master mpr – modules douleur

Master MPR – Modules douleur

29/1, St Luc

13.00-14.30 Le processus de chronification

A. Berquin

14.45-15.45 Syndr. fibromyalgique et syndromes apparentés

E. Masquelier

16.00-17.00 Approches thérapeutiques en douleur chronique :

Médicaments E. Masquelier

Approches psy, rééducation… A. Berquin

Master MPR – Modules douleur

26/2, Erasme

13.00-14.00 Syndrome douloureux régional complexe V. Gangji

14.15-15.45 Douleur neuropathique L. Plaghki

16.00-17.00 Aspects motivationnels et acceptance J. Grisart

Le processus de chronicisation

Anne Berquin, janvier 2010

[email protected]

• Introduction

• Cas clinique

• Le processus de chronicisation

• Facteurs impliqués dans le processus de chronicisation

• Conclusion

Plan

Difficultés

Introduction

• Manque de moyens thérapeutiques– Impuissance, frustration, incertitude (> < formation

orientée sur l’action)

• Patients souvent très demandeurs– Peur d’être envahi et/ou de « se faire avoir » !?

• Une autre échelle temporelle– Accompagnement à long terme

• Un symptôme inobjectivable– Substrat organique mal connu (> < modèle biomédical)

Douleur chronique19 % adultes en Europe23 % en Belgique

Dont- 33 % réduction d’autonomie- 19 % perte d’emploi- 20 % dépression- 16 % ont souhaité mourir

Pain in Europe, a 2003 report

Introduction

Douleur (définition IASP)

Introduction

Expérience

sensorielle

et émotionnelle

désagréable

associée à une lésion tissulaire

réelle ou potentielle

ou décrite en termes évoquant une telle lésion.

Douleur chronique

Quels critères temporels retenir ?• > 6 mois• > 3 mois• > temps « normal » de guérison, malgré traitement• Autre ?

Distinguer douleur chronique et récurrente ?!

Introduction

Syndrome douloureux chronique

Douleur persistante associée avec au moins deux des conditions suivantes :

- détérioration progressive de la capacité fonctionnelle ;

- augmentation progressive de la demande et du recours à des traitements divers ;

- trouble de l’humeur ;

- colère et hostilité significatives.

Sanders et al., 1996

Introduction

Classification des douleurs

• Nociceptives : perception d’un stimulus potentiellement nocif– Physiologiques

– Inflammatoires

• Neuropathiques : lésion/dysfonction du SN• Entretenues par le système sympathique• Psychogènes ???

Introduction

• Introduction

• Cas clinique



• Conclusion

Plan

Mr J.B., né en 1956

Consulte pour la première fois dans notre équipe en janvier 2002.

Motif de la consultation : douleurs cervicales et de membre supérieur gauche depuis un accident survenu en 1990.

Cas clinique

HDM- 7/2/1990 : acc. w (chute s/épaule garde-fou métallique

30 kg, hauteur de plusieurs m). - Bilan initial négatif- Persistance des douleurs bilans complémentaires :

fêlure tête radiale gauche, discopathie C4C5 et lésion de l’épaule

- 7/5/91 : résection extrémité distale clavicule- 1/8/91 reprise travail allégé- Peu après, chute au sortir de sa demeure : drop attack - Perte emploi : absences prolongées et perte efficience

Cas clinique

Bilans- Scan cervical (24/10/90) : disco débutante C5C6- Scinti. oss. (16/1/91) : banale- avis ortho. (31/10/91) : traumatisme acromio-claviculaire sans

diastasis et entorses intercervicales ;- RX colonne cervicale (23/12/91) : arthrose ;- Scan cervical (11/3/92) : idem 24/10/90 ;- Avis ortho (10/2/94) : syndrome cervico-céphalique post-

traumatique (nucalgies, troubles vestibulaires, tendances aux drop-attacks, céphalées) ; pronostic professionnel sombre ;

- Avis ORL (1/4/94) : nombreuses anomalies suggérant des lésions rétrolabyrinthiques ou nucléaires, conséquence probable de l’accident de travail de 1990 ;

Cas clinique

- Doppler aa vertébr. (19/6/96) : pas de détection possible à g ;

- Echo-doppler des vaisseaux du cou (1/8/96) : banal ;

- CT Cervical (27/8/98) : arthrose inter-articulaire postérieure discrète C5 à C7 bilatérale ;

- Arthrographie épaule g (2/9/98) : possible lésion capsulo-ligamentaire face à partie antéro-sup tête humérale ;

- Arthroscanner épaule g (2/9/98) : probable lésion de la partie supérieure des structures capsulo-ligamentaires antérieures et lésion du bourrelet supérieur avec extension antérieure ;

- Scinti osseuse (5/10/99) : banale;

- Scinti cérébrale (11/10/99) : petit foyer ischémique temporo-occipital gauche probable ;

Cas clinique

- Bilan cardio (Dr Kostucki, 17/11/99) : large foramen ovale, HTA diastolique ;

- Avis médecine interne (18/1/00) : séquelles traumatiques d’accident de travail, large foramen ovale, probable accident embolique cortical gauche temporo-occipital

- RX rachis cervical (6/6/00) : ossification ligamentaire des jonctions disco-vertéblrales C3C4 à C5C6, éventuellement compatible avec une ancienne lésion ligamentaire par mécanisme traumatique en extension ;

- Avis ORL (31/7/01) : pas de lésion en rapport avec l’accident ;

- Avis ortho (4/6/02) : probable instabilité scapulo-humérale chron. ;

Cas clinique

- RX rachis cervical et épaule g (26/4/02) : discrète raréfaction osseuse dystrophique de la tête humérale gauche, modifications dégénératives de sévérité modérée du rachis cervical ;

- Arthroscopie de l’épaule gauche (Dr Baudhuin, orthopédie, 4/6/02) : hyperlaxité capsulo-ligamentaire justifiant un débridement au VAPER et un capsular shrinking, bourrelet glénoïdien dégénératif mais stable, ostéochondrite centrale humérale, bursectomie sous acromio-deltoïdienne.

Cas clinique

12/1/02, Berquin

Parle d'emblée et surtout de ses problèmes psycho-sociaux et médicolégaux.

Douleur et symptômes associés.

Attend qu'on coordonne sa prise en charge, qu'on l'aide moralement et physiquement.

Cas clinique

Anamnèse- Localisation et type des douleurs

- latéro-cervicale gauche, irradiant vers l’hémicrâne gauche- douleur d’épaule gauche irradiant vers le coude et plus rarement la main

(sensation de serrement)- céphalées pulsatiles

- Facteurs d’aggravation : temps humide et froid, certains mouvements de la nuque, décubitus latéral gauche

- Facteurs de réduction : chaleur- Horaire : pas d’horaire particulier.- Autres symptômes: hypotension orthostatique, fatigue intense,

sensations de fourmillements de la main et du pied gauche, vertiges.

Cas clinique

Anamnèse- Socio-psychologique :

- manœuvre sur chantier, licencié pour inaptitude au travail, actuellement au chômage avec dispense de pointage pour problème de santé.

- reconnaissance d’invalidité de 7% reconnue par le tribunal du travail ; une demande de recours en aggravation est envisagée.

- le patient se débat du mieux qu’il peut dans une situation financière et administrative très difficile.

- Psychologique : très affecté par son parcours du combattant médico-légal mais plus encore par le retentissement fonctionnel et familial de ses douleurs.

- Familial : marié, trois enfants adolescents.- Fonctionnel : AVJ extrêmement limitées (courses, travaux

légers, sieste, TV).

Cas clinique

Examen clinique

- La mobilité de la colonne cervicale est limitée en extension, inflexion latérale droite et rotation gauche

- La mobilité active de l’épaule est quasi conservée.- Examen neurologique : une zone d’allodynie

mécanique très intense au niveau de la face antérieure du moignon de l’épaule, avec hypoesthésie au froid, au chaud et à la piqûre.

Cas clinique

Bilans- EMG (18/3/02) : normal.- Thermotest (18/3/02) : discrète diminution du seuil de

détection des stimuli chauds à gauche (épaule).- PES et PEM (15/4/02) : normaux.- Test effort (25/4/02) : capacité physique très réduite,

insuffisante pour faire face sans difficultés aux AVJ.- Evaluation psycho-algologique : l’activité

professionnelle était fortement investie, grande souffrance liée à la perte de ce rôle social important.

Cas clinique

Conclusion :

Cas clinique

…/…

Syndrome douloureux chronique sévère, consécutif à l’accident de travail du 7/2/99, associant :

- des séquelles traumatiques et douloureuses de l’épaule gauche avec probables douleurs neuropathiques surajoutées

- des douleurs latéro-cervicales gauches associant vraisemblablement des séquelles d’entorse cervicale (« whiplash ») à des contractures musculaires réflexes liées aux douleurs d’épaule.

- un déconditionnement physique majeur, consécutif à la limitation fonctionnelle, elle-même due aux douleurs, rendant actuellement difficile la poursuite des activités de la vie journalière et à plus forte raison une activité professionnelle.

- un retentissement psychologique défavorable, lié principalement à la perte du « rôle social » du patient, consécutif au déficit fonctionnel.

- les difficultés sociales et médico-légales rencontrées malheureusement trop souvent dans ce type d’affection peu objectivable malgré la réalité du syndrome douloureux et de ses répercussions.

Cas clinique

Evolution ultérieure

• Fluctuante : équilibre relatif mais plusieurs épisodes de décompensation.

• Procédure médicolégale interminable, casse-tête administratif +++, intervention CPAS

• Apparition secondaire de problèmes familiaux sévères, difficulté à assumer rôle de père.

Cas clinique

• Introduction

• Cas clinique



• Conclusion

Plan

Quels sont les « ingrédients » du problème de douleur de Mr J.B. ?

• Activité professionnelle fonde le sentiment de valeur personnelle

• Accident• Sous-estimation initiale des lésions, parcours du

combattant pour obtenir diagnostic et soins adéquats• Interventions répétées sur l’épaule• Perte emploi


Quels sont les « ingrédients » du problème de douleur de Mr J.B. ?

• Mise en évidence de pathologies surajoutées• Sémiologie douloureuse évoque intrication de

mécanismes nociceptifs (contractures musculaires notamment) et neuropathiques (post-chirurgical ?)

• Déconditionnement physique modéré d’installation tardive, majorant probablement le déficit fonctionnel

• Problématique médicolégale interminable• Dégradation progressive situation sociale et familiale.


L’installation d’une douleur chronique n’est pas un phénomène on/off, mais est plutôt un processus très progressif de transformation de la personne : modifications physiologiques et thymiques, retrait social, réduction des activités, difficultés financières…


Le processus de chronicisation implique des facteurs :

- favorisants

- déclenchants

- d’entretien

- d’aggravation


BiologiquesPsychologiquesSociaux

Bio

Psycho

Sociaux

Facteurs favorisants

Facteurs déclenchants

Facteurs aggravants

Facteurs d’entretien

• Introduction

• Cas clinique



• Conclusion

Plan

• Existant préalablement à l’apparition de la douleur

• Caractéristiques de l’événement déclenchant

• Conséquences d’une douleur persistante sur le fonctionnement du système nociceptif

• Autres conséquences d’une douleur persistante

Facteurs de chronicisation

Génétiques : métabolisme médicamenteux

Cytochrome P2D6 : codéine morphine• 10% « métaboliseurs lents » • 4-5% « métaboliseurs ultra-rapides »

Stamer U.M., Bayerer B.& Stuber F. : Genetics and variability in opioid response. Eur J Pain. 9(2):101-4, 2005.


Génétiques : fibromyalgie

• Prédisposition familiale probable• Polymorphisme génétique systèmes

• Sérotoninergique• Dopaminergique• Adrénergique

Buskila D. : Genetics of chronic pain states. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 21, 535-547, 2007.


Génétiques : sexe

• Prévalence de douleur chronique : ♀ > ♂• Seuil de douleur à divers stimuli : ♀ < ♂• Tolérance à la douleur : ♀ > ♂ ?• Les hormones sexuelles modulent la perception de

la douleur


Dao & LeResche : Gender differences in pain. J. Orofac. Pain 14, 169-184, 2000.

Riley et al., 1998

Fillingim & Ness, 2000; Aloisi & Bonifazi, 2006

Culturels : genre

La réponse à un stimulus expérimental dépend • du sexe de l’examinateur• des « stéréotypes de genre »• Des scores de « masculinité » ou « féminité »


Kallai et al., 2004

Robinson & Wise, 2003

Otto & Dougher, 1985

Antécédents douloureux

• Manœuvres douloureuses répétées dans la période périnatale (prises de sang) modifient le comportement douloureux ultérieur

• Circoncision néonatale majoration de la réaction lors d’une vaccination ultérieure

Modifications de sensibilité du système nociceptif et/ou modifications comportementales ?

Taddio et al. : Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 349, 599-603, 1997.


Antécédents douloureux

• Nombreux ATC de problèmes douloureux chez patients douloureux chroniques, en particulier FMS

• Rôle dans le développement d’un syndrome douloureux chronique ?


Stress chronique

• Un stress précoce (petite enfance) ou prolongé altère durablement la capacité de réponse au stress de l’axe hypothalamo-hypophysaire

• CRH réduit activité sérotoninergique• Un stress chronique pourrait avoir des effets

hyperalgésiants

Van Houdenhove & Egle : Fibromyalgia, a stress disorder ? Piecing the biopsychosocial puzzle together. Psychother. Psychosom. 73, 267-75, 2004.


Abus et maltraitance

• Plusieurs études montrent une association entre douleur chronique (pelvienne, abdominale, lombaire, FM…) et abus sexuel ou maltraitance

• Ceci est cependant discuté par certains auteurs

Lampe et al. : Chronic pain syndromes and their relation to childhood abuse and stressful life events. J. Psychosom. Res. 54, 361-367, 2003.


Facteurs de personnalité

• Pas de « personnalité » prédisposante• Facteurs associés avec majoration douleur, détresse

psychologique et handicap :– Catastrophisation– Anxiété et peur liées à la douleur– Sentiment d’impuissance (« helplessness »)

Keefe et al. : Psychological aspects of persistent pain : current state of the science. J. Pain. 5, 195-211, 2004.


« Coping » et lieu de contrôle

• Lieux de contrôle : interne, externe, hasard• Coping « actif » et sentiment d’auto-efficacité sont

des facteurs de bon pronostic



Alexithymie

• « Manque du mot pour les émotions ». Trois facettes :– difficulté à identifier ses émotions et les différencier de

sensations corporelles ( hypervigilance)– difficulté à décrire ses sentiments et les communiquer aux autres– tendance à s’impliquer dans pensées orientées vers l’extérieur,

de préférence à l’introspection

• Prévalence augmentée chez les douloureux chron.

Lumley et al. (2005) : Alexithymia and Pain in Three Chronic Pain Samples:Comparing Caucasians and African Americans. Pain Medicine 6; 251-261.


Hyperactivité et perfectionnisme

• Patientes FM (et leur entourage) décrivent un tempérament hyperactif (« ergomanie ») avant l’apparition de la maladie

• Lien avec faible estime de soi et/ou anxiété ?• Favorise surcharge physique (donc TMS), stress

chronique, stratégies d’adaptation inadéquates

Van Houdenhove et al. : Premorbid « overactive » lifestyle in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. An etiological factor or proof of good citizenship ? J. Psychosom. Res. 51, 571-76, 2001.


Hyperactivité et perfectionnisme

« Pas de relâche pour flâner ; l’investissement pour les proches, la vie sociale, le travail, manifestent une éthique de vie où l’oubli de soi tient lieu de garde-fou. »

« catastrophe » quand la douleur empêche ce fonctionnement hyperactif.

Benezech J.P. (2005) : La douleur chronique : une face cachée de la résilience. Sauramps médical, Montpellier.


Croyances et attitudes

• Pensées et attributions relatives à la santé, la maladie, la douleur…

• Exemples :– Douleur diffuse = cancer des os

– Mal au dos risque de paralysie et de chaise roulante

– Les hommes ne peuvent pas se plaindre

– Le traitement médicamenteux (ou chirurgical) permet toujours une solution

– La radiologie montre ce qui ne va pas dans le corps


Facteurs culturels et familiaux

• Attitudes culturelles, religieuses, familiales…• Signification de la douleur• Comportements souhaitables• Rôle de l’entourage

Le Breton : Anthropologie de la douleur. Editions Métailié, Paris, 1995


Comportements

• Stratégies actives– confrontation

– gestion des activités, des symptômes

– Stratégies de diversion

• Stratégies passives– évitement

– passivité (dépendance médicaments, orthèses, soignants…)

Influencés par croyances, attitudes, contexte…



Cognitive-behavioral model of fear of movement/(re)injury

Injury

Painful experiences

Catastrophizing

Fear of movement/reinjury

Avoidance

DisabilityDisuseDepression

Non-catastrophizing

Confrontation

Recovery

Contexte socio-économique

• Précarité sociale• Pressions pour rentabilité

Favorisent surcharge physique

et mentale


Evénement déclenchant ou aggravant

• Pas toujours présent• Maladie, intervention, accident, choc psychologique…• Contexte relationnel avec soignant ! Impression

fréquente de– Soins inadéquats voire erreur médicale

– Abandon

– Négation ou sous-estimation du problème


Technique chirurgicale et anesthésie

• Douleurs postopératoires persistantes favorisées par– technique d’incision

– anxiété élevée en pré-opératoire

– intensité douloureuse élevée en péri-opératoire

• Blocs périphériques ou médullaires réduisent douleur postopératoire : évitent hyperalgésie secondaire ?

Lavand'homme P. : Perioperative pain. Curr Opin Anaesthesiol. 19:556-61, 2006.


Syndrome de stress post-traumatique (PTSD)

• 20-80% des patients avec PTSD se plaignent de douleurs chroniques musculo-squelettiques (surtout lombaires)

• 10-50% des patients soignés pour douleurs chroniques remplissent les critères diagnostiques de PTSD

• Hypothèses : facteurs de vulnérabilité communs et/ou maintenance mutuelle

Asmundson et al. : PTSD and the experience of pain: research and clinical implications of shared vulnerability and mutual maintenance models. Can J Psychiatry. 47:930-7, 2003.


Sensibilisation périphérique


Recrutement de nocicepteurs « silencieux »


Recrutement d'une unité afférente C de la vessie du chat, initialement "silencieuse" (CMiHi) à une distension nociceptive de la vessie. Durant l'injection d'huile de moutarde (2.5%) l'unité décharge de manière vigoureuse. Lorsque l'inflammation chimique s'installe, l'unité présente une activité spontanée et répond d'une manière graduée au remplissage de la vessie.

(Häbler et al. 1990)

Sensibilisation centrale


Sensibilisation centrale

Activation prolongée du récepteur NMDA

cascade de seconds messagers

modifications d’expression de protéines (plasticité SNC)

activité spontanée, abaissement du seuil, réponse amplifiée et prolongée, augmentation du champ récepteur…


Modifications de somatotopie corticale


Cortex sensitif, SDRC- réduction de la

représentation corticale de la main en S1

- le remaniement cortical est corrélé à l’intensité de la douleur et l’hyperalgésie mécanique Maihofner et al.: Patterns of cortical

reorganization in complex regional pain syndrome. Neurology 61:1707–1715, 2003

1.8 cm 0.9 cm2.5 cm 1.6 cm

Réduction activité mécanismes inhibiteurs


Réduction activité mécanismes inhibiteurs

• lésion des fibres Aß (gate control)• destruction d’interneurones inhibiteurs• altération des voies monoaminergiques

descendantes• …


Déconditionnement physique

• Condition physique : multidimensionnelle • Hypothèse : douleur chronique limitations

fonctionnelles réduction d’activité « disuse »• Utilité des programmes de réactivation physique dans

la lombalgie• Mais le lien douleur chronique / déconditionnement est

très discuté ! Mesure difficile.

Wittink et al., 2000, 2002; Nielens & Plaghki, 2000, 2001Van Tulder et al., 1997; Taimela et al., 2000; Maul et al., 2005; Hayden et al., 2005a


Conditionnements

• Opérant– « quand j’ai mal, de bonnes choses arrivent qui n’arriveraient

pas autrement »

– « quand j’ai mal, de mauvaises choses n’arrivent pas alors qu’elles arriveraient autrement »

• Répondant– majoration de la douleur sur le lieu de l’accident, ou à

l’heure des soins…


Hyperalgésie induite par les antalgiques

• Céphalées sur abus d’antalgiques TB connues• L’utilisation per-opératoire de certains opioïdes à haute

dose cause une majoration de la consommation post-opératoire d’antalgiques : hyperalgésie

• Certains arguments suggèrent que ce phénomène peut être également présent lors de l’utilisation chronique d’opiacés.

Højsted & Sjøgren : An update on the role of opioids in the management of chronic pain of nonmalignant origin. Curr Opin Anaesthesiol 20 :451-5, 2007


Dépression

• Association fréquente douleur/dépression• Les arguments suggérant que la dépression est une conséquence de la douleur persistante sont plus solides que ceux suggérant que la dépression est un facteur causal ou favorisant

• Neurotransmetteurs communs !

Fishbain et al. : Chronic pain-associated depression: antecedent or consequence of chronic pain? A review. Clin J Pain 13:116-37, 1997.


Anxiété

• Association fréquente anxiété/douleur chronique• L’anxiété et la peur de la douleur

– modulent la perception douloureuse

– influencent les comportements (évitement)

– favorisent des niveaux élevés de handicap

• L’anxiété favorise la production de CCK, à effet pro-algésiant



Anxiété

Dépression

Neutre

Les émotions influencent-elles la perception de la douleur ?

Départ

Abaissementdu seuil

Pas de changement

Carter et al. : Effects of emotion on pain reports, tolerance and physiology. Pain Res Manag. 7 : 21-30, 2002.

Facteurs médico-légaux

• Un contexte médico-légal difficile est un facteur pronostique péjoratif

• Enjeux de reconnaissance d’autant plus présents que le parcours a été difficile et que l’estime de soi est faible ?

Allaz A.F. : Le Messager boiteux : approche pratique des douleurs chroniques. Ed. médecine et hygiène, Genève, 2003.


• Introduction

• Cas clinique



• Conclusion

Plan

ConclusionR. DESCARTESTraité de l'homme - 1664

Comme, par exemple (Fig 7), si le feu A se trouve proche du pied B, les petites parties de ce feu, qui se meuvent comme vous savez très promptement, ont la force de mouvoir avec soi l'endroit de la peau de ce pied qu'elles touchent; et par ce moyen tirant le petit filet, c,c, que vous voyez y être attaché, elles ouvrent au même instant l'entré du pore d, e, contre lequel ce petit filet se termine: ainsi que, tirant l'un des bouts d'une corde, on fait sonner en même temps la cloche qui pend à l'autre bout.

Illustrations de Gérard van Gutsehoven (1615-1668) Professeur à l'Université de Louvain

Conclusion

Modulationsen ou

à tous les niveaux(dont influences

supra-segmentaires)

+ -

Conclusion

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