master ism / tis/ lp 3 & 10 novembre 2010 is jl bosson initiation au monde de la santé...

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Initiation au monde de la santé

Raisonnement médical et démarche diagnostique

JLBosson

Objectifs pédagogiques• Ce n’est pas : devenir un médecin ie prendre une

décision concernant la Santé d’un individu

• C’est être un interlocuteur « passionné », efficace et apte à participer à des projets dans le monde de la santé


Objectifs pédagogiques• Acquérir du vocabulaire

– Ethymologie• Origine latine ou Grecque très fréquente et internationale

– Communiquer• Se faire reconnaître comme étant de la « famille »

• Comprendre les base du raisonnement médical– gestion de l’incertitude– rapport bénéfice/risque– raisonnement probabiliste,– raisonnement diagnostique par élimination

• on commence par le plus grave pas par le plus fréquent


Objectifs pédagogiques• Connaître l’origine, le format et les qualités de

l’information nécessaire à la prise de décision– sensibilité, spécificité, – reproductibilité, – valeur prédictive positive et négative

• Savoir décrire un problème médical dans sa dimension Santé Publique – incidence, prévalence, – mortalité, handicap, – organisation des soins, – enjeux sociologiques et économiques


Les Soins• Ce sont les actes par lequel on soigne mais on dit aussi

– vaquer aux soins du ménage, – prendre soin de sa voiture…

• Le mot germanique (apporté par les Francs) tourne autour de la nécessité et du besoin.– Avoir soin d’une personne c’était au moyen âge s’en inquiéter, se

préoccuper de ses besoins • prends soin de mon enfant

– Un souci majeur c’est la santé• Au XVII siècle on passe de se soucier à agir pour que cesse le souci :

thérapeutique = soigner

• Les vrais soins supposent un partage d’inquiétude et exclus l’indifférence = dimension humaine de la Médecine


Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson

Le médecin récepteur


Le médecin émetteur


Démarche diagnostique• L’interrogatoire permet de :

– reconstituer l’histoire récente : c’est l’anamnèse– d’évaluer le contexte général (« terrain »)

• Facteur de risque (notion épidémiologique)– Facteur présent avant l’apparition d’une maladie – Qui augmente le risque de cette maladie

• Conduite addictive– Tabac, alcool, drogues, sexe, jeux, argent…..;

• Conditions de vie – sanitaires (peinture au plomb, environnement et santé)– entourage, environnement familial, psychologique

• Antécédents (les pathologies connues du patient)• Révolus

– ATCD d’appendicectomie

• Actifs– Diabète


L’examen clinique (lit)• C’est le recueil de symptômes objectifs

– Il est orienté par les premières hypothèses diagnostiques

• Inspection (la peau, les tumeurs, la conjonctive…)• Palpation

– Adénopathie– Hépatomégalie, splénomégalie

• Auscultation (stéthoscope)– cœur, poumon, – vaisseaux, – abdomen

• Evaluation des constantes de base– Fréquence cardiaque ou respiratoire, – température corporelle , tension artérielle

Syndrome• L’ensemble des symptômes s’organise en syndrome

– Ensemble de symptômes cohérents ayant une même étiologie ou cause

• EX : Fièvre, arthralgie, myalgies, céphalées

– Un syndrome peut correspondre à plusieurs étiologies• C’est le début de l’organisation de la démarche diagnostique

• Principe d’unicité


Démarche Diagnostique

• Le diagnostic positif : affirmer la présence d’une pathologie

• Le diagnostic différentiel : évoquer d’autres étiologies pouvant correspondre aux mêmes symptômes

• Le diagnostic étiologique : affirmer la cause– conditionne le traitement en complément de la notion

de traitement symptomatique

• Diagnostic de gravité, diagnostic d’extension …


La conduite à tenir (CAT) est fonction de

• Hypothèse(s) prioritaire(s)– La plus grave (notion pronostique)– Raisonnement pragmatique

• Les hypothèses pouvant conduire à un changement d’attitude (pathologie curable)

• Les hypothèses pouvant être affirmées (diagnostic positif) ou infirmées (diagnostic d’élimination) de la manière la plus simple (examens complémentaires, biologie, imagerie…)


Prise en charge multitache

• Démarche étiologique (plusieurs hypothèses évoquées en parallèle)

• Traitement symptomatique et ou étiologique– démarche probabiliste (ATB), – rapport bénéfice / risque des traitements

• Interaction terrain / examens complémentaires– Insuffisance rénale et iode, scanner et grossesse

• Interaction traitement étiologie– épreuve thérapeutique

• Interaction terrain / traitement – notion de contre indication absolue ou relative


STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE : PRINCIPES DU RAISONNEMENT

Primum non nocere• Etape 1 recueil des informations et formulation

d’hypothèses diagnostiques– Symptômes et anamnèse

• Facteur de rique : tabac, alcool, voyage ?, exposition professionnelle …

• Antécédents : personnels (dt vaccination) familiaux, médicaux et chirurgicaux

– Informations Collectivité (santé publique) • notion épidémique ?

– expérience personnelle et rôle des réseaux sentinelles



Primum non nocere

• Le médecin s’appuie parfois sur un complément d’information obtenu par des examens complémentaires non orienté – numération formule sanguine, – ionogramme sanguin, bandelettes urinaires….

• Le médecin s’appuie toujours sur la cohérence de ces hypothèses avec ses connaissances physiopathologiques et sa connaissance ou sa perception du contexte psychosocial du patient.



Primum non nocere

– Etape 1 bis : rechercher des signes de gravité impliquant une démarche thérapeutique urgente


Etape 2 hiérarchisation des hypothèses

• Premier principe toujours évoquer ce qui est le plus grave même si ce n’est pas le plus probable

• Deuxième principe : toujours évoquer ce qui se soigne (ce sur quoi on pourra agir)

• On va alors définir :– Une hypothèse principale (la plus probable)

– Des hypothèses secondaires dites diagnostic différentiel


Etape 3 Confirmation / élimination des hypothèses

• Dans une même démarche on va chercher à– éliminer les diagnostics les plus dangereux – conforter le diagnostic le plus probable

• par la prescription d’examens complémentaires



• Première contrainte : ne pas nuire– Iatrogénicité (de iatrogène générer par les soins) de certains

examens • iode et allergie, iode et insuffisance rénale… • toujours la balance bénéfice/risque et le devoir d’information du patient

meilleure prévention des plaintes

– Incidentallome : il n’est pas toujours anodin de découvrir une anomalie lors d’investigations complémentaires (ou paracliniques).

• Une prescription tout azimut (ouvrir le parapluie, bilan complet) d’examens performants conduit obligatoirement à la découverte d’anomalie n’ayant rien à voir avec les symptômes. Cette anomalie impose elle-même des compléments d’information…

• Sans insertion dans un contexte clinique l’imagerie n’a pas de sens


Incidentallome• Ex : découverte d’une image ronde de 8 mm de diamètre lors

d’une échographie abdominale demandée lors d’une gastro-entérite banale.– Examen inutile

• Le radiologue évoque un kyste bénin mais n’élimine pas un cancer – Ponction transjugulaire pour anapath– Hémorragie par plaie de la veine porte– ce qui impose une hépatectomie partielle d’hémostase en urgence. – L’anesthésie elle se complique….et en post-opératoire le malade

présente…

• et au fait que sont devenus les symptômes ayant « justifié » l’échographie ?



• Deuxième contrainte : les contraintes opérationnelles– Plateau technique local

• Accessibilité• Disponibilité• L’accès au soins est un des déterminants majeurs dans le choix de

son lieu de vie

• Rôle +++ des réseaux et de la télémédecine – ne pas transférer le malade mais l’information

• Troisième contrainte : l’économie– Médecin citoyen– Médecin surveillé



Raisonnement probabiliste : principe

• Le but est de transformer une probabilité de maladie a priori – probabilité clinique défini avant l’information

fournie par un examen complémentaire

• en une probabilité de maladie a posteriori – en intégrant dans la démarche diagnostique

l’information fournie par un examen complémentaire

Raisonnement probabiliste : champ d’application

• Applicable à toutes les étapes de la démarche diagnostique – Probabilité avant / après le recueil d’un signe

clinique– Probabilité avant / après un dosage biologique – Probabilité avant / après explorations (ED,

Scintigraphie, TDM)


Raisonnement probabiliste : Pourquoi ?

• Le signe clinique parfait pathognomonique ou l’examen complémentaire idéal (sensible et spécifique à 100 %) n’existe pas

• La démarche diagnostique est une suite d’évaluation de la probabilité d’une maladie intégrant des informations successives


Raisonnement probabiliste : Pourquoi ?

• Quand cette probabilité est estimée trop forte (> 99 %) ou trop faible (< 1 %) on décide malade ou non malade et on arrête les investigations

• On est jamais en situation de certitude absolue

• Le vivant, ce n’est pas un théorème de maths démontrable


Formule de Bayes


Définitions de base

Test + maladie

Faux Positifs Vrai

Positifs Vrai Négatifs

Faux Négatifs


Rapport de vraisemblance(Likelihood ratio)

• Regrouper la sensibilité et la spécificité de l’examen complémentaire en un seul indicateur, le rapport de vraisemblance :

LR+ = P(T+/M+)/P(T+/M-) = VP/FP



Diagramme de Fagan

Faut-il réellement mettre de tels algorithmes en œuvre?

Enquête de pratiques, 116 services d’urgence

1529 malades suspects d’EP, démarche réalisée dans les centres

Suivi à 3 mois

Démarche non conforme aux recommandations: 43%

Confirmation de l’EP: 8%; exclusion de l’EP: 57%

EP exclue chez 924 malades, suivis sans traitement

Récidive thromboembolique

Démarche appropriée: 1,2%

Démarche inappropriée: 7,7% (OR: 3,3 (1,2-9,0); p < 0,001)

Roy et al Ann Intern Med sous presseMaster ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson


Traditions

Enjeux financiers

Secret médical

Ethiques

Transmission du savoir HonneurJugement par les paires

Code de déontologie médicale• Art.2.

– Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité. Le respect dû à la personne ne cesse pas de s'imposer après la mort.

• Art 4.– Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des

patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris.


Code de déontologie médicale• Art 1l.

– Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances; il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue.

– Tout médecin participe à l'évaluation des pratiques professionnelles.

• Art 12.– Le médecin doit apporter son concours à l'action entreprise par les

autorités compétentes en vue de la protection de la santé et de l'éducation sanitaire.

– La collecte, l'enregistrement, le traitement et la transmission d'informations nominatives ou indirectement nominatives sont autorisés dans les conditions prévues par la loi.


Code de déontologie médicale• Art 13.

– Lorsque le médecin participe à une action d'information du public de caractère éducatif et sanitaire, quel qu'en soit le moyen de diffusion, il doit ne faire état que de données confirmées, faire preuve de prudence et avoir le souci des répercussions de ses propos auprès du public. Il doit se garder à cette occasion de toute attitude publicitaire, soit personnelle, soit en faveur d'une cause qui ne soit pas d'intérêt général.

• Art 14.– Les médecins ne doivent pas divulguer dans les milieux médicaux un

procédé nouveau de diagnostic ou de traitement insuffisamment éprouvé sans accompagner leur communication des réserves qui s'imposent. Ils ne doivent pas faire une telle divulgation dans le public non médical.



Code de déontologie médicale• Art 33.

– Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés.

• Obligation de moyens pas d’obligation de résultat• Art 64.

– Lorsque plusieurs médecins collaborent à l'examen ou au traitement d'un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l'information du malade.

Maladie thrombo-embolique veineuse

Démarche diagnostique


Objectifs pédagogiques MTE

• comprendre les mécanismes physiopathologiques conduisant à l’expression clinique des symptômes

• comprendre le mode d’évaluation de la probabilité clinique• comprendre le mode de raisonnement dans l’enchaînement des

examens complémentaire• comprendre la notion de balance bénéfice / risque dans les choix

thérapeutiques• connaître les notions de sensibilité, spécificité, valeur prédicitive

positive et négative• comprendre le vocabulaire médical dans ce domaine afin d’être

capable de lire et interpréter rapidement un article scientifique sur ce sujet.


Définition MTE

• Thrombose veineuse profonde– TVP caillot de sang dans les veines des membres infs

• Embolie pulmonaire– Migration du caillot dans les artères pulmonaires


Epidémiologie

• Incidence annuelle – 100 à 300 cas par an en France– 20 à 30 000 décès– Diagnostic difficile– Augmentation d’incidence car personnes

âgés– 30 % de décès si pas de TTT


Histoire naturelle• Naissance dans les remous au contact des valvules

(stase)• Extension par strates Successives

pas de symptôme TVPRisque EP +++

Thrombus completSp TVP +++Risque EP +


Symptômes TVP

• Douleur– Unilatérale +++, provoquée ou spontanée– Mécanisme ?– Diagnostic différentiel ?

• Œdème – Unilatérale +++– Mécanisme ?– Diagnostic différentiel ?

• Sensibilité, spécificité de ces Sp ?


Symptômes EP• Diminution des échanges gazeux = risque

vital donc compensation:– Dyspnée

• Dys = ça marche pas• Pnée = air donc poumon (apnée, pneumatique)

– Polypnée• Poly = « trop, multiple »• Polypnée = fréquence respiratoire trop rapide• Valeur normale ?

– Diagnostic différentiel ?Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Symptômes EP

• Embolisation distale = douleur thoracique– Liée à l’atteinte de la plèvre

• Le poumon n’est pas innervé• Brutale, spontanée souvent postérieure

– Parfois responsable de malaise– Diagnostic différentiel ?



Principaux facteurs de risque• Définition ?

Rôle de la clinique• Le médecin avec son interrogatoire

– signes fonctionnels, facteurs de risque

• son examen clinique– palper les mollets, ausculter les poumons….

• Peut combiner ces informations pour – Évaluer une probabilité a priori de MTE– Évoquer des diagnostics différentiels

• Envisager la prescription d’examens complémentaires


master ism / tis/ lp 3 & 10 novembre 2010 is jl bosson initiation au monde de la santé...

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