master 2009. 1 antibiothérapie vétérinaire et problèmes de santé publique les facteurs de...
TRANSCRIPT
master 2009. 1
•Antibiothérapie vétérinaire et problèmes de santé publique
•Les facteurs de risque de l’antibiorésistance
•Le schéma posologique
P.L. TOUTAIN
ECOLENATIONALEVETERINAIRE
T O U L O U S E
Février 2009
master 2009. 2
Usages des antibiotiques
Treatment & prophylaxis
Human medicineCommunity
Veterinary medicine Animal feed additives
Environment
Hospital Agriculture
Plant protection
Industry
master 2009. 3
• "One can think of the middle of the 20th
century as the end of one of the most important social events in history: the virtual elimination of the infectious diseases as a significant factor in social life" Sir Mac Farland Burnett, Natural History of Infectious Disease, 1962
• "The war against infectious diseases has been won" U.S. Surgeon General, 1969
master 2009. 4
Aujourd'hui
• de nombreuses maladies infectieuses qui étaient jugulées resurgissent
• Émergence de résistances
master 2009. 5
Causes de mortalité (2001)
master 2009. 6
Causes de mortalité (WHO, 2004)
Cause % mortalité
Cardiovascular diseases 29.4
Infectious and parasitic diseases 19.12
Malignant neoplasms (cancers) 12.49
Respiratory diseases 6.49
Unintentional injuries 6.23
Digestive diseases 3.45
Intentional injuries (suicide, murder, war, etc.) 2.84
Neuropsychiatric disorders 1.95
master 2009. 7
Causes de mortalité infectieuse (WHO 2004)
Code Groupe % mortalité
B Infectious and parasitic diseases 19.12
B.1 Respiratory infections 6.95
B.1.1 Lower respiratory tract infections 6.81
B.1.2 Upper respiratory infections 0.13
B.2 HIV/AIDS 4.87
B.3 Diarrheal diseases 3.15
B.4 Tuberculosis 2.75
B.5 Malaria 2.23
B.6 Childhood diseases 1.97
B.6.1 Measles (rougeole) 1.07
B.6.2 Pertussis (coqueluche) 0.52
B.6.3 Tetanus 0.38
B.7 Sexually transmitted diseases 0.32
B.7.1 Syphilis 0.28
B.8 Meningitis 0.3
B.9 Tropical diseases 0.23
B.10 Hepatitis B 0.18
B.9.1 Leishmaniasis 0.09
B.9.2 Trypanosomiasis 0.08
B.11 Hepatitis C 0.09
master 2009. 9
Les conséquences de l'antibiorésistance
• Individuelles• échec du traitement
• Collectives• perte d'activité de l'antibiotique ou
d'une famille d'antibiotiques
master 2009. 10
Facteurs médicaux et non médicaux impliqués dans
l'émergence d'antibiorésistance
master 2009. 11
Facteurs non médicaux impliqués dans l'émergence d'antibiorésistance
• Mondialisation de l'agriculture (échanges, transports)
• Intensification de l'agriculture (usage vétérinaire)• Usages industriels d’antibiotiques• Usages phytosanitaires d’antibiotiques• Surpopulation, urbanisation• Fréquence et nature des contacts interindividuels• Mobilité des populations• Pauvreté
• Facteurs climatiques (température, humidité)
master 2009. 12
Facteurs médicaux impliqués dans l'émergence d'antibiorésistance
• Accès libre aux produits de santé, automédication
• Les génériques ( augmentation de la consommation de vieux antibiotiques :
ex: ciprofloxacine )
• Techniques médicales (service d'urgence, réanimation,
• Schémas posologiques inadéquats
• Valeurs critiques des antibiogrammes à réviser
• Population immunodéprimée en expansion (greffés, sujets âgés, SIDA)
In: Clinical infectious deseases 2005 41 114-117
Correlation between community use and the number of trade names for oral-use agents for 6 antibacterial
classes in EU
High consumption countries Low consumption countries
Nb of trade names Nb of trade names
Generic competition for drugs availability:
Is it a good medical practice to encourage the use of old antibiotics
rather new ones?
Is it a good practice to encourage the use of old antibiotics rather new ones?
• Traditionally, from a public health perspective, doctor are encouraged not to employ newer drugs, but rather to use the older antibiotics.
• The recommendation whether to choose older rather than newer antibiotics was recently challenged on an epidemiological basis (Amyes et al., 2007) and shown to be flawed for quinolones, cephalosporins and carbapenems.
. For three antibiotic classes (quinolones, cephalosporins and carbapenems), it was observed that the less active drugs could be worse at hastening the spread of resistance than more active drugs in the same class. This led the authors to qualify the (WHO) stratagem of recommending the use of old antibiotics as part of microbiological folklore.
master 2009. 19
Résistance en médecine humaine
Quelle est la situation?
master 2009. 20
Micro-organismes pathogènes résistants majeurs en médecine humaine
Micro-organismes Origine animale ?S. Aureus Methicilline-resistant oui Mycobacterium tuberculosis Non (interdiction de traiter la tub en véto)Streptococcus pneumoniae NonStreptococcus pyogenes NonNeisseria meningitidis NonNeisseria gonorrhoea NonCampylobacter spp Possible (peu d'évidence d'échec thérap.)Salmonella spp Possible (peu d'évidence d'échec thérap.)E coli (urogen 0157) Possible (taux de résistants très faible)Vancomycin-resistant enterococci Peut-êtrePseudomonas aeruginosa NonKlebsiella sppAcinetobacter spp NonEnterobacter spp NonPneumocoque Non FEDESA
master 2009. 21
0
2
4
6
8
10
12
Contribution (%) to human resistance problem
Individual bacterial spp.contribution
Animal source
Bywater and Casewell JAC 2000
Evolution rapide
master 2009. 22
Origine des résistances en médecine humaine
• La plupart des résistance en médecine humaine ne sont pas liées aux usages vétérinaires des antibiotiques
• On a estimé à environ « 4% » les résistances humaines d’origine animale et cela concerne en général des pathogènes peu dangereux• Le cas actuel des MRSA
• Néanmoins, il convient de minimiser les sources animales d’antibiorésistance
master 2009. 23
Antibiorésistance en médecine humaine et usage vétérinaire
des antibiotiques
master 2009. 24
Consommation mondiale d’antibiotiques pour les animaux
• 27 000 tonnes 99% : animaux de rente
60%
15-20%
15-20%
1%
1% animaux de compagnieBarber and associates 1997
master 2009. 25
Consommation d'antibiotiques en Europe
L'Europe consomme 100 mg d'antibiotique
par kg de viande produite
Production d’animaux sains pour fournir des denrées animales ou d’origine animale saines, abondante et bon
marché
Budgets des mènages consacrés à la santé et à l'alimentation
0
5
10
15
20
25
30
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
années
%
du
bu
dg
et
AlimentationSanté
master 2009. 27
Maladie Santé
Thérapeutique Métaphylaxieprophylaxieprévention
Facteur de croissance
Animaux malades
Présence de signes cliniques sur un % donné
d’animauxCertitude de l’extension de la maladie à tout le groupe
Animaux non malades mais présence d’un
facteur de risque comme le sevrage
du porcelet
Animaux sains & usages
zootechniques (interdit en UE)
Les différents types d’usage des antibiotiques en médecine collective (porc, volaille, veau…)
master 2009. 28
Consommation mondiale annuelle d’antibiotiques chez l’animal (tonnes)
• Oxytétracycline 5 300
• Chlortétracycline 3 900
• Monensine 3 500
• Bacitracine 3 200
• Tylosine 2 300
• Salinomycine 2 100
• Lasalocide 1 800
• Penicilline G 900
• Narasine 700
• Virginiamycine 600
Il n’y a pas de comparabilité dans la nature des principes actifs utilisés en MV et MH
master 2009. 29
Part des utilisations vétérinaire et humaine des principaux antibiotiques
usage vétérinaire Uusage humain
master 2009. 30
Usages vétérinaires des antibiotiques et implications pour l’homme
Treatment & prophylaxis
Human medicineCommunity
Veterinary medicine Animal feed additives
Environment
Hospital Agriculture
Plant protection
master 2009. 31
Les problèmes liés à l’usage des antibiotiques en médecine vétérinaire
1. Rejet d’antibiotique dans l’environnement
2. Résidus d’antibiotique dans les aliments
3. Diminution de la sensibilité ou résistance des pathogènes zoonotiques passant de l’animal à l’homme soit directement soit via la chaîne alimentaire
4. Développement de résistance sur la flore commensale et passage des gènes de résistance à l’homme
master 2009. 32
Problème liés à l’ excrétion des antibiotiques par l’animal dans
l'environnement
master 2009. 33
Problème de la présence des antibiotiques dans l'environnement
• Certains antibiotiques sont excrétés sous leur forme active par l’animal ( fèces, urine) et persister dans les lisiers et dans l’environnement
• Grande stabilité de certains antibiotiques • Ex:Tétracyclines : plusieurs mois dans les sols• La Tiamuline reste stable dans un lisier de porc pendant plus de180 jours• Le temps de demi-vie de l’érythromycine dans le lisier de porc est de 41 jours
• Les antibiotiques ainsi excrétés peuvent agir sur les flores environnementales (lisiers…) d’où l’analyse éco-tox réalisée lors des demandes d’AMM vétérinaires
master 2009. 34
Résidus d’antibiotiques dans les aliments
• Issus de l’animal• Non respect des délais d’attente
• Plan de surveillance de la DGAL
• Contamination• Glace aux antibiotiques pour les poissons
master 2009. 35
Les problèmes liés à l’usage des antibiotiques en médecine vétérinaire
1. Rejet d’antibiotique dans l’environnement
2. Diminution de la sensibilité ou résistance des pathogènes zoonotiques passant de l’animal à l’homme soit directement soit via la chaîne alimentaire
3. Développement de résistance sur la flore commensale et passage des gènes de résistance à l’homme
Quels sont les germes de l’animal susceptibles de faire de la résistance et de poser
des problèmes à l’homme via l’alimentation
Les germes susceptibles de faire de la résistance en MV
Pathogènes animaux Zoonotiques Flore commensale
Efficacité des traitements vétérinaires
Efficacité homme
Problème écologique global
Surconsommation d'antibiotiques
Eradication naturelle
Risque de colonisation
définitive
Enjeux individuels Enjeux collectifs
Germes zoonotiques
master 2009. 39
Antibiorésistance : passage directe de l’animal à l’homme
(risque non professionnel)
immunodéprimé
Rare mais en progression
Le cas de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
master 2009. 40
Overview of SA & MRSA in human
1. Staphylococcus aureus (SA) is part of normal human bacterial flora, and is found primarily in the nares
2. SA can causes serious invasive infections including endocarditis, osteomyelitis, bacteriema, pneumonia and toxic shock syndrome.
MRSA (SARM)
• Before penicillin mortality rate from invasive Staph aureus was 90%
• Penicillin has a dramatic effect
• However resistance developed– Introduction of Methicillin in 1959 to the
treatment of SA resistant to penicillin– MRSA identified in 1961
MRSA as a leading cause of nosocomial infections
MRSA in human: nosocomial infections
• Major cause of morbidity and mortality in human Intensive Care Units (ICU)– Up to 50% staphylococcal infections in human ICUs
are now due to MRSA– Transmission via transiently colonised hands of health
care workers
• Hospital acquired strains commonly resistant to multiple classes of antibiotics
S. aureus : nosocomial infections in humans
• Superficial infections
• Wound infections
• Catheter infections
• Endocarditis
• Bacteraemia with sepsis– Mortality of around 50%
MRSA: treatment
MRSA are sensitive to vancomycin, teicoplatin, nitrofurantoin, rifampicin, linezolid and quinopristin-dalfopristin;
MRSA in animals
SA in animals
– A ubiquitous commensal with a host range that span to all vertebrates
– In domestic animals, SA is primarily an opportunistic pathogen associated with sporadic infections,
– but it is a major etiological agent of bovine mastitis– An Update on Staphylococcus aureus Mastitis
MRSA in animals
Davies P; Methicillin resistant Staphylococcus aureus: people, pigs and petsIn: Am Assoc Swine Vet 2008 P15-20
La transmission d’homme à homme des germes zoonotiques
La transmission d’homme à homme des germes zoonotiques
– Rare mais semble prendre de l’importance avec les MRSA
– Cela peut survenir chez les immunodéprimés– Quand la flore bactérienne a été perturbée par
un usage excessif d’antibiotique
• Risk assessment model (www.fda.gov/cvm/antimicrobialrisk-asses.h)
MRSA: transmission between animals to man
– Until recently, it was accepted that epidemiology of transmission and antimicrobial resistance of MRSA were essentially confined to the human arena, and that animals reservoir were of negligible importance
– Animal can act as reservoir of MRSA ( cat, dogs, horse, chicken, rabbit, pig, guinea pigs, turtle, parrot, etc.)
– Currently we have evidences of MRSA animal-to-human transmission (e.g from horse to human)
MRSA in horse (Ontario Vet College 2002)
• Asymptomatic nasal carriage of MRSA in 26 hospitalized horses and 16 vet personnel
To read the full article
MRSA: An Irish survey 2005 sampling
• Recovery of MRSA in animals with respiratory, urinary tract or wound infection and animal subjected to surgery following treatment in 1 vet hospital and 16 private vet clinics
• MRSA was recovered from 25 animals ( 14 dogs, 8 horses, 1 cat, 1 rabbit & 1 seal) and also 10 attendant vet personnel (healthy carriers)
• sondage BVA auprès d'un échantillon de 1 009 personnes et publié dans le numéro de février 2002 du mensuel Trente Millions d'amis
• Près de la moitié (45 %) des propriétaires de chats dorment avec leur animal.
master 2009. 58
passage directe de l’animal à l’homme(risque professionnel)
Également manipulation sans précaution des AB (porc)
master 2009. 59
A French studies has documented antimicrobial resistance of commensals in pigs and pig farmers,
In that study, 5 MRSA isolates were found in pigs, including one strain (ST 398 on multilocus sequence typing) that has since been associated with pigs in other countries. A small number of ‘pig associated’ strains were found in farmers across a wide geographic range in France, leading the authors to conclude that pig farming could be a risk factor of staphylococcal infection of farmers.To read the full article
master 2009. 60
MRSA in swine• A national Dutch survey of 540 pigs slaughtered in nine
slaughterhouses, found 39% of the pigs (and 44 out of 54 groups of pigs) to be positive for MRSA in their nares.
• 39 All the isolates belonged to a single clonal group, MLST 398,
• Dutch studies estimate the prevalence of the ST398 clone in people with occupational exposure to pigs to be 760 times higher than that of the general population.
• investigations in other European countries (Belgium, Germany, Denmark) indicate that the occurrence of MRSA in swine is not a problem limited to the Netherlands
master 2009. 61
MRSA: foodborne route of transmission
• S aureus can frequently be isolated from pig carcasses, though generally resistant isolates have not been predominant
• However concerns about foodborne risk have been reinforced by the first report of a ‘life threatening’ infection with the ‘pig’ ST 398 MRSA-strain in a 63-year-old Dutch woman who was not exposed to pigs, suggesting indirect (possibly foodborne) routes of transmission.
master 2009. 62
MRSA in vets
In: Clin Microbiol Infect. 2008;14 (1):29-34.
To read the full article
master 2009. 63
MRSA colonization is an occupational risk for veterinary professionals
To read the full article
MRSA was isolated from nares of 27/417 (6.5%) attendees at aninternational veterinary conference: 23/345 (7.0%) veterinarians,4/34 (12.0%) technicians, and 0/38 others.
master 2009. 64
Resistance among coliforms isolated from fecal samples from veterinarians of different
specialities
resistance Pig vet Cattle vet Poultry vet Pet vet Non pract.vet
Tetracyclin 17 22 42 21 10
Ampicillin 4 26 16 13 10
Personal ABconsumption 15 15 30 21 0
master 2009. 65
Écosystème et antibiothérapie vétérinaire :
passage indirecte de l’animal à l’homme via l’alimentation
master 2009. 66
Antibiorésistance : passage indirecte de l’animal à
l’homme via l’alimentation
Flore digestive
Flore environnement
Bactéries zoonotiques
Gène de résistance
(flore commensale)
Oui mais
gérable
Oui
difficile
à gérer
Les deux dangers de santé publique liés à l’antibiorésistance
1. La transmission de pathogènes zoonotiques devenus résistants aux AB– Salmonella– Campylobacter– E. coli
2. La transmission de matériel génétique support de résistance et capable de coloniser la flore commensale digestive humaine– enterococci– autres enterobacteriaciae
G. Morris
master 2009. 68
Diffusion de la résistance de l’animal à l’homme
• Bactéries zoonotiques
• Bactéries commensales
Comment des bactéries rendues résistantes à cause de traitements vétérinaires ou encore des gènes de résistance d’origine vétérinaire
passent-ils à l’homme?
Transmission à partir de l’animal des germes zoonotiques
• Le traitement d'animaux porteurs de germes zoonotiques va transférer à l'homme directement ou via l'alimentation des germes zoonotiques résistants– environ 100 morts aux USA imputés à cette cause
master 2009. 71
How people get antibiotic-resistant bacteria from chickens
1- Chicken are infected with various bacteria, including E.coli (which is lethal to chickens) and Campylobacter (which is not)
5- Chickens with fluoroquinolone-resistant Campylobacter enter human food supply
6- Eating under-cooked chicken or contact with raw poultry exposes people to fluoroquinolone-resistant Campylobacter
2- Flock of infected chickens is treated with fluoroquinolone antibacterial in drinking water
3- Fluoroquinolone kills E.coli
4- Resistant Campylobacter survive fluoroquinolone treatment and multiply
8- Patients fail to recover because they carry fluoroquinolone-resistance Campylobacter
7- People infected with fluoroquinolone- resistant Campylobacter are treated with fluoroquinolone
master 2009. 72
Retrait d’une AMM aux USA en 2005 pour une fluoroquinolone
destinée aux volailles
master 2009. 73
Bactéries zoonotiques impliquées dans l'antibiorésistance
• Salmonella spp• 95% des cas humains (USA) soit 1.4x106
cas par an sont d'origine alimentaire
• Campylobacter jejuni• 80% des cas humains (USA) soit 2x106
cas par an sont d'origine alimentaire
master 2009. 74
Prévalence des dangers microbiologiques (%) dans différentes viandes
Espèces bactériennes Porc Bovin Volaille
Salmonella spp 24 28 47
Campylobacter jejuni/coli 13 9 62
Listeria 27 29 25
E.coli 0157:47 1.5 1.1 1.5
master 2009. 75
TIAC: germes identifiés
Salmonella sp (200)
Clostridium perfringens
S. aureusautres agents
S. typhimurium
S. enteritidis
Autres salmonelles
Rapport InVS/AFSSA 2000-2002
Causes de mortalité d’origine alimentaire
master 2009. 77
Emergence of quinolone resistance in Salmonella typhimurium DT104 in UK following licensing of
fluoroquinolones for use in food animals
Stöhr & Wegener, Drug resistance Updates, 2000, 3:207-209
master 2009. 78
Diffusion de la résistance de l’animal à l’homme
• Bactéries zoonotiques
• Bactéries commensales
master 2009. 79
Quels sont les écosystèmes de bactéries commensales posant
des problèmes à l’antibiothérapie vétérinaire
Les écosystèmes de bactéries commensales posant des problèmes à
l’antibiothérapie vétérinaire
• Systèmes ouverts et large réservoir– Tube digestif– Peau
• Système ouvert et faible réservoir– Arbre respiratoire
• Système fermé et faible réservoir– La mamelle
Le tube digestif comme réservoir de bactéries commensales
• Le plus large des réservoirs• Exposé aux antibiotiques administrés par voie orale
et à biodisponibilité réduite comme les tétracyclines chez le porc
• Exposé aux antibiotiques administrés par voie générale et excrétés dans le tube digestif via la bile ou par sécrétion intestinale (fluoroquinolones)
• L’impact des antibiotiques sur la flore digestive est systématiquement évalué pour les nouveaux antibiotiques lors de la demande d’AMM
Biophases & antibiorésistance
G.I.TProximal Distal
1-F%
Résistance = lack of efficacyRésistance = public health concern
Target biophaseBug of vet interest
Blood
Food chain Environmental exposure
Man
Gut flora•Zoonotic (salmonella, campylobacter •commensal ( enterococcus)
F%
AB: oral route
Biophases & antibiorésistance
G.I.TProximal Distal
Intestinal secretion Bile
Résistance = lack of efficacy
Résistance = public health concern
BiophaseBug of vet interest
Blood
Food chain Environmental exposure
Man
Gut flora•Zoonotic (salmonella, campylobacter •commensal ( enterococcus)
Systemic administration
QuinolonesMacrolidesTétracyclines
master 2009. 84
Germes commensaux et traitements antibiotiques
Hôte 1 : animal (ou homme)
MutationAntibiotique Sélection des mutants généralement non pathogènes mais pérennes (ex: coliformes) et parfois pathogènes (ex: entérocoques chez les personnes immunodéprimées)
Hôte 2 : hommeColonisation pérenne - réserve de gènes de résistance avec possibilité de passage à des pathogènes - parfois germes deviennent pathogènes ex: enterococci résistant à vancomycine et relation avec avoparcine
Environnement Passage à l'homme
Autre homme (+++) chaîne alimentaire (+++)
Les flores commensales chez l’homme
• Les bactéries commensales (à la différence des pathogènes zoonotiques) sont des bactéries résidentes et elles perdurent dans leur écosystème
• Les échanges interhumains sont fréquents (ce qui n’est pas le cas pour les zoonotiques)
• Les charges bactériennes sont élevées et associées avec un état de bonne santé– Ici le risque est associé à la prévalence de
l’antibiorésistance dans les flores humaines
Enteroccocus spp: chevaux de Troie pour l’antibiorésistance
• Sont un réservoir de gènes de résistance aux AB
• Acquisition aisée de gène de résistance et de leur trasfert à d’autres espèces (Staphylococcus aureus, listeria monocytogene, bacillus spp).
master 2009. 87
Commensal bacteria
A low level of resistance in the intestinal
flora of food animals should be
considered as a safety and quality mark
for these animals
Van den Bogard, 1997
master 2009. 88
Les différentes bactéries surveillées
• Bactéries zoonotiques• Salmonella spp,
Isolées dans différents écosystèmes (environnement, animaux, alimentation…)
• campylobacter coli and jejuni Isolés à l’abattoir pour les filières aviaire, porcine et bovine
• Bactéries sentinelles (Indicator bacteria)• E.coli, Enterococcus faecium and faecalis
Isolés à l’abattoir pour les filières aviaire, porcine et bovine
• Pathogènes propres aux animaux Isolés d’animaux malades (bovins, porcins, volailles)
master 2009. 89
Réseau salmonella
• Réseau de 150 labo piloté par l’AFSSA
• 4 secteurs : environnement, animaux, alimentation humaine et animale
• Plus de 3000 antibiogrammes/an• Antibiogramme centralisé
Les bactéries commensales indicatrices
• L’évaluation du niveau de sensibilité aux antibiotiques dans la flore fécale permet d’apprécier la pression de sélection des AB– E. coli & enterococci (Enterococcus faecium)
• Utilisé comme bactérie indicatrice des Gram positif
– Enterococcus faecalis)• Utilisé comme bactérie indicatrices des Gram
moins
Résultats de la surveillance
• Farm 2003-2004
• Rapport du programme français de surveillance de l’antibiorésistance des bactéries d’origine anilale (Afssa Août 2006)– Pour connaître les résultats cliquer sur:
• programme français de surveillance
master 2009. 92
L'interdiction de l'avoparcine :un exemple de gestion des risques
au niveau communautaire
master 2009. 93
La problématique
• L'avoparcine (additif alimentaire utilisé chez le porc et le poulet en tant qu'additif depuis 1976) et la vancomycine appartiennent à la même famille des glycopeptides
• La vancomycine est utilisée en médecine humaine contre les entérocoques et les staphylocoques résistants à la methicilline (antibiotique dit de dernier "recours")
master 2009. 94
Découverte de la résistance à la vancomycine
• 1986 : découverte des premières souches d'origine humaine d‘Enterococcus faecium résistantes aux glycopeptides (ERG)
• Le transfert de résistance aux entérocoques est obtenu in vitro et in vivo chez l'animal
• Étude danoise : association entre la prévalence de la résistance à la vancomycine dans des isolats de porcs et de volaille et l'usage de l'avoparcine (rien chez les bovins) avec des prévalences de :
• 15% : technique d'enrichissement• 2% : technique classique
Question sociétale posée:
• Avoparcine et vancomycine appartenant à la même famille, la supplémentation en avoparcine de l'alimentation animale contribue-t-elle à la présence de souches ERG chez l'homme ?
• La réponse n’a pas été univoque mais les additifs ont été interdits au nom du principe de précaution (gestion du danger et non du risque)
master 2009. 96Stöhr & Wegener, Drug resistance Updates, 2000, 3:207-209
Trend in antibacterial usage and resistance in Enterococcus faecium in
Denmark : Avoparcin
Trend in antibacterial usage and resistance in Enterococcus faecium in
Denmark : Avoparcin
94 95 96 97 98 990
10 000
20 000
30 00080
60
40
20
0
Swine broilers Avoparcin
% r
es
ista
nt
iso
late
sK
g ac
tive c
om
po
un
d u
sed
master 2009. 97
Les facteurs et pratiques à risque en médecine humaine
master 2009. 98
Facteurs de risques en médecine humaine:Surconsommation
d’antibiotiques
master 2009. 99
European Surveillance of Antimicrobial Consumption
Outpatient antibiotic use in Europe
Antimicrob Chemother 2006;doi: 10.1093/jac/dkl188
Ferech M, Coenen S, Malhotra-Kumar S, Dvorakova K, Hendrickx E, Suetens C,on behalf of the ESAC Project Group.
master 2009. 100
Outpatient antibiotic in 25 European countries in 2003*
* For Iceland total data are use; for Poland 2002 data are used.
0
5
10
15
20
25
30
Gre
ece
Fra
nce
Lu
xem
bou
rg
Port
ug
al
Slo
vak
ia
Italy
Bel
giu
m
Cro
ati
a
Pola
nd
Sp
ain
Irel
an
d
Icel
an
d
Isra
el
Fin
lan
d
Slo
ven
ia
Hu
nga
ry
Cze
ch R
ep.
Norw
ay
UK
Sw
eden
Ger
ma
ny
Den
mark
Au
stri
a
Est
on
ia
Net
her
lan
ds
DD
D / 1
00
0 in
ab
itan
ts / d
ay
Others
Sulfonamides (J01E)
Tetracyclines (J01A)
Quinolones (J01M)
Macrolides (J01F)
Cephalosporins (J01D)
Penicillins (J01C)
master 2009. 101
Outpatient use of cephalosporins in 27 European countries in 2004*
dark greendark green = lowest to 14.89 DID;
light greenlight green = 14.89 to 19.63 DID;
yellowyellow = 19.63 to 23.86 DID;
redred = 23.86 DID to highest;
greygrey = ESAC participant for which no data are available.
* expressed in DDD per thousand inhabitants per day (DID); for Iceland total data are used, for Poland 2002, and for Estonia and Italy 2003 data;
master 2009. 102
Outpatient Antibiotic Use in Europe and Association with Resistance.
Herman Goossens, M.D., Ph.D., Matus Ferech, Pharm.D., Robert Vander Stichele, M.D., , Monique Elseviers, Ph.D, and the ESAC Project Group.
From the ESAC Management Team, Department of Microbiology, University of Antwerp, Universiteitsplein 1, B-2610 Antwerp, Belgium
The LANCET Volume 365, Number 9459 12 February 2005
master 2009. 103
Usage de l'érythromycine et conséquence sur le pourcentage de résistance sur les
streptocoques de type A
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Résistance
Consumption
Ery
thro
myc
in c
on
sum
pti
on
(d
ose
s/10
00/d
ay)
Res
ista
nce
to
ery
thro
myc
in (
%)
master 2009. 104
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
YearG. Kahimeter
0
10
20
30
40
50
Two consecutive contingents of refugees (sept 92-oct93)
Tetracycline resistance (%)
Facteurs de risques en médecine humaine: mouvements de population et résistance à
Streptococcus pyogenes en suède
Kronoberg county, Sweden 1989(>400 strains / year)
master 2009. 105
Usure des antibiotiques et le non renouvellement des
antibiotiques
master 2009. 106
Introductions of new antibiotic classes1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Sulfas 1936
Penicillins 1940
Tetracyclines 1949
Chloramphenicol 1949
Aminoglycosides 1950
Macrolides 1952
Glycopeptides 1958
Streptogramins 1962
Quinolones 1962Oxazolidinones
2000
TMP 1970
master 2009. 107
Economie du développement d'un antibiotique
• Coût : 400 à 600 106 Euros
• Rentabilité ?• Si très efficace, sera réservé aux
hôpitaux
master 2009. 108
Facteurs de risques en médecine humaine
• Areas associated with inadequate antimicrobial resistance
• intensive care units
• oncology
• bone marrow transplantation wards
• dialysis
Kollef, Clin.Inf. Dis., 2000,4:131
master 2009. 109
Facteurs de risques en médecine humaine
1. Previous use of antibiotic is an important risk factor for nosocomial infections
2. Prolonged stay in hospital• patients become colonized by resistant bacteria
3. Presence of invasive device• endotracheal tubes, IV catheters, urinary catheters
master 2009. 110
Facteurs de risques en médecine humaine:
les schémas posologiques
master 2009. 111
Dosage regimen and prevention of resistance
the most important risk factor is repeated exposure to suboptimal antibiotic concentrations
dosage regimen should minimize the likelihood of exposing pathogens to sublethal drug levels
master 2009. 112
Effect on Penicillin resistance in pneumococcus isolates (n=465) of duration
of -lactam use, 6 months before swab collection
Nb of days of -lactam use
1-78-14>14
Odd ratios
0.861.52.5
95% CI
0.37- 2.020.73- 3.061.3 - 4.82
Nasrin et al. BMJ, 2002
master 2009. 113
Schéma posologique et antibiorésistance
Odds ratio confidence interval
Oral lactams 3.0 1.1-8.3in past 30 days
Dose lower than 5.9 2.1-16.7clinically recommended
Treatment >5 days 3.5 1.3-9.3
16 children carrying penicillin-resistant pneumococcal
master 2009. 114
Dosage regimen and antibioresistance
• To design appropriate dosage regimen may be the single most important contribution of clinical pharmacology to the resistance problem over the next years which we are certain to be without significant advance for new antibiotics
master 2009. 115
Comment les antibiotiques favorisent-ils
l’antibiorésistance
master 2009. 116
Resistance: mécanismes
Emergence spontanée
Selection
Transfer between patient
Transfer from one country to another one
Antibiotique
master 2009. 117
Schéma posologiques et prévention des résistances:
le cas des quinolones
plt
Selective Pressure
MIC
Time
Concentration
Traditional explanation for enrichment of mutants
master 2009. 119
Notion de concentration préventive de mutants (CMP) :
le cas des quinolones
plt
Without antibiotics
Blocking Growth of Single Mutants Forces Cells to Have a Double Mutation to Overcome Drug
With antibiotics
10-8
10-4
10-8
Wild population éradication
sensible single mutant Double mutant
Wild pop
single mutant population
single mutant population
plt
The selection window hypothesis
Mutant prevention concentration (MPC)(to inhibit growth of the least susceptible, single step mutant)
MICSelective concentration (SC)
to block wild-type bacteria
Pla
sma
con
cen
trat
ion
s
All bacteria inhibited
Growth of only the most resistant subpopulation
Growth of all bacteria
Mutant Selection window
plt
Mutants are not selected at concentrations below MIC or
above the MPC
Emergence of mutational resistance
• Resistance is a function of the product of original inoculum, rate of reproduction and the mutation rate, divided by the negative growth rate (reduction in susceptibles)
• If high inoculum size resistance• If no starting mutants, best S killer resistance• If starting R mutants, best S killer resistance
Lipsitite and Levin ARC 1997
plt
Strategies for Restricting the Development of Resistance
plt
Strategies for Restricting the Development of Resistance
• Three possible strategies for restricting the development of antimicrobial resistance.
1. To keep concentrations above the MPC
2. To narrow the selection window.
3. To use combination therapy in which pharmacokinetic mismatch is avoided.
master 2009. 128
What is the concentration needed to prevent mutation and/or selection of bacteria with reduced susceptibility?
• Beta-lactams: we do not know but most likely stay always above the MIC…
• Aminoglycosides: achieve a peak of 8x the MIC at least
• Fluoroquinolones: AUC/MIC > 100 h and peak/MIC > 8
master 2009. 129
The role of antibiotics is to eradicate the causative organisms from the site
of infection
Jacobs. Istambul, 2001
master 2009. 130
EMEA "Points to consider" July 2000
• Inadequate dosing of antibiotics is probably an important reason for misuse and subsequent risk of resistance
• A recommendation on proper dosing regimens for different infections would be an important part of comprehensive strategy
• The possibility to produce such a dose recommendation based on pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations will be further investigated in one of the CPMP working parties...
master 2009. 131
Comment déterminer un schéma posologique pour un
antibiotique
Essais cliniques
Dose titration
PK/PD
master 2009. 132
Clinical trials
master 2009. 133
Spontaneous cure vs. antibiotic treatment
Spontaneous clinical cure
Cure with antibiotic treatment
0
50
100
1
2
% p
atie
nts
Time
master 2009. 134
Clinical trials
• Poor diagnostic tools
• Poor endpoint in clinical trials
• Poor knowledge about which patients really benefit from antibiotic treatment
master 2009. 135
Les essais cliniques• Clinical trials of efficacy are presently
almost entirely funded by the pharmaceutical industry and have objectives confined to satisfying regulatory authorities
• thus, trials which seek to optimize the dose, dose interval and duration of treatment are rarely done
Opinion of the Scientific Steering Committee on Antimicrobial Resistance, 28 may 1999
master 2009. 136
Bacteriological vs. clinical success:the Pollyanna phenomenon
master 2009. 137
The Pollyanna phenomenon
• The clinical efficacy does not always indicate bacteriological efficacy making it difficult to distinguish between antimicrobials on clinical outcomes only
• or why are statistical differences between 2 antibiotics in clinical outcome rarely seen.
master 2009. 138
L'effet Pollyanna
89
27
74
100
0
20
40
60
80
100
bactériologie
effet placébo
Otite moyenne
Discordance des résultats bactériologiques et cliniquesE
ffic
acit
é (%
)
master 2009. 140
The Pollyanna phenomenon
• If efficacy is measured by symptomatic response, drugs with excellent antibacterial activity will appear less efficacious than they really are and drugs with poor antibacterial activity will appear more efficacious than they really are.
master 2009. 141
Essais cliniques
• Ne sont pas des outils appropriés pour définir un schéma posologique
• Doivent vérifier (valider) que le schéma posologique sélectionné par d'autres approches est efficace (essai de confirmation)
master 2009. 142
Les indicateurs PK/PD d'efficacité
Inaptitude des critères cliniques à trouver les bons
schémas posologiques
PK/PD
master 2009. 143
Les indicateurs PK/PD d'efficacité
• Principe• contrôle l'exposition à l'antibiotique car la "forme" de l'exposition contrôle l’effet (in vitro) et l'efficacité (in vivo)
master 2009. 144
La vitesse de bactericidie
master 2009. 145
• Evalue la décroissance de l'inoculum bactérien en fonction
du temps et des concentrations en antibiotique
Log C.F.U. / ml
latence
phase debactéricidie
phase derecroissance
0 2 6 temps (h)
La bactéricidie
master 2009. 146
Bactéries
survivantes
Concentration dépendant
Bactéries
survivantes
Temps dépendant
Temps6 hTemps6 h
La bactéricidie
Pente dose- dépendante Pente indépendante de la dose
master 2009. 147
Propriétés des antibiotiques" Dose et temps dépendants "
" Dose dépendants " - Effet bactéricide rapide - Effet fonction de la dose, effet "pic" - Peu d'importance des concentrations minimales - Peu d'importance de la durée d'exposition - Effet post-antibiotique dose dépendant
" Temps dépendants " - Effet bactéricide lent
- Effet indépendant de la dose et de Cmax
- Importance des concentrations minimales
master 2009. 148
La bactéricidie
• La reconnaissance de deux grands
types d'antibiotiques a conduit à
explorer des indicateurs in vivo de
l'efficacité des antibiotiques
prenant en compte la concentration
et le temps.
master 2009. 149
D'où viennent les indices PK/PD
Modèles animaux
validations cliniques
(analyses rétrospectives)
master 2009. 150
In vivo model
• Murine thigh infection (neutropenic)
• Pneumoniae in rat
master 2009. 151
Correlation of pharmacodynamic parameters with efficacy
• Use neutropenic murine thigh-and lung-infection models
• Evaluate 20-30 different dosing regimens (5 different total doses given at 4-6 different dosing intervals)
• Measure efficacy from change in Log10 CFU per thigh or lung at the end of 24 h of therapy
• Correlate efficacy with various pharmacodynamic parameters (time above MIC, peak/MIC, 24h AUC/MIC)
master 2009. 152
Relationship between PK/PD parameters and efficacy for cefotaxime against Klebsiella
pneumoniae in a pneumonia model
3 10 30 100 300 1000 3000
24 h AUC/MIC ratio
5
6
7
8
9
10
0 20 40 60 80 100
Time above MIC (%)
5
6
7
8
9
10R² = 94%
Peak MIC ratio
01 1 10 100 1000 10000
Lo
g1
0 C
FU
per
lun
g a
t 24
h
Craig CID, 1998
5
6
7
8
9
10
master 2009. 153
Relationship between 24h AUC/MIC and mortality for Fluoroquinolones against gram negative bacilli
in immunocompromised animal models
3 10 30 100 300 1000
0
20
40
60
80
100%
Mo
rtal
ity
24 h AUC/MIC
plt
0 20 40 60 80 100
-4
-2
0
2
Lo
g 10
CF
U p
er
Lu
ng
or
Th
igh
Time Above MIC (percent)
Relationship Between T>MIC and Efficacy for Carbapenems (Red), Penicillins (Aqua) and
Cephalosporins (Yellow)
master 2009. 155
PK/PD indices as indicator of antibiotic efficacy
master 2009. 156
Quantitative indices of antimicrobial PK/PD
• Should be mixed (hybrid) indices considering microbiological (MIC) and PK criteria together
• Able to predict outcome of therapy
• Able to allow dual individualization (PK and PD) of the dosage regimen
master 2009. 157
Les critères PK/PD
• AUIC (ou AUC/CMI) : quinolones, tétracyclines
• Cmax/CMI : aminoglycosides
• T>CMI : pénicillines, cephalosporines, macrolides
T>CMI
CMI
Cmax
Co
nce
ntr
atio
ns
24hTemps
master 2009. 158
AUIC : definition
• AUIC = AUC(t1-t2) / MIC
• Unit = time (h)
• Established on a 24 h period (in steady state conditions)
MIC
t1 t2C
on
cen
trat
ion
sTime (h)Time considered
for computing
24
AUC (t1-t2)
master 2009. 159
Pourquoi ces indices sont-ils dits PK et PD
AUIC # = AUC
CMI
Dose / Clearance
CMI50(90)
PK
PD
adaptation posologique mixte PK et PD (dual)
master 2009. 160
Cmax / MIC The inhibitory ratio
IR =
• good predictor of clinical outcome for concentration dependent antibiotic
• a high Cmax/MIC avoids resistance
• the "best" index for aminoglycoside
Cmax
MIC90
PK at steady state
PD
• Bioavailability (%)• clearance• rate constant of absorption• rate constant of elimination
(clearance , VD)• accumulation factor for
multiple dosing (half-life)
master 2009. 161
T > MICTime for which drug concentration exceeds MIC
• T>MIC between t2 - t1
• PK determinant : complex• clearance, half-life
• Usually given as a percentage of the dosage interval at steady state
Application:Betalactam
MIC
Half-life
con
cen
trat
ion
s
Time (h)24t1 t2
master 2009. 162
The validation of efficacy indexclinical data
master 2009. 163
Validation of efficacy index : which is the optimum one in terms of accuracy,
reproducibility, clinical relevance
• in silico simulation
• in vitro dynamic model
• animal model
• clinical trial
master 2009. 164
PK/PD and clinical trials
• Retrospective analysis
• clinical PK/PD
• Prospective validation
• PK/PD clinical trials
master 2009. 165
Efficacy index: clinical validation
• Free serum concentration need to exceed the MIC of the pathogen for 40-50% of the dosing interval to obtain bacteriological cure in 80% of patients
Bacteriological cure versus time above MIC in otitis media (from Craig and Andes 1996)
S. pneumoniaePenicillincephalosporins
H. influenzaePenicillincephalosporins
Time above MIC (%)
Bac
teri
olo
gic
cu
re (
%) 100
50
00 50 100
master 2009. 166
Efficacy index: clinical validation
2 4 6 8 10 12
60
80
100
Relationship between the maximal peak plasma level to MIC ratio and the rate of clinical response in 236 patients with Gram-negative bacterial infections treated with aminoglycosides (gentamicin, tobramycin, amikacin)
Moor et al. 1984 J. Infect. Dis.
Maximum peak/MIC ratio
Re
sp
on
se
rate
(%
)
master 2009. 167
AUIC and bacterial eradication
Nosocomial pneumonia treated with IV ciprofloxacinAUIC was highly predictive of time to bacterial eradication• If AUIC >250 h/day :
• eradication of organism on day 1 of therapy• good target for nosocomial pneumonia and compromised
host defense100
50
04 8 12
Days after start of therapy
% p
atie
nts
rem
ain
ing
cu
ltu
re p
osi
tive
Schentag Symposium, 1999
AUIC < 125
AUIC 125-250
AUIC > 250
master 2009. 168
AUIC and bacterial resistance
• Ciprofloxacin AUIC predicts bacterial resistance in nosocomial pneumoniae
simulation
AUIC < 100 = suboptimal
Resistance for AUIC < 100day %4 5020 93
Schentag-Symposium 1999
No.Days after start of therapy
Pro
bab
ility
of
rem
ain
ing
su
sc
epti
ble
AUC/MIC > 101
AUC/MIC< 100
0 5 10 15 200
25
50
75
100
master 2009. 169
PK/PD vs. dose-titration trial
PK/PD Dose titration
Subjects healthy infectious model
volunteers patient
Endpoints surrogate clinical or
correlated bacteriological
to clinical cure cure
master 2009. 170
Valeurs à atteindre pour les indices PK/PD
• AUIC : 125 h (5 x CMI)
• Cmax / CMI : 10-12
• T>CMI : 50 à 100%
master 2009. 171
Calcul de la dose (PK/PD)
• Approche populationnelle PK/PD
• Dose = x x Clairance (24h)
AUIC
24h
CMI
fu x F%
Fraction libre biodisponibilité
Pop
PK
PD (mesuré)Objectif thérapeutique
master 2009. 172
Les indices PK/PD sont basés sur des concentrations
plasmatiques libres et non tissulaires
pourquoi?
master 2009. 173
Where are located the bacteria
ECF
Most bacteria of clinical interest
- respiratory infection
- wound infection
- digestive tract inf.
Cell(in phagocytic cell most often)• Legionnella spp• mycoplasma (some)• chlamydiae• Brucella• Cryptosporidiosis• Listeria monocytogene• Salmonella• Mycobacteria• Meningococci
plt
Plasma Interstitial fluid
Cell
Surrogate marker(T>MIC, AUIC, Cmax/MIC)
Biophase for most bacteria of veterinary therapeutical interest
Biophase for facultative and obligatory intracellular pathogens
To
tal
con
cen
trat
ion
Mannhemia, Pasteurella Haemophilus, Streptococcus,
Staphylococcus, Coli, Klebsiella
BoundF
BoundF
Cytosol(Listeria, Shigella)
Phagosome(Chlamydiae)
Phagolysosome(S. aureus, Brucella,
Salmonella)
Obligatory or facultative bacteria
B
Brain, retina, prostate
Efflux pump
B
Cel
l mem
bra
ne
Tis
sula
r b
arri
er
BB
Barrier,efflux pump
F
Bound
F
Porous capillaries
lipophilicity
Bound
B
BF
master 2009. 175
Le site d'infection
• La plupart des germes pathogènes sont des parasites extracellulaires
• Ils se multiplient en dehors des cellules c'est à dire dans les espaces intercellulaires (substances fondamentales) en contact avec l'eau extracellulaire
• Ces germes peuvent être phagocytés par les PNN et détruits
• la phagocytose est la clé de la guérison
• elle est inhibée par les facteurs de virulence
Germes extracellulaires
master 2009. 176
Le site d'infection (2)
• Les trois types de bactéries
Extracellulaires
S. pneumoniaeE. coliKlebsiellaMannhemia pasteurellaActinobacillius pleuropneumoniaeMycoplasma hyopneumoniaeBordetala bronchoseptia Intracellulaires facultatives
S. aureusS. typhiListeriaMycobacterium tubercolosisStreptococcus suis
Intracellulaires obligées
ChlamydiaeRickettsiaBrucellaLawsonia intracellularis(enterite proliferative du porc)Rhodococcus equi
master 2009. 177
Intracellular location of bacteria
Phagosome
Lysosome
Chlamydiae
ListeriaNo fusion with lysosome
Phagolysosome
S.aureausBrucella
SalmonellaCoxiella burneti
pH=5.0
3
4
2
1
Fusion
pH=7.4
BB
B
B
B
B
B B
master 2009. 178
Tissue concentrations
According to EMEA
"unreliable information is generated from assays of drug concentrations in whole tissues (e.g. homogenates)"
EMEA 2000
179TRUST Food Risk Communication and Consumers' Trust in the Food Supply Chain
En France : la qualité est privilégiée
0%
20%
40%
60%
80%
100%
France Allemagne Italie UK Pays Bas
Premier prix Standard Bio Label Rouge (Haut de gamme) NSP
En général, quel type de poulet achetez-vous ?
Source : TRUST
Les 61 ans et plus, cadres, ménages à haut revenu et les couples privilégient le Label Rouge
Dans 75% des cas, les français achètent le poulet en grande surface
180TRUST Food Risk Communication and Consumers' Trust in the Food Supply Chain
Habitudes d’achats : le poulet surgelé est très peu diffusé en France contrairement à l’Allemagne
Source : TRUST
Achetez-vous du poulet frais, … du poulet surgelé ?
78,3%
91,4%86,4%
77,2%
86,9%
72,1%
59,7%
26,5% 27,4%
14,6%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Allemagne UK Italie Pays Bas France
Poulet frais Poulet surgelé
181TRUST Food Risk Communication and Consumers' Trust in the Food Supply Chain
Les crises alimentaires
Fièvre aphteuse2001
Crise du poulet1999
Présence de verre dans les bouteilles de Coca-Cola1999
Vache folle1996
Listériose (brie de Meaux)1995
Salmonelle dans du jambon Marks & Spencer1994
Présence de verre dans les bières Bavaria/Heineken1993
Épidémie de listériose (langue de porc en gelée, rillettes, fromage et charcuterie à la coupe)
1992- 1993
Benzène dans l’eau Perrier1990
Éclats de verre dans les petits pots pour bébés1989
Veau aux hormones1988
Listéria dans le vacherin suisse1987
Colorants et additifs1980
Huiles de colza1978
ÉvènementsDates
Des risques réels qui n’augmentent pasUne mortalité liée à l’alimentation qui a
fortement diminuée depuis le début du XXème siècle (20 000 à 50 000 / 100 par an de nos jours)
Un taux de mortalité qui est stable depuis 1980
Des risques réels qui n’augmentent pasUne mortalité liée à l’alimentation qui a
fortement diminuée depuis le début du XXème siècle (20 000 à 50 000 / 100 par an de nos jours)
Un taux de mortalité qui est stable depuis 1980
Des risques réels qui n’augmentent pas accompagnés de nombreux évènements
médiatisés …
182TRUST Food Risk Communication and Consumers' Trust in the Food Supply Chain
0
50
100
150
200
250
Évolution des dépenses en viandes de volailles en millions de francs courants
Source : CREDOC à partir de l’INSEE
Viande de bœuf
Viande de volaille
1996
Crise de
la vache folle
1999
Crise de
la dioxine
… conduisant à de fortes retombées sur la consommation
183TRUST Food Risk Communication and Consumers' Trust in the Food Supply Chain
Pour les français, le premier critère d ’achat reste le goût
Pour vos achats alimentaires, quelle importance accordez-vous aux critères suivants ? (Items 7 et 6)
Source : TRUST
53
51
47
34
32
23
21
21
20
15
Le goût
Tout le foyer aime
La sécurité alimentaire
Le rapport qualité-prix
Grande variété dans les plats
La teneur en matière grasse
La facilité de préparation
Méthodes éthiques de production alim
Le bien-être animal
L'économie de la région
%
184TRUST Food Risk Communication and Consumers' Trust in the Food Supply Chain
Les OGM et les plats préparés : deux produits les plus risqués
Que pensez-vous du risque pour la santé des aliments suivants ? (France)
Source : TRUST
2
1
2
1
2
4
4
34
5
3
9
10
13
11
12
16
19
30
31
1
1
1
Fruits et légumes
Produits issus de l'agriculture biologique
Agneau
Poulet
Boeuf
Poisson
Produits laitiers
Œufs
Porc
Plats préparés
OGM
Des risques tres fortsDes risques plutôt forts