r Mariage / Pacs r Naissance / Adoption

Nom (de l’ayant droit) : .............................................................................................................................

Prénom (de l’ayant droit) : ......................................................................................................................

Date de naissance (de l’ayant droit) : .............................................................................................

Adresse : ................................................................................................................................................................................................................................

Code postal : .......................................................................................................................................................................................................................

Ville : .........................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone : ..........................................................................................................................................................................................................................

Mobile : ...................................................................................................................................................................................................................................

E-mail (écrire en majuscules) : (si l’e-mail comporte un tiret : tracer les tirets courts au milieu de la case en petit - et les tirets longs sur la partie basse de la case en long — )

N° de Sécurité Sociale : ................................................................................................................................................................................................

Statut : r Intérimaire r CDI Intérimaire r Permanent

NOM PRÉNOM DATE DE NAISSANCE FILLE GARÇON

Enfant 1 / / ans

Enfant 2 / / ans

Pièces à fournir :

Attention :

Toutes les pièces sont obligatoires en cas de contrôle URSSAF. Tout dossier incomplet et/ou envoyé avant ou après les dates d’inscription indiquées ne sera pas traité et sera retourné (cachet de la Poste faisant foi).

r Ce bulletin rempli,

r Photocopie du dernier bulletin de salaire,

- Salarié(e) Intérimaire (CDI Intérimaire) : dernier bulletin de salaire de moins de 45 jours, incluant le nombre d’heures cumulées sur les 12 derniers mois. En fin de mission, vous disposez de 45 jours pour envoyer votre dossier.

- Salarié(e) Permanent (CDI, CDD, alternant, stagiaire) : bulletin de salaire de moins de 45 jours.

r Photocopie de la déclaration de PACS ou mariage datant de moins de 3 mois.

r Photocopie de la déclaration de naissance ou d’adoption datant de moins de 6 mois. Si la mère est ayant droit : joindre la photocopie du dernier bulletin de salaire complet avant le congé maternité.

Bulletin à remplir et à retourner avec les documents demandés :

CSE CENTRE EST MANPOWER - MARIAGE/PACS ou NAISSANCE/ADOPTION2 rue du Colonel Chambonnet - 69500 BRON

DATE LIMITE D’INSCRIPTION : Dossier à envoyer entre le 1er janvier et le 20 décembre de l’année en cours.

Une seule demande par foyer.

Cadre réservé au CSE

N° de dossier :

CONDITIONS AYANT DROIT : avoir cumulé au moins 606 heures

d’ancienneté sur les 12 derniers mois (équivalent 4 mois temps plein) et être en mission

et/ou en poste au moment de la demande. En fin de mission, vous avez 45 jours

pour faire une demande au CSE.

BULLETIN D’INSCRIPTION MARIAGE/PACS/NAISSANCE/ADOPTION 2021

Bon d’achats dématérialisé via notre prestataire