Centre collaborateur de l’OMS

CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SAN TE PUBLIQUE

FILIERE : Gestion des Programmes de Santé

PROMOTION (2010-2012)

Mémoire de fin d’études

ELABORE PAR :

Dr RHAJAOUI Mohamed

Juillet 2012

INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat -

Email : inas@sante.gov.ma - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp

Royaume du Maroc Ministère de la Santé

Institut National

d’Administration Sanitaire

المغربية المغربية المغربية المغربية المملكة المملكة المملكة المملكة وزارة الصحةوزارة الصحةوزارة الصحةوزارة الصحة

المعهد الوطني المعهد الوطني المعهد الوطني المعهد الوطني لإلدارة الصحيةلإلدارة الصحيةلإلدارة الصحيةلإلدارة الصحية

Evaluation de l’implantation du plan de riposte contre la

leishmaniose cutanée à Leishmania tropica au niveau provincial

ENCADRE PAR : Pr MAAROUFI. A

1

1- INTRODUCTION

Au Maroc, les leishmanioses constituent un important problème de santé publique.

Deux formes cliniques y sont présentes, la leishmaniose viscérale (LV) et la

leishmaniose cutanée (LC). Cette dernière regroupe la LC due à L. major (LCm) et la

LC causée par L. tropica (1). Depuis leur identification en 1987 (2), les LC dues à L.

tropica (LCt) évoluent sous forme de poussées épidémiques dans des zones

périurbaines et urbaines à caractère rural, avec respectivement 1938, 1697 et 1611 cas

durant les années 2007, 2008 et 2009, et une extension géographique vers des zones

auparavant indemnes (3).

Ainsi, pour adapter les actions de lutte à la nouvelle situation épidémiologique, le

Programme National de Lutte contre les Leishmanioses (PNLL) a lancé un processus

de redynamisation de la stratégie de lutte. Il vise à mettre en œuvre un plan d’action de

riposte (PR) dans le but de contrôler la transmission dans les foyers actifs de LCm et

LCt (4).

L'objectif principal fixé pour ce plan était de réduire l’incidence totale des

leishmanioses cutanées de 50% au terme de la période 2010-2012. Pour ce faire, sept

objectifs opérationnels ont été établis. A chacun d'eux, des populations cibles, des

actions ont été spécifiées selon un calendrier de travail préétabli. En outre, des

indicateurs de suivi ont été fixés pour chaque activité (4).

Tout récemment, le monitoring des activités du plan de riposte a montré des incidences

qui variaient d’une province à l’autre. En effet, certaines provinces ont montré des

baisses variables du nombre des nouveaux cas (Settat : 42 cas en 2010 et 17 cas en

2011, Béni Mellal 99 cas en 2010 et 93 cas en 2011). D’autres, par contre, ont

enregistré une stabilité voire une augmentation du nombre des nouveaux cas (Taza 192

cas en 2010 et 195 cas en 2011) (5). Cette situation nous a poussés à réfléchir sur le

niveau d’implantation de ce plan de riposte dans différentes provinces et donc

d’entreprendre une recherche évaluative visant à analyser le processus de mise en

œuvre du plan de riposte à l’échelle provinciale. Pour répondre à notre objectif, nous

nous sommes posés 3 questions de recherche à savoir :

- Est ce que les variations des effets observées sont dues aux variations de mise en

œuvre des activités du plan de riposte contre la LCt ?

- Est ce que les variations des effets observées sont dues aux facteurs contextuels?

2

2- METHODES

2-1- Type d’étude

Pour la réalisation de cette étude, nous avons opté pour une étude de cas (6) utilisant

une approche qualitative. Elle a été menée au niveau des provinces de Settat et de Béni

Mellal (Figure 1) entre Mars et Avril 2012. Ces deux provinces ont été choisies parmi

17 provinces où sévit la LCt, où le plan de riposte a été mis en œuvre et dont le

personnel a bénéficié de la formation de l'application des actions de ce plan. Ces deux

provinces ont été choisies en se référant à leurs caractéristiques épidémiques et

géographiques différentes. La province de Settat est située sur le plateau atlantique et ne

présente qu’un seul foyer de LCt (El Brouj) où le nombre de cas notifiés a connu une

baisse continue depuis 2008 (185 en 2008 et 49 en 2009). A l’opposé, la province de

Béni Mellal située entre les montagnes du Moyen Atlas et la plaine de Tadla, connait

des foyers dispersés de la LCt où de nouveaux cas (49 en 2008 et 100 en 2009)

continuent à être enregistrés.

2-2- Variables à l’étude

Durant notre étude nous nous sommes intéressés à un ensemble de variables qu’on peut

regrouper par rapport à des caractéristiques se référant aux attributs organisationnels (le

niveau d’expertise, la formation, la collaboration, la supervision, la coordination,

l’existence de comité intersectoriel...), au contexte provincial (facteurs

environnementaux, facteurs de risque, degré de compétition, aisance organisationnelle,

degré d’urbanisation…) et aux attributs des responsables (leadership, le style de

gestion, l’innovation, l’orientation locale ou régionale).

2-3- Collecte des données

La collecte de données est faite en combinant différentes méthodes qualitatives incluant

(a) l’analyse documentaire : registres des activités (de dépistage, de supervisions, de

réunions, de missions…), les rapports, les compte rendus…, (b) l’observation lors de

nos visites et (c) des entrevus semi directifs, avec des acteurs de santé et d’extra-santé

impliqués dans le programme au niveau central et provincial. A cette fin, des schémas

d’entretiens ont été établis et pré-testés.

Nos sources d’informations (unités d’observation) étaient représentées par les directeurs

régionaux de santé, les délégués provinciaux de santé, les médecins chef et les majors

des services d’infrastructures et d’actions ambulatoires provinciales/préfectorales

(SIAAP), les animateurs des maladies parasitaires et d'hygiène du milieu, les médecins

3

chef, les majors et les infirmiers des centres de santé (CS), les techniciens de

laboratoires et d’hygiène du milieu, les représentants du secteur de l’agriculture, ceux

des autorités locales, les élus communaux et les responsables des associations ou

d’ONG locales.

2-4- Analyse des données qualitatives

Après avoir réorganisé le corpus de données collectées (entretiens/observations) sous un

texte accessible à l’analyse, les données ont été ensuite codées en suivant une procédure

close et fermée, dans laquelle la grille d’analyse est prédéfinie avant l’étude.

Consécutivement, le texte est découpé en morceaux puis des catégories lui sont

attribuées selon un codage double utilisant à la fois l’unité syntaxique (les phrases elles-

mêmes) et l’unité sémantique (les idées exprimées). Après, prend place le traitement des

données qualitatives selon un point de vue sémantique. Ensuite, l’analyse a été réalisée

selon une approche empirique qui repose sur une compréhension approfondie des

données et sur une démarche itérative qui organise un va et vient entre les informations

recueillies et l’analyse. En fin, les résultats ont été interprétés et commentés de façon

factuelle en fonction des questions posées par l’enquêteur (7).

2-5- Considérations éthiques

Au début de chaque entretien, une explication sur le but et le principe de l'étude, le rôle

des participants dans ce travail, leur droit de se retirer sans obligation ni pénalisation,

les mécanismes de respect de l'anonymat et de la confidentialité et le devenir des

résultats générés à la fin de cette étude, est donnée à chaque personne colligée afin

d'obtenir son consentement libre et éclairé.

3- RESULTATS

3-1- Niveau de mise en œuvre du plan de riposte

Rôles et responsabilités au niveau central

Selon les informations collectées, le Ministère de la Santé marocain considère les

leishmanioses une priorité nationale dans le sens qu’elles font l’objet d’un programme

national de lutte et figurent dans le plan d’action national du Ministère de la Santé 2008-

2012. La gestion de ce programme est confiée à la Direction d’Epidémiologie de Lutte

contre les Maladies (DELM) à travers le Service des Maladies Parasitaires (SMP) et le

Service de Lutte Anti-Larvaire (SLAV). La composante laboratoire de ce programme

est confiée au Département de Parasitologie (DP) de l’Institut National d’Hygiène

(INH). De point de vue budgétaire, le PNLL est financé en totalité par le Ministère de la

Santé. En effet, ce dernier alloue annuellement un budget d’environ 5 millions de

4

dirhams pour la gestion des 4 programmes des maladies parasitaires (le paludisme, les

leishmanioses, la bilharziose et l’hydatidose). Les médicaments et les produits

insecticides à eux seuls consomment plus de la moitié de ce budget.

Ainsi, à notre connaissance, il n’y a pas de cadre de référence formel définissant les

rôles et les activités dévolues à chacun des acteurs organisationnels impliqués dans

l’accompagnement de l’implantation du PR. Nos investigations ont montré que le SMP

continue d’assurer son rôle de coordination de toutes les activités au niveau central et

dans les 17 provinces concernées. De plus, ce service a réalisé des visites de

supervision des provinces depuis la mise en place du PR à raison d’au moins une visite

par an. Le calendrier des sorties aux provinces de Béni Mellal et Settat a été respecté en

2010. En même temps, ce service a piloté la révision du guide de lutte contre les

leishmanioses en collaboration avec le SLAV et DP. Il a doté les 2 provinces en

médicaments en quantités suffisantes (100 boites par an), a distribué le matériel

pédagogique (guide, dépliants, fiches…) à l’ensemble des provinces concernées, et

enfin il a réalisée une évaluation du PR en 2011 et a planifié une autre pour fin 2012.

Le SLAV quant à lui, il s’est occupé de la constitution d’un comité national

interministériel et du projet de loi l’institutionnalisant. Il n’a pas réalisé de supervision

des activités au niveau de Settat et Béni Mellal en 2011.

Par ailleurs, le DP a procédé à la formation de techniciens de laboratoire (une à Béni

Mellal en 2010 et une autre à Settat en 2011) sur les techniques de prélèvement et de

diagnostic parasitologique. Le DP a aussi réalisé le contrôle et la confirmation des

lames colorées envoyées des provinces. Les résultats de 2010 ont montré des

pourcentages d’erreurs de diagnostic de 11,7% et 8,8 % respectivement à Settat et à

Béni Mellal. Néanmoins, un manque en termes de visites de supervision, de formation

pratique et de recyclage dans le domaine de la surveillance entomologique et un besoin

d’approvisionnement en matériel et produits utiles à la surveillance entomologique a été

enregistré.

Rôles et responsabilités au niveau de la province de Settat

A la province de Settat, l’introduction de la LC remonte probablement à 2007. Depuis,

la LC a connu une poussée épidémique touchant principalement les quartiers à

prédominance d’habitats insalubres. Ce foyer représente l’unique lieu de transmission

de la LCt au niveau de cette province. Le PR a démarré sans qu’il y ait un microscopiste

au laboratoire de Settat dont le rôle était de contrôler les lames confectionnées au niveau

d’El Brouj avant leur acheminement à l’ INH pour confirmation.

5

Le bilan de responsabilité et d’implantation du PR est résumé sur le tableau I. Il

regroupe l’ensemble des activités ayant précédé et accompagné la mise en application

du PR et comment elles étaient gérées et organisées. On y trouve aussi les ressources

mobilisées par les différents partenaires.

Le tableau II montre la variation annuelle des activités réalisées de 2007 à 2011.

Rôles et responsabilités au niveau de la province de Béni Mellal

A Béni Mellal, les données disponibles in situ montrent que les 3 premiers cas de la LC

dataient de 1996. Depuis lors, le nombre de cas et de communes touchées par cette

parasitose continuent à augmenter. La province est limitrophe aux provinces

endémiques notamment celle d’Azilal où le premier cas de LCt à l’échelle nationale a

été enregistré en 1989 (2) et qui continue de notifier le plus grand nombre de ce type de

LC au niveau du Royaume. Actuellement, malgré l’individualisation de la province de

Fquih Ben Salah, la LC s’étend vers la périphérie de Béni Mellal et de plus en plus vers

l’Est pour atteindre la commune urbaine de Zaouiat Cheikh située à 80 km. Sur le plan

épidémique en 2009, une année avant le lancement des actions du PR, la province de

Béni Mellal a recensé deux fois le nombre de cas (100 cas) qu’en 2008 (49 cas). Cette

cadence s’est maintenue presque au même niveau en 2010 (99 cas) et en 2011 (93 cas).

Le démarrage du PR a été marqué par une insuffisance de la surveillance

entomologique, l’absence d’envoi des lames colorées au laboratoire à l’INH et un état

hygiénique défectueux résultant d’une multitude de dépotoirs d’ordures et de fumier au

niveau de certaines localités touchées.

Le bilan de responsabilité et d’implantation du PR est résumé sur le tableau I, qui

montre l’ensemble des activités ayant précédé et accompagné la mise en application du

PR et la façon dont elles étaient gérées et organisées. Ce tableau 1 montre également, les

ressources mobilisées par les différents partenaires. Par ailleurs, les activités réalisées à

Béni Mellal de 2007 à 2011 sont visualisées sur le Tableau II.

3-1-1- Modélisation du plan de riposte provincial

Le niveau d’implantation dans chacune des provinces a été modélisé pour mettre en

évidence les composantes du PR selon leurs degrés de mise en œuvre. Ainsi, trois

classes d’interventions ont été individualisées : interventions implantées, celles en cours

d’implantation et celles non encore mises en œuvre. (Figures 2 et 3).

6

3-2- L’analyse de la couverture

Pour analyser le degré de couverture des actions prévues dans le PR, nous nous sommes

basés sur les taux de couverture de chaque intervention comme ils ont été calculés par

les SIAAP (Tableau III).

Couverture au niveau de la province de Settat

Les chiffres reportés montrent que les couvertures des deux dépistages de masses

d’établissements scolaires et des localités diminuent avec l’application du PR. Ce

résultat va à l’encontre des objectifs tracés par ce plan. Le déclin est plus accentué au

niveau de la population qu’au niveau des écoles (Tableau II). A l’opposé, toutes les

autres populations ciblées ont été complètement atteintes par les activités de formation,

de collaboration intersectorielle, de supervision et d’évaluation. La population cible

couverte par les activités d’IEC a atteint 55,9% en 2009, 75,4% en 2010 et 52,6% en

2011.

Couverture au niveau de la province de Béni Mellal

Dans cette province, les élèves n’étaient concernés par le dépistage au sein des

établissements scolaires qu’à partir de 2009 où il a atteint 100% de cette population.

Avec l’avènement du PR, le taux de couverture a légèrement diminué (90,07%) puis il

s’est redressé en 2011 (93,35%) sans pour autant atteindre la cible fixée par le PR

(100%). Aussi, la mise en œuvre du PR a permis d’améliorer le taux de couverture des

populations des localités touchées pour atteindre des taux dépassant l’objectif de 80%.

Néanmoins, les activités d’IEC après avoir largement dépassé les taux de couverture

prévus en 2009 et 2010, ont baissé pour atteindre la moitié de la population cible en

2011. Depuis 2009, les objectifs des autres activités ont été tous atteints comme prévu,

exception faite pour les sessions de formation ayant touchées la moitié de la population

prévue en 2011 (Tableau II).

3-3- Les déterminants contextuels de l’atteinte des effets

Compte tenu des effets obtenus en termes d’incidence annuelle de LC par province, on

peut noter que durant les deux dernières années (2010-201l) les provinces de Settat et de

Béni Mellal ont enregistré respectivement des baisses de l’ordre de 59,9% et de 8,01%.

Ainsi, nous nous sommes inspirés du modèle structurel décrit préalablement par Denis

et Champagne (1990) pour examiner les différents facteurs associés au processus de

mise en œuvre des interventions du PR (8).

7

Le Tableau IV présente les facteurs ayant influencé l’implantation du PR en fonction de

leurs effets positifs ou négatifs et aussi en fonction des caractéristiques

organisationnelles, celles liées aux gestionnaires, et celles au contexte organisationnel.

4- DISCUSSION

Au cours de cette recherche évaluative qui visait d’apprécier le processus

d’implantation du PR conte la LC due à L. tropica au niveau des provinces de Béni

Mellal et celle de Settat, nous avons constaté que ce PR a été formellement élaboré sous

forme de document stratégique diffusé à toutes les provinces endémiques. Des réunions

de sensibilisation et de concertation l’ont simultanément accompagné. De même, la

révision du guide de la lutte contre les leishmanioses a légitimé le nouveau protocole

thérapeutique et a aussi facilité la compréhension de certains aspects techniques de cette

lutte. Ainsi, de manière générale, les différents acteurs de la santé impliqués dans la

lutte contre la LCt ont compris et adhéré au PR. Par contre, pour certains responsables

nouvellement affectés une insuffisance d’information a été constatée. Par ailleurs,

sachant que les composantes du PR ne diffèrent pas de celles du PNLL, les partenaires

des autres départements ne semblent pas faire de différence entre les deux.

Ainsi, le bilan global du processus d’implantation réalisé au cours du mois d’Avril

2012, deux ans et 3 mois après le lancement de ce PR, a permis de mettre en évidence

une variabilité du degré de la mise en œuvre des actions préétablies dans le PR. En effet,

il est maintenant plus plausible que les actions contre le parasite (diagnostic/dépistage et

traitement des lésions) sont bien implantées et fonctionnelles. Néanmoins, au sein de ce

groupe, les niveaux de mise en œuvre ne sont pas tout à fait homogènes. Le dépistage

de masse au niveau des localités est bien implanté à Béni Mellal puisque ses taux de

couverture en 2010 et 2011surpassent l’objectif de 80%. Par contre, à Settat c’est le

dépistage de masse des établissements scolaires qui était mieux mis en œuvre; ses taux

de couverture varient de 68,6% en 2110 à 74% en 2011 contre 50.3% et 24.6% pour le

dépistage des localités. Les composantes de lutte contre le vecteur (les phlébotomes)

sont très réduites voire absentes.

Notre étude a permis de relever un certain nombre de facteurs liés à ce niveau

d’implantation. Concernant la composante de la LAV, on a noté l’inexistence de

structure spécifique de la LAV au niveau provincial, le déficit au niveau de

l’encadrement des activités par les techniciens d’hygiène, la non systématisation des

opérations de LAV, les difficultés de programmation des activités opérationnelles sur le

terrain en relation avec la surveillance entomologique et la difficulté liée à la circulation

8

de l’information entre les différents services impliqués dans la LAV. La majorité de ces

facteurs et d’autres d’ordre législatif, administratif, technique et scientifique (recherche)

ont été soulevés dans le rapport d’évaluation des besoins de la LAV de l’OMS en 2006

(9). En général, il est admis que la LAV est une mesure importante dans la lutte contre

les leishmanioses; mais, il est aussi consensuel que la LAV est une tache qui n’est pas

facile à accomplir (10).

Pour les autres composantes du PR, nous avons constaté la présence de taux faibles de

positivité des dépistages actif et passif qui varient de 12.6% à 89% ce qui remet en

cause l’efficacité du diagnostic, la rentabilité économique de ces actions, l’éthique et la

capacité de pérennisation de cette stratégie, l’absence d’une cartographie géo-

référenciée détaillée de la maladie et de ses facteurs de risque ce qui empêche le

monitoring de l’extension spatiale de la transmission, la portée limitée des actions

d’IEC avec une faible mobilisation d’associations locales, et une expérience timide en

matière de mobilisation communautaire. Par contre, la prise en charge thérapeutique

basée sur la prescription de Glucantime® en intra-lésionnel pour tous les patients

atteints de LCt s’avère très efficace avec un taux de guérison de 100% au bout de 4

semaines à raison de 2 injections en intra-lésionnel par semaine ou par voie générale

devant des lésions grandes ou multiples. Le dépistage par les signes cliniques au niveau

des localités éloignées et en milieu scolaire est une stratégie intéressante. En effet, il

permet d’éviter le risque de transmission et de localiser les groupes à risque qui doivent

faire l’objet d’une enquête autour du cas. Ce mode de recrutement des malades

permettra de renforcer les modes existants : le point de contact et le porte à porte.

Cependant, une intention particulière doit être accordée à l’identification de l’espèce

parasitaire dans la province de Béni Mellal car différentes espèces peuvent causer la LC

(12, 13). La majorité de ces dysfonctionnements a été aussi rapportée par des experts de

l’OMS lors de leur visite d’évaluation du PNLL en 2009 (11).

En termes de facteurs structurels qui ont influencé le processus de mise en œuvre du

PR, nous insistons sur l’importance du leadership et de l’expertise des gestionnaires

provinciaux et locaux, de la mise en place du comité GILAV et d’une coordination

étroite avec une approche communautaire pour faciliter l’implantation du PR.

Par ailleurs, au-delà de l’écart objectivé entre les résultats de cette évaluation et les

cibles visées par les différentes interventions du PR, il y a lieu de mentionner qu’étant

donné la nature et la complexité liées à l’implantation de ce type de programme, une

période de temps plus longue, et un investissement important de ressources sont

9

nécessaires pour atteindre les objectifs de mise en œuvre et les cibles de couverture.

D’ailleurs, il faut aussi signaler que la LCt est une maladie multifactorielle dont la lutte

exige une approche multidisciplinaire et surtout transdisciplinaire; et L. tropica est un

parasite polymorphique avec plus de 9 zymodèmes "sous-espèces", ce qui suggère la

possibilité d’existence d’autres réservoirs et qui incitent à prévoir des études de

recherche appliquées dans ce domaine (1).

Concrètement, des obstacles très fréquents dans les implantations des programmes

connus dans le domaine de la santé ou des services sociaux (14, 15) ont aussi été

constatés durant notre évaluation, en l’occurrence l’attrition du personnel comme

facteur clé d’échec de l’implantation, le manque de promotion ou l’adoption de

stratégies passives de dissémination, la faiblesse de leadership, l’absence de motivation

de la part du personnel et la faible qualité du monitorage du PR.

Au demeurant, l’implantation du PR se trouve aussi affectée par des facteurs généraux

liés à des caractéristiques des soins et des services de santé. En effet, la qualité

organisationnelle (la continuité, la globalité et l’intégration) est un élément déterminant

dans le recrutement des malades. Ce qui nécessite une bonne communication avec la

population desservie et avant tout une bonne sensibilisation sur l’aspect

épidémiologique de la LC et une formation théorique et/ou pratique sur cette parasitose.

La formation permettra aussi une amélioration de la qualité technique des soins

(efficacité).

Ainsi, la continuité des soins permettra le suivi des cas de LCt depuis leur diagnostic

jusqu’à leur guérison totale; ce qui évitera les rechutes et éventuellement les résistances.

Pour cette qualité des soins, certaines conditions favorables ont été observées

notamment : une bonne qualité des relations humaines de certains intervenants de santé,

la présence de registre pour le suivi des malades, un partage de l’information entre la

même équipe de la même formation sanitaire et une étroite coordination avec le

laboratoire pour les localités non éloignées. Par contre le faible statut socio-économique

de la population surtout celle du milieu rural et l’inaccessibilité géographique peuvent

fortement affecter la continuité des soins dans le cas de la LCt.

Les soins globaux ou les soins centrés sur le patient sont aussi utiles dans le sens où le

contact avec le malade vise la compréhension intégrée du monde du patient. Ce ci

favoriserait la prévention contre la LCt et la promotion des moyens de protection et

stimulent la continuité de la relation entre patient et soignant. Il s’agit là d’une

composante qui nous est avérée très affectée par la charge élevée du travail, le manque

10

de personnel au niveau des centres de santé et l’absence parfois d’intimité lors du

prélèvement essentiellement quand le centre reçoit un nombre élevé de malades ou

quand il est en réaménagement (cas de Settat). En fin, on peut dire que malgré que le PR

s’effectue dans le cadre d’un programme vertical, les activités curatives et préventives

sont intégrées au sein du centre ou du dispensaire de santé.

Quant à la qualité technique des soins, elle est cependant plus difficile à apprécier

convenablement dans la mesure où nous n’avons pas eu l’occasion d’assister à la prise

en charge de cas de LCt (prélèvement, traitement). Mais, on a quand même noté la

présence et l’affichage de protocoles relatifs au prélèvement, au traitement et au

diagnostic microscopique dans la plupart des sites visités et on a rapporté un taux de

succès thérapeutique de 100%.

Par ailleurs, la mise en place du PR peut être influencée positivement ou négativement

par les niveaux de décentralisation, de permanence et de polyvalence des services

offerts à la communauté. Dans ce sens, notre évaluation a fait ressortir les aspects

suivants : la présence de polyvalence au sein des centres de santé, la difficulté d’accès à

certaines localités, une population économiquement démunie et possédant des

particularités socioculturelles vis-à-vis de la LC (faible perception du risque de

contamination…).

En plus, dans le domaine de la santé publique, plus que dans tout autre domaine,

l’évaluation est indissociable de l’action entreprise. L’évaluation d’une action de santé

publique peut s’intégrer ou non dans l’évaluation d’un programme ou d’une politique

publique. Ce qui veut dire que se donner comme but de porter un jugement, non

seulement sur le PR, mais encore sur le programme (16). Donc, si on raisonne en terme

d’objectif du PR qui vise la réduction de l’incidence de la LCt au Maroc de 50%, on

peut dire que les 2 provinces prises ensemble n’ont jusqu’à maintenant baissé

l’incidence globale que de 40%. Ainsi, il est temps de revoir cette stratégie et tout le

PNLL et définir d’autres initiatives pouvant répondre à la conjoncture actuelle de la LC

au Maroc. En plus, l’augmentation de l’intensité et la fréquence de dépistage de masse

ne fera qu’augmenter le nombre de cas au moins pour les 2 ou les 3 années suivantes

avant sa stabilité ou son déclin.

En fin, il est pertinent de rappeler que l’évaluation de l’implantation peut remplir

diverses fonctions, notamment comprendre comment le PR fonctionne, apprendre à

contourner les obstacles qui se dressent en cours son implantation et vérifier si

l’implantation est adéquate pour permettre l’évaluation de l’impact du programme.

11

Aussi, il est judicieux de préciser que la mise en place du PR en tant qu’approche

stratégique de redynamisation du PNLL visant d’agir efficacement sur la transmission

des leishmanioses, est un processus qui doit impliquer un large éventail d’agents et de

pilotes dont les rôles et l’implication peuvent varier dans le temps. De plus, il est

plausible qu’une série de facteurs liés à la considération des aspects sociocognitifs et

émotifs, à la structure et à la dynamique politique influent aussi sur le succès de

l’implantation (17).

5- RECOMMANDATIONS

Au terme de cette étude, nous présentons quelques recommandations qui pourraient être

utiles pour la bonne mise en œuvre du PR et pour la pérennisation des actions

complètement implantées :

- Renforcer le système de surveillance pour améliorer l’efficacité du PR et prévenir la

réémergence épidémique en milieu urbain à forte densité humaine;

- Adopter une stratégie continue de plaidoyer ciblant les décideurs afin d’augmenter leur

niveau de conscience vis-à-vis du problème afin de lui accorder une plus grande priorité

et plus de moyens pour des interventions plus vigoureuses sur l’hygiène de

l’environnement ;

- Mettre en place un benchmarking entre les provinces affectées des mêmes ou des

régions différentes pour l’échange d’expériences et d’expertises et le renforcement des

capacités locales des prises de décisions ;

- Améliorer la coordination par la mise en place de mécanismes impersonnels tels des

plans d’action, des ententes ou des contacts, et des mécanismes personnels tels que les

relations interpersonnelles ;

- Assurer une mobilisation sociale par la communautarisation des pratiques et favoriser

de l’empowerment en termes de protection et de lutte contre le phlébotome;

- Mener simultanément toutes les actions de lutte en intégrant les trois interventions de

lutte (contre le parasite, le vecteur et l’IEC) dans le même plan d’action avec la même

intensité sachant que la réussite de chacune dépend aussi de la réussite de l’autre ;

- adopter une approche incitative via des volontaires formés afin de détecter les cas

suspects de LC et les motiver à se faire diagnostiquer au CS ;

- Instaurer une stratégie d’alliance avec le secteur de la recherche à l’échelle nationale et

régionale sur les aspects liés à la biodiversité des espèces parasitaires et de leurs

vecteurs, sur la cartographie de la maladie en fonction des caractéristiques éco-

12

épidémiologiques et entomologiques (espèces vectrices, résistance, efficacité des

insecticides…) régionale pour baser les actions sur l’évidence scientifique;

- Assurer une large diffusion de ce document auprès des partenaires pour être utilisé

comme support de discussion entre les membres du comité.

6- CONCLUSION

Cette étude de recherche évaluative nous a permis de mettre en évidence une variabilité

du degré de mise en œuvre du PR contre la LCt dans deux provinces endémiques. La

composante de lutte contre le parasite était mieux implantée par rapport à celle de la

lutte contre le vecteur. Les principaux facteurs structurels ayant influencé cette mise en

œuvre sont d’ordre personnel, tels que le relâchement, l’absence de motivation et la

faiblesse de leadership, et d’ordre technique, tels que la faible qualité du monitorage du

PR et le manque de stratégies passives de dissémination de l’information.

En perspective, il serait plus utile de réaliser d’autres évaluations d’implantation dans

d’autres provinces car l’absence d’évaluation d’implantation peut amener des difficultés

à distinguer les PR efficaces de ceux qui sont inefficaces mais mal implantés.

13

7- REFERENCES

1- Rhajaoui M. 2011. Les leishmanioses humaines au Maroc : une diversité noso-

géographique; Pathologie Biologie; 59(4) 22; 6-9.

2- Marty P., Le Fichoux Y., Pratlong F., Rioux J.A., Rostain G. & Lacour J.P. 1989.

Cutaneous leishmaniasis due to Leishmania tropica in a young Moroccan child

observed in Nice, Franc; Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg; 83; 510,

3- DELM. 2010. Rapport annuel d’activités non encore publié.

4- DELM. 2009. Plan de riposte national de lutte contre la leishmaniose cutanée,

5- DELM. 2011. Rapport annuel d’activités non encore publié.

6- Contandriopoulos A-P., Champagne F., Potvin L., Denis J-L., et Boyle P. Savoir

préparer une recherche : la définir, la structurer, la financer. Les Presses de l'Université

de Montréal. 3ème édition. Montréal. 1997, 37 p.

7- Andreani J-C et Conchon F. 2010. Méthodes d’analyse et d’interprétation des études

qualitatives: état de l’art en marketing; http://www.escp-eap.net/conferences/marketing.

8- Denis JL et Champagne F. 1990. L’analyse d’implantation: modèles et méthodes; La

Revue Canadienne d’évaluation de programme, vol. 5, n°2 : 47-67.

9- OMS. 2006. Rapport sur l’évaluation des besoins en matière de lutte anti-vectorielle.

OMS/EMRO-APW 06/10H6 – Rapport élaboré par M. A. Azizi & M. Laaziri.

10- Dantas T. F et Brandao F. S. P. 2006. Visceral leishmaniasis in Bazil: revisiting

paradigms of epidemiology and control; Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo; 48 (3);151-156,

11- OMS. 2009. Rapport de mission d’évaluation du programme national de lutte contre

les leishmanioses au Maroc. Rapport élaboré par Prof. Afif Ben Salah Et Dr. Jose

Antonio Ruiz Postigo.

12- Rhajaoui M., Nasereddin A., Fellah H., Azmi K., Amarir F., Al-Jawabreh A., Ereqat

S., Planer J et Abdeen Z. 2007. Molecular typing reveals emergence of a new

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Infecteous Diseases; 3 (9); 1358-60.

13- Rhajaoui M., Sebti F., Fellah H., Alam MZ., Nasereddin A., Abbasi I., Schönian G.

2012. Identification of the causative agent of cutaneous leishmaniasis in Chichaoua

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14- Simoneau H., Cournoyer L G., Favrod-Coune T., Landry M et Patenaude C. 2012.

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organisationnel des services en dépendance. The Canadian Journal of Program

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14

15- Ritchie D., Gnich W., Parry O et Platt E. 2008. People pull the rug from under your

feet': barriers to successful public health programmes; BMC Public Health; 8:173.

16- Blum-Boisgard C., Gaillot-Mangin J., Chabaud F., Matillon Y. Évaluation en santé

publique. Actualité et dossier en santé publique n° 17 décembre 1996 page XVIII-XXII.

17- Champagne F. 2002. La capacité de gérer le changement dans les organisations de

santé : Étude N° 39; Université de Montréal. Nº de catalogue CP32 79/39-2002F-IN

ISBN 0-662-87980-5.

15

Tableau I : Bilan des responsabilités et d’implantation au niveau des provinces de Settat et Béni Mellal

Province

Bilan de responsabilité

Implantation du PR

Organisation structurelle Ressources

Settat - Sensibilisation et formation des intervenants

de santé, d’ONG et des représentants des

communes urbaines et rurales

- Mise en place d’un comité local de gestion

intégrée de lutte anti-vectorielle (GILAV)

présidé par le Pacha.

- Présence d’un plan d’action élaboré par ce

comité

- La coordination technique assurée par

l’équipe de santé,

- le pilotage par un comité régional présidé

par le secrétaire général de la préfecture de

Settat.

- le centre technique de l’agriculture et

l’autorité locale se chargeait de l’abattage des

chiens.

- Fréquence de dépistage de masse respectée

- Engagement des responsables de santé

- Engagement du nouveau Pacha

- Plaidoyer auprès des nouveaux responsables

- Lutte contre la LC est assurée essentiellement par

le SIAAP

- Supervision des actions et la coordination

régionale assurées par le service régional de santé

public et d’épidémiologie

- La mise en œuvre du PR a apporté un cadrage

des activités dans un canevas standard.

- Bonne coordination locale et entre les partenaires

(central et provincial)

- Suivi par les services centraux se fait via des visites,

des rapports trimestriels et annuels, et des rapports

de supervision.

- L’autorité locale mettait à disposition des

Mkadmin, personnes qui facilitaient le contact avec

la population.

- La commune fournissait des véhicules, les

ouvriers, prenait en charge les étudiants de l’Institut

de Formation aux Carriers de Santé (IFCS)

impliqués dans le dépistage de masse et participait

au paiement des ouvriers recrutés dans les

compagnes de démoustication (Journée de

promotion nationale).

- Tous les besoins et le nécessaire pour accomplir

efficacement les autres activités sont disponibles y

compris les moyens de mobilité.

Béni Mellal - l’inexistence de comité de GILAV

- Existence d’un comité de démoustication

crée en 2010 par la préfecture locale

- Coordination et supervision des actions de lutte

contre la LC sont assurées par l’équipe du SIAAP.

- Début de mobilisation de l’ensemble du personnel

- implication de certaines communes dans l’achat

des insecticides et de matériel associé

16

- Fréquence des compagnes de masse au

niveau respectée en 2010 et en 2011.

- Le dépistage passif continue d’enregistrer

plus de cas depuis 2009

- Absence d’enquête autour de cas depuis

2009.

- Amélioration des activités d’IEC depuis

2010.

- Le contrôle et la supervision assurés à

100%.

- le personnel de la santé a bénéficié

pleinement des sessions de sensibilisation

et/ou des séances de formation en matière de

prélèvement et de traitement.

- Sensibilisation des médecins du privé, des

dermatologues de l’hôpital de Béni Mellal et

de la population civile.

- Engagement des nouveaux responsables de

santé

- Plaidoyer auprès des autres intervenants

de la santé au niveau des communes touchées.

- Collaboration (faible) intersectorielle en termes de

lutte contre la LC.

17

Tableau II : l’évolution des activités implantées entre 2007 et 2011 au niveau de Settat (S) et de Béni Mellal (BM). Activités planifiées Provinces Indicateurs (critère ou norme) Activités implantées

2007 2008 2009 2010 2011 Dépistage de masse (scolaire)

S 2 visites par an (octobre à avril) (100%)

100 100 100 100 100 B M 00 00 100 100 100

Dépistage de masse (localités/quartiers)

S 1 fois par an (1er trimestre) (100%)

100 100 100 100 100 B M 00 00 100 100 100

Dépistage passif

S Taux de positivité

14 12.6 42.4 66 89 B M 71 72,5 62,42 46,10 37,9

Enquête épidémiologique

S

00 00 00 00 00 B M 60% 80,8 00 00 00

L’évaluation de la densité des phlébotomes (Nombre de localités concernées)

S 2 fois par mois (de mai à septembre) 00 04 03 00 00 B M 00 00 00 33 00

La lutte chimique

S (nombre JPN)

144 180 00 00 00 B M 09 50 58 1974 760

L’amélioration des conditions d’hygiène

S (nombre d’opérations) 07 00 00 47 00 B M 03 345 125 256 113

Lutte contre les chiens S (nombre d’opération/nombre de chiens abattus)

19/274 04/301 23/715 24/675 24/396 B M 10 /98 7/116 04/90 14/578 28/150

Activités d’IEC

S % 100 100 100 100 100 B M 53,33 53,33 80 66,6 100

Formation et recyclage du personnel (dépistage/traitement)

S % 100 100 100 100 100 B M 100 100 100 100 50

La collaboration intersectorielle

S % 100 100 100 100 100 B M 100 100 100 100 100

un comité provincial de la (GILAV) S % 100 100 -- -- -- B M 00 00 00 00 00

Supervision par le SIAAP

S % 100 100 100 100 100 B M 100 100 100 100 100

18

Tableau III : Evolution des taux de couverture des différentes actions au niveau de Settat et de Béni Mellal

Province Population cible Taux de couverture (%)

2007 2008 2009 2010 2011

Settat

Population scolarisée

100 100 88 68,6 74

Béni Mellal 00 00 100 90,07 93,35

Settat

Population des localités/quartiers

100 100 90 50,3 24,6

Béni Mellal 00 00 75 ,26 89,80 82,80

Settat

Population ciblée par les activités d’IEC

100 100 55,9 75,4 52,6

Béni Mellal 11,1 11,1 320 320 50

Settat

Population ciblée par la formation du personnel

100 100 100 100 100

Béni Mellal 100 100 100 100 50

Settat

Population ciblée par la collaboration intersectorielle

100 100 100 100 100

Béni Mellal 100 100 100 100 100

Settat

Population ciblée par la chimiothérapie

100 100 100 100 100

Béni Mellal 100 100 100 100 100

Settat

la population ciblée par la supervision et évaluation

100 100 100 100 100

Béni Mellal 100 100 100 100 100

19

Tableau IV : les facteurs influençant la mise en place du plan de riposte à Béni Mellal et à Settat.

Facteurs facilitant Facteurs limitant

- Les caractéristiques des

gestionnaires

- l’appui et l’engagement des responsables du Ministère de la

Santé au niveau régional et provincial surtout

- A Béni Mellal : mise en place d’une stratégie de plaidoyer

permettant d’assurer la mobilisation de nouveaux responsables et

des associations, et d’assurer un cofinancement aux actions de

désinsectisations

- le médecin chef du CS d’El Brouj très connu et respecté par les

autorités et la population

- L’infirmier major de la CS d’El Brouj et en même temps un des

élus de la commune urbaine.

- Difficulté de trouver des intervenants

communautaires pour faciliter la

sensibilisation

- depuis 2010 suite à un conflit d’intérêt

avec l’équipe de santé, le croissant rouge

local a cessé de faire partie du comité

intersectoriel

- comité intersectoriel a cessé de se réunir

après le départ du Pacha et du secrétaire

général de la préfecture de Settat

- Les caractéristiques

organisationnelles

- collaboration entre santé, commune et autorité locale est bonne

à Settat et réduite à Béni Mellal

- une coordination est assurée entre les provinces de Settat, Ben

Slimane, Berrechid et Khouribga

- La coordination avec le service central est très bonne

- Existence de comité GILAV à Settat

- la présence d’un niveau très acceptable d’expertise chez les

gestionnaires surtout les animateurs,

- Grande expérience des animateurs dans la gestion des maladies

- Ignorance du PR par les nouveaux

responsables

- Aucune visite de supervision n’a été

réalisée par le central depuis 2010

- Coordination directement avec les

animateurs sans implication des

responsables stratèges

- comité GILAV de Settat n’effectue que la

sensibilisation et dépistage de masse

20

parasitaires

- Les séances de formation sur le diagnostic et le traitement, et de

sensibilisation réalisées chaque année

- Absence de comité GILAV à Béni

Mellal

- Collaboration de Béni Mellal avec la

province d’Azilal non encore entamée

- Le contexte organisationnel - Existence d’un tissu associatif à Settat

- disponibilité de médicaments, produits et matériel biologiques

- Un seul foyer circonscrit de LC d’Elbrouj

- l’existence d’une offre préalable des services intégrés de

dépistage et de traitement de la LC au niveau de toutes les

provinces affectées.

- l’existence de budget spécial pour les programmes de lutte

contre leishmanioses, le paludisme et la bilharziose

- l’implication d’autres personnes dans la réalisation des

interventions notamment les étudiants des IFCS dans le dépistage

de masse et la délégation des recensements des points noirs aux

Mkadmins

- la présence d’un ensemble de programmes de santé gérés en

même temps au niveau du SIAAP

- cofinancement des communes

- Insuffisance de ressources humaines

impliquées dans le PNLL

- manque de matériel et produits pour les

activités entomologiques

- Mouvements de population

- Instabilité des responsables

- Manque de la nouvelle version du guide

de lutte contre les leishmanioses chez des

personnes soignantes à El Brouj

- Persistance de facteurs de risques

(provinces limitrophes endémiques El

Kelaa des Sraghna)

- changements climatiques

- Absence de motivation

21

22

Ressources Population cible Composantes Activités Outputs Résultats directs Résultats intermédiaires Résultats indirects

R. Humaines Gestionnaires Médecins Paramédicaux Biologistes/Techniciens Animateurs Comités techniques R. Financières Ministère de la santé

R. Matérielles et Infrastructure ESSB Laboratoire Système d’information et de surveillance Equipment et matériels

Ecoliers/étudiants

PEC de patients

Dépistage : Actif/scolaire

Patients dépistés

guérison de tous les cas dépistés

Transmission contrôlée

Incidence de la

leishmaniose réduite à au moins 50%

Actif/localité

Enquête

Traitement/ Soins Patients traités

Habitants des localités touchées

Surveillance/ LAV

Cartographie/ densité/

lutte chimique, moustiquaires,

HM/

sensibilité

-phlébotome identifiée -densité déterminée

- pop suivie -Gites localisés -H améliorée

-sensibilité testée -moustiquaires

distribuées -aspersions réalisées

Densité des phlébotomes réduite

Contact vecteur-homme interrompu

Personnel de santé concerné Formation/

recyclage Formation en dépistage/TTT/LAV/ Personnes formées Qualité des opérations

Améliorée ONG/associations Communication/

participation communautaire

Organisation de sessions

Communication Sessions réalisées Cibles sensibilisés

Communauté mobilisée Représentants interministériels Collaboration

intersectorielle/ Constitution et réunions des comités

GILAV Comités constitués et

fonctionnels Actions coordonnées

Supervision/ évaluation Mission

Supervision/Evaluation de toutes activités

Opérations évaluées

Figure 2 : Degré de mise en œuvre du plan de riposte contre la LC à Settat (2010-2011).

23

Ressources Population cible Composantes Activités Outputs Résultats directs Résultats intermédiaires Résultats indirects

R. Humaines Gestionnaires Médecins Paramédicaux Biologistes/Techniciens Animateurs Comités techniques R. Financières Ministère de la santé R. Matérielles et Infrastructure ESSB Laboratoire Système d’information et de surveillance Equipment et matériels

Ecoliers/étudiants

PEC de patients

Dépistage : Actif/scolaire

Patients dépistés

guérison de tous les cas dépistés

Transmission contrôlée

Incidence de la

leishmaniose réduite à au moins 50%

Actif/localité

Enquête

Traitement/ Soins Patients traités

Habitants des localités touchées

Surveillance/ LAV

Cartographie/ densité/

lutte chimique, moustiquaires,

HM/

sensibilité

-phlébotome identifiée -densité déterminée

- pop suivie -Gites localisés -H améliorée

-sensibilité testée -moustiquaires

distribuées -aspersions réalisées

Densité des phlébotomes réduite

Contact vecteur-homme interrompu

Personnel de santé concerné Formation/

recyclage Formation en dépistage/TTT/LAV/ Personnes formées Qualité des opérations

Améliorée ONG/associations Communication/

participation communautaire

Organisation de sessions

Communication Sessions réalisées Cibles sensibilisés

Communauté mobilisée Représentants interministériels Collaboration

intersectorielle/ Constitution et réunions des comités

GILAV Comités constitués et

fonctionnels Actions coordonnées

Supervision/ évaluation Mission

Supervision/Evaluation de toutes activités

Opérations évaluées

100% 75-100% 50-75% 25-50% 0-25% 00%

Complètement

implanté

En cours d’implantation Non

implanté

Figure 3 : Degré de mise en œuvre du plan de riposte contre la LC à Béni Mellal (2010-2011).