lymphomes non hodgkiniens lessentiel. sommaire lnh 2 a. généralités répartition des hémopathies...

Lymphomes Non HodgkiniensL’Essentiel

SOMMAIRE LNH

2

A. Généralités•Répartition des hémopathies malignes 3•Répartition des LNH 4•Ontogénie des lymphocytes et hémopathies malignes lymphoïdes B 5

B. Classification OMS•Classification des LNH 6-8•Classification des LNH post greffe 9•Classification des LNH cutanés 10-11

C. État général du patient•Karnofsky, ECOG 12

D. Critères pronostiques•Classification de Ann-Arbor 13•IPI 14-17•FLIPI 18

* Incidences entre 1992 et 2001 aux Etats-Unis d’Amérique.

(1) Morton LM et al. Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States, 1992-2001 Blood 2006 Jan 1; 107(1): 265-76

A. Généralités

Répartition des hémopathies malignes*(1)

3

LNH = Lymphomes Non Hodgkiniens

MDH = Maladie de Hodgkin

Myélome

LLC/LL = Leucémie Lymphoïde Chronique/LNH Lymphocytique

LPL = Leucémie Pro-Lymphocytaire

HCL = Leucémie à Tricholeucocytes (Hairy Cell Leukemia)

LAL/LL = Leucémie Aiguë Lymphoblastique/ LNH Lymphoblastique

Autres HLM = Autres Hémopathies Lymphoïdes Malignes

LAM = Leucémies Aiguës Myéloblastiques

LMC = Leucémie Myéloïde Chronique

Autres Leu = Autres Leucémies

Divers

* Incidences entre 1992 et 2001 aux Etats-Unis d’Amérique.

Les hémopathies lymphoïdes B “non précisées”, les LNH lymphocytiques et lympho blastiques sont exclus.

(1) Morton LM et al. Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States, 1992-2001 Blood 2006 Jan 1; 107(1): 265-76

Répartition des LNH*(1)

4

DGCB = LNH Diffus à Grandes Cellules B

Foll = LNH Folliculaire

MALT = LNH de la Zone Marginale

MCL = LNH du Manteau

MW = Maladie de Waldenström

Au. = Autres LNH Lymphoplasmo Lymphoplasmocytaires

Burkitt = Lymphome de Burkitt

MF/DS = Mycosis fungoïde/ Syndrome de Sézary

LAI = LNH Angio-immunoblastique

AGC = LNH Anaplasique à Grandes Cellules

Au. LNH T = Autres LNH T périphériques

LNH T/NK

(2) Garban F., Zelek L., Sotto J.J. Lymphomes malins non hodgkiniens dans «Guide pratique des hémopathies malignes». MMI Ed. MASSON 2001 : 65-70

Ontogénie des lymphocytes et hémopathies malignes lymphoïdes B(2)

5

Le schéma montre

la correspondance

entre certaines étapes

de la différenciation B

et les lymphomes

correspondants.

Myélome et leucémies

ont été ajoutés pour

montrer la filiation

complète.

L = lymphome non hodgkinien

LAL = Leucémie Aiguë Lymphoblastique, LLC = Leucémie Lymphoïde Chronique, MZL = Marginal Zone Lymphoma, CCND1 = Cycline D1

(a) = ne prend pas en compte les LNH Lymphoblastiques et les LNH Lymphocytiques. Mycosis fungoïde et syndrome de Sézary représentent 4% des LNH (b) = sauf LNH des séreuses. Intensité diminuée pour le CD20 dans les LNH Lymphocytiques(c) = les aires à grandes cellules sont classées à part : ex. «LNH Folliculaire, grade 3/3 (75%), avec LNH B à grandes cellules (25%)»

B. Classification OMS

CLASSIFICATION OMS DES LNH(3) (LNH cutanés exclus)

6

Phénotype(3,4) Génétique(3,4,5) Fréquence(1) (%)(a)

LNH BLNH lymphoblastique B/LAL B

CD19+, CD20+ (b) t(9; 22)(q34; q11) - t(4; 11)(q21; q23)t(1; 19)(q23; p13) - t(12; 21)(p12; q22)

LNH lymphocytique/LLCLNH lymphoplasmocytaireMaladie de WaldenströmMaladie des chaînes lourdes LNH de la zone marginaleLNH de la zone marginale splénique

LNH splénique à lymphocytes villeuxLNH de la zone marginale extraganglionnaire du MALTMaladie des chaînes lourdes

LNH de la zone marginale ganglionnaireLNH de la zone marginale ganglionnaire à cellules monocytoïdes

LNH folliculaireSelon le nombre de centroblastes :

Grade 1/2 : < 15 centroblastes/champ à fort grossissementGrade 3 : > 15 centroblastes/champ

cf partie LLC

CD43+, Bcl2-

généralement idem MALT, parfois Ig D+

CD43- (comme MZL splénique)

CD10+, Bcl2+, CD43- (sauf grade 3 parfois CD43+)

t(9; 14)(p13; q32)

-7(q21; q32)t(11; 18)(q21; q21) - t(1; 14)(p22; q32) + (3)

t(14; 18)(q32; q21)< 20% cas + 7, + 18

3q 27-2 - 6q 23-26 - 17 p

42

7

22

Suite du tableau page 7


(c) = les aires à grandes cellules sont classées à part : ex. «LNH Folliculaire, grade 3/3 (75%), avec LNH B à grandes cellules (25%)» 7


Selon l’étendue des zones diffuses(c) :Folliculaire : > 75 % de zones folliculaires Folliculaire et diffus : 25 à 75 % de zones folliculairesPrédominance diffus (LNH diffus centro-folliculaire) :< 25 % de zones folliculaires

LNH à cellules du manteauLNH cellules du manteau blastoïde

LNH B diffus à grandes cellulesCentroblastique

ImmunoblastiqueRiche en T/histiocytesDe type granulomatose lymphomatoïdeAnaplasique à grandes cellules BPlasmablastiqueLNH B à grandes cellules médiastinalLNH des séreusesLNH intravasculaire à grandes cellules B

LNH de Burkitt/leucémie de BurkittBurkit like Avec différenciation plasmocytoïde

LNH B non classables

CD5+, CNND1+ IgM surface+++/- IgD généralement CD10-, Bcl2+

IgM (ou G) du surface (60 à 75% des cas)10 % de CD10+

5 % CD5+ mais CCND1-

CD30+, Bcl6+ (60%)

Souvent Ig-, CD5-, CD10-, CD30+, CD19-, CD20-

CD10+, Bcl2-, Ki67 > 99 %Bcl6+, IgM membrane

t(11; 14)(q13; q2)

der(3)(q27)

t (14; 18) (=20 à 30%)

Hyperploïdie

t(8; 14) (q24; q32)t(2; 8) (p11; q24)

t(8; 22) (q24; q11)

3

51

Suite du tableau de la page 6



(1) Morton LM et al. Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States, 1992-2001 Blood 2006 Jan 1; 107(1): 265-76 - (3) Harris NL et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the clinical advisory committee meeting - Arlie House, Virginia, november 1997. J Clin Oncol 1999; 17: 3835-49 - (4) Evans LS et al. Non-Hodgkin lymphoma. Lancet 2003; 362: 139-46 - (5) Gaulard P. Classification des lymphomes non Hodgkiniens. Médecine Thérapeutique 2000; 6: 343-52 - (6) Solal-Céligny P et al. Lymphomes. Editions Frison Roche, 1997 8


LNH T ou NKLNH lymphoblastique T/LAL T Leucémie

AiguëLymphomateuseChroniqueSub-aiguë («smoldering»)De type Hodgkin

LNH NK/T extraganglionnaire de type nasal

LNH T de type entéropathieLNH T / hépatosplénique

LNH T périphériqueLymphoépithélioïde (de Lennert)

De la zone TLNH T angio-immunoblastique

LNH anaplasique à grandes cellules T/nulLymphohistiocytaire (10%)A petites cellules (5-10%)

LNH T non classables

CD3+, CD2+

CD3+/- Ig surface -, Ig cytoplasme +, CD56+, TCR-, (EBV+)

CD103+CD4-, CD8-, CD25+, +,CD56+/-

CD4/CD8-, CD30+ pour variant à Gdes Cellules

CD4+, CD21+, CD10+

CD25+, CD30+, ALK+, EMA+ 75% CD3-

del (6) p10 del (6) (q21-25) inconstante

i(7q), +8

+3 (Lennert)

+(3), +(5), +(X)t(2; 5)(p23; q35)t(1; 2) (q25; p23)

< 1

3

< 1< 12

< 12


(3) Harris NL et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the clinical advisory committee meeting - Arlie House, Virginia, november 1997. J Clin Oncol 1999; 17: 3835-49

B. Classification OMS

CLASSIFICATION OMS DES LYMPHOPROLIFERATIONS POST-TRANSPLANTATION (LPT)(3)

9

Lésions précoces : Hyperplasie plasmocytaire réactionnelle

De type mononucléose infectieuse

LPT polymorphes : Polyclonal

Monoclonal

LPT monomorphes : Lymphomes BLymphomes diffus à grandes cellules

ImmunoblastiqueCentroblastiqueAnaplasique

Lymphome de Burkitt / Burkitt-like

Myélome/Lymphome lymphoplasmocytaire /

Plasmocytome-like

Lymphomes T : Lymphome T périphériqueAutres types

Hépatosplénique

T/NK

Autres types : Hodgkin-like

(a) = Association fréquente avec une maladie de Hodgkin, (b) = Syndrome d’Activation Macrophagique

CLA = Cutaneous Lymphocyte Antigen. EMA = Epithelial Membrane Antigen. ALK =Anaplastic Lymphoma Kinase

CLASSIFICATION OMS-EORTC DES LNH CUTANÉS(7)

10

Histologie Clinique - notes %Survie à

5 ans (%)

LNH T cutanésIndolents

Mycosis Fungoïde (MF)

MF variants/sous typesMF folliculotropeRéticulose pagétoïdeChalazodermie granulomateuse

Leucémie/lymphome T de l’adulte

Lymphoprolifération cutanée CD30+Lymphome anaplasique à grandes cellules cutané

Papulose lymphomatoïde

Lymphome T sous-cutané panniculite-like

Lymphome T cutané pléïomorphe à petites et moyennes cellules CD4+

Epiderme CD4+, CD45RO+

Follicule pileux, CD4+Epiderme CD4+/CD8- ou CD4-/CD8+

Derme, CD4+, CD8-

Epiderme, CD4+, CD25+

CD4+, CD30+, CLA+ EMA-, ALK-, CD15-

Idem LymphomeAnaplasique à Grandes Cellules Cutané mais les cellules lymphomatoïdes sont

CD3+, CD4+, CD8-, CD30-

Sous-cutané /ß, CD8+

Derme CD4+

Fesses, zones protégées du soleil

Tête, cou - pruritExtrémités

Grands plis - Hodgkin (a)

HTLV1+

Tronc, membres -Hodgkin (a)

Jambes - SAM (b)

Face, cou, haut du tronc

44

4< 1< 1

8

12

1

2

88

80100100

95

100

82

75


(b) = Syndrome d’Activation Macrophagique.

(7) Willemze R et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas Blood 2005; 105: 3768-85 11


Histologie Clinique-notes % Survie à 5ans(%)

AgressifsSyndrome de SézaryLymphomeT/NK de type nasal extra nodalLymphome T périphérique cutané

Lymphome T périphérique cutané, sans précisionLymphome T cutané agressif épidermotrope CD8+Lymphome T cutané /

LNH B cutanésLymphome B cutané de la zone marginale

Lymphome B cutané centro-folliculaire

Lymphome B cutané à grandes cellules, de type «jambe»Lymphome B cutané à grandes cellules, autresLymphome B à grandes cellules intravasculaire

Epiderme, sang CD4+, CD7-Derme, CD56+, CD3-

CD4+

Epiderme, CD8+,CD45RA+

Epiderme, derme, sous-cutané CD4-, CD8-, CD56+

CD20+, CD79a+, Bcl2+, CD5-, CD10-, Bcl6-

CD20+, CD79a+, Bcl6+, DC10+/-, Bcl2- le plus souvent

Sous-cutané, CD250+, CD79a+, Bcl2+, Bcl6+, CD10-

CD20+Derme, sous-cutané, CD20+

Erythrodermie ganglions, pruritTronc, extrémités - SAM (b)

Extrémités, muqueuses

Tronc, bras, (association avec Borrelia burgdorferi)

Tête, troncBas des jambes, extension aux

tissus sous-cutanés

3< 1

2

< 1

< 1

7

11

4

< 1< 1

24

16

18

99

95

55

5065

LNH à précurseurs hématopoïétiquesNéoplasie hématodermique CD4+//CD56+ (Lymphome à blastes NK)

CD3-, CD4+, CD56+, CD45RA+,CD123+, TCL1 Moelle, ganglions

(8) Buccheri G et al. Karnofsky and ECOG performance status scoring in lung cancer: a prospective, longitudinal study of 536 patients from a single institution.Eur J Cancer 1996; 32A: 1135-41.

(9) Coscarelli Schag C. et al. Karnofsky Performance Status Revisited: Reliability, Validity and Guidelines, J Clin Oncol, Vol. 2, No. 3 1984.(10) Shipp MA et al. Identification of major prognostic subgroups of patients with large cell lymphoma gtreated with m-BACOD or M-BACOD. Ann Intern Med, 1986, 104: 757.

C. État général du patient

ÉTAT GÉNÉRAL DU PATIENT(8)

Karnofsky(9) ECOG(10)

Généralités Cotation État général Cotation État général

Travail possible100 %90 %80 %

Normal0 Normal

Symtômes

Limité pour activité avec efforts 1 Petits travaux possibles

Vie à domicileTravail impossible

70 %

60 %

50 %

Autonome2 Travail impossible - Autonome

Debout > 50 % du temps de veilleAsssitance occasionnelle

Assistance fréquente Soins médicaux

3 Au lit ou au fauteuil > 50 %du temps de veille

Hospitalisationou équivalent

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

Incapacité à vivre seul

Incapacité sévèreDécès non imminentTrès grande incapacitéHospitalisation obligatoire 4 Confiné au lit

Incapable de s’occuper de lui-mêmeDécès à brève échéance

Décès 5 Décès

12

(11) Carbone PP et al. Report of the committee on Hodgkin’s disease staging classification. Cancer Res 1971; 31: 1860-1

D. Critères pronostiques

LYMPHOMES : CRITERES PRONOSTIQUES

Classification de Ann-Arbor(11)

13

A = aucun signe généralB = au moins un signe parmi : • perte de > 10% du poids dans les 6 mois • fièvre > 38°C depuis plus de 2 semaines • sueurs nocturnes

Stade Localisations

I(IE)

Une aire ganglionnaireou un site extraganglionnaire

II(IIE)

> 2 aires ganglionnaires du même côté du diaphragme(envahissement localisé d’un organe/site extraganglionnaire par contiguïté)

III(IIIS)(IIIE)(IIISE)

Adénophathies des deux côtés du diaphragme(+ atteinte splénique seule)(+ atteinte splénique et atteinte d’un organe/site extraganglionnaire par contiguïté)

IV > 1 localisation diffuse (ex. moelle, foie) ou des localisations multiples extraganglionnaires (qu’il y ait ou non une atteinte ganglionnaire associée)

(12) Shipp MA et al. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1993; 329: 987-94

LNH B à Grandes Cellules : CRITERES PRONOSTIQUES

IPI (International Prognostic Index)(12)

14

LNH B à grandes cellules traités en première ligne avec une anthracyclineCritères retenus : - Age > 60 ans

- Stade Ann Arbor III ou IV- LDH supérieures à la normale- Plus d’un site extra-ganglionnaire- ECOG > 2

Nombre de facteurs Risque Fréquence Survie à 5 ans

0-1 Faible 35% 73%

2 Intermédiaire faible 27% 51%

3 Intermédiaire haut 22% 43%

4-5 Haut 16% 26%

LNH B à Grandes Cellules : CRITERES PRONOSTIQUES

IPI ajusté à l’âge (< 60 ans vs > 60 ans)

15

Critères retenus : - Stade Ann Arbor III ou IV- LDH supérieures à la normale- ECOG > 2

Nbre de facteurs Risque Fréquence Survie à 5 ans Fréquence Survie à 5 ans

0 Faible 22% 83% 18% 56%

1 Intermédiaire faible 32% 69% 31% 44%

2 Intermédiaire haut 32% 46% 35% 37%

3 Haut 14% 32% 16% 21%

< 60 ans > 60 ans

(13) P. Solal-Céligny et al. Follicular Lymphoma International Prognostic Index. Blood 2004; 104: 1258 - 1265

LNH Folliculaires : CRITERES PRONOSTIQUES

FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index)(13)

16

Critères retenus : - Age > 60 ans- Stade Ann Arbor III ou IV- LDH supérieures à la normale- Nombre de sites ganglionnaires > 4- Hémoglobine < 12g/dl

Nombre de facteurs Risque Fréquence Survie à 5 ans

0-1 Faible 36% 71%

2 Intermédiaire 37% 51%

3-5 Elevé 27% 36%

gg = ganglion 17

Calcul des aires atteintes :

- 13 aires ganglionnaires :

cervicale : droite/gauche,

axillaire : droite/gauche,

épitro chléenne : droite/gauche,

inguinale : droite/gauche,

poplité : droite/gauche,

médiastinale, para-aortique, mésentérique (hile splénique + coeliaques + mésentériques)

- plusieurs ganglions dans une même aire ne comptent que pour un site

- chaque localisation extra-ganglionnaire compte pour 1 site

- la rate est comptée comme un organe extraganglionnaire

(ex. : atteinte splénique + hile splénique = 2 sites)

Exemples :

• gg axillaire droit + gg axillaire gauche + gg cervical droit : 3 sites/3 aires

• gg paratrachéal droit + gg paratrachéal gauche + hile splénique + gg mésentérique :

4 sites/2 aires

(13) P. Solal-Céligny et al. Follicular Lymphoma International Prognostic Index. Blood 2004; 104: 1258 - 1265

FLIPI “Follicular Lymphoma International Prognostic Index”(13)

18

Les encadrés représentent un seul site ganglionnaire pour le FLIPI

Exemple : s’il existe des ganglions pré-auriculaires droit (•) et gauche (•), il s’agit de deux sites différents ; par contre, s’il existe des localisations paratrachéales droites et gauches ainsi qu’une atteinte médiastinale, ceci ne constitue qu’un seul site pour le FLIPI (•).

NB : la rate est considérée comme un organe

extra-ganglionnaire

lymphomes non hodgkiniens lessentiel. sommaire lnh 2 a. généralités répartition des hémopathies...

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