiliser plus facilement mais pas neacutecessairement le MEOPA et ce gracircce agrave leur circuit interne et agrave
lrsquoexistence de pharmacie agrave usage interne ce qui facilite le stockage Mais le MEOPA mecircme preacutesent
dans ces grandes structures le stockage restant souvent eacuteloigneacute de la structure et du site de
13
lrsquoutilisation et les eacutequipes soignantes nrsquoy recourent pas en premiegravere intention par manque de temps
essentiellement et manque de personnel
Le cout des soins est geacuteneacuteralement non connu du personnel soignant
Le personnel formeacute en majoriteacute sont les meacutedecins coordonnateurs et IDE ce qui devrait
theacuteoriquement faciliter et aider agrave lrsquoutilisation du MEOPA avec des protocoles valideacutes mais lrsquoobstacle
eacutetant toujours le manque de temps et de personnel Il faudrait favoriser la formation de personnel
parameacutedical
Les formations peuvent ecirctre conduites in situ par les eacutequipes des HAD ou des anestheacutesistes
hospitaliers ou par les distributeurs du MEOPA
Les soins par ordre de freacutequence sont Soins drsquoEscarre Soins drsquoUlcegravere et Soins de plaie diabeacutetique
5) Ouverture
Afin de continuer agrave ameacuteliorer la deacutemarche qualiteacute de la prise en charge de la douleur en
EHPAD
-Il faut lever le frein de la difficulteacute lieacutee agrave la technique de lrsquoutilisation du MEOPA assimileacutee agrave une
technique drsquoanestheacutesie par la formation pratique et lrsquoencadrement systeacutematique par un meacutedecin
IDEC ou infirmiegravere reacutefeacuterente douleur formeacutes
-Il faut lever le frein de la difficulteacute des reacuteticences retard agrave lrsquoutilisation du MEOPA et le non recours
en premiegravere intention mecircme quand le MEOPA est disponible par la formation lrsquoinformation et
lrsquoencadrement des soignants aussi bien que la deacutedramatisation de la technique
-Il faut favoriser le contact et recours agrave lrsquoHAD et ou EADSP (soins palliatifs) des diffeacuterentes reacutegions
et au conventionnement
On pourrait peut-ecirctre avoir recours aux eacutequipes mobiles geacuteriatriques externes ou EMGE qui
pourraient en intervenant sur site proceacuteder agrave la formation agrave lrsquoexpertise du mateacuteriel et la
dispensation des soins et ainsi eacuteviter le stress et incidents lieacutes aux soins douloureux pouvant
mener agrave des hospitalisations inadapteacutees et inutiles Le problegraveme eacutetant eacutegalement la
disponibiliteacute des EMGE
Il faut combattre les ideacutees reccedilues pour que cette technique soit mieux connue et diffuseacutee au
niveau des personnels soignants des EHPAD pour susciter moins de crainte agrave lrsquoutilisation
Quand au manque de temps et de personnel crsquoest malheureusement un problegraveme chronique
lieacute aussi bien agrave lrsquoorganisation des soins agrave la deacutesertification meacutedicale (surtout en province)
qursquoau financement des EHPAD
14
V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
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Reacutefeacuterences Bibliographiques
o Abrahm JLACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel Management of pain and spinal cord compression in patients with advanced cancer Ann Intern Med 199913137- 46
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o Hawes CMorris JNPhillips CD et al Reliability estimates of the Minimum Data Set (MDS) for nursing home resident assessment and care screening Gerontologist 199535172- 178
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o Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Pain Assessment and Management An Organizational Approach Washington DC Joint Commission Resources Inc2000
o KEATING HJ ndash 1996 [156] Patient-controlled analgesia with nitrous oxide in cancer pain o Landi FLattanzio FGambassi G et al A model for integrated home care of frail older patients the Silver
Network Project Aging Clin Exp Res 199911262- 272 o Landi FTua EOnder G et al The Minimum Data Set for Home Care a valid instrument to assess frail
older people living in community Med Care 2000381184- 1190 o LAUVIN R ndash 2007 [151] Expeacuterience drsquoun eacutetablissement de soins de suite dans lrsquousage du MEOPA pour
la preacutevention des douleurs provoqueacutees par des soins reacutepeacuteteacutes chez un mecircme patient 2 ans drsquoutilisation dans un service de SSR
o Levy MH Pharmacological treatment of cancer pain N Engl J Med 19963351124- 1132 o Marilegravene Filbet et Christiane Jomain laquo 3e Colloque Alpin de Soins Palliatifs raquo Revue internationale de
soins palliatifs 1 2006 (Vol 21) p 3-4 URL wwwcairninforevue-infokara-2006-1-page-3htmDOI 103917inka0610003
o Morris JNFries BEBernabei R et al RAIndashHome Care Assessment Manual Washington DC InterRAI Corp1996
o Morris JNFries BESteel KIkegami NBernabei RCarpenter GI Comprehensive clinical assessment in community setting applicability of the MDS-HC J Am Geriatr Soc 1997451017- 1024
o Pain Management in Frail Community-Living Elderly Patients Francesco Landi MD PhD Graziano Onder MD Matteo Cesari MD Giovanni Gambassi MD Knight Steel MD Andrea Russo MD Fabrizia Lattanzio MD PhD Roberto Bernabei MD for the SILVERNET-HC Study Group Arch Intern Med 2001161(22)2721-2724 doi101001archinte161222721
o PARLOW JLndash2005 [152] Self-administered nitrous oxide for the management of incident pain in terminally ill patients a blinded case series
o Phillips DM JCAHO pain management standards are unveiled JAMA 2000284428- 429 o RCMP Thibault-Paris PD Fletcher-Garcheshellip - 2006 - Reacutesistances agrave lutilisation du MEOPA chez la
personne acircgeacutee et en soins palliatifs o Recommandations AFSSAPS juin 2010 RBP_palliatifs_argumentaire o Recommandations HAS laquo Preacutevention et traitement des escarres de ladulte et du sujet acircgeacute raquo
Novembre 2001 Prise en charge en HAD en EHPAD selon le deacutecret ndeg2007-241 du 22 feacutevrier 2007 Soins descarres et dulcegraveres douloureux
o Roy RTM A survey of chronic pain in an elderly population Can Fam Physician 198632513- 516 o Stjernsward J WHO cancer pain relief programme Cancer Surv 19887195- 208 o Yeager KAMiaskowski CDibble SWallhagan M Differences in pain knowledge in cancer patients with
and without pain Cancer Pract 1997539- 45 o Zech DFJGrond SLynch JHertel DLehmann K Validation of World Health Organization guidelines for
cancer pain relief a 10-year prospective study Pain 19956367
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ANNEXE 1
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19
20
10
Il participe au soulagement des patients lors des soins et permet par voie de conseacutequence une
satisfaction des soigneacutes et des soignants
La formation du personnel soignant concerneacute sur site facilite la mise en place de la technique
Le soignant srsquoapproprie assez rapidement la technique
Crsquoest une prescription meacutedicale individuelle mais la preacutesence du meacutedecin nrsquoest pas indispensable si
un protocole a eacuteteacute reacutedigeacute et si les AS et IDE ont toutes eacuteteacute formeacutes
Il contribue agrave limiter le recours aux morphiniques
Lrsquoeacutetude est assez facilement meneacutee avec des objectifs fixeacutes et des reacutesultats bien clairs
Points faibles
Faible taux de reacuteponses au questionnaire malgreacute 3 relances par emails et malgreacute le nombre drsquoEHPAD
solliciteacutes
Limitation de lrsquoeacutetude principalement aux EHPAD de la Reacutegion Centre
A la question laquo agrave votre avis qursquoest ce qui empecircche lrsquoacquisition du MEOPA raquo la reacuteponse la plus
importante a eacuteteacute
Le manque drsquoinformation
Obligation de Formation
Technique mal connue sinon inconnue
Utilisation assimileacutee agrave de lrsquoanestheacutesie
Nrsquoest pas utiliseacute en premiegravere intention
Obligation de mobiliser 2 agents
Nombreux EHPAD ne sont pas eacutequipeacutes et certains y sont mecircme hostiles
Lrsquoutilisation du MEOPA a un coucirct non neacutegligeable
Si lrsquoon chiffre le prix de la location des bouteilles et le coucirct des consommables on peut estimer le
coucirct global du soin agrave environ 1 euro mn
3) Comparaison avec drsquoautres eacutetudes commentaires et critiques en italique
Lrsquoutilisation du MEOPA dans les soins douloureux en EHPAD est peu connue et par conseacutequent le peu
drsquoeacutetudes faites sur le sujet sont plutocirct descriptives de la meacutethode (ce qui nrsquoenlegraveve en rien agrave la qualiteacute
de ces travaux) mais il nrsquoy a pas drsquoeacutetudes drsquoeacutevaluation globale et comparative de cette utilisation
Les deux eacutetudes (voir bibliographie) trouveacutees dans la litteacuterature sont
11
Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville
par Anne VERRAT 2012
Cette thegravese traite surtout de lrsquoutilisation du MEOPA en ville avec un petit chapitre consacreacute agrave
lrsquoutilisation en EHPAD dont il ressort
Lrsquoeacutetude Regards 2010 recense les gestes et intensiteacute de la douleur nombreux gestes
douloureux sont pratiqueacutes en EHPAD dont 96 sont faits en une tentative et seulement 09
des cas sont fait avec une analgeacutesie speacutecifique
Les principaux gestes dont lrsquointensiteacute douloureuse est quotteacutee ENP ge 4 sont soins de plaies
(en accord avec mon eacutetude) mobilisation (geste peu citeacute dans mon eacutetude probablement en
rapport avec le peu de reacuteponses obtenues)
Les eacutechecs des soins concernent les patients atteints de deacutemence eacutevolueacutee par Refus du
masque ou et Agitation (en accord avec mon eacutetude mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas reporteacutes)
Echecs aussi par lrsquoarrecirct des soins par le soignant qui estime la technique trop longue et
difficile agrave mettre en place mateacuteriel preacuteparation du patient et preacutesence de 2 soignants
(eacuteleacutement simplement mentionneacute dans mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoobligation de formation du personnel et de prescription meacutedicale (en
accord avec mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoefficaciteacute et sureteacute de la technique mais problegraveme souvent sous-eacutevalueacute
(en accord avec mon eacutetude)
Le cout de lrsquoutilisation du MEOPA (inteacutegreacute dans forfait soin et dotation globale) est estimeacute
par Reacuteseau Reacutesonnance agrave 2 Euros mn (en deacutesaccord avec lrsquoeacutetude dans lrsquoEHPAD de Brou ou
je travaille et ou le cout a eacuteteacute estimeacute agrave 1 Euro mn mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas)
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise
CAPRIZ et all 2012
Grand pourcentage de non reacuteponses (en accord avec mon eacutetude)
Etude Regards piloteacutee par Centre National de Ressource de Lutte contre la Douleur (CNRD)
en 2008 preacutecise
-La prise en charge de la douleur concerne les soins techniques et les soins de base
-Le Controcircle des douleurs induites neacutecessite une prise en charge adapteacutees et un bon
controcircle du fond douloureux
Les patients vulneacuterables avec des poly pathologies et des poly meacutedicaments rendent le
praticien frileux agrave lrsquointroduction de traitements antalgiques nouveaux (notion tregraves
inteacuteressante pour la non utilisation et mecircme le rejet de la meacutethode)
La grande seacutecuriteacute du produit rend son utilisation possible par le personnel meacutedical et
parameacutedical formeacute avec non obligation de preacutesence de 2 soignants et oxygeacutenotheacuterapie mais
toujours sur prescription meacutedicale et neacutecessiteacute de traccedilabiliteacute (changement drsquoAMM)
Temps moyen drsquoutilisation est de 15 agrave 20 mn (en accord avec mes constatations)
Dans 2 cas sur 3 association avec un antalgique de fond (bonne constatation mais question
non abordeacutee dans mon questionnaire)
12
Eleacutements de surveillance pendant lrsquoutilisation conscience saturation en Osup2 contact verbal
et pouls (la surveillance nrsquoa pas eacuteteacute abordeacutee dans mon questionnaire)
Du fait des carences en Vit B12 des populations acircgeacutees et des risques heacutemorragiques et
neurologiques lors drsquoutilisation prolongeacutees et reacutepeacuteteacutees lrsquoauteur conseille une
suppleacutementation preacuteventive en Vit B12 (mesure discutable)
Neacutecessiteacute de participation des patients et acceptation spontaneacutee de lrsquoinhalation (en accord
avec mon eacutetude)
Bonne participation des patients preacutesentant des deacutemences (le deacutemence nrsquoest pas une contre-
indication de la technique contrairement aux conclusions de la thegravese citeacutee plus haut)
Grande satisfaction des patients et soignants apregraves une premiegravere utilisation (en accord avec
mon eacutetude)
Retard agrave lrsquoutilisation et non utilisation en premiegravere intention (en accord avec mon eacutetude)
4 professionnels sur 11 formeacutes utilisent le MEOPA
Les principales indications par ordre drsquoimportance sont pansements (en accord avec mon
eacutetude) mobilisation nursing et ponctions Mention aussi dans les actes de reacuteeacuteducation
Les soins sont pratiqueacutes au lit du patient (en accord avec mon eacutetude)
Les Freins agrave lrsquoutilisation par ordre drsquoimportance sont besoins de formation pratique absence
drsquoindication au sein de la structure (curieuse constatation vu le nombre drsquoactes induits
douloureux pratiqueacutes en EHPAD) absence de meacutedecin formeacute sur place et indisponibiliteacute du
produit dans lrsquouniteacute et crainte du personnel agrave son utilisation
La crainte agrave lrsquoutilisation tient au fait agrave lrsquoassimilation de la meacutethode agrave lrsquoanestheacutesie (ancienne
deacutenomination pharmaceutique qui peut expliquer agrave elle seule les reacuteticences et la non mise agrave
jour des pratiques)
HAD et Equipe soins palliatifs permettent lrsquoaccegraves dans certaines reacutegions au MEOPA pour les
eacutetablissements qui nrsquoen beacuteneacuteficient pas (en accord avec mon eacutetude)
4) Hypothegravese et interpreacutetation
Cette eacutetude a permis de deacutegager plusieurs aspects inteacuteressants
Lrsquoutiliteacute du MEOPA est indeacuteniable en respectant certains critegraveres de bonnes pratiques indispensables
de seacutelection des patients seacutelection des indications respect de quelques contre-indications
formation seacutecuriteacute traccedilabiliteacute et protocoles valideacutes
Le MEOPA nrsquoest pas neacutecessairement connu et parfois non accepteacute avec 54 de non utilisateurs
Il apparait selon cette eacutetude que les petites structures soit publiques soit priveacutees qui se sont
engageacutees dans cette deacutemarche qualiteacute en vue de lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur
en institution ont reacuteussi a contourneacute les difficulteacutes lieacutees au cout au stockage et au financement en
favorisant le recours agrave lrsquoHAD
Les grandes structures essentiellement inteacutegreacutees dans des centres hospitaliers devraient pouvoir
utiliser plus facilement mais pas neacutecessairement le MEOPA et ce gracircce agrave leur circuit interne et agrave
lrsquoexistence de pharmacie agrave usage interne ce qui facilite le stockage Mais le MEOPA mecircme preacutesent
dans ces grandes structures le stockage restant souvent eacuteloigneacute de la structure et du site de
13
lrsquoutilisation et les eacutequipes soignantes nrsquoy recourent pas en premiegravere intention par manque de temps
essentiellement et manque de personnel
Le cout des soins est geacuteneacuteralement non connu du personnel soignant
Le personnel formeacute en majoriteacute sont les meacutedecins coordonnateurs et IDE ce qui devrait
theacuteoriquement faciliter et aider agrave lrsquoutilisation du MEOPA avec des protocoles valideacutes mais lrsquoobstacle
eacutetant toujours le manque de temps et de personnel Il faudrait favoriser la formation de personnel
parameacutedical
Les formations peuvent ecirctre conduites in situ par les eacutequipes des HAD ou des anestheacutesistes
hospitaliers ou par les distributeurs du MEOPA
Les soins par ordre de freacutequence sont Soins drsquoEscarre Soins drsquoUlcegravere et Soins de plaie diabeacutetique
5) Ouverture
Afin de continuer agrave ameacuteliorer la deacutemarche qualiteacute de la prise en charge de la douleur en
EHPAD
-Il faut lever le frein de la difficulteacute lieacutee agrave la technique de lrsquoutilisation du MEOPA assimileacutee agrave une
technique drsquoanestheacutesie par la formation pratique et lrsquoencadrement systeacutematique par un meacutedecin
IDEC ou infirmiegravere reacutefeacuterente douleur formeacutes
-Il faut lever le frein de la difficulteacute des reacuteticences retard agrave lrsquoutilisation du MEOPA et le non recours
en premiegravere intention mecircme quand le MEOPA est disponible par la formation lrsquoinformation et
lrsquoencadrement des soignants aussi bien que la deacutedramatisation de la technique
-Il faut favoriser le contact et recours agrave lrsquoHAD et ou EADSP (soins palliatifs) des diffeacuterentes reacutegions
et au conventionnement
On pourrait peut-ecirctre avoir recours aux eacutequipes mobiles geacuteriatriques externes ou EMGE qui
pourraient en intervenant sur site proceacuteder agrave la formation agrave lrsquoexpertise du mateacuteriel et la
dispensation des soins et ainsi eacuteviter le stress et incidents lieacutes aux soins douloureux pouvant
mener agrave des hospitalisations inadapteacutees et inutiles Le problegraveme eacutetant eacutegalement la
disponibiliteacute des EMGE
Il faut combattre les ideacutees reccedilues pour que cette technique soit mieux connue et diffuseacutee au
niveau des personnels soignants des EHPAD pour susciter moins de crainte agrave lrsquoutilisation
Quand au manque de temps et de personnel crsquoest malheureusement un problegraveme chronique
lieacute aussi bien agrave lrsquoorganisation des soins agrave la deacutesertification meacutedicale (surtout en province)
qursquoau financement des EHPAD
14
V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
15
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o Levy MH Pharmacological treatment of cancer pain N Engl J Med 19963351124- 1132 o Marilegravene Filbet et Christiane Jomain laquo 3e Colloque Alpin de Soins Palliatifs raquo Revue internationale de
soins palliatifs 1 2006 (Vol 21) p 3-4 URL wwwcairninforevue-infokara-2006-1-page-3htmDOI 103917inka0610003
o Morris JNFries BEBernabei R et al RAIndashHome Care Assessment Manual Washington DC InterRAI Corp1996
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o Pain Management in Frail Community-Living Elderly Patients Francesco Landi MD PhD Graziano Onder MD Matteo Cesari MD Giovanni Gambassi MD Knight Steel MD Andrea Russo MD Fabrizia Lattanzio MD PhD Roberto Bernabei MD for the SILVERNET-HC Study Group Arch Intern Med 2001161(22)2721-2724 doi101001archinte161222721
o PARLOW JLndash2005 [152] Self-administered nitrous oxide for the management of incident pain in terminally ill patients a blinded case series
o Phillips DM JCAHO pain management standards are unveiled JAMA 2000284428- 429 o RCMP Thibault-Paris PD Fletcher-Garcheshellip - 2006 - Reacutesistances agrave lutilisation du MEOPA chez la
personne acircgeacutee et en soins palliatifs o Recommandations AFSSAPS juin 2010 RBP_palliatifs_argumentaire o Recommandations HAS laquo Preacutevention et traitement des escarres de ladulte et du sujet acircgeacute raquo
Novembre 2001 Prise en charge en HAD en EHPAD selon le deacutecret ndeg2007-241 du 22 feacutevrier 2007 Soins descarres et dulcegraveres douloureux
o Roy RTM A survey of chronic pain in an elderly population Can Fam Physician 198632513- 516 o Stjernsward J WHO cancer pain relief programme Cancer Surv 19887195- 208 o Yeager KAMiaskowski CDibble SWallhagan M Differences in pain knowledge in cancer patients with
and without pain Cancer Pract 1997539- 45 o Zech DFJGrond SLynch JHertel DLehmann K Validation of World Health Organization guidelines for
cancer pain relief a 10-year prospective study Pain 19956367
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ANNEXE 1
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Thegravese de Doctorat en Meacutedecine Eacutevaluation du recours au MEOPA en meacutedecine de ville
par Anne VERRAT 2012
Cette thegravese traite surtout de lrsquoutilisation du MEOPA en ville avec un petit chapitre consacreacute agrave
lrsquoutilisation en EHPAD dont il ressort
Lrsquoeacutetude Regards 2010 recense les gestes et intensiteacute de la douleur nombreux gestes
douloureux sont pratiqueacutes en EHPAD dont 96 sont faits en une tentative et seulement 09
des cas sont fait avec une analgeacutesie speacutecifique
Les principaux gestes dont lrsquointensiteacute douloureuse est quotteacutee ENP ge 4 sont soins de plaies
(en accord avec mon eacutetude) mobilisation (geste peu citeacute dans mon eacutetude probablement en
rapport avec le peu de reacuteponses obtenues)
Les eacutechecs des soins concernent les patients atteints de deacutemence eacutevolueacutee par Refus du
masque ou et Agitation (en accord avec mon eacutetude mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas reporteacutes)
Echecs aussi par lrsquoarrecirct des soins par le soignant qui estime la technique trop longue et
difficile agrave mettre en place mateacuteriel preacuteparation du patient et preacutesence de 2 soignants
(eacuteleacutement simplement mentionneacute dans mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoobligation de formation du personnel et de prescription meacutedicale (en
accord avec mon eacutetude)
Confirmation de lrsquoefficaciteacute et sureteacute de la technique mais problegraveme souvent sous-eacutevalueacute
(en accord avec mon eacutetude)
Le cout de lrsquoutilisation du MEOPA (inteacutegreacute dans forfait soin et dotation globale) est estimeacute
par Reacuteseau Reacutesonnance agrave 2 Euros mn (en deacutesaccord avec lrsquoeacutetude dans lrsquoEHPAD de Brou ou
je travaille et ou le cout a eacuteteacute estimeacute agrave 1 Euro mn mais critegravere peu significatif vu le peu de
cas)
Article MEOPA et sujet acircgeacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution Franccediloise
CAPRIZ et all 2012
Grand pourcentage de non reacuteponses (en accord avec mon eacutetude)
Etude Regards piloteacutee par Centre National de Ressource de Lutte contre la Douleur (CNRD)
en 2008 preacutecise
-La prise en charge de la douleur concerne les soins techniques et les soins de base
-Le Controcircle des douleurs induites neacutecessite une prise en charge adapteacutees et un bon
controcircle du fond douloureux
Les patients vulneacuterables avec des poly pathologies et des poly meacutedicaments rendent le
praticien frileux agrave lrsquointroduction de traitements antalgiques nouveaux (notion tregraves
inteacuteressante pour la non utilisation et mecircme le rejet de la meacutethode)
La grande seacutecuriteacute du produit rend son utilisation possible par le personnel meacutedical et
parameacutedical formeacute avec non obligation de preacutesence de 2 soignants et oxygeacutenotheacuterapie mais
toujours sur prescription meacutedicale et neacutecessiteacute de traccedilabiliteacute (changement drsquoAMM)
Temps moyen drsquoutilisation est de 15 agrave 20 mn (en accord avec mes constatations)
Dans 2 cas sur 3 association avec un antalgique de fond (bonne constatation mais question
non abordeacutee dans mon questionnaire)
12
Eleacutements de surveillance pendant lrsquoutilisation conscience saturation en Osup2 contact verbal
et pouls (la surveillance nrsquoa pas eacuteteacute abordeacutee dans mon questionnaire)
Du fait des carences en Vit B12 des populations acircgeacutees et des risques heacutemorragiques et
neurologiques lors drsquoutilisation prolongeacutees et reacutepeacuteteacutees lrsquoauteur conseille une
suppleacutementation preacuteventive en Vit B12 (mesure discutable)
Neacutecessiteacute de participation des patients et acceptation spontaneacutee de lrsquoinhalation (en accord
avec mon eacutetude)
Bonne participation des patients preacutesentant des deacutemences (le deacutemence nrsquoest pas une contre-
indication de la technique contrairement aux conclusions de la thegravese citeacutee plus haut)
Grande satisfaction des patients et soignants apregraves une premiegravere utilisation (en accord avec
mon eacutetude)
Retard agrave lrsquoutilisation et non utilisation en premiegravere intention (en accord avec mon eacutetude)
4 professionnels sur 11 formeacutes utilisent le MEOPA
Les principales indications par ordre drsquoimportance sont pansements (en accord avec mon
eacutetude) mobilisation nursing et ponctions Mention aussi dans les actes de reacuteeacuteducation
Les soins sont pratiqueacutes au lit du patient (en accord avec mon eacutetude)
Les Freins agrave lrsquoutilisation par ordre drsquoimportance sont besoins de formation pratique absence
drsquoindication au sein de la structure (curieuse constatation vu le nombre drsquoactes induits
douloureux pratiqueacutes en EHPAD) absence de meacutedecin formeacute sur place et indisponibiliteacute du
produit dans lrsquouniteacute et crainte du personnel agrave son utilisation
La crainte agrave lrsquoutilisation tient au fait agrave lrsquoassimilation de la meacutethode agrave lrsquoanestheacutesie (ancienne
deacutenomination pharmaceutique qui peut expliquer agrave elle seule les reacuteticences et la non mise agrave
jour des pratiques)
HAD et Equipe soins palliatifs permettent lrsquoaccegraves dans certaines reacutegions au MEOPA pour les
eacutetablissements qui nrsquoen beacuteneacuteficient pas (en accord avec mon eacutetude)
4) Hypothegravese et interpreacutetation
Cette eacutetude a permis de deacutegager plusieurs aspects inteacuteressants
Lrsquoutiliteacute du MEOPA est indeacuteniable en respectant certains critegraveres de bonnes pratiques indispensables
de seacutelection des patients seacutelection des indications respect de quelques contre-indications
formation seacutecuriteacute traccedilabiliteacute et protocoles valideacutes
Le MEOPA nrsquoest pas neacutecessairement connu et parfois non accepteacute avec 54 de non utilisateurs
Il apparait selon cette eacutetude que les petites structures soit publiques soit priveacutees qui se sont
engageacutees dans cette deacutemarche qualiteacute en vue de lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur
en institution ont reacuteussi a contourneacute les difficulteacutes lieacutees au cout au stockage et au financement en
favorisant le recours agrave lrsquoHAD
Les grandes structures essentiellement inteacutegreacutees dans des centres hospitaliers devraient pouvoir
utiliser plus facilement mais pas neacutecessairement le MEOPA et ce gracircce agrave leur circuit interne et agrave
lrsquoexistence de pharmacie agrave usage interne ce qui facilite le stockage Mais le MEOPA mecircme preacutesent
dans ces grandes structures le stockage restant souvent eacuteloigneacute de la structure et du site de
13
lrsquoutilisation et les eacutequipes soignantes nrsquoy recourent pas en premiegravere intention par manque de temps
essentiellement et manque de personnel
Le cout des soins est geacuteneacuteralement non connu du personnel soignant
Le personnel formeacute en majoriteacute sont les meacutedecins coordonnateurs et IDE ce qui devrait
theacuteoriquement faciliter et aider agrave lrsquoutilisation du MEOPA avec des protocoles valideacutes mais lrsquoobstacle
eacutetant toujours le manque de temps et de personnel Il faudrait favoriser la formation de personnel
parameacutedical
Les formations peuvent ecirctre conduites in situ par les eacutequipes des HAD ou des anestheacutesistes
hospitaliers ou par les distributeurs du MEOPA
Les soins par ordre de freacutequence sont Soins drsquoEscarre Soins drsquoUlcegravere et Soins de plaie diabeacutetique
5) Ouverture
Afin de continuer agrave ameacuteliorer la deacutemarche qualiteacute de la prise en charge de la douleur en
EHPAD
-Il faut lever le frein de la difficulteacute lieacutee agrave la technique de lrsquoutilisation du MEOPA assimileacutee agrave une
technique drsquoanestheacutesie par la formation pratique et lrsquoencadrement systeacutematique par un meacutedecin
IDEC ou infirmiegravere reacutefeacuterente douleur formeacutes
-Il faut lever le frein de la difficulteacute des reacuteticences retard agrave lrsquoutilisation du MEOPA et le non recours
en premiegravere intention mecircme quand le MEOPA est disponible par la formation lrsquoinformation et
lrsquoencadrement des soignants aussi bien que la deacutedramatisation de la technique
-Il faut favoriser le contact et recours agrave lrsquoHAD et ou EADSP (soins palliatifs) des diffeacuterentes reacutegions
et au conventionnement
On pourrait peut-ecirctre avoir recours aux eacutequipes mobiles geacuteriatriques externes ou EMGE qui
pourraient en intervenant sur site proceacuteder agrave la formation agrave lrsquoexpertise du mateacuteriel et la
dispensation des soins et ainsi eacuteviter le stress et incidents lieacutes aux soins douloureux pouvant
mener agrave des hospitalisations inadapteacutees et inutiles Le problegraveme eacutetant eacutegalement la
disponibiliteacute des EMGE
Il faut combattre les ideacutees reccedilues pour que cette technique soit mieux connue et diffuseacutee au
niveau des personnels soignants des EHPAD pour susciter moins de crainte agrave lrsquoutilisation
Quand au manque de temps et de personnel crsquoest malheureusement un problegraveme chronique
lieacute aussi bien agrave lrsquoorganisation des soins agrave la deacutesertification meacutedicale (surtout en province)
qursquoau financement des EHPAD
14
V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
15
Reacutefeacuterences Bibliographiques
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16
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cancer pain relief a 10-year prospective study Pain 19956367
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ANNEXE 1
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19
20
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Eleacutements de surveillance pendant lrsquoutilisation conscience saturation en Osup2 contact verbal
et pouls (la surveillance nrsquoa pas eacuteteacute abordeacutee dans mon questionnaire)
Du fait des carences en Vit B12 des populations acircgeacutees et des risques heacutemorragiques et
neurologiques lors drsquoutilisation prolongeacutees et reacutepeacuteteacutees lrsquoauteur conseille une
suppleacutementation preacuteventive en Vit B12 (mesure discutable)
Neacutecessiteacute de participation des patients et acceptation spontaneacutee de lrsquoinhalation (en accord
avec mon eacutetude)
Bonne participation des patients preacutesentant des deacutemences (le deacutemence nrsquoest pas une contre-
indication de la technique contrairement aux conclusions de la thegravese citeacutee plus haut)
Grande satisfaction des patients et soignants apregraves une premiegravere utilisation (en accord avec
mon eacutetude)
Retard agrave lrsquoutilisation et non utilisation en premiegravere intention (en accord avec mon eacutetude)
4 professionnels sur 11 formeacutes utilisent le MEOPA
Les principales indications par ordre drsquoimportance sont pansements (en accord avec mon
eacutetude) mobilisation nursing et ponctions Mention aussi dans les actes de reacuteeacuteducation
Les soins sont pratiqueacutes au lit du patient (en accord avec mon eacutetude)
Les Freins agrave lrsquoutilisation par ordre drsquoimportance sont besoins de formation pratique absence
drsquoindication au sein de la structure (curieuse constatation vu le nombre drsquoactes induits
douloureux pratiqueacutes en EHPAD) absence de meacutedecin formeacute sur place et indisponibiliteacute du
produit dans lrsquouniteacute et crainte du personnel agrave son utilisation
La crainte agrave lrsquoutilisation tient au fait agrave lrsquoassimilation de la meacutethode agrave lrsquoanestheacutesie (ancienne
deacutenomination pharmaceutique qui peut expliquer agrave elle seule les reacuteticences et la non mise agrave
jour des pratiques)
HAD et Equipe soins palliatifs permettent lrsquoaccegraves dans certaines reacutegions au MEOPA pour les
eacutetablissements qui nrsquoen beacuteneacuteficient pas (en accord avec mon eacutetude)
4) Hypothegravese et interpreacutetation
Cette eacutetude a permis de deacutegager plusieurs aspects inteacuteressants
Lrsquoutiliteacute du MEOPA est indeacuteniable en respectant certains critegraveres de bonnes pratiques indispensables
de seacutelection des patients seacutelection des indications respect de quelques contre-indications
formation seacutecuriteacute traccedilabiliteacute et protocoles valideacutes
Le MEOPA nrsquoest pas neacutecessairement connu et parfois non accepteacute avec 54 de non utilisateurs
Il apparait selon cette eacutetude que les petites structures soit publiques soit priveacutees qui se sont
engageacutees dans cette deacutemarche qualiteacute en vue de lrsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur
en institution ont reacuteussi a contourneacute les difficulteacutes lieacutees au cout au stockage et au financement en
favorisant le recours agrave lrsquoHAD
Les grandes structures essentiellement inteacutegreacutees dans des centres hospitaliers devraient pouvoir
utiliser plus facilement mais pas neacutecessairement le MEOPA et ce gracircce agrave leur circuit interne et agrave
lrsquoexistence de pharmacie agrave usage interne ce qui facilite le stockage Mais le MEOPA mecircme preacutesent
dans ces grandes structures le stockage restant souvent eacuteloigneacute de la structure et du site de
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lrsquoutilisation et les eacutequipes soignantes nrsquoy recourent pas en premiegravere intention par manque de temps
essentiellement et manque de personnel
Le cout des soins est geacuteneacuteralement non connu du personnel soignant
Le personnel formeacute en majoriteacute sont les meacutedecins coordonnateurs et IDE ce qui devrait
theacuteoriquement faciliter et aider agrave lrsquoutilisation du MEOPA avec des protocoles valideacutes mais lrsquoobstacle
eacutetant toujours le manque de temps et de personnel Il faudrait favoriser la formation de personnel
parameacutedical
Les formations peuvent ecirctre conduites in situ par les eacutequipes des HAD ou des anestheacutesistes
hospitaliers ou par les distributeurs du MEOPA
Les soins par ordre de freacutequence sont Soins drsquoEscarre Soins drsquoUlcegravere et Soins de plaie diabeacutetique
5) Ouverture
Afin de continuer agrave ameacuteliorer la deacutemarche qualiteacute de la prise en charge de la douleur en
EHPAD
-Il faut lever le frein de la difficulteacute lieacutee agrave la technique de lrsquoutilisation du MEOPA assimileacutee agrave une
technique drsquoanestheacutesie par la formation pratique et lrsquoencadrement systeacutematique par un meacutedecin
IDEC ou infirmiegravere reacutefeacuterente douleur formeacutes
-Il faut lever le frein de la difficulteacute des reacuteticences retard agrave lrsquoutilisation du MEOPA et le non recours
en premiegravere intention mecircme quand le MEOPA est disponible par la formation lrsquoinformation et
lrsquoencadrement des soignants aussi bien que la deacutedramatisation de la technique
-Il faut favoriser le contact et recours agrave lrsquoHAD et ou EADSP (soins palliatifs) des diffeacuterentes reacutegions
et au conventionnement
On pourrait peut-ecirctre avoir recours aux eacutequipes mobiles geacuteriatriques externes ou EMGE qui
pourraient en intervenant sur site proceacuteder agrave la formation agrave lrsquoexpertise du mateacuteriel et la
dispensation des soins et ainsi eacuteviter le stress et incidents lieacutes aux soins douloureux pouvant
mener agrave des hospitalisations inadapteacutees et inutiles Le problegraveme eacutetant eacutegalement la
disponibiliteacute des EMGE
Il faut combattre les ideacutees reccedilues pour que cette technique soit mieux connue et diffuseacutee au
niveau des personnels soignants des EHPAD pour susciter moins de crainte agrave lrsquoutilisation
Quand au manque de temps et de personnel crsquoest malheureusement un problegraveme chronique
lieacute aussi bien agrave lrsquoorganisation des soins agrave la deacutesertification meacutedicale (surtout en province)
qursquoau financement des EHPAD
14
V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
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o American Pain Society Quality of Care Committee Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain JAMA 19952741874- 1880
o ANNEQUIN D THIBAULT P TOURNIAIRE B GALINSKI M Lutilisation du meacutelange eacutequimoleacuteculaire de protoxyde dazote et doxygegravene (MEOPA) chez lenfant ladulte et la personne acircgeacutee [DVD] PARIS CNRD 2009
o Anne VerratEvaluation du recours au Meopa en meacutedecine de villeThegravese de Doctorat en Meacutedeciune2012Faculteacute de meacutedecine Paris Descartes
o Bernabei RGambassi GLapane K et al Management of pain in elderly cancer patients JAMA 19982791877- 1882
o CDarras-Leclerc Effets de la keacutetamine dans la douleur totale 2013 - dumasccsdcnrsfr o CAILLAUD A Lrsquoutilisation du MEOPA chez la personne acircgeacutee in 1egravere journeacutee du CNRD 2006
accessible sur httpwwwcnrdfrL-utilisation-du-MEOPA-chez-la636html o Capriz F et Al Meopa et sujet ageacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution
wwwsciencedirectcomdoi101016jdouleur201201003 - Elsevier Masson France o Chauffour-Ader C amp Daydeacute M C (2008) Comprendre et soulager la douleur Wolters Kluwer France o CIMERMAN P GALINSKI M THIBAULT P Boudier C ANNEQUIN D CARBAJAL R et al Reacutesultats
preacuteliminaires Etude REGARDS ndash Recueil eacutepideacutemiologique des actes ressentis comme douloureux et stressants In 5egrave journeacutee du CNRD 2010 p 1-7
o Cleeland CSGonin RBeaz LLoehrer PPandya KJ Pain and treatment of pain in minority patients with cancer the Eastern Cooperative Oncology Group Minority Outpatient Pain Study Ann Intern Med 1997127813- 816
o Cleeland CSGonin RHatfield AK et al Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer N Engl J Med 1994330592- 596
o CNRDfr Dr Pierre Basset - Chambeacutery (73) laquoDouleur provoqueacutee par les soins 1 egravere journeacutee du CNRDraquo 17 octobre 2006
o CNRDfr Michel Galinski Certification effet vitrine ou levier de changement CNRD ndash Hocircpital Trousseau - Paris
o Donovan MDillon PMcGuire L Incidence and characteristics of pain in a sample of medical-surgical inpatients Pain 19873069- 87
o DUQUESNOY D A Universiteacute Reneacute Descartes-Paris V Faculteacute CochinndashPort Royaldu vieillissement dune population qui na pas beacuteneacuteficieacute de mesures preacuteventives telles quelutilisation de dentifrice fluoreacute coordonateur de lEHPAD en lien avec linfirmiegravere coordinatrice peut ecirctre geacuteneacuterale ou MEOPA
o ENTING RH ndash 2002 [154] Nitrous oxide is not beneficial for breakthrough cancer pain o Entretien de Bichat 30 Sep 2010 P Brocker F Mignolet Escarres du sujet acircgeacute du pansement agrave la
nutrition o Eacutevaluation du plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006ndash2010 o Ferrell BA Pain in the nursing home J Am Geriatr Soc 199038409- 414 o Foley KM Pain relief into practice rhetoric without reform J Clin Oncol 1995132149- 2151 o FOSBURG MT ndash 1983 [155] Nitrous oxide analgesia for refractory pain in terminally ill o Franccedilois Bourdillon Franccedilois Cesselinltimg alt=Corresponding author contact information
src=httporigin-cdnels-cdncomsdentitiesREcorgifgtet coll o Gambassi GLapane KSgadari A et al Prevalence clinical correlates and treatment of hypertension in
elderly nursing home patients Arch Intern Med 199913137- 46 o Gaston-Johansson FJohansson FJohansson C Pain in the elderly prevalence attitudes and
assessment Nurs Home Med 19964325- 331 o Gueacuterin A Robillard R Codis P Charru P Del Missier N amp Callanquin M (2012) Traitement des
plaies chroniques non eacutevolutives par eacutelectrostimulation chez la personne acircgeacutee hospitaliseacutee retour drsquoexpeacuterience de trois cas cliniques Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 47(4) 244-250
o Hawes CMorris JNPhillips CD et al Reliability estimates of the Minimum Data Set (MDS) for nursing home resident assessment and care screening Gerontologist 199535172- 178
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o Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Pain Assessment and Management An Organizational Approach Washington DC Joint Commission Resources Inc2000
o KEATING HJ ndash 1996 [156] Patient-controlled analgesia with nitrous oxide in cancer pain o Landi FLattanzio FGambassi G et al A model for integrated home care of frail older patients the Silver
Network Project Aging Clin Exp Res 199911262- 272 o Landi FTua EOnder G et al The Minimum Data Set for Home Care a valid instrument to assess frail
older people living in community Med Care 2000381184- 1190 o LAUVIN R ndash 2007 [151] Expeacuterience drsquoun eacutetablissement de soins de suite dans lrsquousage du MEOPA pour
la preacutevention des douleurs provoqueacutees par des soins reacutepeacuteteacutes chez un mecircme patient 2 ans drsquoutilisation dans un service de SSR
o Levy MH Pharmacological treatment of cancer pain N Engl J Med 19963351124- 1132 o Marilegravene Filbet et Christiane Jomain laquo 3e Colloque Alpin de Soins Palliatifs raquo Revue internationale de
soins palliatifs 1 2006 (Vol 21) p 3-4 URL wwwcairninforevue-infokara-2006-1-page-3htmDOI 103917inka0610003
o Morris JNFries BEBernabei R et al RAIndashHome Care Assessment Manual Washington DC InterRAI Corp1996
o Morris JNFries BESteel KIkegami NBernabei RCarpenter GI Comprehensive clinical assessment in community setting applicability of the MDS-HC J Am Geriatr Soc 1997451017- 1024
o Pain Management in Frail Community-Living Elderly Patients Francesco Landi MD PhD Graziano Onder MD Matteo Cesari MD Giovanni Gambassi MD Knight Steel MD Andrea Russo MD Fabrizia Lattanzio MD PhD Roberto Bernabei MD for the SILVERNET-HC Study Group Arch Intern Med 2001161(22)2721-2724 doi101001archinte161222721
o PARLOW JLndash2005 [152] Self-administered nitrous oxide for the management of incident pain in terminally ill patients a blinded case series
o Phillips DM JCAHO pain management standards are unveiled JAMA 2000284428- 429 o RCMP Thibault-Paris PD Fletcher-Garcheshellip - 2006 - Reacutesistances agrave lutilisation du MEOPA chez la
personne acircgeacutee et en soins palliatifs o Recommandations AFSSAPS juin 2010 RBP_palliatifs_argumentaire o Recommandations HAS laquo Preacutevention et traitement des escarres de ladulte et du sujet acircgeacute raquo
Novembre 2001 Prise en charge en HAD en EHPAD selon le deacutecret ndeg2007-241 du 22 feacutevrier 2007 Soins descarres et dulcegraveres douloureux
o Roy RTM A survey of chronic pain in an elderly population Can Fam Physician 198632513- 516 o Stjernsward J WHO cancer pain relief programme Cancer Surv 19887195- 208 o Yeager KAMiaskowski CDibble SWallhagan M Differences in pain knowledge in cancer patients with
and without pain Cancer Pract 1997539- 45 o Zech DFJGrond SLynch JHertel DLehmann K Validation of World Health Organization guidelines for
cancer pain relief a 10-year prospective study Pain 19956367
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ANNEXE 1
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19
20
13
lrsquoutilisation et les eacutequipes soignantes nrsquoy recourent pas en premiegravere intention par manque de temps
essentiellement et manque de personnel
Le cout des soins est geacuteneacuteralement non connu du personnel soignant
Le personnel formeacute en majoriteacute sont les meacutedecins coordonnateurs et IDE ce qui devrait
theacuteoriquement faciliter et aider agrave lrsquoutilisation du MEOPA avec des protocoles valideacutes mais lrsquoobstacle
eacutetant toujours le manque de temps et de personnel Il faudrait favoriser la formation de personnel
parameacutedical
Les formations peuvent ecirctre conduites in situ par les eacutequipes des HAD ou des anestheacutesistes
hospitaliers ou par les distributeurs du MEOPA
Les soins par ordre de freacutequence sont Soins drsquoEscarre Soins drsquoUlcegravere et Soins de plaie diabeacutetique
5) Ouverture
Afin de continuer agrave ameacuteliorer la deacutemarche qualiteacute de la prise en charge de la douleur en
EHPAD
-Il faut lever le frein de la difficulteacute lieacutee agrave la technique de lrsquoutilisation du MEOPA assimileacutee agrave une
technique drsquoanestheacutesie par la formation pratique et lrsquoencadrement systeacutematique par un meacutedecin
IDEC ou infirmiegravere reacutefeacuterente douleur formeacutes
-Il faut lever le frein de la difficulteacute des reacuteticences retard agrave lrsquoutilisation du MEOPA et le non recours
en premiegravere intention mecircme quand le MEOPA est disponible par la formation lrsquoinformation et
lrsquoencadrement des soignants aussi bien que la deacutedramatisation de la technique
-Il faut favoriser le contact et recours agrave lrsquoHAD et ou EADSP (soins palliatifs) des diffeacuterentes reacutegions
et au conventionnement
On pourrait peut-ecirctre avoir recours aux eacutequipes mobiles geacuteriatriques externes ou EMGE qui
pourraient en intervenant sur site proceacuteder agrave la formation agrave lrsquoexpertise du mateacuteriel et la
dispensation des soins et ainsi eacuteviter le stress et incidents lieacutes aux soins douloureux pouvant
mener agrave des hospitalisations inadapteacutees et inutiles Le problegraveme eacutetant eacutegalement la
disponibiliteacute des EMGE
Il faut combattre les ideacutees reccedilues pour que cette technique soit mieux connue et diffuseacutee au
niveau des personnels soignants des EHPAD pour susciter moins de crainte agrave lrsquoutilisation
Quand au manque de temps et de personnel crsquoest malheureusement un problegraveme chronique
lieacute aussi bien agrave lrsquoorganisation des soins agrave la deacutesertification meacutedicale (surtout en province)
qursquoau financement des EHPAD
14
V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
15
Reacutefeacuterences Bibliographiques
o Abrahm JLACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel Management of pain and spinal cord compression in patients with advanced cancer Ann Intern Med 199913137- 46
o American Pain Society Quality of Care Committee Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain JAMA 19952741874- 1880
o ANNEQUIN D THIBAULT P TOURNIAIRE B GALINSKI M Lutilisation du meacutelange eacutequimoleacuteculaire de protoxyde dazote et doxygegravene (MEOPA) chez lenfant ladulte et la personne acircgeacutee [DVD] PARIS CNRD 2009
o Anne VerratEvaluation du recours au Meopa en meacutedecine de villeThegravese de Doctorat en Meacutedeciune2012Faculteacute de meacutedecine Paris Descartes
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preacuteliminaires Etude REGARDS ndash Recueil eacutepideacutemiologique des actes ressentis comme douloureux et stressants In 5egrave journeacutee du CNRD 2010 p 1-7
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o CNRDfr Dr Pierre Basset - Chambeacutery (73) laquoDouleur provoqueacutee par les soins 1 egravere journeacutee du CNRDraquo 17 octobre 2006
o CNRDfr Michel Galinski Certification effet vitrine ou levier de changement CNRD ndash Hocircpital Trousseau - Paris
o Donovan MDillon PMcGuire L Incidence and characteristics of pain in a sample of medical-surgical inpatients Pain 19873069- 87
o DUQUESNOY D A Universiteacute Reneacute Descartes-Paris V Faculteacute CochinndashPort Royaldu vieillissement dune population qui na pas beacuteneacuteficieacute de mesures preacuteventives telles quelutilisation de dentifrice fluoreacute coordonateur de lEHPAD en lien avec linfirmiegravere coordinatrice peut ecirctre geacuteneacuterale ou MEOPA
o ENTING RH ndash 2002 [154] Nitrous oxide is not beneficial for breakthrough cancer pain o Entretien de Bichat 30 Sep 2010 P Brocker F Mignolet Escarres du sujet acircgeacute du pansement agrave la
nutrition o Eacutevaluation du plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006ndash2010 o Ferrell BA Pain in the nursing home J Am Geriatr Soc 199038409- 414 o Foley KM Pain relief into practice rhetoric without reform J Clin Oncol 1995132149- 2151 o FOSBURG MT ndash 1983 [155] Nitrous oxide analgesia for refractory pain in terminally ill o Franccedilois Bourdillon Franccedilois Cesselinltimg alt=Corresponding author contact information
src=httporigin-cdnels-cdncomsdentitiesREcorgifgtet coll o Gambassi GLapane KSgadari A et al Prevalence clinical correlates and treatment of hypertension in
elderly nursing home patients Arch Intern Med 199913137- 46 o Gaston-Johansson FJohansson FJohansson C Pain in the elderly prevalence attitudes and
assessment Nurs Home Med 19964325- 331 o Gueacuterin A Robillard R Codis P Charru P Del Missier N amp Callanquin M (2012) Traitement des
plaies chroniques non eacutevolutives par eacutelectrostimulation chez la personne acircgeacutee hospitaliseacutee retour drsquoexpeacuterience de trois cas cliniques Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 47(4) 244-250
o Hawes CMorris JNPhillips CD et al Reliability estimates of the Minimum Data Set (MDS) for nursing home resident assessment and care screening Gerontologist 199535172- 178
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o Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Pain Assessment and Management An Organizational Approach Washington DC Joint Commission Resources Inc2000
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Network Project Aging Clin Exp Res 199911262- 272 o Landi FTua EOnder G et al The Minimum Data Set for Home Care a valid instrument to assess frail
older people living in community Med Care 2000381184- 1190 o LAUVIN R ndash 2007 [151] Expeacuterience drsquoun eacutetablissement de soins de suite dans lrsquousage du MEOPA pour
la preacutevention des douleurs provoqueacutees par des soins reacutepeacuteteacutes chez un mecircme patient 2 ans drsquoutilisation dans un service de SSR
o Levy MH Pharmacological treatment of cancer pain N Engl J Med 19963351124- 1132 o Marilegravene Filbet et Christiane Jomain laquo 3e Colloque Alpin de Soins Palliatifs raquo Revue internationale de
soins palliatifs 1 2006 (Vol 21) p 3-4 URL wwwcairninforevue-infokara-2006-1-page-3htmDOI 103917inka0610003
o Morris JNFries BEBernabei R et al RAIndashHome Care Assessment Manual Washington DC InterRAI Corp1996
o Morris JNFries BESteel KIkegami NBernabei RCarpenter GI Comprehensive clinical assessment in community setting applicability of the MDS-HC J Am Geriatr Soc 1997451017- 1024
o Pain Management in Frail Community-Living Elderly Patients Francesco Landi MD PhD Graziano Onder MD Matteo Cesari MD Giovanni Gambassi MD Knight Steel MD Andrea Russo MD Fabrizia Lattanzio MD PhD Roberto Bernabei MD for the SILVERNET-HC Study Group Arch Intern Med 2001161(22)2721-2724 doi101001archinte161222721
o PARLOW JLndash2005 [152] Self-administered nitrous oxide for the management of incident pain in terminally ill patients a blinded case series
o Phillips DM JCAHO pain management standards are unveiled JAMA 2000284428- 429 o RCMP Thibault-Paris PD Fletcher-Garcheshellip - 2006 - Reacutesistances agrave lutilisation du MEOPA chez la
personne acircgeacutee et en soins palliatifs o Recommandations AFSSAPS juin 2010 RBP_palliatifs_argumentaire o Recommandations HAS laquo Preacutevention et traitement des escarres de ladulte et du sujet acircgeacute raquo
Novembre 2001 Prise en charge en HAD en EHPAD selon le deacutecret ndeg2007-241 du 22 feacutevrier 2007 Soins descarres et dulcegraveres douloureux
o Roy RTM A survey of chronic pain in an elderly population Can Fam Physician 198632513- 516 o Stjernsward J WHO cancer pain relief programme Cancer Surv 19887195- 208 o Yeager KAMiaskowski CDibble SWallhagan M Differences in pain knowledge in cancer patients with
and without pain Cancer Pract 1997539- 45 o Zech DFJGrond SLynch JHertel DLehmann K Validation of World Health Organization guidelines for
cancer pain relief a 10-year prospective study Pain 19956367
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ANNEXE 1
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V Reacutesumeacute
Lrsquoobjectif de cette eacutetude est la mise en commun de lrsquoexpeacuterience de plusieurs eacutetablissements EHPAD ou services de geacuteriatrie dans lrsquoutilisation du MEOPA pour la prise en charge de la douleur et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins pour tirer une eacutevaluation globale de lrsquoutilisation de cette technique et essayer drsquoapporter des reacuteponses et des lignes directrices pour lrsquoameacutelioration des bonnes pratiques Meacutethode Des questionnaires ont eacuteteacute envoyeacutes aux meacutedecins coordonnateurs drsquoEHPAD et ont eacuteteacute retourneacutes par emails courrier ou fax Les donneacutees recueillies ont eacuteteacute colligeacutees dans une base Excell Lrsquoanalyse statistique descriptive a eacuteteacute reacutealiseacutee en termes de moyenne et eacutecart type pour les variables continues et pourcentage et nombre pour les variables cateacutegorielles Reacutesultats Le questionnaire a eacuteteacute envoyeacute agrave 400 EHPAD Quarante EHPAD soit 10 ont reacutepondus mais seulement 37 questionnaires eacutetaient exploitables les 3 dossiers rejeteacutes ne comprenaient pas lrsquoidentiteacute de lrsquoeacutetablissement ni les donneacutees requises Sur ces 37 EHPAD soit 42 drsquoEHPAD publiques et 58 drsquoEHPAD priveacutees 14 utilisaient le MEOPA soit 378 le MEOPA eacutetait deacutelivreacute dans 857 des cas sur prescription meacutedicale il existait un protocole drsquoadministration dans 50 des cas et une feuille de traccedilabiliteacute dans 571 des cas Il eacutetait utiliseacute au lit du malade sans 714 des cas et dans 71 des cas dans un local speacutecifique Il eacutetait administreacute pas le soignant dans 357 des cas et pas le patient accompagneacute du soignant dans 428 des cas Sur les 14 EHPAD utilisant le MEOPA 10 (714) des EHPAD jugent que le patient est satisfait de lrsquoutilisation de ce traitement et 10 (714) EHPAD jugent que les soignants sont satisfaits de lrsquoutilisation drsquoun tel traitement Conclusion Le Plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 constate que laquo Lrsquoutilisation des antalgiques progresse et que la France a rattrapeacute son retard dans ce domaine Les antalgiques sont les meacutedicaments les plus prescrits progressant de plus de 7 agrave 10 pour certains drsquoentre eux contre 18 pour lrsquoensemble des produits prescrits Cette eacutevolution peut ecirctre consideacutereacutee comme un des indicateurs de la prise en compte de la douleur notamment par les meacutedecins Pour autant elle ne reflegravete pas la qualiteacute de la prise en charge de la douleur raquo Le MEOPA est un moyen drsquoanalgeacutesie connu par 69 de meacutedecins geacuteneacuteralistes et 68 des IDE mais utiliseacute par seulement 29 des meacutedecins geacuteneacuteralistes et 26 des IDE ( CO thegravese Anne VERRAT ) Le MEOPA ameacuteliore nettement la qualiteacute de la prise en charge de la douleur induite et lrsquoanxieacuteteacute lieacutees aux soins et par conseacutequent le confort du reacutesident Et pourtant cette technique est peu utiliseacutee Plan drsquoameacutelioration - Une sensibilisation des meacutedecins geacuteneacuteralistes pour une meilleure diffusion de cette meacutethode antalgique et lever les craintes agrave lrsquoutilisation - Apporter lrsquoinformation et la formation aux personnels soignants et lever ainsi le frein des reacuteticences et ameacuteliorer le recours au MEOPA en premiegravere intention - Ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins pour deacutegager du temps de travail et obtenir une meilleure disponibiliteacute du personnel - La preacutesence meacutedicale plus difficile agrave mettre en œuvre en EHPAD peut aussi limiter son utilisation Les meacutedecins traitant sont seuls prescripteurs pour leur patient hormis en cas drsquourgence et ne facilitent pas lrsquoaccegraves agrave ce type de soin par meacuteconnaissance de la technique Le MEOPA inscrit sur la liste I des meacutedicaments est effectivement utiliseacute sur prescription meacutedicale Le meacutedecin coordonnateur peut induire cette prescription srsquoil est convaincu formeacute et srsquoil parvient agrave motiver ses confregraveres apregraves avoir engageacute son eacutetablissement dans cette deacutemarche - Lever la crainte de lrsquoutilisation par lrsquoinformation et la formation Ce produit nrsquoest pas un gaz anestheacutesique et ne neacutecessite pas le jeucircne Sa proceacutedure drsquoutilisation a reacutecemment eacuteteacute alleacutegeacutee lrsquooxygeacutenotheacuterapie et une aspiration opeacuterationnelle ne sont plus obligatoires Lrsquoadministration du MEOPA peut se faire par tous les soignants ayant eacuteteacute formeacutes agrave la technique mais les connaissances doivent ecirctre reacuteguliegraverement reacuteactualiseacutee
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Reacutefeacuterences Bibliographiques
o Abrahm JLACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel Management of pain and spinal cord compression in patients with advanced cancer Ann Intern Med 199913137- 46
o American Pain Society Quality of Care Committee Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain JAMA 19952741874- 1880
o ANNEQUIN D THIBAULT P TOURNIAIRE B GALINSKI M Lutilisation du meacutelange eacutequimoleacuteculaire de protoxyde dazote et doxygegravene (MEOPA) chez lenfant ladulte et la personne acircgeacutee [DVD] PARIS CNRD 2009
o Anne VerratEvaluation du recours au Meopa en meacutedecine de villeThegravese de Doctorat en Meacutedeciune2012Faculteacute de meacutedecine Paris Descartes
o Bernabei RGambassi GLapane K et al Management of pain in elderly cancer patients JAMA 19982791877- 1882
o CDarras-Leclerc Effets de la keacutetamine dans la douleur totale 2013 - dumasccsdcnrsfr o CAILLAUD A Lrsquoutilisation du MEOPA chez la personne acircgeacutee in 1egravere journeacutee du CNRD 2006
accessible sur httpwwwcnrdfrL-utilisation-du-MEOPA-chez-la636html o Capriz F et Al Meopa et sujet ageacute faisabiliteacute et freins agrave son utilisation en institution
wwwsciencedirectcomdoi101016jdouleur201201003 - Elsevier Masson France o Chauffour-Ader C amp Daydeacute M C (2008) Comprendre et soulager la douleur Wolters Kluwer France o CIMERMAN P GALINSKI M THIBAULT P Boudier C ANNEQUIN D CARBAJAL R et al Reacutesultats
preacuteliminaires Etude REGARDS ndash Recueil eacutepideacutemiologique des actes ressentis comme douloureux et stressants In 5egrave journeacutee du CNRD 2010 p 1-7
o Cleeland CSGonin RBeaz LLoehrer PPandya KJ Pain and treatment of pain in minority patients with cancer the Eastern Cooperative Oncology Group Minority Outpatient Pain Study Ann Intern Med 1997127813- 816
o Cleeland CSGonin RHatfield AK et al Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer N Engl J Med 1994330592- 596
o CNRDfr Dr Pierre Basset - Chambeacutery (73) laquoDouleur provoqueacutee par les soins 1 egravere journeacutee du CNRDraquo 17 octobre 2006
o CNRDfr Michel Galinski Certification effet vitrine ou levier de changement CNRD ndash Hocircpital Trousseau - Paris
o Donovan MDillon PMcGuire L Incidence and characteristics of pain in a sample of medical-surgical inpatients Pain 19873069- 87
o DUQUESNOY D A Universiteacute Reneacute Descartes-Paris V Faculteacute CochinndashPort Royaldu vieillissement dune population qui na pas beacuteneacuteficieacute de mesures preacuteventives telles quelutilisation de dentifrice fluoreacute coordonateur de lEHPAD en lien avec linfirmiegravere coordinatrice peut ecirctre geacuteneacuterale ou MEOPA
o ENTING RH ndash 2002 [154] Nitrous oxide is not beneficial for breakthrough cancer pain o Entretien de Bichat 30 Sep 2010 P Brocker F Mignolet Escarres du sujet acircgeacute du pansement agrave la
nutrition o Eacutevaluation du plan drsquoameacutelioration de la prise en charge de la douleur 2006ndash2010 o Ferrell BA Pain in the nursing home J Am Geriatr Soc 199038409- 414 o Foley KM Pain relief into practice rhetoric without reform J Clin Oncol 1995132149- 2151 o FOSBURG MT ndash 1983 [155] Nitrous oxide analgesia for refractory pain in terminally ill o Franccedilois Bourdillon Franccedilois Cesselinltimg alt=Corresponding author contact information
src=httporigin-cdnels-cdncomsdentitiesREcorgifgtet coll o Gambassi GLapane KSgadari A et al Prevalence clinical correlates and treatment of hypertension in
elderly nursing home patients Arch Intern Med 199913137- 46 o Gaston-Johansson FJohansson FJohansson C Pain in the elderly prevalence attitudes and
assessment Nurs Home Med 19964325- 331 o Gueacuterin A Robillard R Codis P Charru P Del Missier N amp Callanquin M (2012) Traitement des
plaies chroniques non eacutevolutives par eacutelectrostimulation chez la personne acircgeacutee hospitaliseacutee retour drsquoexpeacuterience de trois cas cliniques Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 47(4) 244-250
o Hawes CMorris JNPhillips CD et al Reliability estimates of the Minimum Data Set (MDS) for nursing home resident assessment and care screening Gerontologist 199535172- 178
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o Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Pain Assessment and Management An Organizational Approach Washington DC Joint Commission Resources Inc2000
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Network Project Aging Clin Exp Res 199911262- 272 o Landi FTua EOnder G et al The Minimum Data Set for Home Care a valid instrument to assess frail
older people living in community Med Care 2000381184- 1190 o LAUVIN R ndash 2007 [151] Expeacuterience drsquoun eacutetablissement de soins de suite dans lrsquousage du MEOPA pour
la preacutevention des douleurs provoqueacutees par des soins reacutepeacuteteacutes chez un mecircme patient 2 ans drsquoutilisation dans un service de SSR
o Levy MH Pharmacological treatment of cancer pain N Engl J Med 19963351124- 1132 o Marilegravene Filbet et Christiane Jomain laquo 3e Colloque Alpin de Soins Palliatifs raquo Revue internationale de
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o Morris JNFries BESteel KIkegami NBernabei RCarpenter GI Comprehensive clinical assessment in community setting applicability of the MDS-HC J Am Geriatr Soc 1997451017- 1024
o Pain Management in Frail Community-Living Elderly Patients Francesco Landi MD PhD Graziano Onder MD Matteo Cesari MD Giovanni Gambassi MD Knight Steel MD Andrea Russo MD Fabrizia Lattanzio MD PhD Roberto Bernabei MD for the SILVERNET-HC Study Group Arch Intern Med 2001161(22)2721-2724 doi101001archinte161222721
o PARLOW JLndash2005 [152] Self-administered nitrous oxide for the management of incident pain in terminally ill patients a blinded case series
o Phillips DM JCAHO pain management standards are unveiled JAMA 2000284428- 429 o RCMP Thibault-Paris PD Fletcher-Garcheshellip - 2006 - Reacutesistances agrave lutilisation du MEOPA chez la
personne acircgeacutee et en soins palliatifs o Recommandations AFSSAPS juin 2010 RBP_palliatifs_argumentaire o Recommandations HAS laquo Preacutevention et traitement des escarres de ladulte et du sujet acircgeacute raquo
Novembre 2001 Prise en charge en HAD en EHPAD selon le deacutecret ndeg2007-241 du 22 feacutevrier 2007 Soins descarres et dulcegraveres douloureux
o Roy RTM A survey of chronic pain in an elderly population Can Fam Physician 198632513- 516 o Stjernsward J WHO cancer pain relief programme Cancer Surv 19887195- 208 o Yeager KAMiaskowski CDibble SWallhagan M Differences in pain knowledge in cancer patients with
and without pain Cancer Pract 1997539- 45 o Zech DFJGrond SLynch JHertel DLehmann K Validation of World Health Organization guidelines for
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Reacutefeacuterences Bibliographiques
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o PARLOW JLndash2005 [152] Self-administered nitrous oxide for the management of incident pain in terminally ill patients a blinded case series
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Novembre 2001 Prise en charge en HAD en EHPAD selon le deacutecret ndeg2007-241 du 22 feacutevrier 2007 Soins descarres et dulcegraveres douloureux
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o KEATING HJ ndash 1996 [156] Patient-controlled analgesia with nitrous oxide in cancer pain o Landi FLattanzio FGambassi G et al A model for integrated home care of frail older patients the Silver
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la preacutevention des douleurs provoqueacutees par des soins reacutepeacuteteacutes chez un mecircme patient 2 ans drsquoutilisation dans un service de SSR
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o PARLOW JLndash2005 [152] Self-administered nitrous oxide for the management of incident pain in terminally ill patients a blinded case series
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Novembre 2001 Prise en charge en HAD en EHPAD selon le deacutecret ndeg2007-241 du 22 feacutevrier 2007 Soins descarres et dulcegraveres douloureux
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