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Maladie Maladie thromboembolique thromboembolique

veineuseveineuse

Michèle ADOUNMichèle ADOUN

CHU PoitiersCHU Poitiers

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.infirmiers.com/img/ep1.jpg&imgrefurl=http://www.infirmiers.com/etud/cours/cardio/ep.php&h=367&w=269&sz=15&hl=fr&start=5&um=1&tbnid=vt49r-6DNZNZYM:&tbnh=122&tbnw=89&prev=/images%3Fq%3Dembolie%2Bpulmonaire%2B%26um%3D1%26hl%3Dfr%26sa%3DG

Maladie thromboembolique veineuseMaladie thromboembolique veineuse

Incidence annuelleIncidence annuelle• 2-3/1000 dans monde occidental2-3/1000 dans monde occidental• 0,01% adulte jeune0,01% adulte jeune• 1% > 60 ans1% > 60 ans

Taux de mortalitéTaux de mortalité• 28%28%• 2% si cancers exclus2% si cancers exclus• 25% des embolie pulmonaire non traitées 25% des embolie pulmonaire non traitées

décèdentdécèdent


Homme de 24 ansHomme de 24 ans Depuis 2 jours, douleur du mollet droit Depuis 2 jours, douleur du mollet droit

persistant actuellement au repospersistant actuellement au repos Pas de traumatisme ou d’effort inhabituelPas de traumatisme ou d’effort inhabituel Pas d’ATCD de thrombosePas d’ATCD de thrombose Examen physique normal en dehors d’une Examen physique normal en dehors d’une

douleur à la palpation du trajet des veines douleur à la palpation du trajet des veines profondes du molletprofondes du mollet


Quelle est la probabilité clinique pour une Quelle est la probabilité clinique pour une TVP?TVP?

Estimation de la probabilité clinique de thrombose veineuse profonde à l’aide du score de Wells.

Caractéristiques cliniques points

Cancer actif (en cours de traitement ou découvert depuis moins de 6 mois ou en traitement palliatif)

+1

Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membre suspect +1

Alitement récent de plus de 3 jours ou chirurgie majeure datant de moins de 4 semaines

+1

Douleur localisée sur le trajet veineux profond +1

Tuméfaction de tout un membre +1

Tuméfaction unilatérale du mollet > 3cm par rapport au mollet controlatéral

+1

Œdème prenant le godet +1

Veines superficielles (non variqueuses) collatérales +1

Présence d’un autre diagnostic au moins aussi probable que celui de la thrombose veineuse profonde

-2

probabilité élevée (score > 3)Probabilité intermédiaire (score 1-2)probabilité faible (score < 1)


Triade de VirschowTriade de Virschow• Stase veineuseStase veineuse• Lésion de la paroi vasculaireLésion de la paroi vasculaire• Augmentation de la coagulabilité Augmentation de la coagulabilité

sanguinesanguine


• Vous êtes appelé au domicile d’une femme de 45 ans pour malaise associé à une douleur basi-thoracique droite brutale• A votre arrivée : patiente en sueurs, angoissée• Les constantes = TA 130/85 ; FC 95/min ; FR 35/min ; temp 38°1C • Vous suspectez une embolie pulmonaire


• Quels sont les facteurs de risques de cette pathologie?

•Quels sont les signes cliniques les plus fréquemment rencontrés?

Maladie thromboembolique veineuseMaladie thromboembolique veineuseFréquence des symptômes et signes cliniques dans l'embolie pulmonaire Fréquence des symptômes et signes cliniques dans l'embolie pulmonaire

(données de l'étude PIOPED)(données de l'étude PIOPED)

Patients*Patients* Patients sans ATCD cardio-pulmonairesPatients sans ATCD cardio-pulmonaires

EP confirmée (n = 260)EP confirmée (n = 260) EP confirmée (n = 117) EP confirmée (n = 117) EP non confirmée(n = 248)EP non confirmée(n = 248)

SymptômesSymptômesDyspnéeDyspnée 7979 7373 7272

Douleur pleuraleDouleur pleurale 5858 6666 5959TouxToux 4040 3737 3636Œdème des MIŒdème des MI 3030 2828 2222Douleur des MIDouleur des MI 2727 2626 2424

HémoptysieHémoptysie 1616 1313 88

SignesSignesTachycardie 28 30 24Râles 59 51 40** Galop 27 24 14**Éclat de B2 21 23 13TVPTVP 1515 1111 1111

EP : embolie pulmonaire ; ATCD : antécédents ; MI : membres inférieurs* Patients avec ou sans antécédents cardio-pulmonaires** p < 0.05

Maladie thromboembolique veineuseMaladie thromboembolique veineusefacteurs de risquesfacteurs de risques

Chirurgie orthopédique (bassin, hanche, genou…)Chirurgie orthopédique (bassin, hanche, genou…) Chirurgie abdominale (splénectomie, urologie)Chirurgie abdominale (splénectomie, urologie) Cancérologie du petit bassinCancérologie du petit bassin Immobilisation (attelle, botte…)Immobilisation (attelle, botte…) Alitement prolongé > 4 jAlitement prolongé > 4 j Grossesse («3ème trimestre), post-partum, CO et THSGrossesse («3ème trimestre), post-partum, CO et THS Age > 40 ansAge > 40 ans ObésitéObésité Voyage aérien prolongé (syndrome de la classe Voyage aérien prolongé (syndrome de la classe

économique)économique) Causes médicales : IDM, AVC, Insuf Respi ….Causes médicales : IDM, AVC, Insuf Respi …. ATCD de MTEATCD de MTE

Maladie thromboembolique veineuseMaladie thromboembolique veineusefacteurs de risquesfacteurs de risques

Déficit en antithrombine IIIDéficit en antithrombine III Déficit en protéine C et SDéficit en protéine C et S Résistance à la protéine C activée Résistance à la protéine C activée

(mutation facteur V Leiden)(mutation facteur V Leiden) Hyperhomocystéinémie Hyperhomocystéinémie


•La patiente vous décrit un épisode identique il y a un peu plus de 24 heures mais moins intense•A l’auscultation : crépitants base droite•Que cela vous évoque-t-il? •Que vous attendez vous à trouver sur le plan radiologique?•Que manque-t-il dans la symptomatologie?


Infartus de LaennecInfartus de Laennec• Apparaît en 24 à 36 heuresApparaît en 24 à 36 heures• Dyspnée et douleur parfois absentes ou Dyspnée et douleur parfois absentes ou

diminuéesdiminuées• Température : 38-38,5°CTempérature : 38-38,5°C• Hémoptysie de petits crachats noirâtresHémoptysie de petits crachats noirâtres• Épanchement pleural de liquide séro-Épanchement pleural de liquide séro-

hémorragique hémorragique

Atélectasie en bande et surélévation coupole diaphragmatique

Infarctus pulmonaire des deux bases

Embolie artère pulmonaire droite et infarctus pulmonaire en aval


Femme 60 ansFemme 60 ans Tabagisme actif ; contraception par DIUTabagisme actif ; contraception par DIU Exérèse il y a 15 jours d’une tumeur bénigne du sein Exérèse il y a 15 jours d’une tumeur bénigne du sein

gauchegauche Dyspnée ; douleur du mollet gauche depuis 72 heures Dyspnée ; douleur du mollet gauche depuis 72 heures GDS = PaO2 : 60 mmHg – PaCO2 : 32mmHg – PH : GDS = PaO2 : 60 mmHg – PaCO2 : 32mmHg – PH :

7,46 7,46 TA = 140/85 FC = 110/min FR = 40/min TA = 140/85 FC = 110/min FR = 40/min Examen clinique : hépatalgie-reflux hépatojugulaire Examen clinique : hépatalgie-reflux hépatojugulaire

discret-empâtement mollet gauche douloureux à la discret-empâtement mollet gauche douloureux à la palpation palpation


Interprétez les gaz du sangInterprétez les gaz du sang


Comment expliquez-vous l’hypoxémie?Comment expliquez-vous l’hypoxémie? Comment expliquez-vous l’hypocapnie?Comment expliquez-vous l’hypocapnie? Comment expliquez-vous l’hépatalgie?Comment expliquez-vous l’hépatalgie?


Quelle est la probabilité clinique pour une Quelle est la probabilité clinique pour une embolie pulmonaire chez cette patiente? embolie pulmonaire chez cette patiente?

Score de Genève Points

Antécédent de TVP ou EP +2

Rythme cardiaque > 100/min +1

Chirurgie récente +3

Age 60 à 79 ans≥80 ans

+1+2

PaCO2

< 4,8 kPa (36mm Hg)4,8 – 5,19 kPa (36 – 39 mm Hg)

+2+1

PaO2

< 6,5 kPa (49 mm Hg)6,5 – 7,99 kPa (49 – 59,9 mm Hg)8 – 9,49 kPa (60 – 71,2 mm Hg)9,5 – 10,99 kPa (71,3 – 82,4 mm Hg)

+4+3+2+1

Atélectasie +1

Elévation d’une coupole diaphragmatique +1

Probabilité cliniqueFaibleMoyenneForte

0 – 45 – 8≥ 9

Score de Wells Points

Antécédent de TVP ou EP + 1,5

Rythme cardiaque > 100/min + 1,5

Chirurgie récente ou immobilisation + 1,5

Signe de TVP + 3

Diagnostic autre moins probable que l’EP + 3

Hémoptysie + 1

Cancer + 1

Probabilité cliniqueFaibleMoyenneForte

0 – 12 – 6≥ 7


Quelle est votre stratégie diagnostique?Quelle est votre stratégie diagnostique? Hierarchisez?Hierarchisez?

Embolie pulmonaire non massive en ambulatoire

Maladie thromboembolique veineuseMaladie thromboembolique veineuseD-dimèresD-dimères

Par technique ELISAPar technique ELISA Seuil fixé à 500 ng/mlSeuil fixé à 500 ng/ml Test sensible > 95% mais non spécifiqueTest sensible > 95% mais non spécifique D-Dimères +D-Dimères +

• Sujet âgé de plus de 80 ansSujet âgé de plus de 80 ans• Cancer évolutifCancer évolutif• Pathologie inflammatoire chroniquePathologie inflammatoire chronique• Infection Infection • Femme enceinteFemme enceinte

Maladie thromboembolique veineuseMaladie thromboembolique veineusescintigraphie pulmonairescintigraphie pulmonaire

Ventilation et perfusionVentilation et perfusion• Nébulisation de micro-colloïdes marqués au Nébulisation de micro-colloïdes marqués au

xénonxénon• Injection IV de macro-agrégats d’albumine Injection IV de macro-agrégats d’albumine

marqués au Technetiummarqués au Technetium Recherche de défects perfusionnelsRecherche de défects perfusionnels N’a d’intérêt que si radio thorax normaleN’a d’intérêt que si radio thorax normale

Maladie thromboembolique veineuseMaladie thromboembolique veineuseangioscanner spiraléangioscanner spiralé

Toutes les branches segmentaires doivent être Toutes les branches segmentaires doivent être opacifiées et vuesopacifiées et vues

Maladie thromboembolique veineuseMaladie thromboembolique veineuseautres examensautres examens

ElectrocardiogrammeElectrocardiogramme• Tachycardie sinusaleTachycardie sinusale• Aspects S1Q3 (15% des patients)Aspects S1Q3 (15% des patients)• BBDroit incompletBBDroit incomplet• Ondes T négatives antéroseptales ou Ondes T négatives antéroseptales ou

inférieures (10%)inférieures (10%)• Normal (30%)Normal (30%)

ECG avant traitement

ECG après traitement


Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique• Normale chez 20% des patients ayant une Normale chez 20% des patients ayant une

EPEP Angiographie pulmonaireAngiographie pulmonaire

• Seul examen capable d’affirmer EPSeul examen capable d’affirmer EP• Invasif++Invasif++• De moins en moins pratiquéDe moins en moins pratiqué


Précision des tests diagnostics dans Précision des tests diagnostics dans l'embolie pulmonairel'embolie pulmonaire

TestTest sensibilité %sensibilité % spécificité %spécificité %

D-dimèreD-dimère 90-99 90-99 40-6040-60

ÉchographieÉchographie 35 35 9999

Scintigraphie 98Scintigraphie 98 1010

Angioscanner 57-100Angioscanner 57-100 78-10078-100

Angiographie 98Angiographie 98 94-9894-98


3 heures après son admission aux urgences3 heures après son admission aux urgences Cyanose ; polypnée superficielle ; Cyanose ; polypnée superficielle ;

marbruresmarbrures Turgescence jugulaireTurgescence jugulaire Majoration brutale de la dyspnéeMajoration brutale de la dyspnée TA 60/40 FC 120/minTA 60/40 FC 120/min


Que s’est-il passé sur le plan Que s’est-il passé sur le plan physiopathologique?physiopathologique?

Relation résistances pulmonaires et obstruction vasculaire pulmonaire


Patient de 75 ansPatient de 75 ans BPCO post tabac stade II de la classification de BPCO post tabac stade II de la classification de

GOLDGOLD IDM il y a 5 ans IDM il y a 5 ans Pris en charge en état de choc avec marbrures, Pris en charge en état de choc avec marbrures,

hypotension artérielle, bronchospasme hypotension artérielle, bronchospasme Vous suspectez une embolie pulmonaire graveVous suspectez une embolie pulmonaire grave Quelle est votre stratégie diagnostique?Quelle est votre stratégie diagnostique?


Embolie pulmonaire graveEmbolie pulmonaire grave• Hypotension artérielleHypotension artérielle• TAS < 90 mmHg ou abaissée de plus de 40 TAS < 90 mmHg ou abaissée de plus de 40

mmHg par rapport à la PAS de référencemmHg par rapport à la PAS de référence• Signes périphériques de chocSignes périphériques de choc

PROPOSITION DE STRATEGIE DIAGNOSTIQUE EP GRAVE


Echographie cardiaqueEchographie cardiaque • Cœur pulmonaire aigueCœur pulmonaire aigue• Dilatation VD et du tronc de l’APDilatation VD et du tronc de l’AP• Gêne diastolique du VGGêne diastolique du VG• Mouvements anormaux du septum Mouvements anormaux du septum

interventriculaireinterventriculaire• Augmentation des pressions de l’APAugmentation des pressions de l’AP


Quelle est votre prise en charge thérapeutique Quelle est votre prise en charge thérapeutique chez ce patient? chez ce patient?


Expansion volémique ?Expansion volémique ? Oxygénothérapie?Oxygénothérapie? VNI?VNI?

• Pas d’indicationPas d’indication Intubation trachéale et ventilation?Intubation trachéale et ventilation?

• OUI si arrêt cardiaque, détresse respiratoire, état de OUI si arrêt cardiaque, détresse respiratoire, état de choc persistant sous ttt médical,trouble de choc persistant sous ttt médical,trouble de conscienceconscience

Traitement inotrope?Traitement inotrope?• Dobutamine +/- noradrénalineDobutamine +/- noradrénaline

Thrombolyse IVThrombolyse IV• Protocole de courte durée < 2 hProtocole de courte durée < 2 h


Thrombolyse IVThrombolyse IV• Urokinase, streptokinase, rapilysine, actilyse…Urokinase, streptokinase, rapilysine, actilyse…• CI absolues : hémorragies récentes, ATCD CI absolues : hémorragies récentes, ATCD

hémorragie cérébrale, tumeur ou abcès hémorragie cérébrale, tumeur ou abcès cérébral, intervention neurochir récentecérébral, intervention neurochir récente

• CI realtives : AVC ischémique < 2 semaines, CI realtives : AVC ischémique < 2 semaines, hémorragie digestive<6mois, hémorragie digestive<6mois, thrombopénie<100000, chirurgie, geste thrombopénie<100000, chirurgie, geste invasif de localisation non invasif de localisation non compressive<1semaine, grossessecompressive<1semaine, grossesse

Traitement par héparine en relaiTraitement par héparine en relai


Comment traitez vous une mebolie Comment traitez vous une mebolie pulmonaire sans signes de gravité?pulmonaire sans signes de gravité?

Pour quelle durée?Pour quelle durée?

ConclusionConclusion

« Y penser toujours et évoquer l’embolie « Y penser toujours et évoquer l’embolie pulmonaire jusqu’à preuve du contraire »pulmonaire jusqu’à preuve du contraire »

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