Manifestations Manifestations rhumatologiques au cours de rhumatologiques au cours de

l’hépatite virale Cl’hépatite virale C

Dr Mounach AzizaDr Mounach Aziza

Centre de Rhumatologie et Rééducation Centre de Rhumatologie et Rééducation FonctionnelleFonctionnelle

Hôpital Militaire Mohammed V, RabatHôpital Militaire Mohammed V, Rabat

PLAN

GénéralitésHépatite C et cryoglobulinémieHépatite C et syndrome de Sjogren Les arthralgies et polyarthrites:Hépatite C, interféron alpha et arthrites Hépatite C et lupus Hépatite C et polymyositeConclusion

Liens foie – articulation:

Bidirectionnels:- RIC peuvent s’accompagner d’hépathopathie (PPR, Horton, )

- hépatite auto-immune, virale, cholestatique peuvent s’accompagner de manifestations articulaires

Rappels sur l’hépatite C

virus à ARN appartenant à la famille hepacivirus.

l'infection par le VHC est rarement diagnostiquée au moment de la phase aiguë de la maladie.

passage à la chronicité : 80% des patients, asymptomatiques.

complications sévères : l'insuffisance hépatique et l'hépatocarcinome se développeront uniquement chez les patients présentant une cirrhose,

HVC chronique : prévalence élevée d’anomalies immunologiques.

Ce virus se comporte comme un stimulant du système immunitaire

Les atteintes rhumatologiques incluent: la cryoglobulinémie mixte essentielle, le syndrome de Sjögren les polyarthrites, le lupus érythémateux disséminé des myosites.

L’interféron alpha maladies auto-immunes sévères qui peuvent entraîner l’arrêt du traitement au détriment de la progression de l’insuffisance hépatique.

facteurs de risque d’atteinte extrahépatique clinico-biologique:

- Age avancé - Sexe féminin - Fibrose hépatique extensive - groupes HLA - le mode de contamination, - la consommation d’alcool, - l’action propre du VHC ou des coinfections

virales (VIH).

les auto AC les plus fréquemment rencontrés:

le facteur rhumatoïde (FR) ; les cryoglobulines ; (ANA) ; AC anticardiolipines (ACA) ; AC antithyroïdiens ; AC cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA) AC antitissulaires.

Fréquence des autoanticorps au cours de l’hépatite C (d’après Duclos-Vallée, 2002)

Hépatite C et cryoglobulinémie

Les cryoglobulines sont des Ig anti- Ig que l'on trouve dans le sérum et qui précipitent de façon réversible à basse température.

type I = Ig monoclonale simple, souvent IgM, et est associé à des maladies lymphoprolifératives

type II contient > d'une classe Ig, soit polyclonales, soit monoclonales.

type III, association d' Ig polyclonale uniquement.

Pour les types II et III, on utilise fréquemment le terme de cryoglobulines mixtes.

La CM essentielle est la maladie auto-immune qui, par excellence, est associée à l'infection du VHC:

Au sein du cryoprécipité, m.e.e fortes concentrations d'ARN viral et de protéines virales C, suggérant que la cryoglobuline est constituée de complexes antigène-anticorps spécifiques du VHC

-manifestations cutanées (purpura, ulcère, livedo, syndrome de Raynaud)

- nerveuses (neuropathie périphérique ou centrale), - articulaires et rénales (glomérulonéphrites). ( arthralgies )

Ces manifestations résultent d'une vascularite induite par la cryoglobuline

Hépatite C et syndrome de Sjögren

VHC chronique peut imiter les manifestations cliniques, histologiques et immunologiques d'un syndrome de Sjögren primaire

Légère différence <<SS II air au VHC et SS I air: -moins de sécheresse buccale et oculaire, - élévation significative cryoglobulinémie et du facteur

rhumatoïde, - souvent perturbation tests hépatiques, - développent - souvent des autoAc SS-A ou SS-B - plus volontiers un infiltrat lymphocytaire modéré à la

biopsie des glandes salivaires.

Manifestations art 44% , 76% si pas d’atteinte hépatique

Les arthralgies et arthrites: - Arthralgies phase aiguë de l'infection et régresser complètement malgré la

persistance d'un ARN viral circulant et le développement d'une réponse immunitaire

20 à 83% HVC liées à cryoglobulinémie mixte

Bilatérales, symétriques, non déformantes

Genoux et mains, + rart coudes et chevilles

- Arthrites: rares ou fréquentes?

- pseudo-rhumatoïde ( > 50% ACR, FR+, CCP-) - mono ou olygoarthrite ( 10 à 30% ): - Non érosive, non déformante, - Liquide synovial inflammatoire - Le + svt lié à une CM

tendinites ont été associées avec l'infection à VHC syndrome du canal carpien, une ténosynovite palmaire

ou un tableau de fibromyalgie

plusieurs auteurs ont rapporté des cas associant une vraie polyarthrite rhumatoïde suivant une infection par le VHC

Un cas de maladie de Still de l'adulte a aussi été décrit

Un travail récent : prévalence d'infection VHC de 7,6% chez 303 patients présentant une polyarthrite rhumatoïde contre 1% dans le groupe contrôle,

A l'inverse, la prévalence du FR peut s'élever à 71% parmi les patients VHC.

Ce facteur rhumatoïde est en fait lié à l'activité rhumatoïde de la cryoglobulinémie mixte liée au VHC

Cette haute prévalence souvent très difficile de distinguer cliniquement une polyarthrite rhumatoïde «vraie» d'une polyarthrite chez ces patients.

Le trt d'une polyarthrite, qu'elle soit rhumatoïde ou non, survenant dans le cadre d'une infection par le VHC est toujours un problème très délicat.

sels d'or, méthotrexate, prednisone, OHchloroquine ont été utilisés : résultats +/- satisfaisants mais leur utilisation risque d'augmenter la virémie ou d'être délétère pour le foie.

Les AINS doivent être utilisés avec prudence. Des cas de flambée de l'hépatite sont rapportés avec l'ibuprofène ;

Les autres médications immunomodulatrices peuvent aussi avoir les mêmes effets en favorisant la réplication du virus.

Hépatite C, interféron alpha et arthrites

IFN- est très souvent responsable d'apparition d'un syndrome pseudo- grippal : arthralgies et myalgies

de nombreux travaux mentionnant le développement de polyarthrite rhumatoïde, de LEAD ou d'arthrite psoriasique au cours du trt par IFN-

Les polyarthrites survenant dans ce contexte peuvent être sévères et obligent parfois à interrompre IFN-

Hépatite C et lupus

association entre les deux maladies, consécutivement au pouvoir du VHC à stimuler l'auto-immunité de son hôte.

moins fréquente que cryoglobulinémie, le syndrome de Sjögren et la polyarthrite.

10 à 30% des patients chroniquement infectés par le virus de l'hépatite C ont une séropositivité pour les anticorps antinucléaires (ANA).

Polymyosite, dermatomyosite et hépatite C

Un rapport de cas relate la présence d'une infection par le VHC avec des autoanticorps JO-1 positifs dans le cadre d'une PM avec fibrose pulmonaire.

Conclusion

L'infection par le VHC est fréquente

Les complications extrahépatiques sont variées et également fréquentes.

Bien souvent, les rhumatologues sont les premiers médecins qui vont poser le diagnostic d'une infection par le VHC.

Celui-ci devrait être suspecté en cas d'arthrite atypique, de myalgie, de synovite avec anomalies sérologiques chez des patients à risque pour le VHC.