malaise et perte de connaissance: trucs et astuces pour authentifier une origine cardiaque dr lubret...
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Malaise et perte de connaissance:
trucs et astuces pour authentifier une
origine cardiaque
Dr LUBRET RémyCardiologie CH Duchenne Boulogne Sur Mer
Un peu de grec … SYNKOPTEIN
Le terme syncope est apparu vers l’an -1400 et provient du grec “synkoptein”,du mot “syn” signifiant “avec” et du verbe “koptein” signifiant “couper” ou plus
précisément dans ce cas “interrompre”.
On retrouve aussi en latin le terme “syncopa” qui signifie “défaillance, évanouissement”.
IntroductionDans certains cas : diagnostic facile
Souvent diagnostic difficile:Interrogatoire imprécisSymptomatologie atypiqueAbsence de témoinsCauses rares…
Mais si démarche rigoureuse, le pourcentage de patients sans diagnostic passe de 50 % à moins de 15 % (syncope unit)
37 %
20%
15%
Epidémiologie des syncopes Prévalence: 3,5 % dans population générale
proportionnelle à l’âge
3 périodes (nourrisson, 20 ans et Pers. Agées)
Motif fréquent de consultation 3 à 5 % des admissions aux urgences
1 à 6 % des hospitalisations
58 % des syncopes sont hospitalisés
35 % de récidive à 3 ans
3 natures (réflexe, hypoTA ortho et cardiaque – ordre décroissant) Syncope Cardiaque :
Risque x 2.1 de décès
incidence élevée de Mort subite (24 % à 1 an, 30 % de décès à 3 ans)
Conséquences Physiques (chutes)
Psychologiques
€conomique : Coût diag + ttt syncope : 11158 euros (1651 à 31762€)
Première étape: écarter ce qui n’est pas une Syncope
Syncope = perte de connaissance secondaire à une hypoperfusion cérébrale diffuse, caractérisée par:
un début brutal
une durée brève (< 3 minutes)
une récupération spontanée et totale
Différent de Lipothymie ou Malaise ++++
MALAISE
VERTIGES
EPILEPSIE
AUTRES
SYNCOPE
LIPOTHYMIES
MALAISE
VERTIGES
EPILEPSIE
AUTRES
SYNCOPE
LIPOTHYMIES
MALAISE
Perte de Connaissance
VERTIGES
EPILEPSIE
AUTRES
SYNCOPE
LIPOTHYMIES
MALAISE
Perte de Connaissance
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Reflexe o
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Devant une perte de connaissance, 2 objectifs:
1. Reconnaître la syncope
2. Identifier les patients à risque de syncope cardiaque +++
Car la syncope cardiaque est la plus grave
(mortalité à 3 ans de 30 %)
DéfinitionSyncope =
perte de connaissance
secondaire à une hypoperfusion cérébrale diffuse, caractérisée par:
un début brutal
une durée brève ( < 3 minutes)
une récupération spontanée et totale
Ceci écarte d’embléeAutres pertes de connaissance, transitoire ou non:
Comas, Mort subite, Arrêt Cardiaque (nécessité d’autrui pour retour à la conscience)
AIT/AVC : on perd toujours qqch mais pas connaissance
Interrogatoire = moment clé de la consultationReconstitution minutieuse de l’événement par
Le patientLes témoins sur placeLes équipes médicales sur place (MT, SMUR)
Interrogatoire minutieux ++ policier +++
Quand ?Où ?Comment ? À quelle heure ?Prise de toxique?Circonstances précises ?
Ex : « Malaise aux toilettes dans la nuit » Quelle heure ? sur les WC? en allant au WC? en se levant ? en se relevant des WC? combien de temps sur les WC ? urines ou selles, effort de poussée, constipation …. WC à l’étage ???
Syncope à Boulogne sur Mer
Eliminer les mécanismes de pertes de connaissance transitoires autres que
les syncopes:
Epilepsie +++
Narcolepsie
Syndrome d’apnée du sommeil
Pertes de Connaissance transitoires psychogènes
Epilepsie +++Histoire clinique souvent évocatrice
(mouvements tonico-cloniques, perte d’urine,morsure de langue... Obnubilation post critique)
Mais attention : Epilepsie atypique: (Pas de chute de tonus, bâillements,
mâchonnements (épilepsie partielle)) Syncope convulsivante
Phase initiale d’atonie brève Puis convulsions de courtes durée Puis reprise de conscience
De même certaines épilepsies s’accompagnent de pauses ventriculaires (bradycardie ictéale)
L’épileptique peut faire une syncope cardiaque (crise d’épilepsie inhabituelle décrite)
Eliminer les PC transitoires psychogènes
Fréquences élevées des syncopes
Absence de traumatisme malgré la répétition des syncopes
Présence systématique de témoin
Conflit familiaux, professionnel, affectif…
Difficile à admettre en première intention par le patient et le clinicien
Nécessite tact pour adresser patient en CS psy
Une série d’évènements peut être à l’origine d’une PC psychogène
Autres étiologies plus rares de PC transitoires:
Catalepsie – Narcolepsie (Giléneau):Endormissement brutal et répété du patientEnvie de dormirConfirmation dans centre de référence
Apnée de sommeil +++ SAOSSouvent confondu avec syncopeEndormissement diurne, ronflement, céphalées
matinalesSurpoids, HTA difficile à équilibrerPeut exister chez le patient non obèse +++
2° étape: reconnaître la syncope cardiaque
C’est-à-dire éliminer les 2 autres classes de syncopesHypotension orthostatiqueSyncope neurocardiogénique
Etiologie des syncopes
Hypotension Orthostatique
Dysautonomie
Médicamenteuse
Diabète, Parkinson, amylose
Syncope Neuro-cardiogénique
Reflexe
Vaso Vagale
Hypersensibilité Carotidienne
Mictionnnelle
Toux
Syncope Cardiaque
Rythmique BAV, BSA
TV, TdP
Tachycardie supraventriculaire, FA
Maladie Structurelle
(cardiopathie)
Rétrécissement aortique
Cardiopathie Hypertrophique
Embolie pulmonaire
Dissection aortique
Tamponnade
HTAP
Traits sémiologiques évocateurs de syncope Cardiaque
Brutalité et brièveté (voile noir)
Survenue au repos, position assise ou couchée
Syncope d’effort
Jeune : TV catécholergique, DAVD, CMH
Syncope à la piscine (QT long)
Prise de médicaments affectant la repolarisation (macrolides …)
Traits sémiologiques évocateurs de syncope Cardiaque
Signes associés:Palpitations ou dyspnée précédants la syncope (arythmie
cardiaque et embolie pulmonaire)Énurésie inéxpliquée chez l’adulteRâles ou gasps nocturnes
2 autres éléments essentiels à considérer pour syncope cardiaque:
Antécédents familiaux de mort subite +++
Existence d’une cardiopathie sous jacente
(Porteurs de DAI (plus facile à interroger))
Examen clinique minutieux
Souffle systolique
Anomalie ECG
Si pas d’orientation diagnostique:
L’Echocardiographie (ETT) confirme ou infirme la présence d’une cardiopathie potentiellement responsable de syncope cardiaque:RAOCMH IDM
Syncope à Boulogne sur Mer
Anomalie ECG évocatrices de syncopes Rythmiques
Troubles de conduction Bloc bi fasciculaire, QRS > 120 ms, Mobitz 1, pause sinusale > 3 secondes, bradycardie < 50 bpm
Trouble de la repolarisation QT long ou court, Brugada, repolarisation précoce, onde Epsilon, WPW
Anomalies structurelles Onde Q de nécrose
Diverses ESV, TVNS
Si syncope cardiaque confirmée ou suspectée
Avis cardiologique pour diagnostic et traitement approprié:DAITraitement médicamenteuxRemplacement valvulaire aortique….
2° étape: reconnaître la syncope cardiaque
C’est-à-dire éliminer les 2 autres classes de syncopesHypotension orthostatiqueSyncope neurocardiogénique.
Hypotension orthostatiqueDéfinition: baisse de la PAS et /ou PAD de plus
de 20 mmHg et 10 mmHg respectivement dans les 3 minutes qui suivent un passage de la position allongée à la position debout
TA 140/80 mmHg
TA 100/60 mmHg
< 3 minutes
Hypotension orthostatiqueFacteurs déclenchants:
Hypovolémie vraie ou relative (post prandiale)AnémieNeuropathie diabétique et autres neuropathiesImmobilité prolongéeInsuffisance veineuseDysautonomieMédicaments:
Anti HTAAntidépresseurs tricycliques, Neuroleptiques, morphiniques,
antiparkinsoniens …
Hypotension orthostatiquePhysiopathologie:
Réponse physiologique à l’orthostatisme: Légère augmentation de la PA et de la FC
Lors de cette « épreuve d’orthostatisme»: Modification de réparation du volume sanguin vers les parties déclives =>
baisse de la PA dans l’aorte et ses branches => stimulation des barorécepteurs de paroi artérielles=> activation du Baroréflexe
=> stimulation du réseau sympathique: augmentation de PA et de la FC dans un délai très bref
HypoTA se produit lorsque cette réponse est : anormale,
Retardée
atténuée.
La baisse rapide survient alors au lever et entraine une diminution du débit sanguin cérébral qui peut provoquer les symptômes
Syncope sur hypoTA orthostatique
Hypotension orthostatiqueDiagnostic:
hypoTA ortho peut être asymptomatiqueSymptômes dans les secondes ou immédiatement
après leverSyncope, flou visuel, lipothymieChute brutale sans prodromes
Diagnostic sur mesure de PA lors d’une épreuve d’orthostatisme:Il faut la répéter car la réponse circulatoire à
l’orthostatisme peut varier d’un moment à l’autre.
Hypotension orthostatiqueTraitement : Correction des facteurs
étiologiques évitablesHydratation ++Lever progressifPort de bas de contentionEncourager activité physique +++ Modification thérapeutiques ( heures de prise du ttt
anti HTA, réduction de posologie peut améliorer la situation ou fractionnement de prise)
Traitement anti-HTA:A la phase initiale d’introduction et si posologie élevéeAu long cours: Pas clairement impliqué, semble au contraire
l’atténuer car restaure rythme circadien de la PA
Hypotension orthostatiqueSi mesures inefficaces et symptômes invalidants:
Midodrine (GUTRON)Agoniste alpha adrénergique qui augmente la PA en position
debout et couchéePrudence +++ chez l’hypertenduPosologie initiale faible ( 2,5 mg x 3 / jour)Augmentation par paliers d’une semaine jusqu’à disparition
de symptômes et absence d’HTA excessiveDose optimale inférieure à 25 mg /j
Hypotension orthostatiqueHypotension post prandiale
Entité distincte de l’hypotension orthostatique
dans les 2 heures qui suivent un repasChute de la PAS > 20 mm HgOu PAS < 90 mm Hg alors que PA préprandiale > 100
mm Hg
1/3 des personnes âgées en bonne santéPlus fréquente sur terrains à risques (park, alzheimer)Signes identiques à hypota orthostatique
Syncopes Réflexes ou Neurocardiogéniques
Groupe hétérogène
Physiopathologie: intervention du SNA (Hypertonie Vagale)
3 entités:Malaise Vaso-vagalSyncopes situationnelles (toux, Miction)Syndrome d’Hypersensibilité du sinus Carotidien
Syncopes Réflexes :Syncope Vagale
Ou Malaise Vaso-vagalSujet jeune mais aussi Pers.AgéesCirconstances:
Debout depuis plusieurs minutesPhase prodromale (Symptômes variables, sueurs, fatigue, douleur abdo …)
Phase syncopale ( hypoTA + bradycardie pendant cette phase)
Exploration : Tilt TestPas de traitement MAIS manœuvres d’évitement en phase
prodromale
Une série d’évènements peut être à l’origine d’une syncope reflexe
situationnelle
Cas n°1: Johnnie W. Homme 21 ans pas d’ATCD
HDM :PC transitoire le lundi matin en allant au travailSeul au moment des faitsDécrit un premier épisode similaire il y a deux mois
attribué à la fatigueTrauma frontal (TDMc normal)
Examen clinique normal
ECG
ECG: Brugada ?? (test ajmaline négatif)
Cas n°1: Johnnie W. ECG: Brugada ??
ETT normal, IRM cardiaque normale
EEG systématique:
EEG : crise comitiale
Cas n°1: Johnnie W. ECG: Brugada ??
EEG systématique: crise comitiale
Reprise interrogatoire: fêtes + Alcool les 2 jours précédents + dette de sommeil
Diagnostic final : Epilepsie
Cas n°2 : Mme F.A. Jacqueline
Femme 62 ans
ATCD: HTA, Diabète, Arthrose
Cs urgences les jours précédentsSyncope décrit par mari comme « syncope convulsivante »ECG post critique: sinusalAvis neuro demandé en externe
ECG normal
Cas n°2 : Mme F.A. Jacqueline
Revient le surlendemain au urgences pour récidive de syncope
Interrogatoire:Survenue de palpitations fréquentes précédant la
syncopeExamen normal / ECG de repos normal
Patiente sortante des urgences
nouvelle syncope avec prodromes (palpitations): ECG
Cas n°2 : Mme F.A. Jacqueline
Diagnostic final : FA rapide paroxystique 200 bpm
Cas n°3 : Cathy ColergiqueFille 5 ans
Aucun antécédents
« Malaise » dans cour d’école
InterrogatoirePas d’ATCD familiaux de MS ou de cardiopathieSyncope à l’effort sans prodromesParents inquiets +++ petite fille non.
Syncope d’effort
Cas n°3 : Cathy ColergiqueSyncope d’effort
Examen normal
ECG normal
ETT normale
Holter rythmique de longue durée : pas d’événement clinique (mis au repos par ses parents)
Epreuve d’effort
Cas n°3 : Cathy ColergiqueEpreuve d’effort : TV cathécholergique
Cas n°4 : M. PICON PierreHomme 55 ans
TABAC, HTA, lithiase urinaireSe dit en bonne santé (« cf TA normale »)Consulte pour 2 Syncopes en 3 jours Interrogatoire
aime avec modération les boissons à base de anis, houblon, Malt, d’orange..
Syncope de repos BrutaleTraumatisme facial type « chute de cave »
Biologie : OH 1.2 g/l
Alcool ??
Cas n°4 : M. PICON Pierre Interrogatoire repris par l’externe
Douleurs thoraciques pendant 2 jours il y a 6 moispas de consultation immédiate car RDV urgent avec M.
Johnnie WalkerExamen clinique
Normal hormis haleine chargéeECG:
Cas n°4 : M. PICON PierreECG: onde Q en inférieur
Cas n°4 : M. PICON Pierre
ETT : FEVG 50 % akinésie inférieure
IRM : infarctus inferieur
Exploration electrophysiologique
SVP : TV déclenchée 260 bpm syncopale
DONC
Syncope cardiaque: TV sur séquelles IDM inférieur DAI (défibrillateur implantable)
Cas n°5Micheline 78 ans excellent EG
Appel en urgence MT pour malaise
Interrogatoire: Dyspnée et asthénie depuis 5 jours Puis Syncope
Au repos à table (la tête dans l’assiette) À l’emporte pièce
Examen clinique: bradycardie à 30 bpm TA 180/100 RAS par ailleurs
ECG
ECG : BAV III PCM
P P P PP
QRS QRS
Cas n°6 Raoul 37 ansATCD: Souffle depuis l’enfanceSyncope au travail (cariste)Interrogatoire
Dyspnée minorée par le patient mais stade III selon sa femme
Syncope d’effort
Clinique souffle systolique, abolition du B2
ECG: sinusal HVGETT :
ETT : Rétrécissement aortique sur bicuspidie
Cas n°7Femme 18 ans
Première Syncope
CirconstancesElève IDEStage au BO (premier stage)À jeun + fête la veilleSyncope avec prodrome
Tilt test + : Syncope Vagale
Cas n°8Femme 76 ans
Suivi par vos soins depuis 20 ans
Syncope nocturne
CirconstancesGastroentérite récente (restaurant chinois)Dès le leverReprise interrogatoire: …
Cas n°8Reprise interrogatoire:
« petite infidélité » avec MT de sa fille à PARIS : remise à niveau du traitement HTA
introduction ISOPTINE + ARA II + FLUDEX + HYPERIUM + EUPRESSYL car HTA à 140/80
Test hypoTA orthostatique ++++
CAT :Arrêt anti HTA (temporaire)Réhydratation traitement de GEI
En conclusion: SyncopeAttention aux raretés !!!!
Eliminer le commun avant !!!
(Plus facile de diagnostiquer une séquelle d’IDM qu’une TV cathécholergique )
Eliminer les causes non syncopales avant d’évoquer syncope cardiaque lors de pdc transitoire
Syncope reflexe plus fréquente que syncope cardiaque
Interrogatoire policier avec description des circonstances de l’évènement +++
RéférencesGuidelines for the diagnosis and management of
Syncope; European Society of Cardiologie. Eur Heart J. 2009; 30 : 2631-2671
Incidence and Prognosis of syncope N Engl J Med 2002; 347 : 878-85
Epidémiologie des syncopes. C.Kouakam. Réalités Cardiologiques Aout 2010