Maladie de Kaposi

Juliette PavieService de Maladies Infectieuses et TropicalesHôpital Saint Louis Paris

Human Herpes Virus 8

• Apparenté à la sous famille gammaherpesviridae • Virus à ADN double brin• Séquences oncogènes: ORF71, ORF72, ORFK2

(proche EBV: transmission, oncogènicité)• Découvert dans lésions Kaposi-Sida• Impliqué dans 2 autres maladies souvent associées

au VIH– Maladie de Castelman multifocale (virémie élevée lors

des poussées )– Lymphome des séreuses

Épidémiologie HHV8

• 90 % séroprévalence Kaposi/Sida

• 20 % séroprévalence homosexuels/VIH sans Kaposi en France

• Prévalence chez sujets sains:– 2 % France– 4 % en Italie– 20 % à Taïwan– 90 % en Cote d’Ivoire

Transmission

• HHV8 se retrouve dans la salive pas dans le sperme

• Transmission sexuelle (oro-génitaux et oro-anaux), salivaire et sanguine

• Transmission horizontale intra-familiale et materno-fœtale en Afrique et Guyane (séroprévalence élevée)

Atteinte cutanée (95% des cas): 4 formes

• Méditerranéenne– Décrite par Kaposi en 1872: « hémangiosarcome

multifocal et pigmenté »– Homme, >50 ans, bassin méditerranée– Lésions localisées au membres inférieurs– Atteinte lymphatique associée fréquente

(élephantiasis kaposien)– Atteintes osseuses satellites classiques– Atteinte viscérale exceptionnelle– Évolution lente: survie>20 ans

• Africaine – Afrique équatoriale ou de l’Est– Formes nodulaires

• La plus fréquente, homme, 30 à 70 ans, prédominant sur les membres, évolution lente

– Forme floride• Évolution rapide, volumineuses lésions tumorales, extension

osseuse

– Forme infiltrante– Forme lymphadénopathique

• Épargne le peau, touche les enfants• Évoluant vers la mort en 1 an environ

• Immunodépressions acquises iatrogènes– Greffés rénaux et cardiaques sous

immunosuppresseurs– 500 fois plus fréquente/population générale

– Disséminée

• Au cours du Sida– Diminution prévalence comme manifestation

inaugurale– 20 000 fois plus fréquente/population générale avant

HAART– Incidence effondrée depuis 1996 (HAART)

• Formes moins agressives• Diminution mortalité et morbidité)

Musée des moulages Hopital Saint Louislésion de Kaposi nodulaire

Kaposi chez VIH+

Kaposi chez VIH+

Manifestations extra-cutanées du Kaposi au cours VIH

• Cavité buccale (1/3 cas)

• Ganglionnaires +/- HSM associées

• Digestives

– 40% au diagnostic et 80% à l’autopsie même en l’absence de lésion cutanée

– Macules, plaques, nodules, rouges ou angiomateux

– Rares hémorragies digestives graves, perforation ou occlusion

• Pulmonaires

– Toux sèche, dyspnée,crachats hémoptoiques, hypoxie-hypocapnie

– Infiltrats interstitiels, nodules, adénopathies médiastinales, épanchements pleuraux

(Gruden Radiology 1995)

– Scanner plus discriminant : micro ou macro nodules souvent spiculés, dans les parties externes ou sous pleuraux, épaississement péribronchovasculaire

– Fibroscopie bronchique : lésions bronchiques angiomateuses, LBA : Augmentation des sidérophages

Diagnostic: histologique

• Prolifération de cellules fusiformes

• Angiogenèse importante (nodules du derme moyen) coloration de Perls positive

• Infiltrat lymphoplasmocytaire

• Cellules fusiformes expriment facteur VIII Willebrand et CD34+

• PCR HHV8 ou immunohistochimie HHV8

(Kanitakis Br J Dermatol, 1996)

Pronostic

• Localisation clinique : plus grave si atteinte palatine, localisations viscérales

• Taux de CD4 au moment du diagnostic (cut off à 200)

• Association à d’autres infections opportunistes

• Contrôle immuno virologique sous traitement antirétroviral

Traitement

• Restaurer l’immunité (HAART)+++– Améliore la réponse immunitaire contre

HHV8– Action directe possible anti-angiogénique

des inhibiteurs de protéases (Cattelan Eur J Cancer 1999, Stebbing Int J STD AIDS

2003)

– 50% des patients ont une rémission complète sous HAART seul

Traitements locaux : formes peu évolutives, pauci-lésionnelles: intérêt esthétique

– Cryothérapie (si lésions < 1cm)– Azote liquide– 80 % rémissions complètes

– Cryochirurgie (lésions entre 1 et 3 cm)– Protoxyde d’azote– Séquelles: hypochromie et atrophie– Plus efficace et réponse plus prolongée que cryothérapie

– Radiothérapie (dose cumulée de 30 gray)– Coûteux/ tt par le froid– Efficacité et tolérance moindre/ tt par le froid– 74 % de réponse– réactions cutanées sévères 5%

– Chimiothérapie locale: vinblastine– lésions de moins de 2 cm et lésions buccales– 70 % de bonnes réponses

Traitements généraux• Effet suspensif, apparition résistance secondaire• Indication en dehors des formes engageant le

pronostic vital doit être discutée après 3 mois de HAART efficace

• Si indication, choix fonction des CD4, si CD4<250/mm3 :– Bléomycine : 10-15 mg IM ou IV tous les 15 jours – ABV (adriamycine, bléomycine,vincristine)– Anthracyclines liposomiales (doxorubicine,

daunorubicine)– Taxanes (paclitaxel, docetaxel)

Di Lorenzo and al, Lancet Oncol 2007

Immunothérapie

• Interféron alpha:– Plus efficace chez patients avec plus de 250

CD4/mm3

– A la posologie de 9 à 18 MUI par jour pendant 8 semaines puis traitement d’entretien avec 2 à 3 injections hebdomadaires

– Réponse clinique entre 33 et 63%

– Effet indésirable :Syndrome psudo grippal, leuconeutropénie et thrombopénie