manipulations du rachis (osteopathie) [26-080-a-10]

Manipulations du rachis (ostopathie)P VautraversJL GarciaJ LecocqJY Maigne

Rsum. Les manipulations vertbrales sont utilises dans le traitement de dsordres musculosquelettiquesdepuis des sicles. Bien que les rsultats des tudes statistiques les plus srieuses soient prometteurs,lefficacit des manipulations vertbrales nest pas encore dmontre de faon totalement convaincante. Lemode daction est peut-tre mcanique sur le disque ou larticulation interapophysaire postrieure, mais aussineurologique. Les accidents sont rares mais graves, survenant surtout aprs des manipulations cervicales.Pour protger le patient, la lgislation franaise rserve les manipulations vertbrales aux docteurs enmdecine, seuls capables dtablir pralablement un diagnostic prcis. 2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : manipulations vertbrales, ostopathie, chiropraxie.

Introduction

Reconnues par lOrdre des mdecins depuis1996 sous lintitul mdecine manuelle (ostopathie), les manipulations vertbralessont une pratique manuelle qui prend encompte les dysfonctions rversibles deslments constituant lappareil locomoteur etleurs consquences .

Les thrapeutiques manipulatives sedistinguent des autres thrapies manuelles(massages, mobilisations, techniquesneuromuscula i res ) par l impuls ionmanipulative, le thrust, dclench la fin dumouvement articulaire passif. Les techniquesutilises en France sont plutt de typeostopathique, bras de levier long.

Si les techniques sont ostopathiques, lesindicat ions sont trs loignes desconsidrations non scientifiques quiprvalaient il y a 100 ans, quand le docteurA Still fonda sa thorie ostopathique, suivie20 ans plus tard par DD Palmer, inventeurde la chiropraxie. Malheureusement, onconstate encore trop souvent, dans lesprat iques non mdicales , mais pasexclusivement, lutilisation systmatique de

Philippe Vautravers : Professeur des Universits, praticien hospitalier,chef de service.Jehan Lecocq : Praticien hospitalier.Service de mdecine physique et de radaptation, centre hospitalieruniversitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg cedex, France.Jean-Louis Garcia : Rhumatologue, 67, rue Raymond-Poincar,54000 Nancy, France.Jean-Yves Maigne : Praticien hospitalier, service de mdecinephysique, hpital Htel-Dieu de Paris, 1, place du Parvis-Notre-Dame,75181 Paris cedex 04, France.

techniques manipulatives pour restaurer un fl u x d n e rg i e v i t a l e d o n t l edysfonctionnement serait lorigine de larhinopharyngite, des rgles douloureuses ouautres clons spastiques.

Cest le grand mrite du docteur RobertM a i g n e d a v o i r f a i t u n e s y n t h s esmiologique de la plupart des affections delappareil locomoteur susceptibles debnficier des manipulations vertbrales.El les relvent dune mdecine dite orthopdique laquelle on applique unethrapeutique manuelle. Les indications sonten bonne voie de validation, par exempledans le domaine rachidien avec leslombalgies communes mcaniques. Lescontre - indicat ions sont prc ises etnombreuses, respecter rigoureusementpour viter les complications, rares, maiss o u v e n t g r a v i s s i m e s . L e v e r s a n t ostopathique de la discipline recouvreparfois bien dautres aspects, loin dtrevalids scientifiquement ; ils mritenttoutefois, pour certains dentre eux, que lesdocteurs en mdecine sy intressent.

Tous les spcialistes, rhumatologues oumdecins de mdecine physique, ainsi quetous les mdecins du sport et les mdecinsgnralistes intresss par lappareillocomoteur devraient dominer cette pratiquep o u r l i n t g re r d a n s l e u r a r s e n a lthrapeutique au mme titre que lesprescriptions mdicamenteuses et lestechniques infiltratives. Quatorze facults demdecine dispensent un enseignement initialdans le cadre dun diplme interuniversi-taire (DIU) national. Les structures

denseignement postuniversitaire, la socitf r a n a i s e d e m d e c i n e m a n u e l l eo r t h o p d i q u e e t o s t o p a t h i q u e(SOFMMOO), la fdration franaise etfrancophone des groupes denseignement etdtude de mdecine manuelle (FEMM) et lasocit franaise dostopathie (SFO)dispensent un perfectionnement, thoriqueet pratique, qui est indispensable unebonne pratique mdicale.

Dfinitions des thrapeu-tiques manuelles

Poser sa main sur son corps ou sur celui desautres pour traiter la maladie, et surtout ladouleur, remonte la nuit des temps. Lestraitements manuels primitifs sont fondusdans les multiples aspects des thrapeu-tiques manuelles, appliques directementpar la main du thrapeute lensemble delappareil locomoteur, des parties molles aux articulations et, notamment, cettearticulation intervertbrale quest le segmentmobile dcrit par Junghans.Parmi ces thrapies, cest avant tout pour lesmanipulations du rachis que le terme demdecine manuelle doit faire sentir que letraitement ne peut reposer que sur undiagnostic positif et diffrentiel extrmementprcis. De plus, si elles ont souvent des effetstrs positifs, voire irremplaables, ellesnexcluent pas les traitements plusclassiques.Les techniques manuelles de traitement dela peau, des muscles et des tendons sont

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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vautravers P, Garcia JL, Lecocq J et Maigne JY. Manipulations du rachis (ostopathie). Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-080-A-10, 2001, 15 p.

innombrables, leurs buts et mcanismesdaction trs divers. Elles peuvent tretotalement passives ou ncessiter lacoopration active du patient. Ellescomprennent les techniques cutanes(massages), musculaires, myotensives,myofasciales, de drainage lymphatique, etc.Dautres traitements manuels sadressentaux articulations, mais plus particulirementaux structures qui permettent la mobilitdune pice osseuse par rapport sa voisine.La mobilisation active est lacte que fait lepatient pour porter son articulation jusquses limites fonctionnelles ou celles quiseraient dictes par la douleur.La mobi l i s a t i on pass ive est un actediagnostique plus utile et prcis quelobservation du geste du malade : sadcontraction musculaire va permettredal ler plus loin, jusquaux limitesphysiologiques imposes par llasticit deslments capsuloligamentaires. Elle est ounon douloureuse, suivant que le geste estpathologique ou normal. Elle peut se heurter une limite infranchissable lorsquunremaniement osseux fait obstacle. Le plussouvent, elle aboutit une rsistancelastique, qui peut tre teste par de discretsmouvements lentement saccads : cest lamise en tension. lutilit diagnostique desmobilisations passives sajoute un effetthrapeutique trs prcieux lorsquelles sontrptes lentement suivant un protocoleprcis.En fin de mobilisation passive, il existeencore une possibilit daller plus loin dansle mouvement, avec une trs faibleamplitude, de faon trs brve : cest ledomaine de la manipulation articulaire. Allerplus loin conduirait dpasser les limitesanatomiques et provoquer une rupturecapsuloligamentaire ou une fracture osseuse(fig 1).La manipulation se droule ainsi en troistemps successifs : mise en position dupatient sur une table approprie, mise entension du segment vertbral, impulsionmanipulative proprement dite.Les manipulations rachidiennes sadressent une articulation intervertbrale assezhomogne sur le plan fonctionnel, mme sielle est, anatomiquement, htrogne : le

segment mobile de Junghans, compos dudisque intervertbral, des articulationspostrieures et des ligaments intervert-braux. La particularit de cette articulationrside dans ses rapports trs troits avec desrcepteurs nerveux trs nombreux, des axesneurologiques trs importants et, au niveaudu cou, avec des artres vitales pourlencphale.Il est difficile de dfinir de faon prcise lamanipulation vertbrale, ce qui expliquelexistence de nombreuses interprtationsdans la littrature. Que lon parle de cinorthse au lieu de manipulation ,que lon appelle thrust ou impulsion legeste manipulatif, les buts et techniquesrestent les mmes. Mais lincertitude persistequant aux effets locaux obtenus, do lamultiplicit des interprtations.

QUELQUES LMENTS POUVANTAIDER COMPRENDRE LACTE

MANIPULATIF

Cest un geste qui sapplique sur unearticulation ou un segment intervertbralport aux limites de la mobilisation passive,dans des conditions telles que seule cettearticulation peut obir la suite dutraitement, sans risque de douleurssupplmentaires ni de lsions pour lepatient.Cest une impulsion brusque, trs brve et rebondissante , de trs faible amplitude,ressemblant dans sa dynamique aux coupsports en karat, cense plus rebondir sur lacible que la traverser sans ide de retour.Un bruit de craquement trs sonore estsouvent peru, mais ne signifie ni que lamanipulation a rellement eu lieu, ni quellea t efficace. Ce bruit tmoigne du brusquecartement des surfaces articulaires misessous tension.Nous ne citons pas toutes les dfinitions desmanipulations. Nous en retenons deux :

selon R Maigne [52] : La manipulation estune mobilisation passive force qui tend porter les lments dune articulation oudun ensemble darticulations au-del deleur jeu habituel, jusqu la limite de leurjeu anatomique possible. Elle consiste donc,au niveau du rachis, lorsque ltat de celui-cile permet et le ncessite, excuter desmouvements de rotation, de latroflexion, deflexion ou dextension, isols ou combins,portant sur le segment vertbral choisi ;

selon B Lejeune : La manipulation estun acte thrapeutique qui seffectue unn i v e a u c h o i s i , d a n s u n e d i re c t i o ndtermine. Elle est prcde par la mise enposition du patient et du thrapeute, initiepar une mobilisation prparatoire qui met lesegment ostoarticulaire considr entension, la limite de son jeu physiologique.Elle consiste en une impulsion brve, sche,mais douce et contrle, au-del de ce jeuphysiologique, applique directement ouindirectement, ne dpassant pas la limite au-d e l d e l a q u e l l e a p p a r a i s s e n t d e s

d t r i o r a t i o n s s t r u c t u r e l l e s . E l l esaccompagne gnralement dun bruit,claquement ou craquement. En France, sont utilises des manuvresdirectes ( bras de levier court), agissantdirectement sur la vertbre ou, souvent, desmanuvres indirectes ( bras de levier long),utilisant par exemple le bassin, la ceinturescapulaire comme point dappui (fig 2).

Historique des manipula-tions du rachis

Les plus anciennes traces de mdecinemanuelle, peu prs contemporaines, sontchinoises et gyptiennes.Il est dommage quun empereur iconoclasteait autrefois fait dtruire lessentiel desouvrages mdicaux existant en Chine. Maisvers les annes 5000 4700, parut unmanuel de massages Kong Fu, et il existaitdj des mthodes actives, gymniques,dentretien de la sant.Des dessins datant de 3300 3200suggrent des manipulations articulairesdont les mdecins chinois ont poursuivitraditionnellement la pratique.En gypte, le papyrus Edwin Smith, datantde 3500 mais probable copie dun texte plusa n c i e n , e s t u n v r i t a b l e t r a i t d etraumatologie numrant des cas cliniqueset leurs traitements.Si nous disposons dune fresque suggrantune manipulation du coude, il est difficilede savoir si les manipulations taientutilises par les mdecins gyptiens, bienque ce soit fort probable.La Grce antique, en contact avec lgypteet le Moyen-Orient, a particulirementapprci les soins du corps. Hippocrate(environ 2400) sest beaucoup intress lapathologie du rachis et les textes nousdcrivent des techniques manipulatives engnral indirectes (encore que, outre lesmains, Hippocrate ait utilis ses pieds ouson postrieur). Quoi quil en soit, il semblebien que les thrapeutiques manuellesgrecques soient restes la base de cet artpendant des sicles pour lOccident.Le monde romain antique ne pouvait quesuivre Hippocrate, tout en ne ngligeant pasces massages et reboutages qui sepratiquaient chez les athltes ou les

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1 Illustration dune mobilisation et dune manipula-tion (selon R Maigne [52]).

2 Manipulation indirecte du rachis lombaire.

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gladiateurs. Nous savons que Galien(IIe sicle), mal guri dune luxation par unsoigneur de gladiateurs, pratiquait lui-mme des techniques manipulatives. lentre du Moyen ge, lhritage mdicalgrco-romain est recueilli et dvelopp parles Arabes, qui transmettent leur savoir enEurope par lintermdiaire de lEspagne.Mais les progrs en mdecine manuelle nesemblent pas trs consquents et lest e c h n i q u e s r e s t e n t a p p a r e m m e n thippocratiques.Au Moyen ge occidental, nous assistons une dsaffection de la mdecine pour lesthrapeutiques manuelles, sans doute parcequelle privilgiait les mdications et devaitrejeter comme prise en charge du malade cequi tait chirurgical et, par extension,orthopdique. Cest pourquoi les traitementsmanuels ne furent pratiqus que par lesbarbiers-chirurgiens, plus proches desrebouteux que des mdecins. Encore que deschirurgiens-barbiers aient eu leur heure degloire, comme Ambroise Par, et quecertains universitaires mdecins aientregrett que leurs confrres ne pratiquentpas, comme eux, une mdecine manuelletoujours inspire dHippocrate. SousLouis XV, la rhabilitation de la chirurgie asignifi un rejet des traitements manuels endehors du corps mdical.

VOLUTION DES THRAPEUTIQUESMANUELLES AU XIXE SICLE

Dimportants progrs vont tre faits enOccident en matire de mdecine, et lonvoit surgir, ici ou l, des prcurseurs delactuelle mdecine manuelle. Ainsi, il fautnoter que lAnglais Harrisson staitimprgn du savoir des rebouteux de sonpays, mais aussi de celui de milieuxsotriques franais, non mdicaux, o lonpratiquait reboutage et manipulationsvertbrales. De mme, le Sudois Ling,crateur de la clbre mthode degymnastique, prconisait les manipulationsvertbrales et ses lves devaient lespromouvoir.Pendant ce temps, les travaux mdicaux sedveloppaient, propos de la pathologierachidienne, mais cest en aboutissant uneinterprtation un peu curieuse du rle durachis dans la maladie quils allaientfavoriser indirectement la renaissanceprogressive de la mdecine manuelle.Dans la seconde moiti du XIXe sicle,existait une conception humorale de lamaladie. Aprs avoir admis la souffrance durachis et ses consquences immdiates,certains ont pens que le rachis, par le biaisdes structures nerveuses, pouvait perturberlquilibre du corps et entraner desmaladies gnrales ou viscrales, parlintermdiaire de perturbations humorales.Cest dans ce contexte quapparurent, auxtats-Unis, lostopathie puis la chiropraxie.Dans le Nouveau Monde, en effet, lamdecine de terrain tait un niveauextrmement bas, lenseignement trs fruste,

et ce nest quau dbut du XXe sicle, aprsdeux rformes nergiques, que la mdecineamricaine put rattraper son retard. Dans cecontexte dfavorable, lempirisme et lessectes purent facilement simplanter et sedvelopper, de mme que les nomde-cines prtendant que le traitement durachis pouvait prvenir ou traiter la plupartdes maladies, le traitement reposant sur lesmanipulations (ou ajustements) du rachis.

OSTOPATHIE

Lostopathie, se voulant mdecine partentire, fut cre aux tats-Unis par unmdecin du de sa mdecine : Still (1830-1917). Cest partir de 1874 quil tablit lesbases de ce quil appellera ostopathie, unnom impropre mais entr dans lusagecourant pour dsigner autant cette approcheparticulire de la maladie et son traitementque la maladie osseuse proprement dite. une poque o Claude Bernard disait lemicrobe nest rien, le terrain est tout , Stillcroyait que la maladie trouvait son originedans le corps et que le corps devait lui-mme la gurir. Il pensait que la maladie nedevait survenir que lorsque la circulationsanguine tait perturbe par un drglementdu contrle nerveux, venant de conflitsmcaniques rachidiens. Donc, toute zonereconnue comme perturbe la palpationdu rachis devait tre traite, prventivementou titre curatif, pour toute maladie.Un premier collge dostopathie fut fond Kirksville. Dautres coles devaient suivreet donner leurs lves le titre de doctor ofosteopathy (DO).Assez vite, lostopathie devait gagnerlEurope et sy dvelopper, certes de faonrelativement modeste, plutt dans le mondemdical, dans des milieux dj influencspar les prcurseurs du XIXe sicle. Il fautattendre quelques dcennies pour que cetteostopathie , v i te canal i se par lesconnaissances mdicales, bnficie desprogrs de la mdecine et y participe dansune vritable mdecine manuelle, neparticulirement en France. Cela na pasempch le dveloppement progressif duneostopathie la manire de Still , sevoulant toujours mdecine parallle, dansles milieux non mdicaux, ni duneostopathie fonctionnelle (manipulationsdirectes viscrales, techniques craniosacresincluant les manipulations des membraneset des os du crne, pompage thoracique etdes rservoirs veineux) [55].Aux tats-Unis, les coles dostopathie ontprogressivement donn leurs lves uneformation de plus en plus proche delenseignement mdical [72]. Le Bachelor ofArts (ou Science) peut sinscrire, soit dansune cole de mdecine pour obtenir lediplme de docteur en mdecine (MD), soitdans lun des 19 colleges of osteopathicmedicine pour obtenir, aprs 4 annes, lediplme de DO, avant de se spcialiser. LesD O , s p c i a l i s t e s e n o s t o p a t h i emanipulative, au nombre de 2 000 environ,

pratiquent un ensemble de techniquesmanuelles incluant les manipulations, lesmobilisations, les traitements des tissusmous et les traitements dostopathiefonctionnelle. Les autres DO (40 000 environ)sont spcialiss en mdecine de famille,psychiatrie, gyncologie, chirurgie, etc ; ilsnutilisent que rarement les traitementsmanipulatifs ostopathiques. Depuis 1960,les diplmes dostopathe et de mdecinsont comparables. Comme tout MD, le DO,qui a exactement les mmes droits, alobligation, pour exercer dans un tatdonn, dune autorisation de cet tat. Le DOna rien voir avec le DO ou pseudo-DOeuropen, en raison de leur formation,diplmes et qualifications.

CHIROPRAXIE

Cest encore aux tats-Unis et dans uncontexte semblable quest ne la chiropraxie, peine plus tard que lostopathie. Palmer(1845-1913) ntait pas mdecin et sonparcours professionnel est assez riche. Cenest quen devenant magntiseur quil serapproche de lide de traiter ses semblables.Cest dans cette activit que, sous desinfluences diverses et peut-tre aussi cellede lostopathie, il devait crer, partir de1884, sa propre conception de la maladie,mais toujours avec un aspect thrapeutiquemanipulatif, autant prventif que curatif. Ilne sagissait pas des mmes techniques quecelles de lostopathie. Elles taient plusdirectes et plus brutales, sans doute, maislvolution de la chiropraxie a fait assimiler certains de ses successeurs les techniquesostopathiques proprement dites.Pour Palmer, les anomalies du rachisentranaient, par le biais dune irritation desnerfs, le terrain propice toutes lesmaladies, sans intermdiaire humoral. Lesides ont volu depuis, mais il fautreconnatre que la plupart des chiropracteurspensent encore pouvoir soccuper de toutela pathologie en traitant le rachis. Dautrespensent par ailleurs que la charnirecraniorachidienne commande tout, et quilsuffit de la traiter pour tout rgler.La chiropraxie na pas fait beaucoupprogresser nos connaissances sur la maladie.Les chiropracteurs, en revanche, semblentavoir progress sur certains points,notamment les connaissances anatomiqueset les techniques manuelles. Ils ont tsurtout politiquement efficaces, aux tats-Unis, pour asseoir progressivement leurexistence, non pas en se fondant dans lamdecine classique, mais en se donnant unstatut particulier reconnu des pouvoirspublics.Pendant longtemps, les chiropracteursntaient reconnus que dans certains tatscomme praticiens devant se cantonner dansu n e a c t i v i t m a n i p u l a t i v e s t r i c t e .Progressivement, cette reconnaissance sestgnralise, sachevant pour tous les tatsen 1974 et se compltant mme, cettepoque, par lobtention du bnfice du

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remboursement des soins chiropractiquesdans les instances sociales existantes. Il ny avidemment aucune quivalence entre doctorof chiropraxy (DC) et MD. Les DC nont pasle droit de prescrire, sauf dans quelquestats, et ils restent limits leurs techniquesmanuelles.

DVELOPPEMENT DE LA MDECINEMANUELLE EN FRANCE

AU XXE SICLE

Au dbut de ce sicle, le reboutage taitcouramment utilis. Dans certains cerclesn o n m d i c a u x , l u t i l i s a t i o n d e smanipulations vertbrales existait galement,mais ce domaine reste mal connu.

La chiropraxie est arrive dans les premiresdcennies, transmise notamment auxmdecins par un mdecin canadien install Par is , l e docteur Douglas . Maislostopathie tait arrive beaucoup plus tt,via la Grande-Bretagne, par lintermdiairedlves directs de Still.

Ainsi, en 1913, parat en France le premierouvrage dostopathie rdig par desmdecins pour les mdecins. Dans lesannes suivantes, une ostopathie mdicalese transmet de faon confidentielle,notamment grce au docteur Lavezzari.Mais il a fallu attendre la fin de la premirepartie du sicle pour que cela se dvelopperellement, que des coles se crent, que dessocits savantes sorganisent. Ainsi, la SFO,cole et socit savante, apparat en 1951 [26].

Par la suite, des mdecins, forms en gnralchez leurs confrres britanniques mais aussiaux tats-Unis, dveloppent des coles nonuniversitaires dostopathie, parfois enchangeant ce nom inadapt en vertbroth-rapie. Certaines de ces coles ont privilgile dveloppement des techniques, dautresladaptation des traitements aux progrs dela connaissance mdicale et de lapprocheclinique de la pathologie rachidienne.

Cest en 1970 que naquit, grce R Maigne,le premier enseignement universitaire demdecine manuelle, lHtel-Dieu deParis [53], ainsi que la socit franaise demdecine orthopdique et thrapeutiquesm a n u e l l e s , d e v e n u e r c e m m e n t l aSOFMMOO.

Depuis cette poque, son cole a faitconsidrablement avancer les connaissancessur lexpression de la pathologie du rachis,et notamment de la pathologie commune etmcanique qui peut bnficier desmanipulations. Ceci a contribu audveloppement de ces techniques dans lecorps mdical, au sein de nombreuses coles,universitaires ou non, et a confort lespouvoirs publics dans lide, dj officiellevers 1960, que les manipulations du rachistaient un acte strictement mdical etdevraient le rester.

Enseignementde la mdecine manuelleen FranceManipuler un rachis est la porte de tous.Mais les dangers sont rels, parfois mortels.Les indications doivent tre prcises. Un trssolide diagnostic positif et diffrentiel doitprcder le choix thrapeutique qui nedispense pas pour autant dautres moyensdaction, en parallle ou en alternance. Il vade soi que le rachis nest pas tout et quelensemble de lappareil locomoteur peutncessiter des manipulations, de mme quecel les-ci doivent tre prpares oucompltes par des massages, des tirementsmusculaires, des mobilisations articulaires,etc.Les enseignements franais ont toujours tenucompte de cette obligation puisquils se sontd v e l o p p s p a r m i l e s m d e c i n s .Nombreuses sont les coles qui, ct de laSFO et de la SOFMMOO, ont form desmdecins depuis une cinquantaine danneset se sont associes avec les colesfrancophones, belges et suisses, dans lecadre de la FEMM ostopathie.Par ail leurs, la suite du premierenseignement universitaire cr en 1970 lHtel-Dieu de Paris, dautres se sontdvelopps dans 14 facults de mdecine.Lobjectif est de donner ceux qui ledsirent un diplme universitaire de qualit,a c t u e l l e m e n t h a r m o n i s s o u s l adnomination de diplme interuniversi-taire de mdecine manuelle-ostopathie . Ilsagit dune particularit franaise, garantedun haut niveau dans la qualit et lascurit des soins dlivrs au patient.Pour lensemble de ces centres de formation,le niveau de base obligatoirement requis estle doctorat en mdecine . Enfin, lamultiplication des congrs et runions rendcompte dune autre ncessit en matire demdecine manuelle-ostopathie, celle dunperfectionnement permanent, tant sur leplan des connaissances thoriques que delhabilit gestuelle.

Statut lgaldes manipulationsdu rachis en FranceLexercice illgal de la mdecine nest passpcifiquement franais, fort heureusement.Palmer lavait dailleurs appris lui-mme ses dpens. Il est tout fait concevable quelon punisse le diagnostic fantaisiste ou lessoins inutiles, voire charlatanesques. Mais lafaute est plus grave lorsque lon utilise destechniques thrapeutiques susceptiblesdentraner des accidents graves. Cestpourquoi il a fallu assez vite, en France,prendre position sur le plan lgal dans ledomaine particulier quest la mdecinemanuelle.En France, le code de la Sant publiquerglemente les activits mdicales. Sa refonte

est rcente (ordonnance 2000-548 du 15 juin2000), mais reste trs ferme, en pratique.Les articles L4111-1 L4134-6 dfinissent lesconditions dexercice des professions desant et particulirement des mdecins.Larticle L4161-1 dfinit lexercice illgal dela mdecine qui peut tre applicable mmesi lindividu poursuit cette action titrebnvole, dans la mesure o il est cens treincrimin pour une activit diagnostique oupour des traitements restant considrscomme mdicaux. Il faut noter que lexerciceillgal de la mdecine nest retenu, en justice,que lorsquil se rpte, mais que le mdecinadressant une fois et une seule son patient un individu coupable dexercice illgal de lamdecine encourt les mmes peines que lui.Larticle L4161-5 cite les peines encouruespour exercice illgal de la mdecine. Il fautremarquer que, en France, le titre de docteuren mdecine est le seul qui donnelgalement le droit dexercice de lamdecine, et seuls les docteurs en mdecineet en art dentaire sont habilits faireprcder leur nom patronymique par levocable docteur , comme le prouve lajurisprudence des tribunaux. Lusurpationde ce titre tombe sous le coup de larticle259 du Code pnal.Larrt ministriel du 6 janvier 1962comporte trois listes dactes, dont lapremire numre ceux qui sont strictementinterdits aux non-mdecins. Dans son arti-cle 2, cet arrt stipule : Ne peuvent trepratiqus que par les docteurs en mdecine() les actes mdicaux suivants : toutemobilisation force des articulations et touterduction de dplacement osseux, ainsi quetoute manipulation vertbrale et, dunefaon gnrale, tous les traitements ditsdostopathie, de spondylothrapie (ouvertbrothrapie) et de chiropraxie. Les manipulations vertbrales font, encoreactuellement, indiscutablement partie, enFrance, du domaine mdical et cettelgislation a t rappele plusieurs reprisespar les ministres concerns.Les non-mdecins pensent que la lgislationeuropenne va les aider obtenir un statutlgal en France [85], mais rien noblige un tatde la communaut modifier son systmede sant, voire le dvaloriser, au lieu de,sans cesse, le perfectionner, comme ce fut lecas avec la cration, en France, desenseignements universitaires.

Mode dactionLe mode daction des manipulationsvertbrales est complexe [15, 59]. Il concernechacun des constituants du segment mobilede Junghans. On aurait tort de penser quechaque manipulation est pourvue delensemble des actions qui sont dcrites ci-dessous. Au contraire, il est plausible quechaque manuvre ait sa spcificit, lie laposition du rachis ncessite pour sonaccomplissement, et que les autres actionssoient secondaires.


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ACTION SUR LES CORPSVERTBRAUX

Limpulsion manipulative est applique sur lecorps du patient (ceinture pelvienne,scapulaire, cou, dos...). Une fraction modrede cette force est amortie dans les tissusprivertbraux et nest pas transmise aurachis [74]. La majeure partie de limpulsionatteint directement la colonne. Les musclesne semblent pas lui opposer de limitationsils sont bien relchs, car le mouvement sedroule trop brusquement pour quunecontraction musculaire de protection ait letemps de se manifester [47, 74, 75]. loppos,la prsence dune contracture paravertbralepeut verrouiller suffisamment le rachis, detelle sorte que toute manipulation estimpossible. Cette impossibilit se manifestepar labsence de bruit de craquement.La manipulation mobilise les corps vertbrauxlun par rapport lautre. Des travaux surcadavre ont rvl un rel mouvement relatifentre deux vertbres au cours de limpulsionmanipulative, soit laide daiguillesplantes dans los [ 1 7 ] , soit l aidedacclromtres solidaires des corpsvertbraux [50]. Il se droule trs rapidement,puisque l intervalle de temps entrelimpulsion manipulative et lamplitudemaximale du mouvement est de 1 5/10e

de seconde [74]. Ce mouvement vertbral estcomplexe pour deux raisons : la premire estque les mouvements vertbraux, lexception de la flexion-extension, sont desmouvements combins (par exemple, auniveau lombaire, association de lextension,de la latroflexion homolatrale et de larotation controlatrale) ; la seconde est quela manipulation est un mouvement forc,artificiel, qui impose au segment mobile desmouvements inhabituels.Ce mouvement intresse plusieurs segmentsmobiles simultanment [47, 50]. Limpulsionmanipulative sapplique en thorie un seultage lorsque la manuvre est focalise,mais, malgr les prcautions prises, les t a g e s a d j a c e n t s s o n t i n t r e s s ssimultanment.En fin de manipulation, il est probable que laposition des vertbres les unes par rapportaux autres nest pas modifie. Ceci a tmontr pour les manipulations sacro-iliaques [78]. Il ny a donc pas de remise enplace de quoi que ce soit. Cependant, rienne permet dexclure un dblocage segmentaire.La consquence du mouvement intervertbralest un tirement des tissus (muscles,tendons, l igaments, annulus. . . ) soitunilatral, soit bilatral. Cest dans cettirement sec, renforc par le craquement,quil faut chercher le mode daction desmanipulations vertbrales.

ACTION SUR LE DISQUEINTERVERTBRAL

La pression intradiscale varie en deuxphases success ives au cours dunemanipulation lombaire. Il y a dabord un

rapprochement des corps vertbrauxadjacents, attribu la disposition obliquedes fibres annulaires mises en tension par lacomposante rotatoire de la manipulation. Cerapprochement saccompagne dunelvation de pression intradiscale. La fin demanipulat ion, caractr ise par unecomposante en traction, saccompagne duncartement des plateaux vertbraux. Lors dece t te deuxime phase , la press ionintradiscale chute et devient infrieure lavaleur de dpart. Le retour la normale sefait assez rapidement (moins de 1 minute)(fig 3) . Ces constatations permettentdenvisager plusieurs actions possibles surle disque.

Rduction dun blocageintradiscal

Lhypothse selon laquelle un fragment denucleus pourrait migrer dans une fissureradiale de lannulus et se trouver bloqu at avance pour expliquer certainslumbagos ou douleurs discales aigus [9, 10].On comprend que la manipulation, encartant les plateaux vertbraux et enmettant en tension le ligament longitudinalpostrieur, puisse rduire la lsion, enpermettant au fragment de nucleus deregagner sa position centrale [31, 36]. Cemcanisme reste hypothtique.

Effacement des pics de pressionintradiscaux

Lorsquun disque est soumis descontraintes de compression, sa pressioninterne augmente de faon homogne. Si lacompression se prolonge, la rpartition de lapression devient inhomogne. Des pics de

pression apparaissent, correspondant deszones de concentration de stress, ct dezones de basse pression [1]. Ces pics depression, qui pourraient agresser lesplateaux vertbraux adjacents, sontconsidrs comme une cause de lombalgieposturale. Dans ce contexte, les variationsde pression induites par la manipulationpourraient jouer un rle favorabledhomognisation et de rduction de cespics de pression intradiscaux [25, 50].

Dplacement dune hernie discaleContrairement certaines hypothses, il najamais pu tre observ (au scanner) dedplacement de hernie discale ou derintgration de la hernie dans le disque lasuite de manipulations [11].

ACTION SUR LES ARTICULATIONSARTICULAIRES POSTRIEURES

Lopinion selon laquelle les manipulationsvertbrales agiraient prfrentiellement surles douleurs dorigine articulaire postrieureest souvent mise [33], mais ne repose suraucune preuve.En revanche, le bruit de craquementcaractristique ne peut provenir que delcartement brusque de ces articulations, li un phnomne de cavitation. Lors de lamanipulation, les surfaces articulaires nescartent pas progressivement. Dans unpremier temps, les surfaces adhrent lune lautre et les vertbres restent solidaires.Lorsque la force manipulative dpasse uncertain seuil, la sparation se fait, mais defaon trs brusque, comme une ventousearrache dun mur. Ce qui rend possible cedcrochage, cest lapparition soudaine demicrocavits dans le liquide synovial. Lesgaz dissous, prsents dans ces cavits, seredissolvent immdiatement, du fait des fluxhydriques trs rapides qui accompagnentlcartement des surfaces articulaires. De lnat le bruit de craquement caractristique,c o r r e s p o n d a n t u n d g a g e m e n tdnergie [79].Le craquement tmoigne donc dunesparation instantane et explosive desart iculaires postr ieures , a lors quelimpulsion manipulative qui lui a donnnaissance est un mouvement continu. Il y adonc accumulation dnergie puis, lors dudcrochage des articulaires, restitution sousforme dune acclration du mouvement. Autotal, les deux vertbres se sparent plus viteque ne le voudrait la seule impulsionmanipulative. Le phnomne de cavitationagit comme un ressort. Il fait la spcificitde la manipulation.Pour des raisons anatomiques videntes, aucours dun mouvement de rotation lombaire,le craquement se produit du ct de larotation (fig 4). Lors dune manipulation enrotation cervicale, il se produit le plussouvent du ct de la rotation, mais parfoisde lautre ct. Il na pas t tudi pour lesautres techniques.Les actions possibles au niveau desarticulaires postrieures sont les suivantes.

0,1

0,05

0

- 0,05

-0,1

- 0,15

- 0,2

0,4 0,8

MPa

L1-L2L2-L3L3-L4L4-L5

seconde3 Courbe de pression intradiscale mesure dans lesdisques lombaires de L1-L2 L4-L5 au cours dunemanipulation en rotation lombaire, le rachis tant posi-tionn en flexion et le patient install sur le ct. Onnote une lgre accentuation de la pression en dbutde manipulation, laquelle fait suite une dpression net-tement plus marque suivie dun retour la normale.


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tirement des capsulesarticulaires

Il a probablement un effet inhibiteur sur lescontractures musculaires paravertbrales,comme cela a t montr chez lanimal [30].

Dgagement dune structurebloque

Lcartement des facettes pourrait permettre une formation mniscode ou une frangesynoviale bloque entre les deux mursarticulaires de se dgager [6, 18, 31, 36]. Il sagitdun mcanisme allgu, mais non prouv,de blocages douloureux lombaires. Il en estde mme des blocages articulaires parengrnement de crtes cartilagineuses.

Rupture dadhrencesintra-articulaires

la suite dune pousse congestivedarthrose, des adhrences intra-articulairesfaites de dpts de fibrine pourraient seproduire, restreignant le mouvement.Lcartement brusque des deux surfacesa r t i c u l a i r e s p o u r r a i t r o m p r e c e sadhrences [65].Les articulaires postrieures apparaissentautant comme le vritable moteur res-sort de la manipulation que comme unecible thrapeutique.

ACTION SUR LES MUSCLESPARAVERTBRAUX

Les muscles paravertbraux constituent unecible importante des manipulations, car lemuscle est une structure relais de la douleurvertbrale.

Dcontraction par tirementdirect

La mise en tension lors dune manipulationlombaire en dcubitus latral entrane untirement des muscles paravertbraux dumme ct et un relchement de lautrect [49] (fig 5). En fait, toutes les manuvresmanipulatives entranent un tirement desmuscles spinaux lors de la phase de mise entension, quel que soit ltage [20, 52]. Lors delimpulsion proprement dite, lcartementdes facettes et lcartement des deuxvertbres qui sensuit entranent un surcrotdtirement des muscles, dune faon sche.Ce mcanisme est connu, en physiologie,pour inhiber la contracture musculaire.

Dcontraction par tirementdes capsules articulaires

Ltirement et la distension des capsulesarticulaires postrieures ont une actioninhibitrice sur la contracture musculaireparavertbrale [30].

Raction musculairepostmanipulative

Une raction musculaire postmanipulative a t mise en vidence in v ivo parlectromyogramme [24, 64]. Chaque type demanipulation est suivi dune rponsemusculaire rflexe (contracture rflexe enrponse ltirement manipulatif) dans unergion spcifique, toutefois assez tendue.Ces rponses surviennent entre 50 et200 millisecondes aprs l impulsionmanipulative, cette rapidit de survenueliminant une rponse volontaire du sujet.La dure du phnomne est brve, de moinsde 0,5 seconde. Cette contraction rflexesuccdant ltirement du muscle pourraitfaire dcrotre la contracture musculaire.

ACTION SUR LA DOULEUR

Il est probable que les manipulations ont uneffet antalgique propre, indpendamment detoute autre action mcanique vertbrale [38].Dans une tude, des sujets soumis unestimulation lectrique cutane paraspinalevoyaient leur seuil de sensibilit la douleurs lever immdiatement aprs unemanipulation au mme niveau, ce qui ntaitpas obtenu dans le groupe placebo [71]. Desobservations ont t rapportes de patientsporteurs de pathologie osseuse mtastatiqueet soulags temporairement par desmanipulations (videmment pratiques defaon fautive, aprs erreur diagnostique) [44].Cette inhibition de la douleur pourrait trelie lactivation par la manipulation dusystme descendant dinhibition de ladouleur, dont lorigine se situe au niveau dela substance grise priaqueducale [84]. Cetteactivation se ferait sous leffet de la contre-stimulation quentrane la manipulation entirant brusquement des structures innerves(ligaments, disques, capsules articulaires).

EFFETS PLACEBOET PSYCHOLOGIQUE

Les manipulations ont certainement un effetplacebo. Y concourent le sentiment que lavertbre est remise en place, la bonneacceptation (voire le besoin ressenti) du bruitde craquement, ainsi que la prise en mainqui prcde lacte manipulatif. cette actionpurement psychologique sajoute lvolutionpropre, spontanment favorable, debeaucoup de syndromes douloureuxvertbraux.

Le mdecin peut (et doit) utiliser cet effetplacebo lorsque le patient y est sensible [32].Par exemple, il peut insister sur le bruit decraquement en soulignant que le dos estmaintenant bien dbloqu. Noublions pasque nous devons avant tout soulager, etensuite seulement faire de la science.

On aurait cependant grand tort de rduirelaction des manipulations ce seul effetplacebo.

4 Aspect de larticulairepostrieure L4-L5 sur lesquelette. gauche, lors de larotation lombaire gauche, lessurfaces articulaires se rap-prochent. droite, lors dunerotation vers la droite, ellesscartent. Le bruit decraquement correspond uneacclration de la vitessedcartement.

5 Manipulation en rota-tion lombaire droite sur unrachis en flexion, le patienttant en dcubitus latralgauche (tte vers la gauchede la figure). On note ltire-ment des fibres de lrecteurspinal du ct gauche (partieinfrieure de la figure), alorsque le mme muscle est en re-lchement complet du ctdroit (partie suprieure de lafigure).


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ACTION SUR LE SYSTME NERVEUXVGTATIF

Les manipulations vertbrales dclenchentd e s m a n i f e s t a t i o n s f o n c t i o n n e l l e s ,inconstantes et non reproductibles, auniveau des viscres, par lintermdiaire dusystme nerveux vgtatif [38]. Cest la raisonpour laquelle certains praticiens utilisent lesmanipulations vertbrales au coursdaffections composante psychosomatiqueou vgtative importante. Aucune preuvescientifique na t fournie de lefficacit, nidu mode daction.

Rgles dapplication

Les rgles dapplication des manipulations(quelle manipulation faire dans tellesituation ?) drivent avant toute chose delide que lon se fait des lsions quellesprtendent traiter. Ainsi, pour la chiropraxietraditionnelle, la lsion de base est unesubluxation vertbrale (ou une fixation ).La manipulation doit donc faire parcourir la vertbre dplace le chemin inverse,lequel chemin dfinit la zone dimpact et ladirection spcifique. Pour lostopathie, lalsion de base est une perte de mobilit(souvent associe un blocage enmalposition), dite dysfonction somati-que . La manipulation choisir est donccelle qui redonne la mobilit perdue.Envisager les choses dun point de vuemdical (ou scientifique) ne permet pas deretenir ces conceptions. Le pragmatismedemande de chercher les rgles dapplicationdes manipulations dans leur mode daction,et non linverse.

RGLE DE LA NON-DOULEURET DU MOUVEMENT CONTRAIRE

R Maigne a propos, en 1965, une rgleempirique dapplication : la rgle de la non-douleur et du mouvement contraire [51]. Cettergle est utiliser lorsque lindication duntraitement manipulatif est retenue (cf infra).Sa signification est la suivante : la ou lesmanipulations doivent tre faites sur unsegment donn dans une direction oppose celle(s) qui dclenche(nt) la douleur. Parexemple, une cervicalgie avec douleur enrotation droite et en latroflexion droite doittre manipule avec des manuvres enrotation gauche et en latroflexion gauche,cest--dire dans le sens oppos la douleur.Cette rgle est donc bien diffrente duneinterprtation htive, selon laquelle il nefaut pas faire mal . Elle a lnorme avantagede ne plus faire rfrence une quelconquelsion, mais seulement la douleur.

Dtermination de la directiondouloureuse

La direct ion douloureuse doit tredtermine lors de ltude de la mobilitpassive du rachis, puis lors de la phaseprparatoire de la manipulation, la mise

en tension (qui mime la manipulationen la prparant). En principe, il y acohrence entre les deux mesures (si larotation passive du cou est douloureuse versla droite, une mise en tension cervicale enrotation droite est douloureuse). Il arrivequil y ait discordance. Cest alors de ladouleur lors de la mise en tension dont ondoit tenir compte pour dterminer si lamanipulation est possible ou non.

Plus de trois directionsdouloureuses

Lorsque le mouvement est douloureux dansplus de trois directions, la manipulation estcontre-indique. Il sagit souvent desituations aigus (torticolis, lumbago,sciatique aigu) qui, quoique de typemcanique, seraient aggraves par unemanipulation. Il peut aussi sagir dediscopathies inflammatoires qui relvent detraitements mdicamenteux.

Absence de direction douloureuse

Il peut arriver quil ny ait pas de directiondouloureuse (par exemple douleur produitepar la mise en charge du rachis et non par larotation) ou que la direction douloureusesoit diffrente de celle o lon manipule.Ainsi, un grand nombre de lombalgies sontdouloureuses en flexion ou en extension,alors que les directions forces par lesmanipulations sont en rotation, lesquellessont en gnral indolores. Dans ce cas, il estpossible de manipuler dans toute direction.Les manuvres sont choisies en fonction deleur mode daction prsum sur le segmentmobile (cf infra).

Blocage en fin de course

Il arrive que ni la mobilisation passive, ni lamise en tension ne soient douloureuses, maisque limpulsion manipulative ne soit suiviedaucun craquement. On dit que lamanipulation ne passe pas . Cecitmoigne dun blocage arthrosique oudun verrouillage musculaire de protection.Il faut essayer de manipuler dans ladirection inverse. Si le blocage est bilatral,il ne faut pas forcer. Une telle situation estassez caractristique des discopathies enphase inflammatoire ou des arthrosesvolues.

TUDE DE CETTE RGLEEN FONCTION DU MODE DACTION

DES MANIPULATIONS

Un certain nombre dactions anatomiquesdoivent imprativement tre obtenues si lonveut profiter au mieux des possibilitsquoffrent les traitements manipulatifs. Troisdentre elles nous paraissent indispensablesp o u r s o u l a g e r c e r t a i n e s d o u l e u r svertbrales : tirer les muscles paravert-braux, carter les surfaces articulairespostrieures du ct de la douleur et fairebaisser la pression intradiscale. Le ctdouloureux est dtermin par lexamensegmentaire.

tirement des musclesparavertbrauxLtirement sec et bref des musclesparavertbraux est bnfique puisquildiminue leur tension par mcanismesrflexes (rflexe myotatique : rflexed i n h i b i t i o n r c i p r o q u e I a - r fl e x edinhibition Ib) [19, 81]. Une des manuvres,au moins, doit obtenir la dcontraction desmuscles du ct de la douleur, cest--dire,par exemple, les muscles lombaires droits sila lombalgie est droite, ou si les signesdexamen prdominent droite. Dans ce cas,on choisit une manipulation dite endcubitus latral droit, avec flexion lombaireet rotation vers la gauche. Pour unecervicalgie, outre les manuvres en rotationet latroflexion, la possibilit dagir sur lesmuscles paravertbraux cervicaux au niveaude leurs attaches thoraciques hautes estralise par une manipulation du rachisthoracique (donc la possibilit dagir sur unecervicalgie sans manipuler le rachis cervical).

cartement des interlignesarticulaires postrieursLcartement des interlignes est bnfiquepuisque la distension capsulaire aurait une ff e t d e d t e n t e s u r l e s m u s c l e sparavertbraux. De plus, il pourrait, danscertains cas, dbloquer et remobiliserlarticulation. Cette action doit se faire duct de la douleur par les techniques enrotation. En outre, quel que soit le ct de lalombalgie, la manuvre dite en appuisternal assure une excellente (et sonore)dcoaptation bilatrale. Applique vers lacharnire thoracolombaire, ses effets dedtente se font sentir sur lensemble desparavertbraux lombaires, jusqu lacharnire lombosacre. Pour une cervicalgie,on peut complter la rotation par unelatroflexion (ou linverse).

Baisse de la pression intradiscaleFaire baisser brusquement la pressionintradiscale est sans doute une desconsquences bnfiques des manipulations.Au niveau lombaire, la manipulation endcubitus latral a cette action. Il estprobable que la manipulation en rotation cheval la possde encore plus, en raison delaccentuation de la lordose lombaire quellencessite (donc de lcartement des plateauxvertbraux). Cette donne na pas ttudie au rachis cervical.

SYNTHSE

Daprs ces diffrents modes daction, lesmanipulations notes ci-dessous peuventtre proposes en cas de lombalgie ou decervicalgie sans inflammation ni blocagemajeur. Il sagit dun traitement de base ,qui nest pas toujours applicable et qui doitse faire dans le cadre de la rgle de la non-douleur. Ces squences de manipulations,les plus standardises possible, exploitent aumieux toutes les actions physiques de cesmanuvres et leurs possibilits.


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En cas de lombalgie : associer systma-tiquement une manuvre en dcubituslatral le plus souvent sur le ctdouloureux et cyphose, avec rotationcontrolatrale, une rotation cheval et unemanuvre en appui sternal.

E n c a s d e s y n d ro m e d e c h a r n i rethoracolombaire sans atteinte lombosacreconcomitante : associer systmatiquementune rotation controlatrale et un appuisternal.

En cas de cervicalgie : associer systma-tiquement les manuvres habituelles enrotation et latroflexion un appui sternalhaut ou une manuvre en droul dorsal.Il sagit donc de proposer, pour une douleurdonne, une squence de manipulations quiexploite au mieux toutes les actionsphysiques des manuvres et leurspossibilits. Il est cependant des cas o lastandardisation des techniques nest paspossible.

Contre-indications

CONTRE-INDICATIONSTECHNIQUES

Lies aux patients

Il faut, pour pouvoir manipuler, respecterles rgles dapplication fondamentales desmanipulations vertbrales, variables selonles coles, celle de la non-douleur et dum o u v e m e n t o p p o s l a d i re c t i o ndouloureuse , codifie par R Maigne etdcrite plus loin par JY Maigne, tant apriori la plus acceptable (fig 6).Au niveau cervical, il est indispensable deraliser au pralable des tests vasculaires deposture.Enfin, il ne faut manipuler quavec laccordclair du patient qui il a t expliqu, demanire simple, loyale et intelligible, en quoiconsiste et expose la manipulat ionvertbrale.

Lies aux manipulateurs

Le niveau de comptence des mdecinspratiquant les manipulations vertbrales doittre le plus lev possible [80, 83]. Face desdifficults techniques particulires, chacundoit se dterminer en fonction de ce niveaude comptence.

CONTRE-INDICATIONS LIES LA PATHOLOGIE

Contre-indications absolues Au rachis cervical, compte tenu du risquedaccidents vasculaires vertbrobasilaires(AVB) aprs manipulation vertbrale, toutepathologie des artres vertbrales contre-indique les manipulations vertbrales. Or, lediagnostic dinsuffisance vertbrobasilairereste difficile, ne comportant pas danomalieobjective en dehors des pisodes aigus.L interrogato ire re trouve , dans lesantcdents, des signes fonctionnelsvocateurs malgr leur apparente banalit.Un antcdent de survenue dun de cessignes aprs une manipulation vertbralecervicale doit contre-indiquer toute nouvellemanipulation vertbrale cervicale. Toutantcdent de dissection artrielle dansquelque territoire que ce soit contre-indiqueles manipulations vertbrales, de mme quelexistence de signes neurologiques faisantsuspecter une dissection vertbrale en coursde constitution ne se traduisant que par des i m p l e s c e r v i c a l g i e s o u c p h a l e srcentes [83]. Affections ostoarticulaires rachidiennes,tumorales, infectieuses et inflammatoires,qui peuvent fragiliser los et/ou lesarticulations et entraner des phnomnescompressifs. Affections tumorales des nerfs rachidiens etde la moelle, qui se traduisent longtemps parde banales rachialgies ou radiculalgies. De manire gnrale, toutes les faussesrachialgies qui sont en rapport avec unepathologie viscrale de voisinage.Dans ce dernier cas, comme dans lesaffections prcdentes, le risque nest pasdans la survenue dun accident desmanipulations vertbrales ou laggravationde laffection, mais surtout le retarddiagnostique et thrapeutique en raison duntraitement inappropri. Un certain nombrede ces affections viscrales ou malignesrachidiennes ou neurologiques, traites parmanipulation vertbrale par erreur, ont ttemporairement moins douloureuses. Cestpourquoi l efficacit temporaire desmanipulations vertbrales nest pas unecertitude du caractre bnin et mcaniquede la rachialgie traite [18].

Contre-indications relativesElles sont fonction des aspects cliniques etvolutifs, de la localisation de laffection, du

savoir-faire du mdecin manipulateur, desautres possibilits thrapeutiques et delvolution des essais thrapeutiquescontrls.

Ostoporose : lorsque celle-ci est au stadefracturaire, compte tenu des donnesdensitomtriques, ou lorsquil existe dj destassements vertbraux, les manipulationsv e r t b r a l e s s o n t d a n g e r e u s e s e tformellement contre-indiques. Dans lesautres situations dostoporose, lesmanipulations vertbrales ncessitentprudence, doigt, surveillance et de streassur que la rachialgie nest pas en rapportavec un tassement a minima.

Enraidissement important du rachis parhyperostose vertbrale ankylosante, arthroseexubrante ou volue, scoliose svre et afortiori aprs ostosynthse ou arthrodsechirurgicale : il ne permet pas la ralisationtechnique de manipulations vertbrales quisont, par ailleurs, illogiques dans cessituations.

Existence dun canal rachidien troit ourtrci : elle est compatible avec la ralisa-tion de manipulations vertbrales, sauf silexiste une radiculopathie deffort, etncessite beaucoup de prudence, notammentau niveau cervical. Radiculopathies par conflit avec une herniediscale et/ou des ostophytes (nvralgiescervicobrachiales, sciatiques, cruralgies) :labsence de preuve suffisante de lefficacitdes manipulations vertbrales dans cesindications dans la littrature actuelle, etl e x i s t e n c e d a c c i d e n t s d u s u n emodification de la hernie discale font que,pour nous, il ny a pas dindication, en ltatactuel, pratiquer des manipulationsvertbrales lorsquil existe des signesobjectifs de conflit discoradiculaire, a fortiorides signes neurologiques dficitaires, mmeminimes. Cependant, pour dautres, il sagitdune indication traditionnelle lorsque lesmanipulations vertbrales sont techni-quement ralisables [11, 52]. En revanche, lessyndromes cellulo-tno-myalgiques (SCTM)squellaires de radiculopathies peuvent tretraits par manipulation vertbrale sil ny aplus de signes de conflit discal. Laconstatation dune hernie discale lombairesur un bilan dimagerie fait en raison derachialgies isoles, ou un antcdent dehernie discale, ne contre-indiquent pas lesmanipulations vertbrales. Cervicalgies secondaires des traumatismesbnins de type whiplash, rcents de moins de6 semaines : ce sont des contre-indicationsdans la mesure o les dissections artrielles[54, 83], les hmatomes, les lsions discales oucapsuloligamentaires, peuvent ne pas avoirdautres traductions cliniques et nes a c c o m p a g n e r d a u c u n e a n o m a l i eradiologique. Au rachis dorsal et lombaire,cette contre-indication nest que relative, etle dlai peut tre modul en fonction desdonnes cliniques dans la mesure o ilnexiste quun faible risque vasculaire cesniveaux.

F

E

LFDLFG

RG RD

F

E

LFDLFG

RG RD

6 Schma en toile de Maigneet Lesage (selon R Maigne [52]).

A. Manipulation vertbralepossible : trois mouvementsindolores (flexion, latro-flexion et rotation gauches).B. Manipulation vertbraleimpossible : les six mouve-ments du rachis sont dou-loureux.

*A *B


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Anticoagulants : ils nont jamais t misen cause lors dun accident de manipulationvertbrale. Bien que le mcanisme desurvenue des AVB postmanipulatifs devraitthoriquement leur donner un rleprotecteur, ils risquent nanmoins, lorsdune manipulation vertbrale violente ettraumatisante ou mal excute, de faciliterla survenue dun hmatome sous-intimal ouextradural ou dune hmarthrose et sont, auniveau cervical, une contre-indication,comme les troubles de la coagulationsanguine qui ont t lorigine daccidents. F a c t e u r s d e r i s q u e s v a s c u l a i r e scervicocrniens (stroprogestatifs, tabac,antcdents daccident vasculaire crbral,h y p e r t e n s i o n a r t r i e l l e , d y s p l a s i efibromusculaire, migraines svres, artritedes membres infrieurs) : sans tre descontre-indications, ils doivent rendreparticulirement prudent au niveau cervicalet appliquer les recommandations de laS O F M M O O , s e l o n l e p r i n c i p e d eprcaution [83]. ge : le jeune ge nest pas une contre-indication mais implique une grandeprudence et les manipulations vertbralesdoivent se faire avec le maximum dedouceur et de doigt. Il ny a aucune tudepermettant de fixer un ge minimal, mais laprudence suggre que les indications avantlge de 15 ans doivent rester rarissimes.C h e z l a d o l e s c e n t , l a m a l a d i e d eScheuermann en phase volutive contre-indique les manipulations vertbrales. Chezladulte jeune, en particulier la femme, tantdonn que le risque de dissection artrielleest le plus lev aux environs de 30-40 ans,il persiste, en ltat actuel des moyensdiagnostiques, un risque infime maisincompressible daccident neurovasculaireen cas de manipulat ion vertbralecervicale [83]. Chez le sujet g et mme trsg, les manipulations vertbrales trsprudentes sont autorises, les contre-indications relatives tant celles delostoporose, lenraidissement arthrosique,l instabil i t et les spondylolisthsisdgnratifs. Pathologie musculaire : lexistence dunemyopathie qui peut favoriser la survenue detroubles statiques rachidiens et donc dedrangement intervertbral mineur (DIM)doit rendre prudent quant aux manipula-tions vertbrales. Les lsions musculairesfocalises traumatiques contre-indiquent lesmanipulations vertbrales jusqu leurcicatrisation. Au stade squellaire et en casde syndrome myofascial, les manipulationsvertbrales peuvent tre ralises.

NON-INDICATIONS

Elles concernent des affect ions quinexposent pas un risque particulierdaccident mais ne bnficient pas dutraitement antalgique par manipulationsvertbrales.

La fibromyalgie comporte des rachialgies,des cphales et des polyalgies des membres

qui ne relvent pas dun traitement parmanipulations vertbrales dans la mesure oces douleurs ne sont pas uniquement enrapport avec des DIM et des SCTM, et queles douleurs la palpation du rachis sontsouvent diffuses et mal systmatises. Parailleurs, ces patients dont le seuil desensibilit la douleur est abaiss peuventressentir douloureusement des manipula-tions vertbrales, suivies de recrudescencealgique durable.

Divers syndromes psychiatriques , enparticulier les syndromes nvrotiques,peuvent exposer au mme risque derecrudescence algique postmanipulative, ou l inverse, peuvent exposer unedpendance importante ce traitement.

U n c e r t a i n n o m b r e d a ff e c t i o n sneurologiques, quelles soient centralescomme la maladie de Parkinson oupriphriques telles les polyradiculonvritesou les radiculites infectieuses comme laneuroborr l iose de Lyme, peuventsaccompagner de rachialgies pour lesquellesles manipulations vertbrales nont aucunintrt.Lnonc de ces indications et contre-indications des manipulations vertbralespeut paratre trs restrictif, mais ce nest quce prix que les accidents postmanipulatifs,bien que rares, rduiront encore defrquence et que ce traitement efficace contrela douleur continuera gagner en rigueur eten crdibilit.

valuation

Dans la littrature, lvaluation desmanipulat ions vertbrales concerneessentiellement le domaine des lombalgiese t d e s c e r v i c a l g i e s m c a n i q u e s .Lapprciation de lefficacit des techniquesmanipulat ives dans les syndromesprmenstruels, la dure dhospitalisation despatients appendicectomiss, lasthme ou ladouleur pancratique relvent de lanecdote.Dans le domaine des rachialgies communes,les critres principaux dvaluation sont ladouleur (spontane ou provoque, locale ouprojete), le gain damplitude rachidienne,les scores fonctionnels, la consommationmdicamenteuse.Les essais cliniques non contrls donnentdes rsultats satisfaisants dans 60 100 %des cas, chaque auteur donnant uneimportance considrable son exprience,son apprciation subjective et intuitive.Les essais cliniques contrls fonds sur unemthodologie moderne donnent desrsultats prometteurs, bien que lefficacitdes manipulations vertbrales ne soit pasencore totalement dmontre de faonabsolue dans toutes les tiologies derachialgie mcanique. Ceci tient en grandepartie la grande variabilit des techniquesde manipulations vertbrales, leur intitulvariable selon les pays et les continents, leur amalgame, volontaire ou non, avec les

techniques de mobilisation, limportancedu mdecin pratiquant la manipulationvertbrale et de sa relation avec le malade,et enfin, aux difficults propres laralisation dune tude clinique en doubleinsu avec groupe tmoin [82]Toutefois, lobstacle principal actuel sembletre linhomognit des populations depatients lombalgiques ou cervicalgiquesincluses dans les tudes scientifiques. Eneffet, actuellement, sont mis dans le mmesac tous les types de rachialgiesmcaniques, quelles soient discales,articulaires postrieures, musculaires.

RACHIS CERVICAL

Les manipulations vertbrales sont untraitement communment employ dans lescervicalgies mcaniques, ainsi que lescphales dorigine cervicale et les cphalesde tension. Dans la littrature, les techniquesde thrapies manuelles utilises sontsouvent trs mal dcrites, ne distinguant pasles mobilisations vertbrales (sans impulsionm a n i p u l a t i v e ) d e s m a n i p u l a t i o n sproprement dites qui saccompagnent dunthrust trs rapide.Selon Hurwitz [29], dans les cervicalgiesaigus, les travaux scientifiques ne sont pass u ffi s a n t s p o u r r e c o m m a n d e r l e smanipulations vertbrales, alors quequelques articles permettent de dgager unl g e r b n fi c e c o u r t t e r m e d e smobilisations. Inversement, dans lescervicalgies subaigus et chroniques, ilexisterait quelques arguments scientifiquespour recommander les manipulations dontlefficacit est probablement lgrementsuprieure aux autres thrapeutiquesmanuelles et physiques habituelles.Dans le domaine des cphales doriginecervicale, cphales de tension, cphalespseudomigrainodes, quelques publicationsont montr des effets plus ou moinsfavorables court terme [22, 29, 77]. Des travauxcomplmentaires paraissent absolumentindispensables.

RACHIS THORACOLOMBAIRE

La plupart des guidelines consacres laprise en charge des lombalgies recom-mandent la pratique des manipulationsvertbrales dans le domaine des lombalgiesaigus. Une revue rcente de lensemble desdonnes de la littrature sur ce sujet [7] aconfirm cette utilit court terme avec,dans les lombalgies aigus rcentes,communes, mcaniques, sans conflitdiscoradiculaire, un niveau de preuvesc ient ifique re la t ivement bas maissignificatif. Dans les lombalgies chroniques,le niveau de preuve de lefficacit courtterme des manipulations est plus lev.Il ny a pas darguments suffisants pourrecommander les manipulations vertbralesdans les radiculopathies ni pour permettredaffirmer une quelconque efficacit longterme des manipulations vertbrales. Dans


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les lombalgies subaigus et chroniques,Andersson et al [3] ont montr rcemmentque la prise en charge ostopathique donnaitdes rsultats identiques au traitementmdical classique avec, toutefois, unerduction significative de la consommationdes antalgiques, des anti-inflammatoires nonstrodiens (AINS), des myorelaxants, de laprescription de rducation.Les incertitudes qui persistent dans lalittrature devraient tre leves par unemeilleure dfinition des sous-groupes depatients lombalgiques susceptibles de r p o n d r e f a v o r a b l e m e n t a u xmanipulations vertbrales [8, 34, 57]. Il sembleque les lombalgies dont les signes cliniquesorientent vers un syndrome facettaire ouarticulaire postrieur soient de meilleuresindications que les formes purementdiscales. De plus, les rsultats des essaisthrapeutiques devraient tre rapprochs deceux obtenus lors de lvaluation dautrestraitements concernant le rachis, lesinfiltrations et techniques kinsithrapiquesou chirurgicales. On sapercevrait ainsi queles manipulations vertbrales, techniquesmdicales, ne sont pas, loin sen faut, parmiles thrapeutiques les moins values.

Indications

Lindication gnrale des manipulationsver tb r a l es es t rep rsente p ar l adysfonct ion vertbrale segmentairedouloureuse, bnigne, rversible, mcaniqueou rflexe, qui a t dcrite par R Maignesous le nom de DIM [52]. Deux caractris-tiques du DIM sont importantes, dune partcelle de la douleur, dautre part son caractremineur. La traduction clinique du DIM estessentiellement douloureuse, ce qui fait queles manipulations vertbrales doivent trec o n s i d r e s c o m m e u n t r a i t e m e n tsymptomatique de cette douleur quitmoigne de la dysfonction vertbrale. Ilnest plus fait rfrence lenraidissementsegmentaire comme dans la ls ionostopathique. La douleur se situe en regarddu segment intervertbral concern. Elle estspontane et provoque par les mouvementsactifs du tronc. Les manuvres dexamencherchant baucher un mouvement passifde ce segment (pousse axiale mais surtoutpousses latrales) (fig 7) sont douloureuses.La palpation et la pression parapineuse enregard des massifs articulaires postrieurssont douloureuses, souvent dun seul ct,et peuvent saccompagner dune sensationdinduration ou de lgre tumfaction quiest interprte comme une contracture desmuscles courts segmentaires. La mobilisationpassive du tronc ou du cou, se focalisant aumaximum sur le ou les segments concerns,est douloureuse et peut tre limite, mais demanire non obligatoire et, dans ce cas, dansune quelques-unes des six directionspossibles (fig 6).La deuxime notion importante est lec a r a c t re m i n e u r d u d r a n g e m e n t

intervertbral (DI), cest--dire bnin,rversible, mcanique ou rflexe. Le DIMpeut apparatre loccasion dactivitsphysiques ou sportives banales ncessitantdes mouvements rpts et/ou de grandesamplitudes du tronc ou du cou, ou biensimplement au cours dun faux mouvementlors dactivits de la vie quotidienne. Il peutsagir daugmentation des contraintesmcaniques locales lies des troublesstatiques rachidiens, des dformationsrachidiennes squellaires dune pathologieou dun traumatisme, ou bien des lsionsdgnratives. Cependant, il est importantde savoir que la smiologie du DI peutexister au cours de nimporte quellepathologie du rachis ou mme des structuresnerveuses intra- et prirachidiennes, surtouten dbut dvolution. Cest pourquoi lecaractre mineur dun DI ne peut pas treaffirm par lexamen clinique segmentaireseul et doit tre un diagnostic dliminationreposant sur le reste de lexamen clinique,linterrogatoire et, au moindre doute, lesexamens biologiques et d imager ieappropris, au minimum des radiographiesstandards. Ainsi, le diagnostic du caractremineur dun DI repose sur une dmarchemdicale classique qui ne saurait souffrir lemanque de rigueur et les interprtationsfantaisistes.Le DIM saccompagne souvent, mais nonsystmatiquement, dun SCTM dcrit parR Maigne [52]. Il sagit de manifestationsdouloureuses distance du segmentintervertbral, dans le mme mtamre, dansle territoire de la branche antrieure et/oude la branche postrieure du nerf rachidien.Ce SCTM se traduit par des douleurscutanes souvent type de brlures,spontanes ou provoques la manuvredu pinc-roul (cellulalgie) (fig 8) ; desmyalgies spontanes et la pression quipeut dclencher une petite contracturelocalise ; enfin, des douleurs en regard destendons et de leur insertion osseuse maissans que leur mise en tension passive ouactive ne dclenche de douleurs. Cesyndrome se situe aux membres maisgalement aux parois antrieures etpostrieures du tronc, ainsi qu la tte.

I n i t i a l e m e n t i n t e r p r t c o m m e l aconsquence dune irritation de labranche antrieure ou de la branchepostrieure du nerf rachidien (comme dansle syndrome des facettes articulairespostrieures), ce syndrome est plutt unedouleur projete lie aux phnomnes deconvergence des influx nociceptifs sur lacorne postrieure de la moelle [38]. Lasmiologie du SCTM est trs proche, sinonidentique, celle du syndrome myofascialdcrit par JG Travell et DG Simons auxtats-Unis [73] qui en font une interprtationtiopathognique diffrente puisquilsmettent ce syndrome en rapport avec unelsion initiale musculaire, le plus souventtraumatique a minima.

PRINCIPALES LOCALISATIONSDOULOUREUSES PAR DIM

ET PAR SCTM

Cervicalgies communeset mcaniques

Que les radiographies standards soientnormales ou saccompagnent de lsionsarthrosiques postrieures et/ou discales,elles peuvent tre traites par manipulationvertbrale. Les formes subaigus etchroniques donneraient de meilleursrsultats selon les donnes de la littrature.Les formes aigus doivent rendre prudent,le diagnostic diffrentiel pouvant tredifficile notamment avec la dissectiondartre vertbrale qui peut prendre lalluredune cervicalgie banale et isole. Letorticolis, dont ltiologie nest pas univoque,peut tre une indication lorsquil nesaccompagne pas de signes de nvralgiecervicobrachiale et quil est techniquementaccessible la manipulation vertbrale.

Dorsalgies communeset mcaniques

Avec ou sans signes radiologiquesdarthrose, elles peuvent tre traites parmanipulations. Les dorsalgies hautes,interscapulaires, sont frquemment doriginecervicale basse ou de la charnirecervicodorsale par SCTM D2, et relventalors de manipulat ions vertbralescervicales [52]. La pathologie mcanique ou

Xdouleur

a

b

c

d

a

b

c

d

XXXdouleur

7 A. Pousse latrale unique (apophyse pineuse b).Sensibilisation par pousse latrale contrarie (apo-physes pineuses b et c) (selon R Maigne [52]).

*A *B 8 Manuvre du pinc-roul lombaire (selon R Mai-gne [52]).


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traumatique des articulations costovert-brales, notamment sous forme dentorsesbnignes, se traduit par des dorsalgies oudes lombalgies, et seul un examen soigneuxpermet de les diffrencier dun DIM. Let r a i t e m e n t re l v e a l o r s p l u t t d emanipulations costales que vertbrales.

Lombalgies communeset mcaniques

Lefficacit des manipulations vertbrales court terme pour les lombalgies aigus etpour les lombalgies chroniques, compare un placebo ou certains des autrestraitements habituels, est reconnue. Demme, les lombalgies basses par SCTM D11 L1, par DIM de la charnire dorsolombaire,sont de bonnes indications. Ce syndrome esttrs frquent de manire isole ou associe une souffrance de la charnire lombosacreet se voit rgulirement dans les suites dechirurgie discale lombaire basse. Lexistencede troubles statiques rachidiens dans lesplans frontal et sagittal, danomaliesm o r p h o l o g i q u e s j o n c t i o n n e l l e s , d espondylolisthsis, et mme de certainesinstabilits [52, 76] autorise la pratique demanipulations vertbrales, mais celles-cin o n t p a s t v a l u e s d a n s c e scirconstances.

Coccygodynies, pathologiesmcaniques douloureusesdes articulations sacro-iliaques

Il sagit dun sujet important de controversesentre les coles. Pour R Maigne et lcolefranaise, les douleurs sacres et fessiressont en gnral en rapport avec des DIM dela charnire dorsolombaire et/ou de lacharnire lombosacre qui peuventbnficier de manipulations vertbrales,dautant que celles-ci au niveau lombosacrsont proches de celles proposes pour lessacro-iliaques. Ces traitements manipulatifssont particulirement utiles pour leslombalgies, douleurs fessires et sacres aucours de la grossesse et en post-partum [45].Les coccygodynies ont plusieurs tiologies,dont latteinte du disque sacrococcygien ouc e l l e d u s e g m e n t i n t e r v e r t b r a llombosacr [48]. Cest pourquoi, aprs checd e s t r a i t e m e n t s l o c a u x , u n e s s a ithrapeutique par manipulations vertbralesde la charnire lombosacre peut trejustifi.

Douleurs des membrespar SCTM [37]

Ces SCTM prennent lallure le plus souventde pseudotendinopathies, mais aussidarthralgies ou de myalgies isoles :douleurs dpaule voquant une souffrancede la coiffe des rotateurs, douleurs del inser t ion basse de l angulaire delomoplate, picondylalgies, pitrochlalgies,pubalgies, douleurs inguinales, fessires, dela face externe de la hanche, douleurs dupsoas, des muscles adducteurs de cuisse,douleurs en regard de la patte doie, de

linsertion distale du biceps fmoral,douleurs talonnires en regard du tendondAchille ou de laponvrose plantaireCes tableaux cliniques, dont la liste nest pase x h a u s t i v e , p e u v e n t b n fi c i e r d emanipula t ions ver tbra les s i l y asuffisamment darguments en faveur duneparticipation rachidienne, en sachant quilny a jamais eu dvaluation de lefficacitdes manipulations vertbrales dans cessituations et que, dautre part, lassociationdun SCTM une pathologie locale estfrquente.

Cphales communes doriginecervicale

Lorigine cervicale haute par DIM loriginedun SCTM crnien peut tre suspecte danscertaines nvralgies dArnold et dans laplupart des cphales de tension etsyndrome de latlas, ainsi que dans lescphales squellaires aprs whiplashin jury [ 4 1 ] . Pour R Maigne, le DIMresponsable est loca l i s en C2-C3,provoquant des cphales selon plusieurstopographies : occipitale, sus-orbitaire,occipito-sus-orbitaire, auriculotemporale ettemporomaxillaire [52]. Pour dautres, dontHuguenin [28], ces algies cphaliques peuventprendre leur origine la charnire sous-occipitale (C0-C1 et C1-C2), ce qui justifieun examen particulirement soigneux. Desd o u l e u r s e n re g a rd d e s s i n u s , d elarticulation temporomandibulaire et deloreille peuvent tre dorigine cervicale.Cependant, il ny a pas eu dvaluationscientifique suffisante de lefficacit desmanipulat ions vertbrales dans cesindica t ions pourtant f rquentes e ttraditionnelles. Les cphales doriginecervicale, en particulier les cphales detension, peuvent saccompagner de signesaccessoires pseudomigraineux ou alternerparfois avec de vritables migraines.Cependant, les migraines vraies ne sont pasu n e i n d i c a t i o n d e s m a n i p u l a t i o n svertbrales, mme sil existe une sensibilitparticulire la palpation cervicale hautelie aux phnomnes dhyperalgsie et deconvergence, et mme si des essaisrandomiss dorigine chiropractiquecherchent dmontrer lefficacit desmanipulations vertbrales dans cetteindication [58, 77].

Douleurs thoraciques,abdominales et pelviennespseudoviscrales doriginevertbrale [37]

Il sagit de douleurs de paroi qui peuventavoir une origine locale comme unsyndrome de Tietze ou un syndrome durebord costal de Cyriax, ou une originerachidienne. Cependant, rapporter ladouleur projete lexistence de DIM doittre un diagnostic dlimination reposant surune dmarche trs prudente et rigoureusecar toute pathologie viscrale sexprime pardes phnomnes douloureux rapports la

rgion thoracique ou abdominale. Cest direquun avis spcialis est prfrable avant detraiter les DIM constats. La liste est longue,toutes les affections viscrales pouvant tresimules, des prcordialgies (DIM cervicauxe t d o r s a u x h a u t s ) a u x d o u l e u r spseudogyncologiques ou urognitales (DIMde la charnire dorsolombaire).

Signes fonctionnels autresque la douleur

Certaines coles ostopathiques affirmenttraiter avec succs par manipulationsvertbrales divers signes fonctionnels autresque la douleur ou des symptmesdaffection viscrale, la relation avec le rachisse faisant pour eux par les voies du systmenerveux vgtatif [35]. Cependant, le lienentre manipulations vertbrales, systmeneurovgtatif, symptmes et signesfonctionnels daffection viscrale restehypothtique et lefficacit des manipula-tions vertbrales parfois constate esttotalement alatoire et imprvisible. De plus,le caractre strictement symptomatique dece traitement peut masquer temporairementlaffection et retarder le vritable traitementappropri.En pratique, le problme se pose surtoutpour les vertiges qui sont pour certainsdexcellentes indications du traitement parmanipulations vertbrales cervicales. Or, lesvertiges peuvent traduire diverses affectionsde loreille, neurologiques et vasculaires, enparticulier linsuffisance vertbrobasilaire quiest une contre-indication absolue auxmanipulations vertbrales. Or, la diffrenceentre un vertige vasculaire et un vertigeproprioceptif cervical li une action directede la stimulation des rcepteurs musculaireset articulaires cervicaux sur les noyauxvestibulaires est quasi impossible fairecliniquement et ncessite des explorationsparacliniques complexes, ne donnant pas decertitude absolue et ne pouvant pas tremises en uvre couramment [14]. Cestpourquoi il faut sabstenir de traiter parmanipulations vertbrales un vertige, tantque lon na pas de certitude de son origineproprioceptive cervicale.En revanche, les antcdents de vertiges,lorsque lon a pu liminer de faon formelleleur origine vasculaire, ne sont pas descontre-indications aux manipulationsvertbrales [14].

Complications

MANIPULATIONS CERVICALES

Les accidents aprs manipulations cervicalesrapports dans la littrature mdicales c i e n t i fi q u e p e u v e n t t r e e s t i m sactuellement environ 200. Ainsi, Acker citpar Gross et al [21] recense 134 accidentspublis dans la littrature anglo-saxonne.Assendelft et al [4] en trouvent 182 jusquen1 9 9 3 i n c l u s . H u r w i t z [ 2 9 ] r a p p o r t e


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118 publications anglo-saxonnes dAVB entre1966 et 1996, Haldeman [23] 115 observationspostmanipulations, Rydell [62] 21 cas dclarsaux assurances en 2 ans, Hufnagel [27] dixobservations daccidents neurologiquespostmanipulations cervicales, Di Fabio [12]177 cas dans 116 publications de 1925 1997La plupart des accidents aprs manipulationcervicale sont dordre vasculaire, en raisonde la fragilit hmodynamique des artresvertbrales [60]. Ainsi, Assendelft [4] rapporte-t-i l 165 accidents dans le territoirevertbrobasilaire et 13 accidents crbrauxdans dautres territoires. Enfin, quatrehernies cervicales devenues symptomatiquessont cites.Les accidents ostoarticulaires, sans signesneurologiques, les fractures, luxations,entorses, les incidents font plus volontierslobjet de dclarations auprs des assurancesque de publications [42, 63].

Complications neurovasculaires

Donnes de la littrature

Elles permettent de dgager quelqueslments concernant ce type daccidents.Lge moyen des patients est de 38 ans,plutt de sexe fminin. Ils consultent pourune douleur et/ou une raideur de nuque,mais parfois sont asymptomatiques ou bienlindication de la manipulation cervicale estfantaisiste (rhume des foins...). Les AVB sontsurvenus le plus souvent aprs desmanipulations cervicales ralises par deschiropracteurs [4]. La manuvre responsablede laccident sest faite en rotation dans 82 %des cas.Les complications neurovasculaires sont lessuivantes : syndrome de Wallenberg (25 %des AVB), infarctus crbelleux ou du tronccrbral (46 %), dissection ou spasme delartre vertbrale (19,5 %), locked-insyndrome (3 %).Les premiers symptmes de linsuffisancevertbrobasilaire sont apparus pendant lamanuvre manipulative ou immdiatementaprs la manipulation (quelques secondes)dans 69,5 % des cas. Dans 30 % des cas, lespatients sont devenus symptomatiques24 heures ou plus aprs la manipulation.Les 165 AVB ont volu de la faonsuivante : dcs : 29, squelles neurologiquesdfinitives : 86, gurison : 44, inconnue : 6.Les dcs et squelles neurologiques gravesauraient vraisemblablement pu treprvenus par un diagnostic et un traitementprcoces de lAVB [70]. En effet, le pronosticvital sest nettement amlior puisquun seuldcs est signal pour les 26 derniresobservations des AVB publies entre 1990 et1993 : alors quune revue de la littrature de1983 signalait 25 % de dcs [2].

tiopathognie

Les artriographies et les constatationsautopsiques ont permis de mettre en

vidence des dchirures de lintima, deshmatomes sous-intimaux, des dissections etdes pseudoanvrismes dune ou des artresvertbrales, en regard soit des articulationsatlodoaxodiennes, soit des articulationsoccipitoat lodiennes (17 dissect ionsvertbrales sur 23 artriographies ralises).Ces lsions lies un traumatisme de laparoi artrielle peuvent se compliquer dunspasme artriel et/ou de la constitution dunthrombus extensif vertbrobasilaire qui peuttre lorigine demboles. Ainsi, ces aspectsa n a t o m o p a t h o l o g i q u e s p e r m e t t e n tdexpliquer lvolution clinique en deuxtemps. De telles lsions dans les artresvertbrales peuvent se voir dans dautrescirconstances : traumatismes graves avecfracture ou luxation ou, plus exceptionnel-lement, chutes ou traumatismes sans lsiono s s e u s e , a t t i t u d e s c e r v i c a l e s e nhyperextension et/ou hyperrotation lorsdactivits professionnelles ou sportives.

Depuis les travaux exprimentaux, plusieurstudes ont confirm que lhyperextension durachis cervical, seule ou associe larotation, provoque une compression delartre vertbrale controlatrale la rotation[5, 39], soit en C0-C1 par hypercontact osseux,soit en C1-C2 entre os et muscle. Linstabilitc o n s t i t u t i o n n e l l e , t r a u m a t i q u e o ur h u m a t i s m a l e , p e u t m a j o r e r c e sc o m p r e s s i o n s , d e m m e q u e l e smalformations de la charnire occipitocer-vicale. Nanmoins, de telles lsionsparitales de lartre vertbrale sont engnral asymptomatiques si les supplancesvasculaires jouent leur rle, notamment ladeuxime artre vertbrale. Or, si lasymtriede calibre de ces deux artres existe danstrois quarts des cas, une artre vertbralepeut tre franchement hypoplasique, voireatrsique et/ou se terminer en artrecrbelleuse postro-infrieure dans 3 % descas. Ces anomalies vasculaires constituentvraisemblablement un facteur favorisantessentiel et conditionnent pour une largepart le pronostic (fig 9).

Quant aux stnoses athromateuses,frquentes ce niveau, elles ont un rle plusincertain, la plupart des accidents survenantchez des sujets jeunes.

Discussion

Frquence des accidents graves aprsmanipulations cervicales

Lincertitude est grande en ce qui concernedune part le nombre de manipulationseffectues par les mdecins et par lesil lgaux, et dautre part le nombredaccidents rels : en effet, ceux-ci sont trssrement suprieurs aux cas publis.Robertson [61] estime, en 1981, que 360 casdAVB postmanipulatifs nont pas trapports. Shekelle [67] en 1991, estimequaux tats-Unis, seuls 1/10e des accidentssont publis.Lecocq et Vautravers [42, 43] ont estim lafrquence des accidents postmanipulatifs enFrance un accident (publi) pour 5 millionsde manipulations cervicales.Dans la littrature, les donnes sont parses :

la plupart des auteurs rapportent des tauxdaccidents variables, entre 1/200 000 et1/1 million de manipulations cervicales ;

trs intressantes sont les donnescanadiennes, trs prcises puisque le nombredactes manipulatifs des chiropracteurs estplus prcisment connu en raison dunsystme dassurance obligatoire de cespraticiens. Ainsi, en 5 ans, 13 AVB ont trapports. Ceci permet destimer lafrquence des accidents 1/3,85 millions demanipulations cervicales proprement dites.Shekelle [17], tous accidents chiropractiquesconfondus, estime la frquence des accidents 1 pour 1 million de manipulationscervicales. Les complications graves sont de6/10 millions de manipulations, les dcssont infr ieurs 3/10 mil l ions demanipulations.Ainsi, sil est possible de donner uneestimation de la frquence, celle-ci se situevraisemblablement aux environs duna c c i d e n t g r a v e p o u r 1 m i l l i o n d emanipulations cervicales.

Rapport risque/bnfice

Il faut certes valuer la frquence desaccidents aprs manipulation cervicale, maisil serait intressant de mieux apprcier leratio risque/bnfice des manipulations.Dans ce domaine, certains auteurs estimentque ce ratio est acceptable pour la lombalgieaigu, et quil ne lest pas au niveau cervical.Di Fabio [12] estime le risque faible mais leratio bnfice/risque doit tre discut. Leeet al [46] confirment cette ncessaire grandeprudence dans le domaine cervical. Cesauteurs ont interrog par questionnaire486 neurologues californiens : 177 dentreeux, soit le tiers, ont rpondu avoir constatdans les 2 annes prcdentes (1990-1991)91 accidents survenus dans les 24 heuressuivant une manipulation chiropractique. Ilsagissait de 56 accidents vasculairescrbraux (53 AVB), 13 mylopathies et22 radiculopathies ! Certes, les biaismthodologiques de cette tude sont rels. Ilnen demeure pas moins quelle montre que

9 Boucles des artres vertbrales.


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le nombre daccidents postmanipulatifsparat largement sous-estim. loppos, il faut rappeler que les autrestraitements utiliss dans les cervicalgies sontgalement responsables de nombreuxaccidents. Ainsi, les AINS sont responsablesde 3,2 accidents (hmorragie, perforation,ulcre, dcs) pour 1 000 patients de moinsde 65 ans et de 0,39/1 000 patients de plusde 65 ans. Tous ges confondus, les AINSdclenchent un accident grave pour1 000 patients traits [16] . Ils seraientresponsables de 16 500 dcs/an auxtats-Unis [68].Il faut souligner que la chirurgie cervicaleest responsable galement dun grandnombre daccidents neurologiques et dedcs [29].

Facteurs prdisposants. Prvention

Les AVB postmanipulatifs, accidents les plusfrquents, surviennent plutt chez le sujetjeune, de sexe fminin, sans antcdentsparticuliers. Larthrose, en particulier,naugmenterait pas le risque. Laccidentsurvient souvent lors dactes manipulatifs oexiste une importante composante rotatoire,qui met directement en tension lartre

vertbrale. Dans les accidents rapports dansla littrature mdicale, la manipulation est leplus souvent chiropractique, sans que lonpuisse affirmer actuellement que laspcificit de ce type de techniques soit lacause de laccident.Des tests vasculaires sont proposs etobligatoires pour dpister une insuffisancevertbrobasilaire. Ils combinent le maintienpendant une dure variable, 30 minutes 3 heures, dune extension et dune rotationdu cou (fig 10). Le thrust ne peut trereproduit et il existe par ailleurs des fauxngatifs.Les AVB peuvent ainsi tre parfaitementimprvisibles [23, 62]. Les accidents vasculairesnon vertbrobasilaires, ainsi que les autresaccidents cervicaux, seraient le plus souventlis une ngligence ou la mconnaissancedun tat antrieur, au non-respect dunecontre-indication [4].Les accidents neurovasculaires postmanipu-latifs tant imprvisibles, le principe deprcaution commande de diminuer lerecours aux manipulations cervicales danscertaines situations prcises.Dans ce but, la SOFMMOO [69] a proposcinq recommandations qui se surajoutent

aux prcautions, indications et contre-indications habituelles (tableau I).

Autres accidents neurologiques

Les autres accidents sont mdullaires,radiculaires, plexiques ou tronculaires. Unecentaine dobservations sont colliges dansla littrature.Les atteintes mdullaires se traduisent parune ttraplgie, les localisations cervicalestant de loin les plus nombreuses [42].Quelques observations de paralysie duplexus brachial ou datteinte pluriradiculaireont t rapportes, ainsi que les paralysiesdu nerf phrnique, du nerf spinal, dunsyndrome isol de Claude Bernard-Horner La plupart des accidentsradiculomdullaires sont survenus sur desrachis pathologiques : mal de Pott, gommes y p h i l i t i q u e , t u m e u r o s s e u s e o uintracanalaire, mylome, spondylarthriteankylosante, spondylodiscite infectieuse,ostoporose, malformation de la charnirecervico-occipitale [12].Le mcanisme de ces lsions mdullaires etradiculaires ne semble toutefois pas unique.Dans de rares cas, il y a eu hmorragiemdullaire sans lsion traumatique francheni diathse hmorragique connue. Dans laplupart des cas, les lsions sexpliquent parla compression mcanique directe de lastructure nerveuse concerne ou desvaisseaux qui lirriguent soit par des lsionsosse use s , so i t par de s h matome sextraduraux secondaires une rupturemninge ou une hmarthrose articulairepostrieure, ou encore par une herniediscale.

MANIPULATIONS THORACIQUESET LOMBAIRES

Les acc idents aprs manipulat ionsthoracolombaires sont trs rares [13]. Unequarantaine dobservations de syndrome dela queue-de-cheval aprs manipulationsvertbrales (dont une quinzaine sousanesthsie) ont t publies. Rydell [62] apubli 33 observations de complicationsaprs manipulations lombaires et/ou sacro-iliaques. Enfin, Shekelle et al [66] ont estimle risque daccidents aprs manipulationsvertbrales lombaires 1/100 millions demanipulations.

Les observations publies concernent despatients gs en moyenne de 40 ans 10(extrmes 24 62 ans), de sexe masculindans 75 % des cas. Dans 40 % des cas, lesp re m i e r s s y m p t m e s a p p a r a i s s e n timmdiatement aprs la manipulationvertbrale : lombalgies trs intenses,radiculalgies bilatrales, dysesthsies,sensations danesthsie, difficults se leverou marcher. Dans les autres cas, lasymptomatologie est retarde de quelquesheures 1 jour aprs la manipulationvertbrale. Le diagnostic est parfois tardif,jusqu 3 semaines, en moyenne 8 jours 8et, dans trois cas, les patients ont subi de

10 Test de posture vascu-laire.

Tableau I. Recommandations de la socit franaise de mdecine manuelle orthopdique etostopathique (SOFMMOO).

Premire recommandationLinterrogatoire prmanipulatif doit senqurir de manifestations indsirables (vertiges, tats nauseux...) ayant suiviune ventuelle premire manipulation et ayant rgress spontanment. Cette constatation pouvant tmoigner dunaccident ischmique de trs petite taille, voire dun simple spasme vasculaire, doit avoir une valeur dalerte etcontre-indiquer formellement toute manipulation cervicale

Deuxime recommandationLexamen clinique et neurologique est indispensable avant tout acte manipulatif cervical afin dliminer, entre autres,un accident vertbrobasilaire ischmique en voie de constitution, pouvant se rvler par des cervicalgies entranantla consultation

Troisime recommandationLes indications des manipulations cervicales, ainsi que les contre-indications techniques et mdicales, relatives etabsolues, doivent tre imprativement respectes

Quatrime recommandationLe mdecin manipulateur, diplm, doit tre techniquement trs comptent : 1 an dexercices continus des techni-ques manipulatives aprs lacquisition du diplme universitaire parat un minimum indispensable

Cinquime recommandationAu cours de la premire consultation, il nest pas recommand de recourir aux manipulations cervicales. Les traite-ments mdicamenteux classiques, ainsi que les traitements manuels dpourvus de danger doivent tre privilgis.Ce nest quen cas dchec, aprs valuatio

manipulations du rachis (osteopathie) [26-080-a-10]

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